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Alimentation méditerranéenne et maladies cardiovasculaires: analyse des études d’intervention
médecine et nutrition médecine et nutrition
ALIMENTATION MÉDITERRANÉENNE ET MALADIES CARDIOVASCULAIRES : ANALYSE DES ÉTUDES D’INTERVENTION Denis LAIRON, Stéphanie VINCENT, Catherine DEFOORT
L’alimentation méditerranéenne est devenue populaire depuis les années 1990, mais quelles sont les données scientifiques qui supportent aujourd’hui la relation entre alimentation méditerranéenne et santé ? Nous décrirons et discuterons ici les études d’interventions publiées dans ce domaine.
L’alimentation méditerranéenne traditionnelle a pu être étudiée scientifiquement à partir des années 1950, grâce à la célèbre Étude des Sept Pays, sous la conduite de Keys et al. [1, 2]. Cette étude a été réalisée dans plusieurs pays méditerranéens (Grèce, Italie, Yougoslavie) mais aussi aux Pays-Bas et en Finlande, ainsi qu’aux USA et au Japon. Bien que certaines différences aient pu être trouvées entre les dix sites géographiques du bassin méditerranéen, des traits caractéristiques communs ont pu être dégagés. Ainsi, l’alimentation méditerranéenne traditionnelle est caractérisée par un apport d’énergie modéré associé à des moyens économiques limités, une consommation importante de produits végétaux (céréales peu raffinées, légumes secs, légumes et fruits, noix et amandes), de l’huile d’olive comme source essentielle de lipides, beaucoup de produits et plantes aromatiques (ail, thym…), du poisson surtout sur les côtes, des quantités faibles à modérées de produits laitiers (en particulier de type yaourt) et de volailles, et généralement peu de viandes rouges [3]. Dans le sud de l’Europe, la consommation de vin lors des repas est modérée mais habituelle. Ce mode d’alimentation a été popularisé sous la forme de la maintenant célèbre pyramide [4] (fig. 1).
INSERM, UMR 476 ; INRA, UMR 1260 ; Université de la Méditerranée ; Nutrition humaine et lipides, Faculté de médecine, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille Cedex 5. Correspondance : Denis Lairon, à l’adresse ci-dessus. Email : [email protected] Cah. Nutr. Diét., 41, 6, 2006
Alimentation méditerranéenne traditionnelle et santé : rappel des données de l’épidémiologie C’est l’Étude des Sept Pays à partir des années 1950 qui a permis d’établir les liens entre cette alimentation méditerranéenne encore traditionnelle et la santé [1, 2]. En effet, le suivi pendant dix ans d’environ 12 000 hommes a permis de montrer que la mortalité cardiovasculaire (en particulier par infarctus du myocarde) était à cette époque très faible en Grèce (inférieure à 10 cas/10 000), faible en Yougoslavie (inférieure à 20 cas/10 000) et en Italie (inférieure à 30 cas/10 000), mais par contre élevée aux PaysBas (environ 40 cas/10 000) et très élevée en Finlande et aux USA (environ 50 cas/10 000). Cette mortalité totale et par maladie cardiovasculaire très inférieure en Europe du sud, en particulier en Crète, était en fait associées à l’alimentation, en particulier à de moindres consommations de lipides saturés d’origine animale. Une autre étude épidémiologique a ensuite été réalisée dans les années 1980 en Europe. Ainsi, l’étude MONICA a montré à nouveau que la mortalité cardiovasculaire était plus forte dans le nord de l’Europe que dans le sud, les taux les plus élevés étant trouvés en Suède, Irlande et Écosse (60-80 cas/10 000) et les plus faibles en Catalogne et sud-ouest français (environ 20 cas/10 000) [5]. L’alimentation dans ces pays du sud était bien différente. Même à l’intérieur d’un pays comme la France, on trouvait moins de mortalité cardiovasculaire à Toulouse qu’à Lille ou Strasbourg : en même temps, on trouvait que l’alimentation était différente, avec à Toulouse plus de 335
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Figure 1. La pyramide de l’alimentation méditerranéenne traditionnelle [4].
