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Profilaxis tromboembólica en infarto agudo de miocardio
ORIGINALES
Profilaxis tromboembólica en infarto agudo de miocardio C. M. Jiménez Martín, J. A. Durán Quintana, J. A. Abadín Delgado, J. M. Cruz Fernández y A. Sánchez Romero* Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. *Complejo Hospitalario de Albacete. Albacete.
Thromboembolic prophylaxis in acute myocardial infarction Los objetivos eran identificar los factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y analizar cuantitativa y cualitativamente la profilaxis tromboembólica realizada. Se ha hecho un estudio transversal de todos los pacientes ingresados en la Unidad Coronaria de nuestro hospital durante 1998. Los factores de riesgo tromboembólico han sido: inmovilización (79,2%), insuficiencia cardíaca (33,2%) y edad superior a 70 años (31%). Se hizo profilaxis de ETV en el 86,9%. La heparina no fraccionada (HNF) fue el fármaco más utilizado durante el ingreso y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) al alta, mayoritariamente nadroparina. Existía sobredosificación para las HNF e infradosificación para las HBPM. Los factores de riesgo tromboembólico no influyeron en que los pacientes recibieran o no profilaxis de ETV.
The objectives were to identify risk factors for vein thromboembolic disease (VTD) among patients with acute myocardial infarction (AMI) and to analyse both quantitatively and qualitatively the performed thromboembolic prophylaxis. A cross-sectional study was carried out with all inpatients at the Coronary Unit at our hospital during 1998. The risk factors for thromboembolism included: inmobilization (79,2%), heart failure (33,2%) and age over 70 years (31%). VTD prophylaxis was performed in 86,9% of the time. Non-fractioned heparin (NFH) and low molecular weight heparins (LMWH), mostly nadroparine, were the most commonly used drugs at admission and at discharge, respectively. Overdosage and underdosage for NFH and LMWH, respectively, were observed. That patients received or not VTD prophylaxis was not influenced by thromboembolic risk factors.
PALABRAS CLAVE: profilaxis tromboembólico, infarto agudo de miocardio.
KEY WORDS: Thromboembolic prophylaxis, acute myocardial infarction. (Rev Clín Esp 2001; 201:61-64)
Introducción La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una complicación frecuente de la patología cardíaca. Engloba la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), siendo ambas causa importante de morbimortalidad 1. La profilaxis de la ETV es la forma más eficaz de reducir su prevalencia e incidencia y, por tanto, de la mortalidad que se le imputa 2-5. Existen pocos estudios de utilización de dicha profilaxis, especialmente en patologías médicas, y los que existen abarcan muchas patologías y no presentan criterios de inclusión homogéneos 6,7. Por otro lado no se puede olvidar que esas patologías, por sus características diferenciales, pueden modificar los protocolos de consenso Correspondencia: J. A. Durán Quintana. Departamento de Farmacología, Radiología y Pediatría. Facultad de Medicina. Avenida Sánchez Pizjuán, 4. 41009 Sevilla. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 27 de abril de 2000.
sobre la conducta profiláctica a seguir. En consecuencia lo primero que se necesita es identificar los pacientes con factores de riesgo de ETV. Uno de los factores más importantes es el infarto agudo de miocardio (IAM) 7-11. Por otro lado se acepta la necesidad de realizar profilaxis tromboembólica en el IAM 2,9,12,13. Todo ello justifica efectuar estudios de utlilización como el presente, cuyos objetivos son los siguientes: identificar el riesgo de ETV de los pacientes con IAM, estratificar estos pacientes según dicho riesgo y, finalmente, analizar cuantitativa y cualitativamente la profilaxis realizada. Material y métodos La población objeto de estudio fueron los pacientes ingresados con diagnóstico de IAM en la Unidad Coronaria (UC) del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla durante el año 1998. Dicha población supuso el 68,2% de todos los pacientes ingresados con IAM ese año en el referido hospital. Se realizó un estudio de utilización retrospectivo, del tipo indicación-prescripción, siendo las variables principales:
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REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 2, FEBRERO 2001
TABLA 1 Factores de riesgo de la enfermedad tromboembólica en los pacientes del estudio (n = 259)
100 80 60
Inmovilización > 3 días Insuficiencia cardíaca Edad > 70 años Obesidad EPOC Tromboembolismo (complicación) Neoplasia
205 (79,2%) 86 (33,2%) 82 (31,7%) 57 (22%) 36 (13,9%) 23 (8,9%) 2 (0,8%)
40 20 0
Uno*
Dos
Tres Cuatro Cinco
Seis
Siete
Número de factores de riesgo
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
riesgo de tromboembolismo según los factores de riesgo aceptados 9,10, realización de profilaxis del tromboembolismo según consenso (sí/no) y pauta profiláctica utilizada. Los pacientes se seleccionaron de la base de datos existente en la propia UC y se incluyeron los que cumplían los dos criterios siguientes: ingresar en la UC con diagnóstico de IAM (o aparición del IAM una vez ingresados en dicha unidad por otra patología) y presentar una evolución del IAM inferior a 24 horas. Se diseñó un cuaderno de recogida de datos específico que incluía los siguientes apartados: datos demográficos, antecedentes patológicos, complicaciones durante el ingreso, medidas intervencionistas, inmovilización, medicación al ingreso y al alta (fármacos, dosis, duración) y contraindicaciones. El tratamiento estadístico se realizó con los paquetes informáticos EPI-INFO y SPSS. Para las variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado y cuando fue necesario se aplicó la corrección por discontinuidad de Yates; para las cuantitativas, dependiendo que tuvieran distribución normal o no, se empleó el análisis de la varianza o la prueba de Kruskal-Wallis, respectivamente.
