Hormonothérapie substitutive et maladies cardiovasculaires

CONSENSUS CANADIEN SUR LA MENOPAUSE ET L'OSTEOPOROSE

HORMONOTHERAPIE SUBSTITUTIVE ET MALADIES CARDIOVASCULAIRES Michele A. Turek, MD, FRCPC, I Christine Derzko, MD, FRCSC2 I Ottawa (Ont.) 2 Toronto (Ont.)

INTRODUCTION

La maladie cardiovasculaire (MCV) est la principale cause de morbidite et de mortalite chez les femmes menopausees (Figure 1). La moitie des femmes menopausees se voient atteintes d'une coronaropathie (CP) et un tiers d'entre elles en meurent. La plupart des femmes ont au moins un facteur de risque de Cp.! Le risque de CP augmente avec I'age et il s' eleve de fa<;:on marquee apres la menopause. La menopause precoce ajoute a ce risque. Ces constatations ont souleve la possibilite que I'hormonotherapie substitutive (HTS) puisse reduire Ie risque de MCV chez les femmes menopausees. L' ~strogene exerce une action a la fois rap ide et a long terme sur Ie systeme cardiovasculaire. 2 L'action rap ide est non genomique et elle cause la vasodilatation. L'action along terme est genomique, elle se fait par I'intermediaire des recepteurs des ~strogenes et elle affecte la reponse aux lesions vasculaires et l' atherosclerose. Alors que certains effets de l' ~strogene peuvent etre benefiques (effets sur les lipoproteines, la fibrinolyse, les antioxydants, la fonction endotheliale), d'autres sont consideres indesirables (pro-inflammatoires, prothrombiques). EFFETS DE L.:CESTROGENE ET DES PROGESTATIFS METABOLISME DES LlPOPROTEINES

Chez les femmes, des taux eleves de cholesterol serique total et de cholesterol alipoproteines de basse densite (LDL) representent des facteurs de risque coronaire importants. De faibles concentrations du cholesterol alipoproteines de haute densite (HDL) constituent un facteur de risque in dependant important. 3 L'effet de triglycerides seriques eIeves n'est pas aussi clair puisqu'il est aussi lie ad' autres facteurs de risque, comme Ie diabete et l' obesite. 4 Des changements aux autres fractions lipidiques comme, par exemple, une augmentation des niveaux de lipoproteines(a) [Lp(a)], sont aussi lies au risque de CP chez les femmes. L'~strogene entraine une basse des taux de Lp(a), queUe que so it la voie d' administration. En partie, les effets benefiques de I'HTS sur Ie risque de MCV sont attribuables aux effets de ces lipoproteines plasmatiques (Tableau 1). L'effet lipidique precis depend du type d'hormones administrees et de la voie d' administration. Par exemple, Ie fait JOGC

d'ajouter de I'acetate de medroxyprogesterone (MPA) attenue les effets benefiques de I'~strogene sur I'HDL, alors que I'addition de progesterone micronisee ne Ie fait pas. 5 L'~strogeno­ therapie orale a un effet plus favorable sur I'HDL et Ie LDL que la therapie transdermique, alors que I' ~strogene transdermique a un effet plus favorable sur les taux de triglycerides seriques (Tableau 1)6-8 Ces effets pourraient ne pas etre cliniquement pertinents, sauf chez les femmes atteintes d'hypertriglyceridemie ou ayant de faibles taux d'HDL. 6 EFFETS ENDOTHELIAUX DE L'CESTROGENE

La fonction endotheliale est atteinte chez les femmes menopausees. 9 L'administration de l'~strogene produit une regulation positive des recepteurs d' ~strogene sur la paroi des vaisseaux. 2 A court terme, I' administration d' ~strogene ameliore la vasodilatation liee al' endothelium par I'intermediaire du flux sanguin chez les femmes en sante et son mediateur en est surtout Ie monoxyde d'azote (NO).lO L'exposition de I'endothelium arteriel al' ~strogene semble provoquer un effet un effet antioxydant medie par les recepteurs ~strogeniques, ce qui stimule I'activite biologique du NO. On ne connait pas bien I'effet de l' ajout d' un progestatif al' ~strogenotherapie substitutive (ETS) sur la reactivite vasculaire. De plus, peu d' etudes ont examine, au moyen de tests normalises de la vasodilatation, les effets a long terme de l'~strogene chez les femmes atteintes d'une atheroscIerose etablie. 2 EFFETS ANTITHROMBIQUES ET PRO·INFLAMMATOIRES

