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Illustration de l’anatomie coronaire en Scanner Volumique
J Radiol 2004;85:1975-83 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2004
revue iconographique
cardiovasculaire
Illustration de l’anatomie coronaire en Scanner Volumique K Barbara (1), R Kohlmann (1), A Fuchs (1), G Ethevenot (2), E Aliot (2), A Blum (1) et J Roland (1)
Abstract
Résumé
Imaging of the Coronary arteries with Multi-channel CT: a pictorial assay J Radiol 2004;85:1975-83 Advances in cardiac imaging with multidetector row CT allow new applications in the diagnosis of cardiac pathology. The purpose of this article is to illustrate the normal anatomy and main anatomical variants of the coronary arteries that can be detected with multi-channel CT. The images presented here were obtained using 4-channel and 16channel multi-detector row CT units. Post-processing of CT imaging data was performed using: VRT, MPVR, and 2D curved MPR. Because of continuing technical advances, the use of CT imaging in the evaluation of cardiac disorders is likely to increase.
L’apparition du scanner multicoupe permet de dégager de nouvelles indications scanographiques, en particulier dans le domaine des explorations cardiaques. L’anatomie des artères coronaires et des cavités cardiaques est devenue accessible à l’ensemble des appareils actuels. Le but de cet article est de montrer la radio-anatomie scanographique des artères coronaires. Les variations anatomiques de ces artères, bien que rares, sont présentées également. Les illustrations proviennent d’examens réalisés avec un scanner 4 canaux et un scanner 16 canaux. Pour chaque artère coronaire des post-traitements de type MPVR, VRT, reformation 2D curviligne ont été systématiquement réalisés. Compte tenu de l’amélioration des paramètres techniques, la réalisation en routine de scanner cardiaque devrait à l’avenir connaître un important essor.
Key words: Coronary vessels. CT. multi-detector row. Coronary vessels. abnormalities. Heart. CT.
Mots-clés : Artères coronaires. Scanner multicoupe. Variantes anatomiques. Cœur.
râce à l’amélioration des résolutions temporelle et spatiale et à la réduction des artefacts cinétiques et de décalage entre les coupes, le scanner volumique avec synchronisation cardiaque rend possible les explorations du cœur et de ses vaisseaux (1, 2). Les applications potentielles sont représentées par le diagnostic et la caractérisation des sténoses coronariennes, la détermination du taux de calcification coronaire (calcium scoring), l’étude de la cinétique myocardique et le contrôle de la perméabilité des stents et des pontages coronariens (3-5). Il est donc nécessaire pour les radiologues de connaître l’anatomie des artères coronaires (6). Pour ce faire, nous allons aborder l’anatomie des artères coronaires de manière simple et didactique, à l’aide des différents post-traitements disponibles : technique du rendu volumique (VTR), multiplanar volumique reconstruction (MPVR), et reformatage 2D curviligne (7, 8). Nous ferons
G
(1) Service d’imagerie Guilloz, Hôpital Central, CHU Nancy, 29 avenue de Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy Cedex. (2) Département de cardiologie médicale, CHU Brabois, 54 500 Vandoeuvre. Correspondance : A Blum E-mail : [email protected]
ensuite un rappel succinct des variantes anatomiques des artères coronaires.
Technique scanographique Les cas cliniques présentés proviennent de notre expérience. Les scanners cardiaques ont été réalisés sur deux appareils différents : un scanner 4 canaux (Somatom Plus Volume Zoom, Siemens) et un scanner 16 canaux (Sensation 16, Siemens, Erlangen). Les patients ont bénéficié d’un coronaro-scanner en ambulatoire. Nous n’avons pas utilisé de bétabloquant pour diminuer la fréquence cardiaque. Une voie veineuse périphérique de calibre 18 G était posée au niveau du pli du coude ainsi que trois électrodes permettant la synchronisation des reconstructions à l’ECG (fig. 1).
faite en 4x1mm. On utilisait un pitch 1,5 si la fréquence cardiaque était inférieure à 65 battements/min (BPM) et un pitch à 1,8 si elle était supérieure à 65 BPM. La résolution temporelle était de 250 msec. Avec le scanner 16 canaux, l’épaisseur de coupe était de 1 mm et l’incrément de 0,5 mm. La résolution temporelle obtenue se situait entre 105 et 210 msec selon la fréquence cardiaque.
Les examens réalisés sur un scanner multicoupe à 4 canaux se faisaient avec une collimation de 4 × 1mm et un temps de rotation (TR) de 0,5 sec. Pour l’appareil multicoupe à 16 canaux la collimation était de 12 × 0,75 ou 16 × 0,75 et le TR de 0,42 sec.
Dans les deux cas, la technique de synchronisation rétrospective était utilisée ce qui permettait la reconstruction de coupes à au moins trois phases données du cycle cardiaque, en général, 60, 70 et 80 %. Nous réalisions ces trois reconstructions afin de pouvoir choisir celle ayant le moins d’artefacts d’empilement de coupes. Le principe de l’algorithme de synchronisation rétrospective repose sur l’acquisition continue et associée de données scanographiques et de l’ECG du patient. Les données acquises sont ensuite segmentées et ordonnées. Les données concordantes sont regroupées pour permettre la reconstruction de coupes à une phase donnée du cycle cardiaque.
Avec le scanner 4 canaux, l’épaisseur de coupe était de 1,25 mm et l’incrément de 0,6 mm. Lorsque la fréquence cardiaque (FC) était inférieure à 80, l’acquisition était
Avec le scanner 4 canaux, un bolus test de produit de contraste iodé (PCI) (350 mg d’iode par ml) de 15 ml à 4 ml/sec était effectué suivi par une injection biphasique de
1976
Illustration de l’anatomie coronaire en scanner Volumique
K Barbara et al.
ment (Leonardo, Siemens) et utilisés dans la littérature : VRT, MPVR, reformatage 2D curviligne (7-10).
Radioanatomie coronaire
Fig. 1 :
Illustration du positionnement du patient, des électrodes et de la synchronisation à l’ECG.
Fig. 1:
Patient placement and cardiac synchronisation.
