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Infections digestives et crèches
Arch PCdiatr 1999 ; 6 SuppI3 : 628-32 Q Elsevier, Paris
Infections
digestives et crikhes
D. Gendrel Hdpital
Saint-Vincent-de-Paul,
82, avenue Denfert-Rochereau,
Le nombre des infections digestives transmises dans les collectivitts de jeunes enfants est tres tleve et grandement sous-estimt. La plupart des agents infectieux provoquent des episodes cliniquement peu importants, avec une gtkrison spontanee rapide, voire sont totalement asymptomatiques, si bien que l’agent pathogene n’est pas recherche. Cependant, le virus ou la bacterie continue a Ctre excrete dans les selles apres l’episode aigu et l’epidknie peut progresser. Au tours de la petite enfance, la plupart des agents pathogbnes, et en particulier les batteries, sont infectants avec un effet inoculum tres faible, car I’immunitt digestive sp& cifique apparait lentement, au tours de la premiere annee de vie. Par ailleurs, I’entree en creche va souvent de pair avec l’arret de l’allaitement matemel, qui retarde de facon importante les premiers episodes infectieux, en particulier pour les rotavirus et les salmonelles. Toutes les enqdtes systematiques me&es en creches frappent par le contraste important entre le taux ClevC d’infestation et la pauvred des signes cliniques. Par ailleurs, le portage asymptomatique des adultes travaillant dans ces creches est souvent important et contribue a repandre l’infection. En d’autres termes, l’enfant en creche est confront6 a un environnement hautement infectant de facon permanente et le plus Ctonnant est que les Cpidemies ne soient pas plus frequentes et plus graves.
~PATITEA L’hepatite A est une des maladies les plus frequentes ?I transmission orofecale. La caracteristique essentielle en France est la baisse progressive de I’immunite collective : en 1977,50 % des recrues francakes avaient a 18 ans une immunite serique et seulement 115 % en 1997. Cela indique une diminution de la circulation du virus, mais aussi la possibilite d’epidemies brutales puisque le nombre des sujets non immuns est important. La surveillance recente aux Etats-Unis montre que ces Cpidemies sont maintenant globales et frappent la population entiere et pas settlement les groupes a risque. Le nombre de formes totalement asymptomatiques est BlevC chez le jeune enfant : selon le CDC plus de 25 % des
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enfants de moins de 6 ans en contact avec un adulte infect6 presentent une hepatite A totalement asymptomatique [ 11. Certains estiment m&me que, chez le t&s jeune enfant, 60 a 80 % des formes sont totalement asymptomatiques. Le problbme de la contagion en creche est encore major6 par I’hCtCrogCnCite de la population. En particulier les enfants revenant d’un voyage en zone de forte endemie (Afrique du Nord ou Afrique noire) ou en contact avec un frere ou un parent en revenant peuvent repandre la maladie dans la creche qu’ils frequentent [2]. DClinir une conduite a tenir dans ces circonstances n’est pas simple. Les formes graves sont rat-es chez le tout-petit mais sont possibles. Par ailleurs, des immunoglobulines sptkifiques ne sont plus commercialisCes en France. Les mesures d’hygiene actuellement preconides ne suffisent pas a controler totalement la transmission car on ne peut identifier les formes inapparentes, en particulier dans la fratrie. I1 existe maintenant des don&es montrant que le vaccin peut enrayer une CpidCmie [3]. Compte tenu de I’excellente tolerance des vaccins actuels, on doit serieusement se poser la question de la vaccination de l’entourage, fratrie et compagnons de creche, quand un cas d’hepatite A est identifit.