céréales, fruits, légumes, vin et huiles végétales, et moins de beurre. Dans les dernières années enfin, plusieurs études épidémiologiques ont été réalisées en Espagne et en Grèce [6-9] montrant que l’adhésion à l’alimentation méditerranéenne traditionnelle est associée à une moindre morbidité et/ou mortalité cardiovasculaire, confirmant les données plus anciennes. Ainsi, aujourd’hui, ceux qui dans ces deux pays ont conservé une alimentation proche de l’alimentation méditerranéenne traditionnelle ont environ moitié moins de risque d’infarctus du myocarde que ceux qui l’ont abandonné pour manger « moderne », c’est-à-dire avec beaucoup plus de produits animaux, d’aliments riches en lipides saturés et en sucre. Les aliments les plus protecteurs trouvés ont été les légumes, les fruits, l’huile d’olive et le poisson. Même une adhésion partielle à l’alimentation méditerranéenne protège en réduisant le risque d’un quart. Une réduction de moitié du risque d’obésité a aussi été observée en Espagne chez ceux qui ont conservé une alimentation de type méditerranéen [10]. Dans une étude que nous venons de terminer en France [11], nous venons de montrer que ceux qui ingèrent le plus d’aliments riches en fibres (céréales non raffinées, légumes, fruits, fruits secs, noix et amandes) réduisent leurs facteurs de risque cardiovasculaire de 30 à 50 %. 336
Alimentation méditerranéenne et santé : études d’intervention Les études épidémiologiques dont nous venons brièvement de parler ont le grand intérêt de décrire l’association entre un type d’alimentation et la santé, mais la preuve de la causalité entre l’alimentation et l’état de santé ne peut être apportée de façon évidente qu’en étudiant les effets de modifications contrôlées de l’alimentation sur des paramètres de la santé. Plusieurs études d’intervention de ce type viennent d’être réalisées démontrant en effet l’intérêt de l’alimentation de type méditerranéen. Deux études ont été réalisées en parallèle en Italie et en France chez des personnes à risque cardiovasculaire, mais qui n’avaient pas encore eu d’accident cardiovasculaire (prévention primaire). Étude Napolitaine [12] La première a été réalisée en Italie [12] chez 180 adultes, hommes et femmes, qui présentaient un syndrome métabolique (obésité avec tour de taille important, hypertension, triglycérides ou glucose élevés). Dans deux groupes répartis au hasard, les sujets ont suivi soit un régime de type méditerranéen (riche en céréales complètes, fruits, légumes, Cah. Nutr. Diét., 41, 6, 2006
médecine et nutrition Tableau I. Alimentation méditerranéenne et syndrome métabolique. Apports en aliments et nutriments [12]. Alim. Méditerranéenne Céréales complètes Fruit, légumes, noix Huile d’olive Acides gras-SAT Acides gras-MUFA Acides gras-PUFA n-3 Fibres
Alim. Prudente
Entrée
2 ans
Entrée
2 ans
87 (g/j) 198 (g/j) 15,0 (g/j) 13,0 (%) 9,0 (%) 0,6 (g/j) 14 (g/j)
198* 487* 26,7* 8,0* 12,4* 1,5* 32*
94 186 14.4 13,4 9,2 0,61 15
102 201 15,9 13,7 9,6 0,68 17
Figure 2. Alimentation méditerranéenne et syndrome métabolique : facteurs de risque après deux ans [12].
* P < 0,05 entre régimes.
noix, poisson, huile d’olive, soit un régime classique pauvre en lipides et cholestérol (prudent) (tableau I). Après deux ans de suivi de ce régime, une amélioration très marquée a été observée pour de nombreux paramètres mesurés qui sont des facteurs de risque cardiovasculaire (poids, glucose, insuline, cholestérol, triglycérides, pression artérielle), par comparaison à l’alimentation témoin (fig. 2). Étude Marseillaise [13, 14] Nous avons réalisé l’autre étude appelée « Médi-RIVAGE » à Marseille [13, 14] chez 212 adultes ayant au moins un facteur de risque cardiovasculaire (obésité, cholestérol, triglycérides, tension…). Les sujets répartis au hasard ont suivi un régime durant trois mois et jusqu’à un an. Il s’agissait soit d’un régime de type méditerranéen (riche en fruits, légumes, noix, céréales complètes, légumes secs, poisson et huile d’olive), soit d’un régime témoin pauvre en lipides saturés et cholestérol de type prudent (fig. 3). Après trois mois [14], de nombreuses améliorations ont été observées suite au suivi des deux régimes, avec des réductions du poids, de la cholestérolémie, du cholestérol LDL, de la glycémie, de l’insulinémie, du score d’insulinorésistance HOMA. Le régime de type méditerranéen a exacerbé les effets bénéfiques comme la baisse du choles-
Figure 3. Apports en aliments à l’inclusion et après trois mois de régimes dans l’Étude Médi-Rivage [14].
térol LDL ou de la triglycéridémie (fig. 4). Globalement, une réduction du risque de 15 % a été observée avec le régime méditerranéen alors que le régime pauvre en lipides s’est accompagné d’une réduction du risque de 9 %. La diminution de la cholestérolémie, de la triglycéridémie et de l’insulinémie est restée significative après ajustement sur la variation de l’IMC.
