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Infections liées aux cathéters intravasculaires
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J. David Weber • Vickie Brown • Emily E. Sickbert-Bennett • William A. Rutala
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Infections liées aux cathéters intravasculaires Introduction Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), les infections liées aux soins sont responsables, chaque année, de 2 millions d’infections, de 90 000 décès et de 4,5 milliards de dollars de coûts supplémentaires au budget des soins de santé. Les infections nosocomiales de la circulation sanguine ont été estimées à 250 000 par an, entraînant 26 250 décès ; c’est la huitième cause de décès aux États-Unis. Une analyse prospective des données provenant de 49 hôpitaux a trouvé qu’il y avait eu 24 179 bactériémies nosocomiales entre 1995 et 2002, avec une incidence de 60 cas pour 10 000 admissions hospitalières. Environ 51 % des cas étaient survenus dans l’unité de soins intensifs. Les dispositifs intravasculaires ont été la cause la plus fréquente ; il s’agissait d’un cathéter veineux central (CVC) dans 72 % des cas, d’un cathéter intraveineux périphérique dans 35 % et d’un cathéter artériel dans 16 %. Ce chapitre traite de la prévention et du traitement des infections intravasculaires liées aux cathéters.
Types de cathéters intravasculaires et leur utilisation Les cathéters intravasculaires sont largement utilisés en médecine pour perfuser des liquides, assurer la surveillance hémodynamique et administrer des médicaments (tableau 97.1). Les CVC sont des cathéters intravasculaires dont la pointe se trouve dans un grand vaisseau, comme la veine cave (figure 97.1).
Complications liées aux cathéters intravasculaires Une phlébite, une hémorragie, une infiltration ou une infection sont des complications potentielles de l’insertion de cathéters périphériques. Parmi celles-ci, la plus fréquente est une phlébite stérile, qui peut, en général, être soulagée par le retrait du cathéter et des bains chauds. Les complications d’un CVC diffèrent selon le type et l’emplacement du cathéter central, et sont essentiellement une thrombose, une embolie gazeuse, une mauvaise position du cathéter, une lacération veineuse et une infection locale ou systémique. Un pneumothorax et un hémothorax font partie des risques d’une insertion dans la sous-clavière
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et, dans une moindre mesure, dans la jugulaire interne. Lors d’un essai d’insertion dans la veine sous-clavière, c’est l’artère sous-clavière qui peut être ponctionnée. Les complications du cathétérisme de l’artère pulmonaire sont des arythmies cardiaques et un infarctus pulmonaire. Rarement, au cours de la manipulation, un morceau du CVC peut se détacher et former un embole.
Étiologie et pathogénie des infections liées aux cathéters Tous les cathéters intravasculaires représentent un risque d’infection, puisque la peau est percée lors de leur insertion et durant leur utilisation. Plusieurs mécanismes contribuent au développement de ce type d’infection (figure 97.2). En cas d’insertion percutanée d’un cathéter pour une période courte, la voie la plus fréquemment suivie par l’infection est la migration des micro-organismes de la peau au site d’insertion, le long du cathéter, avec colonisation de son extrémité. La contamination du raccord du cathéter avec invasion bactérienne dans la lumière (c’està-dire colonisation de la surface interne du cathéter) contribue de manière substantielle à la colonisation des CVC. Parfois, les cathéters peuvent être infectés par voie
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Tableau 97.1 Types de dispositifs intravasculaires et commentaires sur leur utilisation Type de dispositif intravasculaire
Commentaires
Cathéter veineux périphérique
Habituellement inséré dans les veines de l’avant-bras ou de la main ; dispositif intravasculaire le plus couramment utilisé pour une période courte ; rarement associé à une infection sanguine Pour un usage court ; couramment utilisé pour la surveillance de l’état hémodynamique et la mesure des niveaux de gaz du sang chez des patients gravement malades ; le risque d’infection du sang peut approcher celui des cathéters veineux centraux (CVC) Cathéter périphérique (taille, 7,6–20,3 cm) inséré par le pli du coude dans les veines proximales basilique ou céphalique, mais il n’entre pas dans les veines centrales, il cause moins de phlébites et d’infections que les CVC CVC le plus couramment utilisé ; est impliqué dans environ 90 % de l’ensemble des septicémies liées au cathéter ; risque accru d’infection dans les sites de la veine jugulaire interne ou fémorale Utilisé avec un cathéter artériel ; associé à des infections sanguines nosocomiales épidémiques et d’endémiques ; l’origine est souvent la colonne de liquide dans le tube entre le cathéter intravasculaire du patient et l’appareil de surveillance de la pression, du soluté contaminé ou de transducteurs non jetables Fournit une solution de rechange au cathétérisme de la veine sous-clavière ou jugulaire ; est inséré par la veine périphérique dans la veine cave supérieure, généralement par la veine basilique ou céphalique ; est plus facile à maintenir ; est associé à moins de complications mécaniques (par ex., hémothorax) que les CVC non tunnelisés Toutefois, une thrombose veineuse associée à un CCIP survient dans environ 2,5 % des lignes insérées Inséré à travers un introducteur de téflon (par ex., Cordis®) ; reste généralement en place pour une durée moyenne de 3 j seulement ; la plupart des cathéters sont couverts d’héparine afin de réduire le risque de thrombose dans le cathéter et l’adhérence microbienne au cathéter CVC implanté chirurgicalement (par ex., cathéter de Hickman, Broviac, Groshong ou de Quinton) avec la partie tunnelisée sortant à la peau et un manchon de Dacron® juste à l’intérieur du site de sortie ; le brassard inhibe la migration des micro-organismes le long du cathéter en stimulant la croissance des tissus environnants, scellant ainsi le cathéter ; utilisé chez les patients qui ont besoin d’une chimiothérapie intraveineuse prolongée, un traitement par perfusion à domicile ou une hémodialyse Réservoir ou boîtier sous-cutané avec une membrane de silicone pouvant supporter de nombreuses ponctions ; inséré sous la peau et accessible par une aiguille à travers la peau intacte ; faible taux d’infection Cathéter à ballonnet positionné dans l’aorte descendante thoracique ; il est utilisé pour fournir un soutien temporaire de la fonction cardiaque Ces sont des cathéters plus grands et plus robustes utilisés pour des prélèvements sanguins à haut débit pour aphérèse ou dialyse Il s’agit d’un cathéter central qui permet un haut débit et une forte pression pour une injection rapide de produit de contraste
Cathéter artériel périphérique
Cathéter de longueur intermédiaire
CVC non tunnelisé
Système de surveillance de la pression
CVC inséré par voie périphérique (CCIP)
Cathéter artériel pulmonaire
CVC tunnelisé
Cathéter totalement implantable
Pompe à ballonnet intra-aortique (CPIA) Cathéter pour aphérèse et dialyse, Vas-Cath®, PermCath® Powercath®
Adapté de O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002 ; 51 (RR-10) : 1–29.
hématogène à partir d’un autre foyer infectieux. Rarement, soit de manière intrinsèque (c’est-à-dire à la fabrication) soit de manière extrinsèque (par exemple lors de la manipulation dans l’établissement de soins), une contamination du soluté conduit à une bactériémie. Safdar et Maki ont évalué le mécanisme des bactériémies liées au CVC sans manchon et maintenu durant une courte période ; selon eux, 45 % des infections ont été acquises par voie extra luminale, 26 % par voie endoluminale par les orifices, et le mécanisme de l’infection était indéterminé dans 29 %. La formation de biofilm à la surface des cathéters joue un rôle déterminant dans la pathogénie de l’infection liée
aux cathéters. Les biofilms sont constitués de substances polymériques extracellulaires, principalement des polysaccharides, qui entourent et enveloppent les microbes. Pratiquement, tous les CVC percutanés sont colonisés par des micro-organismes intégrés dans une matrice de biofilm. Les plus fréquemment isolés à partir des biofilms de cathéter sont des staphylocoques à coagulase négative, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa et Candida albicans. Bien que la formation de biofilm sur CVC soit généralisée, l’étendue et l’emplacement de la formation du biofilm dépend de la durée du cathétérisme : pour les cathéters en place durant peu de
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Figure 97.1 Placement d’un cathéter.
