Hypoglycémie hyperinsulinémique persistante du nouveau-né et du nourrisson

Arch Pediatr

1998 ; 5 : 1347-52

0 Elsevier, Paris

Mise au point

Hypoglycbmie hyperinsulinbmique du nouveau4 et du nourrisson

persist-ante

P de Lonlay-Debeney l, JC Fournet *, 3, D Martin I, F Poggi I, C Dionisi Vicci 4, M Spada 5, G Touati I, J Rahier 6, F Brunelle 7, C Junien *, JJ Robert I, C Nihoul-FdkCt& 8, JM Saudubray I* 1 Dc’partement de pt’diatrie, 2 berm lJ383, 3 service d’anatomie pathologique, 7 d&artemenr de radiologie, s clinique chirurgicale infantile, Mpital Necker-Enfants-Malades, 149, rue de Skvres, 75743 Paris cedex IS, France ; 4 Malattie Metaboliche, OspeduIe Bambirw Gesu, Piazza S-On&o, 4.00165 Rome; 5 Clinica Pediattica, Ins&do Clinica Pediatrica, Piazza Dogliotti, 94, 10126 Turin, Iralie ; 6dPpartement d’mmie pathologique, clinique universitaire Saint-Luc, IO, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles. Belgique

(Rqu le 16 avril 1998 ; accepti le 29 juillet 1998)

L’hyperinsulinisme, qui est dfi h une anomalie de la s&r&ion d’insuline par le pandas, repkente une des principales causes d’hypogly&nie du jeune enfant. La prksentation clinique est h&rog&ne: variabilik? de I’&ge de t-ddlation et de la r@nse au traitementpar le dimoxide, pn%encede fonnes sporadiques(lea plus fr+queotes)et de formesfamiliales. Si on excepteles adtnomes pancrkatiques ou insulinomes, a dbbut g&kalement retard& I’btude anatomopathologique permet de distinguer deux endtis morphologiquesque la pn?sentatiw clinique ne peut diff&ncier : les formesdiffuses,qui pn%ententdessignesd’hypemctiviti desilots de Langerhanssur I’ensemble du pan&as, et les formesfocaks, correSpondanta une hyperpksie des kts de Langerhans dans une ulne limit& du panctias,inaccessiblesaux investigationsradiologiques classiquea.La distinction entre les &ux formesestimportante. En effet,les formesfocalessent dkftitivement gukies par une pancn%tectomiepanielle; elles sent le s&e d’une anomalie g&tique somatiquen%einte S la l&ion aver pem!d’alkles maternelsen I lpl5 ; I’all&le patemel eatle si&ged’une mutadon conatitutionnelk du gkne du rkpteur de la sulfonylu&, SURJ, C+1’1% h&&zygote. Le risque de transmissionest Woriquement faible. En revanche,les formesdiffises r&istantes au traitmnentmedical pwvent n&ssiter une pan&atectomie subtotale,entrainant un risque important de diabkte iatrog≠ elles forment un gmupe h&kg& de cas sporadiques ou familiaux, en rapport avec un tSv&nement g&tique constitutionnel.Plusieursg&s sontimpliqu& dam les fonnesfamiliales: leg&e du kepteur de la sulfonylunk, SVRJ, et le g&ne Kir 6.2,localis& en 11~15.1et ccdantpour deux sous-unit&sd’un canal potassiqueendant de I’A’IP. Leurs mutationssent responsables d’hyperinsulinismesde transmissionautosomiquekessive. Une mutation du gtne de la glucokinasea U kemment identifiQ dans une famille d’hyp&sulinisme & transmissionautosomiquedominante. Desmutationsdu g&ne de la glutamatedkshydrogtkasesent responsablesd’un hyperinsulinismeassocit;1une hyperammonitmie,de transmissionautosomiquedominante.Q 1998Elsevkr, Paris hypoglychie

/ hyperinsulhdmne

/ ilots de Langherans

(hypoplasii

des) / pancrk

(adirnome

du) / pane&s

(byperplasie)

