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Hypercalcémie aiguë asymptomatique et tumeur cervicale
clinique au laboratoire
Hypercalc6mieaigu@asymptomatique et tumeur cervicale
J.-M. P R E . V O S T O
I. Observation Mme A. C., 24 ans, sans ant&~dents particuliers, est hospitalisle dans le service d'oto-rhino-laryngologie suite ~ l'apparition r~cente d'une tum~faction lat~ro-cervicale gauche. Les signes fonctionnels sont limit,s ~ une asth~nie, des c~phal~es et un syndrome polyuro-polydipsique tr~s modern. L'examen clinique montre une tum~faction souple, mobile, sensible ~ la palpation sans signe inflammatoire local ou r~gional. Le reste de l'examen clinique est normal. L'&hographie cervicale confirme la nature tissulaire de cette n~oformation, de 54x17x24 mm interjugulo-carotidienne au contact de la carotide primitive, mais ne l'englobant pas. La thyroTde est d'aspect normal ainsi que les glandes sous-maxillaires et les parotides. Le diagnostic est orient~ vers l'hypoth~se d'un kyste branchial ou d'une ad~nopathie. L'ex~r~se est alors envisag~e et un bilan pr~-op~ratoire r~alis~. Les examens biochimiques r~v~lent : - une hypercalc~mie & 3,82 mmol/l contr61~e ~ 3 reprises (N: 2,27-2,55 mmol/l), - une hypophosphat~mie ~ 0,55 mmol/l (N: 1-1,3 mmol/l), - une hypercalciurie ~ 28 mmo]/24 h (N: 2-5 mmol/24 h), - u n e phosphaturie normale ~ 40 mmol/24 h (N: 23-48 mmol/24 h), activit~ des phosphatases alcalines & 71 U/I (N: 30-90 UA ~ 37 ° C). Par ailleurs, le reste du bilan sanguin (ionogramme, crSatinine, urge, protSines totales et albumine) est normal. Le diagnostic suspect~ d'hyperparathyro'fdie primaire est confirm~ par le r~sultat du dosage de la parathormone intacte (PTH 1-84) ~ 260 pg/ml (N: 10-56 pg/ml). Malgr~ l'absence de signes de d~shydratation, de signes neuro-psychiques et la normalit~ de l'~lectrocardiogramme (ECG), un traitement de l'hypercalcfimie est instaurfi par du clodronate disodique (Clastoban ®) 300 mg/j par voie intraveineuse, dont l'effet correcteur sur la calc~mie, apr~s 7 jours de perfusion, sera mod~r~ (calc~mie ~ 3,10 mmol/l). La recherche d'une ostfiopathie parathyro'~'dienne et d'une atteinte r~nale est n~gative. L'imagerie par r~sonance magn~tique cervicale retrouve une masse lat~ro-cervicale parenchymateuse, sans anomalie de la Ioge thyro'fdienne. L'intervention chirurgicale, sans exploration des loges parathyro'fdiennes, permet l'ex~r~se d'une masse de 6 cm de long, pesant 9 g, dont l'examen anatomo-pathologique confirme qu'il s'agit d'un ad~nome parathyro'fdien ectopique. -
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*, B. S U C *°" e t BI C O L L E
~, V. C H E M I N E L
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La normalisation de la calc~mie, obtenue d~s le lendemain, est suivie d'une hypocalc~mie transitoire (2,12 mmol/l) ~ la 48 e heure, entrainant une crise de t~tanie. Le dosage de la PTH r~alis~ 5 jours apr&s l'intervention montre une tendance la normalisation (93 pg/ml).
