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beneficio de una política de inmunización al alta hospitalaria
ORIGINALES Infección neumocócica en el Complejo Universitario Juan Canalejo: análisis coste/beneficio de una política de inmunización al alta hospitalaria M.C. Lema Devesaa, M.P. Farjas Abadíab, E. Bouzas Caamañoa, J. Escudero Pereiraa y V. Domínguez Hernándezb a
Unidad de Codificación. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. bServicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. La Coruña. España.
RESUMEN Fundamento. La enfermedad neumocócica es un motivo frecuente de ingreso hospitalario, con un mayor riesgo de reingreso de los pacientes por la misma causa. El establecimiento de una estrategia de vacunación antes del alta hospitalaria de todo paciente que haya presentado una infección invasiva por Streptococcus pneumoniae puede ser efectivo, ya que reduce las reinfecciones y además posee una relación coste/beneficio positiva al evitar los costes asistenciales que se generan. El presente trabajo pone en evidencia la potencial reducción de costes para el centro hospitalario por la disminución de los reingresos evitables por el establecimiento de dicha estrategia de vacunación antineumocócica. Método. Análisis de los costes hospitalarios generados por las estancias en planta y en UCI, de acuerdo con las tarifas del Servicio Gallego de Salud, y de los costes de vacunación, según los precios de adquisición de las vacunas por el Programa Gallego de Vacunaciones, de los pacientes que hayan sido ingresados de 1997 al 2001 con diagnóstico principal o secundario de enfermedad neumocócica (códigos de la CIE 9: 481, 038.2, 041.2) y que generaron uno o más reingresos en el mismo período y por los mismos diagnósticos. Se ha calculado la relación coste/beneficio para el hospital y los años de vida ajustados a calidad que podrían obtenerse. La fuente de datos utilizada ha sido el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) del Complejo Hospitalario Juan Canalejo. Resultados. Se produjeron 1.613 altas hospitalarias con diagnóstico principal o secundario de infección por neumococo, 48 de los cuales fueron pacientes que durante el mismo período generaron uno o más reingresos (54 en total). La estancia media del ingreso inicial es de 9,75 días (con un total de 468 estancias y un coste y de 170.967,68 €), y de los reingresos es de 8,5 días (420 estancias; 408 correspondientes a un primer reingreso y 12 al segundo, con un coste de 142.173,27 e). La probabilidad de reingresar por una nueva infección neumocócica en los cinco años siguientes tras
el anterior ingreso para los pacientes atendidos por los centros hospitalarios del CHUJC es de 54/1.613 (3,35% frente a la probabilidad general de tener un primer ingreso por esta causa de la población atendida por el CHJC del 0,26%). Con una cobertura vacunal del 80% y una eficacia del 60%, la reducción de costes durante el período estudiado por la administración programada de la vacunación antineumocócica a los pacientes ingresados en nuestro hospital ascendería a 43.431,36 e. Con respecto al beneficio en años de vida ganados ajustados a calidad (AVAC) obtenemos un total de 0,13 AVAC para pacientes pediátricos y 1,98 AVAC para adultos. Conclusiones. El CMBD es una fuente de datos útil y de fácil acceso y manejo para la realización de este tipo de estudios cuyo uso y explotación debería facilitarse y estimularse. La sistematización de la vacunación antineumocócica en el medio hospitalario de los pacientes que requirieron un ingreso por infección grave por este agente infeccioso permite ahorrar futuros gastos asistenciales dada la mayor probabilidad de reingreso por el mismo motivo de estos pacientes, la efectividad vacunal y la factibilidad de su realización. PALABRAS CLAVE: Infección neumocócica. Vacuna antineumocócica. Costes asistenciales. Coste/beneficio. SUMMARY Background. The pneumococcal illness is a frequent reason to be hospitalised, with a higher risk of readmission for the inpatients because of the same cause. The establishment of a vaccination plan before the hospital discharge of any inpatient who has showed an invasive infection of Streptococcus pneumoniae can be effective, because it reduces the reinfections, and also can have a positive cost/benefit, because it saves the medical care costs, which are generated. This work demonstrates the potential reduction in costs for the hospital centre thanks to the lowering of avoi-
Correspondencia: Dra. P. Farjas Abadía. Unidad de Vacunas. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. Hotel de Pacientes, pta. 5.a. As Xubias de Arriba, 84. 15006 La Coruña. España. Correo electrónico: [email protected] Los resultados de este trabajo se aceptaron para su presentación en comunicación oral en las XXII Jornadas de la Asociación Española de Economía de la Salud, Pamplona, 29-31 de mayo de 2002.
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dable admissions with the above-mentioned antipneumococic vaccination plan. Methodology. Analysis of the hospital costs generated by stays of inpatients and in the ICU according to the figures of the Galician Health Service, and analysis of the vaccination costs according to the prices of the purchase of vaccines by the Galician Vaccination Program, of the inpatients who, having been admitted between 1997 and 2001 with a first or second diagnosis of pneumococic illness (codes of the CIE 9: 481, 038.2, 041.2), had one or more readmissions in the same period and with the same diagnosis. The ratio cost/benefit for the hospital has been calculated, as well as life expectancy in keeping with the quality, which could be obtained. The source of data used has been the CMBD (Minimum Basic Collection of Data) of the Juan Canalejo Hospital Complex (CHJC). Results. There were 1613 hospital discharges with a first or second diagnosis of infection by pneumococcus, 48 of which were inpatients who had one or more readmissions during the same period (54 altogether). The average stay of the initial admission is of 9.75 days (with a total of 486 stays and a cost of 170,967.68 e) and the average of the readmissions is of 8.5 days (420 days, 408 corresponding to a first readmission and 12 to a second one, with a cost of 142,173.27 e). The probability of being readmitted because of a new pneumococcal infection in the five years following the previous admission for the inpatients treated in the centres of the CHJC is of 54/1613 (31% against the general probability of 0.26% of having a first admission for this reason for the population treated in the CHJC). With vaccine coverage of 80% and an efficacy of 60%, the reduction of costs during the period studied by the programmed administration of the antipneumococic vaccination to the inpatients admitted in our hospital would amount to 43,431.36 e. Regarding the benefit of life expectancy got in keeping with the quality (AVACs); we obtain a total of 0.13 AVACs for paediatric inpatients and 1.98 AVACs for adult ones. Conclusions. The CMBD represents a useful source of data and it is easy to access and to use for the carrying out of this kind of researches whose use and operating should made easier and encouraged. The systematisation of the antipneumococcal vaccination in the hospital environment of the inpatients who required an admission by cause of a serious infection of this infectious agent permits saving future medical care expenses, in view of the higher probability of readmission of these inpatients for the same reason, the vaccine effectiveness and the feasibility of its execution. KEY WORDS: Pneumococcal infection. Vaccine. Medical cost. Cost/benefit.