La proteine C-reactive (PCR), une proteine reactive de la phase aigue et un marqueur d'inflammation, est annonciatrice d' accidents coronaires chez la femme menopausee.!! L'HTS fait augmenter les concentrations de PCR en circulation. !2 Les marqueurs de la thrombose sont aussi affectes de maniere indesirable par les HTS utilisees aI'heure actuelle (Tableau 2). Cependant, les concentrations d'homocysteine serique (un marqueur du risque cardiovasculaire) sont plus baisses chez les utilisatrices d'une HTS.!3 Les effets de doses plus faibles d' ~strogene oral et d' ~strogene transdermique sur les marqueurs inflarnmatoires et procoagulants font, en ce moment, l' objet de recherches.

OCTOBRE 200 I

TABLEAU 2

FIGURE I

EFFETS DE L'CESTROGENE ORAL SUR LES FACTEURS DE RISQUE DE MCV2,12

Pourcentage de deces attribuables aux maladies cardiovasculaires, selon I'age et Ie sexe. Canada, 1997.

60

go

Effets benefiques

.Femme • Hommes

Effets prejudiciables

50

Lipoproteines

Pro-inflammatoires

40

i

i

C '" 30 1:

C-HDL

,J., C-LDL ,J., Lp(a)

= 20

rf.

10

Fibrinolysise ,J., PAl-I

o 35-44

45·54

55-64

65-74

75-84

Proteine C-reactive

Pro-coagulant

i i

Antigene du facteur VII peptide d'activation de la prothrombine F I + F2

,J., Activite antithrombine-III

85+

Categoric d'agc

Antioxidant Fonction endotheliale

Source: Statistique Canada, 1999

EFFETS CARDIOVASCULAIRES DES

ATHEROGENESE

Theoriquement, I'restrogenotherapie est anti-atherogene et les resultats d' etudes anterieures sur I'ETS ont demontre des avantages pour les animaux et pour les humains. 14,15 Tourefois, un essai recent contr6le contre placebo (ERA), qui a compare les effets de therapies aux restrogenes conjugues equins (ECE) oraux a une therapie combinant les ECE et Ie MPA chez des femmes menopausees atteintes d'une CP etablie, n'a constate aucun effet de I'un ou de I'autre traitement sur la progression de la coronaropathie, telle que mesuree par angiographie, sur une periode de trois ans. 16,17 Les donnees de multiples essais sur la reduction des lipides revelent que Ie lieu de la lesion, tel que decele par angiographie, n' est pas un point d' aboutissement valable pour l' evaluation de l'evolution d'une cardiopathie. Bien qu'elle ne change pas la taille mesurable des lesions, I'HTS pourrait modifier la biologie de la paroi des vaisseaux, offrant ainsi une protection contre les accidents aigus par des mecanismes vasodilatateurs, anti-inflammatoires et antiproliferants, meme chez les femmes ayant une CP etablie.

TABLEAU I

EFFETS DE L'CESTROGENE ET DES SERM SUR LES LlPOPROTEINES PLASMATIQUES CEstrogime CEstrogime oral S,6 transdermique 7

SERMI8

Triglycerides

15-35 % i

6-18 % ,J.,

changement minimal

C-LDL

8-15 % ,J.,

5-8 % ,J.,

12 %,J.,

C-HDL

7-15 % i

changement minimal

changement minimal

Lp(a)

14-18 % ,J.,

19-24 % ,J.,

7-8 % ,J.,

JOGC

MODULATEURS SELECTIFS DES RECEPTEURS D'CESTROGENES (MSRE)

