Hypertension artérielle pulmonaire et lupus érythémateux disséminé

ARTICLES ORIGINAUX

Hypertension art6rielle pulmonaire et lupus 6ryth6mateux diss6min6 A propos de deux observations. Revue de la Iitt6rature. T. M A R T I N * , J . - L . PASQUALI*, P. CHALLAN BELVAL*, D . H E A T H * * , C. JEANDEL*, M . VILLARD*

RI~SUMI~ Une hypertension art~rielle pulmonaire pent apparaltre au conrs du lupus syst~mique en l'absence d'atteinte parenchymateuse pulmonaire on d'embolie de la petite circulation. Ses m~canismes et son pronostic restent real connus hi,me si diverses suggestions ont ~t~ faites concernant les rSles ~ventuels d'un vasospasme art6riel pulmonaire, d'une art6rite complexes immuns ou encore d'une fibrose pari~tale art~rielle. Nous rapportons deux observations de patientes atteintes de lupus qui ont present6 des manifestations cliniques d'HTAP. L'~volution tr~s diff~rente de ces 2 patientes, dans un cas aboutissant fi une r~gression complete des signes d'HTAP, dans l'autre cas all d~c~s, laisse penser que I'HTAP lupique peut r~pondre/~ des m~canismes pathog~niques diff,rents. Dans le premier cas, l'efficacit~ spectaeulaire du traitement par inhibiteur calcique sugg~re le rSle pathog6nique d'un vasospasme art~riel pulmonaire, alors qne les l~sions anatomiqnes constat6es dans le deuxi~me cas plaident en faveur dn d~veloppement d'une art~rite inflammatoire fibrosante. Cette h6t~rog~n~it~ pathog~nique de rHTAP lupique, qui pourrait correspondre ~ des stades ~volutifs cliff,rents, est rappel~e et document~e ~ l'occasion d'une revue de la litt~rature qui porte sur la fr6quence, les aspects cliniques, biologiques, h~modynamiques et histologiques de cette complication du lupus. Mots-cl6s: lupus syst6mique, hypertension art6rielle pulmonaire.

L'atteinte p l e u r o p u l m o n a i r e est fr6quente au cours du lupus 6ryth6mateux diss6min6 (LED), survenant chez 5 0 / l 60 p. 100 des patients (1). I1 s'agit

* Service de mddecine interne A, h6pital civil, 1, place de l'H@ital 67091 Strasbourg Cedex. ** Duncan Building Royal Liverpool hospital, Liverpool (Royaume-Uni). Tirds h p a r t : J.-L Pasquali, ad~esse ci-dessus.

SUMMARY Pulmonary hypertension and systemic lupus erythematosus. A report of two cases. Review of the literature. Pulmonary arterial hypertension may develop in patients with systemic lupus erythematosas (SLE) in the absence of lung tissue lesion or embolism in the pulmonary circulation. Its mechanisms and prognosis are imperfectly known, although various suggestions have been made concerning the possible role of pulmonary arterial spasm, immune eomplexe arteritis or arterial wall fibrosis. We report two cases of SLE in female patients who presented with clinical signs of pulmonary arterial hypertension. The fact that pulmonary arterial hypertension regressed completely in one patient and resulted in death in the other points to different pathogenic mechanisms. In the first patient the dramatic therapeutic effectiveness of a calcium inhibitor suggests that an arterial spasm was involved, whereas the anatomical lesions found in the second patient are in favour of a fibrotic inflammatory arteritis. This pathogenic heterogeneity of pulmonary arterial hypertension in SLE, which may correspond to different evolutive stages of the disease, is documented by a review of the literature with special attention to the frequency and to the clinical biochemical, haemodynamic and histological aspects of this eomplieaton of SLE.