Introducción La creación del Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Hospitalaria (CMBD) tuvo lugar en España en la década de los ochenta ante la necesidad de contar con datos uniformes y suficientes que permitieran la adecuada gestión de la calidad en los centros hospitalarios, el análisis de costes, la evaluación de la efectividad, la seguridad y la eficiencia (rendimiento y utilización de los servicios hospitalarios), así como la investigación clínica y/o epidemiológica. En el CMBD los diagnósticos y procedimientos se codifican por la
Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.o Revisión, Modificación Clínica, traducción al castellano de la International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification, dirigida y publicada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, tras acuerdo en el seno del Consejo Interterritorial de su adopción como sistema de codificación en 19871,2. A partir del año de su implantación en Galicia (1993)3, la cobertura de la codificación fue aumentando, y alcanzó el 99,64% de cobertura de codificación de las altas hospitalarias producidas en los hospitales del Sergas en 1999, y el 99,92% en el Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo4. La validez de la información que provee el CMBD está condicionada por la calidad de la información (exhaustividad de la cumplimentación de los ítems de cada caso; precisión en la transcripción; homogeneidad en la codificación). La mejora progresiva de la cobertura de codificación y de sus sistemas de validación está permitiendo su utilización creciente como fuente de información para la realización de estudios epidemiológicos sobre incidencia de enfermedades, obtención de indicadores de calidad, así como evaluación económica5,9. El neumococo es una causa importante de morbilidad y mortalidad sobre todo en las edades extremas de la vida. En los países desarrollados, la infección neumocócica se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte (en España la neumonía es la principal causa de muerte infecciosa10) y es la más frecuente que se puede prevenir con vacunas, y se presenta en forma de enfermedad invasora (neumonías bacteriémicas, sepsis y meningitis). En los países en vías de desarrollo suele presentarse como infección respiratoria, fundamentalmente neumonía. Aunque la incidencia de la enfermedad neumocócica es mayor en los primeros 2 años de vida, la mortalidad se incrementa con la edad, y alcanza una letalidad mayor del 20% en las personas mayores de 65 años de edad, superando el 30% en las personas de 85 años o más. La existencia de vacunas antineumocócicas ha llevado a que se planteen diferentes posibilidades y políticas de prevención según la edad de los pacientes y su estado de salud, y por tanto susceptibilidad frente al pneumococo, en especial en el entorno hospitalario, en el que tanto por las características de los pacientes como por la oportunidad de captación que brinda ha demostrado ser un medio idóneo para la aplicación de políticas de vacunación de pacientes de riesgo. Dado el mayor riesgo de reingreso hospitalario por una nueva infección neumocócica en los pacientes con alta previa por una infección por el mismo germen, la eficacia de las vacunas antineumocócicas y las coberturas vacunales factibles de alcanzar, la puesta en marcha de una política de vacunación antes del alta hospitalaria de los pacientes que han ingresado por una infección neumocócica puede evitar parte de los reingresos y, por tanto, demostrar una relación coste/beneficio positiva.
Material y métodos Se ha valorado a los pacientes ingresados en los últimos 5 años (1997 a 2001, ambos inclusive) en el Centro Hospitalario Juan Canalejo en los que el diagnóstico principal o secundario era una infección neumocócica (código CIE 9: 481); una septicemia por neumococco (código 038.2) o neumonía neumocócica (código 041.2). Se han considerado los reingresos por infección neumocócica (códiVacunas 2002;3:94-8
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gos 481, 041.2 y 038.2) desechando como reingresos aquellos que suponían complicaciones del primer episodio o se presentaron con intervalo menor de 15 días. La información se ha obtenido del CMBD del Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo, en La Coruña. Las variables analizadas han sido: fecha de ingreso; fecha de alta (estancias causadas por los reingresos); edad; servicio clínico donde se produjo la estancia; diagnóstico principal; diagnóstico secundario, y procedimientos utilizados durante los procesos. Las infecciones neumocócicas encontradas se agruparon en tres categorías: neumonía neumocócica, sepsis neumocócica e infección neumocócica no especificada. Hemos realizado un análisis de coste-beneficio que tiene la implicación práctica de que un programa debe ser utilizado si tiene un beneficio neto positivo. La valoración monetaria de los beneficios no es sino un recurso analítico para establecer prioridades y no presupone ninguna actitud respecto al papel del mercado, estando particularmente indicada en sistemas sanitarios públicos y cuando las decisiones implican a administradores o funcionarios y no al propio paciente. En nuestro caso hemos considerado como beneficio el ahorro futuro en costes asistenciales como consecuencia de la implantación del programa. Los costes del período de hospitalización se calcularon atendiendo a los días de estancia en la unidad de vigilancia intensiva y en planta de hospitalización, de acuerdo con las tarifas publicadas por la Consellería de Sanidade de la Xunta de Galicia. El cálculo de los costes de la vacuna se ha realizado de acuerdo con las tarifas del concurso de adquisición de las vacunas por la Dirección General de Salud Pública de la Consellería de Sanidade, proveedora de los productos inmunizantes del Programa de Vacunaciones de Galicia a todos los centros sanitarios de la Comunidad Autónoma Gallega. Se ha estimado el aumento de los años de vida ganados ajustados a calidad (AVAC) que la vacunación neumocócica supone por individuo de menos de 14 años y mayores de 65 años, de acuerdo con los datos disponibles actualmente en la literatura11.
