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Infarto de miocardio postoperatorio en una cirugía ortognática de mandíbula
+Model REDAR-805; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
CASO CLÍNICO
Infarto de miocardio postoperatorio en una cirugía ortognática de mandíbula F. Vieira Marques a,∗ , F. Montenegro Sá b , T. Lapa a,c e I. Simões a a
Departamento de Anestesiología, Centro Hospitalar é Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal Departamento de Cardiología, Hospital de Santo André, Leiria, Portugal c Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad da Beira Interior, Covilhã, Portugal b
Recibido el 2 de noviembre de 2016; aceptado el 13 de febrero de 2017
PALABRAS CLAVE Anestesia general; Infarto del miocardio; Periodo perioperatorio; Complicaciones postoperatorias
KEYWORDS General anesthesia; Myocardial infarction; Perioperative period; Postoperative complications
∗
Resumen Las complicaciones cardiovasculares, en particular el infarto de miocardio perioperatorio, contribuyen significativamente a la morbimortalidad tras la cirugía no cardiaca. Presentamos el caso de un hombre de 41 a˜ nos de edad, fumador, con dislipidemia, sometido a una cirugía ortognática bimaxilar, que desarrolló un síndrome coronario agudo en el periodo postoperatorio inmediato. El infarto agudo de miocardio se diagnosticó de manera temprana, realizándose de inmediato una angioplastia coronaria transluminal percutánea, que se tradujo en un resultado y evolución favorables. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Postoperative myocardial infarction in an orthognatic jaw surgery Abstract Cardiovascular complications, in particular perioperative myocardial infarctions, are central contributors to morbidity and mortality after non-cardiac surgery. We present a case of a 41-year-old male, smoker and dyslipidemic, who underwent bimaxillary orthognathic jaw surgery with the development of an acute coronary syndrome in the immediate postoperative period. We managed to early diagnose the myocardial infarction and promptly performed a percutaneous transluminal coronary angioplasty, resulting in a positive outcome. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: fi[email protected] (F. Vieira Marques).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.02.012 0034-9356/© 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Vieira Marques F, et al. Infarto de miocardio postoperatorio en una cirugía ortognática de mandíbula. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.02.012
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F. Vieira Marques et al.
Introducción Cada a˜ no se realizan más de 230 millones de cirugías mayores a nivel mundial1 . La cirugía no cardiaca se asocia a unas tasas de complicaciones y mortalidad de hasta el 11 y el 1,5%, respectivamente, de las cuales el 42% está causado por complicaciones cardiacas2 . Las complicaciones cardiacas mayores tras la realización de una intervención no cardiaca, tales como el infarto de miocardio, dependen de una serie de factores de riesgo relativos al paciente, y de las circunstancias bajo las cuales se desarrolla la cirugía2 . El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado ayudarán a reducir la morbimortalidad en las crisis cardiacas. Presentamos un caso de síndrome coronario agudo en el periodo postoperatorio de una cirugía ortognática, diagnosticado tempranamente y tratado de manera positiva.
Caso clínico Se trata de un varón de 41 a˜ nos, fumador (> 15 paquetes/a˜ no), con dislipidemia, un estado físico II de la American Society of Anesthesiologists y un índice de masa corporal normal, que fue ingresado para la realización de cirugía plástica cosmética facial ortognática bimaxilar electiva. Su régimen médico en el momento del ingreso era claro. La capacidad funcional estimada fue de más de 4 equivalentes metabólicos. El electrocardiograma (ECG) preoperatorio no reflejó ninguna alteración. La placa de pecho fue normal. Los niveles preoperatorios de hemoglobina y hematocrito fueron de 16 g/dl y 47,6%, respectivamente. El resto de los valores hemodinámicos preoperatorios se hallaba dentro del rango normal. Se le administró una medicación previa de midazolam 5 mg intramuscular. En el quirófano, la monitorización incluyó oximetría de pulso, concentración de oxígeno aspirado, capnografía, ECG de 3 derivaciones con análisis continuo del segmento ST, presión sanguínea no invasiva y frecuencia cardiaca. Se indujo anestesia general con fentanilo 150 g y propofol 200 mg + 50 mg. Se realizó intubación nasal con tubo endotraqueal. Se mantuvo la anestesia con una mezcla oxígeno/aire, desflurano (concentración 4,6-6%) ajustado y perfusión de remifentanilo para lograr una hipotensión inducida. Se mantuvo al paciente con ventilación mecánica controlada y con presión arterial media de entre 60 y 70 mmHg, con una frecuencia cardiaca normal y regular. El marcador del ECG no reflejó variaciones patológicas durante