ROTAVIRUS Le rotavirus est de tres loin la premiere cause de gastroenttrite aigue infantile. L’enfant s’infecte pendant la premiere annee de vie : plus de 80 % des enfants de un an ont rencontre le virus. Le premier contact avec le rotavirus dans la petite enfance donne generalement un episode diarrheique parfois tres peu marqd, le deuxibme contact occasionne peu de troubles et le troisibme generalement aucun [41. Le principal probleme du rotavirus est celui du portage asymptomatique. 11 est important apres l’episode aigu et peut durer une a deux semaines surtout si I’enfant est malnutri ou immunodtprime. Ce portage asymptomatique existe aussi lors des reinfections inapparentes et il est tres frequent chez les adultes au contact des enfants infect&. Les diarrhees aigues a rotavirus de l’adulte sont possibles mais beaucoup plus rares que chez I’enfant, sauf peut-&re
Infections
digestives
chez les sujets Sg.gCs [5]. Le rotavirus est endemique dans les pays tropicaux, mais il survient par Cpidemies hivemales dans les pays temper& : la contagion est maximale au pit de l’epidemie. Les transmissions nosocomiales d’infections a rotavirus dans les collectivids de jeunes enfants ont surtout CtCCtudices a I’hopital. Le taux de diarrhees nosocomiales a rotavirus est important, de I’ordre de 10 a 20 % en pleine Cpidemie, m&me si les precautions d’hygibne et d’isolement sont realistes [6]. Pendant les pits bpidemiques, un nombre important de jeunes enfants sont asymptomatiques pour le rotavirus mais sont porteurs et repandent l’infection. Dans notre experience, 5 % des enfants hospitalises pour bronchiolite sans diarrhee ont dans leurs selles un rotavirus. La situation dans les creches est proche de la situation hospitaliere, avec une transmission importante en p&We Cpidtmique. Comme pratiquement toute la classe d’&e d’enfants de moins de un an est touchee chaque annee par l’infection, la transmission a l’interieur des creches apparait comme ineluctable car la cible principale de l’infection est la tranche d’age de six mois a deux ans. Les infections a rotavirus donnent des diarrhtes aqueuses banales, mais des manifestations cliniques s&&-es avec syndrome inflammatoire important, voire selles sanglantes, sont possibles. Comme il est impossible de differencier cliniquement diarrhees virales et diarrhtes bacteriennes dans tous les cas, le rotavirus doit Ctre systematiquement rechercht quand plusieurs cas group& de gastroendrite sont observes dans une creche [?I. Cela reste vrai en dehors des p&iodes hivemales car de petites Cpidemies, limitees a des collectivites, sont possibles en Ctt. La reduction de la transmission passe par l’isolement des sujets atteints d&s la premiere selle diarrheique Cmise (l’incubation est de 48 heures environ) et l’application des precautions d’hygiene habituelles. Mais, compte tenu des nombreux porteurs asymptomatiques chez les ad&es, ces precautions (manipulation des couches, toilette, lavage rep&e des mains, etc.) doivent Ctre Ctendues a l’ensemble des enfants de la creche, diarrhtiques ou non, et a l’ensemble du personnel en p&ode epidemique. Le principal vecteur de la transmission f&o-orale est la main : en p&ode tpidemique, le portage manuel a Cte retrouvt chez plus de 70 % des personnes qui s’occupent d’enfants infect& par un rotavirus. Les inconnues portant sur I’efficacitt des futurs vaccins sont encore importantes. Notamment, on sait peu de chose sur la reduction du temps de portage asymptomatique en periode Bpidemique chez les enfants vaccines. Des etudes sysdmatiques portant sur les virus enteriques sont necessaires dans les creches et doivent concemer le rotavirus, mais aussi les autres virus, en particulier les calicivirus (agent <
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est important que ces etudes concement a la fois les enfants et le personnel pour avoir une idee de l’epidemiologie exacte virale et des transmissions des enfants vers les adultes et inversement. SALMONELLES
Les salmonelles trouvees chez I’enfant sont exactement les memes que celles trouvees chez l’adulte. La difference des pathologies tient au fait que le pouvoir pathogbne de ces germes s’exprime beaucoup plus aux ages extremes de la vie. Dans les statistiques de l’Inserm, la mortalite par infections a salmonelles existe uniquement avant 1’8ge de cinq ans et apres l’age de 60 ans. La libvre typhdide est une maladie de I’adolescent et du jeune ad&e, qui frappe de facon exceptionnelle l’enfant avant 5 ans. C’est dire que toutes les salmonelles rencontrees chez l’enfant en creche sont des salmonelles improprement appelees <
La principale particular&! pediatrique des infections 21 salmonelles est la longueur tres inhabituelle du portage asymptomatique : trois mois apres l’episode aigu, moins de 10 % des adultes ou des enfants de plus de 5 ans portent dans leurs selles de facon asymptomatique une salmonelle. En revanche, ce chiffre atteint 40 a 50 % des enfants de moins de 5 ans [8]. Ce portage asymptomatique fait toute la gravid des infections a salmonelles en creche. En effet, les infections gtneralisees avec septic&rue sont beaucoup plus frequentes avant l’age de trois ans chez l’enfant immunocompetent. Le portage asymptomatique dans les selles presente un risque reel pour I’enfant lui-meme. Dans une s&e observee a Saint-Vincent-de-Paul, 20 % des enfants qui Ctaient hospitalists pour une salmonellose septictmique Ctaient des porteurs connus, saris troubles digestifs [9]. Le risque est Cgalement important pour la collectivite. En effet, les salmonelles sont infectantes pour de t& faibles doses. On sait maintenant que la transmission autour des jeunes enfants ne se fait pas seulement par les aliments, mais par le portage manuel et I’environnement. Une etude americaine recente a montre que de nombreux sites de l’habitation sont contamines par les salmonelles dans l’entourage d’un enfant malade [lo]. Les directives sanitaires imposent l’isolement avec deux coprocultures negatives avant de reprendre la vie en collectivite pour les malades atteints de fievre typhdide, c’esta-dire contamines par Salmonellatyphi, ce qu’ on peut Ctendre ti Salmonellapara-A, para-B oupara-C. 11n’y a pas de reglementation sanitaire precise concernant les salmonelles dites mineures, mais dans de nombreux cas les responsables des creches prennent I’initiative de ne pas accepter les enfants porteurs asymptomatiques dans les selles d’une salmonelle quelle qu’elle soit, en raison du risque de contagion.