Cathéter veineux central dans la sous-clavière
CCIP (cathéter central inséré à la périphérie)
temps (< 10 j), le biofilm se forme surtout sur la surface externe, alors que les cathéters maintenus jusqu’à 30 j ont plus de biofilm sur la surface interne du cathéter. Les agents pathogènes contenus dans les biofilms résistent davantage à la thérapie antimicrobienne.
Épidémiologie et microbiologie des infections liées aux cathéters La prévalence de bactériémies a été étudiée en Europe, dans 1447 unités de soins intensifs, sur 10 038 patients ; au moment de l’étude, 247 patients (2,5 %) étaient traités pour une bactériémie nosocomiale. Les facteurs de risque comprenaient des cathéters de l’artère pulmonaire (rapport de cote, 1,2) et des CVC (rapport de cote, 1,35). L’incidence des bactériémies liées aux cathéters survenant
Cathéter périphérique
en unités de soins intensifs est disponible auprès du National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), parrainé par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC). L’incidence des infections (pour 1000 j de cathétérisme), de juin 2002 à juin 2004, variait de 2,7 à 7,4 selon le type d’unité de soins intensifs. Une méta-analyse a rapporté des taux de bactériémie en fonction du cathéter en cause (tableau 97.2). Parmi les pathogènes responsables de bactériémie liée à un CVC, les plus fréquents sont les staphylocoques à coagulase négative, S. aureus, Enterococcus spp., des entérobactéries à Gram négatif (Escherichia coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp.), P. aeruginosa et Candida spp. (tableau 97.3). L’incidence des bactériémies liées aux cathéters varie considérablement selon le type de cathéter, la fréquence de la
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Figure 97.2 Pathogénie de l’infection. Soluté contaminé
Contamination du raccord du cathéter (invasion bactérienne par la lumière)
Migration des micro-organismes cutanés au site d’insertion du cathéter
Colonisation de la pointe du cathéter Ensemencement hématogène à partir d’un autre foyer infectieux
manipulation du cathéter et les facteurs liés au patient (par exemple une maladie sous-jacente et le caractère aigu de la maladie). La durée du cathétérisme est le facteur de risque le plus important. Les facteurs de risque associés à une incidence plus élevée d’infections liées à un cathéter veineux périphérique sont le placement dans un membre inférieur (le risque le plus faible est l’insertion dans une des veines de la main), ne pas changer de site toutes les 72 à 96 h et l’utilisation d’aiguilles en acier. Les facteurs de risque associés à une incidence plus élevée de bactériémie liée à un CVC sont les suivants. • Caractéristiques de l’hôpital : • centre hospitalier universitaire par rapport à un hôpital non universitaire ; • grands hôpitaux. • Caractéristiques des patients : • gravité de la maladie sous-jacente ; • infection active dans d’autres sites ; • soins dans une unité de soins intensifs ; • immunosuppression (par exemple virus de l’im munodéficience humaine [VIH], transplantation d’organe) ; • patients opérés.
• Caractéristiques de l’insertion : • placement d’urgence ; • site d’insertion (site fémoral > site de la jugulaire interne > site de la sous-clavière) ; • cathéters à lumières multiples ; • manque de précautions d’asepsie maximale (champ stérile couvrant tout le corps ; gants, blouse et masque stériles pour le médecin) ; • cathéters non tunnelisés. • Caractéristiques de l’entretien : • durée du cathétérisme ; • colonisation du raccord du cathéter ; • nutrition parentérale ; • utilisation inappropriée du cathéter.
Prévention des infections liées aux cathéters intravasculaires Les principales mesures pour la prévention des infections liées aux cathéters intravasculaires sont : une stricte asepsie lors de l’insertion et de l’entretien, le traitement antiseptique du site d’insertion et le retrait dès que le cathéter
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Tableau 97.2 Risque de bactériémie liée aux cathéters selon leur type et leur composition Moyenne des bactériémies (IC 95 %) pour 100 cathéters
Moyenne des bactériémies (IC 95 %) pour 1000 jours de cathétérisme
0,1 (0,1–0,2) 2,0 (0,0–4,3) 3,7 (0,0–10,8) 0,4 (0,0–0,9) 0,8 (0,6–1,1)
0,5 (0,2–0,7) 8,6 (0,0–18,2) 9,0 (0,0–26,6) 0,2 (0,0–0,5) 1,7 (1,2–2,3)
Cathéters centraux insérés en périphérie Patients hospitalisés et externes Patients hospitalisés Patients externes
3,1 (2,6–3,7) 2,4 (1,2–3,6) 3,5 (2,8–4,1)
1,1 (0,9–1,3) 2,1 (1,0–3,2) 1,0 (0,8–1,2)
Cathéters veineux centraux sans manchon, courte durée Non imprégnés Non tunnelisés Tunnelisés
4,4 (4,1–4,6) 4,7 (3,2–6,2)
2,7 (2,6–2,9) 1,7 (1,2–2,3) 1,6 (1,3–2,0)
Imprégnés Chlorhexidine-argent-sulfadiazine Minocycline-rifampicine Imprégnés d’argent Argent iontophorétique Chlorure de benzalkonium Cathéters de l’artère pulmonaire
2,6 1,0 5,2 4,0 4,3 1,5
Cathéters veineux périphériques Cathéters en plastique Aiguilles en acier Dénudation veineuse Cathéters de longueur intermédiaire Cathéters artériels pour surveillance hémodynamique
Cathéters d’hémodialyse Temporaires, sans manchon Avec manchon et tunnelisé, longue durée Cathéters veineux centraux avec manchon et tunnelisés Chambres à cathéter implantables Centrales Périphériques Pompes à ballon intra-aortique Dispositifs d’assistance ventriculaire gauche
(2,1–3,2) (0,3–1,8) (1,7–8,7) (2,1–6,0) (1,9–6,7) (0,9–2,0)
1,2 4,7 3,3 4,8 3,7
(0,3–2,1) (1,5–8,0) (1,7–5,0) (2,1–7,5) (2,4–5,0)
8,0 (7,0–9,0) 21,2 (19,7–22,8) 22,5 (21,2–23,7)
4,8 (4,2–5,3) 1,6 (1,5–1,7) 1,6 (1,5–1,7)
3,6 (2,9–4,3) 4,0 (2,4–5,6) 3,0 (0,0–6,3) 26,1 (19,2–33,0)
0,1 (0,0–0,1) 0,1 (0,1–0,2) 7,3 (0,0–15,4) 2,1 (1,5–2,7)
IC : intervalle de confiance. Adapté de Maki DG, Klugerw DM, Crnich C. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices : a systematic review of 200 published prospective trials. Mayo Clin Proc 2006 ; 81 (9) : 1159–71.
n’est plus nécessaire. Il reste à prouver qu’une antibioprophylaxie puisse prévenir les infections liées aux cathéters. Les CVC imprégnés d’antiseptique ou d’antibiotique se sont avérés capables de réduire l’incidence de la colonisation du cathéter et des bactériémies liées aux cathéters. Leur utilisation est indiquée en cas de cathétérisme prolongé. Il faut envisager l’utilisation de CVC implantables si un accès veineux central est nécessaire pour plus de 30 j. Des lignes de cathéter central inséré en périphérie (CCIP) sont utiles pour un accès veineux prolongé lorsque l’accès veineux central par la voie de la sous-clavière ou de la jugulaire interne n’est pas nécessaire. Sur la base des données actuellement disponibles, les cathéters veineux centraux ou les CCIP ne requièrent pas de modifications à intervalles définis. Des recommandations pour la prévention des infections liées aux cathéters intravasculaires ont été publiées (encadré 97.1).