Rev Mdd Interne 1988 ; 9 : 19-25.

essentiellement de pleur6sies, de pneurnopathies interstitielles et de fibroses alv6olaires. E n revanche, l'hypertension art6rielle p u l m o n a i r e (HTAP) survenant en dehors de toute atteinte p ar en ch y m ate us e parait rare. La pathog6nie de cette H T A P lupique ainsi que son pronostic restent mal connus. Cependant, les deux observations que nous rapportons, ainsi que la revue de la litt6rature laissent ~t penser qu'il existe un p o l y m o r p h i s m e clinique et 6volutif de I ' H T A P du l u p u s ; ce p o l y m o r p h i s m e pourrait r6pondre ~t d e s m6canismes pathog6niques e t / o u /t des stades 6volutifs diff6rents. Requ le t9-12-1986. Renvoi pour correction le 6-2-t987. Acceptation d6finitive le 20-3-1987.

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T. Martin et coll.

I. O B S E R V A T I O N S O b s e r v a t i o n no 1 Une femme de 31 ans pr6sentait depuis 1977 des ph6nom~nes de Raynaud typiques. En 1978 le diagnostic de lupus 6ryth6mateux diss6min6 (LED) fur pos6/t l'occasion d'une aggravation des ph6nom6nes de Raynaud, d'une hyperthermie, de polyarthralgies et de la d6couverte de cellules LE et d'anticorps anti-nucl6aires (1/800 en immunofluorescence indirecte). En 1979, survint un syndrome n6phrotique rapport6 /l une glom6rulon6phrite membranoprolif6rative diffuse, imposant une corticoth6rapie associ6e 100rag de cyclophosphamide par jour. De 1979 /L 1984, la prot6inurie r6gressa lentement, permettant une r6duction progressive du traitement. Les ph6nom6nes de Raynaud persist6rent mais furent rares et peu intenses. En juin 1984, la patiente fut hospitalis6e pour une dyspn6e d'effort rapidement croissante, atteignant un grade I I I / I V associ6e ~t des palpitations et/L une recrudescence des ph6nom6nes de Raynaud. A l'examen d'admission, on ne notait pas de fi6vre, l'auscultation pulmonaire 6tait normale, on relevait un 6clat du deuxi6me bruit au foyer pulmonaire. Les examens biologiques r6v61aient un syndrome inflammatoire (vitesse de s6dimentation h 70 /~ la premi6re heure), un abaissement du compl6ment total (CH50) et des fractions C3 et C4, et des anticorps antinucl6aires au 1/800 (immunofluorescence indirecte). Le temps de c6phaline activ6e (TCA) 6tait normal. Le clich6 pulmonaire montrait une convexit6 de l'arc moyen gauche. La scintigraphie pulmonaire 6tait normale. A I'ECG, on notait une tachycardie sinusale /l 90/min et des signes de surcharge ventriculaire droite de type systolique (inversion de T ant6roseptale). En revanche, l'6chocardiographie ne d6celait pas de dilatation des cavit6s droites. Le cath6t6risme droit authentifiait une hypertension art6rielle pulmonaire de type pr6capillaire (tableau I). Les 6preuves fonctionnelles respiratoires ne devaient pas d6celer d'anomalies spirographiques significatives, en particulier du transfert du CO en apn6e. Un traitement associant 1 m g / k g / j de prednisone et 100 mg de cyclophosphamide par jour fut alors r6introduit. Deux mois plus tard, l'6tat de l a patiente restait pr6caire. Elle all6guait une dyspn~e d'effort de grade I1/IV, des palpitations et des ph6nom6nes de Raynaud inchang6s. La VS 6tait alors 10/l la premi6re heure, le taux du compl6ment s6rique 6tait normal, de m6me que la ductance au CO. Un deuxi6me cath6t6risme fut r6alis6 (tableau I). Le test au froid (mains plong6es dans l'eau/t 5oC pendant 2 minutes) n'apporta pas de modification significative. En octobre 1984, la patiente fut r6hospitalis6e en raison d'une recrudescence de la dyspn6e accompagn6e de pr6cordialgies survenant au repos, de dur6e br6ve, sans irradiation. L'examen r6v61a un pouls au repos/l 85/rain, une tension art6rielle ~ 12/8, un 6clat du deuxi6me bruit au foyer pulmonaire et une h6patom6galie sensible /t la palpation. Les donn6es biologiques 6taient inchang6es, la radiographie du thorax et I'ECG 6talent superpo-