2. Commentaire II s'agit donc d'une hyperparathyro'1"die primaire de d&ouverte fortuite ~ l'occasion d'un bilan pr~-op~ratoire avant ex~r~se d'une turn,faction lat~ro-cervicale. L'hypercalc~mie majeure constat~e ~tait cliniquement quasi asymptomatique. Les hypotheses diagnostiques avanc~es avant la d~couverte biologique de cette hypercalc~mie ~taient nombreuses : ad~nopathie, - kyste branchial, - lymphome malin hodgkinien ou lymphome malin non hodgkinien. Les hypercalcS~mies sont caract~ris~es par deux d~terminations cons~cv~ives de la calc~mie sup~rieures ~ 2,62 mmol/l en tenant compte de la prot~in~mie. Elles sont souvent asymptomatiques pour une valeur inf~rieure ~ 3,00 mmol/l ; les hypercalc~mies majeures sup~rieures ~ 3,00 mmol/l sont quant & elles g6n~ralement symptomatiques et peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Les signes cliniques sont varies et peu sp~cifiques : signes digestifs (vomissements, constipation, anorexie...), - signes neuro-psychiques et musculaires (asth~nie, hypotonie, somnolence, c~phal~es...), signes de d~shydratation, - troubles du rythme cardiaque (raccourcissement de l'onde QT sur |'ECG, tachycardie...). -
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:~'Laboratoire de biochimie et toxicologie cliniques (service du Dr CHAULET) ** Service d'oto-rhino-laryngologie (service du Dr DOUCET) ~ Service de m~decine interne (service du Pr FLECHAIRE) H6pital d'Instruction des Armies Desgenettes - Lyon. TIRF=SA PART : M. J.'M. PRE.VOSTO Laboratoire de biochimie HIA Desgenettes 108, bd Pinel 69275 LYON CEDEX 03 Revue frengaise des laboratoires, avril 1996, N ° 283
L'atteinte osseuse, clinique et radiologique, ainsi que l'atteinte r~nale (lithiase, n~phrocalcinose) traduisent le caract~re chronique de l'hypercalc~mie et sont donc de constitution lente. Les hypercalc~mies sont d'~tiologies tr~s diverses et de m~canismes complexes (1) : • 6 0 % r e l ~ v e n t d e c a u s e s m a l i g n e s (2) : - hypercalc~mies par ost~olyse locale : tumeurs solides avec m~tastases osseuses multiples (cancer secondaire des os, cancer du sein...), my~Iome osseux, certaines h~mopathies (maladie de Hodgkin, lymphome & cellules T ou B, lymphome de Burkitt, leuc~mie lympho'fde chronique ou leuc~mie my~Io'fde chronique & leur phase de transformation my~Ioblastique...) ; - hypercalc~mies humorales paran~oplasiques o~ l'hypercalc~mie est due ~ la s~cr~tion par la tumeur d'un peptide ayant une activit~ PTH-like : carcinomes d'origine ~pidermo'~'de (poumon, peau, oesophage, col ut~rin...) ou glandulaire (rein, vessie ou ovaire);
La mise en ~vidence d'une hypercalc~mie et d'une hypophosphat~mie associ~e, en Fabsence d'un syndrome inflammatoire, doit faire envisager d'embl~e le diagnostic d'hyperparathyro'fdie primaire. Le diagnostic diff~rentiel entre l'hyperparathyro'fdie primaire et un syndrome paran~oplasique repose essentiellement sur le dosage radio-immunoiogique de la PTH intacte qui ne pr~sente pas de r~action crois~e avec la substance hypercalc~miante parathormone - like ou PTH -rp retrouv~e au cours des hypercalc~mies d'origine paran~oplasique (4). Ainsi une valeur dev~e de PTH intacte, associ~e & une hypercalc~mie m~me mod~r~e, est ~vocatrice d'hyperparathyro'l'die primaire. En effet, dans les autres causes d'hypercalc~mies, la s~cr~tion de PTH sera frein~e et la PTH basse ou indosable. Pour conclure, il convient d'insister sur les atypies de ce cas clinique : - caract~re quasi asymptomatique de l'hypercalc~mie, apparition aigu~ de l'ad~nome parathyro'fdien, - situation ectopique exceptionnelle de l'ad~nome, taille et poids exceptionnels. Les hypercalc~mies sont tr~s souvent de d~couverte fortuite (85 % des ad~nomes parathyro'fdiens sont asymptomatiques). Leur latence clinique justifie donc la mesure de la calc~mie dans le bilan syst~matique, notamment pr~-op~ratoire. -