Resultados En el CHJC, entre 1997 y el 2001 se produjeron 1.613 altas hospitalarias con diagnóstico principal o secundario de infección por neumococo; 48 de ellas fueron pacientes que durante el mismo período generaron uno o más reingresos (4 pacientes generaron dos reingresos y, de ellos, dos reingresaron una tercera vez) por los mismos diagnósticos principal o secundario, con una edad media de 68,32 años, con las siguientes características: 23 eran pacientes con una edad media de 4,31 años; 24 eran pacientes de medicina interna con una edad media de 73,54 años, y uno era quirúrgico. En el reingreso se produjo el fallecimiento de un paciente (tablas 1 y 2). La estancia media del ingreso inicial fue de 9,75 días (con un total de 468 estancias y un coste y de 170.967,68 €), y de los reingresos fue de 8,5 días (420 estancias, 408 correspondientes a un primer reingreso y 12 al segundo, con un coste de 142.173,27 €). Para la población pediátrica la estancia media fue de 7,95 días y para la población adulta fue de 10,56 días. La probabilidad de reingresar por una nueva infección neumocócica en los 5 años siguientes tras el anterior ingreso para los pa96
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TABLA 1 Edad media de los pacientes Número de ingresos
Edad media (años)
1.613
42,86
54
35,79
Ingresos Reingresos
TABLA 2 Distribución de los reingresos por servicios clínicos Servicio/Edad
< 2 años
2-14 años
> 14 años
13
10
0
Medicina Interna
0
0
23
Cirugía
0
1
1
Pediatría
TABLA 3 Análisis de costes Coste/día por estancia en planta
54.371 ptas. (326,78 euros)
Coste/día por estancia en UCI
117.434 ptas. (705,79 euros)
Coste total por estancias
23.655.642 ptas. (142.173,27 euros)
Costes vacunación (80% cobertura)
4.128.337 ptas. (24.811,81 euros)
Ahorro (80% de cobertura y 60% de eficacia)
11.354.708 ptas. (68.243,17 euros)
Beneficio neto
7.226.371 ptas. (43.431,36 euros)
Relación beneficio/coste
1,75
cientes atendidos por los centros hospitalarios del CHUJC fue de 54/1.613 (3,35%), casi 13 veces superior a la probabilidad de la población general atendida por el CHJC de requerir un primer ingreso por esta causa (0,26%). Para el cálculo del programa vacunal se ha asumido un coste de 6,6 € por vacuna en pacientes de 2 años en adelante y de 78,06 € por dosis en aquellos menores de 2 años (teniendo en cuenta la necesidad de aplicar de dos, tres o cuatro dosis según los meses de edad de inicio de la vacunación) que para los 1.613 casos y con una cobertura del 80% supone 248.546,80 €. Asumiendo una cobertura vacunal del 80%12 y una eficacia del 60%13, la reducción de costes durante el período estudiado por la administración programada de la vacunación antineumocócica a los pacientes ingresados en nuestro hospital ascendería a 43.431,36 €, con una relación beneficio/coste de 1,75, tal como puede observarse en la tabla 3. Con respecto al beneficio en AVAC hemos obtenido un total de 0,13 AVAC para pacientes pediátricos y 1,98 AVAC para adultos. El análisis de sensibilidad evidencia que los resultados se modifican con los cambios en las variables, en particular la edad de los pacientes y la eficacia vacunal.
Discusión De acuerdo con los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, la incidencia anual de las neumonías declaradas se sitúa en España en torno a los 400 casos por 100.000 habitantes, con una tendencia ascendente en las dos últimas décadas14.
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Aunque la patogenia de la enfermedad por Streptococcus pneumoniae (desde estado de portador a cuadros invasivos) y la variabilidad de la práctica clínica (principalmente de las indicaciones de pruebas diagnósticas complementarias para confirmación microbiológica, entre atención primaria y especializada, entre centros, áreas geográficas, e incluso entre servicios) dificultan el conocimiento real de la carga de enfermedad, tomando como referencia la incidencia de la enfermedad invasiva (aislamiento microbiológico en medio habitualmente estéril, sangre, líquido cefalorraquídeo [LCR], líquido sinovial) se conoce que presenta unos valores entre 20-60 casos por 100.000 habitantes, con una importante letalidad que en mayores de 85 años puede superar el 30%. La tasa de mortalidad específica en mayores de 65 años es hasta 10 veces superior a la tasa bruta15-17, y hasta 100 veces superior en el caso de mortalidad por neumonías. La magnitud de la carga de las neumonías y sus complicaciones queda también reflejada en la actividad asistencial generada, y se han producido en los hospitales españoles, en los años 19971999, de 15.000 a 18.000 altas/año por neumonía neumocócica; además, se han alcanzado las mayores tasas de altas por 100.000 habitantes en los mayores de 65 años17. Un aspecto sobreañadido a la frecuencia de presentación de las infecciones por Streptococcus pneumoniae son los problemas terapéuticos provocados por la aparición de la resistencia o de la reducción de la sensibilidad del mismo a los antibióticos18,19. La estrategia de control de esta enfermedad debe ir dirigida a su prevención en las personas de mayor riesgo, entre las que los mayores de 65 años, junto a las situaciones de inmunodeficiencia o patología broncopulmonar y cardíaca, se sitúan en el punto de mira16,20. La existencia de la vacuna de polisacáridos frente a 23 serotipos ofreció una alternativa preventiva, aunque con diferente eficacia según la situación inmunitaria y la edad de las personas vacunadas, y ha generado una respuesta inmunitaria suficiente a la vacuna en el 80% de los adultos jóvenes sanos; además, es algo menor en individuos de más de 65 años, inmunodeficientes y enfermos crónicos21-25. Los estudios de efectividad vacunal han demostrado una clara reducción de la incidencia de enfermedad invasiva en personas mayores inmunocompetentes, así como suficiente fundamento de la reducción de los costes