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11est difficile de s’elever contre une telle pratique car le risque de contagion est bien reel. Dans la serie de SaintVincent-de-Paul, 15 % des enfants hospitalises avaient vraisemblablement et6 contamines par salmonelle dans une creche [9]. Cette exclusion des communautes d’enfants en excellente Sante apparente est un probleme important, source de difficult& sociales Cvidentes quand les meres travaillent et amene a tenter un traitement antibiotique. Le traitement du portage asymptomatique est difficile et il n’ y a pas de preuve definitive en faveur de l’une ou l’autre pratique. Les betalactamines habituellement prescrites sont inutiles, d’autant qu’actuellement plus de 50 % des Sdmonella typhimurium isoles en France sont resistants a I’amoxicilline. Le cotrimoxazole n’est pas plus eflicace. II est probable qu’un traitement court par les fluoroquinolones est la moins mauvaise solution. Dans notre experience, la pefloxacine en dose unique rep&e au quatribme jour a entrain6 dans plus de 90 % des cas une sterilisation des selles [ 111. Actuellement, compte tenu des accidents decrits avec ce produit, nous preferons employer la ciprofloxacine en cure de cinq jours. Celle-ci semble un peu moins efficace que la pefloxacine mais elle est bien supportee. Les salmonelles sont la principale cause des toxi-infections alimentaires collectives. Chez l’adulte, la diarrhte est souvent breve et transitoire, alors que chez l’enfant des formes graves avec septicernie sont possibles. Dans toutes les Cpidemies de gastroenterite aigue en creche, les salmonelles sont le premier germe a rechercher de man&e systematique car le risque de formes graves est majeur et la recherche du mode de contamination impkratif. SHIGELLES Les infections a shigelles sont toujours graves. La mortalite est importante dans le tiers-monde et conceme avant tout le jeune enfant. Des cas mortels ont Cgalement ttt d&its au cours d’epidemies autochtones en France. Toute infection a shigelles doit Ctre traitee par les antibiotiques et on est souvent contraint de recourir aux quinolones. 11s’agit d’une maladie a declaration obligatoire et il est important de rechercher systematiquement des cas, m&me asymptomatiques, dans les communautes de jeunes enfants, quand un cas index a Cte d&-it. La transmission est importante en collectivite. On a souvent dit qu’il y a peu de portage asymptomatique des shigelles dans les selles. En fait, quand des etudes systematiques sont realides, on s’apercoit que ce portage peut Ctre frequent en cas de contamination massive, comme l’ont montre les etudes en Amerique centrale [ 121. Mais les shigelles ne sont pas seulement des germes import& on en rencontre Cgalement en France. I1 existe une epidemic persistante et prolongee a partir d’ecoles de l’est parisien.
Depuis trois ans, on enregistre regulierement de nouveaux cas et les tableaux cliniques sont souvent severes [ 131. La dtcouverte d’un cas de shigellose dans une creche impose des coprocultures systematiques a l’ensemble des enfants et a l’ensemble du personnel, car le traitement antibiotique est obligatoire en cas de diarrhee. Des precautions d’hygibne draconiennes doivent etre prises et les fermetures temporaires des creches ne peuvent &tre exclues dans ces conditions, tant les Cpidemies de shigelloses sont graves. I1 s’agit la d’un probleme de sank publique qui dtpasse le simple lieu d’accueil que sont les creches. 11doit Ctre g&e avec I’ensemble des responsables des structures sanitaires concemees et les decisions doivent Ctre prises en commun. CAMPYLOBACTER
JEJUNI
Campylobacterjejuni est une cause de diarrhee bacterienne chez l’enfant plus frequente que les shigelles dans les pays developpes. Les formes asymptomatiques sont plus nombreuses que les formes diarrheiques mais celles-ci peuvent &tre s&&es. Les infections g Campylobacter jejuni sont principalement d’origine animale et la cause la plus frequemment identifiee est l’ingestion de lait cru. Les cas les plus nombreux sont relevts chez les jeunes enfants, mais bien que le portage asymptomatique soit frequent, peu de transmissions interhumaines ont et6 d&rites, en dehors de quelques cas de transmission maternofmtale, en particulier aucune Cpidemie de creche n’a et6 d&rite de facon convaincante [14]. Cependant, il est important de prendre les precautions d’hygiene G enterique B habituelles quand un cas est declare. ESCHERICHIA
COLI