Summary -Persistent hypoglycaemia due to hyperinsulinism in newborns and infants. Persistent hyperinsulinemic hypoglycaemia of infancy (PHHI) is the most frequent cause of hypoglycaemia in infancy. Clinical presentation is heterogeneous, with variable onset of hypoglycaemia and response to diazoxide, and presence of sporadic or familial forms. Underlying histopathological lesions can be focal or diffkve. Focal lesions are characterised by focal hyperplasia of pancreatic islet-like cells, whereas difise lesions implicate the whole puncreas. The distinction between the Iwo forms is important because surgical treatment and genetic counselling are radically different. Focal lesions correspond to somatic defects which are totally cured by limited pancreaiic resection, whereas diffuse lesions require a subtotal pancreatectomy exposing to high risk of diabetes mellitus. L$‘fuse lesions are due to functional abnormalities involving several genes and difSeren/ transmission jixms. Recessively inherited PHHJ have been utiributed to homozygote mututions for the beta-cell sulji,nylurea receptor (SLJRI) or the inward-rectifying potassium-channel (Kir6.2) genes. Dominantly inherited PHHJ can implicate the glucokinase gene, particularly when PHHI is associated with diabetes, the glutamate dehydrogenase gene when h)perammonaemia is associated, or another locus. 0 1998 Elseuier, Paris hyperinsulinism

* Correspondance

et hPs ri part:

/ hypoglycemia

/ pancreas

JM Saudubray, m&me adresse.

/ islet of Langberans

/ infant / adenoma,

islet cell / pancreatic

disees

1348

P de Lonlay-Dekney

Les hypoglycCmies hyperinsulinCmiques persistantes du nourrisson (PHHI, OMIM 256450), anciennement appelees nCsidioblastoses, sont caractCrisCes par une s&r&ion excessive d’insuline responsable d’hypoglyctmies graves [l]. Affections rares, touchant un enfant sur 50 000 [2], elles reprisentent toutefois une des principales causes d’hypoglydmie du nouveau-n& et du nourrisson. L’incidence des hyperinsulinismes est plus ClevCe dans les pays a haut taux de consanguinitC (l/2 500 en Arabie Saoudite) [3]. Les hypoglyc&mies sont s&v&es et frkquemment responsables de sCquelles neurologiques. La rCponse au diazoxide, traitement mtiicamenteux le plus couramment utilisb, est inconstante, et les autres traitements mddicaux sont souvent inefficaces (somatostatine, cortico’ides) [4, 51. Le traitement chirurgical est propost aux enfants r&istants aux traitements m&iicaux et consiste en une panctiatectomie plus ou moins &endue [4-61.

Une hCt&ogCn&~ de ce syndrome &it souI>FonnCe du fait de la variabilid du tableau clinique concernant l’gge de survenue des hypoglyctmies (nouveau-n& nourrisson, grand enfant), la r+onse au traitement mtSdica1 par le diazoxide [7, 81 et la prtsence de formes sporadiques et de formes familiales [l]. Cependant, jusqu’au d&but des arm&s 90, en dehors des ad&omes, exceptionnels, l’hyperinsulinisme du nourrisson Ctait consid&& comme la consCquence d’une hyper&r&ion diffuse d’insuline par la totalid des ilots de Langerhans. En consCquence, le traitement chirurgical &air, toujours une pancrdatectomie &rgie, voire subtotale [4,5]. Plusieurs

mutations

gbniques en cause

De r&entes avancdes scientifiques montrent clairement que les hyperinsulinismes constituent un syndrome h&&ogbne. La premic?re est la mise en Cvidence de mutations constitutionnelles de deux gbnes dans les formes de transmission autosomique r&essive: le gene du rCcepteur de la sulfonyluree (gi?ne SURl), appartenant & la superfamille des protiines B CC boite B ABC (ATP binding cassette), et le g&e Kir 6.2, (inwardly rectifying K-I- channel), membre de la famille des canaux rectificateurs de flux entrant de potassium [9-141. Ces deux g&es, localis& en 11~15.1, cadent pour des sous-unit& d’un canal potassique d&pendant de 1’ATP impliqut dans la rkgulation de la &r&ion d’insuline. Plus rbcemment, d’autres g&nes ont tte impliquCs dans des formes familiales autosomiques dominantes : le gkne de la glucokinase [ 151, en association avec un diab&e insulinodependant, le g&ne de la glutamate dCshydrogC-

et al

nase et le gitne de la glutamine synth&ase [ 16- 191, en association avec une hyperammonitmie. D’autres formes dominantes ne sont lites ni g la rdgion 11~15.1 ni au gbne de la glucokinase [20]. Deux formes morphologiques