La R e v u e de Mddecine interne Janvier-F~vrier 1988

sables aux examens de juin et septembre. La th6rapeutique 6tait alors modifi6e sous la forme d'une r6duction de la corticoth6rapie et de l'introduction tr6s progressive de Diltiazem jusqu'~ la dose de 180 mg/24 h. En quelques jours, la dyspn6e d'effort de la patiente disparut, le pouls revint /~ 65/min, l'auscultation cardiaque se normalisa, l'h6patom6galie r6gressa. Parall61ement, les signes 61ectrocardiographiques de surcharge ventriculaire s'amend~rent. Les ph6nom6nes de Raynaud furent nettement am6lior6s dans leur fr~quence et dans leur intensit6. Jusqu'en mai 1986, la patiente ne devait plus pr6senter de nouvel 6pisode dyspn6ique; /~ cette 6poque, l'auscultation cardiaque restait normale, les ph6nom6nes de Raynaud des extr6mit6s 6taient rares et peu marqu6s. L ' E C G et l'6chocardiographie 6taient normaux.

O b s e r v a t i o n no 2 Une femme de 22 ans fut hospitalis6e le 31.03.1983. Elle ne pr6sentait pas d'ant6c6dents m6dico-chirurgicaux jusqu'en 1979 o~ survint une polyarthrite migratrice f6brile, qui 6volua par pouss6es avec des phases de r6mission et qui se compl6ta par la suite de ph6nom~nes de Raynaud des 4 extr~mit6s et d'un vespertilio avec photosensibilisation. En d6cembre 1982, la pafiente pr6senta une recrudescence des sympt6mes dans un contexte d'alt6ration de l'6tat g6n6ral avec asth6nie croissante, f6bricule, puis acc6s thermiques/~ 406C. Enfin, s'installa une dyspn6e d'aggravation rapide dont l'intensit6 dominait le tableau clinique en mars 1983. A son admission, il s'agissait d'une dyspn6e d'effort s6v6re, survenant /~ la marche lente~ avec une toux s'accompagnant d'une expectoration muqueuse discr6tement h6mopto~que. On notait des h6patalgies d'effort, des arthralgies et des myalgies d'intensit6 variable. L'examen clinique mettait en 6vidence des signes cutan6s (discret 6ryth6me malaire en aile de papillon, ph6nom6nes de Raynaud s6v6res) mais surtout des signes d'hypertension art6rielle pulmonaire (6clat du deuxi6me bruit au foyer pulmonaire discret souffle systolique xiphoidien) et, enfin, des signes francs d'insuffisance ventriculaire droite (turgescence jugulaire, h6patom6galie sensible, ced6mes des membres inf6rieurs). Par ailleurs, la tension art6rielle 6tait ~ 100/70, le pouls r6gulier g 100/min, l'auscultation pleuropulmonaire normale, il existait une discr6te cyanose des extr6mit6s. Le reste de l'examen clinique 6tait sans particularit6, notamment il n'y avait pas d'h~pocratisme digital, pas de scl6rodactylie ni de scl6rodermie. Les examens biologiques r6v61aient un syndrome inflammatoire dissoci6 (VS/t 110 mn ~ la 1er~ heure, C R P / t 20 mg/1), une lymphop6nie /l 900 ~16ments par mm 3 ; l'h6moglobine plasmatique 6tait /l 12,5 g/l, les plaquettes normales ; il n'y avait pas d'insuffisance r6nale ni d'h6maturie ni de prot6inurie. Sur le plan immunologique, on notait la pr6sence de facteurs rhumato,des (latex positif au 1/80 e, Waaler-Rose au 1/20e), d'un test de Coombs positif et d'anticorps anti-nucl6aires au 1/800e. I1 n'y avait pas d'anti-