Chez les femmes menopausees en sante, Ie chlorhydrate de raloxifene (Tableau 1) et Ie citrate de tamoxifene reduisent les taux de LOL plasmatique. Toutefois, Ie raloxifene ne fait pas augmenter les taux d'HOL total, mais, tout comme I'HTS, il abaisse les taux de Lp(a) et d'homocysteine. 18 ,19 Une vaste etude sur la prevention cardiovasculaire secondaire au moyen duraloxifene (RUTH: Raloxifene Use for The Heart) est actuellement en COlifS. Contrairement aI'HTS, Ie raloxifene ne produit pas une augmentation importante des taux de PCR13 Une administration prolongee de tamoxifene semble etre liee aune baisse soutenue des taux de fibrinogene circulant. 20 Une meta-analyse des essais portant sur Ie tamoxifene d'appoint, chez des femmes atteintes d'un cancer du sein aun stade precoce, n' a pas conclu aune reduction statistiquement significative de la mortalite liee aune Mcv. 21 ,22 ETUDES D'OBSERVATION

Les etudes d'observation sur la prevention primaire des MCV ont regulierement demontre que les femmes menopausees qui utilisent de I'restrogene, avec ou sans progestatif, ont un taux plus bas d' accidents coronaires que celles qui ne Ie font pas. Les resultats de la Nurses' Health Study (NHS) indiquent que, pendant qu' elles suivent une HTS, les femmes ont un risque 40 pour cent plus bas de MCV que celles qui n'ont jamais suivi un traitement hormonal. 23 -25 Une mise ajour de cette etude de cohortes, portant precisement sur la dose d'restrogene et la duree de l'utilisation des hormones, vient d' etre publiee. 26 Elle a constate qu' une prise quotidienne de 0,3 mg d'restrogene conjugue (EC) oral etait liee a une reduction du risque de MCV semblable a celle observee chez les femmes qui prenaient quotidiennement 0,625 mg d'EC (RR: 0,58 c. 0,54, respectivement). Cependant, elle a aussi constate une augmentation du risque d'AVC lorsque la dose etait de 0,625 mg d'EC ou plus (RR: 1,35). La duree de OCTOBRE 200 I

la prise d'hormones avait peu d' effet sur les avantages globaux bien que les auteurs aient reconnu la difficulte de surveiller les effets precoces apres Ie debut d'une HTS. ESSAIS RANDOMISES ET CONTROLES

Letude HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study), un essai sur la prevention secondaire au moyen d'oestrogene et de progestatif combines continus (ECE et MPA) , n'a demontre aucun risque de reduction globale des accidents cardiovasculaires sur une periode de quatre ans de traitement. 27 Elle a constate un risque accru (RR: 1,57) d'un second accident cardiovasculaire durant la premiere annee du traitement, suivi d'une reduction non statistiquement significative du risque au cours des deux dernieres annees (RR: 0,67). La tendance a la baisse du risque etait statistiquement significative (p < 0,009). Laugmentation du risque, au cours de la premiere annee, comprenait I'arret cardiaque mortel, l'infarctus du myocarde non mortel et un risque trois fois plus eleve de thromboembolie veineuse. Le risque Ie plus eleve d'accidents cardiaques se trouvait chez les femmes ayant de faibles taux de Lp(a) et les avantages les plus considerables etaient observes chez celles qui avaient les taux de Lp(a) les plus eleves. 28 Recemment, bien qu'il ne s'agisse pas d'un essai randomise, la NHS (Nurse's Health Study) a presente les resultats d'une etude prospective de cohortes sur la prevention secondaire qui confirment ceux de HERS.29 Dans un sous-groupe compose de femmes atteintes d'une coronaropathie, on a constate une augmentation du nombre d'AVC (RR: 1,25 [Ie, 0,78-2.00]) chez celles utilisant une hormone depuis peu de temps (defini comme une utilisation courante depuis moins d'un an). Toutefois, il y a eu une reduction statistiquement significative du risque (RR: 0,38 [IC,0,22-0,66]) chez celles qui suivaient une hormonotherapie depuis longtemps (defini comme une utilisation courante depuis plus de deux ans). Comme I'oestrogene a deja fait preuve d'effets benefiques sur plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire et comme les etudes d' observation reveIent un lien entre I' oestrogenotherapie et la protection cardiaque, les raisons d'une absence apparente d' avantages, constatee lors des essais randomises sur I'HTS ne sont pas claires. Parmi les theories proposees, on compte une expression reduite des recepteurs des oestrogenes dans les arteres atherosclereuses ou la creation d'un milieu favorisant les effets pro-inflammatoires et pro-coagulants de l' oestrogene. De plus, les essais sur la prevention secondaires comprenaient des femmes relativement agees qui n'avaient commence a suivre une HTS que plusieurs annees apres leur menopause. II est possible que la duree de HERS n'ait pas ete suffisante pour demontrer l' effet cardioprotecteur observe dans les etudes d' observation de cohortes comportant une HTS a long terme. Une prolongation du suivi des participantes de HERS est en cours et devrait fournir davantage de renseignements a cet egard. Jusqu'ici, aucun resultat d' essais randomises et contr6les sur I'HTS et la prevention primaire de la maladie cardiovascuJOGC