Tableau clinique Les infections liées aux cathéters peuvent être locales ou systémiques. Les locales touchent le site de sortie, le tunnel sous-cutané ou la poche. Un infection au site de sortie du cathéter se manifeste habituellement par de l’érythème, une induration et une sensibilité sur une distance d’environ 2 cm. D’autres signes et symptômes sont la fièvre ou du pus suintant du site de sortie. Les infections du tunnel se caractérisent par de la sensibilité, un érythème et une induration s’étendant sur plus de 2 cm du site de sortie du cathéter, le long du trajet sous-cutané du cathéter tunnelisé (par exemple un cathéter de Hickman ou de Broviac). Les infections de la poche sont définies comme un exsudat infecté dans la poche sous-cutanée d’un dispositif intravasculaire implanté totalement. Souvent, elles causent une sensibilité, un érythème et une induration au-dessus
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Tableau 97.3 Pathogènes isolés en cas de bactériémie liée à un cathéter veineux central Pathogènes
1986–1989
Coques à Gram positif Staphylocoques à coagulase négative Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Bacilles à Gram négatif Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa
1992–1999
27 %
37 %
16 % 8%
13 % 13 %
19 4 5 4
14 3 5 4
% % % %
% % % %
Champignons Candida spp.
8%
8%
Divers
9%
3%
Adapté de O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002 ; 51 (RR-10) : 1–29.
de la poche. Elles peuvent se compliquer d’une rupture avec drainage ou d’une nécrose de la peau sus-jacente. Les infections locales peuvent être associées à une infection sanguine concomitante. Les signes systémiques sont alors fréquents et peuvent être classés comme constitutionnels (fièvre, frissons, hypotension, choc), respiratoires (hyperventilation, insuffisance respiratoire), gastro-intestinaux (douleurs abdominales, vomissements, diarrhée) et neurologiques (confusion, convulsions). En raison de leur faible sensibilité et spécificité, les signes cliniques ne sont pas fiables pour que l’on puisse poser un diagnostic d’infection liée à un cathéter intravasculaire. Les symptômes évocateurs d’une septicémie liée à un cathéter intravasculaire sont les suivants : inflammation ou pus au site d’insertion du cathéter, signes de sepsis sans une infection locale identifiable (par exemple une pneumonie, une infection cutanée ou des tissus mous, une infection des voies urinaires) ; développement brutal d’un choc ; des symptômes de sepsis associés à un dysfonctionnement du cathéter ; des signes de thrombophlébite septique des grosses veines chez un porteur de CVC ; une bactériémie causée par des staphylocoques (en particulier des staphylocoques à coagulase négative) ou Corynebacterium, Candida ou Bacillus ; forte bactériémie ou candidémie (plusieurs hémocultures positives) ; sepsis réfractaire à un traitement antimicrobien approprié.
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du trajet du tunnel est également important. En cas de suspicion d’infection liée à un cathéter intravasculaire, on doit prélever au moins deux échantillons de sang pour culture, l’un, au moins, étant obtenu par voie percutanée. Les infections sanguines liées aux cathéters sont définies comme une bactériémie ou une fongémie chez un patient pourvu d’un dispositif intravasculaire, ayant eu plus d’une culture positive sur du sang prélevé à partir d’une veine périphérique, des manifestations cliniques d’infection (fièvre, frissons, hypotension) et aucune autre source apparente d’infection sanguine autre que le cathéter. Elles peuvent être détectées par des cultures d’un segment souscutané du cathéter, les isolats de la culture du cathéter et des hémocultures étant identiques ; ces cultures peuvent être semi-quantitatives (≥ 15 unités formatrices de colonie [UFC] par segment de cathéter) ou quantitatives (≥ 102 UFC par segment de cathéter). D’autres critères diagnostiques sont des cultures quanti tatives simultanées de sang obtenu à partir du cathéter et en périphérie avec un rapport d’au moins 5 : 1 entre les UFC obtenues à partir du sang prélevé par le CVC et celles obtenues par prélèvement périphérique. Un indice supplémentaire est la différence de temps avant qu’une hémoculture ne devienne positive ; le résultat positif de la culture à partir d’un CVC a été obtenu au moins 2 h plus tôt que le résultat positif de la culture du sang périphérique. Dans une méta-analyse qui a évalué l’exactitude des tests diagnostiques des bactériémies liées à un cathéter intravasculaire, le test le plus exact a été les hémocultures quantitatives comparées (c’est-à-dire une culture établie à partir du sang obtenu par le cathéter et une autre à partir du sang prélevé dans une veine périphérique) ; il était suivi par les hémocultures qualitatives comparées. La méthode la plus exacte, qui nécessite le retrait du cathéter, était la culture du segment de cathéter (le segment du cathéter retiré est immergé dans le bouillon de culture et incubé pendant 24 à 72 h), suivie d’une culture semi-quantitative (un segment de 5 cm du cathéter est roulé 4 fois à travers une plaque de gélose au sang et incubé). Bien que les hémocultures quantitatives comparées aient été le test le plus précis pour le diagnostic de bactériémie liée à un cathéter, d’autres méthodes étudiées ont montré une sensibilité et une spécificité acceptables (chacune > 0,75) et une valeur prédictive négative (> 99 %). Surtout, les cathéters ne doivent pas être enlevés et mis en culture systématiquement, mais uniquement si la clinique fait suspecter une bactériémie liée au cathéter.
Soins et traitement Démarche diagnostique
Traitement optimal
Chez tout patient porteur d’un cathéter vasculaire qui devient fiévreux ou présente d’autres signes d’infection, il faut suspecter une infection liée au cathéter et examiner la zone autour du site de sortie du cathéter afin de déceler un éventuel érythème, de la sensibilité ou du pus. L’examen
Le choix de l’antibiothérapie initiale dépend de la gravité de la maladie, des facteurs de risque d’infection et des agents pathogènes susceptibles d’être associés au dispositif intravasculaire. En général, le traitement consistera en un antibiotique actif contre les staphylocoques, en particulier
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Encadré 97.1 Principales recommandations pour le placement de cathéters intravasculaires chez les adultes et les enfants Hygiène des mains 1. Appliquez les règles d’hygiène des mains par lavage à l’eau avec un savon habituel contenant un antiseptique ou sans eau avec des gels ou mousses à base d’alcool. Respectez l’hygiène des mains avant et après la palpation des sites d’insertion du cathéter, ainsi qu’avant et après l’insertion, le remplacement, l’accès, la réparation ou le pansement sur un cathéter intravasculaire. La palpation du site d’insertion ne doit pas être exécutée après l’application de l’antiseptique, à moins que les conditions d’asepsie ne soient maintenues*. Technique aseptique au cours d’insertion du cathéter et des soins 1. Maintenez des conditions d’asepsie pour l’insertion et l’entretien des cathéters intravasculaires*. 2. Portez des gants propres ou stériles lors de l’insertion d’un cathéter intravasculaire, comme requis par l’OSHA***. Porter des gants propres plutôt que des gants stériles est acceptable pour l’insertion des cathéters intravasculaires périphériques si l’accès au site n’est pas touché après l’aseptisation de la peau. Des gants stériles devraient être portés pour l’insertion de cathéters artériels et centraux*. 3. Portez des gants propres ou stériles lors du changement de pansement sur cathéters intravasculaires***. Insertion d’un cathéter 1. Ne recourez pas systématiquement à la dénudation artérielle ou veineuse comme méthode d’insertion de cathéter*. Sélection et placement des cathéters intravasculaires 1. Sélectionnez le cathéter, la technique d’insertion et le site d’insertion exposant au moins de risques de complications (infectieuses et non infectieuses) pour le type et la durée prévus pour le traitement par voie intraveineuse. 2. Enlevez promptement tout cathéter intravasculaire qui n’est plus essentiel*. 3. Ne remplacez pas systématiquement les cathéters veineux centraux ou artériels uniquement dans le but de réduire l’incidence de l’infection**. 4. Remplacez les cathéters veineux périphériques au moins toutes les 72 à 96 h chez les adultes pour prévenir une phlébite. Laissez les cathéters veineux périphériques en place chez l’enfant jusqu’à ce que la thérapie intraveineuse soit terminée, à moins que des complications (par exemple phlébite ou infiltration) ne surviennent**. 5. Lorsque le respect des conditions d’asepsie ne peut être assuré (par exemple lorsque les cathéters sont insérés au cours d’une urgence médicale), remplacez tous les cathéters dès que possible et avant 48 h****. 6. Il faut se baser sur la clinique pour déterminer quand il faut remplacer un cathéter qui pourrait être source d’infection (par exemple ne pas remplacer systématiquement les cathéters chez les patients dont la seule indication est la fièvre). S’il est peu probable que l’infection provienne du cathéter, ne remplacez pas systématiquement les cathéters veineux chez les patients qui sont bactériémiques ou fongémiques****.