Resultados Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron 259 (23% mujeres y 77% hombres). La edad media fue de 61 años, 68 para las mujeres (38-86) y 60 para los hombres (35-84) (p < 0,05). Todos los pacientes, por su diagnóstico de IAM, presentaron al menos 1 factor de riesgo. En la tabla 1 se recogen los factores de riesgo encontrados y su distribución de frecuencias. El 89,6% de los pacientes presentaron, además del IAM, algún otro factor de riesgo (fig. 1). La media de factores de riesgo fue
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Fig. 2. Distribución de los pacientes (n = 259) según el sexo y el número de factores de riesgo de enfermedad tromboembólica. *Sólo presentan el diagnóstico de infarto agudo de miocardio como factor de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa.
2,8 (2,7 en los hombres y 3,0 en las mujeres) (p = 0,02). Existía una relación directamente proporcional entre la edad y el número de factores de riesgo. La relación sexo-factores de riesgo aparece en la figura 2. El uso de profilaxis durante el ingreso fue del 86,9% (tabla 2). El número total de factores de riesgo no influyó significativamente en la realización o no de profilaxis tromboembólica (tabla 3). Lo mismo ocurrió cuando se valoraron individualmente cada uno de los factores de riesgo (tabla 4). En los pacientes en los que se hizo profilaxis el fármaco más utilizado (89,9%) fue la heparina no fraccionada (HNF). Las dosis medias utilizadas fueron: en las primeras 48 horas, 890 U/hora (300-1.500), y en las horas posteriores, 730 U/h (250-1.500), siendo ambas superiores a las recomendadas para la prevención de ETV. La duración media fue 5,1 días (1-27). Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ocuparon el segundo lugar (61,2%). Cuando se utilizaron, en el 49,6% de los pacientes se usaron dosis bajas (≤ 3.075 UI anti-Xa/día), en el 30,9% dosis altas (> 3.075 UI anti-Xa/día) y en el resto (19,4%) se comienza con dosis altas para pasar posteriormente a dosis bajas. La duración media fue 3,7 días (1-26). Sólo se utilizaron dos tipos de HBPM: nadroparina (96,4%) y enoxaparina (3,7%). El único anticoagulante oral utilizado fue la warfarina en los pacientes que presentaban alto riesgo de embolismo sistémico (4%).
60 40
TABLA 2 Distribución de los pacientes (n = 225; 86,9%) según la profilaxis tromboembólica utilizada
20 0
Uno*
Dos
Tres Cuatro Cinco
Seis
Siete
Número de factores de riesgo Hombres
Mujeres
Fig. 1. Distribución de los pacientes (n = 259) según el número de factores de riesgo de enfermedad tromboembólica. * Sólo presentan el diagnóstico de infarto agudo de miocardio como factor de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa.
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HNF HBMP Warfarina HNF-HBMP* HNF-warfarina* HBMP-warfarina* HNF-HBMP-warfarina*
80 (35,6%) 18 (8%) 2 (0,9%) 118 (52,4%) 4 (1,8%) 1 (0,4%) 2 (0,9%)
HNF: heparina no fraccionada; HBMP: heparina de bajo peso molecular; * Uso secuencial.
C. M. JIMÉNEZ MARTÍN ET AL — PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA EN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TABLA 3 Distribución de los pacientes (n = 259) según la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa y el número de factores de riesgo Profilaxis de ETV
Número de factores de riesgo Sí
Uno Dos Tres Cuatro Cinco Seis Siete
No
25 77 69 37 13 3 1
%
2 13 11 4 4 0 0
92,6 85,5 86,2 90,2 76,5 100 100
ETV: enfermedad tromboembólica venosa.