la intervención. Se inició analgesia postoperatoria con paracetamol 1 mg, parecoxib 40 mg y tramadol 200 mg. Durante la intervención administramos 1.500 ml de cristaloides. La intervención se prolongó durante 3 h, sin incidentes que destacar. El paciente reinició espontáneamente la ventilación con tasas volumétricas y respiratorias adecuadas al finalizar la cirugía. La extubación se produjo sin dificultad ni incidente algunos, y fue transferido a continuación a la sala de recuperación para recibir los oportunos cuidados. A los 30 min de su llegada a la sala de recuperación, el paciente se quejó de malestar en el pecho y disnea, y estaba diaforético. Tenía una presión sanguínea de 150/90 mmHg, una frecuencia cardiaca de 120 lpm (con taquicardia sinusal) y el ECG de 3 derivaciones reflejó latidos prematuros ventriculares anómalos, sin cambios visibles de onda ST-T, y saturación de oxígeno del 99%. La auscultación cardiaca fue normal, la auscultación pulmonar fue clara, y el resto de la valoración física no arrojó nada destacable. Se realizó de inmediato un ECG de 12 derivaciones, que reveló un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la pared anterior (fig. 1, disponible en la web). Se consultó al ayudante de cardiología, administrándose morfina intravenosa (2 mg + 2 mg) para controlar el dolor, se suministró oxígeno de alta concentración y se realizaron pruebas hemodinámicas para analizar la elevación de las enzimas cardiacas y los niveles de troponina. Las enzimas cardiacas reflejaron valores de troponina de 154,3 ng/ml (referencia: 0-0,056 ng/ml) y creatinina rama miocárdica de 281,3 ng/ml (referencia: < 3,6 ng/ml). Los valores postoperatorios de hemoglobina y hematocrito fueron de 14,8 g/dl y 43,4%, respectivamente. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos cardiacos. En nuestro caso, se administraron fármacos antitrombóticos y anticoagulantes inmediatamente antes de la angiografía en el laboratorio de cateterización: 250 mg de aspirina y 180 mg ticagrelor po y 40 mg de enoxaparina subcutánea. Se le realizó de inmediato una cateterización cardiaca (tras 60 min de evolución), y la angiografía coronaria reveló afectación de un vaso-oclusión de la porción media de la arteria coronaria izquierda anterior descendente (figs. 2 y 3, disponibles en la web). A continuación, se sometió al paciente a una angioplastia coronaria transluminal percutánea con implantación de 2 stents liberadores de fármacos, que culminó en un resultado angiográfico final positivo con flujo TIMI 3 (fig. 4, disponible en la web). Se inició tratamiento farmacológico con aspirina (100 mg qd po), ticagrelor (90 mg bid po), carvedilol (6,25 mg bid po),
Figura 1 ECG. Ritmo sinusal con elevación del segmento ST en DI, aVL y V1 a V5, y ondas T hiperagudas en las derivaciones precordiales (específicamente V2 a V5).
Cómo citar este artículo: Vieira Marques F, et al. Infarto de miocardio postoperatorio en una cirugía ortognática de mandíbula. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.02.012
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Infarto de miocardio postoperatorio en una cirugía ortognática de mandíbula
Figura 2 Proyección caudal. Oclusión aguda de la arteria coronaria descendente anterior.
3
Figura 4 Proyección caudal. Tras la angioplastia, con el stent situado en la arteria coronaria descendente anterior, que muestra buen resultado final, flujo TIMI 3.
Discusión
Figura 3 Proyección caudal. Alma (guidewire) en la arteria coronaria descendente anterior.
ramipril (1,25 mg qd po), atorvastatina (80 mg qd po) y enoxaparina (40 mg subcutánea, qd). Nuestro paciente mejoró clínicamente, con normalización progresiva de las enzimas cardiacas, siendo trasladado a los 3 días a la planta de Cirugía Maxilofacial. Se realizó posteriormente un ecocardiograma, que reveló «ventrículo izquierdo con depresión leve de la función sistólica; aquinesia de los segmentos apicales e hipoquinesia del septo interventricular, fracción de eyección del 48-49%, sin otros cambios patológicos». Recibió el alta con tratamiento médico optimizado y control estrecho del factor de riesgo, siendo remitido a seguimiento por enfermedad coronaria.