7. Remplacez tout cathéter veineux central de courte durée si du pus apparaît au site d’insertion, ce qui indique une infection**. 8. Remplacez tout cathéter veineux central si le patient est hémodynamiquement instable et si une bactériémie liée au cathéter est soupçonnée (II). 9. N’utilisez pas de guide pour remplacer les cathéters chez des patients soupçonnés d’avoir une infection liée au cathéter**. Antibiotiques prophylactiques 1. N’administrez pas systématiquement une antibioprophylaxie, par voie intranasale ou systémique, avant l’insertion ou durant l’utilisation d’un cathéter intravasculaire pour empêcher la colonisation du cathéter ou une bactériémie*. Cathéters veineux périphériques Sélection des cathéters veineux périphériques 1. Sélectionnez le cathéter sur la base de l’objectif et de la durée d’utilisation, des complications connues (par exemple phlébite ou infiltration) et de l’expérience de celui qui insère le cathéter**. 2. Évitez d’utiliser des aiguilles en acier pour l’administration de fluides et de médicaments qui pourraient provoquer une nécrose des tissus en cas d’extravasation*. 3. Utilisez un cathéter de longueur intermédiaire ou un CCIP lorsque la durée du traitement intraveineux dépassera probablement 6 j**. Choix du site du cathéter d’insertion périphérique 1. Chez l’adulte, pour l’insertion du cathéter, choisissez un site sur un des membres supérieurs plutôt que sur un des membres inférieurs*. 2. Chez les enfants, la main, le dos du pied ou le cuir chevelu peuvent être utilisés comme sites d’insertion du cathéter****. Cathéters veineux centraux Principes généraux 1. Utilisez un cathéter veineux central avec un nombre minimal d’orifices ou de voies indispensable au traitement du patient**. 2. Utilisez des dispositifs totalement implantables pour les patients chez qui ils seront maintenus longtemps et pour qui l’accès vasculaire est intermittent. Pour les patients nécessitant un accès fréquent ou continu, un CCIP ou un cathéter veineux central tunnelisé est préférable****. Choix du site d’insertion du cathéter 1. Pesez les risques et les avantages de placer un appareil à un endroit recommandé pour réduire les complications infectieuses contre le risque de complications mécaniques (par exemple pneumothorax, ponction de l’artère sous-clavière, thrombose de la veine sousclavière, hémothorax, thrombose, embolie gazeuse et position inadéquate du cathéter)*. 2. Pour le placement d’un cathéter veineux central non tunnelisé, utilisez la veine sous-clavière (plutôt qu’une jugulaire ou un site fémoral) chez les patients adultes afin de réduire au minimum le risque d’infection*.
CCIP : cathéter central inséré en périphérie. OSHA : Occupational Safety & Health Administration ou son équivalent, l’Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail. * Application fortement recommandée et solidement soutenue par des études épidémiologiques, cliniques ou expérimentales bien conçues. ** Application fortement recommandée et soutenue par certaines études épidémiologiques, cliniques ou expéri mentales bien conçues et une justification théorique solide. *** Application imposée par une réglementation publique, un règlement intérieur ou des normes. **** Application soutenue par des études suggestives, cliniques ou épidémiologiques ou par justification théorique. Adapté de O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002 ; 51 (RR-10) : 1–29.
contre les souches résistantes à la méthicilline ; la vancomycine ou la daptomycine conviennent et on leur ajoutera un antibiotique actif contre les bacilles à Gram négatif, en particulier P. aeruginosa, comme la ceftazidime, la céfépime, l’association pipéracilline-tazobactam ou des carbapénèmes (par exemple, l’imipénème ou le méropénème). Au début, les antimicrobiens doivent être administrés par voie intraveineuse, puis adaptés en fonction des résultats de la culture. La durée du traitement est de 10 à 14 j, mais peut atteindre 4 à 6 semaines ; elle dépend de la maladie sous-jacente (par exemple une immunosuppression), de la rapidité de la réponse au traitement et de la présence de complications, comme une thrombose septique, une endocardite, une ostéomyélite ou d’autres métastases infectieuses. Des algorithmes sont disponibles pour guider le diagnostic et le traitement. Les indications pour l’enlèvement du cathéter sont les suivantes : • infection du tunnel ou du site de la poche ; • infection par plusieurs bactéries, S. aureus ou Candida, Bacillus, Corynebacterium spp. ; • sepsis inexpliqué ; • thrombophlébite septique ; • endocardite ; • infection réfractaire ou progressive du site de sortie ; • bactériémie continue (c’est-à-dire que les hémocul tures restent positives pendant plus de 3 j). Éviter les erreurs de traitement La détermination de l’agent pathogène en cause est critique. Les patients suspects d’infection liée à un cathéter intraveineux doivent subir deux prélèvements de sang pour culture, dont un au moins effectué par voie percutanée. Chez les patients porteurs d’un cathéter à demeure et qui présentent des signes d’infection du tunnel, il faut prélever les exsudats pour culture et coloration de Gram. Les tests de sensibilité aux antibiotiques des agents pathogènes isolés sont particulièrement importants. L’IDSA (Infectious Diseases Society of America) fournit des directives pour la prise en charge des infections liées à un cathéter intravasculaire ; elles sont axées sur les pathogènes et le choix des traitements antimicrobiens les plus adéquats. Chez les patients porteurs d’un CVC amovible et chez qui la bactériémie se complique, par exemple d’une thrombose septique, d’une endocardite ou d’une ostéomyélite, il faut retirer immédiatement le cathéter et commencer une antibiothérapie systémique qui durera 4 à 6 semaines (6 à 8 semaines pour une ostéomyélite). Le non-retrait immédiat du cathéter ou une durée trop courte du traitement peuvent aboutir à un sepsis, au développement de métastases infectieuses, à une morbidité importante ou à la mort. Le retrait du cathéter est également nécessaire en cas d’infection à S. aureus, à bacilles à Gram négatif et à Candida spp. Chez les patients atteints d’une infection compliquée (infection du tunnel, abcès au raccord, thrombose septique, endocardite, ostéomyélite) qui ont une bactériémie liée à un
97 j Infections liées aux cathéters intravasculaires
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CVC tunnelisé ou à un CVC implantable, il faut retirer le cathéter ou le dispositif. En général, comme pour le retrait des CVC tunnelisés, celui des cathéters non tunnelisés est recommandé en cas d’infection due à S. aureus, à des bacilles à Gram négatif ou à Candida spp. Cependant, on peut tenter une thérapie de sauvetage pour les infections à S. aureus ou à des bacilles à Gram négatif en recourant, pendant 14 j, à une antibiothérapie systémique associée à la technique du verrou antibiotique. Le CVC ou le dispositif intravasculaire doit être retiré si l’état clinique se détériore, si la bactériémie persiste ou récidive et si la thérapie s’avère inefficace. Comme pour tous les patients sous traitement antibiotique, des tests de laboratoire appropriés devraient être systématiquement réalisés pour l’évaluation des effets indésirables. Au minimum, il faut pratiquer, chaque semaine, un hémogramme complet avec une numération plaquettaire et une évaluation de la fonction rénale.