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• 40 % sont d'origine non n~oplasique
(3) :
- hyperparathyro'fdies primaires o~ l'hypercalc~mie est associte & une ~l~vation de la PTH : ad~nome parathyro'idien (80 % des cas), plus rarement hyperplasie des quatre glandes, enfin exceptionnellement cancer parathyro'/dien ; - hypercalc~mies iatrog~nes : hypervitaminose D o~ l'hypercalc~mie est en relation avec une augmentation de l'absorption intestinale du calcium, syndrome des buveurs de lait, traitements par les diur~tiques thiazidiques, la vitamine A, les oestrog~nes et anti-oestrog~nes, le citrate de lithium... ; - hypercalc~mies des maladies granulomateuses : sarco'idose, tuberculose... ; hypercalc~mies de l'insuffisance r~nale : insuffisance r~nale aigu~, insuffisance r~nale chronique & un stade avanc~ de son ~volution ; - enfin, des causes rares : certaines endocrinopathies (hyperthyro'fdies, acrom~galie, insuffisance surr~nalienne aigu~, ph~ochromocytome...), hypercalc~mie de l'ost~oporose d'immobilisation (maladie de Paget, parapl~gie...), hypercalc&mie-hypocalciurie familiale...
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Revue frangaiee des laboratoires, avri11996, N ° 283
I. A L E X A N D R E C. -Hypercalc~mie : ~tiologie, diagnostic, principes du traiternent. Rev. Prat., 1992, 3 : 379-388. 2. FOUQUERA Y B., P R U N A A., IDA TTE J.M. - Hypercalc~mies des h~mopathies et des cancers. Rev. Prat., 1989, I I : 937-940. 3. B E R N A R D E T P., TREMOLLIE.RES F., DURAND D., TON THAT, SUC J.M. - H y p e r c a l c ~ m i e s non n~oplasiques. Rev. Prat., 1989, I 1 : 932-935. 4. GUERIS J. - R61e physiologique et quantification de la parathormone dans les liquides biologiques : difficult~s rn~thodologiques et interpretation. Imrnunoanal. Biol. Sp~c., 1993, 8 : 339-347.
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Hypercalc6mieaigu@asymptomatique et tumeur cervicale
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I. Observation Mme A. C., 24 ans, sans ant&~dents particuliers, est hospitalisle dans le service d'oto-rhino-laryngologie suite ~ l'apparition r~cente d'une tum~faction lat~ro-cervicale gauche. Les signes fonctionnels sont limit,s ~ une asth~nie, des c~phal~es et un syndrome polyuro-polydipsique tr~s modern. L'examen clinique montre une tum~faction souple, mobile, sensible ~ la palpation sans signe inflammatoire local ou r~gional. Le reste de l'examen clinique est normal. L'&hographie cervicale confirme la nature tissulaire de cette n~oformation, de 54x17x24 mm interjugulo-carotidienne au contact de la carotide primitive, mais ne l'englobant pas. La thyroTde est d'aspect normal ainsi que les glandes sous-maxillaires et les parotides. Le diagnostic est orient~ vers l'hypoth~se d'un kyste branchial ou d'une ad~nopathie. L'ex~r~se est alors envisag~e et un bilan pr~-op~ratoire r~alis~. Les examens biochimiques r~v~lent : - une hypercalc~mie & 3,82 mmol/l contr61~e ~ 3 reprises (N: 2,27-2,55 mmol/l), - une hypophosphat~mie ~ 0,55 mmol/l (N: 1-1,3 mmol/l), - une hypercalciurie ~ 28 mmo]/24 h (N: 2-5 mmol/24 h), - u n e phosphaturie