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Hypertension artdrielle pulmonaire et lupus drythdmateux dissdmin~

corps anti D N A natif ni anti Sm ; des anticorps anti R N P (h6magglutination) 6taient pr6sents au 1/40 e (taux faible). Le dosage du compl6ment (CH50, C3, C4) 6tait normal. La gazom6trie art6rielle au repos et Fair ambiant montrait u n e hypoxie (62 m m H g ) et une hypocapnie (29 mmHg) enfin, le T C A n'6tait pas allong6. La radiog'raphie du thorax montrait une cardiom6galie, de grosses art6res pulmonaires et un aspect en double contour du p6ricarde. Le parenchyme pulmonaire paraissait normal. Les 6preuves fonctionnelles respiratoires objectivaient un syndrome restrictif important et pur avec chute de 40p. 100 de la capacit6 vitale. La diffusion de l'oxyde de carbone 6tait abaiss6e en valeur absolue. L'61ectrocardiogramrfae enregistrait un rythme sinusal, un axe de QRS ~t 95% un aspect S1 Q3, un bloc incomplet de la branche droite et une isch6mie sous6picardique ant6roseptale. L'6chocardiographie montrait une dilatation du ventricule droit (3,9 cm), une diminution du volume en diastole du ventricule gauche (3,2 cm) et un petit 6panchement p6ricardique post6rieur au sein d ' u n p6ricarde 6paissi. Le cath6t6risme droit confirmait l'hypertension art6rielle pulmonaire pr6capillaire (tableau I). L'angiographie mettait en 6vidence une art6re pulmonaire dilat6e avec image de bas d6bit, le produit de contraste circulant tr6s lentement ; les branches de l'art6re pulmonaire 6talent 6galement tr6s dilat6es sans image d'embolie pulmonaire ; au temps gauche, on observait une hypokin6sie diffuse et s6v+re du ventricute gauche.

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f6ration tissulaire poss6dait les propri6t6s tinctoriales du collag6ne;, cependant, on distinguait au sein de ce tissu fibreux de nombreuses trav6es d'61astine (fig. 1) ; :

Une biopsie pulmonaire chirurgicale 6tait r6alis6e dont les r6sultats sont indiqu6s ci-dessous. Malgr6 la corticoth6rapie (Prednisone 1,5 m g / k g / j ) on observait une aggravation rapide de la symtomatologie cardio-pulmonaire et la patiente d6c6dait le 28 juin. L'histologie pulmonaire r6v61a une atteinte vasculaire s6v6re : • au niveau des art6res pulmonaires musculaires (diam6tre 100 ~ 500 Ixm selon la classification de Brenner), on notait une importante hypertrophie de la m6dia et une s6v6re prolif6ration de l'intima qui oblit6rait totalement certains vaisseaux. Cette proli-

Fig. 1 Coupe transverse d'une petite art+re pulmonaire musculaire montrant une importante prolif6ration fibro-61astique de l'intima avec effraction de l a m6dia sous-jacente. (H6matoxyline 6osine x 100).

TABLEAU I CATHI~TI~RISMESCARD1AQUES MESURES

PATIENTEn ° 1 25.7.84 12.9.84

PATIENTEn ° 2 .04.83

I

Pression moyenne oreillette droite (mmHg)

7

+2

10

Pression ventriculaire droite (mmHg)

55/0

43/0

80/0

Pression art6rielle pulmonaire (mmHg)

55/25

45/17

80/60

Pression art6rielle pulmonaire moyenne (mmHg)

35

27

70

Pression capillaire pulmonaire (mmHg)

12

7

10

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T. Martin et coll.

L a R e v u e de Mddecine interne Janvier-Fdvrier 1988

• au niveau des art6rioles pulmonaires (diam6tre inf6rieur ~t 70 ~tm), on notait une muscularisation de la p a r o i : on y distinguait en effet une m6dia faite de tissu musculaire lisse orient6 de mani6re concentrique, bord6e en dehors et en d e d a n s d ' u n e lamina6l a s t i q u e . La lumi6re des art6rioles 6tait t o t a l e m e n t occluse p a r du tissu fibro-61astique (fig. 2).

:

i ii

II. DISCUSSION 1. Fr6quence de I'hypertension art6rielle pulmonaire au cours du LED L ' H T A P est une manifestation classique de certaines connectivites, tout particuli+rement de la scl6r o d e r m i e et des connectivites mixtes. A u cours de ces deux derni6res, I ' H T A P peut survenir en dehors de route atteinte du p a r e n c h y m e p u l m o n a i r e et est alors v r a i s e m b l a b l e m e n t li6e ~t une affection vasculaire authentique. En revanche, I ' H T A P est une manifestation rare du L E D et sa fr6quence reste diversement appr6ci6e (2): 0,5 p. 100 p o u r Quismorio et coll. (3), 9,3 p. 100 p o u r Perez et K r a m e r (4), 4,5 p. 100 dans notre s6rie de 45 patients.