directos generados por el diagnóstico, tratamiento e ingresos hospitalarios de los casos de enfermedad11,25-27. La comercialización de una nueva vacuna antineumocócica conjugada con polisacáridos de siete serotipos, de demostrada seguridad, inmunogenicidad y eficacia protectora en los dos primeros años de vida, ha completado las posibilidades preventivas en un grupo de edad en el que las vacunas de polisacáridos no producen inmunidad suficiente28-30. El peso en términos de morbilidad, resistencias y mortalidad generados por la enfermedad neumocócica ha orientado las recomendaciones y políticas vacunales de diferentes instituciones (Asociación Americana de Pediatría, CDC, US Preventive, Services Task Force, Canadian Task Force, American Thoracic Society, European Respiratory Society, Sociedad Española de Patología Respiratoria), abarcando en ellos diferentes grupos de población, con especial coincidencia en los niños menores de dos años (vacuna conjugada) y los enfermos cardiorrespiratorios, inmunodeprimidos y mayores de 65 años (vacuna de polisacáridos). En España desde que la Agencia Española del Medicamento autorizó la vacuna de polisacáridos se recogieron en la ficha técnica
las indicaciones dirigidas a la protección de pacientes con afecciones que puedan aumentar el riesgo de padecer, en frecuencia o gravedad, una infección invasiva neumocócica31: «Personas en las que existe clara evidencia científica del beneficio de la vacunación: con patologías crónicas pulmonar o cardiovascular; diabetes mellitus, alcoholismo o enfermedades hepáticas crónicas; con fístulas o pérdidas de LCR; esplenectomizados –anatómica o funcional– y pacientes con anemia de células falciformes. »Pacientes en los que, a pesar de que el efecto protector puede ser menor, la gravedad del riesgo justifica la recomendación de inmunoprofilaxis antineumocócica: pacientes inmunocomprometidos –VIH positivos, con leucemia, enfermedad de Hodgkin, linfoma, insuficiencia renal, receptores de trasplante de órganos y de médula ósea– o con tratamiento inmunosupresor». La vacunación sistemática con la vacuna de polisacáridos de las personas pertenecientes a estos grupos se ha incorporado a los programas de vacunación de Galicia, Cataluña y Madrid32. En el año 2001 fue registrada en España la vacuna heptavalente conjugada de prescripción libre, con cobertura financiera por los Servicios de Salud Públicos en el caso de niños hasta los dos años de edad con patologías o tratamientos inmunosupresores, asplenia, trasplante y enfermedades oncológicas o que suponen un mayor riesgo de padecer infección invasiva por neumococo. Una de las estrategias propuestas para asegurar coberturas adecuadas en las personas de riesgo y como mecanismo de captación es la vacunación en los centros hospitalarios antes del alta de los pacientes en los que está recomendada. Las personas ingresadas con enfermedad neumocócica constituyen una subpoblación diana fundamental, y se ha puesto de manifiesto en diversos trabajos que 2 de cada 3 pacientes ingresados con una infección grave por neumococo habían sido hospitalizados por lo menos una vez en los últimos 3-5 años33-35, o que el 60% de las personas de 65 años hospitalizadas por neumonía había requerido un ingreso previo en los 4 años anteriores, con una probabilidad de reingreso a los 5 años del 7%, acumulando las enfermedades o factores de riesgo de enfermedad neumocócica35-37. Por otra parte, las políticas de vacunación hospitalaria se presentan como una excelente oportunidad de captación de los pacientes de mayor riesgo de padecer las enfermedades objeto de prevención (gripe, neumococo), por lo que su incorporación a los programas de vacunación de los adultos está siendo propugnada como estrategia de captación30,33-40. A pesar de las recomendaciones de vacunación durante la estancia hospitalaria, la vacuna antineumocócica es infrautilizada (tan sólo 510 pacientes de más de 64 años ingresados en hospitales de Galicia fueron vacunados en el año 2000 sobre un total de más de 83.000 ingresos hospitalarios de personas de más de 64 años). Al beneficio potencial en salud por la reducción de la incidencia de la infección invasiva y de la mortalidad asociada, se añade la reducción de los costes asistenciales, aspecto puesto de manifiesto en los estudios de coste-beneficio11,27,41-43. De impacto directo en el medio hospitalario, la vacunación de los pacientes ingresados por una infección neumocócica puede reducir los costes hospitalarios al disminuir los reingresos por este motivo. El presente trabajo pone de manifiesto el potencial ahorro en gastos asistenciales hospitalarios generados por los reingresos por infección neumocócica de los pacientes que requirieron un ingreso Vacunas 2002;3:94-8
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previo por la misma causa de 1,75 euros por cada euro invertido en vacunación, a pesar de la infraestimación que supone la no inclusión en el análisis de costes de los generados por las reinfecciones neumocócicas que se producen y que no requieren ingreso hospitalario, o aquellas en las que requiriéndolo, no se llegó a establecer el diagnóstico como infección neumocócia
Conclusiones El CMBD es una fuente de datos útil y de fácil acceso y abordaje para la realización de estudios de frecuencia de presentación de eventos cuya codificación ha alcanzado una cobertura y fiabilidad adecuada, análisis de costes y de resultados (coste/beneficio en nuestro caso), cuyo uso y explotación debería facilitarse y estimularse. La sistematización de la vacunación antineumocócica en el medio hospitalario de los pacientes que requirieron un ingreso por infección grave por este agente infeccioso permite ahorrar futuros gastos asistenciales dada la mayor probabilidad de reingreso por el mismo motivo de estos pacientes, la efectividad vacunal y la factibilidad de su realización.