Figure 4. Étude Médi-Rivage. Variations de certains facteurs de risque après trois mois d’intervention [14]. Cah. Nutr. Diét., 41, 6, 2006
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médecine et nutrition Tableau II. Apports en nutriments dans les deux régimes de l’Étude de Lyon [15]. Groupe MED N = 227 Prudent N = 218
Lipides
Acides gras
Énergie Kcal/j
%E
Saturés
C18:1
C18:2
C18:3
C20:5
1 944
30,6
8,3
12,9
3,6
0,83
0,05
0,65
217
2 152
33,1
11,8
10,4
5,4
0,28
0,07
0,69
320
En fait, les différences mesurées des consommations alimentaires entre les deux régimes ont été moins fortes que prévu. Il est cependant très intéressant d’observer que le nombre de sujets ayant abandonné en cours de protocole a été deux fois plus faible dans le groupe ayant le régime méditerranéen que dans l’autre (15,9 % vs 35,8 %), suggérant qu’un régime de type méditerranéen est plus agréable et/ou facile à adopter. Les deux autres études réalisées dans ce domaine ont montré l’intérêt d’une alimentation de type méditerranéen chez des personnes malades ayant déjà eu un premier accident cardiovasculaire (infarctus, hémorragie cérébrale ou angine de poitrine). Il s’agissait alors d’étudier si une modification de leur alimentation pouvait réduire le risque (très probable) d’avoir un deuxième accident. Étude Lyonnaise L’étude de Lyon a été la première de ce type [15, 16]. La moitié d’environ 600 patients des deux sexes avec infarctus du myocarde ou angine de poitrine et âgées de moins de 70 ans a suivi un régime de type méditerranéen (en particulier enrichi de trois fois en acide alpha-linolénique, le précurseur de la famille oméga-3). Ce régime a été comparé chez l’autre moitié des patients avec un régime pauvre en lipides saturés classiquement prescrit chez ces malades (tableau II). Peu de facteurs de risques ont été modifiés mais la récidive d’accident a été diminuée significativement dès six mois de suivi du régime et après quatre ans et demi de ce régime, 65 % de moins de personnes avaient eu un second accident cardiovasculaire et la mortalité cardiovasculaire était significativement réduite (fig. 5). Ces résultats impressionnants tiennent à la fois à la rapidité de l’effet protecteur (dès quelques mois seulement) et à son amplitude.
Rapport Cholestérol P/S mg
Étude Indo-Méditerranéenne Les résultats remarquables et remarqués de l’Étude Lyonnaise ont été confirmés récemment par une nouvelle étude, réalisée dans un contexte très différent. Cette étude a été réalisée en Inde chez 1 000 patients avec infarctus du myocarde ou angine de poitrine (90 % d’hommes d’age moyen 48 ans) réparties au hasard en deux groupes [17]. Un groupe avait un régime recommandé « Indoméditerranéen » riche en fruits, légumes frais et secs, céréales complètes, noix, amandes et acide alpha-linolénique, l’autre groupe avait un régime pauvre en lipides et cholestérol (prudent). Après deux ans de suivi du régime de type Indoméditerranéen, des réductions significatives de plusieurs facteurs de risque ont été observées (poids, cholestérolémie, cholestérol LDL, triglycéridémie, glycémie) comme indiqué dans le tableau III. De plus, le nombre de personnes ayant fait un nouvel accident cardiovasculaire dans ce groupe a été diminué de moitié environ (45 %), par comparaison au groupe avec le régime classique. Conclusion sur les études d’intervention Bien que le nombre d’études d’intervention réalisé à ce jour soit encore limité, il apparaît une assez forte convergence entre les données obtenues. Dans trois études sur quatre, l’adoption d’un régime de type méditerranéen a entraîné la réduction significative de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire. Dans les deux études de prévention secondaire réalisées, des réductions très importantes du nombre d’accidents cardiovasculaires ont été générées par l’adoption du régime de type méditerranéen. À notre connaissance, deux autres études d’intervention sont en cours en Espagne et en Grèce dans ce domaine. Tableau III. Modification des facteurs de risque après deux ans d’intervention dans l’étude Indo-méditerranéenne [17]. Régime Indo-Med
Figure 5. Nombre cumulé de patients sans second accident dans l’Étude Lyonnaise [15]. 338
IMC Tension Systol. Cholestérol Chol-LDL Triglycérides Glucose
Régime Prudent
Entrée
2 ans
Entrée
2 ans
24,3 132
23,0* 127*
24,1 131
23,8 129
5,74 3,64 1,84 5,99
5,04* 3,00* 1,48* 5,55*
5,77 3,54 1,85 5,94
5,59 3,39 1,74 5,77
* P < 0,05 entre régimes. Cah. Nutr. Diét., 41, 6, 2006
médecine et nutrition On doit remarquer que cette convergence de résultats obtenus lors des études d’intervention est en très bon accord avec celle résultant des études épidémiologiques d’association dont nous avons résumé les résultats cidessus. Ceci autorise donc à considérer que, selon les connaissances disponibles actuellement, une alimentation basée sur les fondements de l’alimentation méditerranéenne traditionnelle réduit les facteurs de risque cardiovasculaire et la récidive d’accidents cardiovasculaires. En fait, nous sommes juste en train de confirmer scientifiquement le bien fondé de la position de notre vieux collègue médecin Hippocrate recommandant que « ton alimentation (forcément l’alimentation méditerranéenne pour lui) soit ta première médecine ». Par manque d’espace, nous ne pourrons pas rapporter les autres et très nombreuses études qui se sont focalisées sur les effets de certains aliments ou nutriments [18-25]. Nous nous contenterons de rapporter, que de façon générale, ces études spécifiques (céréales complètes, légumes, huile d’olive, noix et amandes, vin, fibres) confortent les études que nous venons de décrire.