90 ml (PCI) à 4 ml/sec puis de 40 ml (PCI) à 2 ml/sec. Avec le scanner 16 canaux, l’injection était biphasique. Le début de l’acquisition était fixée grâce au système de détection d’arrivée du bolus (Carebolus®). La première phase comportait une injection de 70 ml (PCI) à 4 ml/sec ; la deuxième de 30 ml à 2,5 ml/sec de produit de contraste avec une concentration à 350 ou 400 mg d’iode/ml. Nous commencions tout d’abord par une analyse des images natives ce qui nous permettait d’orienter secondairement nos reconstructions en MPVR, VRT. Nous tenions également compte des artefacts notamment des artefacts d’empilement de coupes pour savoir si l’analyse du scanner était fiable. Le post-traitement comprenait les modes classiques de représentation des vaisseaux disponibles sur les consoles de post-traite-
L’anatomie radiologique des coronaires est définie par deux nomenclatures : celle de l’étude CASS (Coronary Artery Surgery Study), et la nomenclature la plus fréquemment utilisée de l’American Heart Association datant de 1975. Cette dernière classification divise l’arbre artériel en 15 segments (11) (fig. 2a, 16). Le segment 1 de la coronaire droite va de l’ostium au premier tiers du segment vertical et comprend l’émergence de l’artère du conus vers l’avant et l’artère du nœud sinusal vers l’arrière. Le segment 2 va jusqu’au deuxième genou et comprend l’origine de la marginale du bord droit. Le segment 3 va jusqu’à la croix du cœur. Le segment 4 comprend l’artère interventriculaire postérieure ainsi que les branches provenant du tronc rétroventriculaire (fig. 16). Le segment 5 correspond au tronc commun de la coronaire gauche. Le segment 6 inclut la première artère septale. Les segments 7 et 8 représentent l’artère interventriculaire (IVA) dans ses portions moyenne et distale. Le segment 9 correspond à la première diagonale irriguant la paroi antéro-latérale du ventricule gauche. Le segment 10 représente la deuxième diagonale. Le segment 11 correspond à la circonflexe proximale allant jusqu’à la naissance de la première margi-
A. AURICULAIRE ANT. GAUCHE A. AURICULAIRE ANTÉRIEURE DROITE
A. Coronaire droite A. INFUN DIBULAIRE (A. DU CONUS) A. DU NOEUD AUR/VENT.
V. du bord droit (de Galien)
nale : segment 12. Le segment 13 représente la circonflexe moyenne donnant naissance aux postéro-latérales : segment 14 et dans les distributions gauches à l’interventriculaire postérieure (IVP) : segment 15 (fig. 2a).
L’artère coronaire gauche L’artère coronaire gauche (fig. 2a-2b et 3) naît dans le sinus de Vasalva antéro-gauche. Elle chemine dans la dépression séparant l’artère pulmonaire de l’oreillette gauche puis se divise en deux branches, l’artère interventriculaire antérieure (IVA) et l’artère circonflexe. Ce court trajet commun, avant la bifurcation correspond au tronc coronaire gauche (fig. 4a, 4b). Il mesure 4,5 ± 0,5 mm. Dans 30 % des cas, il ne s’agit pas d’une bifurcation mais d’une trifurcation formée par une branche bissectrice, généralement la première artère diagonale naissant de l’interventriculaire antérieure (IVA). L’artère interventriculaire antérieure (IVA) gagne la pointe du cœur en cheminant le long du sillon interventriculaire (fig. 5-7). Son diamètre moyen passe de 3,8 ± 0,3 mm à son origine à 1,7 ± 0,4 mm à son extrémité distale. Ses branches de division majeures sont les artères septales et les artères diagonales. Le nombre et la taille des artères septales (perforantes) est variable, généralement il existe une première branche septale dominante donnant elle-même des branches de division (fig. 8). Elles pénètrent dès leur origine dans la paroi du cœur et se distribuent à peu près aux deux tiers antérieurs de la
A. CIRCONFLEXE AURICULAIRE (1) A. CORONAIRE G. A. CIRCONFLEXE A. CIRCONFLEXE AURICULAIRE (2) A. MARGINALE (ou latérale) G.
a b
A. DIAGONALES A. INTER-VENTRICULAIRE ANT. (IVA) A. SEPTALES ANTÉRIEURES
A. INTERVENTRICULAIRE POSTÉRIEURE (IVP)
A. AURICULAIRE DU BORD DROIT A. MARGINALES DROITES A. SEPTALES POSTÉRIEURES
Fig. 2 : a b
Segmentation des branches de l’artère coronaire gauche d’après la classification internationale. Tronc commun : segment 5, artère interventriculaire antérieure et ses branches : segments 6-10, artère circonflexe et ses divisions : segments 11-15. Schématisation de l’anatomie des coronaires. (vue oblique antérieure).
Fig. 2: a b
Left coronary artery segmentation according to International Classification. Left main coronary artery: segment 1, Left anterior descending artery (LAD) and its branches: segment 6-10, Left circumflex artery and its branches: segment 11-15. Anatomy of normal coronary arteries. (anterior oblique projection).
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K Barbara et al.
Illustration de l’anatomie coronaire en scanner Volumique
Fig. 3 :
Coronarographie montrant l’artère interventriculaire antérieure (IVA) (1), l’artère circonflexe (2) et l’artère marginale gauche (3).
Fig. 3:
Left Anterior Descending (LAD) (1), circumflex (2) and left marginal arteries (3) are shown by coronary angiography.
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cloison interventriculaire. Le réseau septal gauche est interconnecté avec le réseau septal droit. Il existe généralement une à trois artères diagonales qui cheminent sur le mur antéro-latéral (fig. 9 à 11). L’artère circonflexe chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire et se termine au niveau de l’extrémité postérieure du sillon interventriculaire inférieur (fig. 12, 13a-b). En cas de dominance du réseau gauche, l’artère circonflexe se poursuit sur la paroi postérieure par des artères rétroventriculaires. Elle donne 2 à 3 branches marginales qui vascularisent la paroi latérale du ventricule gauche (fig. 14). L’artère auriculaire gauche antérieure, l’artère auriculaire du bord gauche et l’artère auriculaire gauche postérieure font partie des rameaux auriculaires de l’artère circonflexe (fig. 15).
L’artère coronaire droite
a b
Fig. 4 : a b
Images en MPVR et en technique de rendu volumique (VRT) montrant le tronc commun (4) donnant l’artère circonflexe (2) et l’artère interventriculaire antérieure (1).
Fig. 4: a b
MPVR and Volume Rendering Image (VRT) (b) of Left Main Coronary Artery (4) dividing into Circumflex Artery (2) and LAD (1).
Fig. 5 :
Coronarographie (vue oblique antérieure gauche) montrant l’artère coronaire gauche et ses branches : Artère interventriculaire antérieure (1), première artère diagonale (5).
Fig. 5:
Coronary angiography (left anterior oblique projection) showing left coronary artery and its branches: Left Anterior Descending (1), First diagonal artery (5).
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Fig. 6 :
Fig. 6:
Coupes natives permettant de visualiser l’IVA (1), la première artère diagonale (5) et la deuxième artère diagonale (8). Transverse reconstruction images using retrospective ECGgating for imaging the LAD (1) and the first and the second diagonal arteries (5, 8).
L’artère coronaire droite (fig. 16 et 17) naît du sinus de Vasalva antéro-droit. Elle chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire droit (fig. 18a-b, 19a-c). Dans son segment proximal (ou segment 1), elle donne l’artère du nœud sinusal, l’artère auriculaire antérieure droite et l’artère infundibulaire (artère du Conus). Au niveau de son segment 2, elle donne naissance aux artères marginales (fig. 19a-c,
Fig. 7 :
Reformatage 2 D curviligne permettant de dérouler l’IVA (1).
Fig. 7:
2D Curved MPR of the LAD (1).
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20) puis contourne le bord droit (segment 3) jusqu’à la croix du cœur où elle se divise en artère interventriculaire postérieure (IVP) (fig. 21-23) et en artères rétroventriculaires (fig. 23, 24a-c). Dans le sillon interventriculaire inférieur, l’artère coronaire droite donne des artères septales postérieures vascularisant la cloison. La première se nomme artère du nœud de Tavara.