El infarto de miocardio perioperatorio (IMP) es una causa mayor de morbimortalidad en los pacientes quirúrgicos no cardiacos. La incidencia de IMP varía dependiendo de las comorbilidades cardiacas del paciente, del tipo de cirugía y del método diagnóstico3 . La literatura actual apunta a ciertos factores de riesgo para el IMP, tales como descenso de la situación cardiaca preoperatoria, hipotensión intra y postoperatoria, nuevos cambios intraoperatorios ST-T e incremento de pérdida de sangre y transfusión intraoperatoria3 . Nuestro paciente tenía factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia, tabaquismo) que pudieron haber contribuido a un síndrome coronario agudo. También la hipotensión inducida pudo haber rebajado el flujo sanguíneo coronario, al reducir la presión diastólica4 . La importancia de la evaluación cardiaca preoperatoria depende principalmente de la urgencia de la cirugía. Nuestro paciente fue propuesto para cirugía electiva no urgente, y no presentaba una situación cardiaca aguda o inestable. Con arreglo a las directrices de la European Society of Cardiology/European Society of Anaesthesiology (ESC/ESA) de 2014 sobre cirugía no cardiaca, y en relación con el riesgo cardiaco, las intervenciones quirúrgicas pueden dividirse en categorías de riesgo bajo, intermedio y alto. Cada grupo tiene una tasa estimada de episodios cardiacos a 30 días del 1, 1 a 5 y 5%, respectivamente, y este paciente fue incluido en el grupo de riesgo intermedio. La determinación de la capacidad funcional constituye también una fase importante de la evaluación del riesgo cardiaco preoperatorio, midiéndose en equivalentes metabólicos, que fue mayor de 4 en este caso2 . Existen diversos índices cardiacos, siendo el Revised Cardiac Risk Index el mejor validado. Incluye 6 variables: cirugía de alto riesgo, enfermedad cardiaca isquémica, insuficiencia cardiaca previa, ictus o accidente isquémico transitorio, terapia insulínica preoperatoria y
Cómo citar este artículo: Vieira Marques F, et al. Infarto de miocardio postoperatorio en una cirugía ortognática de mandíbula. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.02.012
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nivel de creatinina > 2 mg/dl. Como se asigna un punto para cada factor, y a nuestro paciente no se le asignó ninguno, le correspondía un 0,5% debido a un episodio tal como infarto de miocardio, edema pulmonar, fibrilación ventricular o paro cardiaco primario, o bloqueo cardiaco completo5 . A pesar de ello, y como parte de la rutina preoperatoria de la cirurgía de riesgo intermedio, se realizó un ECG que fuera normal. Por tanto, no se consideraron otras pruebas cardiacas no invasivas ni invasivas, rechazándose la introducción de regímenes farmacológicos para reducir el riesgo, tales como betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina. En los pacientes sometidos a cirugía no vascular, no existe evidencia que respalde la introducción de estatinas preoperatorias cuando no existe otra indicación. Como nuestro paciente tenía dislipidemia no tratada, la iniciación del tratamiento con estatinas en las 2 semanas previas a la intervención podría inducir estabilización de la placa coronaria y ayudar a impedir su rotura2 . Habría sido importante evaluar los niveles de colesterol, incluyendo el ligado a lipoproteínas de alta densidad, para haber adoptado una mejor decisión sobre este régimen. La evidencia sobre la patofisiología, el diagnóstico y el tratamiento del PMI es insuficiente. Se piensa que la etiología del IMP se explica mediante 2 mecanismos: 1) rotura de la placa aterosclerótica y trombosis (infarto de miocardio agudo tipo 1), y 2) desajuste de la ratio de administración/consumo de oxígeno miocárdico en pacientes con enfermedad coronaria crónica y estenosis importante (infarto de miocardio agudo tipo 2). Numerosos aspectos pueden contribuir a la inestabilidad de la placa aterosclerótica. El dolor, la anemia y la hipotermia pueden incrementar los niveles de catecolaminas y cortisol, originando vasoconstricción coronaria y vulnerabilidad de la placa. Por ello, la taquicardia y la hipertensión, que resultan normales en el periodo postoperatorio, pueden incrementar el estrés de cizalladura vascular1 . El diagnóstico del IMP es difícil. La mayoría de los casos de IMP son silentes, ya que en el 50 al 61% de los casos puede existir ausencia de dolor en el pecho, o asociarse a la herida quirúrgica. Además, el