Alimentation méditerranéenne : passé, présent et futur À cause du phénomène de globalisation (ou de mondialisation) que nous connaissons depuis quelques décennies, sous l’influence nord-américaine et nord-européenne essentiellement, les différences d’alimentation entre les pays tendent à se réduire, voire à disparaître [26]. Ainsi, par comparaison avec l’alimentation méditerranéenne de type traditionnel du milieu du vingtième siècle que nous avons évoquée, l’alimentation actuelle dans les pays méditerranéens est notablement plus riche (trop riche) en lipides saturés, viandes, œufs, produits laitiers, produits sucrés, et plus pauvre en céréales (pain, légumes secs, noix, produits de la mer, voire fruits et légumes) [14, 19, 27, 28]. En quarante ans, l’alimentation traditionnelle est devenue « modernisée » [26]. Bien sûr, on trouve encore quelques différences entre pays du Nord et du Sud, mais elles deviennent de plus en plus minces [29]. On doit donc s’attendre dans les décennies à venir à une perte rapide de l’effet protecteur que procurait jadis l’alimentation méditerranéenne. Déjà très symbolique, l’obésité est maintenant un grave problème… en Grèce et même en Crète, là où les plus importants effets bénéfiques sur la santé avaient été observés il y a cinquante ans. En région Provence-Alpes-Côte d’Azur, les données récentes publiées par l’Observatoire régional de la santé montrent que seuls les adultes de plus de 50 ans montrent des taux de surpoids et d’obésité plus faibles que la moyenne nationale, car chez les plus jeunes cet avantage a déjà disparu. Aussi, si un effort collectif n’est pas fait rapidement et avec grande ampleur, nous ne laisserons pas dans les régions méditerranéennes un héritage alimentaire et culinaire bien glorieux à nos enfants et petits-enfants [30]. Ce ne serait pas rassurant pour leur santé à venir. Dans la ligne des concepts internationaux [31] et du Plan-NationalNutrition-Santé (PNNS) en France, dont les recommandations générales sont très en accord avec les bases de l’alimentation méditerranéenne traditionnelle, tous les acteurs concernés devront se mobiliser très vite et très fortement, pour tenter d’inverser les tendances actuelles. Cah. Nutr. Diét., 41, 6, 2006
C’est en fait un défi pour tous les pays méditerranéens, du Nord comme de l’Est ou du Sud, car on y retrouve les mêmes tendances de consommation alimentaire et des risques élevés pour la santé [32] dans ce contexte de transition. Un collectif de scientifiques engagés dans ces recherches s’est constitué en organisant plusieurs congrès ces dernières années (Marseille, Barcelone, Athènes, Rome) pour favoriser la prise de conscience de cette situation et encourager le développement des actions indispensables. Pour nous donner du courage dans cette entreprise, rappelons nous souvent ce vieil adage provençal qui dit « bona terra, bon toupin… bona vida, bona fin ». Bonne terre, bon manger, bonne vie, bonne fin. C’est probablement vrai.
Résumé L’alimentation méditerranéenne traditionnelle, étudiée dans les années 1950-1960 dans le sud de l’Europe est caractérisée par un apport énergétique modéré, peu de produits et lipides animaux, des consommations modérées à fortes de céréales, légumes frais et secs, fruits, noix et amandes et d’huile d’olive, du vin lors des repas. L’étude des Sept Pays, puis les études récentes conduites en Grèce et en Espagne ont établi l’association entre ce type d’alimentation et une moindre mortalité cardiovasculaire. Récemment, quatre études d’intervention ont cherché à établir le lien de causalité entre ce type d’alimentation et la réduction des facteurs de risque ou de la morbidité/mortalité cardiovasculaires, comme rapporté en détail dans cet article. En prévention primaire chez des sujets à risque, comme en prévention secondaire chez des patients déjà atteints, l’alimentation de type méditerranéen, souvent comparée à un régime classique pauvre en lipides et cholestérol, a montré des effets bénéfiques protecteurs. Ces données sont discutées dans un contexte de santé publique, sachant que les tendances récentes de consommation autour du bassin méditerranéen montrent partout un abandon de l’alimentation méditerranéenne traditionnelle, nécessitant des réactions appropriées. Mots-clés : Alimentation – Méditerranée – Cardiovasculaire – Lipides – Pathologie – Facteurs de risque.
Abstract The recent traditional Mediterranean diet, as studied in 1950-60s in the South of Europe is characterized by moderate energy intake, low animal fat, high olive oil, high cereals, high legumes, nuts and vegetables, regular and moderate wine. The Seven country study and several more recent studies conducted in Greece and Spain have established the concept that traditional Mediterranean diet is beneficial for health and particularly protects against cardiovascular disease. For primary prevention in subjects at risk as well as for secondary prevention in patients with cardiovascular disease, mediterraean-type diets have shown beneficial protective effects as reviewed in details in this paper. Nevertheless, during the last decades, dietary habits have markedly evolved in the Mediterranean area, leading to a progressive and marked drop in observance 339
médecine et nutrition to the traditional Mediterranean diet. Thus, important efforts have to be made to counteract this detrimental trend and to update and popularize the use of Mediterranean diet for health benefit. Key-words: Diet – Mediterranean – Coronary disease – Risk factors – Lipids – Pathology.