2. Aspects cliniques Au cours de notre premi6re observation, I ' H T A P survient 8 ans apr~s les premieres manifestations l u p i q u e s ; cet intervalle est de 3 ans dans le deuxi~me cas. Ces d61ais variables sont en accord avec ceux observ6s ailleurs : dur6e m o y e n n e d'6volution du L E D au m o m e n t du diagnostic d ' H T A P , 2,4 ans selon Quismorio (3) avec un intervalle de quelques mois ~ 10 ans. Chez un seul patient, les signes d ' H T A P ont pr6c6d6 les autres manifestations (5). Par ailleurs, la pr6cocit6 de survenue de I ' H T A P lors de l'6volution de la m a l a d i e lupique et sa s6v6rit6 ne paraissent pas li6s (6, 7) . . . .

Fig. 2 Coupe oblique d'une art6riole anormalement muscularis6e montrant une m6dia musculaire entre deux laminae 61astiques simulant ainsi une arteriole syst6matique. (H6matoxyline 6osine × 100).

La prolif6ration intimale des art6res et art6rioles ne s ' a c c o m p a g n a i t pas de n o d u l e excentrique ou de chenaux de recanalisation 6voquant une m a l a d i e t h r o m b o e m b o l i q u e . Elle prenait la disposition classique en b u l b e d'oignon. A u c u n e 16sion plexiforme n'6tait observ6e. I1 n'y avait pas de 16sion 6voquant une m a l a d i e veino-occusive ni de fibrose du parenchyme pulmonaire. L ' i m m u n o f l u o r e s c e n c e 6tait n6gative p o u r les s6rums anti IgA, IgM, IgG. En revanche, on notait une fluorescence granuleuse dans les r6gions sous-endoth61iales des art6res avec le s6rum anti C3. La r6action 6tait moins i m p o r t a n t e dans la m6dia et les structures p6riart6rielles.

Lors de la deuxi~me observation, l ' a p p a r i t i o n de I ' H T A P s ' a c c o m p a g n e de signes d'activit6 de la m a l a d i e au niveau d'autres organes cibles; en revanche dans le premier cas, I ' H T A E survient apr~s plusieurs mois de quiescence des a u t r e s m a n i f e s t a tions lupiques et ne s ' a c c o m p a g n e pas d ' u n e recrudescence de celles-ci, si l ' o n excepte les ph6nom~nes de Raynaud. Seules 2 observations rapport6es h ce j o u r pr6sentent une telle dissociation (8,9). Dans le p r e m i e r cas, d~s l'installation de I ' H T A P , celle-ci 6volue parall~lement aux ph6nom~nes de l~aynaud. L'association HTAP-ph6nom~nes de R a y n a u d est bien connue au cours de I ' H T A P primitive et au cours de la scl6rodermie; en ce qui concerne le LED, cette association a 6t6 soulign6e h plusieurs reprises (2, 10, 11, 12). D'apr~s Quismorio et coll. (3), la fr6quence des ph6nom~nes de R a y n a u d a c c o m p a g n a n t I ' H T A P au cours du lupus est de 73,7 p. 100, alors que dans la p o p u l a t i o n lupique g6n6rale les ph6nom~nes de R a y n a u d s'observent chez 15 h 20 p. 100 seuler~ent des patients (13).