dolor de pecho puede verse enmascarado por la analgesia y la anestesia/sedación perioperativa residual6 . Esto subraya la importancia de la vigilancia estrecha y la monitorización clínica. El método más adecuado para detectar la isquemia es el uso de monitorización mediante ECG. En primer lugar, la isquemia se detecta mediante las variaciones del segmento ST-T7 . Sin embargo, los cambios en el ECG pueden no ser clásicos, no pudiendo establecerse el diagnóstico, ya que las derivaciones V5 y DII están generalmente monitorizadas, mientras que la mayoría de los episodios isquémicos se producen en V2-V4. Además de ello, el uso de ECG continuo de 3 derivaciones para detectar las tendencias isquémicas es poco satisfactorio6 . El incremento y el decremento de los biomarcadores de la necrosis miocárdica constituyen un importante diagnóstico y factor pronóstico en el IMP. La creatinina rama miocárdica es un signo cardiaco tradicional con baja sensibilidad y especificidad en la fase perioperatoria. Por otro lado, las troponinas I y T son altamente sensibles y específicas, cuya elevación de nivel es indicativa de lesión miocárdica. La evidencia actual indica que incluso las elevaciones más ligeras de los niveles
de troponina T durante el periodo perioperatorio revelan una lesión miocárdica clínicamente significativa con peores resultados y pronósticos. Por otro lado, dichos biomarcadores no solo se elevan en el infarto de miocardio, sino también en los pacientes con sepsis, tromboembolismo pulmonar, miocarditis, insuficiencia cardiaca descompensada, pericarditis, shock y fallo renal2,3,8 . Deberá diagnosticarse IPM en presencia de elevación y descenso de los biomarcadores de la necrosis miocárdica asociada a síntomas clínicos, indicadores de isquemia mediante ECG, desarrollo de ondas Q en el ECG, o cambios en la contractilidad del segmento en el ecocardiograma9 . La asociación del riesgo cardiaco individual al tipo de cirugía, y la presencia o ausencia de anomalías preoperatorias en el ECG mejorará la capacidad de predicción de resultados cardiacos negativos. El tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST implica el alivio del dolor con morfina intravenosa valorada. Deberá administrarse oxígeno a los pacientes que presenten disnea, hipoxia o insuficiencia cardiaca aguda. Durante la fase aguda y estable, la administración intravenosa de nitratos puede resultar también beneficiosa para controlar los síntomas de la angina. A los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea se les deberá administrar lo antes posible una asociación de ácido acetilsalicílico (150-300 mg) y un bloqueante del receptor adenosina difosfato, preferiblemente prasugrel (60 mg) o ticagrelor (180 mg), po, con anterioridad a la intervención (para lograr una eficacia temprana), así como anticoagulante parenteral. Eventualmente podría considerarse la administración de betabloqueantes intravenosos en el momento de la presentación, en pacientes sin contraindicaciones, con elevada presión sanguínea, taquicardia y sin signos de insuficiencia cardiaca10 .
Conclusión El diagnóstico del IPM resulta difícil para el anestesiólogo, ya que la mayoría de los episodios agudos son silentes y cursan sin dolor de pecho debido a los factores específicos relacionados con el contexto perioperatorio, tales como la analgesia y la sedación. Además, las variaciones del segmento ST-T pueden pasar desapercibidas, requiriéndose herramientas definitivas tales como la supervisión de los biomarcadores, para identificar a aquellos pacientes con esta situación. Estas particularidades contribuyen al reconocimiento tardío del IMP, lo que explica su elevada morbimortalidad. Un elevado nivel de sospecha y la involucración de un equipo multidisciplinario pueden constituir la diferencia entre un resultado positivo o negativo en estos escenarios clínicos.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Cómo citar este artículo: Vieira Marques F, et al. Infarto de miocardio postoperatorio en una cirugía ortognática de mandíbula. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.02.012
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Infarto de miocardio postoperatorio en una cirugía ortognática de mandíbula Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Este artículo contiene imágenes de la paciente. Se le pidió el consentimiento informado. No contiene ninguna información de identificación personal del paciente.