: diffuse et focale

Une autre awn& est la &mons&ation de I’existence, & c& des &nomes, de deux formes morphologiques d’hyperinsulinisme : des formes diffwes et des formes focales. Les formes diffuses se caract&ise.nt par un hyperfonctionnement de l’ensemble des sots de Langerhans. C’est dam ces formes que sont class&s les formes familiales. En cas de n%istance au d&oxide, elles peuvent nt%essiter une panctiatectomie subtotale, entrainant un risque important de diab&e iatrogi%e [4,6]. Leur conseil g&ktique doit &e prudent car elles doivent &re consid&& a priori comme des formes familiales, de transmission autosomique r&ssive ou dominante, en rapport avec un &nement g&&ique constitutionnel. Les formes focales correspondent & une hyperplasie des ilots restreinte a une zone limit& du panctis [21261. Elles se traduisent par de petites l&ions tumorales, si&ges d’une perte d”aUble d’origine matemelle sur le bras court du chromosome 11, trouvtfe exclusivement dans la l&ion hyperplasique et non dans le pancrdas adjacent normal [27]. L’allble patemel est porteur d’une mutation constitutionnelle du g&ne SURZ entralnant une perte de fonction du canal potassique et, en constquence, des hypoglycCmies. 11 est important de reconnaitre ces formes car cela permet la gutsrison compl?te par une pancr&atectomie limide et un con.&1 g6nt%ique a priori mssurant. Se fondant sur ces nouvelles connaissances, une fois post le diagnostic d’hyperinsulinisme et apr&s contrNe des hypoglycCmies, le clinicien doit tout mettre en Oeuvre pour caractdriser le type morphologique de l’hyperinsulinisme. Le diagnostic des formes focales et diffuses se fait, d’une part, par un cathCtCrisme transhepatique avec dosages &tag& d’insuline dans les diff&entes veines panctiatiques [28, 291, d’autre part, par des biopsies extemporam$es du pan&as rt%lides en cows d’intervention chimrgicale [22]. PJ3YSIOPATHOLOGIE

DE L’HXPOGLYCtiMIJX

La s&r&ion excessive d’insuline par le pancrCas se traduit cliniquement par des hypoglyctmies profondes [l]. La s&r&ion d’insuline portale entraine une inhibition de la production hdpatique de glucose 8 partir du glycog&ne et un accroissement de l’utilisation du glucose par les tissus pdriphtriques [7]. Ces deux mtcanismes rendent compte des deux principales caract&istiques de l’hypoglycdmie : - sa correction spectaculaire apr&s une injection de

Hypoglyctmie

glucagon, qui mobilise le glucose stock6 sous forme de glycogtne hepatique (par activation de la phosphorylase hepatique) ; - des besoins en glucose t&s superieurs a la production htpatique physiologique pour la corriger, caracteristique qui n’est aisement demontrable que dans les formes neonatales s&&-es. PR&SENTATION

CLINIQUE

Les hypoglycemies peuvent Ctre de revelation nbonatale, dans les 3 premiers jours de vie, ou de survenue plus tardive, chez le nourrisson entre 1 et 12 mois. Dans notre experience a l’hapital Necker-EnfantsMalades, aucun cas n’a Bte diagnostiqut entre 3 jours de vie et 1 mois. Le poids de naissance moyen est de 3 640 f: 600 g dans notre &tie de 30 nouveau-n& presentant des hypoglyc&nies n&matales, et de 3 415 f 450 g dans la sdrie de 20 hypoglycemies diagnostiquees chez le nourrisson [7]. Les hypoglyctmies sont revelees par des crises convulsives dans p&s de la moitie des cas et, dans l’autre moitit des cas, par des signes moins specifiques (ptieur, pauses respiratoires, tremulations) ; dans de races cas, elles sont tivClCes de fagon fortnite par une mesure de la glycemie capillaire, qui est faite de fa9on systematique [7:]. Les hypoglycemies sont habituellement profondes, souvent inf&ieures & 2 mmol/L, d’horaire anarchique (tant en periode postprandiale qu’en periode de jefine), et permanentes. Elles r@ondent de fac;on spectact&ire a l’injection intraveineuse, intramusculaire, ou sous-cutan& de 05 mg de glucagon, qui entrame, en 5 a 30 minutes, nne correction complete de la glycemie, qui remonte au-dessus de 5 mmol/L. Elles necessitent, pour &re corrigees, un apport glucidique continu important, en moyenne, dans notre s&e, de 17 f 3,2 mg/kg/min. Classiquement, le diagnostic d’hyperinsulinisme repose sur un taux d’insuline p&iphtrique suptrieur ou Bgal a 10 PUImL, pour une glycemie simultanee inferieure ou dgale a 2,5 mmol/L. Cette allegation est cependant souvent prise en defaut, mCme a des mesures rep&&s. Ainsi, dans une serie personnelle de 28 malades, sur 380 mesures de l’insulinemie peripherique en hypoglycemic (inferieure a 2,5 mmol/L), seulement 20 % des insulintmies Ctaient sup&ieures ou Cgales a 10 @J/mL. Dans ces cas, la repetition des mesures en hypoglycemic et la mesure simultanee du peptide C, dont la demi-vie plasmatique est nettement plus longue que celle de l’insuline, peuvent aider au diagnostic. Toutefois, l’absence de taux Clevt d’insuline en hypoglycemic ne permet pas d’ecarter le diagnostic d’hyperinsuli-