En el 55,6% de los pacientes se asociaron 2 o más fármacos de forma secuencial, siendo la asociación HNF-HBPM la más utilizada (94,4%) (tabla 2). En el 51% se realizó fibrinólisis, utilizándose en todos los casos el activador tisular del plasminógeno (rt-PA). Tras efectuarla todos los pacientes, excepto dos, continuaron con HNF en infusión continua por vía intravenosa. Con independencia de la profilaxis tromboembólica, el uso de antiagregantes fue mayoritario (95,7%), siendo los más empleados el ácido acetilsalicílico (AAS) (70,7%) y el trifusal (7,3%). La existencia de contraindicaciones relativas para la realización de profilaxis de ETV se encontró en el 8,5% de los pacientes y todas fueron de carácter hemorrágico; pese a ello se indicó en el 79,3% de los casos. La única medida física de profilaxis aplicada a todos los pacientes fue la movilización activa precoz. Discusión Los estudios de utilización de profilaxis de ETV son escasos, especialmente en patologías médicas. En la revisión bibliográfica del presente estudio no se ha encontrado ninguno efectuado exclusivamente en TABLA 4 Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa según los factores de riesgo Profilaxis (%)
Edad > 70 años Inmovilización > 3 días Obesidad EPOC Insuficiencia cardíaca (antecedente) Insuficiencia cardíaca (complicación) Tromboembolismo (complicación) Neoplasia *NS: no significativo.
Factor de riesgo presente
Factor de riesgo ausente*
82,9 86,5 91,2 83,3
88,7 80 85,6 87,4
90
86,6
84,8
87,6
86,9 100
86,8 86,8
pacientes con IAM; los pocos que existen están realizados englobando pacientes con diferentes patologías, entre las que se incluye el IAM 14,15. La distribución de la frecuencia de los factores de riesgo tromboembólico encontrada es diferente a la de otros estudios, y ésta explica por qué incluyen el IAM junto a otras patologías médicas y quirúrgicas. Sin embargo, todos coinciden en lo frecuente que resulta la presencia de varios factores de riesgo en un mismo paciente, así como en la influencia que la edad y el sexo tienen sobre dichos factores 14-18. El uso de profilaxis de ETV en nuestro estudio fue elevado en relación al encontrado sobre el IAM en los estudios en que esta patología es una más de las incluidas (86,9 frente al 50%) 14,15,17-19. Esta discrepancia se explica porque todos los pacientes del estudio eran de alto riesgo y porque se realizó en una unidad especializada. En los pacientes en los que se hizo profilaxis (86,9% del total), la HNF (sola o sustituida después por HBPM) fue la medicación más utilizada (89,9%); este resultado disiente de las recomendaciones de consenso, en las que se señala que el fármaco de elección para la profilaxis de la ETV en los pacientes médicos de alto riesgo es la HBPM 7,10,11. Esta discrepancia se explica por dos razones: la primera, porque se realizó fibrinolisis en la mitad de los pacientes, que debe ir obligadamente seguida de la administración de HNF durante 48 horas 20-22; la segunda, porque en el IAM, tanto en el tratamiento del cuadro agudo como en la prevención del tromboembolismo arterial (embolismo sistémico y reoclusión coronaria), está indicada la HNF a dosis altas 20,23. Esta pauta de tratamiento también resulta útil para la profilaxis de la ETV, aunque con un riesgo mayor de efectos adversos. La justificación de la combinación secuencial HNF + HBPM (utilizada en el 52,4% de los pacientes que reciben profilaxis de ETV) es que al desaparecer el riesgo de tromboembolismo arterial pero persistir el de ETV la HBPM es igual de eficaz y segura que la HNF, además de presentar más ventajas que ella en su administración 3,24,25. Posiblemente cambie esta actitud cuando se disponga de las conclusiones de los ensayos clínicos en marcha sobre la eficacia de las HBPM en el tromboembolismo arterial y, especialmente, en la cardiopatía isquémica 2,24-29. La HBPM usada en la práctica totalidad de los pacientes fue la nadroparina, que difiere de lo encontrado en otros estudios en que fue la enoxaparina 15. Como no existe actualmente justificación alguna para recomendar qué HBPM utilizar, la elección del presente estudio parece deberse a hábitos culturales de prescripción. No se encontró en la bibliografía ningún estudio en el que se analicen las dosis utilizadas, y en éste se hizo con gran dificultad por la diversidad de dosis encontradas. En la mitad de las ocasiones se utilizaron dosis más bajas que las recomendadas 7,10,11, en algunos casos se administraron al comienzo dosis adecuadas que se disminuyeron luego sin ninguna justificación, pues eran pacientes con alto riesgo de tromboembolismo venoso. El uso de antiagregantes en la práctica totalidad de los pacientes incluidos en el estudio se justifica por su 63