Dominance
Fig. 8 :
Fig. 8:
VRT montrant l’IVA (1), la première diagonale (5) et la première artère septale (6). Emergence de l’artère coronaire droite (7). VRT of the LAD (1), the first diagonal artery (5) and the first septal artery (6) are shown. The right coronary artery is also shown (7).
La dominance ne correspond pas à une variation anatomique mais à une prépondérance anatomique et fonctionnelle. La distribution coronaire droite est dite dominante si l’artère interventriculaire postérieure et au moins une branche diaphragmatique naissent de l’artère coronaire droite ; c’est le cas dans 85 % des cas. La circulation est équilibrée si l’artère coronaire droite ne donne pas de branche
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diaphragmatique mais uniquement l’artère interventriculaire postérieure. La circulation est dite gauche dominante si l’artère circonflexe donne à la fois l’artère interventriculaire postérieure ainsi que toutes les branches diaphragmatiques (11).
Les variations anatomiques Les variations anatomiques des artères coronaires sont rares 0,3 à 0,8 %, de la population (12, 13). Une artère coronaire peut varier dans son origine, sa distribution, son nombre et enfin, sa taille. L’artère coronaire gauche a plus de variantes que l’artère coronaire droite. Les artères coronaires peuvent varier dans leur nombre. En effet, occasionnellement, il existe des artères coronaires surnuméraires, comme deux artères interventriculaires antérieures ou deux
a bc d
Fig. 9 : a b c-d
Fig. 9: a b c-d
Artères diagonales. en VRT après extraction des cavités cardiaques. Artère interventriculaire antérieure (1), Première artère diagonale (5), Deuxième artère diagonale (8), Artère marginale gauche (3), Artère coronaire droite (7). MPVR montrant l’émergence de la deuxième diagonale. Artère interventriculaire antérieure (1), Première artère diagonale (5), Deuxième artère diagonale (8), Artère circonflexe (2). en VRT montrant les branches de l’artère coronaire gauche : Artère interventriculaire antérieure (1), Première artère diagonale (5), Deuxième artère diagonale (8), Artère circonflexe (2), Artère marginale gauche (3).
Diagonal Arteries. VRT after cardiac cavities extraction: LAD (1), First diagonal artery (5), Second diagonal artery (8), Right coronary artery (7), Marginal artery (3). MPVR highlighting the second diagonal artery. LAD (1), First diagonal artery (5), Second diagonal artery (8), Circumflex artery (2). VRT showing left coronary artery and its ramifications: LAD (1), Circumflex artery (2), Marginal artery (3), First diagonal artery (5), Second diagonal artery (8).
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Fig. 10 :
Reformatage 2D curviligne de la deuxième artère diagonale (8).
Fig. 10:
2D Curved MPR of the second diagonal artery (8).
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Fig. 11 :
VRT montrant l’IVA (1), l’artère circonflexe (2) et la première artère diagonale (5).
Fig. 11:
VRT of the LAD (1). The circumflex artery (2) and the first diagonal artery (5) are displayed.
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Fig. 12 :
MPVR dans le plan de l’artère marginale bissectrice. IVA (1), Artère circonflexe (2) et une artère marginale bissectrice (3) (ne naissant pas de l’artère circonflexe).
Fig. 12:
MPVR of a case of marginal bissecting artery (3) not originating from the circumflex artery (2).
Fig. 14 :
MPVR dans le plan de l’artère marginale bissectrice (3) (ne naissant pas de l’artère circonflexe).
Fig. 14 :
MPVR in the plane of left coronary artery marginal branch (3).
a b
Fig. 13: a b
Artère circonflexe (2). MPVR montrant l’artère circonflexe et ses rapports anatomiques. 2D Curved de l’artère circonflexe (2). Circumflex artery (2). MPVR. 2D Curved reformatted image of the circumflex artery (2).
▼
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Fig. 15 :
Artère auriculaire circonflexe (9) naissant de l’artère circonflexe (2) en MPVR.
Fig. 15:
MPVR showing the auricular circumflex branch (9) of the circumflex artery (2).
Fig. 16 :
Segmentation des branches de l’artère coronaire droite selon la classification internationale. Artère coronaire droite: segments 1-4.
Fig. 16:
Right coronary artery branch segmentation according to International Classification. Right coronary artery: segment 1-4.
▼
Fig. 13 : a b
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Fig. 17 :
Coronarographie montrant l’artère coronaire droite (7) et une artère marginale du bord droit (10).
Fig. 17:
Coronary angiography showing right coronary artery (7) and its ramification: Right marginal artery (10).
K Barbara et al.
a b
Fig. 18 : a b
Fig. 18: a b
Artère coronaire droite (7), Artère circonflexe (2). Coupes natives montrant l’ostium de l’artère coronaire droite. 2D Curviligne de l’artère coronaire droite (7). Right coronary (7), the circumflex artery (2). Transverse reconstruction images using retrospective ECG-gating for the right coronary artery. 2D Curved MPR of the right coronary artery (7).
a bc
Fig. 19 : a b-c
Fig. 19: a b-c
Artères coronaire droite et marginale droite. MPVR montrant l’émergence de l’artère coronaire droite (7). VRT montrant l’artère coronaire droite (7) et l’artère marginale droite (10). Right coronary (7), right marginal (10) arteries. MPVR showing the origin of right coronary artery. VRT of the right coronary artery (10) and the right marginal artery (7).
Fig. 20 :
Reformatage 2 D curviligne de l’artère marginale droite (10).
Fig. 20:
2D Curved reformatted image of the right coronary artery marginal branch (10).
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Fig. 21 :
Coupe native montrant une vue inférieure du cœur, on visualise l’artère coronaire droite (7), l’artère interventriculaire postérieure (12) ainsi que la veine interventriculaire inférieure (11).
Fig. 21:
Transverse reconstruction images using retrospective ECGgating for imaging the right coronary artery (7), the posterior interventricular branch (12) and the middle cardiac vein (11).
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Fig. 22 :
Reformatage 2 D curviligne dans le plan de l’artère coronaire droite et de l’artère interventriculaire postérieure (12).
Fig. 23 :
Vue coronarographique montrant l’artère coronaire droite (7) et les artères interventriculaires postérieure (12) et rétroventriculaire (13).
Fig. 22:
2D Curved reformatted image of right coronary artery (7) and posterior interventricular branch (12).
Fig. 23:
Coronary angiography underling the right coronary artery (7), the posterior interventricular (12) and retroventricular branches (13).
a bc
Fig. 24 : a-b c
Fig. 24: a-b c
Artère coronaire droite et ses branches de division. Vue inférieure du cœur en VRT montrant l’artère interventriculaire postérieure (12) et l’artère rétroventriculaire (13). Visualisation de l’artère coronaire droite (7), de l’IVP (12) et d’une artère rétroventriculaire (13) après extraction des cavités cardiaques. Right coronary, posterior interventricular and retroventricular arteries. VRT inferior view of the posterior interventricular artery (12) and the retroventricular branch (13). right coronary artery (7), the posterior interventricular (12) and the retroventricular branch (13) after heart cavities extraction.