Les diarrhtes Z+Escherichia coli, autrefois frequentes dans les collectivites d’enfants, sont devenues rares en France. Leur incidence a notablement dimind, mais le principal probleme reside dans les difficultes d’identification des Escherichia coli pathogenes au milieu des milliards de Escherichia coli saprophytes de I’intestin humain. Les differentes varietes, EPEC, ETEC, EIEC et EAEC doivent &tre identifites par des techniques fines de biologie mokulaire qui sont disponibles dans peu de laboratoires. De meme, en cas de suspicion de diarrhee B Escherichia coli enterohemorragique (en particulier avec les souches 0157), dans I’entourage d’un patient atteint d’un syndrome hemolytique et uremique, les selles de tous les enfants de la creche doivent etre examintes par un laboratoire capable de mettre en evidence la souche spkifique et la production de ventoxine. Les precautions d’hygiene <
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digestives
GIARDIASE Giardia intesrinalis est une des parasitoses les plus frequentes chez l’enfant, en particulier dans les zones tropitales. Elle donne habituellement des selles plteuses et parfois une diarrhee aigue transitoire lors du premier contact. La giardiase entraine des lesions de la muqueuse intestinale et une diminution de l’activite lactasique. Pour cette raison, il est important de traiter les enfants atteints, m&me s’ils sont peu symptomatiques. La transmission interhumaine de la giardiase est tlevee et les enfants en creche sont un groupe a risque particulierement important. L’infestation par Giurdia est probablement sous-estimee dans les creches. Une enquete conduite en 1984 dans une creche de la region parisienne montrait que 35,s % des enfants ages de sept a 35 mois Ctaient atteints ; 20 % du personnel et 9,4 % de la fratrie Ctaient Cgalement porteurs. Des mesures d’hygiene et le traitement de l’ensemble des enfants et de l’ensemble du personnel permettaient de ramener la prevalence chez les enfants a 3,6 %
WI. La giardiase n’est pas recherchee car on n’y pense pas. 11s’agit cependant d’une transmission frequente en creche et un examen parasitologique de selles incluant la technique du MIF (merthiolate-iode-formol) doit &tre systematiquement demand6 quand plusieurs enfants de la creche ont des selles anormales. QUE CONSEILLER
?
L’eviction et la prophylaxie collective sont regies par l’arr&5 du 3 mai 1989. Les dispositions sont <b. 11 n’est pas fait mention specifiquement des creches. L’tviction conseillee dans cet art& conceme uniquement les fibvres typhdides et paratyphdides et les dysenteries bacillaires (shigelles) jusqu’a guerison clinique. 11n’est pas fait mention des autres maladies diarrheiques ni du portage asymptomatique. La decision est done sous la responsabilid de la direction de la creche et du medecin qui s’en occupe. 11est important de reflechir a la conduite h tenir, ce qui n’est agreable ni pour le medecin ni pour le personnel, et encore moins pour les parents qui travaillent et ont confie leur enfant a la creche. Le manuel coordonnt par Donowitz [ 161 indique des attitudes possibles et les limites des attitudes prophylactiques et de l’exclusion des sujets atteints. 11peut servir de base aux discussions. D’une facon get&ale, le patient diarrheique doit &tre exclu de la collectivite jusqu’a guerison clinique. 11 s’agit d’une attitude raisonnable, m&me en cas de diarrhee virale : les rotavirus sont particulibrement nombreux dans les selles pendant l’episode aigu et ce fort inoculum est haute-
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ment infectant. I1 est obligatoire, a notre sens, de rechercher la negativite de la coproculture en cas de shigelles, ce qui pose peu de problemes tam cette maladie est rare. La difficult6 principale conceme les decisions a prendre a propos du portage asymptomatique de salmonelles, qui peut Ctre prolonge : les differents ouvrages n’en parlent pas, mais le risque pour la collectivite de jeunes nourrissons est bien reel. Les adultes malades doivent &tre Cgalement exclus de la collectivite, tant que dure l’episode aigu. S’ils sont porteurs asymptomatiques, ce que la reglementation n’oblige pas a rechercher, un lavage attentif des mains rep&e et soigneux semble sufftre, comme I’ont montre les surveillances dans les collectivites militaires. Mais les jeunes nourrissons en creche sont un groupe beaucoup plus a risque que les jeunes adultes. 11est bien evident que toutes ces recommandations passent par une identification precise des agents pathogbnes, done une recherche precise des virus et batteries en cas d’epidemies. Au total, la surveillance des selles en creche en cas de diarrhte est importante, en recherchant systematiquement virus, batteries ou parasites. Des precautions Cltmentaires (isolement des enfants diarrhtiques, toilettes amenagtes, circuits sptkiaux pour les couches et le linge) sont indispensables mais la plus importante reste le lavage rep&t des mains. L’exclusion des enfants diarrheiques tant qu’ils ont des selles anormales est indispensable, meme en cas de diarrhee a rotavirus. Une surveillance attentive de l’ensemble des enfants et du personnel avec coprocultures systematiques est indispensable en cas de salmonelles ou