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ALIMENTATION MÉDITERRANÉENNE ET MALADIES CARDIOVASCULAIRES : ANALYSE DES ÉTUDES D’INTERVENTION Denis LAIRON, Stéphanie VINCENT, Catherine DEFOORT
L’alimentation méditerranéenne est devenue populaire depuis les années 1990, mais quelles sont les données scientifiques qui supportent aujourd’hui la relation entre alimentation méditerranéenne et santé ? Nous décrirons et discuterons ici les études d’interventions publiées dans ce domaine.
L’alimentation méditerranéenne traditionnelle a pu être étudiée scientifiquement à partir des années 1950, grâce à la célèbre Étude des Sept Pays, sous la conduite de Keys et al. [1, 2]. Cette étude a été réalisée dans plusieurs pays méditerranéens (Grèce, Italie, Yougoslavie) mais aussi aux Pays-Bas et en Finlande, ainsi qu’aux USA et au Japon. Bien que certaines différences aient pu être trouvées entre les dix sites géographiques du bassin méditerranéen, des traits caractéristiques communs ont pu être dégagés. Ainsi, l’alimentation méditerranéenne traditionnelle est caractérisée par un apport d’énergie modéré associé à des moyens économiques limités, une consommation importante de produits végétaux (céréales peu raffinées, légumes secs, légumes et fruits, noix et amandes), de l’huile d’olive comme source essentielle de lipides, beaucoup de produits et plantes aromatiques (ail, thym…), du poisson surtout sur les côtes, des quantités faibles à modérées de produits laitiers (en particulier de type yaourt) et de volailles, et généralement peu de viandes rouges [3]. Dans le sud de l’Europe, la consommation de vin lors des repas est modérée mais habituelle. Ce mode d’alimentation a été popularisé sous la forme de la maintenant célèbre pyramide [4] (fig. 1).
INSERM, UMR 476 ; INRA, UMR 1260 ; Université de la Méditerranée ; Nutrition humaine et lipides, Faculté de médecine, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille Cedex 5. Correspondance : Denis Lairon, à l’adresse ci-dessus. Email : [email protected] Cah. Nutr. Diét., 41, 6, 2006
Alimentation méditerranéenne traditionnelle et santé : rappel des données de l’épidémiologie C’est l’Étude des Sept Pays à partir des années 1950 qui a permis d’établir les liens entre cette alimentation méditerranéenne encore traditionnelle et la santé [1, 2]. En effet, le suivi pendant dix ans d’environ 12 000 hommes a permis de montrer que la mortalité cardiovasculaire (en particulier par infarctus du myocarde) était à cette époque très faible en Grèce (inférieure à 10 cas/10 000), faible en Yougoslavie (inférieure à 20 cas/10 000) et en Italie (inférieure à 30 cas/10 000), mais par contre élevée aux PaysBas (environ 40 cas/10 000) et très élevée en Finlande et aux USA (environ 50 cas/10 000). Cette mortalité totale et par maladie cardiovasculaire très inférieure en Europe du sud, en particulier en Crète, était en fait associées à l’alimentation, en particulier à de moindres consommations de lipides saturés d’origine animale. Une autre étude épidémiologique a ensuite été réalisée dans les années 1980 en Europe. Ainsi, l’étude MONICA a montré à nouveau que la mortalité cardiovasculaire était plus forte dans le nord de l’Europe que dans le sud, les taux les plus élevés étant trouvés en Suède, Irlande et Écosse (60-80 cas/10 000) et les plus faibles en Catalogne et sud-ouest français (environ 20 cas/10 000) [5]. L’alimentation dans ces pays du sud était bien différente. Même à l’intérieur d’un pays comme la France, on trouvait moins de mortalité cardiovasculaire à Toulouse qu’à Lille ou Strasbourg : en même temps, on trouvait que l’alimentation était différente, avec à Toulouse plus de 335
médecine et nutrition
Figure 1. La pyramide de l’alimentation méditerranéenne traditionnelle [4].