normale ~ 40 mmol/24 h (N: 23-48 mmol/24 h), activit~ des phosphatases alcalines & 71 U/I (N: 30-90 UA ~ 37 ° C). Par ailleurs, le reste du bilan sanguin (ionogramme, crSatinine, urge, protSines totales et albumine) est normal. Le diagnostic suspect~ d'hyperparathyro'fdie primaire est confirm~ par le r~sultat du dosage de la parathormone intacte (PTH 1-84) ~ 260 pg/ml (N: 10-56 pg/ml). Malgr~ l'absence de signes de d~shydratation, de signes neuro-psychiques et la normalit~ de l'~lectrocardiogramme (ECG), un traitement de l'hypercalcfimie est instaurfi par du clodronate disodique (Clastoban ®) 300 mg/j par voie intraveineuse, dont l'effet correcteur sur la calc~mie, apr~s 7 jours de perfusion, sera mod~r~ (calc~mie ~ 3,10 mmol/l). La recherche d'une ostfiopathie parathyro'~'dienne et d'une atteinte r~nale est n~gative. L'imagerie par r~sonance magn~tique cervicale retrouve une masse lat~ro-cervicale parenchymateuse, sans anomalie de la Ioge thyro'fdienne. L'intervention chirurgicale, sans exploration des loges parathyro'fdiennes, permet l'ex~r~se d'une masse de 6 cm de long, pesant 9 g, dont l'examen anatomo-pathologique confirme qu'il s'agit d'un ad~nome parathyro'fdien ectopique. -
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2. Commentaire II s'agit donc d'une hyperparathyro'1"die primaire de d&ouverte fortuite ~ l'occasion d'un bilan pr~-op~ratoire avant ex~r~se d'une turn,faction lat~ro-cervicale. L'hypercalc~mie majeure constat~e ~tait cliniquement quasi asymptomatique. Les hypotheses diagnostiques avanc~es avant la d~couverte biologique de cette hypercalc~mie ~taient nombreuses : ad~nopathie, - kyste branchial, - lymphome malin hodgkinien ou lymphome malin non hodgkinien. Les hypercalcS~mies sont caract~ris~es par deux d~terminations cons~cv~ives de la calc~mie sup~rieures ~ 2,62 mmol/l en tenant compte de la prot~in~mie. Elles sont souvent asymptomatiques pour une valeur inf~rieure ~ 3,00 mmol/l ; les hypercalc~mies majeures sup~rieures ~ 3,00 mmol/l sont quant & elles g6n~ralement symptomatiques et peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Les signes cliniques sont varies et peu sp~cifiques : signes digestifs (vomissements, constipation, anorexie...), - signes neuro-psychiques et musculaires (asth~nie, hypotonie, somnolence, c~phal~es...), signes de d~shydratation, - troubles du rythme cardiaque (raccourcissement de l'onde QT sur |'ECG, tachycardie...). -
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:~'Laboratoire de biochimie et toxicologie cliniques (service du Dr CHAULET) ** Service d'oto-rhino-laryngologie (service du Dr DOUCET) ~ Service de m~decine interne (service du Pr FLECHAIRE) H6pital d'Instruction des Armies Desgenettes - Lyon. TIRF=SA PART : M. J.'M. PRE.VOSTO Laboratoire de biochimie HIA Desgenettes 108, bd Pinel 69275 LYON CEDEX 03 Revue frengaise des laboratoires, avril 1996, N ° 283
L'atteinte osseuse, clinique et radiologique, ainsi que l'atteinte r~nale (lithiase, n~phrocalcinose) traduisent le caract~re chronique de l'hypercalc~mie et sont donc de constitution lente. Les hypercalc~mies sont d'~tiologies tr~s diverses et de m~canismes complexes (1) : • 6 0 % r e l ~ v e n t d e c a u s e s m a l i g n e s (2) : - hypercalc~mies par ost~olyse locale : tumeurs solides avec m~tastases osseuses multiples (cancer secondaire des os, cancer du sein...), my~Iome osseux, certaines h~mopathies (maladie de Hodgkin, lymphome & cellules T ou B, lymphome de Burkitt, leuc~mie lympho'fde chronique ou leuc~mie my~Io'fde chronique & leur phase de transformation my~Ioblastique...) ; - hypercalc~mies humorales paran~oplasiques o~ l'hypercalc~mie est due ~ la s~cr~tion par la tumeur d'un peptide ayant une activit~ PTH-like : carcinomes d'origine ~pidermo'~'de (poumon, peau, oesophage, col ut~rin...) ou glandulaire (rein, vessie ou ovaire);