3. Examens biologiques et immunologiques Les anomalies biologiques et i m m u n o l o g i q u e s observ6es chez nos deux patientes sont classiquement d6crites au cours du LED. La survenue de I ' H T A P s ' a c c o m p a g n e d ' u n abaissement du taux du compl6ment s6rique dans le cas no 1 mais pas dans le c a s n ° 2. L'hypocompl6ment6-

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Hypertension artdriellepulmonaire et lupus drythdmateux dissdmind

mie est inconstante et sans relation avec la s6v6rit6 de I'HTAP (2, 3, 4, 5, 6, 7, 11). Nous notons la pr6sence de facteurs rhumatoides (FR) chez notre 2e patiente. D'apr6s Quismorio et coll. (3), la pr6sence de FR parait beaucoup plus fr6quente en cas d'HTAP (81,8p. 100) alors qu'elle n'est que de 20 ~t 30 p. 100 dans la population lupique g6n6rale (14, 15). Leur r61e pathog6nique 6ventuel a 6t6 soulev6 par diff6rents auteurs (3, 16). Quismorio et coll. (3) observent des d6p6ts d'immunoglobulines et de compl6ment dans la paroi des art6res pulmonaires. Les immunoglobines 61u6es du poumon contiennent des facteurs rhumatoides et des anticorps anti DNA. L'antig+ne D N A est 6galement pr6sent dans la paroi des vaisseaux (immunofluorescence directe) au niveau des m6mes sites anatomiques que les d6p6ts d'immunoglobulines et de compl6ment. Pour les m~mes auteurs, le d6p6t d'immuns complexes pourrait 6tre un des m6canismes pathog6niques de I'HTAP lupique. Les facteurs rhumatoides pourraient alors agir comme un immunoadsorbant favorisant le d6p6t d'autres immuns complexes circulants. Yeo et Sinniah (16) retrouvent 6galement des d6p6ts d'immunoglobulines et de C3 au niveau de la paroi des vaisseaux pulmonaires. Cependant, on ne connait pas la fr6quence avec laquelle de tels d~p6ts peuvent &re observ6s sur les art~res pulmonaires au cours du lupus sans HTAP.

4. Explorations cardio-vasculaires et respiratoires Le cath6t6risme cardiaque confirme dans les 2 cas I'HTAP pr6capillaire. L'angiographie et l'histologie pulmonaires permettent d'61iminer un processus thrombo-embolique dans le deuxi~me cas; dans !a premiere observation, la scintigraphie pulmonaire et l'6volution rendent peu plausible ce m6canisme. Nos deux patients ne pr6sentent pas de signe d'atteinte pulmonaire parenchymateuse: normalit6 des champs pulmonaires ~ la radiographie du thorax, normalit6 de TLCO et des tests spirographiques dans la premi6re observation, normalit6 de la radiographie pulmonaire et absence de 16sions parenchymateuses histologiques dans la deuxi6me. Chez notre deuxi6me patiente, il existe un syndrome restrictif important et un abaissement net de la diffusion du CO, deux autres cas ont 6t6 d6crits relatant une importante amputation de la capacit6 de diffusion du CO sans atteinte interstitielle h l'histologie pulmonaire (17, 18).

5. Anomalies vasculaires histologiques Les anomalies observ6es au niveau des art6res et art6rioles pulmonaires dans le casn ° 2 sont superposables ~t celles pr6c6demment d6crites dans I'HTAP lupique (3, 4, 6, 7, 8, 11, 12, 16). Elles se r6sument ~t une prolif6ration fibreuse de l'intima, une hypertrophie de la m6dia et une art6rialisation des art6rioles 61astiques. L'existence d'une n6crose fibrinoide est

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fr6quente mais inconstante. Elles se rapprochent des 16sions d6crites dans I'HTAP primitive par Wagenvoort et Wagenvoort (19) et par Walcott et coll. (20) ; cependant, les 16sions plexiformes caract6ristiques de celle-ci n'ont, h notre connaissance, jamais 6t6 observ6es au ~zours de I'HTAP lupique. I1 faut cependant rappeler que Fayemi (21), dans une 6tude autopsique de 20 patients lupiques, retrouve de telles 16sions chez 8 d'entre eux bien qu'aucun n'ait cliniquement pr6sent6 de signe d'HTAP (il n'y a pas d'6preuve h6modynamique dans cette 6tude). De plus, il note l'absence d'hypertrophie ventriculaire droite malgr6 l'6tendue des anomalies vasculaires pulmonaires. La fr6quence des anomalies vasculaires histologiques parait donc beaucoup plus 61ev6e que celle de I'HTAP au cours du lupus, ce qui laisse penser que d'autres facteurs concourent ~t i'apparition de celleci.