3.
Conflicto de intereses
4.
Declaramos la ausencia de conflicto de intereses. 5.
Anexo. Material adicional 6.
Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/10. 1016/j.redar.2017.02.012.
7.
Bibliografía
8.
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Cómo citar este artículo: Vieira Marques F, et al. Infarto de miocardio postoperatorio en una cirugía ortognática de mandíbula. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.02.012
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Recibido el 2 de noviembre de 2016; aceptado el 13 de febrero de 2017
PALABRAS CLAVE Anestesia general; Infarto del miocardio; Periodo perioperatorio; Complicaciones postoperatorias
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Resumen Las complicaciones cardiovasculares, en particular el infarto de miocardio perioperatorio, contribuyen significativamente a la morbimortalidad tras la cirugía no cardiaca. Presentamos el caso de un hombre de 41 a˜ nos de edad, fumador, con dislipidemia, sometido a una cirugía ortognática bimaxilar, que desarrolló un síndrome coronario agudo en el periodo postoperatorio inmediato. El infarto agudo de miocardio se diagnosticó de manera temprana, realizándose de inmediato una angioplastia coronaria transluminal percutánea, que se tradujo en un resultado y evolución favorables. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Postoperative myocardial infarction in an orthognatic jaw surgery Abstract Cardiovascular complications, in particular perioperative myocardial infarctions, are central contributors to morbidity and mortality after non-cardiac surgery. We present a case of a 41-year-old male, smoker and dyslipidemic, who underwent bimaxillary orthognathic jaw surgery with the development of an acute coronary syndrome in the immediate postoperative period. We managed to early diagnose the myocardial infarction and promptly performed a percutaneous transluminal coronary angioplasty, resulting in a positive outcome. © 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: fi[email protected] (F. Vieira Marques).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.02.012 0034-9356/© 2017 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiolog´ıa, Reanimaci´ on y Terap´ eutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Vieira Marques F, et al. Infarto de miocardio postoperatorio en una cirugía ortognática de mandíbula. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.02.012
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F. Vieira Marques et al.
Introducción Cada a˜ no se realizan más de 230 millones de cirugías mayores a nivel mundial1 . La cirugía no cardiaca se asocia a unas tasas de complicaciones y mortalidad de hasta el 11 y el 1,5%, respectivamente, de las cuales el 42% está causado por complicaciones cardiacas2 . Las complicaciones cardiacas mayores tras la realización de una intervención no cardiaca, tales como el infarto de miocardio, dependen de una serie de factores de riesgo relativos al paciente, y de las circunstancias bajo las cuales se desarrolla la cirugía2 . El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado ayudarán a reducir la morbimortalidad en las crisis cardiacas. Presentamos un caso de síndrome coronario agudo en el periodo postoperatorio de una cirugía ortognática, diagnosticado tempranamente y tratado de manera positiva.
Caso clínico Se trata de un varón de 41 a˜ nos, fumador (> 15 paquetes/a˜ no), con dislipidemia, un estado físico II de la American Society of Anesthesiologists y un índice de masa corporal normal, que fue ingresado para la realización de cirugía plástica cosmética facial ortognática bimaxilar electiva. Su régimen médico en el momento del ingreso era claro. La capacidad funcional estimada fue de más de 4 equivalentes metabólicos. El electrocardiograma (ECG) preoperatorio no reflejó ninguna alteración. La placa de pecho fue normal. Los niveles preoperatorios de hemoglobina y hematocrito fueron de 16 g/dl y 47,6%, respectivamente. El resto de los valores hemodinámicos preoperatorios se hallaba dentro del rango normal. Se le administró una medicación previa de midazolam 5 mg intramuscular. En el quirófano, la monitorización incluyó oximetría de pulso, concentración de oxígeno aspirado, capnografía, ECG de 3 derivaciones con análisis continuo del segmento ST, presión sanguínea no invasiva y frecuencia cardiaca. Se indujo anestesia general con fentanilo 150 g y propofol 200 mg + 50 mg. Se realizó intubación nasal con tubo endotraqueal. Se mantuvo la anestesia con una mezcla oxígeno/aire, desflurano (concentración 4,6-6%) ajustado y perfusión de remifentanilo para lograr una hipotensión inducida. Se mantuvo al paciente con ventilación mecánica controlada y con presión arterial media de entre 60 y 70 mmHg, con una frecuencia cardiaca normal y regular. El marcador del ECG no reflejó variaciones patológicas durante