1349

hyperinsulinique

nisme si les hypoglycemies sont d’horaire anarchique, frequentes, et repondent parfaitement au glucagon. Un dosage de l’ammoniemie plasmatique Climine un hyperinsulinisme associe 1 une hyperammoniemie, qui semble moins severe et surtout d’evolution spontantment favorable [16, 171. L’hyperammoniemie a une origine p&iph&ique et n’est pas con-&e a l’apport proteique. TRAITEMENT Apport glucidique

MtiDICAL

INITIAL

blev6 en urgence

La prise en charge &s jeunes enfants porteurs d’un hyperinsulinisme est une urgence th&apeutique car les sequelles neurologiq0e.s sont importantes. Le traitement immediat consiste a augmenter de fa9on importante l’apport glucidique pour atteindre souvent des doses de l’ordre & 17 mg/kg/min, par voie orale le plus souvent associee a la voie veineuse, les besoins glucidiques &ant tels qu’une voie d’abord centrale est souvent nr?cessaire. Si les hypoglycemies sont difficilement conig&s, une perfusion veineuse continue de glucagon a petite dose (1 mg/j) peut &re prescrite de fa9on temporaire. La complication majeure de ce traitement est la survenue d’une hypoglyc&nie profonde en cas d’arr& impr&u de ce traitement. Les explorations et les es&s thtrapeutiques medicaux doivent Qtre men& simultanement. Le diazoxide Outre l’apport de glucose, et parfois de glucagon, le diazoxide h la dose de 15 mg/kg/j, en trois p&es, est utilise en premic?re intention DO]. Ce m&licament agit par fixation au canal potassique impliqm? dans la secretion d’insuline. II est exceptionnellement efficace chez le nouveau-n6 (trois cas sur 30) mais souvent actif dans les formes II dkbut reta&? (17 cas sur 20) [7]. La sensibilitts au diazoxide est d&me par la correction de toutes les glycemies au-dessus de 3 mmol/L, apres fractionnement des repas et suppression de la nutrition em&ale a debit continu [30]. Regime hypoprotidique La corticotherapie et la cyproheptadine sont inefficaces comme traitement de premiere intention chez le nouveau-nb et non d&m& d’effets secondaires. Outre le traitement medicamenteux, un regime limit6 en protides et plus particulierement en leucine peut &tre tent& notamment dans les hyperinsulinismes dits leutine-sensibles et dam les hyperinsulinismes associes a une hyperammoniemie [ 16, 171.

P de Lonlay-Delaney

1350

Si le traitement mCdica1 par le diazoxide et le rtgime hypoprotidique sont inefficaces, le traitement chirurgical est alors la seule alternative possible [4,5].

TRAITEMENT

CHIRURGICAL

Aucune pancr&atectomie ne doit &re effectute sans qu’on se soit don& les moyens de rechercher une forme focale, que la prdsentation clinique ne peut differencier d’une forme diffuse, ou une hyperammonikmie. Le diagnostic diffdrentiel entre forme focale et forme diffuse se fait, d’une part, par un cath&&isme transhdpatique avec dosages BtagCs d’insuline et de peptide C dans les diffkentes veines pancreatiques [28, 291, d’autre part, par des biopsies extemporarkes du pancrtk f&es au cows de l’intervention chirurgitale pour confirmer le type histologique [21,22].