céréales, fruits, légumes, vin et huiles végétales, et moins de beurre. Dans les dernières années enfin, plusieurs études épidémiologiques ont été réalisées en Espagne et en Grèce [6-9] montrant que l’adhésion à l’alimentation méditerranéenne traditionnelle est associée à une moindre morbidité et/ou mortalité cardiovasculaire, confirmant les données plus anciennes. Ainsi, aujourd’hui, ceux qui dans ces deux pays ont conservé une alimentation proche de l’alimentation méditerranéenne traditionnelle ont environ moitié moins de risque d’infarctus du myocarde que ceux qui l’ont abandonné pour manger « moderne », c’est-à-dire avec beaucoup plus de produits animaux, d’aliments riches en lipides saturés et en sucre. Les aliments les plus protecteurs trouvés ont été les légumes, les fruits, l’huile d’olive et le poisson. Même une adhésion partielle à l’alimentation méditerranéenne protège en réduisant le risque d’un quart. Une réduction de moitié du risque d’obésité a aussi été observée en Espagne chez ceux qui ont conservé une alimentation de type méditerranéen [10]. Dans une étude que nous venons de terminer en France [11], nous venons de montrer que ceux qui ingèrent le plus d’aliments riches en fibres (céréales non raffinées, légumes, fruits, fruits secs, noix et amandes) réduisent leurs facteurs de risque cardiovasculaire de 30 à 50 %. 336
Alimentation méditerranéenne et santé : études d’intervention Les études épidémiologiques dont nous venons brièvement de parler ont le grand intérêt de décrire l’association entre un type d’alimentation et la santé, mais la preuve de la causalité entre l’alimentation et l’état de santé ne peut être apportée de façon évidente qu’en étudiant les effets de modifications contrôlées de l’alimentation sur des paramètres de la santé. Plusieurs études d’intervention de ce type viennent d’être réalisées démontrant en effet l’intérêt de l’alimentation de type méditerranéen. Deux études ont été réalisées en parallèle en Italie et en France chez des personnes à risque cardiovasculaire, mais qui n’avaient pas encore eu d’accident cardiovasculaire (prévention primaire). Étude Napolitaine [12] La première a été réalisée en Italie [12] chez 180 adultes, hommes et femmes, qui présentaient un syndrome métabolique (obésité avec tour de taille important, hypertension, triglycérides ou glucose élevés). Dans deux groupes répartis au hasard, les sujets ont suivi soit un régime de type méditerranéen (riche en céréales complètes, fruits, légumes, Cah. Nutr. Diét., 41, 6, 2006
médecine et nutrition Tableau I. Alimentation méditerranéenne et syndrome métabolique. Apports en aliments et nutriments [12]. Alim. Méditerranéenne Céréales complètes Fruit, légumes, noix Huile d’olive Acides gras-SAT Acides gras-MUFA Acides gras-PUFA n-3 Fibres
Alim. Prudente
Entrée
2 ans
Entrée
2 ans
87 (g/j) 198 (g/j) 15,0 (g/j) 13,0 (%) 9,0 (%) 0,6 (g/j) 14 (g/j)
198* 487* 26,7* 8,0* 12,4* 1,5* 32*
94 186 14.4 13,4 9,2 0,61 15
102 201 15,9 13,7 9,6 0,68 17
Figure 2. Alimentation méditerranéenne et syndrome métabolique : facteurs de risque après deux ans [12].
* P < 0,05 entre régimes.
noix, poisson, huile d’olive, soit un régime classique pauvre en lipides et cholestérol (prudent) (tableau I). Après deux ans de suivi de ce régime, une amélioration très marquée a été observée pour de nombreux paramètres mesurés qui sont des facteurs de risque cardiovasculaire (poids, glucose, insuline, cholestérol, triglycérides, pression artérielle), par comparaison à l’alimentation témoin (fig. 2). Étude Marseillaise [13, 14] Nous avons réalisé l’autre étude appelée « Médi-RIVAGE » à Marseille [13, 14] chez 212 adultes ayant au moins un facteur de risque cardiovasculaire (obésité, cholestérol, triglycérides, tension…). Les sujets répartis au hasard ont suivi un régime durant trois mois et jusqu’à un an. Il s’agissait soit d’un régime de type méditerranéen (riche en fruits, légumes, noix, céréales complètes, légumes secs, poisson et huile d’olive), soit d’un régime témoin pauvre en lipides saturés et cholestérol de type prudent (fig. 3). Après trois mois [14], de nombreuses améliorations ont été observées suite au suivi des deux régimes, avec des réductions du poids, de la cholestérolémie, du cholestérol LDL, de la glycémie, de l’insulinémie, du score d’insulinorésistance HOMA. Le régime de type méditerranéen a exacerbé les effets bénéfiques comme la baisse du choles-
Figure 3. Apports en aliments à l’inclusion et après trois mois de régimes dans l’Étude Médi-Rivage [14].
térol LDL ou de la triglycéridémie (fig. 4). Globalement, une réduction du risque de 15 % a été observée avec le régime méditerranéen alors que le régime pauvre en lipides s’est accompagné d’une réduction du risque de 9 %. La diminution de la cholestérolémie, de la triglycéridémie et de l’insulinémie est restée significative après ajustement sur la variation de l’IMC.