la intervención. Se inició analgesia postoperatoria con paracetamol 1 mg, parecoxib 40 mg y tramadol 200 mg. Durante la intervención administramos 1.500 ml de cristaloides. La intervención se prolongó durante 3 h, sin incidentes que destacar. El paciente reinició espontáneamente la ventilación con tasas volumétricas y respiratorias adecuadas al finalizar la cirugía. La extubación se produjo sin dificultad ni incidente algunos, y fue transferido a continuación a la sala de recuperación para recibir los oportunos cuidados. A los 30 min de su llegada a la sala de recuperación, el paciente se quejó de malestar en el pecho y disnea, y estaba diaforético. Tenía una presión sanguínea de 150/90 mmHg, una frecuencia cardiaca de 120 lpm (con taquicardia sinusal) y el ECG de 3 derivaciones reflejó latidos prematuros ventriculares anómalos, sin cambios visibles de onda ST-T, y saturación de oxígeno del 99%. La auscultación cardiaca fue normal, la auscultación pulmonar fue clara, y el resto de la valoración física no arrojó nada destacable. Se realizó de inmediato un ECG de 12 derivaciones, que reveló un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la pared anterior (fig. 1, disponible en la web). Se consultó al ayudante de cardiología, administrándose morfina intravenosa (2 mg + 2 mg) para controlar el dolor, se suministró oxígeno de alta concentración y se realizaron pruebas hemodinámicas para analizar la elevación de las enzimas cardiacas y los niveles de troponina. Las enzimas cardiacas reflejaron valores de troponina de 154,3 ng/ml (referencia: 0-0,056 ng/ml) y creatinina rama miocárdica de 281,3 ng/ml (referencia: < 3,6 ng/ml). Los valores postoperatorios de hemoglobina y hematocrito fueron de 14,8 g/dl y 43,4%, respectivamente. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos cardiacos. En nuestro caso, se administraron fármacos antitrombóticos y anticoagulantes inmediatamente antes de la angiografía en el laboratorio de cateterización: 250 mg de aspirina y 180 mg ticagrelor po y 40 mg de enoxaparina subcutánea. Se le realizó de inmediato una cateterización cardiaca (tras 60 min de evolución), y la angiografía coronaria reveló afectación de un vaso-oclusión de la porción media de la arteria coronaria izquierda anterior descendente (figs. 2 y 3, disponibles en la web). A continuación, se sometió al paciente a una angioplastia coronaria transluminal percutánea con implantación de 2 stents liberadores de fármacos, que culminó en un resultado angiográfico final positivo con flujo TIMI 3 (fig. 4, disponible en la web). Se inició tratamiento farmacológico con aspirina (100 mg qd po), ticagrelor (90 mg bid po), carvedilol (6,25 mg bid po),
Figura 1 ECG. Ritmo sinusal con elevación del segmento ST en DI, aVL y V1 a V5, y ondas T hiperagudas en las derivaciones precordiales (específicamente V2 a V5).
Cómo citar este artículo: Vieira Marques F, et al. Infarto de miocardio postoperatorio en una cirugía ortognática de mandíbula. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.02.012
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ARTICLE IN PRESS
Infarto de miocardio postoperatorio en una cirugía ortognática de mandíbula
Figura 2 Proyección caudal. Oclusión aguda de la arteria coronaria descendente anterior.
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Figura 4 Proyección caudal. Tras la angioplastia, con el stent situado en la arteria coronaria descendente anterior, que muestra buen resultado final, flujo TIMI 3.
Discusión
Figura 3 Proyección caudal. Alma (guidewire) en la arteria coronaria descendente anterior.
ramipril (1,25 mg qd po), atorvastatina (80 mg qd po) y enoxaparina (40 mg subcutánea, qd). Nuestro paciente mejoró clínicamente, con normalización progresiva de las enzimas cardiacas, siendo trasladado a los 3 días a la planta de Cirugía Maxilofacial. Se realizó posteriormente un ecocardiograma, que reveló «ventrículo izquierdo con depresión leve de la función sistólica; aquinesia de los segmentos apicales e hipoquinesia del septo interventricular, fracción de eyección del 48-49%, sin otros cambios patológicos». Recibió el alta con tratamiento médico optimizado y control estrecho del factor de riesgo, siendo remitido a seguimiento por enfermedad coronaria.