6. I~volution, traitement, pronostic Nos deux observations illustrent le polymorphisme 6volutif probable de I'HTAP au cours du LED. La premiere observation est remarquable par deux points. 1. L'apparition et l'6volution de I'HTAP contrastent avec la quiescence des manifestations au niveau des autres organes cibles, ce qui est tout ~t fait inhabituel comme nous l'avons remarqu6 ci-dessus. 2. L'introduction du diltiazem s'accompagne d'une reversibilit6 rapide et totale de la symptomatologie clinique. Un 3e cath6t6risme h distance a 6t6 refus6 par la patiente. Des r6gressions spontan6es durables d'HTAP de cause inconnue ayant 6t6 d6crites (22), l'imputabilit6 du diltiazem n'est pas formelle mais la coincidence est troublante. La corticoth6rapie et le cyclophosphamide n'avaient eu qu'un effet partiel et 6ph6m6re sur les signes d'HTAP. L'efficacit6 des inhibiteurs calciques est connue au cours de I'HTAP primitive, de la scl6rodermie ainsi qu'au cours de la maladie de Raynaud. Notre observation sugg6re que ces produits ont aussi un int6r~t au cours de I'HTAP lupique. La deuxi+me observation a une 6volution plus classique en ce sens qu'elle survient au cours d'une pouss6e s6v6re de la maladie lupique, qu'elle r6siste la corticoth6rapie et qu'elle est rapidement fatale. Les inhibiteurs calciques n'ont pas 6t6 essay6s chez cette patiente. Chez la plupart des patients de la s6rie de Pines et coll. (2), les c0rticoides sont inefficaces ou n'am61iorent que transitoirement les signes d'HTAP, alors que, r6cemment, plusieurs cas d'6volution favorable sous traitement, notamment cortico,de et immunosuppresseur, ont 6t6 rapport6s (6, 23, 24 et tableau II): Nos deux observations se situent aux deux extr6mes des 6volutions possibles de I'HTAP lupiques. Elles illustrent le polymorphisme 6volutif de celle-ci qui traduit sans doute une h6t6rog6nicit6 des m6canismes pathog6niques.

T. Martin et coll.

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La Revue de Mddecine interne Janvier-Fdvrier 1988

7. Pathog4nie

La maladie thrombo-embolique est une cause possible d'HTAP dans le lupus; elle est alors souvent associ6e /t un anticoagulant circulant (10, 25) mais ce m6canisme n'est certainement pas en cause chez nos patients.

L'HTAP peut avant tout r6sulter d'une atteinte diffuse du parenchyme pulmonaire. N o s 2 patients, comme la plupart des cas d6crits, ne pr6sentaient pas d'atteinte pulmonaire interstitielle.

La fr6quence 61ev6e des ph6nombnes de Raynaud s6v6res chez les patients pr6sentant une HTAP lupique a sugg6r6/l quelques auteurs la possibilit6 d'une anomalie vasculaire s'accompagnant de ph6no-

Les autres facteurs pathog6niques possibles ont 6t6 r6sum6s par Asherson et coll. (10) : vasospasme, art6rite, thrombo-embolies.

TABLEAU II HYPERTENSION

ARTI~RIELLE

AGE

PATIENT

RAYNAUD

29

N ° 1

+

PULMONAIRE

FACTEURSRHuMA_ C O R T I TOIDES c o ' f DES

+

No 2

+

+

+

22

(3)

+

+

73 : + 75 : + 77 : +

(3)

+

+

75:

76:

+ +

EVOLUTION

IMMUNO-suPPRES_ AUTRE SEURS TRAITEMENT

+

22

37

ET LED.

+

.

SOUS TRAITEMENT.

RI~GRESSION

J U I N 1984 NOV. 1984 I C

-

.

.

DE LA LITTI~RATURE

PRESSIONS ARTERIELLES PULMONAIRES mm/Hg

STABILISATION

AGGRAVATION

DI~CES

+ --

---

---

55/25 45/17

+

+

80/60

.