Futures directions Pronovost et al. ont démontré que le développement d’une culture de sécurité, une surveillance continue par un personnel formé au contrôle des infections, un programme de formation et l’adoption d’une intervention à cinq composantes pouvaient réduire de 66 % les infections liées aux CVC dans une unité de soins intensifs. Les cinq composantes sont : l’hygiène des mains, l’utilisation de chlorhexidine pour la préparation de la peau, l’application de toutes les mesures d’asepsie lors de l’insertion des CVC, l’utilisation de la veine sous-clavière en tant que site privilégié pour l’insertion du cathéter et le retrait de CVC inutiles. L’adoption généralisée de cette intervention pourrait sauver plus de 10 000 vies par an aux États-Unis. En plus de mettre en œuvre les recommandations actuelles des CDC, le développement de cathéters avec de nouveaux matériaux qui empêchent la formation de biofilms et l’adhérence bactérienne pourrait probablement réduire les taux d’infections liées aux cathéters.
Données probantes 1. Maki DG, Kluger DM, Crnich C. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices : a systematic review of 200 published prospective trials. Mayo Clin Proc 2006 ; 81 (9) : 1159-71. PMID : 16970212. Il s’agit d’une méta-analyse impressionnante de toutes les études rapportant des complications infectieuses liées aux cathéters intravasculaires. 2. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001 ; 32 (9) : 1249-72. PMID : 11303260. Cet article présente les directives de l’IDSA (Infectious Disease Society of America) pour la prise en charge des infections liées aux cathéters intravasculaires. 3. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System Report : Data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004 ; 32 (8) : 470-85. PMID : 15573054.
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SECTION X j Maladies infectieuses
Cet article publié par les CDC contient les données de surveillance les plus récentes sur les infections liées aux dispositifs utilisés en soins de santé. 4. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002 ; 51 (RR-10) : 1-29. Ces directives des CDC pour la prévention de l’infection liée aux cathéters intravasculaires sont une lecture essentielle pour les personnes chargées d’insérer ou de surveiller les cathéters. 5. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006 ; 355 : 2725-35. PMID : 17192537. Ce document expose en détail une intervention à cinq composantes qui ont réduit de plus de 50 % les infections liées aux cathéters. 6. Safdar N, Fine JP, Maki DG. Meta-analysis : methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection. Ann Intern Med 2005 ; 142 (6) : 451-66. PMID : 15767623. Les auteurs fournissent une excellente analyse des méthodes utilisées pour diagnostiquer les infections sanguines liées aux cathéters. 7. Safdar N, Maki DG. La pathogénie de l’infection sanguine liée au cathéter avec noncuffed court terme cathéters veineux centraux. Soins Intensifs Med 2004 ; 30 (1) : 62-7. PMID : 14647886. Cet article représente une revue excellente et concise. 8. Trautner BW, Darouiche RO. Catheter-associated infections : pathogenesis affects prevention. Arch Intern Med 2004 ; 164 (8) : 842-50. PMID : 15111369.
Les auteurs présentent une discussion importante de la pathogénie des infections liées aux cathéters. 9. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infections in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infections in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995 ; 274 (8) : 639-44. PMID : 7637145. Il s’agit de la meilleure étude de la prévalence des infections associées aux soins de santé. 10. Weber DJ, Rutala WA, Sickbert-Bennett E. Efficacy of antibiotic or antiseptic impregnated devices in preventing nosocomial infections. In : Rutala WA, éd. Disinfection, sterilization and antisepsis : principles, practices, challenges, and new research. Washington : Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology ; 2006. Il s’agit d’une revue concise de l’efficacité et de l’innocuité des cathéters intravasculaires imprégnés d’un antibiotique ou d’un antiseptique. 11. Wenzel RP, Edmond MB. The impact of hospital-acquired bloodstream infections. Emerg Infect Dis 2001 ; 7 (2) : 174-7. PMID : 11294700. Cette excellente analyse porte sur l’impact général des infections sanguines nosocomiales aux États-Unis. 12. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, et al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals : analysis of 24 179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 2004 ; 39 (3) : 309-17. PMID : 15306996. Les auteurs passent en revue une très grande série de données concernant les infections sanguines nosocomiales.
SECTION I j Section Title
J. David Weber • Vickie Brown • Emily E. Sickbert-Bennett • William A. Rutala
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Infections liées aux cathéters intravasculaires Introduction Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), les infections liées aux soins sont responsables, chaque année, de 2 millions d’infections, de 90 000 décès et de 4,5 milliards de dollars de coûts supplémentaires au budget des soins de santé. Les infections nosocomiales de la circulation sanguine ont été estimées à 250 000 par an, entraînant 26 250 décès ; c’est la huitième cause de décès aux États-Unis. Une analyse prospective des données provenant de 49 hôpitaux a trouvé qu’il y avait eu 24 179 bactériémies nosocomiales entre 1995 et 2002, avec une incidence de 60 cas pour 10 000 admissions hospitalières. Environ 51 % des cas étaient survenus dans l’unité de soins intensifs. Les dispositifs intravasculaires ont été la cause la plus fréquente ; il s’agissait d’un cathéter veineux central (CVC) dans 72 % des cas, d’un cathéter intraveineux périphérique dans 35 % et d’un cathéter artériel dans 16 %. Ce chapitre traite de la prévention et du traitement des infections intravasculaires liées aux cathéters.
Types de cathéters intravasculaires et leur utilisation Les cathéters intravasculaires sont largement utilisés en médecine pour perfuser des liquides, assurer la surveillance hémodynamique et administrer des médicaments (tableau 97.1). Les CVC sont des cathéters intravasculaires dont la pointe se trouve dans un grand vaisseau, comme la veine cave (figure 97.1).
Complications liées aux cathéters intravasculaires Une phlébite, une hémorragie, une infiltration ou une infection sont des complications potentielles de l’insertion de cathéters périphériques. Parmi celles-ci, la plus fréquente est une phlébite stérile, qui peut, en général, être soulagée par le retrait du cathéter et des bains chauds. Les complications d’un CVC diffèrent selon le type et l’emplacement du cathéter central, et sont essentiellement une thrombose, une embolie gazeuse, une mauvaise position du cathéter, une lacération veineuse et une infection locale ou systémique. Un pneumothorax et un hémothorax font partie des risques d’une insertion dans la sous-clavière
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et, dans une moindre mesure, dans la jugulaire interne. Lors d’un essai d’insertion dans la veine sous-clavière, c’est l’artère sous-clavière qui peut être ponctionnée. Les complications du cathétérisme de l’artère pulmonaire sont des arythmies cardiaques et un infarctus pulmonaire. Rarement, au cours de la manipulation, un morceau du CVC peut se détacher et former un embole.