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eficacia para descender la mortalidad y el reinfarto, aunque está por demostrar si también la tienen en la prevención de la ETV 30. No se encontró relación entre el número de factores de riesgo y la utilización o no de profilaxis de ETV, al contrario de lo referido en la bibliografía 2,17,18,31. Cuando cada factor de riesgo se analizó individualmente, tampoco se encontró que ninguno influyera significativamente en el uso de profilaxis de ETV a pesar del elevado uso de dicha profilaxis en estos pacientes; estos hallazgos no concuerdan con los de estudios previos, en los que algunos de los factores analizados producen un incremento significativo del uso de profilaxis de ETV 13,14,32. Los resultados del estudio muestran que la gravedad del propio IAM y de sus complicaciones pesan más en la decisión terapéutica de los clínicos que la necesidad de realizar específicamente profilaxis tromboembólica venosa, aunque con esa actitud la efectúen indirectamente. Por tanto, se deben hacer esfuerzos para que en el IAM dicha profilaxis no quede relegada sistemáticamente a segundo plano de intervención. Esta propuesta queda reforzada si se tiene en cuenta que están en curso diversos ensayos clínicos sobre las profilaxis arterial y venosa con HBPM, cuyos resultados pueden cambiar la orientación profiláctica en esta patología. BIBLIOGRAFÍA 1. Fournier JA, Laynez I, Sagastagoitia JD, Ribera JM. Tromboembolismo pulmonar. En: Sociedad Española de Cardiología (SEC), ed. Normas de Actuación Clínica en Cardiología. Madrid: SEC, 1996; 79-88. 2. Bouthier J. The venous thrombotic risk in nonsurgical patients. Drugs 1996; 52 (suppl 7):16-29. 3. Lechler E, Schramm W, Flosbach CW. The venous thrombotic risk in nonsurgical patients: epidemiological data and efficacy/safety profile of a low molecular weight heparin (enoxaparin). Haemostasis 1996; 26 (suppl 2): 49-56. 4. Bergmann JF, Elkharrat D. Prevention of venous thromboembolic risk in non-surgical patients. Haemostasis 1996; 26 (suppl 2):16-23. 5. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999; 341:793-800. 6. Samama MM. Prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique. Rev Prat 1996; 46:1.245-1.253. 7. Villardell M, Lima J, Villar M. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes no quirúrgicos. Rev Iberoamer tromb Hemostasia 1995; 8:33-39. 8. National Institutes of Health Consensus. Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. JAMA 1986; 256:744-749. 9. Thromboembolic Risk Factor (THRIFT) Consensus Group. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. Br Med J 1992; 305:567-574. 10. Comité de Redacción de los Protocolos. Protocolos de prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica (I). Profilaxis y tratamiento de la trombosis y del tromboembolismo pulmonar. Med Clín 1994; 103: 222-228.
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11. European Consensus Statement. Prevention of venous thromboembolism. Int Angiol 1992; 11:151-159. 12. Pitt A, Anderson ST, Habersberger P, et al. Low dose heparin in the prevention of deep-vein thrombosis in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J 1980; 99:574-578. 13. Scala PJ, Thiollet M, Midavaine M, et al. Deep venous thrombosis and left ventricular thrombosis prophylaxis by low molecular weight heparin in acute myocardial infarction. Haemostasis 1990; 20:368-369. 14. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Forcier A, Patwardhan NA. Physician practices in the prevention of venous thromboembolism. Ann Intern Med 1991; 115:591-595. 15. The Venous Thromboembolism Study Group of the Spanish Society of Clinical Pharmacology. Multicentre hospital drug utilization study on the prophylaxis of venous thromboembolism. Br J Clin Pharmac 1994; 37:255-259. 16. Clagett GP, Anderson FA, Levine MK, Salzaman EW, Wheeler HB. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1992; 102 (suppl):391-407. 17. Keane MG, Ingenito EP, Goldhaber SZ. Utilization of venous thromboembolism prophylaxis in the medical intensive care unit. Chest 1994; 106:13-14. 18. Anderson FA, Wheeler HB, Golberg RJ, Hosmer DW, Focier A. The prevalence of risk factors for venous thromboembolism among hospital patients. Arch Intern Med 1992; 152:1.660-1.664. 19. Cogo A, Bernardi E, Prandoni P, et al. Acquired risk factors for deepvein thrombosis in symptomatic outpatients. Arch Intern Med 1994; 154:164-168. 20. Ryan TJ, Anderson JL, Antman EM, et al. Management of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1996; 28:1.328-1.428. 21. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329:673-682. 22. De Bono DP, Simoons ML, Tijssen J, et al. Effect of early intravenous heparin on coronary patency, infarct size, and bleeding complications after alteplase thrombolysis: results of a randomised double blind European Cooperative Study Group trial. Br Heart J 1992; 67:122-128. 23. Turpie AG, Robinson JG, Doyle DJ, et al. Comparison of high-dose with low-dose subcutaneous heparin to prevent left ventricular mural thrombosis in patients with acute transmural anterior myocardial infarction. N Engl J Med 1989; 320:352-357. 