de shigelles car le jeune age constitue un groupe a risque. L’exclusion des porteurs sains en cas de shigelle nous semble indispensable, en revanche, la discussion est ouverte en cas de portage de salmonelle. La principale difliculte en France reside dans la dilution des responsabilites et le refus de prendre des decisions rapides, de peur de deplaire a une hiCrarchie administrative. Pourtant, vacciner tout l’entourage en cas d’hepatite A et ne pas se contenter des recommandations actuelles, a notre avis insuffisantes [ 171, realiser immediatement une enquete par coproculture et bacteriologic de l’environnement pour definir des therapeutiques et une surveillance adaptees en cas de salmonellose, exclure les shigelloses nous semblent indispensable. Les decisions qui s’imposent ne pro&dent pas du savoir mais de la volontt. R~FI?RENCES 1 Desenclos JA, MacLafferty L. Community wide outbreak of hepatitis A linked to children in day care centers and with increased transmission in young adult men in Florida, 1988-1989. J Epidemiol Commun Health 1993 ; 47 : 269-73. 2 Ferrer JF, Ducos-Mieral C, Jusot JF, Chevallier P, Chossegros P, Sepetjan M. Prevalence of viral hepatitis A in child care centers in the
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D. Gendrel
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D. Gendrel Hdpital
Saint-Vincent-de-Paul,
82, avenue Denfert-Rochereau,
Le nombre des infections digestives transmises dans les collectivitts de jeunes enfants est tres tleve et grandement sous-estimt. La plupart des agents infectieux provoquent des episodes cliniquement peu importants, avec une gtkrison spontanee rapide, voire sont totalement asymptomatiques, si bien que l’agent pathogene n’est pas recherche. Cependant, le virus ou la bacterie continue a Ctre excrete dans les selles apres l’episode aigu et l’epidknie peut progresser. Au tours de la petite enfance, la plupart des agents pathogbnes, et en particulier les batteries, sont infectants avec un effet inoculum tres faible, car I’immunitt digestive sp& cifique apparait lentement, au tours de la premiere annee de vie. Par ailleurs, I’entree en creche va souvent de pair avec l’arret de l’allaitement matemel, qui retarde de facon importante les premiers episodes infectieux, en particulier pour les rotavirus et les salmonelles. Toutes les enqdtes systematiques me&es en creches frappent par le contraste important entre le taux ClevC d’infestation et la pauvred des signes cliniques. Par ailleurs, le portage asymptomatique des adultes travaillant dans ces creches est souvent important et contribue a repandre l’infection. En d’autres termes, l’enfant en creche est confront6 a un environnement hautement infectant de facon permanente et le plus Ctonnant est que les Cpidemies ne soient pas plus frequentes et plus graves.
~PATITEA L’hepatite A est une des maladies les plus frequentes ?I transmission orofecale. La caracteristique essentielle en France est la baisse progressive de I’immunite collective : en 1977,50 % des recrues francakes avaient a 18 ans une immunite serique et seulement 115 % en 1997. Cela indique une diminution de la circulation du virus, mais aussi la possibilite d’epidemies brutales puisque le nombre des sujets non immuns est important. La surveillance recente aux Etats-Unis montre que ces Cpidemies sont maintenant globales et frappent la population entiere et pas settlement les groupes a risque. Le nombre de formes totalement asymptomatiques est BlevC chez le jeune enfant : selon le CDC plus de 25 % des
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enfants de moins de 6 ans en contact avec un adulte infect6 presentent une hepatite A totalement asymptomatique [ 11. Certains estiment m&me que, chez le t&s jeune enfant, 60 a 80 % des formes sont totalement asymptomatiques. Le problbme de la contagion en creche est encore major6 par I’hCtCrogCnCite de la population. En particulier les enfants revenant d’un voyage en zone de forte endemie (Afrique du Nord ou Afrique noire) ou en contact avec un frere ou un parent en revenant peuvent repandre la maladie dans la creche qu’ils frequentent [2]. DClinir une conduite a tenir dans ces circonstances n’est pas simple. Les formes graves sont rat-es chez le tout-petit mais sont possibles. Par ailleurs, des immunoglobulines sptkifiques ne sont plus commercialisCes en France. Les mesures d’hygiene actuellement preconides ne suffisent pas a controler totalement la transmission car on ne peut identifier les formes inapparentes, en particulier dans la fratrie. I1 existe maintenant des don&es montrant que le vaccin peut enrayer une CpidCmie [3]. Compte tenu de I’excellente tolerance des vaccins actuels, on doit serieusement se poser la question de la vaccination de l’entourage, fratrie et compagnons de creche, quand un cas d’hepatite A est identifit.