El infarto de miocardio perioperatorio (IMP) es una causa mayor de morbimortalidad en los pacientes quirúrgicos no cardiacos. La incidencia de IMP varía dependiendo de las comorbilidades cardiacas del paciente, del tipo de cirugía y del método diagnóstico3 . La literatura actual apunta a ciertos factores de riesgo para el IMP, tales como descenso de la situación cardiaca preoperatoria, hipotensión intra y postoperatoria, nuevos cambios intraoperatorios ST-T e incremento de pérdida de sangre y transfusión intraoperatoria3 . Nuestro paciente tenía factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia, tabaquismo) que pudieron haber contribuido a un síndrome coronario agudo. También la hipotensión inducida pudo haber rebajado el flujo sanguíneo coronario, al reducir la presión diastólica4 . La importancia de la evaluación cardiaca preoperatoria depende principalmente de la urgencia de la cirugía. Nuestro paciente fue propuesto para cirugía electiva no urgente, y no presentaba una situación cardiaca aguda o inestable. Con arreglo a las directrices de la European Society of Cardiology/European Society of Anaesthesiology (ESC/ESA) de 2014 sobre cirugía no cardiaca, y en relación con el riesgo cardiaco, las intervenciones quirúrgicas pueden dividirse en categorías de riesgo bajo, intermedio y alto. Cada grupo tiene una tasa estimada de episodios cardiacos a 30 días del 1, 1 a 5 y 5%, respectivamente, y este paciente fue incluido en el grupo de riesgo intermedio. La determinación de la capacidad funcional constituye también una fase importante de la evaluación del riesgo cardiaco preoperatorio, midiéndose en equivalentes metabólicos, que fue mayor de 4 en este caso2 . Existen diversos índices cardiacos, siendo el Revised Cardiac Risk Index el mejor validado. Incluye 6 variables: cirugía de alto riesgo, enfermedad cardiaca isquémica, insuficiencia cardiaca previa, ictus o accidente isquémico transitorio, terapia insulínica preoperatoria y
Cómo citar este artículo: Vieira Marques F, et al. Infarto de miocardio postoperatorio en una cirugía ortognática de mandíbula. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2017.02.012
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nivel de creatinina > 2 mg/dl. Como se asigna un punto para cada factor, y a nuestro paciente no se le asignó ninguno, le correspondía un 0,5% debido a un episodio tal como infarto de miocardio, edema pulmonar, fibrilación ventricular o paro cardiaco primario, o bloqueo cardiaco completo5 . A pesar de ello, y como parte de la rutina preoperatoria de la cirurgía de riesgo intermedio, se realizó un ECG que fuera normal. Por tanto, no se consideraron otras pruebas cardiacas no invasivas ni invasivas, rechazándose la introducción de regímenes farmacológicos para reducir el riesgo, tales como betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina. En los pacientes sometidos a cirugía no vascular, no existe evidencia que respalde la introducción de estatinas preoperatorias cuando no existe otra indicación. Como nuestro paciente tenía dislipidemia no tratada, la iniciación del tratamiento con estatinas en las 2 semanas previas a la intervención podría inducir estabilización de la placa coronaria y ayudar a impedir su rotura2 . Habría sido importante evaluar los niveles de colesterol, incluyendo el ligado a lipoproteínas de alta densidad, para haber adoptado una mejor decisión sobre este régimen. La evidencia sobre la patofisiología, el diagnóstico y el tratamiento del PMI es insuficiente. Se piensa que la etiología del IMP se explica mediante 2 mecanismos: 1) rotura de la placa aterosclerótica y trombosis (infarto de miocardio agudo tipo 1), y 2) desajuste de la ratio de administración/consumo de oxígeno miocárdico en pacientes con enfermedad coronaria crónica y estenosis importante (infarto de miocardio agudo tipo 2). Numerosos aspectos pueden contribuir a la inestabilidad de la placa aterosclerótica. El dolor, la anemia y la hipotermia pueden incrementar los niveles de catecolaminas y cortisol, originando vasoconstricción coronaria y vulnerabilidad de la placa. Por ello, la taquicardia y la hipertensión, que resultan normales en el periodo postoperatorio, pueden incrementar el estrés de cizalladura vascular1 . El diagnóstico del IMP es difícil. La mayoría de los casos de IMP son silentes, ya que en el 50 al 61% de los casos puede existir ausencia de dolor en el pecho, o asociarse a la herida quirúrgica. Además, el dolor de pecho puede