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Unidad de Codificación. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. bServicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. La Coruña. España.
RESUMEN Fundamento. La enfermedad neumocócica es un motivo frecuente de ingreso hospitalario, con un mayor riesgo de reingreso de los pacientes por la misma causa. El establecimiento de una estrategia de vacunación antes del alta hospitalaria de todo paciente que haya presentado una infección invasiva por Streptococcus pneumoniae puede ser efectivo, ya que reduce las reinfecciones y además posee una relación coste/beneficio positiva al evitar los costes asistenciales que se generan. El presente trabajo pone en evidencia la potencial reducción de costes para el centro hospitalario por la disminución de los reingresos evitables por el establecimiento de dicha estrategia de vacunación antineumocócica. Método. Análisis de los costes hospitalarios generados por las estancias en planta y en UCI, de acuerdo con las tarifas del Servicio Gallego de Salud, y de los costes de vacunación, según los precios de adquisición de las vacunas por el Programa Gallego de Vacunaciones, de los pacientes que hayan sido ingresados de 1997 al 2001 con diagnóstico principal o secundario de enfermedad neumocócica (códigos de la CIE 9: 481, 038.2, 041.2) y que generaron uno o más reingresos en el mismo período y por los mismos diagnósticos. Se ha calculado la relación coste/beneficio para el hospital y los años de vida ajustados a calidad que podrían obtenerse. La fuente de datos utilizada ha sido el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) del Complejo Hospitalario Juan Canalejo. Resultados. Se produjeron 1.613 altas hospitalarias con diagnóstico principal o secundario de infección por neumococo, 48 de los cuales fueron pacientes que durante el mismo período generaron uno o más reingresos (54 en total). La estancia media del ingreso inicial es de 9,75 días (con un total de 468 estancias y un coste y de 170.967,68 €), y de los reingresos es de 8,5 días (420 estancias; 408 correspondientes a un primer reingreso y 12 al segundo, con un coste de 142.173,27 e). La probabilidad de reingresar por una nueva infección neumocócica en los cinco años siguientes tras
el anterior ingreso para los pacientes atendidos por los centros hospitalarios del CHUJC es de 54/1.613 (3,35% frente a la probabilidad general de tener un primer ingreso por esta causa de la población atendida por el CHJC del 0,26%). Con una cobertura vacunal del 80% y una eficacia del 60%, la reducción de costes durante el período estudiado por la administración programada de la vacunación antineumocócica a los pacientes ingresados en nuestro hospital ascendería a 43.431,36 e. Con respecto al beneficio en años de vida ganados ajustados a calidad (AVAC) obtenemos un total de 0,13 AVAC para pacientes pediátricos y 1,98 AVAC para adultos. Conclusiones. El CMBD es una fuente de datos útil y de fácil acceso y manejo para la realización de este tipo de estudios cuyo uso y explotación debería facilitarse y estimularse. La sistematización de la vacunación antineumocócica en el medio hospitalario de los pacientes que requirieron un ingreso por infección grave por este agente infeccioso permite ahorrar futuros gastos asistenciales dada la mayor probabilidad de reingreso por el mismo motivo de estos pacientes, la efectividad vacunal y la factibilidad de su realización. PALABRAS CLAVE: Infección neumocócica. Vacuna antineumocócica. Costes asistenciales. Coste/beneficio. SUMMARY Background. The pneumococcal illness is a frequent reason to be hospitalised, with a higher risk of readmission for the inpatients because of the same cause. The establishment of a vaccination plan before the hospital discharge of any inpatient who has showed an invasive infection of Streptococcus pneumoniae can be effective, because it reduces the reinfections, and also can have a positive cost/benefit, because it saves the medical care costs, which are generated. This work demonstrates the potential reduction in costs for the hospital centre thanks to the lowering of avoi-
Correspondencia: Dra. P. Farjas Abadía. Unidad de Vacunas. Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pública. Complejo Hospitalario Juan Canalejo. Hotel de Pacientes, pta. 5.a. As Xubias de Arriba, 84. 15006 La Coruña. España. Correo electrónico: [email protected] Los resultados de este trabajo se aceptaron para su presentación en comunicación oral en las XXII Jornadas de la Asociación Española de Economía de la Salud, Pamplona, 29-31 de mayo de 2002.
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dable admissions with the above-mentioned antipneumococic vaccination plan. Methodology. Analysis of the hospital costs generated by stays of inpatients and in the ICU according to the figures of the Galician Health Service, and analysis of the vaccination costs according to the prices of the purchase of vaccines by the Galician Vaccination Program, of the inpatients who, having been admitted between 1997 and 2001 with a first or second diagnosis of pneumococic illness (codes of the CIE 9: 481, 038.2, 041.2), had one or more readmissions in the same period and with the same diagnosis. The ratio cost/benefit for the hospital has been calculated, as well as life expectancy in keeping with the quality, which could be obtained. The source of data used has been the CMBD (Minimum Basic Collection of Data) of the Juan Canalejo Hospital Complex (CHJC). Results. There were 1613 hospital discharges with a first or second diagnosis of infection by pneumococcus, 48 of which were inpatients who had one or more readmissions during the same period (54 altogether). The average stay of the initial admission is of 9.75 days (with a total of 486 stays and a cost of 170,967.68 e) and the average of the readmissions is of 8.5 days (420 days, 408 corresponding to a first readmission and 12 to a second one, with a cost of 142,173.27 e). The probability of being readmitted because of a new pneumococcal infection in the five years following the previous admission for the inpatients treated in the centres of the CHJC is of 54/1613 (31% against the general probability of 0.26% of having a first admission for this reason for the population treated in the CHJC). With vaccine coverage of 80% and an efficacy of 60%, the reduction of costs during the period studied by the programmed administration of the antipneumococic vaccination to the inpatients admitted in our hospital would amount to 43,431.36 e. Regarding the benefit of life expectancy got in keeping with the quality (AVACs); we obtain a total of 0.13 AVACs for paediatric inpatients and 1.98 AVACs for adult ones. Conclusions. The CMBD represents a useful source of data and it is easy to access and to use for the carrying out of this kind of researches whose use and operating should made easier and encouraged. The systematisation of the antipneumococcal vaccination in the hospital environment of the inpatients who required an admission by cause of a serious infection of this infectious agent permits saving future medical care expenses, in view of the higher probability of readmission of these inpatients for the same reason, the vaccine effectiveness and the feasibility of its execution. KEY WORDS: Pneumococcal infection. Vaccine. Medical cost. Cost/benefit.
