Indications de réanimation en oncologie thoracique

Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2015) 7, 545-553 ISSN 1877-1203

Revue des

Maladies

Respiratoires Organe Officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française

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Actualités

Cours du Groupe d’Oncologie thoracique de Langue Française GOLF 2015 Strasbourg, 16-19 novembre 2015 Numéro coordonné par Élisabeth Quoix, Bernard Milleron et Virginie Westeel

85463

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Novembre Vol. 7 2015

N°

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Indications de réanimation en oncologie thoracique ICU admissions in thoracic oncology

A.-C. Toffart1,2,*, M. Duruisseaux1, L. Sakhri1, M. Giaj Levra1, D. Moro-Sibilot1,2, J.-F. Timsit3,4 1UM oncologie thoracique, clinique de pneumologie, pôle thorax et vaisseaux, centre hospitalier universitaire Albert-Michallon, boulevard de la Chantourne, 38000 Grenoble, France 2Université Grenoble 1, Inserm-UJF U823, institut Albert-Bonniot, université JosephFourier, 38000 Grenoble, France 3Service de réanimation, AP-HP, hôpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France 4IAME, UMR 1137, faculté de médecine Paris-Diderot, Paris 7, site Bichat, 16, rue Henri-Huchard, 75890 Paris Cedex 18, France

MOTS CLÉS

Cancer bronchique ; Réanimation ; Défaillance d’organes ; Thérapie ciblée ; Réanimation d’attente

Résumé Le cancer bronchopulmonaire (CBP) est la première cause de mortalité par cancer. Lorsqu’un patient atteint de CBP présente une défaillance d’organe, la question de l’intensité des soins à mettre en œuvre se pose. L’important est d’identifier les patients pouvant bénéficier d’une admission en réanimation. Les critères pronostiques sont liés au cancer et à la gravité de la situation aiguë. L’état général du patient et les caractéristiques de la pathologie tumorale (stade TNM, mutation oncogénique, progression) sont des éléments nécessaires à la réflexion. Une admission pour une détresse respiratoire nécessitant le recours à la ventilation mécanique et un nombre élevé de défaillances d’organes sont associés à un pronostic sombre. Cependant, ces éléments ne suffisent pas pour prendre la bonne décision. La discussion d’admission et de prise en charge des défaillances d’organes doit être collégiale intégrant l’oncologue, le réanimateur, le patient et son entourage. Une réflexion anticipée facilite la prise de décision en situation d’urgence. En l’absence de certitude, une « réanimation d’attente » peut être expliquée et proposée, et l’intensité des soins à mettre en place doit être réévaluée après 3 à 5 jours. La non-amélioration des défaillances d’organes après 3 à 5 jours est un élément pronostique majeur. © 2015 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

*Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-C. Toffart). © 2015 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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KEYWORDS

Lung neoplasm; Intensive care unit; Organ dysfunction; Targeted therapy; ICU trial

A.-C. Toffart et al.