24. Nur mohamed MT, Cate H, Cate J. Low molecular weight heparin(oid)s. Clinical investigations and practical recommendations. Drugs 1997; 53:736-751. 25. Weitz JI. Low molecular weight heparins. N Eng J Med 1997; 337:688-698. 26. Fragmin During Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) Study Group. Low molecular weight heparin during instability in coronary artery disease. Lancet 1996; 347:561-568. 27. Klein W, Buchwald A, Hillis SE, et al for the FRIC investigators. Comparison of low molecular weight heparin with unfractionated heparin acutely and with placebo for 6 weeks in the management of unstable coronary artery disease. Circulation 1997; 96:61-68. 28. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, et al. A comparison of low molecular weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. N Engl J Med; 1997; 337:447-452. 29. The FRAXIS Study Group. Comparison of two treatment durations (6 days and 14 days) of low molecular weight heparin with a 6 day treatment of unfractionated heparin in the initial of unstable angina or non-Q wave myocardial infarction. Eur Heart J 1999; 20:1.553-1.562. 30. ISIS-2 Pilot Study Investigators. Randomized trial of high-dose intravenous streptokinase, of oral aspirin and of intravenous heparin in acute myocardial infarction. Eur Heart J 1987; 8:634-642. 31. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Forcier A, Patwardhan A. Changing clinical practice. Prospective study of the impact of continuing medical education and quality assurance programs on use of prophylaxis for venous thromboembolism. Arch Intern Med 1994; 154:669-677. 32. Hoffman KN, Arcellus CI, Traverso JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: results of a survey among North American general surgeons. Thromb Haemost 1993; 69:622.
Profilaxis tromboembólica en infarto agudo de miocardio C. M. Jiménez Martín, J. A. Durán Quintana, J. A. Abadín Delgado, J. M. Cruz Fernández y A. Sánchez Romero* Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. *Complejo Hospitalario de Albacete. Albacete.
Thromboembolic prophylaxis in acute myocardial infarction Los objetivos eran identificar los factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y analizar cuantitativa y cualitativamente la profilaxis tromboembólica realizada. Se ha hecho un estudio transversal de todos los pacientes ingresados en la Unidad Coronaria de nuestro hospital durante 1998. Los factores de riesgo tromboembólico han sido: inmovilización (79,2%), insuficiencia cardíaca (33,2%) y edad superior a 70 años (31%). Se hizo profilaxis de ETV en el 86,9%. La heparina no fraccionada (HNF) fue el fármaco más utilizado durante el ingreso y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) al alta, mayoritariamente nadroparina. Existía sobredosificación para las HNF e infradosificación para las HBPM. Los factores de riesgo tromboembólico no influyeron en que los pacientes recibieran o no profilaxis de ETV.
The objectives were to identify risk factors for vein thromboembolic disease (VTD) among patients with acute myocardial infarction (AMI) and to analyse both quantitatively and qualitatively the performed thromboembolic prophylaxis. A cross-sectional study was carried out with all inpatients at the Coronary Unit at our hospital during 1998. The risk factors for thromboembolism included: inmobilization (79,2%), heart failure (33,2%) and age over 70 years (31%). VTD prophylaxis was performed in 86,9% of the time. Non-fractioned heparin (NFH) and low molecular weight heparins (LMWH), mostly nadroparine, were the most commonly used drugs at admission and at discharge, respectively. Overdosage and underdosage for NFH and LMWH, respectively, were observed. That patients received or not VTD prophylaxis was not influenced by thromboembolic risk factors.
PALABRAS CLAVE: profilaxis tromboembólico, infarto agudo de miocardio.
KEY WORDS: Thromboembolic prophylaxis, acute myocardial infarction. (Rev Clín Esp 2001; 201:61-64)
Introducción La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una complicación frecuente de la patología cardíaca. Engloba la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP), siendo ambas causa importante de morbimortalidad 1. La profilaxis de la ETV es la forma más eficaz de reducir su prevalencia e incidencia y, por tanto, de la mortalidad que se le imputa 2-5. Existen pocos estudios de utilización de dicha profilaxis, especialmente en patologías médicas, y los que existen abarcan muchas patologías y no presentan criterios de inclusión homogéneos 6,7. Por otro lado no se puede olvidar que esas patologías, por sus características diferenciales, pueden modificar los protocolos de consenso Correspondencia: J. A. Durán Quintana. Departamento de Farmacología, Radiología y Pediatría. Facultad de Medicina. Avenida Sánchez Pizjuán, 4. 41009 Sevilla. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 27 de abril de 2000.