--

"

-

+

REVUE

+

DG/DU DG/DU

+ ---

+ --

+

+

59/30 ? 74/33

---

-DG/DU

+ --

--

+

+

100/50 ?

+

--

--

74/40

+

--

--

70/38

+

--~

70/34

+

+

58/35

--

100/40

28

(4)

--

?

+

H

29

(4)

+

--

+

H

23

(4)

+

+

+

36

(4)

+

?

+

49

(2)

--

+

+

31

(5)

+

+

+

20

(6)

+

?

+

35

(7)

+

?

25

(8)

+

21

(11)

31

--

--

DU

H/DU

--

+

+

--

--

+

--

--

92/33

--

AC

+

+

--

--

100/50

+

--

H/DU

--

--

+

+

120/65

--

+

+

--

--

--

+

+

85/38

+

?

+

+

DG

--

+

--

--

?

(li)

+

?

+

--

DU

--

+

+

?

30

(11)

+

?

+

+

DU

--

+

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105/55

26

(11)

+

?

+

--

_

+

_

_

?

21

(17)

+

?

+

--

+

+

90/35

?

(29)

+

+

+

.

+

+

?

DG : digitalique D U : diur6tique

H : hydralazine A C : anticoagulant

IC :

_

--

.

inhibiteur calcique

.

.

~

Tome IX Numdro 1

Hypertension art6rielle pulmonaire et lupus drythdmateux dissdmind

m6nes vasospastiques touchant 6galement la circulation pulmonaire. R6cemment, Ito et coll. (26) ont montr6 une forte corr41ation entre l'existence de ph6nom6nes de Raynaud et les dimensions du ventricule droit en 6chographie chez les lupiques. Fahey et coll. (27) ont mis en 6vidence en 1984 un abaissement du TLCO chez ides patients pr6sentant un syndrome de Raynaud primitif lorsqu'ils sont soumis un test au froid, 6voquant par cons6quent la possibilit6 de vasospasmes de la circulation pulmonaire. Enfin, des anomalies histologiques vasculaires similaires/l celles d6crites au niveau pulmonaire ont 6t6 observ6es sur des art6rioles digitales de patients atteints de syndrome de Raynaud ancien (28). Un tel m6canisme pourrait 8tre 6voqu6 chez notre premi6re patiente; en faveur de cette hypothSse plaident le parall61isme 6volutif entre les signes d'HTAP et les ph6nom6nes de Raynaud ainsi que l'apparente efficacit6 du diltiazem. Cependant, ce m6canisme, 5 lui seul, explique difficilement l'6volution s6v6re, rapidement fatale et les 16sions histologiques observ6es chez notre deuxi6me patiente. L'autre m6canisme 6voqu6 est celui d'une art6riopathie inflammatoire authentique. Le d6p6t

25

d'immuns complexes circulants, au niveau de la paroi vasculaire, peut-~tre amplifi6 par la pr6sence de facteurs rhumato~des, et l'activation du compl6ment sont autant de protagonistes dont le r61e pathog6nique est suppos6 mais non prouv6. L'HTAP lupique apparait donc h6t6rog6ne dans ses m6canismes comme dans son 6volution. Cette h6t6rog6n6it6 refl6te peut-Stre, en partie, des stades 6volutifs diff6rents. En effet, en dehors des 6pisodes emboliques bien particuliers, peuvent 6tre 6voqu6s : -- d'une part, des ph6nomSnes vasospastiques dont les m6canismes restent /t d6montrer et qui pourraient n'Stre que les pr6mices d'une deuxi6me phase d'art6rite inflammatoire. L'HTAP pourrait ce stade r6pondre favorablement au traitement par les inhibiteurs calciques ; -- d'autre part, l'art6riopathie inflammatoire laquelle pourraient participer des d6p6ts d'immuns complexes. La corticoth6rapie et les immunosuppresseurs pourraient ~tre efficaces au cours de cette phase inflammatoire qui pr6c6de les 16sions de fibrose irr6versible. L'6volutivit6 propre de cette art6rite une fois install6e est variable comme celle de la maladie lupique elle-m~me.

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