La mise en ~vidence d'une hypercalc~mie et d'une hypophosphat~mie associ~e, en Fabsence d'un syndrome inflammatoire, doit faire envisager d'embl~e le diagnostic d'hyperparathyro'fdie primaire. Le diagnostic diff~rentiel entre l'hyperparathyro'fdie primaire et un syndrome paran~oplasique repose essentiellement sur le dosage radio-immunoiogique de la PTH intacte qui ne pr~sente pas de r~action crois~e avec la substance hypercalc~miante parathormone - like ou PTH -rp retrouv~e au cours des hypercalc~mies d'origine paran~oplasique (4). Ainsi une valeur dev~e de PTH intacte, associ~e & une hypercalc~mie m~me mod~r~e, est ~vocatrice d'hyperparathyro'l'die primaire. En effet, dans les autres causes d'hypercalc~mies, la s~cr~tion de PTH sera frein~e et la PTH basse ou indosable. Pour conclure, il convient d'insister sur les atypies de ce cas clinique : - caract~re quasi asymptomatique de l'hypercalc~mie, apparition aigu~ de l'ad~nome parathyro'fdien, - situation ectopique exceptionnelle de l'ad~nome, taille et poids exceptionnels. Les hypercalc~mies sont tr~s souvent de d~couverte fortuite (85 % des ad~nomes parathyro'fdiens sont asymptomatiques). Leur latence clinique justifie donc la mesure de la calc~mie dans le bilan syst~matique, notamment pr~-op~ratoire. -
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• 40 % sont d'origine non n~oplasique
(3) :
- hyperparathyro'fdies primaires o~ l'hypercalc~mie est associte & une ~l~vation de la PTH : ad~nome parathyro'idien (80 % des cas), plus rarement hyperplasie des quatre glandes, enfin exceptionnellement cancer parathyro'/dien ; - hypercalc~mies iatrog~nes : hypervitaminose D o~ l'hypercalc~mie est en relation avec une augmentation de l'absorption intestinale du calcium, syndrome des buveurs de lait, traitements par les diur~tiques thiazidiques, la vitamine A, les oestrog~nes et anti-oestrog~nes, le citrate de lithium... ; - hypercalc~mies des maladies granulomateuses : sarco'idose, tuberculose... ; hypercalc~mies de l'insuffisance r~nale : insuffisance r~nale aigu~, insuffisance r~nale chronique & un stade avanc~ de son ~volution ; - enfin, des causes rares : certaines endocrinopathies (hyperthyro'fdies, acrom~galie, insuffisance surr~nalienne aigu~, ph~ochromocytome...), hypercalc~mie de l'ost~oporose d'immobilisation (maladie de Paget, parapl~gie...), hypercalc&mie-hypocalciurie familiale...
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Revue frangaiee des laboratoires, avri11996, N ° 283
I. A L E X A N D R E C. -Hypercalc~mie : ~tiologie, diagnostic, principes du traiternent. Rev. Prat., 1992, 3 : 379-388. 2. FOUQUERA Y B., P R U N A A., IDA TTE J.M. - Hypercalc~mies des h~mopathies et des cancers. Rev. Prat., 1989, I I : 937-940. 3. B E R N A R D E T P., TREMOLLIE.RES F., DURAND D., TON THAT, SUC J.M. - H y p e r c a l c ~ m i e s non n~oplasiques. Rev. Prat., 1989, I 1 : 932-935. 4. GUERIS J. - R61e physiologique et quantification de la parathormone dans les liquides biologiques : difficult~s rn~thodologiques et interpretation. Imrnunoanal. Biol. Sp~c., 1993, 8 : 339-347.
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