(voire plus) artères interventriculaires postérieures. Exceptionnellement, une artère coronaire surnuméraire peut naître d’une artère pulmonaire. Dans certains cas, une seule artère coronaire peut vasculariser la totalité du cœur, l’artère coronaire droite ou gauche étant absente (14) (fig. 25a-c). Les variations d’origine ou ectopie sont également intéressantes à connaître (12, 15) (fig. 26a-c). Plus fréquemment, l’artère interventriculaire antérieure et l’artère circonflexe peuvent naître d’un tronc J Radiol 2004;85
commun ou avoir une origine séparée au niveau du sinus aortique. L’artère circonflexe peut avoir une origine ectopique au niveau de l’artère coronaire droite ou du sinus de Valsalva droit. Une émergence de l’artère coronaire droite ou du tronc commun gauche de la partie postérieure du sinus de Valsalva peut également être rencontrée. Certaines anomalies sont léthales à l’effort (16). C’est le cas notamment, des artères coronaires droite et gauche naissant du sinus de Valsalva opposé.
L’artère coronaire droite a alors trois trajets possibles : rétro-aortique, interatrial (risque d’ischémie à l’effort par phénomènes compressifs) ou en avant du tronc pulmonaire. Dans de très rares cas, une origine anormale de l’artère coronaire gauche au niveau de l’artère pulmonaire peut engendrer un dysfonctionnement myocardique, ventriculaire et une insuffisance mitrale mortelle dans l’enfance. D’autres ectopies sont exceptionnelles, c’est le cas d’une émergence des artères coronaires au ni-
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a bc
Fig. 25 :
Un cas en VRT d’artère coronaire droite unique avec une sténose importante, calcifiée et excentrée. Il existe trois branches accessoires (14) de cette artère coronaire droite unique. Cette artère donne la vascularisation latérale inférieure à partir des branches rétroventriculaires, la vascularisation latérale haute se fait à partir d’une petite branche qui naît dans la partie proximale de l’artère coronaire droite. La vascularisation septale est fournie par une petite branche naissant juste au dessus de la coronaire droite.
Fig. 25:
A case demonstrated with VRT of isolated single coronary artery with accessory branches (14). This artery provides infero-lateral vascularisation from its retroventricular branches. Supero-lateral vascularisation is carried out through a small branch originating from the right proximal coronary artery. Septal vascularisation flows from a small branch originating just above the right coronary.
a bc
Fig. 26 : a b c
Fig. 26: a b c
Schématisation de l’anatomie normale des coronaires et de deux variantes anatomiques. Anatomie normale. variante bénigne la plus fréquente : l’artère circonflexe naît du sinus coronaire droit. variante léthale : l’artère coronaire droite naît du sinus coronaire gauche et chemine entre le tronc pulmonaire et l’aorte. Il existe un risque d’ischémie myocardique à l’effort par phénomènes compressifs. Anatomy of normal and anomalous coronary arteries. Normal anatomy. Most common and benign variants: the left circumflex artery originates from the right coronary sinus. The right coronary artery originates from the left coronary sinus and courses between the aortic root and the pulmonary trunk. This variation increased risk for myocardial ischemia.
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veau de l’aorte thoracique ascendante et descendante, d’une artère carotide, d’une artère mammaire interne ou d’une artère sous-clavière.
Conclusion L’interprétation des pathologies cardiaques et coronariennes va se simplifier. L’amélioration des acquisitions du fait de l’augmentation du nombre de canaux de détection et l’automatisation du post-traitement vont permettre en routine et avec une qualité accrue de réaliser ce type d’exploration cardiaque (17). Le radiologue doit donc s’impliquer dans ce type d’examen.
Références 1.
2.
Rodenwaldt J. Multislice computed tomography of the coronary arteries. Eur Radiol 2003;13:748-57. Oudkerk M, De Groot JC, Jam H, Van Ooijen P. Exploration des artères coronaires: comparaison de la coronarographie avec le scanner à faisceau d’électrons, le scanner multibarrette et l’angio-IRM. In: Blum A Scanographie
J Radiol 2004;85
Illustration de l’anatomie coronaire en scanner Volumique
Volumique Multicoupe: principes, applications et perspectives. Masson édit, Paris, 2002: 333-63. 3. Lipton MJ, Boxt L, Hijazi ZM. Role of the radiologist in cardiac diagnostic imaging. AJR, Am J Roentgenol 2000;175: 1495-506. 4. Vogl T, Diebold T, Dogan K, Greinecker G, Moritz A, Herzog C. Techniques for detection of coronary atherosclerosis: multidetector row CT coronary angiography. Radiology 2002; 223:212- 20. 5. Laissy JP, Vignaux O, Dacher JN. Anomalies de la fonction contractile du myocarde: aspects nosologiques en TDM et IRM. J Radiol 2004;85:95-9. 6. Laissy JP. Imagerie non invasive du Coeur et des coronaires: radiologue, lève-toi ! J Radiol 2004;85:79-80. 7. Flohr T, Schoepf J, Kuettner A, et al. Advances in cardiac imaging with 16 section CT systems. Acad Radiol 2003;10:386-401. 8. Ohnesorge BM, Flohr TG, Becker CR, et al. Cardiac Imaging by means of electrocardiographically Gated Multisection Spiral CT: Initial Experience. Radiology 2000;217:564-71. 9. Ketelslegers E, Coche E, Goffette P, et al. Cardiac imaging by means of fourdetector row computed tomography and cardiac gating. J Radiol 2003;9:983-92. 10. Sablayrolles L, Besse F, Jardin C, Roy JC. Scanners multibarrettes: explora-
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
1983
tions des artères coronaires et du cœur. In: Blum A. Scanographie Volumique Multicoupe: principes, applications et perspectives. Masson édit, Paris, 2002: 363-76. Gandjbakhch I, Ollivier JP, Pavie A. Maladie coronaire, Approches stratégiques et thérapeutiques. Arnette Blackwell édit, Paris, 1995:165-80. Angelini P. Coronary artery anomalies. A comprehensive Approach. Lippincott Williams and Wilkins édit, Philadelphia, 1999:27-151. Baltaxe HA, Wixson D. The incidence of congenital anomalies of the coronary arteries in the adult population. Radiology 1977;122:47-52. Lipton MJ, Barry WH, Obrez I, Silvermann JF, Wexler L. Isolated single coronary artery: diagnosis, angiographic classification, and clinical significance. Radiology 1979;130:39-47. Kimbiris D, Iskandrian AS, Segal BL, Bemis CE. Anomalous aortic origin of coronary arteries. Circulation 1978;58: 606-15. Dirksen MS, Bax JJ, Blom NA et al. Detection of malignant right coronary artery anomaly by multi-slice CT coronary angiography. Eur Radiology 2002;12: 1453-8. Mezrich R. Sixteen-section multi-detector row CT scanners: this changes everything. Acad Radiol 2003;10:351-52.
revue iconographique
cardiovasculaire
Illustration de l’anatomie coronaire en Scanner Volumique K Barbara (1), R Kohlmann (1), A Fuchs (1), G Ethevenot (2), E Aliot (2), A Blum (1) et J Roland (1)
Abstract
Résumé
Imaging of the Coronary arteries with Multi-channel CT: a pictorial assay J Radiol 2004;85:1975-83 Advances in cardiac imaging with multidetector row CT allow new applications in the diagnosis of cardiac pathology. The purpose of this article is to illustrate the normal anatomy and main anatomical variants of the coronary arteries that can be detected with multi-channel CT. The images presented here were obtained using 4-channel and 16channel multi-detector row CT units. Post-processing of CT imaging data was performed using: VRT, MPVR, and 2D curved MPR. Because of continuing technical advances, the use of CT imaging in the evaluation of cardiac disorders is likely to increase.