Figure 4. Étude Médi-Rivage. Variations de certains facteurs de risque après trois mois d’intervention [14]. Cah. Nutr. Diét., 41, 6, 2006
337
médecine et nutrition Tableau II. Apports en nutriments dans les deux régimes de l’Étude de Lyon [15]. Groupe MED N = 227 Prudent N = 218
Lipides
Acides gras
Énergie Kcal/j
%E
Saturés
C18:1
C18:2
C18:3
C20:5
1 944
30,6
8,3
12,9
3,6
0,83
0,05
0,65
217
2 152
33,1
11,8
10,4
5,4
0,28
0,07
0,69
320
En fait, les différences mesurées des consommations alimentaires entre les deux régimes ont été moins fortes que prévu. Il est cependant très intéressant d’observer que le nombre de sujets ayant abandonné en cours de protocole a été deux fois plus faible dans le groupe ayant le régime méditerranéen que dans l’autre (15,9 % vs 35,8 %), suggérant qu’un régime de type méditerranéen est plus agréable et/ou facile à adopter. Les deux autres études réalisées dans ce domaine ont montré l’intérêt d’une alimentation de type méditerranéen chez des personnes malades ayant déjà eu un premier accident cardiovasculaire (infarctus, hémorragie cérébrale ou angine de poitrine). Il s’agissait alors d’étudier si une modification de leur alimentation pouvait réduire le risque (très probable) d’avoir un deuxième accident. Étude Lyonnaise L’étude de Lyon a été la première de ce type [15, 16]. La moitié d’environ 600 patients des deux sexes avec infarctus du myocarde ou angine de poitrine et âgées de moins de 70 ans a suivi un régime de type méditerranéen (en particulier enrichi de trois fois en acide alpha-linolénique, le précurseur de la famille oméga-3). Ce régime a été comparé chez l’autre moitié des patients avec un régime pauvre en lipides saturés classiquement prescrit chez ces malades (tableau II). Peu de facteurs de risques ont été modifiés mais la récidive d’accident a été diminuée significativement dès six mois de suivi du régime et après quatre ans et demi de ce régime, 65 % de moins de personnes avaient eu un second accident cardiovasculaire et la mortalité cardiovasculaire était significativement réduite (fig. 5). Ces résultats impressionnants tiennent à la fois à la rapidité de l’effet protecteur (dès quelques mois seulement) et à son amplitude.
Rapport Cholestérol P/S mg
Étude Indo-Méditerranéenne Les résultats remarquables et remarqués de l’Étude Lyonnaise ont été confirmés récemment par une nouvelle étude, réalisée dans un contexte très différent. Cette étude a été réalisée en Inde chez 1 000 patients avec infarctus du myocarde ou angine de poitrine (90 % d’hommes d’age moyen 48 ans) réparties au hasard en deux groupes [17]. Un groupe avait un régime recommandé « Indoméditerranéen » riche en fruits, légumes frais et secs, céréales complètes, noix, amandes et acide alpha-linolénique, l’autre groupe avait un régime pauvre en lipides et cholestérol (prudent). Après deux ans de suivi du régime de type Indoméditerranéen, des réductions significatives de plusieurs facteurs de risque ont été observées (poids, cholestérolémie, cholestérol LDL, triglycéridémie, glycémie) comme indiqué dans le tableau III. De plus, le nombre de personnes ayant fait un nouvel accident cardiovasculaire dans ce groupe a été diminué de moitié environ (45 %), par comparaison au groupe avec le régime classique. Conclusion sur les études d’intervention Bien que le nombre d’études d’intervention réalisé à ce jour soit encore limité, il apparaît une assez forte convergence entre les données obtenues. Dans trois études sur quatre, l’adoption d’un régime de type méditerranéen a entraîné la réduction significative de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire. Dans les deux études de prévention secondaire réalisées, des réductions très importantes du nombre d’accidents cardiovasculaires ont été générées par l’adoption du régime de type méditerranéen. À notre connaissance, deux autres études d’intervention sont en cours en Espagne et en Grèce dans ce domaine. Tableau III. Modification des facteurs de risque après deux ans d’intervention dans l’étude Indo-méditerranéenne [17]. Régime Indo-Med
Figure 5. Nombre cumulé de patients sans second accident dans l’Étude Lyonnaise [15]. 338
IMC Tension Systol. Cholestérol Chol-LDL Triglycérides Glucose
Régime Prudent
Entrée
2 ans
Entrée
2 ans
24,3 132
23,0* 127*
24,1 131
23,8 129
5,74 3,64 1,84 5,99
5,04* 3,00* 1,48* 5,55*
5,77 3,54 1,85 5,94
5,59 3,39 1,74 5,77
* P < 0,05 entre régimes. Cah. Nutr. Diét., 41, 6, 2006
médecine et nutrition On doit remarquer que cette convergence de résultats obtenus lors des études d’intervention est en très bon accord avec celle résultant des études épidémiologiques d’association dont nous avons résumé les résultats cidessus. Ceci autorise donc à considérer que, selon les connaissances disponibles actuellement, une alimentation basée sur les fondements de l’alimentation méditerranéenne traditionnelle réduit les facteurs de risque cardiovasculaire et la récidive d’accidents cardiovasculaires. En fait, nous sommes juste en train de confirmer scientifiquement le bien fondé de la position de notre vieux collègue médecin Hippocrate recommandant que « ton alimentation (forcément l’alimentation méditerranéenne pour lui) soit ta première médecine ». Par manque d’espace, nous ne pourrons pas rapporter les autres et très nombreuses études qui se sont focalisées sur les effets de certains aliments ou nutriments [18-25]. Nous nous contenterons de rapporter, que de façon générale, ces études spécifiques (céréales complètes, légumes, huile d’olive, noix et amandes, vin, fibres) confortent les études que nous venons de décrire.