ROTAVIRUS Le rotavirus est de tres loin la premiere cause de gastroenttrite aigue infantile. L’enfant s’infecte pendant la premiere annee de vie : plus de 80 % des enfants de un an ont rencontre le virus. Le premier contact avec le rotavirus dans la petite enfance donne generalement un episode diarrheique parfois tres peu marqd, le deuxibme contact occasionne peu de troubles et le troisibme generalement aucun [41. Le principal probleme du rotavirus est celui du portage asymptomatique. 11 est important apres l’episode aigu et peut durer une a deux semaines surtout si I’enfant est malnutri ou immunodtprime. Ce portage asymptomatique existe aussi lors des reinfections inapparentes et il est tres frequent chez les adultes au contact des enfants infect&. Les diarrhees aigues a rotavirus de l’adulte sont possibles mais beaucoup plus rares que chez I’enfant, sauf peut-&re
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chez les sujets Sg.gCs [5]. Le rotavirus est endemique dans les pays tropicaux, mais il survient par Cpidemies hivemales dans les pays temper& : la contagion est maximale au pit de l’epidemie. Les transmissions nosocomiales d’infections a rotavirus dans les collectivids de jeunes enfants ont surtout CtCCtudices a I’hopital. Le taux de diarrhees nosocomiales a rotavirus est important, de I’ordre de 10 a 20 % en pleine Cpidemie, m&me si les precautions d’hygibne et d’isolement sont realistes [6]. Pendant les pits bpidemiques, un nombre important de jeunes enfants sont asymptomatiques pour le rotavirus mais sont porteurs et repandent l’infection. Dans notre experience, 5 % des enfants hospitalises pour bronchiolite sans diarrhee ont dans leurs selles un rotavirus. La situation dans les creches est proche de la situation hospitaliere, avec une transmission importante en p&We Cpidtmique. Comme pratiquement toute la classe d’&e d’enfants de moins de un an est touchee chaque annee par l’infection, la transmission a l’interieur des creches apparait comme ineluctable car la cible principale de l’infection est la tranche d’age de six mois a deux ans. Les infections a rotavirus donnent des diarrhtes aqueuses banales, mais des manifestations cliniques s&&-es avec syndrome inflammatoire important, voire selles sanglantes, sont possibles. Comme il est impossible de differencier cliniquement diarrhees virales et diarrhtes bacteriennes dans tous les cas, le rotavirus doit Ctre systematiquement rechercht quand plusieurs cas group& de gastroendrite sont observes dans une creche [?I. Cela reste vrai en dehors des p&iodes hivemales car de petites Cpidemies, limitees a des collectivites, sont possibles en Ctt. La reduction de la transmission passe par l’isolement des sujets atteints d&s la premiere selle diarrheique Cmise (l’incubation est de 48 heures environ) et l’application des precautions d’hygiene habituelles. Mais, compte tenu des nombreux porteurs asymptomatiques chez les ad&es, ces precautions (manipulation des couches, toilette, lavage rep&e des mains, etc.) doivent Ctre Ctendues a l’ensemble des enfants de la creche, diarrhtiques ou non, et a l’ensemble du personnel en p&ode epidemique. Le principal vecteur de la transmission f&o-orale est la main : en p&ode tpidemique, le portage manuel a Cte retrouvt chez plus de 70 % des personnes qui s’occupent d’enfants infect& par un rotavirus. Les inconnues portant sur I’efficacitt des futurs vaccins sont encore importantes. Notamment, on sait peu de chose sur la reduction du temps de portage asymptomatique en periode Bpidemique chez les enfants vaccines. Des etudes sysdmatiques portant sur les virus enteriques sont necessaires dans les creches et doivent concemer le rotavirus, mais aussi les autres virus, en particulier les calicivirus (agent <
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est important que ces etudes concement a la fois les enfants et le personnel pour avoir une idee de l’epidemiologie exacte virale et des transmissions des enfants vers les adultes et inversement. SALMONELLES
Les salmonelles trouvees chez I’enfant sont exactement les memes que celles trouvees chez l’adulte. La difference des pathologies tient au fait que le pouvoir pathogbne de ces germes s’exprime beaucoup plus aux ages extremes de la vie. Dans les statistiques de l’Inserm, la mortalite par infections a salmonelles existe uniquement avant 1’8ge de cinq ans et apres l’age de 60 ans. La libvre typhdide est une maladie de I’adolescent et du jeune ad&e, qui frappe de facon exceptionnelle l’enfant avant 5 ans. C’est dire que toutes les salmonelles rencontrees chez l’enfant en creche sont des salmonelles improprement appelees <
La principale particular&! pediatrique des infections 21 salmonelles est la longueur tres inhabituelle du portage asymptomatique : trois mois apres l’episode aigu, moins de 10 % des adultes ou des enfants de plus de 5 ans portent dans leurs selles de facon asymptomatique une salmonelle. En revanche, ce chiffre atteint 40 a 50 % des enfants de moins de 5 ans [8]. Ce portage asymptomatique fait toute la gravid des infections a salmonelles en creche. En effet, les infections gtneralisees avec septic&rue sont beaucoup plus frequentes avant l’age de trois ans chez l’enfant immunocompetent. Le portage asymptomatique dans les selles presente un risque reel pour I’enfant lui-meme. Dans une s&e observee a Saint-Vincent-de-Paul, 20 % des enfants qui Ctaient hospitalists pour une salmonellose septictmique Ctaient des porteurs connus, saris troubles digestifs [9]. Le risque est Cgalement important pour la collectivite. En effet, les salmonelles sont infectantes pour de t& faibles doses. On sait maintenant que la transmission autour des jeunes enfants ne se fait pas seulement par les aliments, mais par le portage manuel et I’environnement. Une etude americaine recente a montre que de nombreux sites de l’habitation sont contamines par les salmonelles dans l’entourage d’un enfant malade [lo]. Les directives sanitaires imposent l’isolement avec deux coprocultures negatives avant de reprendre la vie en collectivite pour les malades atteints de fievre typhdide, c’esta-dire contamines par Salmonellatyphi, ce qu’ on peut Ctendre ti Salmonellapara-A, para-B oupara-C. 11n’y a pas de reglementation sanitaire precise concernant les salmonelles dites mineures, mais dans de nombreux cas les responsables des creches prennent I’initiative de ne pas accepter les enfants porteurs asymptomatiques dans les selles d’une salmonelle quelle qu’elle soit, en raison du risque de contagion.