L’apparition du scanner multicoupe permet de dégager de nouvelles indications scanographiques, en particulier dans le domaine des explorations cardiaques. L’anatomie des artères coronaires et des cavités cardiaques est devenue accessible à l’ensemble des appareils actuels. Le but de cet article est de montrer la radio-anatomie scanographique des artères coronaires. Les variations anatomiques de ces artères, bien que rares, sont présentées également. Les illustrations proviennent d’examens réalisés avec un scanner 4 canaux et un scanner 16 canaux. Pour chaque artère coronaire des post-traitements de type MPVR, VRT, reformation 2D curviligne ont été systématiquement réalisés. Compte tenu de l’amélioration des paramètres techniques, la réalisation en routine de scanner cardiaque devrait à l’avenir connaître un important essor.
Key words: Coronary vessels. CT. multi-detector row. Coronary vessels. abnormalities. Heart. CT.
Mots-clés : Artères coronaires. Scanner multicoupe. Variantes anatomiques. Cœur.
râce à l’amélioration des résolutions temporelle et spatiale et à la réduction des artefacts cinétiques et de décalage entre les coupes, le scanner volumique avec synchronisation cardiaque rend possible les explorations du cœur et de ses vaisseaux (1, 2). Les applications potentielles sont représentées par le diagnostic et la caractérisation des sténoses coronariennes, la détermination du taux de calcification coronaire (calcium scoring), l’étude de la cinétique myocardique et le contrôle de la perméabilité des stents et des pontages coronariens (3-5). Il est donc nécessaire pour les radiologues de connaître l’anatomie des artères coronaires (6). Pour ce faire, nous allons aborder l’anatomie des artères coronaires de manière simple et didactique, à l’aide des différents post-traitements disponibles : technique du rendu volumique (VTR), multiplanar volumique reconstruction (MPVR), et reformatage 2D curviligne (7, 8). Nous ferons
G
(1) Service d’imagerie Guilloz, Hôpital Central, CHU Nancy, 29 avenue de Lattre-de-Tassigny, 54035 Nancy Cedex. (2) Département de cardiologie médicale, CHU Brabois, 54 500 Vandoeuvre. Correspondance : A Blum E-mail : [email protected]
ensuite un rappel succinct des variantes anatomiques des artères coronaires.
Technique scanographique Les cas cliniques présentés proviennent de notre expérience. Les scanners cardiaques ont été réalisés sur deux appareils différents : un scanner 4 canaux (Somatom Plus Volume Zoom, Siemens) et un scanner 16 canaux (Sensation 16, Siemens, Erlangen). Les patients ont bénéficié d’un coronaro-scanner en ambulatoire. Nous n’avons pas utilisé de bétabloquant pour diminuer la fréquence cardiaque. Une voie veineuse périphérique de calibre 18 G était posée au niveau du pli du coude ainsi que trois électrodes permettant la synchronisation des reconstructions à l’ECG (fig. 1).
faite en 4x1mm. On utilisait un pitch 1,5 si la fréquence cardiaque était inférieure à 65 battements/min (BPM) et un pitch à 1,8 si elle était supérieure à 65 BPM. La résolution temporelle était de 250 msec. Avec le scanner 16 canaux, l’épaisseur de coupe était de 1 mm et l’incrément de 0,5 mm. La résolution temporelle obtenue se situait entre 105 et 210 msec selon la fréquence cardiaque.
Les examens réalisés sur un scanner multicoupe à 4 canaux se faisaient avec une collimation de 4 × 1mm et un temps de rotation (TR) de 0,5 sec. Pour l’appareil multicoupe à 16 canaux la collimation était de 12 × 0,75 ou 16 × 0,75 et le TR de 0,42 sec.
Dans les deux cas, la technique de synchronisation rétrospective était utilisée ce qui permettait la reconstruction de coupes à au moins trois phases données du cycle cardiaque, en général, 60, 70 et 80 %. Nous réalisions ces trois reconstructions afin de pouvoir choisir celle ayant le moins d’artefacts d’empilement de coupes. Le principe de l’algorithme de synchronisation rétrospective repose sur l’acquisition continue et associée de données scanographiques et de l’ECG du patient. Les données acquises sont ensuite segmentées et ordonnées. Les données concordantes sont regroupées pour permettre la reconstruction de coupes à une phase donnée du cycle cardiaque.
Avec le scanner 4 canaux, l’épaisseur de coupe était de 1,25 mm et l’incrément de 0,6 mm. Lorsque la fréquence cardiaque (FC) était inférieure à 80, l’acquisition était
Avec le scanner 4 canaux, un bolus test de produit de contraste iodé (PCI) (350 mg d’iode par ml) de 15 ml à 4 ml/sec était effectué suivi par une injection biphasique de
1976
Illustration de l’anatomie coronaire en scanner Volumique
K Barbara et al.
ment (Leonardo, Siemens) et utilisés dans la littérature : VRT, MPVR, reformatage 2D curviligne (7-10).
Radioanatomie coronaire
Fig. 1 :
Illustration du positionnement du patient, des électrodes et de la synchronisation à l’ECG.
Fig. 1:
Patient placement and cardiac synchronisation.
90 ml (PCI) à 4 ml/sec puis de 40 ml (PCI) à 2 ml/sec. Avec le scanner 16 canaux, l’injection était biphasique. Le début de l’acquisition était fixée grâce au système de détection d’arrivée du bolus (Carebolus®). La première phase comportait une injection de 70 ml (PCI) à 4 ml/sec ; la deuxième de 30 ml à 2,5 ml/sec de produit de contraste avec une concentration à 350 ou 400 mg d’iode/ml. Nous commencions tout d’abord par une analyse des images natives ce qui nous permettait d’orienter secondairement nos reconstructions en MPVR, VRT. Nous tenions également compte des artefacts notamment des artefacts d’empilement de coupes pour savoir si l’analyse du scanner était fiable. Le post-traitement comprenait les modes classiques de représentation des vaisseaux disponibles sur les consoles de post-traite-
L’anatomie radiologique des coronaires est définie par deux nomenclatures : celle de l’étude CASS (Coronary Artery Surgery Study), et la nomenclature la plus fréquemment utilisée de l’American Heart Association datant de 1975. Cette dernière classification divise l’arbre artériel en 15 segments (11) (fig. 2a, 16). Le segment 1 de la coronaire droite va de l’ostium au premier tiers du segment vertical et comprend l’émergence de l’artère du conus vers l’avant et l’artère du nœud sinusal vers l’arrière. Le segment 2 va jusqu’au deuxième genou et comprend l’origine de la marginale du bord droit. Le segment 3 va jusqu’à la croix du cœur. Le segment 4 comprend l’artère interventriculaire postérieure ainsi que les branches provenant du tronc rétroventriculaire (fig. 16). Le segment 5 correspond au tronc commun de la coronaire gauche. Le segment 6 inclut la première artère septale. Les segments 7 et 8 représentent l’artère interventriculaire (IVA) dans ses portions moyenne et distale. Le segment 9 correspond à la première diagonale irriguant la paroi antéro-latérale du ventricule gauche. Le segment 10 représente la deuxième diagonale. Le segment 11 correspond à la circonflexe proximale allant jusqu’à la naissance de la première margi-