Cath6tkisme transhdpatique Le cathdttkisme transhdpatique a pour objectif essentie1 de reconnaitre et de localiser les formes focales qui pourront &re d&initivement trait&es par une pancrdatectomie partielle. Il se dkoule sous anesthksie gCn&ale, en hypoglycBmie contrN&e (glyckmies portales entre 2 et 3 mmolk), ZI distance de l’arr& de prise de mkkaments susceptibles de modifier l’insulinostcr&ion (glucagon, diazoxide, somatostatine) [28, 291. Le syst&me-Porte est abordd par ponction transhdpatique sur la ligne axillaire moyenne, et les diffkrentes veines pancrkatiques et $odknales sont cathCt&i&es sous contile scopique. A chaque localisation, on pr&ve 1 mL de sang pour doser la glyckmie, l’insulindmie et le peptide C, ktablissant ainsi une cartographic de la s&r&ion d’insuline. L’examen n’est interpr&able que si les glyctmies sont infkrieures & 3 mmol/L et la totalid du panc&s explork. Le rapport molaire peptide C/insuline, calculd pour chaque point, est utilist comme x indice de proximitC n de la &c&ion ; voisin de 10 en pt%iph&ie, il se rapproche d’autant plus de 1 que l’on est prbs du lieu de la s&r&ion [7,28,29].

Diagnostic anatomopathologique extemporanf! peropdratoire Les biopsies extemporankes peropkratoires du pancrCas confirment le type morphologique supposC par le cathCtCrisme transhCpatique [21, 221. Les cellules insulaires et leurs noyaux sont CtudiCs dans la tcte, le corps et la queue du pancreas. Dans les formes diffuses correspondant g un hyperfonctionnement de l’ensemble des cellules de Langerhans, les cellules insulaires sont diffuskment de grande taille et prhsentent des noyaux gCants [21-261. Les formes focales

et al

sont caractkisbes par une hyperplasie des cellules des ilots dans une zone limit&e du pancrk [21-261, alors qu’en dehors de la l&ion, les cellules des ilots p&entent des signes de <>fonctionnel, avec un cytoplasme peu abondant et des noyaux de petite taille, tassCs les uns contre les autres [221. L’insulinome survient plus tardivement chez le grand enfant et est caract&% par une tumeur encapsulke du pancreas constitude exclusivement de cellules b&a de Langerhans. Puisqu’il ne concerne pas le nouveau-& ni le nourrisson, nous n’en parlerons pas ici.

LA PANCRI?ATECTOMIE Une pancrCatectomie subtotale ne doit pas &re faite sans qu’on se soit don& les moyens de rechercher une forme focale. En effet, les formes focales sont dtfinitivement gukries par une panc&atectomie partielle, guidde par les don&es du catMt&ismr: transhdpatique et l’ktude anatomopathologique peroptratoire. En revanche, les formes diffuses ntfcessitent une paw&atectomie subtotale qui ne laisse en place que le fragment superoexteme de la t&e du pancrkts. Cette large panctiatectomie entra%‘ne un risque important de diab&e iatrogbne [4,6].

WOLUTION Les patients sensibles au traitement mtdical par le diazoxide ne sont, en principe, pas op&& sauf si une forme focale a pu &re mise en bvidence. Les effets secondaires du diazoxide sont un hirsutisme, qui peut Ctre important mais qui est parfaitement tiversible 2 l’arrct du traitement, une intol&ance digestive, et une retention hydrosodCe (toutefois, aux doses utilis&es, nous n’avons jamais observe de rbtention hydrosodk chez nos patients). Les patients porteurs d’une hyperammoni&nie b&Cficient, dans la mesure du possible, d’un traitement conservateur. En effet, leur Bvolution semble spontanB ment favorable et la rtfponse au diazoxide ou B un rkgime limiti en protides est le plus gouvent positive. Dans notre sk-ie, les patients porteurs d’une forme focale ont 6tC d&initivement gu&is pw une paw&atectomie partielle ffableuu 1). Le patient le plus dg6 a un recul de 9,5 ans ; SW cycles gly&miques, hhmoglobines glycosilkes et hyperglycCmies provoqudes par voie orale sont normaux. Les patients rksistants au diazoxide et porteurs d’une forme diffuse ont bkn&fici& d’une pancr6atectomie subtotale. L’Cvolution de ces patients s’est faite vers une hypoglyckmie, soit par persistance d’une insulinosCcr&ion, soit par carence en glucagon, trait& par la prise de mdizena et parfois de diazoxide, ou vers un

Hypoglycdmie Tableau I. Modalit& thkapeutiques sonnelle de 50 cas d’hypoglyctmie du nouveau-n6 et du nourrisson.

et Cvolution d’une sCrie perhyperinsulinBmique persistante

Formes tkfonarales (n = 30) Trait& mkdicaiement par diazoxide Trait& par chirurgie Formes focales Gdris Diabkiques Hypoglycdmiques Formes diffuses Gudris Diab&iques Hypoglyctmiques

5 2.5 10 10 0 0 15

Formes rerardPes (n = 20) 9 11 7 7 4 4

:, 8

Tableau II. Transmission des diff&entes formes d’hypoglyckmie hyperinsulinemique persistante du nouveau-m? et du nourrisson. Formes focales Risque de transmission faible Formes diffuses Sporadiques Familiales Rhssives (SW? I et Kir6.2*) Dominantes (GK, autres ?) Hyperammonidmie Dominante h&itte N&mutation *SURZ : gbne du r&pteur de la sulfonylurke canal rectificateur de flux entrant de potassium glucokinase.