Abstract Lung cancer is the first cause of cancer related death. When a patient with lung cancer presents an organ failure, the question about the intensity of care to provide comes up. It is important to identify patients who may benefit from an intensive care unit (ICU) admission. Prognostic factors are related to cancer and acute disease. Patient’s general condition and cancer’s characteristics (TNM stage, driver mutation, tumor progression) should be taken into account. An admission for respiratory failure requiring mechanical ventilation and a high number of organ failures are associated with a poor prognosis. However, these criteria are not sufficient to take the appropriate decision. The discussion of ICU admission and management of organ failure must be multidisciplinary, combining the oncologists, the intensivists, the patient and his family. Advanced reflection facilitates decision making in emergency situations. When prognosis is uncertain, “ICU trial” may be explained and offered, and the treatment strategy should be reviewed after 3 to 5 days. The lack of improvement of organ failure after the fifth day is a major prognostic factor. © 2015 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction Un patient porteur d’un CBP peut présenter une défaillance d’organes à différents moments de sa maladie tumorale : avant le diagnostic, lors d’une complication du traitement antitumoral, ou au cours de l’évolution du cancer. Dans chacune de ces situations, la question de l’intensité des soins à mettre en œuvre se pose. Est-il raisonnable d’admettre le patient en réanimation ? Une prise en charge dans un service de médecine ou des soins de confort exclusifs seraient-ils préférables ? La réflexion doit s’appuyer sur les quatre principes éthiques fondamentaux que sont les principes de bienfaisance, de non-malfaisance, d’autonomie et de justice distributive [1]. Les patients atteints de CBP représentent 8,9 à 14,5 % des patients ayant une tumeur solide admis en réanimation avec un pronostic sombre malgré de récents progrès [2,3]. Depuis les dernières décennies, leur survie en réanimation s’est améliorée passant de 30 % à près de 70 % [4-9]. Ces chiffres concernent des patients admis pour des raisons médicales et non en postopératoire immédiat chez lesquels la survie est meilleure [2,10]. Ce bénéfice en termes de survie est lié aux avancées dans les traitements antitumoraux et dans la prise en charge des patients en réanimation, ainsi qu’à une meilleure sélection des patients [11-13]. Les techniques de réanimation avec l’avènement de la ventilation non invasive et les progrès dans la prise en charge du choc septique ont permis une réduction de la mortalité de ces patients [4-9,14]. Il existe également une certaine sélection des patients pour l’admission en réanimation  [15]. En effet, Azoulay et  al. ont montré que chez les patients recevant de la ventilation mécanique, la baisse de la mortalité était concomitante de l’admission de patients en meilleur état général et plus fréquemment avec un projet thérapeutique [7]. Toutefois, les critères utilisés pour définir les patients pouvant bénéficier ou non d’une prise en charge en réanimation sont peu performants. La décision de l’intensité des soins à proposer à un patient porteur d’un CBP avec défaillance d’organes dépend des caractéristiques du patient, du cancer et de la maladie aiguë, de l’avis concerté des oncologues et des réanimateurs mais aussi des souhaits du patient et de sa famille [9,14,16-19].

L’important est de différencier les patients pouvant bénéficier d’une prise en charge en réanimation de ceux pour lesquels elle serait futile. Nous rapportons donc les éléments pouvant participer à la décision d’admission en réanimation des patients porteurs d’un CBP.

Caractéristiques du patient L’état général est un élément primordial. Un Performance Status (PS)  >  2 et une perte de poids récente de plus de 10 % aggravent le pronostic des patients métastatiques. Ces critères sont également les facteurs de risque de décès en réanimation les plus reproductibles [2,14,20-22]. Concernant l’impact des comorbidités sur le pronostic des patients porteurs d’un CBP en réanimation, une seule étude retrouve la bronchopneumopathie chronique obstructive modérée à sévère associée à une mortalité hospitalière plus importante [16]. Aucune étude ne retrouve de relation entre les autres maladies chroniques et le pronostic en réanimation. La volonté exprimée par les patients de ne pas être pris en charge en réanimation apparaît associée de façon indépendante à la mortalité [23].

Caractéristiques du cancer Stade TNM et mutations oncogéniques activatrices Le stade TNM est le principal élément pronostique pour un patient porteur d’un CBP, en particulier d’un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC)  [24]. Le statut métastatique n’influence que peu le pronostic des patients admis en réanimation [2,14,16,25]. Dans les analyses multivariées, son rôle pronostique disparaît. En France, parmi les patients porteurs d’un CBNPC, 9,5  % présentent une mutation de l’Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR), 3,7 % un réarrangement impliquant le gène Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK) [26] et 1 % un

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réarrangement impliquant le gène ROS1 (ROS1+) [27]. Chez ces patients, l’utilisation de thérapies ciblées de la classe des inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) a nettement amélioré l’efficacité thérapeutique avec des réponses parfois impressionnantes (Fig. 1), une survie sans progression prolongée et des médianes de survie globale pouvant dépasser 20 mois [12,13,28]. Environ 4 % des patients atteints d’un CBP admis en réanimation présentent une mutation oncogénique activatrice [29]. Quelques cas cliniques ont décrit la prise en charge en réanimation de patients ALK+ traités par un ITK-ALK, le crizotinib [30,31], ou EGFR+ traités par un ITK-EGFR, l’erlotinib [32]. Une étude rétrospective portant sur 14 patients porteurs d’une mutation admis en réanimation a également été publiée [29]. Ces patients présentent de nombreux facteurs de mauvais pronostic : maladie multi-métastatique, détresse respiratoire aiguë ou nécessité de recours à la ventilation mécanique. Les patients mutés qui survivent aux 30 premiers jours après l’admission en réanimation ont une survie meilleure que ceux qui présentent un CBNPC non résécable non muté (Fig. 2). Ainsi, la présence ou la forte suspicion clinique d’une mutation oncogénique (non-fumeur ou petit fumeur, adénocarcinome) rendent légitime une admission en réanimation sans limitation des thérapeutiques actives.