Introducción La creación del Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Hospitalaria (CMBD) tuvo lugar en España en la década de los ochenta ante la necesidad de contar con datos uniformes y suficientes que permitieran la adecuada gestión de la calidad en los centros hospitalarios, el análisis de costes, la evaluación de la efectividad, la seguridad y la eficiencia (rendimiento y utilización de los servicios hospitalarios), así como la investigación clínica y/o epidemiológica. En el CMBD los diagnósticos y procedimientos se codifican por la
Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.o Revisión, Modificación Clínica, traducción al castellano de la International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification, dirigida y publicada por el Ministerio de Sanidad y Consumo, tras acuerdo en el seno del Consejo Interterritorial de su adopción como sistema de codificación en 19871,2. A partir del año de su implantación en Galicia (1993)3, la cobertura de la codificación fue aumentando, y alcanzó el 99,64% de cobertura de codificación de las altas hospitalarias producidas en los hospitales del Sergas en 1999, y el 99,92% en el Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo4. La validez de la información que provee el CMBD está condicionada por la calidad de la información (exhaustividad de la cumplimentación de los ítems de cada caso; precisión en la transcripción; homogeneidad en la codificación). La mejora progresiva de la cobertura de codificación y de sus sistemas de validación está permitiendo su utilización creciente como fuente de información para la realización de estudios epidemiológicos sobre incidencia de enfermedades, obtención de indicadores de calidad, así como evaluación económica5,9. El neumococo es una causa importante de morbilidad y mortalidad sobre todo en las edades extremas de la vida. En los países desarrollados, la infección neumocócica se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte (en España la neumonía es la principal causa de muerte infecciosa10) y es la más frecuente que se puede prevenir con vacunas, y se presenta en forma de enfermedad invasora (neumonías bacteriémicas, sepsis y meningitis). En los países en vías de desarrollo suele presentarse como infección respiratoria, fundamentalmente neumonía. Aunque la incidencia de la enfermedad neumocócica es mayor en los primeros 2 años de vida, la mortalidad se incrementa con la edad, y alcanza una letalidad mayor del 20% en las personas mayores de 65 años de edad, superando el 30% en las personas de 85 años o más. La existencia de vacunas antineumocócicas ha llevado a que se planteen diferentes posibilidades y políticas de prevención según la edad de los pacientes y su estado de salud, y por tanto susceptibilidad frente al pneumococo, en especial en el entorno hospitalario, en el que tanto por las características de los pacientes como por la oportunidad de captación que brinda ha demostrado ser un medio idóneo para la aplicación de políticas de vacunación de pacientes de riesgo. Dado el mayor riesgo de reingreso hospitalario por una nueva infección neumocócica en los pacientes con alta previa por una infección por el mismo germen, la eficacia de las vacunas antineumocócicas y las coberturas vacunales factibles de alcanzar, la puesta en marcha de una política de vacunación antes del alta hospitalaria de los pacientes que han ingresado por una infección neumocócica puede evitar parte de los reingresos y, por tanto, demostrar una relación coste/beneficio positiva.
Material y métodos Se ha valorado a los pacientes ingresados en los últimos 5 años (1997 a 2001, ambos inclusive) en el Centro Hospitalario Juan Canalejo en los que el diagnóstico principal o secundario era una infección neumocócica (código CIE 9: 481); una septicemia por neumococco (código 038.2) o neumonía neumocócica (código 041.2). Se han considerado los reingresos por infección neumocócica (códiVacunas 2002;3:94-8
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gos 481, 041.2 y 038.2) desechando como reingresos aquellos que suponían complicaciones del primer episodio o se presentaron con intervalo menor de 15 días. La información se ha obtenido del CMBD del Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo, en La Coruña. Las variables analizadas han sido: fecha de ingreso; fecha de alta (estancias causadas por los reingresos); edad; servicio clínico donde se produjo la estancia; diagnóstico principal; diagnóstico secundario, y procedimientos utilizados durante los procesos. Las infecciones neumocócicas encontradas se agruparon en tres categorías: neumonía neumocócica, sepsis neumocócica e infección neumocócica no especificada. Hemos realizado un análisis de coste-beneficio que tiene la implicación práctica de que un programa debe ser utilizado si tiene un beneficio neto positivo. La valoración monetaria de los beneficios no es sino un recurso analítico para establecer prioridades y no presupone ninguna actitud respecto al papel del mercado, estando particularmente indicada en sistemas sanitarios públicos y cuando las decisiones implican a administradores o funcionarios y no al propio paciente. En nuestro caso hemos considerado como beneficio el ahorro futuro en costes asistenciales como consecuencia de la implantación del programa. Los costes del período de hospitalización se calcularon atendiendo a los días de estancia en la unidad de vigilancia intensiva y en planta de hospitalización, de acuerdo con las tarifas publicadas por la Consellería de Sanidade de la Xunta de Galicia. El cálculo de los costes de la vacuna se ha realizado de acuerdo con las tarifas del concurso de adquisición de las vacunas por la Dirección General de Salud Pública de la Consellería de Sanidade, proveedora de los productos inmunizantes del Programa de Vacunaciones de Galicia a todos los centros sanitarios de la Comunidad Autónoma Gallega. Se ha estimado el aumento de los años de vida ganados ajustados a calidad (AVAC) que la vacunación neumocócica supone por individuo de menos de 14 años y mayores de 65 años, de acuerdo con los datos disponibles actualmente en la literatura11.