laire n' a ete publie. L etude WHI (Women's Health Initiative)30 sur la prevention primaire s' etend sur une periode de neuf ans et comprend environ 27 000 femmes menopausees, reparties de maniere aleatoire, entre un traitement au placebo, a l'ECE seul (pour celles qui n' ont plus leur uterus) ou a I'ECE avec MPA (chez celles qui ont un uterus intact, tout comme dans l'etude HERS). Malgre Ie fait que les resultats de cette etude ne seront pas complets avant I'an 2005, Ie Conseil de surveillance de la securite des donnees de l' etude a produit un communique de presse, au debut de 1'an 2000, indiquant que, au cours des deux premieres annees de 1'essai, il y avait eu une legere augmentation des taux d'infarctus du myocarde, d'AVC et de thromboembolies veineuses chez les femmes prenant les hormones. 3l Ces incidents (qui se sont produit chez moins de 1 % des femmes recevant un traitement actif) n'ont pas ete consideres assez nombreux pour justifier l'interruption de I' etude et cet important essai continue. Un autre essai sur la prevention primaire, l'etude WISDOM (Womens International Study of Long Duration of Estrogen after Menopause) est aussi en cours. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS CLiNIQUES POUR L:HORMONOTHERAPIE SUBSTITUTIVE Ii

Ii

'I/I'lJlWl.W

11'!!

1

PREVENTION PRIMAIRE DE LA MALADIE CARDIAQUE ISCHEMIQUE (CORONAIRE)

Les strategies de prevention primaire visent a prevenir les cardiopathies ischemiques, notamment l'infarctus du myocarde, I' angine ou les traces angiographiques de maladie coronaire, chez les femmes en sante qui n' ont pas encore de signes de la maladie. Des essais randomises et contr6les sont en cours et seront termines d'ici cinq ans. Etant donne les resultats presentes ci-dessus, il est recommande de faire preuve de prudence dans I'utilisation de 1'HTS comme la seule methode de prevention primaire. Lopinion des experts, exprimee ici, s'applique a toutes les preparations d'HTS. La therapie de premiere ligne devrait etre orientee vers les modifications du mode de vie, la prise d'AAS chez les femmes a haut risque et l'utilisation d'agents antihypertensifs et hypolipidemiants 32 puisqu'il a ete demontre que chacune de ces approches reduisait Ie risque cardiovasculaire et ameliorait les issues. PREVENTION SECONDAIRE DE LA MALADIE CARDIAQUE ISCHEMIQUE (CORONAIRE)

Les strategies de prevention secondaire visent a reduire Ie risque de nouveaux incidents chez les femmes ayant deja manifeste la presence d'une coronaropathie (antecedents d'infarctus du myocarde, d'angine avec troubles constates ou de pontage aortocoronarien ou d'angioplastie coronaire percutanee). Etant donne que les essais randomises deja completes n'ont pas apporte de preuves que Ie fait de commencer une HTS ne fournit pas une protection efficace pour la prevention secondaire OCTOBRE 200 I