Projet thérapeutique En préthérapeutique En l’absence de diagnostic histologique, le patient est le plus souvent admis en réanimation sans limitation des soins. En réanimation médicale, pour 20 % des patients porteurs d’un CBP, le diagnostic est posé lors de cette hospitalisation en réanimation [14]. L’intensité de la prise en charge est alors réévaluée dès l’obtention du diagnostic.

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Une étude présentée à la Société de réanimation de langue française (SRLF) 2015 par Barth et  al. indique que chez 100 patients dont le diagnostic de CBP avait été posé dans le mois précédent l’admission en réanimation, 70  % avaient une maladie métastatique, et les 2/3 d’entre eux décédèrent dans les 3 mois. En fonction des facteurs pronostiques connus, il apparaît déraisonnable d’admettre en réanimation un patient porteur (ou suspect) d’un cancer bronchique métastatique avec une altération de l’état général majeure (PS à 3 ou 4), même si celui-ci n’a pas encore été traité. En effet, il ne serait de toute façon pas éligible à une chimiothérapie conventionnelle. Une exception pourrait être faite pour les patients non-fumeurs dans l’attente du profil mutationnel. L’administration en réanimation de chimiothérapie n’a été rapportée que pour quelques dizaines de patients. La chimiothérapie en réanimation apparaît faisable  [33-35]. La mortalité en réanimation ou hospitalière dans les petites séries publiées apparaît entre 44 et 68 %.

En postopératoire La survie en réanimation des patients en postopératoire immédiat est meilleure que celle des patients admis pour raison médicale. Dans l’étude de Slatore, la survie hospitalière des patients admis en réanimation suite à une résection chirurgicale était de 76 % [10]. Ce résultat est confirmé par une autre étude multicentrique publiée en 2014 [34]. Des recommandations ont été publiées en 2009 concernant la prise en charge d’un patient dans les suites d’une chirurgie pulmonaire radicale [36]. Il est recommandé de ne pas admettre systématiquement les patients en réanimation après thoracotomie, mais d’intégrer les cas favorables dans une unité de chirurgie thoracique dédiée ou en unité de haute dépendance appropriée si elle existe. Seront admis en

Figure 1. Réponse tumorale sous erlotinib. Scanner thoracique à l’admission en réanimation et à 2 mois de traitement (figure originale).

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A.-C. Toffart et al.

1,0

Cas Témoins

survie estimée

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0 0

30

60

90

120

150

180

jours Figure  2. Estimation de la survie (Kaplan Meier) de patients porteurs d’une mutation oncogénique accessible à une thérapie ciblée (cas) et de patients sans mutation identifiée (témoins) [29].

réanimation ceux qui présentent une complication aiguë. Ils peuvent être admis d’emblée en réanimation si la résection pulmonaire a été complexe, si la réserve cardiaque est marginale et si le risque de complications postopératoires est modéré à élevé [37]. La vraie question est de savoir s’il faut réadmettre de façon systématique en réanimation le patient opéré présentant une défaillance d’organes dans les jours suivants la chirurgie. Ce point n’a pas encore été abordé dans la littérature.