sobre la conducta profiláctica a seguir. En consecuencia lo primero que se necesita es identificar los pacientes con factores de riesgo de ETV. Uno de los factores más importantes es el infarto agudo de miocardio (IAM) 7-11. Por otro lado se acepta la necesidad de realizar profilaxis tromboembólica en el IAM 2,9,12,13. Todo ello justifica efectuar estudios de utlilización como el presente, cuyos objetivos son los siguientes: identificar el riesgo de ETV de los pacientes con IAM, estratificar estos pacientes según dicho riesgo y, finalmente, analizar cuantitativa y cualitativamente la profilaxis realizada. Material y métodos La población objeto de estudio fueron los pacientes ingresados con diagnóstico de IAM en la Unidad Coronaria (UC) del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla durante el año 1998. Dicha población supuso el 68,2% de todos los pacientes ingresados con IAM ese año en el referido hospital. Se realizó un estudio de utilización retrospectivo, del tipo indicación-prescripción, siendo las variables principales:
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REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 2, FEBRERO 2001
TABLA 1 Factores de riesgo de la enfermedad tromboembólica en los pacientes del estudio (n = 259)
100 80 60
Inmovilización > 3 días Insuficiencia cardíaca Edad > 70 años Obesidad EPOC Tromboembolismo (complicación) Neoplasia
205 (79,2%) 86 (33,2%) 82 (31,7%) 57 (22%) 36 (13,9%) 23 (8,9%) 2 (0,8%)
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Uno*
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Tres Cuatro Cinco
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Número de factores de riesgo
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
riesgo de tromboembolismo según los factores de riesgo aceptados 9,10, realización de profilaxis del tromboembolismo según consenso (sí/no) y pauta profiláctica utilizada. Los pacientes se seleccionaron de la base de datos existente en la propia UC y se incluyeron los que cumplían los dos criterios siguientes: ingresar en la UC con diagnóstico de IAM (o aparición del IAM una vez ingresados en dicha unidad por otra patología) y presentar una evolución del IAM inferior a 24 horas. Se diseñó un cuaderno de recogida de datos específico que incluía los siguientes apartados: datos demográficos, antecedentes patológicos, complicaciones durante el ingreso, medidas intervencionistas, inmovilización, medicación al ingreso y al alta (fármacos, dosis, duración) y contraindicaciones. El tratamiento estadístico se realizó con los paquetes informáticos EPI-INFO y SPSS. Para las variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado y cuando fue necesario se aplicó la corrección por discontinuidad de Yates; para las cuantitativas, dependiendo que tuvieran distribución normal o no, se empleó el análisis de la varianza o la prueba de Kruskal-Wallis, respectivamente.
Resultados Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión fueron 259 (23% mujeres y 77% hombres). La edad media fue de 61 años, 68 para las mujeres (38-86) y 60 para los hombres (35-84) (p < 0,05). Todos los pacientes, por su diagnóstico de IAM, presentaron al menos 1 factor de riesgo. En la tabla 1 se recogen los factores de riesgo encontrados y su distribución de frecuencias. El 89,6% de los pacientes presentaron, además del IAM, algún otro factor de riesgo (fig. 1). La media de factores de riesgo fue
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Fig. 2. Distribución de los pacientes (n = 259) según el sexo y el número de factores de riesgo de enfermedad tromboembólica. *Sólo presentan el diagnóstico de infarto agudo de miocardio como factor de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa.
2,8 (2,7 en los hombres y 3,0 en las mujeres) (p = 0,02). Existía una relación directamente proporcional entre la edad y el número de factores de riesgo. La relación sexo-factores de riesgo aparece en la figura 2. El uso de profilaxis durante el ingreso fue del 86,9% (tabla 2). El número total de factores de riesgo no influyó significativamente en la realización o no de profilaxis tromboembólica (tabla 3). Lo mismo ocurrió cuando se valoraron individualmente cada uno de los factores de riesgo (tabla 4). En los pacientes en los que se hizo profilaxis el fármaco más utilizado (89,9%) fue la heparina no fraccionada (HNF). Las dosis medias utilizadas fueron: en las primeras 48 horas, 890 U/hora (300-1.500), y en las horas posteriores, 730 U/h (250-1.500), siendo ambas superiores a las recomendadas para la prevención de ETV. La duración media fue 5,1 días (1-27). Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) ocuparon el segundo lugar (61,2%). Cuando se utilizaron, en el 49,6% de los pacientes se usaron dosis bajas (≤ 3.075 UI anti-Xa/día), en el 30,9% dosis altas (> 3.075 UI anti-Xa/día) y en el resto (19,4%) se comienza con dosis altas para pasar posteriormente a dosis bajas. La duración media fue 3,7 días (1-26). Sólo se utilizaron dos tipos de HBPM: nadroparina (96,4%) y enoxaparina (3,7%). El único anticoagulante oral utilizado fue la warfarina en los pacientes que presentaban alto riesgo de embolismo sistémico (4%).