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11est difficile de s’elever contre une telle pratique car le risque de contagion est bien reel. Dans la serie de SaintVincent-de-Paul, 15 % des enfants hospitalises avaient vraisemblablement et6 contamines par salmonelle dans une creche [9]. Cette exclusion des communautes d’enfants en excellente Sante apparente est un probleme important, source de difficult& sociales Cvidentes quand les meres travaillent et amene a tenter un traitement antibiotique. Le traitement du portage asymptomatique est difficile et il n’ y a pas de preuve definitive en faveur de l’une ou l’autre pratique. Les betalactamines habituellement prescrites sont inutiles, d’autant qu’actuellement plus de 50 % des Sdmonella typhimurium isoles en France sont resistants a I’amoxicilline. Le cotrimoxazole n’est pas plus eflicace. II est probable qu’un traitement court par les fluoroquinolones est la moins mauvaise solution. Dans notre experience, la pefloxacine en dose unique rep&e au quatribme jour a entrain6 dans plus de 90 % des cas une sterilisation des selles [ 111. Actuellement, compte tenu des accidents decrits avec ce produit, nous preferons employer la ciprofloxacine en cure de cinq jours. Celle-ci semble un peu moins efficace que la pefloxacine mais elle est bien supportee. Les salmonelles sont la principale cause des toxi-infections alimentaires collectives. Chez l’adulte, la diarrhte est souvent breve et transitoire, alors que chez l’enfant des formes graves avec septicernie sont possibles. Dans toutes les Cpidemies de gastroenterite aigue en creche, les salmonelles sont le premier germe a rechercher de man&e systematique car le risque de formes graves est majeur et la recherche du mode de contamination impkratif. SHIGELLES Les infections a shigelles sont toujours graves. La mortalite est importante dans le tiers-monde et conceme avant tout le jeune enfant. Des cas mortels ont Cgalement ttt d&its au cours d’epidemies autochtones en France. Toute infection a shigelles doit Ctre traitee par les antibiotiques et on est souvent contraint de recourir aux quinolones. 11s’agit d’une maladie a declaration obligatoire et il est important de rechercher systematiquement des cas, m&me asymptomatiques, dans les communautes de jeunes enfants, quand un cas index a Cte d&-it. La transmission est importante en collectivite. On a souvent dit qu’il y a peu de portage asymptomatique des shigelles dans les selles. En fait, quand des etudes systematiques sont realides, on s’apercoit que ce portage peut Ctre frequent en cas de contamination massive, comme l’ont montre les etudes en Amerique centrale [ 121. Mais les shigelles ne sont pas seulement des germes import& on en rencontre Cgalement en France. I1 existe une epidemic persistante et prolongee a partir d’ecoles de l’est parisien.
Depuis trois ans, on enregistre regulierement de nouveaux cas et les tableaux cliniques sont souvent severes [ 131. La dtcouverte d’un cas de shigellose dans une creche impose des coprocultures systematiques a l’ensemble des enfants et a l’ensemble du personnel, car le traitement antibiotique est obligatoire en cas de diarrhee. Des precautions d’hygibne draconiennes doivent etre prises et les fermetures temporaires des creches ne peuvent &tre exclues dans ces conditions, tant les Cpidemies de shigelloses sont graves. I1 s’agit la d’un probleme de sank publique qui dtpasse le simple lieu d’accueil que sont les creches. 11doit Ctre g&e avec I’ensemble des responsables des structures sanitaires concemees et les decisions doivent Ctre prises en commun. CAMPYLOBACTER
JEJUNI
Campylobacterjejuni est une cause de diarrhee bacterienne chez l’enfant plus frequente que les shigelles dans les pays developpes. Les formes asymptomatiques sont plus nombreuses que les formes diarrheiques mais celles-ci peuvent &tre s&&es. Les infections g Campylobacter jejuni sont principalement d’origine animale et la cause la plus frequemment identifiee est l’ingestion de lait cru. Les cas les plus nombreux sont relevts chez les jeunes enfants, mais bien que le portage asymptomatique soit frequent, peu de transmissions interhumaines ont et6 d&rites, en dehors de quelques cas de transmission maternofmtale, en particulier aucune Cpidemie de creche n’a et6 d&rite de facon convaincante [14]. Cependant, il est important de prendre les precautions d’hygiene G enterique B habituelles quand un cas est declare. ESCHERICHIA
COLI
Les diarrhtes Z+Escherichia coli, autrefois frequentes dans les collectivites d’enfants, sont devenues rares en France. Leur incidence a notablement dimind, mais le principal probleme reside dans les difficultes d’identification des Escherichia coli pathogenes au milieu des milliards de Escherichia coli saprophytes de I’intestin humain. Les differentes varietes, EPEC, ETEC, EIEC et EAEC doivent &tre identifites par des techniques fines de biologie mokulaire qui sont disponibles dans peu de laboratoires. De meme, en cas de suspicion de diarrhee B Escherichia coli enterohemorragique (en particulier avec les souches 0157), dans I’entourage d’un patient atteint d’un syndrome hemolytique et uremique, les selles de tous les enfants de la creche doivent etre examintes par un laboratoire capable de mettre en evidence la souche spkifique et la production de ventoxine. Les precautions d’hygiene <