Selon la réponse à la chimiothérapie Les critères d’admission en réanimation des patients en rémission complète sont les mêmes que pour les patients non atteints d’un cancer. Par ailleurs, le fait d’avoir une maladie en réponse partielle ou stable est significativement associé à une meilleure survie [14,16,34,38]. Les patients ayant un cancer en progression ont un moins bon pronostic. Mais avec le développement de thérapeutiques innovantes, la définition de progression tumorale évolue. En effet, chez des patients traités par ITK-EGFR l’apparition d’une lésion ostéocondensante est en faveur d’une efficacité du traitement plutôt que d’une progression tumorale [39]. De même, une augmentation de la taille des cibles tumorales ou l’apparition d’une nouvelle lésion chez des patients traités par immunothérapie peuvent correspondre à une efficacité du traitement [40,41]. Par ailleurs avec les différentes thérapies ciblées (ITK-EGFR ou ITK-ALK), le traitement est souvent poursuivi jusqu’à plusieurs mois après les premiers signes de progression selon les critères RECIST [42-44]. La progression d’une lésion métastatique unique conduit souvent à une prise en charge locale (chirurgie ou radiothérapie) tout en poursuivant la thérapie ciblée. Ce traitement n’est

arrêté qu’en cas de progression tumorale importante, avec un retentissement clinique (douleurs ou altération de l’état général). Enfin, l’immunothérapie va prendre une place centrale dans le traitement des CBNPC avancés. En effet, les médicaments de la classe des inhibiteurs de Checkpoint immunitaire ont démontré au cours d’essais thérapeutiques une excellente efficacité avec des survies prolongées chez certains patients  [45]. Le nivolumab a désormais son autorisation de mise sur le marché (AMM) dans les CBP épidermoïdes en 2e ligne. Pour les CBNPC non épidermoïdes, son AMM est en attente. Ces informations devraient être diffusées auprès de nos collègues urgentistes et réanimateurs pour permettre une prise en charge optimale de ces patients. Les évolutions positives du pronostic des patients liées à l’enrichissement continu de l’arsenal thérapeutique soulignent l’importance d’associer l’oncologue thoracique à toute décision de prise en charge en réanimation.

Caractéristiques de la pathologie aiguë Motif d’admission Les motifs d’admission les plus fréquents sont la détresse respiratoire aiguë d’origine infectieuse ou tumorale (obstruction des voies aériennes ou hémoptysie), le sepsis sévère ou le choc septique [4,14,38]. La détresse respiratoire, a fortiori si elle est d’origine infectieuse, est associée à une mortalité plus élevée [14,17-19]. Chez les patients bénéficiant de thérapies innovantes (ITK-ALK, ITK-EGFR, immunothérapie) se présentant avec une détresse respiratoire, la question de l’étiologie se pose : infectieuse, tumorale, toxique liée au traitement anticancéreux, voire immuno-allergique. Une collaboration étroite entre le médecin réanimateur et l’oncologue thoracique apparaît primordiale pour une prise en charge optimale du patient dès son admission en réanimation et dans les jours qui suivent.

Sévérité de l’épisode aigu : scores de gravité et de défaillance d’organes Les scores de dysfonction d’organes Logistic Organ Dysfunction (LOD), Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) ou les scores de gravité Simplified Acute Physiology Score (SAPS) 2 et 3  [2,14,17,34,46,47] sont des facteurs de risque indépendants de décès. Une étude brésilienne prospective multicentrique a conclu que le SAPS 3 permettait de mieux prédire le pronostic hospitalier que le SAPS 2, le Mortality Probability Models  III (MPM0-III) ou le Cancer Mortality Model (CMM)  [48]. La mortalité prédite par les scores de gravité est cependant systématiquement inférieure à la mortalité observée.

Suppléances d’organes nécessaires Le recours à la ventilation invasive est un élément pronostique péjoratif [9,10,18,38,49], alors que l’utilisation d’une ventilation non invasive n’a pas d’impact [7,14]. La nécessité de mettre en place des drogues vasoactives est un facteur de

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mauvais pronostic moins souvent retrouvé [9]. Peu d’études évaluent donc la place de la dialyse chez le patient atteint de CBP. Celle-ci semble cependant faisable et utile surtout s’il n’y a pas d’autre dysfonction d’organes [50]. Les soins intensifs apparaissent adaptés pour les patients porteurs d’un CBP. Ils permettent une prise en charge précoce lorsque le patient présente une seule défaillance d’organes.

Évolution des défaillances d’organes Plus que l’importance des défaillances d’organes, l’évolution de celles-ci dans les premiers jours d’une réanimation peut permettre d’affiner le pronostic [14,51,52]. La réévaluation doit être quotidienne. Dans notre expérience, si au 3e jour de l’hospitalisation en réanimation le LOD score est > 6, la quasi-totalité (18/21) des patients décède  [14]. Dans une population de patients d’oncohématologie, Azoulay et al. ont également décrit que 100 % des patients pour lesquels une ventilation invasive a été initiée au-delà du 3e jour étaient décédés en réanimation [49].