En revanche, les formes diffuses sont hCttrogBnes et le conseil gCnttique est diff&ent selon qu’il s’agit de formes familiales ou de cas sporadiques. Les formes familiales de transmission autosomique r&essive font rechercher une mutation sur les g&es SURI et Kir6.2. Les formes de transmission dominante font rechercher une mutation sur le gbne de la glucokinase [ 151. Les formes diffuses sporadiques semblent cependant les plus frbquentes, malgrk la petite tailte des familles, et leur mdcanisme reste inconnu. Etant possiblement lides i4 une anomalie gdndtique constitutionnelle, elles doivent faire l’objet d’un conseil gCn&ique prudent. Des mutations constitutionnelles du gene SURI sont actuellement recherchhs dans ces formes. Tout hyperinsulinisme doit faire rechercher une hyperammoni&nie [16-191. La wmnaissance de l’hyperammoni6mie est importante car elle signe une probable forme diffuse pour laquelle le cath6ttrisme transhepatique est inutile. Des mutations sur les gbnes de la glutamate d­drogCnase et de la glutamine synth&ase sont recherchbes. Une hyperammoniemie veineuse doit &XX recherch& chez les deux parents de l’enfant atteint afin de rechercher une forme dominante ou, au contraire, de conclure a une n&mutation chez l’enfant. CONCLUSION

; Kir 6.2 : gkne de ; GK : gt?ne de la

diabbte ou un &at pr&Iiab&ique (tableau I). Plusieurs patients hyperglydmiques n’ont toujours pas de traitement par insuline aptis un recul de plusieurs an&es. CONSEIL

1351

hyperinsulinique

G$NtiTIQUE

Les hyperinsulinismes sont de transmission sporadique (le plus souvent) [6] ou familiale [3, 6, 201. Les formes familiales reptisentent 5 % de la s&e de l’hiipital Necker-Enfants-Malades. Le conseil g&&ique dkpend de la forme anatomopathologique de la l&ion (tableau II). Les formes focales sont dues ?I une anomalie molCculaire du chromosome 11 dans une zone limitte du pancrkas. 11 s’agit d’un nouvel exemple de maladie like 21l’altkration de l’empreinte parentale. La prCsence d’une mutation constitutionnelle du gi%e SURl a l’ktat hkterozygote sur l’allble paternel n’&limine pas tout risque de transmission, mais celui-ci est faible et n’a pas encore btk observk. Le conseil gCnCtique peut done &tre rassurant pour la famille.

Les nouveau-m% et les nourrissons pris en charge pour un hyperinsulinisme ne doivent plus avoir de pancr&ectomie subtotale sans qu’on se soit don& les moyens de rechercher une forme fwale ou une hypemmmonidmie. Ni la prt%entation clinique &s hyperiusulinismes, ni les investigations racliologiques classiques, y compris l’tchotomographie, le scanner et 1’lRM pancrt5atiques, ne permettent de diffbrencier les deux types morphologiques d’hyperinsulinisme. Les formes focales sont dkfmitivement gu&ies par une panctiatectomie limitie et permettent un conseil gbn&ique rassurant. Les formes diffuses sont sporadiques ou familiales et forment un groupe htttrogbne dans lequel plusieurs gbnes sont impliqds. Une hyperammoni&ie doit &tre recherchde avant toute panctiatectomie car le traitement peut se limiter Ztun rdgime restreint en protides. Les formes diffuses rdsistantes au diazoxide nCcessitent une pancrkatectomie

subtotale,

entrainant

un

risque important de diabtte iatrogtne. RI~FWENCES 1 Stanley CA. Hyperinsulinism in infants and children. Pediurr Clin North Am 1997 ; 44 : 363 2 Bruining GJ. Recent advances in hyperinsulinism and the pathogenesis of diabetes mellitus. Curr Upin Pediatr 1990 ; 2 : 75865

1352

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