Étiologie et pathogénie des infections liées aux cathéters Tous les cathéters intravasculaires représentent un risque d’infection, puisque la peau est percée lors de leur insertion et durant leur utilisation. Plusieurs mécanismes contribuent au développement de ce type d’infection (figure 97.2). En cas d’insertion percutanée d’un cathéter pour une période courte, la voie la plus fréquemment suivie par l’infection est la migration des micro-organismes de la peau au site d’insertion, le long du cathéter, avec colonisation de son extrémité. La contamination du raccord du cathéter avec invasion bactérienne dans la lumière (c’està-dire colonisation de la surface interne du cathéter) contribue de manière substantielle à la colonisation des CVC. Parfois, les cathéters peuvent être infectés par voie
97 j Infections liées aux cathéters intravasculaires
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Tableau 97.1 Types de dispositifs intravasculaires et commentaires sur leur utilisation Type de dispositif intravasculaire
Commentaires
Cathéter veineux périphérique
Habituellement inséré dans les veines de l’avant-bras ou de la main ; dispositif intravasculaire le plus couramment utilisé pour une période courte ; rarement associé à une infection sanguine Pour un usage court ; couramment utilisé pour la surveillance de l’état hémodynamique et la mesure des niveaux de gaz du sang chez des patients gravement malades ; le risque d’infection du sang peut approcher celui des cathéters veineux centraux (CVC) Cathéter périphérique (taille, 7,6–20,3 cm) inséré par le pli du coude dans les veines proximales basilique ou céphalique, mais il n’entre pas dans les veines centrales, il cause moins de phlébites et d’infections que les CVC CVC le plus couramment utilisé ; est impliqué dans environ 90 % de l’ensemble des septicémies liées au cathéter ; risque accru d’infection dans les sites de la veine jugulaire interne ou fémorale Utilisé avec un cathéter artériel ; associé à des infections sanguines nosocomiales épidémiques et d’endémiques ; l’origine est souvent la colonne de liquide dans le tube entre le cathéter intravasculaire du patient et l’appareil de surveillance de la pression, du soluté contaminé ou de transducteurs non jetables Fournit une solution de rechange au cathétérisme de la veine sous-clavière ou jugulaire ; est inséré par la veine périphérique dans la veine cave supérieure, généralement par la veine basilique ou céphalique ; est plus facile à maintenir ; est associé à moins de complications mécaniques (par ex., hémothorax) que les CVC non tunnelisés Toutefois, une thrombose veineuse associée à un CCIP survient dans environ 2,5 % des lignes insérées Inséré à travers un introducteur de téflon (par ex., Cordis®) ; reste généralement en place pour une durée moyenne de 3 j seulement ; la plupart des cathéters sont couverts d’héparine afin de réduire le risque de thrombose dans le cathéter et l’adhérence microbienne au cathéter CVC implanté chirurgicalement (par ex., cathéter de Hickman, Broviac, Groshong ou de Quinton) avec la partie tunnelisée sortant à la peau et un manchon de Dacron® juste à l’intérieur du site de sortie ; le brassard inhibe la migration des micro-organismes le long du cathéter en stimulant la croissance des tissus environnants, scellant ainsi le cathéter ; utilisé chez les patients qui ont besoin d’une chimiothérapie intraveineuse prolongée, un traitement par perfusion à domicile ou une hémodialyse Réservoir ou boîtier sous-cutané avec une membrane de silicone pouvant supporter de nombreuses ponctions ; inséré sous la peau et accessible par une aiguille à travers la peau intacte ; faible taux d’infection Cathéter à ballonnet positionné dans l’aorte descendante thoracique ; il est utilisé pour fournir un soutien temporaire de la fonction cardiaque Ces sont des cathéters plus grands et plus robustes utilisés pour des prélèvements sanguins à haut débit pour aphérèse ou dialyse Il s’agit d’un cathéter central qui permet un haut débit et une forte pression pour une injection rapide de produit de contraste
Cathéter artériel périphérique
Cathéter de longueur intermédiaire
CVC non tunnelisé
Système de surveillance de la pression
CVC inséré par voie périphérique (CCIP)
Cathéter artériel pulmonaire
CVC tunnelisé
Cathéter totalement implantable
Pompe à ballonnet intra-aortique (CPIA) Cathéter pour aphérèse et dialyse, Vas-Cath®, PermCath® Powercath®
Adapté de O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002 ; 51 (RR-10) : 1–29.
hématogène à partir d’un autre foyer infectieux. Rarement, soit de manière intrinsèque (c’est-à-dire à la fabrication) soit de manière extrinsèque (par exemple lors de la manipulation dans l’établissement de soins), une contamination du soluté conduit à une bactériémie. Safdar et Maki ont évalué le mécanisme des bactériémies liées au CVC sans manchon et maintenu durant une courte période ; selon eux, 45 % des infections ont été acquises par voie extra luminale, 26 % par voie endoluminale par les orifices, et le mécanisme de l’infection était indéterminé dans 29 %. La formation de biofilm à la surface des cathéters joue un rôle déterminant dans la pathogénie de l’infection liée
aux cathéters. Les biofilms sont constitués de substances polymériques extracellulaires, principalement des polysaccharides, qui entourent et enveloppent les microbes. Pratiquement, tous les CVC percutanés sont colonisés par des micro-organismes intégrés dans une matrice de biofilm. Les plus fréquemment isolés à partir des biofilms de cathéter sont des staphylocoques à coagulase négative, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa et Candida albicans. Bien que la formation de biofilm sur CVC soit généralisée, l’étendue et l’emplacement de la formation du biofilm dépend de la durée du cathétérisme : pour les cathéters en place durant peu de
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SECTION X j Maladies infectieuses
Figure 97.1 Placement d’un cathéter.
Cathéter veineux central dans la sous-clavière
CCIP (cathéter central inséré à la périphérie)
temps (< 10 j), le biofilm se forme surtout sur la surface externe, alors que les cathéters maintenus jusqu’à 30 j ont plus de biofilm sur la surface interne du cathéter. Les agents pathogènes contenus dans les biofilms résistent davantage à la thérapie antimicrobienne.
Épidémiologie et microbiologie des infections liées aux cathéters La prévalence de bactériémies a été étudiée en Europe, dans 1447 unités de soins intensifs, sur 10 038 patients ; au moment de l’étude, 247 patients (2,5 %) étaient traités pour une bactériémie nosocomiale. Les facteurs de risque comprenaient des cathéters de l’artère pulmonaire (rapport de cote, 1,2) et des CVC (rapport de cote, 1,35). L’incidence des bactériémies liées aux cathéters survenant
Cathéter périphérique
en unités de soins intensifs est disponible auprès du National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), parrainé par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC). L’incidence des infections (pour 1000 j de cathétérisme), de juin 2002 à juin 2004, variait de 2,7 à 7,4 selon le type d’unité de soins intensifs. Une méta-analyse a rapporté des taux de bactériémie en fonction du cathéter en cause (tableau 97.2). Parmi les pathogènes responsables de bactériémie liée à un CVC, les plus fréquents sont les staphylocoques à coagulase négative, S. aureus, Enterococcus spp., des entérobactéries à Gram négatif (Escherichia coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp.), P. aeruginosa et Candida spp. (tableau 97.3). L’incidence des bactériémies liées aux cathéters varie considérablement selon le type de cathéter, la fréquence de la
97 j Infections liées aux cathéters intravasculaires
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Figure 97.2 Pathogénie de l’infection. Soluté contaminé
Contamination du raccord du cathéter (invasion bactérienne par la lumière)
Migration des micro-organismes cutanés au site d’insertion du cathéter
Colonisation de la pointe du cathéter Ensemencement hématogène à partir d’un autre foyer infectieux
manipulation du cathéter et les facteurs liés au patient (par exemple une maladie sous-jacente et le caractère aigu de la maladie). La durée du cathétérisme est le facteur de risque le plus important. Les facteurs de risque associés à une incidence plus élevée d’infections liées à un cathéter veineux périphérique sont le placement dans un membre inférieur (le risque le plus faible est l’insertion dans une des veines de la main), ne pas changer de site toutes les 72 à 96 h et l’utilisation d’aiguilles en acier. Les facteurs de risque associés à une incidence plus élevée de bactériémie liée à un CVC sont les suivants. • Caractéristiques de l’hôpital : • centre hospitalier universitaire par rapport à un hôpital non universitaire ; • grands hôpitaux. • Caractéristiques des patients : • gravité de la maladie sous-jacente ; • infection active dans d’autres sites ; • soins dans une unité de soins intensifs ; • immunosuppression (par exemple virus de l’im munodéficience humaine [VIH], transplantation d’organe) ; • patients opérés.