60 40
TABLA 2 Distribución de los pacientes (n = 225; 86,9%) según la profilaxis tromboembólica utilizada
20 0
Uno*
Dos
Tres Cuatro Cinco
Seis
Siete
Número de factores de riesgo Hombres
Mujeres
Fig. 1. Distribución de los pacientes (n = 259) según el número de factores de riesgo de enfermedad tromboembólica. * Sólo presentan el diagnóstico de infarto agudo de miocardio como factor de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa.
62
HNF HBMP Warfarina HNF-HBMP* HNF-warfarina* HBMP-warfarina* HNF-HBMP-warfarina*
80 (35,6%) 18 (8%) 2 (0,9%) 118 (52,4%) 4 (1,8%) 1 (0,4%) 2 (0,9%)
HNF: heparina no fraccionada; HBMP: heparina de bajo peso molecular; * Uso secuencial.
C. M. JIMÉNEZ MARTÍN ET AL — PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA EN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
TABLA 3 Distribución de los pacientes (n = 259) según la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa y el número de factores de riesgo Profilaxis de ETV
Número de factores de riesgo Sí
Uno Dos Tres Cuatro Cinco Seis Siete
No
25 77 69 37 13 3 1
%
2 13 11 4 4 0 0
92,6 85,5 86,2 90,2 76,5 100 100
ETV: enfermedad tromboembólica venosa.
En el 55,6% de los pacientes se asociaron 2 o más fármacos de forma secuencial, siendo la asociación HNF-HBPM la más utilizada (94,4%) (tabla 2). En el 51% se realizó fibrinólisis, utilizándose en todos los casos el activador tisular del plasminógeno (rt-PA). Tras efectuarla todos los pacientes, excepto dos, continuaron con HNF en infusión continua por vía intravenosa. Con independencia de la profilaxis tromboembólica, el uso de antiagregantes fue mayoritario (95,7%), siendo los más empleados el ácido acetilsalicílico (AAS) (70,7%) y el trifusal (7,3%). La existencia de contraindicaciones relativas para la realización de profilaxis de ETV se encontró en el 8,5% de los pacientes y todas fueron de carácter hemorrágico; pese a ello se indicó en el 79,3% de los casos. La única medida física de profilaxis aplicada a todos los pacientes fue la movilización activa precoz. Discusión Los estudios de utilización de profilaxis de ETV son escasos, especialmente en patologías médicas. En la revisión bibliográfica del presente estudio no se ha encontrado ninguno efectuado exclusivamente en TABLA 4 Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa según los factores de riesgo Profilaxis (%)
Edad > 70 años Inmovilización > 3 días Obesidad EPOC Insuficiencia cardíaca (antecedente) Insuficiencia cardíaca (complicación) Tromboembolismo (complicación) Neoplasia *NS: no significativo.
Factor de riesgo presente
Factor de riesgo ausente*
82,9 86,5 91,2 83,3
88,7 80 85,6 87,4
90
86,6
84,8
87,6
86,9 100
86,8 86,8
pacientes con IAM; los pocos que existen están realizados englobando pacientes con diferentes patologías, entre las que se incluye el IAM 14,15. La distribución de la frecuencia de los factores de riesgo tromboembólico encontrada es diferente a la de otros estudios, y ésta explica por qué incluyen el IAM junto a otras patologías médicas y quirúrgicas. Sin embargo, todos coinciden en lo frecuente que resulta la presencia de varios factores de riesgo en un mismo paciente, así como en la influencia que la edad y el sexo tienen sobre dichos factores 14-18. El uso de profilaxis de ETV en nuestro estudio fue elevado en relación al encontrado sobre el IAM en los estudios en que esta patología es una más de las incluidas (86,9 frente al 50%) 14,15,17-19. Esta discrepancia se explica porque todos los pacientes del estudio eran de alto riesgo y porque se realizó en una unidad especializada. En los pacientes en los que se hizo profilaxis (86,9% del total), la HNF (sola o sustituida después por HBPM) fue la medicación más utilizada (89,9%); este resultado disiente de las recomendaciones de consenso, en las que se señala que el fármaco de elección para la profilaxis de la ETV en los pacientes médicos de alto riesgo es la HBPM 7,10,11. Esta discrepancia se explica por dos razones: la primera, porque se realizó fibrinolisis en la mitad de los pacientes, que debe ir obligadamente seguida de la administración de HNF durante 48 horas 20-22; la segunda, porque en el IAM, tanto en el tratamiento del cuadro agudo como en la prevención del tromboembolismo arterial (embolismo sistémico y reoclusión coronaria), está indicada la HNF a dosis altas 20,23. Esta pauta de tratamiento también resulta útil para la profilaxis de