Resultados En el CHJC, entre 1997 y el 2001 se produjeron 1.613 altas hospitalarias con diagnóstico principal o secundario de infección por neumococo; 48 de ellas fueron pacientes que durante el mismo período generaron uno o más reingresos (4 pacientes generaron dos reingresos y, de ellos, dos reingresaron una tercera vez) por los mismos diagnósticos principal o secundario, con una edad media de 68,32 años, con las siguientes características: 23 eran pacientes con una edad media de 4,31 años; 24 eran pacientes de medicina interna con una edad media de 73,54 años, y uno era quirúrgico. En el reingreso se produjo el fallecimiento de un paciente (tablas 1 y 2). La estancia media del ingreso inicial fue de 9,75 días (con un total de 468 estancias y un coste y de 170.967,68 €), y de los reingresos fue de 8,5 días (420 estancias, 408 correspondientes a un primer reingreso y 12 al segundo, con un coste de 142.173,27 €). Para la población pediátrica la estancia media fue de 7,95 días y para la población adulta fue de 10,56 días. La probabilidad de reingresar por una nueva infección neumocócica en los 5 años siguientes tras el anterior ingreso para los pa96
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TABLA 1 Edad media de los pacientes Número de ingresos
Edad media (años)
1.613
42,86
54
35,79
Ingresos Reingresos
TABLA 2 Distribución de los reingresos por servicios clínicos Servicio/Edad
< 2 años
2-14 años
> 14 años
13
10
0
Medicina Interna
0
0
23
Cirugía
0
1
1
Pediatría
TABLA 3 Análisis de costes Coste/día por estancia en planta
54.371 ptas. (326,78 euros)
Coste/día por estancia en UCI
117.434 ptas. (705,79 euros)
Coste total por estancias
23.655.642 ptas. (142.173,27 euros)
Costes vacunación (80% cobertura)
4.128.337 ptas. (24.811,81 euros)
Ahorro (80% de cobertura y 60% de eficacia)
11.354.708 ptas. (68.243,17 euros)
Beneficio neto
7.226.371 ptas. (43.431,36 euros)
Relación beneficio/coste
1,75
cientes atendidos por los centros hospitalarios del CHUJC fue de 54/1.613 (3,35%), casi 13 veces superior a la probabilidad de la población general atendida por el CHJC de requerir un primer ingreso por esta causa (0,26%). Para el cálculo del programa vacunal se ha asumido un coste de 6,6 € por vacuna en pacientes de 2 años en adelante y de 78,06 € por dosis en aquellos menores de 2 años (teniendo en cuenta la necesidad de aplicar de dos, tres o cuatro dosis según los meses de edad de inicio de la vacunación) que para los 1.613 casos y con una cobertura del 80% supone 248.546,80 €. Asumiendo una cobertura vacunal del 80%12 y una eficacia del 60%13, la reducción de costes durante el período estudiado por la administración programada de la vacunación antineumocócica a los pacientes ingresados en nuestro hospital ascendería a 43.431,36 €, con una relación beneficio/coste de 1,75, tal como puede observarse en la tabla 3. Con respecto al beneficio en AVAC hemos obtenido un total de 0,13 AVAC para pacientes pediátricos y 1,98 AVAC para adultos. El análisis de sensibilidad evidencia que los resultados se modifican con los cambios en las variables, en particular la edad de los pacientes y la eficacia vacunal.
Discusión De acuerdo con los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, la incidencia anual de las neumonías declaradas se sitúa en España en torno a los 400 casos por 100.000 habitantes, con una tendencia ascendente en las dos últimas décadas14.
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Aunque la patogenia de la enfermedad por Streptococcus pneumoniae (desde estado de portador a cuadros invasivos) y la variabilidad de la práctica clínica (principalmente de las indicaciones de pruebas diagnósticas complementarias para confirmación microbiológica, entre atención primaria y especializada, entre centros, áreas geográficas, e incluso entre servicios) dificultan el conocimiento real de la carga de enfermedad, tomando como referencia la incidencia de la enfermedad invasiva (aislamiento microbiológico en medio habitualmente estéril, sangre, líquido cefalorraquídeo [LCR], líquido sinovial) se conoce que presenta unos valores entre 20-60 casos por 100.000 habitantes, con una importante letalidad que en mayores de 85 años puede superar el 30%. La tasa de mortalidad específica en mayores de 65 años es hasta 10 veces superior a la tasa bruta15-17, y hasta 100 veces superior en el caso de mortalidad por neumonías. La magnitud de la carga de las neumonías y sus complicaciones queda también reflejada en la actividad asistencial generada, y se han producido en los hospitales españoles, en los años 19971999, de 15.000 a 18.000 altas/año por neumonía neumocócica; además, se han alcanzado las mayores tasas de altas por 100.000 habitantes en los mayores de 65 años17. Un aspecto sobreañadido a la frecuencia de presentación de las infecciones por Streptococcus pneumoniae son los problemas terapéuticos provocados por la aparición de la resistencia o de la reducción de la sensibilidad del mismo a los antibióticos18,19. La estrategia de control de esta enfermedad debe ir dirigida a su prevención en las personas de mayor riesgo, entre las que los mayores de 65 años, junto a las situaciones de inmunodeficiencia o patología broncopulmonar y cardíaca, se sitúan en el punto de mira16,20. La existencia de la vacuna de polisacáridos frente a 23 serotipos ofreció una alternativa preventiva, aunque con diferente eficacia según la situación inmunitaria y la edad de las personas vacunadas, y ha generado una respuesta inmunitaria suficiente a la vacuna en el 80% de los adultos jóvenes sanos; además, es algo menor en individuos de más de 65 años, inmunodeficientes y enfermos crónicos21-25. Los estudios de efectividad vacunal han demostrado una clara reducción de la incidencia de enfermedad invasiva en personas mayores inmunocompetentes, así como suficiente fundamento de la reducción de los costes directos generados por el