• Caractéristiques de l’insertion : • placement d’urgence ; • site d’insertion (site fémoral > site de la jugulaire interne > site de la sous-clavière) ; • cathéters à lumières multiples ; • manque de précautions d’asepsie maximale (champ stérile couvrant tout le corps ; gants, blouse et masque stériles pour le médecin) ; • cathéters non tunnelisés. • Caractéristiques de l’entretien : • durée du cathétérisme ; • colonisation du raccord du cathéter ; • nutrition parentérale ; • utilisation inappropriée du cathéter.
Prévention des infections liées aux cathéters intravasculaires Les principales mesures pour la prévention des infections liées aux cathéters intravasculaires sont : une stricte asepsie lors de l’insertion et de l’entretien, le traitement antiseptique du site d’insertion et le retrait dès que le cathéter
754
SECTION X j Maladies infectieuses
Tableau 97.2 Risque de bactériémie liée aux cathéters selon leur type et leur composition Moyenne des bactériémies (IC 95 %) pour 100 cathéters
Moyenne des bactériémies (IC 95 %) pour 1000 jours de cathétérisme
0,1 (0,1–0,2) 2,0 (0,0–4,3) 3,7 (0,0–10,8) 0,4 (0,0–0,9) 0,8 (0,6–1,1)
0,5 (0,2–0,7) 8,6 (0,0–18,2) 9,0 (0,0–26,6) 0,2 (0,0–0,5) 1,7 (1,2–2,3)
Cathéters centraux insérés en périphérie Patients hospitalisés et externes Patients hospitalisés Patients externes
3,1 (2,6–3,7) 2,4 (1,2–3,6) 3,5 (2,8–4,1)
1,1 (0,9–1,3) 2,1 (1,0–3,2) 1,0 (0,8–1,2)
Cathéters veineux centraux sans manchon, courte durée Non imprégnés Non tunnelisés Tunnelisés
4,4 (4,1–4,6) 4,7 (3,2–6,2)
2,7 (2,6–2,9) 1,7 (1,2–2,3) 1,6 (1,3–2,0)
Imprégnés Chlorhexidine-argent-sulfadiazine Minocycline-rifampicine Imprégnés d’argent Argent iontophorétique Chlorure de benzalkonium Cathéters de l’artère pulmonaire
2,6 1,0 5,2 4,0 4,3 1,5
Cathéters veineux périphériques Cathéters en plastique Aiguilles en acier Dénudation veineuse Cathéters de longueur intermédiaire Cathéters artériels pour surveillance hémodynamique
Cathéters d’hémodialyse Temporaires, sans manchon Avec manchon et tunnelisé, longue durée Cathéters veineux centraux avec manchon et tunnelisés Chambres à cathéter implantables Centrales Périphériques Pompes à ballon intra-aortique Dispositifs d’assistance ventriculaire gauche
(2,1–3,2) (0,3–1,8) (1,7–8,7) (2,1–6,0) (1,9–6,7) (0,9–2,0)
1,2 4,7 3,3 4,8 3,7
(0,3–2,1) (1,5–8,0) (1,7–5,0) (2,1–7,5) (2,4–5,0)
8,0 (7,0–9,0) 21,2 (19,7–22,8) 22,5 (21,2–23,7)
4,8 (4,2–5,3) 1,6 (1,5–1,7) 1,6 (1,5–1,7)
3,6 (2,9–4,3) 4,0 (2,4–5,6) 3,0 (0,0–6,3) 26,1 (19,2–33,0)
0,1 (0,0–0,1) 0,1 (0,1–0,2) 7,3 (0,0–15,4) 2,1 (1,5–2,7)
IC : intervalle de confiance. Adapté de Maki DG, Klugerw DM, Crnich C. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices : a systematic review of 200 published prospective trials. Mayo Clin Proc 2006 ; 81 (9) : 1159–71.
n’est plus nécessaire. Il reste à prouver qu’une antibioprophylaxie puisse prévenir les infections liées aux cathéters. Les CVC imprégnés d’antiseptique ou d’antibiotique se sont avérés capables de réduire l’incidence de la colonisation du cathéter et des bactériémies liées aux cathéters. Leur utilisation est indiquée en cas de cathétérisme prolongé. Il faut envisager l’utilisation de CVC implantables si un accès veineux central est nécessaire pour plus de 30 j. Des lignes de cathéter central inséré en périphérie (CCIP) sont utiles pour un accès veineux prolongé lorsque l’accès veineux central par la voie de la sous-clavière ou de la jugulaire interne n’est pas nécessaire. Sur la base des données actuellement disponibles, les cathéters veineux centraux ou les CCIP ne requièrent pas de modifications à intervalles définis. Des recommandations pour la prévention des infections liées aux cathéters intravasculaires ont été publiées (encadré 97.1).
Tableau clinique Les infections liées aux cathéters peuvent être locales ou systémiques. Les locales touchent le site de sortie, le tunnel sous-cutané ou la poche. Un infection au site de sortie du cathéter se manifeste habituellement par de l’érythème, une induration et une sensibilité sur une distance d’environ 2 cm. D’autres signes et symptômes sont la fièvre ou du pus suintant du site de sortie. Les infections du tunnel se caractérisent par de la sensibilité, un érythème et une induration s’étendant sur plus de 2 cm du site de sortie du cathéter, le long du trajet sous-cutané du cathéter tunnelisé (par exemple un cathéter de Hickman ou de Broviac). Les infections de la poche sont définies comme un exsudat infecté dans la poche sous-cutanée d’un dispositif intravasculaire implanté totalement. Souvent, elles causent une sensibilité, un érythème et une induration au-dessus
97 j Infections liées aux cathéters intravasculaires
Tableau 97.3 Pathogènes isolés en cas de bactériémie liée à un cathéter veineux central Pathogènes
1986–1989
Coques à Gram positif Staphylocoques à coagulase négative Staphylococcus aureus Enterococcus spp. Bacilles à Gram négatif Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Pseudomonas aeruginosa
1992–1999
27 %
37 %
16 % 8%
13 % 13 %
19 4 5 4
14 3 5 4
% % % %
% % % %
Champignons Candida spp.