Principe de justice distributive Dans le processus de réflexion sur l’admission en réanimation d’un patient porteur d’un CBP, la question du respect du principe de justice distributive se pose. Cette justice distributive impose de ne pas abuser d’une ressource rare alors qu’elle n’aboutirait qu’à prolonger l’agonie d’un patient. Mais elle ne peut être évoquée comme un argument éthique au même titre que les autres, et l’évocation du coût de la réanimation, parmi les critères de décision, doit être argumentée et prudente [1]. Il a été clairement démontré que l’absence ou le faible nombre de lits disponibles dans les services de réanimation était un facteur associé à la non-admission des patients. Nous l’avons rapporté dernièrement pour des patients porteurs d’un CBP [23]. En effet, lorsqu’il faut choisir entre deux  patients pour une place en réanimation, la préférence ira souvent à celui ayant le meilleur pronostic à long terme.

Réflexion anticipée Pneumologues et oncologues doivent définir autant que possible et de façon anticipée l’intensité des soins à apporter à un patient en cas de défaillance d’organes. Une fiche définissant ces éléments en respectant les règles éthiques et l’avis du patient commence à se mettre en place dans différents centres [53]. Un des principes fondamentaux des deux lois récentes relatives aux droits des malades, celle du 4  mars 2002 dite «  loi Kouchner  »  [54] et celle du 22  avril 2005 dite « loi Leonetti » [55,56], est le respect de la volonté des patients. L’appréciation du caractère «  déraisonnable  » des soins est le fait du patient s’il est en état d’exprimer sa volonté. Sinon, c’est le médecin qui prend la décision, après avoir recherché quelle pouvait être la volonté du patient (existence de directives anticipées, consultation de la personne de confiance, de la famille), et après avoir

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respecté une procédure collégiale. Cette dernière est inscrite dans le Code de santé publique aux articles L. 1111-4 et L.  1111-13, complétés par l’article  R.  412737. Cette loi assure la préservation de la dignité des patients et l’obligation de leur dispenser des soins palliatifs lorsque des traitements considérés comme de l’obstination déraisonnable sont arrêtés ou limités. Elle fait obligation au médecin de soulager la douleur, de respecter la dignité du patient et d’accompagner ses proches. La loi Leonetti rappelle l’importance de la protection des différents acteurs par la traçabilité des procédures suivies. Les recommandations de la SRLF de 2010 sur les limitations et l’arrêt des soins chez les adultes traités en réanimation montrent qu’il est important que cette question soit abordée lors de la prise en charge de tout patient admis en réanimation [1]. Quand les patients sont atteints d’une pathologie chronique et en particulier d’un cancer, la question doit se poser en amont d’une éventuelle admission en réanimation. Cette réflexion anticipée permet de connaître la position de l’équipe médicale et soignante en charge du patient. Celle-ci a un regard plus global sur la pathologie du patient, son évolutivité et les médecins référents en charge des patients ont souvent eu « le temps » d’aborder la question délicate autour de l’intensité des soins à mettre en place en cas d’aggravation aiguë. Ferrand et al. ont évalué les décisions de limitation ou d’arrêt des soins par le SAMU avant l’hospitalisation [57]. Le cancer solide représente la pathologie la plus fréquente (41  %). Seul 30  % des patients conscients étaient impliqués dans la décision et 11  % des familles. Près de 50  % des médecins prennent cette décision seuls. Les résultats de ce travail mettent en évidence qu’en l’absence de connaissance de l’histoire médicale du patient et de ses souhaits concernant sa fin de vie, les décisions prises sont discutables. Aux urgences de l’hôpital, ces décisions semblent être prises de façon plus collégiale et notées dans le dossier : dans une étude récente, la décision de limitation des soins n’est notée dans le dossier que dans 17 % des cas [58]. L’élaboration d’une « fiche d’aide à la décision en cas d’aggravation », rendant indispensable la réflexion avec le patient quand cela est possible, correspond donc à un réel besoin. Une telle fiche a été élaborée au sein d’un Groupe de travail mixte (Fédération des activités de soins palliatifs et soins de support et Espace éthique) au centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble. Cette commission est pluridisciplinaire avec des médecins référents pour diverses spécialités telles que l’oncologie thoracique, l’oncologie médicale, l’hématologie, les soins palliatifs, la réanimation, la gériatrie et la cardiologie. Des cadres de santé, psychologues, infirmières et aidessoignantes ont également pris part aux diverses réunions. Ce document est utilisé au sein de l’unité d’oncologie thoracique du CHU de Grenoble depuis environ 3 ans. Il apparaît utile pour les patients qui apprécient que leur avis soit recueilli, pour le personnel paramédical qui, en l’absence de médecin sur place, connaît l’intensité des soins à mettre en place pour les patients, et pour les médecins de garde (pneumologues ou réanimateurs) qui peuvent proposer au patient une prise en charge adaptée en cas de défaillance d’organe [59].