diagnóstico, tratamiento e ingresos hospitalarios de los casos de enfermedad11,25-27. La comercialización de una nueva vacuna antineumocócica conjugada con polisacáridos de siete serotipos, de demostrada seguridad, inmunogenicidad y eficacia protectora en los dos primeros años de vida, ha completado las posibilidades preventivas en un grupo de edad en el que las vacunas de polisacáridos no producen inmunidad suficiente28-30. El peso en términos de morbilidad, resistencias y mortalidad generados por la enfermedad neumocócica ha orientado las recomendaciones y políticas vacunales de diferentes instituciones (Asociación Americana de Pediatría, CDC, US Preventive, Services Task Force, Canadian Task Force, American Thoracic Society, European Respiratory Society, Sociedad Española de Patología Respiratoria), abarcando en ellos diferentes grupos de población, con especial coincidencia en los niños menores de dos años (vacuna conjugada) y los enfermos cardiorrespiratorios, inmunodeprimidos y mayores de 65 años (vacuna de polisacáridos). En España desde que la Agencia Española del Medicamento autorizó la vacuna de polisacáridos se recogieron en la ficha técnica
las indicaciones dirigidas a la protección de pacientes con afecciones que puedan aumentar el riesgo de padecer, en frecuencia o gravedad, una infección invasiva neumocócica31: «Personas en las que existe clara evidencia científica del beneficio de la vacunación: con patologías crónicas pulmonar o cardiovascular; diabetes mellitus, alcoholismo o enfermedades hepáticas crónicas; con fístulas o pérdidas de LCR; esplenectomizados –anatómica o funcional– y pacientes con anemia de células falciformes. »Pacientes en los que, a pesar de que el efecto protector puede ser menor, la gravedad del riesgo justifica la recomendación de inmunoprofilaxis antineumocócica: pacientes inmunocomprometidos –VIH positivos, con leucemia, enfermedad de Hodgkin, linfoma, insuficiencia renal, receptores de trasplante de órganos y de médula ósea– o con tratamiento inmunosupresor». La vacunación sistemática con la vacuna de polisacáridos de las personas pertenecientes a estos grupos se ha incorporado a los programas de vacunación de Galicia, Cataluña y Madrid32. En el año 2001 fue registrada en España la vacuna heptavalente conjugada de prescripción libre, con cobertura financiera por los Servicios de Salud Públicos en el caso de niños hasta los dos años de edad con patologías o tratamientos inmunosupresores, asplenia, trasplante y enfermedades oncológicas o que suponen un mayor riesgo de padecer infección invasiva por neumococo. Una de las estrategias propuestas para asegurar coberturas adecuadas en las personas de riesgo y como mecanismo de captación es la vacunación en los centros hospitalarios antes del alta de los pacientes en los que está recomendada. Las personas ingresadas con enfermedad neumocócica constituyen una subpoblación diana fundamental, y se ha puesto de manifiesto en diversos trabajos que 2 de cada 3 pacientes ingresados con una infección grave por neumococo habían sido hospitalizados por lo menos una vez en los últimos 3-5 años33-35, o que el 60% de las personas de 65 años hospitalizadas por neumonía había requerido un ingreso previo en los 4 años anteriores, con una probabilidad de reingreso a los 5 años del 7%, acumulando las enfermedades o factores de riesgo de enfermedad neumocócica35-37. Por otra parte, las políticas de vacunación hospitalaria se presentan como una excelente oportunidad de captación de los pacientes de mayor riesgo de padecer las enfermedades objeto de prevención (gripe, neumococo), por lo que su incorporación a los programas de vacunación de los adultos está siendo propugnada como estrategia de captación30,33-40. A pesar de las recomendaciones de vacunación durante la estancia hospitalaria, la vacuna antineumocócica es infrautilizada (tan sólo 510 pacientes de más de 64 años ingresados en hospitales de Galicia fueron vacunados en el año 2000 sobre un total de más de 83.000 ingresos hospitalarios de personas de más de 64 años). Al beneficio potencial en salud por la reducción de la incidencia de la infección invasiva y de la mortalidad asociada, se añade la reducción de los costes asistenciales, aspecto puesto de manifiesto en los estudios de coste-beneficio11,27,41-43. De impacto directo en el medio hospitalario, la vacunación de los pacientes ingresados por una infección neumocócica puede reducir los costes hospitalarios al disminuir los reingresos por este motivo. El presente trabajo pone de manifiesto el potencial ahorro en gastos asistenciales hospitalarios generados por los reingresos por infección neumocócica de los pacientes que requirieron un ingreso Vacunas 2002;3:94-8
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previo por la misma causa de 1,75 euros por cada euro invertido en vacunación, a pesar de la infraestimación que supone la no inclusión en el análisis de costes de los generados por las reinfecciones neumocócicas que se producen y que no requieren ingreso hospitalario, o aquellas en las que requiriéndolo, no se llegó a establecer el diagnóstico como infección neumocócia
Conclusiones El CMBD es una fuente de datos útil y de fácil acceso y abordaje para la realización de estudios de frecuencia de presentación de eventos cuya codificación ha alcanzado una cobertura y fiabilidad adecuada, análisis de costes y de resultados (coste/beneficio en nuestro caso), cuyo uso y explotación debería facilitarse y estimularse. La sistematización de la vacunación antineumocócica en el medio hospitalario de los pacientes que requirieron un ingreso por infección grave por este agente infeccioso permite ahorrar futuros gastos asistenciales dada la mayor probabilidad de reingreso por el mismo motivo de estos pacientes, la efectividad vacunal y la factibilidad de su realización.
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