A. AURICULAIRE ANT. GAUCHE A. AURICULAIRE ANTÉRIEURE DROITE
A. Coronaire droite A. INFUN DIBULAIRE (A. DU CONUS) A. DU NOEUD AUR/VENT.
V. du bord droit (de Galien)
nale : segment 12. Le segment 13 représente la circonflexe moyenne donnant naissance aux postéro-latérales : segment 14 et dans les distributions gauches à l’interventriculaire postérieure (IVP) : segment 15 (fig. 2a).
L’artère coronaire gauche L’artère coronaire gauche (fig. 2a-2b et 3) naît dans le sinus de Vasalva antéro-gauche. Elle chemine dans la dépression séparant l’artère pulmonaire de l’oreillette gauche puis se divise en deux branches, l’artère interventriculaire antérieure (IVA) et l’artère circonflexe. Ce court trajet commun, avant la bifurcation correspond au tronc coronaire gauche (fig. 4a, 4b). Il mesure 4,5 ± 0,5 mm. Dans 30 % des cas, il ne s’agit pas d’une bifurcation mais d’une trifurcation formée par une branche bissectrice, généralement la première artère diagonale naissant de l’interventriculaire antérieure (IVA). L’artère interventriculaire antérieure (IVA) gagne la pointe du cœur en cheminant le long du sillon interventriculaire (fig. 5-7). Son diamètre moyen passe de 3,8 ± 0,3 mm à son origine à 1,7 ± 0,4 mm à son extrémité distale. Ses branches de division majeures sont les artères septales et les artères diagonales. Le nombre et la taille des artères septales (perforantes) est variable, généralement il existe une première branche septale dominante donnant elle-même des branches de division (fig. 8). Elles pénètrent dès leur origine dans la paroi du cœur et se distribuent à peu près aux deux tiers antérieurs de la
A. CIRCONFLEXE AURICULAIRE (1) A. CORONAIRE G. A. CIRCONFLEXE A. CIRCONFLEXE AURICULAIRE (2) A. MARGINALE (ou latérale) G.
a b
A. DIAGONALES A. INTER-VENTRICULAIRE ANT. (IVA) A. SEPTALES ANTÉRIEURES
A. INTERVENTRICULAIRE POSTÉRIEURE (IVP)
A. AURICULAIRE DU BORD DROIT A. MARGINALES DROITES A. SEPTALES POSTÉRIEURES
Fig. 2 : a b
Segmentation des branches de l’artère coronaire gauche d’après la classification internationale. Tronc commun : segment 5, artère interventriculaire antérieure et ses branches : segments 6-10, artère circonflexe et ses divisions : segments 11-15. Schématisation de l’anatomie des coronaires. (vue oblique antérieure).
Fig. 2: a b
Left coronary artery segmentation according to International Classification. Left main coronary artery: segment 1, Left anterior descending artery (LAD) and its branches: segment 6-10, Left circumflex artery and its branches: segment 11-15. Anatomy of normal coronary arteries. (anterior oblique projection).
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K Barbara et al.
Illustration de l’anatomie coronaire en scanner Volumique
Fig. 3 :
Coronarographie montrant l’artère interventriculaire antérieure (IVA) (1), l’artère circonflexe (2) et l’artère marginale gauche (3).
Fig. 3:
Left Anterior Descending (LAD) (1), circumflex (2) and left marginal arteries (3) are shown by coronary angiography.
1977
cloison interventriculaire. Le réseau septal gauche est interconnecté avec le réseau septal droit. Il existe généralement une à trois artères diagonales qui cheminent sur le mur antéro-latéral (fig. 9 à 11). L’artère circonflexe chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire et se termine au niveau de l’extrémité postérieure du sillon interventriculaire inférieur (fig. 12, 13a-b). En cas de dominance du réseau gauche, l’artère circonflexe se poursuit sur la paroi postérieure par des artères rétroventriculaires. Elle donne 2 à 3 branches marginales qui vascularisent la paroi latérale du ventricule gauche (fig. 14). L’artère auriculaire gauche antérieure, l’artère auriculaire du bord gauche et l’artère auriculaire gauche postérieure font partie des rameaux auriculaires de l’artère circonflexe (fig. 15).
L’artère coronaire droite
a b
Fig. 4 : a b
Images en MPVR et en technique de rendu volumique (VRT) montrant le tronc commun (4) donnant l’artère circonflexe (2) et l’artère interventriculaire antérieure (1).
Fig. 4: a b
MPVR and Volume Rendering Image (VRT) (b) of Left Main Coronary Artery (4) dividing into Circumflex Artery (2) and LAD (1).
Fig. 5 :
Coronarographie (vue oblique antérieure gauche) montrant l’artère coronaire gauche et ses branches : Artère interventriculaire antérieure (1), première artère diagonale (5).
Fig. 5:
Coronary angiography (left anterior oblique projection) showing left coronary artery and its branches: Left Anterior Descending (1), First diagonal artery (5).
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Fig. 6 :
Fig. 6:
Coupes natives permettant de visualiser l’IVA (1), la première artère diagonale (5) et la deuxième artère diagonale (8). Transverse reconstruction images using retrospective ECGgating for imaging the LAD (1) and the first and the second diagonal arteries (5, 8).
L’artère coronaire droite (fig. 16 et 17) naît du sinus de Vasalva antéro-droit. Elle chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire droit (fig. 18a-b, 19a-c). Dans son segment proximal (ou segment 1), elle donne l’artère du nœud sinusal, l’artère auriculaire antérieure droite et l’artère infundibulaire (artère du Conus). Au niveau de son segment 2, elle donne naissance aux artères marginales (fig. 19a-c,
Fig. 7 :
Reformatage 2 D curviligne permettant de dérouler l’IVA (1).
Fig. 7:
2D Curved MPR of the LAD (1).
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Illustration de l’anatomie coronaire en scanner Volumique
20) puis contourne le bord droit (segment 3) jusqu’à la croix du cœur où elle se divise en artère interventriculaire postérieure (IVP) (fig. 21-23) et en artères rétroventriculaires (fig. 23, 24a-c). Dans le sillon interventriculaire inférieur, l’artère coronaire droite donne des artères septales postérieures vascularisant la cloison. La première se nomme artère du nœud de Tavara.