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Conditions de la prise de décision Jusqu’à la fin des années 1990, certains médecins prônaient le nihilisme thérapeutique pour les patients atteints de CBNPC compte tenu du faible bénéfice attendu des traitements par chimiothérapie [60]. Avec les progrès récents dans la prise en charge de ces patients, l’optimisme est de retour [61]. Mais dans le contexte de la défaillance d’organes du patient porteur d’un CBP, surtout s’il est métastatique, la question du bénéfice d’une prise en charge en réanimation n’est toujours pas évidente.

Notre étude a mis en évidence une importante autocensure de la part des pneumologues qui ne présentent pour une prise en charge en réanimation qu’une petite proportion de leurs patients développant une défaillance d’organes [23]. En effet, les pneumologues de par leur expérience clinique du pronostic de leurs patients décident souvent une limitation des soins. Dans la plupart des cas, ils ont probablement raison, mais parfois une prise en charge courte en réanimation, pour gérer un surdosage médicamenteux ou une décompensation respiratoire hypercapnique, pourrait être bénéfique au patient.

Fin de vie ? VNI ? Admission prophylactique : Prévention apparition DO

Résolution d’un conflit Admission exceptionnelle Essai de réanimation

Aide PEC fin de vie Pose VVC Admission précoce : Pas de DO, désordre physiologique Réanimation d’attente : prise en charge illimitée pour une durée limitée (3-5 jours)

Réanimation sans limite

Figure 3. Différentes politiques d’admission en réanimation (d’après [15]). VNI  : ventilation non invasive  ; DO  : défaillance d’organes  ; PEC  : prise en charge  ; VVC : voie veineuse centrale.

Discussion au sein de l’équipe d’oncologie : - de l’objectif et des limites de la prise en charge oncologique, - recueil des souhaits du patient - de l’intensité des soins à mettre en œuvre en cas d’épisode aigu Si épisode aigu, réflexion collégiale sur l’indication d’une admission en réanimation En l’absence de l’oncologue thoracique : - Prise en charge en réanimation pour tout patient non contre-indiqué par l’équipe d’oncologie - En l’absence de consignes, admettre tout patient sauf cancer réfractaire, Performance status 3-4, refus du patient En réanimation, - Expliquer d’emblée au patient et à sa famille l’objectif de cette admission et prévoir une réunion de réévaluation de la situation - Traitement standard : ventilation non invasive, invasive, amines, épuration extra-rénale À J3-J5 : réévaluation multidisciplinaire entre oncologue, réanimateur, patient et/ou famille, soins palliatifs

Limitation, arrêt des thérapeutiques actives Prise en charge palliative

Poursuite des soins

Figure 4. Proposition de prise en charge du patient porteur d’un cancer bronchique.