TABLEAU 3

FACTEURS DE RISQUE CLiNIQUE DE TEV I. Des antecedents personnels de TVP ou d'embolie pulmonaire. 2. Des membres au premier degre de la famille ayant des antecedents de TVP ou d'embolie pulmonaire 3. Des issues obstetricales indesirables chez la patiente ou dans sa famille : preeclampsie grave, pertes multiples du foetus, accouchement inexplique d'un mort-ne, retard inexplique de croissance intra-uterine, decollement placentaire premature inexplique. 4. Une thrombophilie connue 5. D'autres facteurs de risque, notamment I'immobilite ( > 48 it 72 heures passees continuellement au lit au cours du dernier mois), une intervention chirurgicale importante ou un traumatisme dans Ie mois precedent, une TEV anterieure, un cancer (sous traitement, traite dans les six mois precedents ou soins palliatifs) 6. Facteurs de risque tels que definis par HERS (voir Ie texte)

des MCV, il ne faut pas en commencer une dans Ie seul but de reduire Ie risque de nouveaux accidents cardiovasculaires. Toutefois, une femme deja atteinte d'une maladie cardiaque et suivant deja une HTS peut continuer de Ie faire si l'HTS a ete commencee plus d'un an auparavant et si dIe n'a pas eu d'infarctus du myocarde au cours de la derniere annee. Toute decision sur Ie commencement ou la continuation d'une HTS doit etre prise sur une base individuelle et doit tenir compte de la situation de chaque patiente vis-a-vis du risque coronaire et non coronaire par rapport a l'HTS. Il se pourrait que des analyses plus approfondies des resultats de HERS puissent identifier des sous-groupes de femmes ayant une CP pour qui l'HTS ne fait pas augmenter Ie risque au cours de la premiere annee de therapie. Cependant, a l'heure actuelle, on recommande les therapies qui ont fait leurs preuves, comme l'AAS, les betabloquants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les hypolipidemiants. 33 ANTECEDENTS DE THROMBOSE

TABLEAU 4

VEINEUSE PROFONDE

EXAM ENS POUR LES PATIENTES AYANT DES ANTECEDENTS DE TVP IDIOPATHIQUE I. PTT, INR 2. Proteine C 3. Proteine S 4. Antithrombine III 5. Resistance activee par la proteine C (Facteur V Leiden) 6. Anticoagulant lupique 7. Anticorps de I'anticardiolipide 8. Defaut genetique de la prothrombine 9. Homocysteine

Les femmes menopausees ayant des antecedents de thrombose veineuse profonde (TVP) doivent etre averties du risque d' accidents thromboemboliques veineux (TEV), notarnment l' embolie pulmonaire, lie a l'HTS.34-36 En plus d' antecedents personnels de TVP ou d' embolie pulmonaire, d' autres fucteurs de risque doivent etre examines avant Ie debut d'une HTS (Tableau 3). Le tableau 4 presente les aspects devant etre examines lorsqu'une patiente a des antecedents de TEV idiopathique. Les resultats de HERS ont indique que, chez les femmes menopausees ayant une CP reconnue, l'utilisation de l'HTS

TABLEAU 5

VALEURS CIBLES DES LlPIDES SELON LE NIVEAU DE RISQUE39 Niveau de risque (definition)

Cholesterol LDL (mmoI/L)

Rapport cholesterol total I cholesterol HDL

Triglycerides (mmoI/L)

< 2,5

< 4

< 2,0

Eleve* (risque sur lOans de 20 %-30 %)

< 3,0

< 5

< 2,0

Modere*" (risque sur 10 ans de 10 %-20 %)

< 4,0

< 6

< 2,0

< 5,0

< 7

< 3,0

Tres eleve* (risque de CP sur 10 ans > 30 %, ou antecedents de maladie cadiovasculaire ou de diabete)

Faible*** (risque sur 10 ans < 10 %)

* Commencer simultanement la medication et les changements du mode de vie si les valeurs sont au-dessus des ** Commencer la medication si les valeurs cibles ne sont pas atteintes apres 3 mois de changements du mode de *'* Commencer la medication si les valeurs cibles ne sont pas atteintes apres 6 mois de changements du mode de Tire du document Recommendations for the management and treatment of dyslipidemia. Rapport du Working Group Hypercholesterolemia and other Dyslipedemias. Can Med Assoc J 2000; 162: 1441-7. Avec la permission de I'editeur.