Alimentation méditerranéenne : passé, présent et futur À cause du phénomène de globalisation (ou de mondialisation) que nous connaissons depuis quelques décennies, sous l’influence nord-américaine et nord-européenne essentiellement, les différences d’alimentation entre les pays tendent à se réduire, voire à disparaître [26]. Ainsi, par comparaison avec l’alimentation méditerranéenne de type traditionnel du milieu du vingtième siècle que nous avons évoquée, l’alimentation actuelle dans les pays méditerranéens est notablement plus riche (trop riche) en lipides saturés, viandes, œufs, produits laitiers, produits sucrés, et plus pauvre en céréales (pain, légumes secs, noix, produits de la mer, voire fruits et légumes) [14, 19, 27, 28]. En quarante ans, l’alimentation traditionnelle est devenue « modernisée » [26]. Bien sûr, on trouve encore quelques différences entre pays du Nord et du Sud, mais elles deviennent de plus en plus minces [29]. On doit donc s’attendre dans les décennies à venir à une perte rapide de l’effet protecteur que procurait jadis l’alimentation méditerranéenne. Déjà très symbolique, l’obésité est maintenant un grave problème… en Grèce et même en Crète, là où les plus importants effets bénéfiques sur la santé avaient été observés il y a cinquante ans. En région Provence-Alpes-Côte d’Azur, les données récentes publiées par l’Observatoire régional de la santé montrent que seuls les adultes de plus de 50 ans montrent des taux de surpoids et d’obésité plus faibles que la moyenne nationale, car chez les plus jeunes cet avantage a déjà disparu. Aussi, si un effort collectif n’est pas fait rapidement et avec grande ampleur, nous ne laisserons pas dans les régions méditerranéennes un héritage alimentaire et culinaire bien glorieux à nos enfants et petits-enfants [30]. Ce ne serait pas rassurant pour leur santé à venir. Dans la ligne des concepts internationaux [31] et du Plan-NationalNutrition-Santé (PNNS) en France, dont les recommandations générales sont très en accord avec les bases de l’alimentation méditerranéenne traditionnelle, tous les acteurs concernés devront se mobiliser très vite et très fortement, pour tenter d’inverser les tendances actuelles. Cah. Nutr. Diét., 41, 6, 2006
C’est en fait un défi pour tous les pays méditerranéens, du Nord comme de l’Est ou du Sud, car on y retrouve les mêmes tendances de consommation alimentaire et des risques élevés pour la santé [32] dans ce contexte de transition. Un collectif de scientifiques engagés dans ces recherches s’est constitué en organisant plusieurs congrès ces dernières années (Marseille, Barcelone, Athènes, Rome) pour favoriser la prise de conscience de cette situation et encourager le développement des actions indispensables. Pour nous donner du courage dans cette entreprise, rappelons nous souvent ce vieil adage provençal qui dit « bona terra, bon toupin… bona vida, bona fin ». Bonne terre, bon manger, bonne vie, bonne fin. C’est probablement vrai.
Résumé L’alimentation méditerranéenne traditionnelle, étudiée dans les années 1950-1960 dans le sud de l’Europe est caractérisée par un apport énergétique modéré, peu de produits et lipides animaux, des consommations modérées à fortes de céréales, légumes frais et secs, fruits, noix et amandes et d’huile d’olive, du vin lors des repas. L’étude des Sept Pays, puis les études récentes conduites en Grèce et en Espagne ont établi l’association entre ce type d’alimentation et une moindre mortalité cardiovasculaire. Récemment, quatre études d’intervention ont cherché à établir le lien de causalité entre ce type d’alimentation et la réduction des facteurs de risque ou de la morbidité/mortalité cardiovasculaires, comme rapporté en détail dans cet article. En prévention primaire chez des sujets à risque, comme en prévention secondaire chez des patients déjà atteints, l’alimentation de type méditerranéen, souvent comparée à un régime classique pauvre en lipides et cholestérol, a montré des effets bénéfiques protecteurs. Ces données sont discutées dans un contexte de santé publique, sachant que les tendances récentes de consommation autour du bassin méditerranéen montrent partout un abandon de l’alimentation méditerranéenne traditionnelle, nécessitant des réactions appropriées. Mots-clés : Alimentation – Méditerranée – Cardiovasculaire – Lipides – Pathologie – Facteurs de risque.
Abstract The recent traditional Mediterranean diet, as studied in 1950-60s in the South of Europe is characterized by moderate energy intake, low animal fat, high olive oil, high cereals, high legumes, nuts and vegetables, regular and moderate wine. The Seven country study and several more recent studies conducted in Greece and Spain have established the concept that traditional Mediterranean diet is beneficial for health and particularly protects against cardiovascular disease. For primary prevention in subjects at risk as well as for secondary prevention in patients with cardiovascular disease, mediterraean-type diets have shown beneficial protective effects as reviewed in details in this paper. Nevertheless, during the last decades, dietary habits have markedly evolved in the Mediterranean area, leading to a progressive and marked drop in observance 339
médecine et nutrition to the traditional Mediterranean diet. Thus, important efforts have to be made to counteract this detrimental trend and to update and popularize the use of Mediterranean diet for health benefit. Key-words: Diet – Mediterranean – Coronary disease – Risk factors – Lipids – Pathology.
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