Dominance
Fig. 8 :
Fig. 8:
VRT montrant l’IVA (1), la première diagonale (5) et la première artère septale (6). Emergence de l’artère coronaire droite (7). VRT of the LAD (1), the first diagonal artery (5) and the first septal artery (6) are shown. The right coronary artery is also shown (7).
La dominance ne correspond pas à une variation anatomique mais à une prépondérance anatomique et fonctionnelle. La distribution coronaire droite est dite dominante si l’artère interventriculaire postérieure et au moins une branche diaphragmatique naissent de l’artère coronaire droite ; c’est le cas dans 85 % des cas. La circulation est équilibrée si l’artère coronaire droite ne donne pas de branche
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diaphragmatique mais uniquement l’artère interventriculaire postérieure. La circulation est dite gauche dominante si l’artère circonflexe donne à la fois l’artère interventriculaire postérieure ainsi que toutes les branches diaphragmatiques (11).
Les variations anatomiques Les variations anatomiques des artères coronaires sont rares 0,3 à 0,8 %, de la population (12, 13). Une artère coronaire peut varier dans son origine, sa distribution, son nombre et enfin, sa taille. L’artère coronaire gauche a plus de variantes que l’artère coronaire droite. Les artères coronaires peuvent varier dans leur nombre. En effet, occasionnellement, il existe des artères coronaires surnuméraires, comme deux artères interventriculaires antérieures ou deux
a bc d
Fig. 9 : a b c-d
Fig. 9: a b c-d
Artères diagonales. en VRT après extraction des cavités cardiaques. Artère interventriculaire antérieure (1), Première artère diagonale (5), Deuxième artère diagonale (8), Artère marginale gauche (3), Artère coronaire droite (7). MPVR montrant l’émergence de la deuxième diagonale. Artère interventriculaire antérieure (1), Première artère diagonale (5), Deuxième artère diagonale (8), Artère circonflexe (2). en VRT montrant les branches de l’artère coronaire gauche : Artère interventriculaire antérieure (1), Première artère diagonale (5), Deuxième artère diagonale (8), Artère circonflexe (2), Artère marginale gauche (3).
Diagonal Arteries. VRT after cardiac cavities extraction: LAD (1), First diagonal artery (5), Second diagonal artery (8), Right coronary artery (7), Marginal artery (3). MPVR highlighting the second diagonal artery. LAD (1), First diagonal artery (5), Second diagonal artery (8), Circumflex artery (2). VRT showing left coronary artery and its ramifications: LAD (1), Circumflex artery (2), Marginal artery (3), First diagonal artery (5), Second diagonal artery (8).
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Fig. 10 :
Reformatage 2D curviligne de la deuxième artère diagonale (8).
Fig. 10:
2D Curved MPR of the second diagonal artery (8).
Illustration de l’anatomie coronaire en scanner Volumique
Fig. 11 :
VRT montrant l’IVA (1), l’artère circonflexe (2) et la première artère diagonale (5).
Fig. 11:
VRT of the LAD (1). The circumflex artery (2) and the first diagonal artery (5) are displayed.
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Fig. 12 :
MPVR dans le plan de l’artère marginale bissectrice. IVA (1), Artère circonflexe (2) et une artère marginale bissectrice (3) (ne naissant pas de l’artère circonflexe).
Fig. 12:
MPVR of a case of marginal bissecting artery (3) not originating from the circumflex artery (2).
Fig. 14 :
MPVR dans le plan de l’artère marginale bissectrice (3) (ne naissant pas de l’artère circonflexe).
Fig. 14 :
MPVR in the plane of left coronary artery marginal branch (3).
a b
Fig. 13: a b
Artère circonflexe (2). MPVR montrant l’artère circonflexe et ses rapports anatomiques. 2D Curved de l’artère circonflexe (2). Circumflex artery (2). MPVR. 2D Curved reformatted image of the circumflex artery (2).
▼
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Fig. 15 :
Artère auriculaire circonflexe (9) naissant de l’artère circonflexe (2) en MPVR.
Fig. 15:
MPVR showing the auricular circumflex branch (9) of the circumflex artery (2).
Fig. 16 :
Segmentation des branches de l’artère coronaire droite selon la classification internationale. Artère coronaire droite: segments 1-4.
Fig. 16:
Right coronary artery branch segmentation according to International Classification. Right coronary artery: segment 1-4.
▼
Fig. 13 : a b
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Illustration de l’anatomie coronaire en scanner Volumique
Fig. 17 :
Coronarographie montrant l’artère coronaire droite (7) et une artère marginale du bord droit (10).
Fig. 17:
Coronary angiography showing right coronary artery (7) and its ramification: Right marginal artery (10).
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a b
Fig. 18 : a b
Fig. 18: a b
Artère coronaire droite (7), Artère circonflexe (2). Coupes natives montrant l’ostium de l’artère coronaire droite. 2D Curviligne de l’artère coronaire droite (7). Right coronary (7), the circumflex artery (2). Transverse reconstruction images using retrospective ECG-gating for the right coronary artery. 2D Curved MPR of the right coronary artery (7).
a bc
Fig. 19 : a b-c
Fig. 19: a b-c
Artères coronaire droite et marginale droite. MPVR montrant l’émergence de l’artère coronaire droite (7). VRT montrant l’artère coronaire droite (7) et l’artère marginale droite (10). Right coronary (7), right marginal (10) arteries. MPVR showing the origin of right coronary artery. VRT of the right coronary artery (10) and the right marginal artery (7).
Fig. 20 :
Reformatage 2 D curviligne de l’artère marginale droite (10).
Fig. 20:
2D Curved reformatted image of the right coronary artery marginal branch (10).
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Fig. 21 :
Coupe native montrant une vue inférieure du cœur, on visualise l’artère coronaire droite (7), l’artère interventriculaire postérieure (12) ainsi que la veine interventriculaire inférieure (11).
Fig. 21:
Transverse reconstruction images using retrospective ECGgating for imaging the right coronary artery (7), the posterior interventricular branch (12) and the middle cardiac vein (11).
Illustration de l’anatomie coronaire en scanner Volumique
1981
Fig. 22 :
Reformatage 2 D curviligne dans le plan de l’artère coronaire droite et de l’artère interventriculaire postérieure (12).
Fig. 23 :
Vue coronarographique montrant l’artère coronaire droite (7) et les artères interventriculaires postérieure (12) et rétroventriculaire (13).
Fig. 22:
2D Curved reformatted image of right coronary artery (7) and posterior interventricular branch (12).
Fig. 23:
Coronary angiography underling the right coronary artery (7), the posterior interventricular (12) and retroventricular branches (13).
a bc
Fig. 24 : a-b c
Fig. 24: a-b c
Artère coronaire droite et ses branches de division. Vue inférieure du cœur en VRT montrant l’artère interventriculaire postérieure (12) et l’artère rétroventriculaire (13). Visualisation de l’artère coronaire droite (7), de l’IVP (12) et d’une artère rétroventriculaire (13) après extraction des cavités cardiaques. Right coronary, posterior interventricular and retroventricular arteries. VRT inferior view of the posterior interventricular artery (12) and the retroventricular branch (13). right coronary artery (7), the posterior interventricular (12) and the retroventricular branch (13) after heart cavities extraction.