JOGC

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valeurs cibles. vie. vie. on

entrainait un risque trois fois plus eleve de thrombose veineuse (quatre incidents pour 1000 femmes-annees).37 Dans HERS, la plupart de ces incidents se sont produits chez des femmes ayant un risque de TEV 11 cause d'un cancer, d'une fracture d'un membre inferieur et d'une immobilite prolongee. De telles femmes doivent etre averties que I'HTS est accompagnee d'un leger risque supplementaire de TEY, bien que Ie taux global de deces so it bas. De plus, on a aussi constate que l' admission 11 l'hopital pour un traitement medical ou chirurgical dans les 90 jours faisait aussi augmenter Ie risque de TEV. 9 LHTS doit donc etre evitee pendant ce temps. 1 Des donnees biochimiques indiquent que l' cestrogenotherapie transdermique, chez les femmes ayant des antecedents de TVP, pourrait comporter un risque moindre de thrombose que la therapie orale, mais les donnees cliniques ne sont pas encore publiees. Quelques etudes ont rapporte une risque trois 11 cinq fois plus eleve de TEV lorsqu' on emploie Ie tamoxifene et un risque trois fois plus eleve s'il s' agit d'une therapie au raloxifene. 13 ,21,22 AVC ANTERIEUR

La femme qui a subi un AVC ou une attaque ischemique transitoire (AlT) pourrait par Ie suite se trouver immobilisee, ce qui fait augmenter son risque de TEV. 37 Dans ce cas, il faut eviter I'HTS. Un traitement adequat aux anticoagulants peut reduire Ie risque de TEV. Jusqu'ici, il n' existe pas de preuves quant 11 l' effet de I'HTS ou de l'cestrogene sur Ie risque de recurrence d'un AVC chez les femme menopausees ayant une MCV. Dans la cohorte de HERS, l'utilisation de I'HTS n'a pas eu d'effet sur Ie risque d'AVC ou d'AIT chez les femmes atteintes d'une MCV averee. 38 Contrairement 11 l' effet sur les accidents coronaires, on n'a constate aucune augmentation precoce du risque d'AVC. Une fois que la patiente redevient mobile, 11 la suite d'un AVC ou d'une AIT, I'HTS peut etre continuee, si cela est indique. Les essais randomises en cours, qui visent precisement la prevention des AVC, pourront nous apporter plus d'information 11 ce sujet. HTS ET DYSLIPIDEMIE

LHTS n' est pas recommandee comme therapie de choix contre la dyslipidemie bien que Ie choix de I'HTS, prescrite pour des indications de nature non vasculaire, pourrait etre influence par Ie bilan lipidique. Le test de depistage lipidique devrait etre repete chaque trois 11 six mois apres Ie commencement d'une HTS, surtout si la concentration initiale de triglycerides seriques etait de 2,5 mmolll ou plus. La femme asymptomatique (11 faible risque) devrait subir un test lipidique complet (cholesterol serique total, HDL, LDL, triglycerides) tous les cinq ans apres l'age de 50 ans ou au moment de la menopause, selon celui des deux qui se presente Ie premier. Un depistage systematique devrait avoir lieu des qu'une femme presente des signes cliniques JOGC

de CP, de maladie vasculaire peripherique, d' atherosclerose carotidienne, d'AVC, de diabete sucre, de stigmates de dyslipidemie ou plus d'un facteur de risque de CPO Les concentrations lipidiques cibles sont determinees selon Ie niveau de risque de la patiente. La plupart des femmes atteintes de CP clinique ou de diabete (classes comme « tres haut risque ») doivent etre traitees aux hypolipidemiants. Pour les directives sur les lipides publiees recemment, voir Ie tableau 5. 39 HYPERTENSION