verse enmascarado por la analgesia y la anestesia/sedación perioperativa residual6 . Esto subraya la importancia de la vigilancia estrecha y la monitorización clínica. El método más adecuado para detectar la isquemia es el uso de monitorización mediante ECG. En primer lugar, la isquemia se detecta mediante las variaciones del segmento ST-T7 . Sin embargo, los cambios en el ECG pueden no ser clásicos, no pudiendo establecerse el diagnóstico, ya que las derivaciones V5 y DII están generalmente monitorizadas, mientras que la mayoría de los episodios isquémicos se producen en V2-V4. Además de ello, el uso de ECG continuo de 3 derivaciones para detectar las tendencias isquémicas es poco satisfactorio6 . El incremento y el decremento de los biomarcadores de la necrosis miocárdica constituyen un importante diagnóstico y factor pronóstico en el IMP. La creatinina rama miocárdica es un signo cardiaco tradicional con baja sensibilidad y especificidad en la fase perioperatoria. Por otro lado, las troponinas I y T son altamente sensibles y específicas, cuya elevación de nivel es indicativa de lesión miocárdica. La evidencia actual indica que incluso las elevaciones más ligeras de los niveles
de troponina T durante el periodo perioperatorio revelan una lesión miocárdica clínicamente significativa con peores resultados y pronósticos. Por otro lado, dichos biomarcadores no solo se elevan en el infarto de miocardio, sino también en los pacientes con sepsis, tromboembolismo pulmonar, miocarditis, insuficiencia cardiaca descompensada, pericarditis, shock y fallo renal2,3,8 . Deberá diagnosticarse IPM en presencia de elevación y descenso de los biomarcadores de la necrosis miocárdica asociada a síntomas clínicos, indicadores de isquemia mediante ECG, desarrollo de ondas Q en el ECG, o cambios en la contractilidad del segmento en el ecocardiograma9 . La asociación del riesgo cardiaco individual al tipo de cirugía, y la presencia o ausencia de anomalías preoperatorias en el ECG mejorará la capacidad de predicción de resultados cardiacos negativos. El tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST implica el alivio del dolor con morfina intravenosa valorada. Deberá administrarse oxígeno a los pacientes que presenten disnea, hipoxia o insuficiencia cardiaca aguda. Durante la fase aguda y estable, la administración intravenosa de nitratos puede resultar también beneficiosa para controlar los síntomas de la angina. A los pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea se les deberá administrar lo antes posible una asociación de ácido acetilsalicílico (150-300 mg) y un bloqueante del receptor adenosina difosfato, preferiblemente prasugrel (60 mg) o ticagrelor (180 mg), po, con anterioridad a la intervención (para lograr una eficacia temprana), así como anticoagulante parenteral. Eventualmente podría considerarse la administración de betabloqueantes intravenosos en el momento de la presentación, en pacientes sin contraindicaciones, con elevada presión sanguínea, taquicardia y sin signos de insuficiencia cardiaca10 .
Conclusión El diagnóstico del IPM resulta difícil para el anestesiólogo, ya que la mayoría de los episodios agudos son silentes y cursan sin dolor de pecho debido a los factores específicos relacionados con el contexto perioperatorio, tales como la analgesia y la sedación. Además, las variaciones del segmento ST-T pueden pasar desapercibidas, requiriéndose herramientas definitivas tales como la supervisión de los biomarcadores, para identificar a aquellos pacientes con esta situación. Estas particularidades contribuyen al reconocimiento tardío del IMP, lo que explica su elevada morbimortalidad. Un elevado nivel de sospecha y la involucración de un equipo multidisciplinario pueden constituir la diferencia entre un resultado positivo o negativo en estos escenarios clínicos.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
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Infarto de miocardio postoperatorio en una cirugía ortognática de mandíbula Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Este artículo contiene imágenes de la paciente. Se le pidió el consentimiento informado. No contiene ninguna información de identificación personal del paciente.
3.
Conflicto de intereses
4.
Declaramos la ausencia de conflicto de intereses. 5.
Anexo. Material adicional 6.
Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/10. 1016/j.redar.2017.02.012.
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