la ETV, aunque con un riesgo mayor de efectos adversos. La justificación de la combinación secuencial HNF + HBPM (utilizada en el 52,4% de los pacientes que reciben profilaxis de ETV) es que al desaparecer el riesgo de tromboembolismo arterial pero persistir el de ETV la HBPM es igual de eficaz y segura que la HNF, además de presentar más ventajas que ella en su administración 3,24,25. Posiblemente cambie esta actitud cuando se disponga de las conclusiones de los ensayos clínicos en marcha sobre la eficacia de las HBPM en el tromboembolismo arterial y, especialmente, en la cardiopatía isquémica 2,24-29. La HBPM usada en la práctica totalidad de los pacientes fue la nadroparina, que difiere de lo encontrado en otros estudios en que fue la enoxaparina 15. Como no existe actualmente justificación alguna para recomendar qué HBPM utilizar, la elección del presente estudio parece deberse a hábitos culturales de prescripción. No se encontró en la bibliografía ningún estudio en el que se analicen las dosis utilizadas, y en éste se hizo con gran dificultad por la diversidad de dosis encontradas. En la mitad de las ocasiones se utilizaron dosis más bajas que las recomendadas 7,10,11, en algunos casos se administraron al comienzo dosis adecuadas que se disminuyeron luego sin ninguna justificación, pues eran pacientes con alto riesgo de tromboembolismo venoso. El uso de antiagregantes en la práctica totalidad de los pacientes incluidos en el estudio se justifica por su 63
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eficacia para descender la mortalidad y el reinfarto, aunque está por demostrar si también la tienen en la prevención de la ETV 30. No se encontró relación entre el número de factores de riesgo y la utilización o no de profilaxis de ETV, al contrario de lo referido en la bibliografía 2,17,18,31. Cuando cada factor de riesgo se analizó individualmente, tampoco se encontró que ninguno influyera significativamente en el uso de profilaxis de ETV a pesar del elevado uso de dicha profilaxis en estos pacientes; estos hallazgos no concuerdan con los de estudios previos, en los que algunos de los factores analizados producen un incremento significativo del uso de profilaxis de ETV 13,14,32. Los resultados del estudio muestran que la gravedad del propio IAM y de sus complicaciones pesan más en la decisión terapéutica de los clínicos que la necesidad de realizar específicamente profilaxis tromboembólica venosa, aunque con esa actitud la efectúen indirectamente. Por tanto, se deben hacer esfuerzos para que en el IAM dicha profilaxis no quede relegada sistemáticamente a segundo plano de intervención. Esta propuesta queda reforzada si se tiene en cuenta que están en curso diversos ensayos clínicos sobre las profilaxis arterial y venosa con HBPM, cuyos resultados pueden cambiar la orientación profiláctica en esta patología. BIBLIOGRAFÍA 1. Fournier JA, Laynez I, Sagastagoitia JD, Ribera JM. Tromboembolismo pulmonar. En: Sociedad Española de Cardiología (SEC), ed. Normas de Actuación Clínica en Cardiología. Madrid: SEC, 1996; 79-88. 2. Bouthier J. The venous thrombotic risk in nonsurgical patients. Drugs 1996; 52 (suppl 7):16-29. 3. Lechler E, Schramm W, Flosbach CW. The venous thrombotic risk in nonsurgical patients: epidemiological data and efficacy/safety profile of a low molecular weight heparin (enoxaparin). Haemostasis 1996; 26 (suppl 2): 49-56. 4. Bergmann JF, Elkharrat D. Prevention of venous thromboembolic risk in non-surgical patients. Haemostasis 1996; 26 (suppl 2):16-23. 5. Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999; 341:793-800. 6. Samama MM. Prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique. Rev Prat 1996; 46:1.245-1.253. 7. Villardell M, Lima J, Villar M. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes no quirúrgicos. Rev Iberoamer tromb Hemostasia 1995; 8:33-39. 8. National Institutes of Health Consensus. Prevention of venous thrombosis and pulmonary embolism. JAMA 1986; 256:744-749. 9. Thromboembolic Risk Factor (THRIFT) Consensus Group. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. Br Med J 1992; 305:567-574. 10. Comité de Redacción de los Protocolos. Protocolos de prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica (I). Profilaxis y tratamiento de la trombosis y del tromboembolismo pulmonar. Med Clín 1994; 103: 222-228.
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