Différentes politiques d’admission en réanimation L’utilisation conjointe de l’avis porté sur la maladie chronique et sur la gravité de la maladie aiguë peut permettre une décision raisonnée. Différentes politiques d’admission sont envisageables (Fig. 3) [15]. D’une part, une réanimation sans limites dans l’intensité des soins peut être proposée pour les patients dont le cancer a été récemment diagnostiqué ou en rémission complète. D’autre part, pour les patients chez lesquels on ne connaît pas encore l’efficacité du traitement anticancéreux entrepris, on peut envisager une «  réanimation d’attente » : admission sans limitation des soins pour une durée limitée avec une réévaluation des défaillances d’organes dans les 3 à 5  jours après l’admission  [62-64]. Cette modalité d’admission doit être expliquée en amont par les réanimateurs et les oncologues au patient et à son entourage afin de fixer avec eux l’objectif de cette prise en charge et le moment où une nouvelle discussion aura lieu pour envisager une poursuite ou une limitation des thérapeutiques actives. Cette «  réanimation d’attente  » est très anxiogène pour les familles. Il est indispensable que l’oncologue continue à participer à la discussion sur l’intensité des soins à prodiguer à son patient au cours de son hospitalisation en réanimation. Par analogie à la réanimation des malades d’hématologie, une réanimation d’attente précoce chez des patients porteurs de dysfonction d’organes sans défaillance installée est préférable  [51]. Cependant l’intérêt de la réanimation précoce chez les patients atteints de CBP est

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suggéré par certaines études mais non prouvé et doit tenir compte des capacités d’accueil souvent limitées en réanimation [10].

Intérêt d’une admission en réanimation au-delà de la réanimation La question est de savoir si un séjour en réanimation altère le pronostic ultérieur des patients porteurs d’un CBP. À ce jour, aucune étude ne permet de répondre à cette question. Très peu de données, en dehors de la survie, sont disponibles sur le devenir des patients après leur sortie de réanimation : état général, anxiété secondaire au passage en réanimation, qualité de vie, traitement anticancéreux reçu. Parallèlement à l’amélioration de la survie en réanimation des patients atteints d’un CBP, la survie en réanimation est passée de 30 à 60 % [9]. Par contre, la survie à 6 mois reste à 30 % [10]. Dans la série de Roques et al., 68 % des patients sortis vivants de réanimation ont pu recevoir un traitement antitumoral, le plus souvent une chimiothérapie seule [18]. Un passage en réanimation ne peut donc pas être considéré comme le début d’une prise en charge palliative exclusive. Dans notre expérience, 61 % de ces patients (suivi médian de 177  jours [IQ 57-384  jours]) passent plus de 75  % du temps à leur domicile et, 28 % d’entre eux n’ont pas été réhospitalisés [14]. Dans une autre étude s’intéressant à la fois à des patients opérés et à des patients métastatiques, parmi ceux qui étaient vivants à 6  mois, 71  % étaient à domicile, 15 % hospitalisés et 7 % en soins de suite [34]. Leur PS était entre 0 et 2 pour 90 % d’entre eux. Une étude prospective grenobloise a mené une évaluation psychologique chez des patients porteurs d’un CBP vivants 3 mois après une défaillance d’organes [23]. Certains patients présentaient une anxiété, une dépression ou un stress posttraumatique qui apparaissait lié à leur prise en charge en réanimation.

Conclusion Avec l’amélioration du pronostic des patients porteurs d’un CBP admis en réanimation, il est indispensable d’améliorer nos critères de sélection. Connaître à l’avance les souhaits du patient peut aider à la décision dans de nombreuses situations. Le PS et le nombre de défaillances d’organes sont des éléments clés facilement évaluables. Ainsi, chez les patients porteurs d’un cancer métastatique, il convient d’abord d’évaluer son état général : si le PS est à 3 ou 4, une prise en charge en réanimation apparaît déraisonnable. Il est également important de connaître la situation actuelle du cancer, c’est-à-dire la réponse à la chimiothérapie, la présence d’une mutation accessible à un traitement efficace et les volontés du patient concernant une éventuelle admission en réanimation. Puis une discussion collégiale doit avoir lieu entre l’oncologue et le réanimateur tenant compte de ces éléments et de la gravité de la maladie aiguë. La figure 4

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est une proposition de prise en charge du patient porteur d’un cancer bronchique. Définir dès l’admission et de façon collégiale l’intensité des soins à mettre en place permet de ne pas débuter des techniques de réanimation lourdes et n’apportant aucun bénéfice au patient. Les critères actuellement utilisés sont toutefois peu performants. L’arrivée de l’immunothérapie avec une efficacité prolongée chez des patients prétraités devrait encore complexifier la prise de décision.

Liens d’intérêts Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts en rapport avec le thème de cet article.

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