Infections
digestives
GIARDIASE Giardia intesrinalis est une des parasitoses les plus frequentes chez l’enfant, en particulier dans les zones tropitales. Elle donne habituellement des selles plteuses et parfois une diarrhee aigue transitoire lors du premier contact. La giardiase entraine des lesions de la muqueuse intestinale et une diminution de l’activite lactasique. Pour cette raison, il est important de traiter les enfants atteints, m&me s’ils sont peu symptomatiques. La transmission interhumaine de la giardiase est tlevee et les enfants en creche sont un groupe a risque particulierement important. L’infestation par Giurdia est probablement sous-estimee dans les creches. Une enquete conduite en 1984 dans une creche de la region parisienne montrait que 35,s % des enfants ages de sept a 35 mois Ctaient atteints ; 20 % du personnel et 9,4 % de la fratrie Ctaient Cgalement porteurs. Des mesures d’hygiene et le traitement de l’ensemble des enfants et de l’ensemble du personnel permettaient de ramener la prevalence chez les enfants a 3,6 %
WI. La giardiase n’est pas recherchee car on n’y pense pas. 11s’agit cependant d’une transmission frequente en creche et un examen parasitologique de selles incluant la technique du MIF (merthiolate-iode-formol) doit &tre systematiquement demand6 quand plusieurs enfants de la creche ont des selles anormales. QUE CONSEILLER
?
L’eviction et la prophylaxie collective sont regies par l’arr&5 du 3 mai 1989. Les dispositions sont <
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et cr?ches
ment infectant. I1 est obligatoire, a notre sens, de rechercher la negativite de la coproculture en cas de shigelles, ce qui pose peu de problemes tam cette maladie est rare. La difficult6 principale conceme les decisions a prendre a propos du portage asymptomatique de salmonelles, qui peut Ctre prolonge : les differents ouvrages n’en parlent pas, mais le risque pour la collectivite de jeunes nourrissons est bien reel. Les adultes malades doivent &tre Cgalement exclus de la collectivite, tant que dure l’episode aigu. S’ils sont porteurs asymptomatiques, ce que la reglementation n’oblige pas a rechercher, un lavage attentif des mains rep&e et soigneux semble sufftre, comme I’ont montre les surveillances dans les collectivites militaires. Mais les jeunes nourrissons en creche sont un groupe beaucoup plus a risque que les jeunes adultes. 11est bien evident que toutes ces recommandations passent par une identification precise des agents pathogbnes, done une recherche precise des virus et batteries en cas d’epidemies. Au total, la surveillance des selles en creche en cas de diarrhte est importante, en recherchant systematiquement virus, batteries ou parasites. Des precautions Cltmentaires (isolement des enfants diarrhtiques, toilettes amenagtes, circuits sptkiaux pour les couches et le linge) sont indispensables mais la plus importante reste le lavage rep&t des mains. L’exclusion des enfants diarrheiques tant qu’ils ont des selles anormales est indispensable, meme en cas de diarrhee a rotavirus. Une surveillance attentive de l’ensemble des enfants et du personnel avec coprocultures systematiques est indispensable en cas de salmonelles ou de shigelles car le jeune age constitue un groupe a risque. L’exclusion des porteurs sains en cas de shigelle nous semble indispensable, en revanche, la discussion est ouverte en cas de portage de salmonelle. La principale difliculte en France reside dans la dilution des responsabilites et le refus de prendre des decisions rapides, de peur de deplaire a une hiCrarchie administrative. Pourtant, vacciner tout l’entourage en cas d’hepatite A et ne pas se contenter des recommandations actuelles, a notre avis insuffisantes [ 171, realiser immediatement une enquete par coproculture et bacteriologic de l’environnement pour definir des therapeutiques et une surveillance adaptees en cas de salmonellose, exclure les shigelloses nous semblent indispensable. Les decisions qui s’imposent ne pro&dent pas du savoir mais de la volontt. R~FI?RENCES 1 Desenclos JA, MacLafferty L. Community wide outbreak of hepatitis A linked to children in day care centers and with increased transmission in young adult men in Florida, 1988-1989. J Epidemiol Commun Health 1993 ; 47 : 269-73. 2 Ferrer JF, Ducos-Mieral C, Jusot JF, Chevallier P, Chossegros P, Sepetjan M. Prevalence of viral hepatitis A in child care centers in the
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