De vastes essais controles, notamment l'essai PEPI, n'ont constate aucun changement important de la tension arterielle en rapport avec une HTS orale. 5 Une etude comparant I'HTS transdermique 11 I'HTS orale n' a constate aucun changement de tension arterielle chez les femmes traitees, sur une peri ode de deux ans, alors que celles qui avaient pris un placebo ont connu une hausse. 40 Dans la NHS, les femmes faisant de l'hypertension, qui ont utilise une HTS, ont connu un risque reduit de CPO Ainsi donc, la presence de I'hypertension n' est pas une contreindication 11 I'HTS et elle pourrait, en fait, avoir un effet favorable sur la tension arterielle, en raison de changements avantageux de l' activite de la thromboxane et de la prostacycline. RECOMMANDATIONS

D 1. II ne faut pas commencer une hormonotherapie substitutive (aux restrogenes conjugues equins [ECE] combines et continus ou a l'acetate de medroxyprogesterone [MPA]) (I) ou d'autres schemas posologiques (III) chez une femme presentant une cardiopathie ischemique averee, dans Ie seul but de prevenir de nouveaux accidents cardiovasculaires. D2. Une femme ayant une cardiopathie ischemique averee, qui suit deja une HTS depuis plus d'un an, peut Ia poursuivre (ECE oral, continu et combine et MPA [I] ; autres schemas posologiques. [III]) D3. En attendant Ies resultats de vastes essais randomises en cours, on do it faire preuve de prudence Iorsque I'HTS est prescrite a une femme menopausee en sante (ne presentant pas de cardiopathie ischemique averee) dans Ie seul but de prevenir des accidents cardiovascuIaires. Les decisions de traitement devraient tenir compte des risques et des avantages qui ne sont pas d' ordre cardiovasculaire. (III) D4. Toutes Ies femmes devraient etre informees des efIets benefiques des changements des habitudes de vie sur Ia reduction du risque de futurs accidents cardiovasculaires. Les changements indiques comprennent une alimentation saine pour Ie creur, I'abandon de Ia cigarette, l' exercice physique modere quotidien et Ie maintien d'un poids corporel adequat. (II) D5. Le cas echeant, Ies femmes devraient suivre des traiteOCTOBRE 200 I

ments sur lesquels il existe de bonnes connaissances scientifiques, tels que les antihypertenseurs et les hypolipidemiants, les betabloquants, les inhibiteurs de I'agregation plaquettaire et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l' angiotensine (ECA). (I) CONCLUSION

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9.

10.

Contrairement aux resultats obtenus par des etudes d' observation it long terme anterieures, les donnees d'ERC publiees ne fournissent pas des preuves claires que I'ECE (0,625 mg par jour, avec ou sans MPA) reduit Ie nombre d'accidents cardiovasculaires chez les femmes atteintes d'une caronaropathie connue ou qui! ralentit la progression de I'atherosc!erose telle que decelee par I'angiographie. Les raisons expliquant ces resultats demeurent incertaines, nonobstant des differences de methodologie ou entre les populations etudiees. A partir des donnees connues, I'HTS, sous quelque forme que ce soit, n' est pas recommandee comme methode unique de prevention d'AVC ou de CPo D'autres methodes de reduction du risque ayant fait leurs preuves doivent etre proposees, notamment, Ie choix d'un mode de vie favorable it la sante cardiaque (par exemple, une activite physique allant de moderee it vigoureuse, l'absence de tabac, Ie maintien d'un indice de masse corporelle normal et de bonnes habitudes alimentaires) et des modifications apportees aux facteurs de risque cardiovasculaire. 32 Un traitement fonde sur les preuves scientifiques, camme une therapie hypolipidemiante, une therapie it l' acide acetylsalicylique (MS), I'emploi de betabloquants ou d'inhibiteurs de I'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), doit etre envisage, puisqui! existe des preuves fiables que de tels traitements sont efficaces. 33

II.

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I 3.

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19.

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J Obstet

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