(voire plus) artères interventriculaires postérieures. Exceptionnellement, une artère coronaire surnuméraire peut naître d’une artère pulmonaire. Dans certains cas, une seule artère coronaire peut vasculariser la totalité du cœur, l’artère coronaire droite ou gauche étant absente (14) (fig. 25a-c). Les variations d’origine ou ectopie sont également intéressantes à connaître (12, 15) (fig. 26a-c). Plus fréquemment, l’artère interventriculaire antérieure et l’artère circonflexe peuvent naître d’un tronc J Radiol 2004;85
commun ou avoir une origine séparée au niveau du sinus aortique. L’artère circonflexe peut avoir une origine ectopique au niveau de l’artère coronaire droite ou du sinus de Valsalva droit. Une émergence de l’artère coronaire droite ou du tronc commun gauche de la partie postérieure du sinus de Valsalva peut également être rencontrée. Certaines anomalies sont léthales à l’effort (16). C’est le cas notamment, des artères coronaires droite et gauche naissant du sinus de Valsalva opposé.
L’artère coronaire droite a alors trois trajets possibles : rétro-aortique, interatrial (risque d’ischémie à l’effort par phénomènes compressifs) ou en avant du tronc pulmonaire. Dans de très rares cas, une origine anormale de l’artère coronaire gauche au niveau de l’artère pulmonaire peut engendrer un dysfonctionnement myocardique, ventriculaire et une insuffisance mitrale mortelle dans l’enfance. D’autres ectopies sont exceptionnelles, c’est le cas d’une émergence des artères coronaires au ni-
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Illustration de l’anatomie coronaire en scanner Volumique
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a bc
Fig. 25 :
Un cas en VRT d’artère coronaire droite unique avec une sténose importante, calcifiée et excentrée. Il existe trois branches accessoires (14) de cette artère coronaire droite unique. Cette artère donne la vascularisation latérale inférieure à partir des branches rétroventriculaires, la vascularisation latérale haute se fait à partir d’une petite branche qui naît dans la partie proximale de l’artère coronaire droite. La vascularisation septale est fournie par une petite branche naissant juste au dessus de la coronaire droite.
Fig. 25:
A case demonstrated with VRT of isolated single coronary artery with accessory branches (14). This artery provides infero-lateral vascularisation from its retroventricular branches. Supero-lateral vascularisation is carried out through a small branch originating from the right proximal coronary artery. Septal vascularisation flows from a small branch originating just above the right coronary.
a bc
Fig. 26 : a b c
Fig. 26: a b c
Schématisation de l’anatomie normale des coronaires et de deux variantes anatomiques. Anatomie normale. variante bénigne la plus fréquente : l’artère circonflexe naît du sinus coronaire droit. variante léthale : l’artère coronaire droite naît du sinus coronaire gauche et chemine entre le tronc pulmonaire et l’aorte. Il existe un risque d’ischémie myocardique à l’effort par phénomènes compressifs. Anatomy of normal and anomalous coronary arteries. Normal anatomy. Most common and benign variants: the left circumflex artery originates from the right coronary sinus. The right coronary artery originates from the left coronary sinus and courses between the aortic root and the pulmonary trunk. This variation increased risk for myocardial ischemia.
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veau de l’aorte thoracique ascendante et descendante, d’une artère carotide, d’une artère mammaire interne ou d’une artère sous-clavière.
Conclusion L’interprétation des pathologies cardiaques et coronariennes va se simplifier. L’amélioration des acquisitions du fait de l’augmentation du nombre de canaux de détection et l’automatisation du post-traitement vont permettre en routine et avec une qualité accrue de réaliser ce type d’exploration cardiaque (17). Le radiologue doit donc s’impliquer dans ce type d’examen.
Références 1.
2.
Rodenwaldt J. Multislice computed tomography of the coronary arteries. Eur Radiol 2003;13:748-57. Oudkerk M, De Groot JC, Jam H, Van Ooijen P. Exploration des artères coronaires: comparaison de la coronarographie avec le scanner à faisceau d’électrons, le scanner multibarrette et l’angio-IRM. In: Blum A Scanographie
J Radiol 2004;85
Illustration de l’anatomie coronaire en scanner Volumique
Volumique Multicoupe: principes, applications et perspectives. Masson édit, Paris, 2002: 333-63. 3. Lipton MJ, Boxt L, Hijazi ZM. Role of the radiologist in cardiac diagnostic imaging. AJR, Am J Roentgenol 2000;175: 1495-506. 4. Vogl T, Diebold T, Dogan K, Greinecker G, Moritz A, Herzog C. Techniques for detection of coronary atherosclerosis: multidetector row CT coronary angiography. Radiology 2002; 223:212- 20. 5. Laissy JP, Vignaux O, Dacher JN. Anomalies de la fonction contractile du myocarde: aspects nosologiques en TDM et IRM. J Radiol 2004;85:95-9. 6. Laissy JP. Imagerie non invasive du Coeur et des coronaires: radiologue, lève-toi ! J Radiol 2004;85:79-80. 7. Flohr T, Schoepf J, Kuettner A, et al. Advances in cardiac imaging with 16 section CT systems. Acad Radiol 2003;10:386-401. 8. Ohnesorge BM, Flohr TG, Becker CR, et al. Cardiac Imaging by means of electrocardiographically Gated Multisection Spiral CT: Initial Experience. Radiology 2000;217:564-71. 9. Ketelslegers E, Coche E, Goffette P, et al. Cardiac imaging by means of fourdetector row computed tomography and cardiac gating. J Radiol 2003;9:983-92. 10. Sablayrolles L, Besse F, Jardin C, Roy JC. Scanners multibarrettes: explora-
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
1983
tions des artères coronaires et du cœur. In: Blum A. Scanographie Volumique Multicoupe: principes, applications et perspectives. Masson édit, Paris, 2002: 363-76. Gandjbakhch I, Ollivier JP, Pavie A. Maladie coronaire, Approches stratégiques et thérapeutiques. Arnette Blackwell édit, Paris, 1995:165-80. Angelini P. Coronary artery anomalies. A comprehensive Approach. Lippincott Williams and Wilkins édit, Philadelphia, 1999:27-151. Baltaxe HA, Wixson D. The incidence of congenital anomalies of the coronary arteries in the adult population. Radiology 1977;122:47-52. Lipton MJ, Barry WH, Obrez I, Silvermann JF, Wexler L. Isolated single coronary artery: diagnosis, angiographic classification, and clinical significance. Radiology 1979;130:39-47. Kimbiris D, Iskandrian AS, Segal BL, Bemis CE. Anomalous aortic origin of coronary arteries. Circulation 1978;58: 606-15. Dirksen MS, Bax JJ, Blom NA et al. Detection of malignant right coronary artery anomaly by multi-slice CT coronary angiography. Eur Radiology 2002;12: 1453-8. Mezrich R. Sixteen-section multi-detector row CT scanners: this changes everything. Acad Radiol 2003;10:351-52.