8%
8%
Divers
9%
3%
Adapté de O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002 ; 51 (RR-10) : 1–29.
de la poche. Elles peuvent se compliquer d’une rupture avec drainage ou d’une nécrose de la peau sus-jacente. Les infections locales peuvent être associées à une infection sanguine concomitante. Les signes systémiques sont alors fréquents et peuvent être classés comme constitutionnels (fièvre, frissons, hypotension, choc), respiratoires (hyperventilation, insuffisance respiratoire), gastro-intestinaux (douleurs abdominales, vomissements, diarrhée) et neurologiques (confusion, convulsions). En raison de leur faible sensibilité et spécificité, les signes cliniques ne sont pas fiables pour que l’on puisse poser un diagnostic d’infection liée à un cathéter intravasculaire. Les symptômes évocateurs d’une septicémie liée à un cathéter intravasculaire sont les suivants : inflammation ou pus au site d’insertion du cathéter, signes de sepsis sans une infection locale identifiable (par exemple une pneumonie, une infection cutanée ou des tissus mous, une infection des voies urinaires) ; développement brutal d’un choc ; des symptômes de sepsis associés à un dysfonctionnement du cathéter ; des signes de thrombophlébite septique des grosses veines chez un porteur de CVC ; une bactériémie causée par des staphylocoques (en particulier des staphylocoques à coagulase négative) ou Corynebacterium, Candida ou Bacillus ; forte bactériémie ou candidémie (plusieurs hémocultures positives) ; sepsis réfractaire à un traitement antimicrobien approprié.
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du trajet du tunnel est également important. En cas de suspicion d’infection liée à un cathéter intravasculaire, on doit prélever au moins deux échantillons de sang pour culture, l’un, au moins, étant obtenu par voie percutanée. Les infections sanguines liées aux cathéters sont définies comme une bactériémie ou une fongémie chez un patient pourvu d’un dispositif intravasculaire, ayant eu plus d’une culture positive sur du sang prélevé à partir d’une veine périphérique, des manifestations cliniques d’infection (fièvre, frissons, hypotension) et aucune autre source apparente d’infection sanguine autre que le cathéter. Elles peuvent être détectées par des cultures d’un segment souscutané du cathéter, les isolats de la culture du cathéter et des hémocultures étant identiques ; ces cultures peuvent être semi-quantitatives (≥ 15 unités formatrices de colonie [UFC] par segment de cathéter) ou quantitatives (≥ 102 UFC par segment de cathéter). D’autres critères diagnostiques sont des cultures quanti tatives simultanées de sang obtenu à partir du cathéter et en périphérie avec un rapport d’au moins 5 : 1 entre les UFC obtenues à partir du sang prélevé par le CVC et celles obtenues par prélèvement périphérique. Un indice supplémentaire est la différence de temps avant qu’une hémoculture ne devienne positive ; le résultat positif de la culture à partir d’un CVC a été obtenu au moins 2 h plus tôt que le résultat positif de la culture du sang périphérique. Dans une méta-analyse qui a évalué l’exactitude des tests diagnostiques des bactériémies liées à un cathéter intravasculaire, le test le plus exact a été les hémocultures quantitatives comparées (c’est-à-dire une culture établie à partir du sang obtenu par le cathéter et une autre à partir du sang prélevé dans une veine périphérique) ; il était suivi par les hémocultures qualitatives comparées. La méthode la plus exacte, qui nécessite le retrait du cathéter, était la culture du segment de cathéter (le segment du cathéter retiré est immergé dans le bouillon de culture et incubé pendant 24 à 72 h), suivie d’une culture semi-quantitative (un segment de 5 cm du cathéter est roulé 4 fois à travers une plaque de gélose au sang et incubé). Bien que les hémocultures quantitatives comparées aient été le test le plus précis pour le diagnostic de bactériémie liée à un cathéter, d’autres méthodes étudiées ont montré une sensibilité et une spécificité acceptables (chacune > 0,75) et une valeur prédictive négative (> 99 %). Surtout, les cathéters ne doivent pas être enlevés et mis en culture systématiquement, mais uniquement si la clinique fait suspecter une bactériémie liée au cathéter.
Soins et traitement Démarche diagnostique
Traitement optimal
Chez tout patient porteur d’un cathéter vasculaire qui devient fiévreux ou présente d’autres signes d’infection, il faut suspecter une infection liée au cathéter et examiner la zone autour du site de sortie du cathéter afin de déceler un éventuel érythème, de la sensibilité ou du pus. L’examen
Le choix de l’antibiothérapie initiale dépend de la gravité de la maladie, des facteurs de risque d’infection et des agents pathogènes susceptibles d’être associés au dispositif intravasculaire. En général, le traitement consistera en un antibiotique actif contre les staphylocoques, en particulier
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Encadré 97.1 Principales recommandations pour le placement de cathéters intravasculaires chez les adultes et les enfants Hygiène des mains 1. Appliquez les règles d’hygiène des mains par lavage à l’eau avec un savon habituel contenant un antiseptique ou sans eau avec des gels ou mousses à base d’alcool. Respectez l’hygiène des mains avant et après la palpation des sites d’insertion du cathéter, ainsi qu’avant et après l’insertion, le remplacement, l’accès, la réparation ou le pansement sur un cathéter intravasculaire. La palpation du site d’insertion ne doit pas être exécutée après l’application de l’antiseptique, à moins que les conditions d’asepsie ne soient maintenues*. Technique aseptique au cours d’insertion du cathéter et des soins 1. Maintenez des conditions d’asepsie pour l’insertion et l’entretien des cathéters intravasculaires*. 2. Portez des gants propres ou stériles lors de l’insertion d’un cathéter intravasculaire, comme requis par l’OSHA***. Porter des gants propres plutôt que des gants stériles est acceptable pour l’insertion des cathéters intravasculaires périphériques si l’accès au site n’est pas touché après l’aseptisation de la peau. Des gants stériles devraient être portés pour l’insertion de cathéters artériels et centraux*. 3. Portez des gants propres ou stériles lors du changement de pansement sur cathéters intravasculaires***. Insertion d’un cathéter 1. Ne recourez pas systématiquement à la dénudation artérielle ou veineuse comme méthode d’insertion de cathéter*. Sélection et placement des cathéters intravasculaires 1. Sélectionnez le cathéter, la technique d’insertion et le site d’insertion exposant au moins de risques de complications (infectieuses et non infectieuses) pour le type et la durée prévus pour le traitement par voie intraveineuse. 2. Enlevez promptement tout cathéter intravasculaire qui n’est plus essentiel*. 3. Ne remplacez pas systématiquement les cathéters veineux centraux ou artériels uniquement dans le but de réduire l’incidence de l’infection**. 4. Remplacez les cathéters veineux périphériques au moins toutes les 72 à 96 h chez les adultes pour prévenir une phlébite. Laissez les cathéters veineux périphériques en place chez l’enfant jusqu’à ce que la thérapie intraveineuse soit terminée, à moins que des complications (par exemple phlébite ou infiltration) ne surviennent**. 5. Lorsque le respect des conditions d’asepsie ne peut être assuré (par exemple lorsque les cathéters sont insérés au cours d’une urgence médicale), remplacez tous les cathéters dès que possible et avant 48 h****. 6. Il faut se baser sur la clinique pour déterminer quand il faut remplacer un cathéter qui pourrait être source d’infection (par exemple ne pas remplacer systématiquement les cathéters chez les patients dont la seule indication est la fièvre). S’il est peu probable que l’infection provienne du cathéter, ne remplacez pas systématiquement les cathéters veineux chez les patients qui sont bactériémiques ou fongémiques****.
7. Remplacez tout cathéter veineux central de courte durée si du pus apparaît au site d’insertion, ce qui indique une infection**. 8. Remplacez tout cathéter veineux central si le patient est hémodynamiquement instable et si une bactériémie liée au cathéter est soupçonnée (II). 9. N’utilisez pas de guide pour remplacer les cathéters chez des patients soupçonnés d’avoir une infection liée au cathéter**. Antibiotiques prophylactiques 1. N’administrez pas systématiquement une antibioprophylaxie, par voie intranasale ou systémique, avant l’insertion ou durant l’utilisation d’un cathéter intravasculaire pour empêcher la colonisation du cathéter ou une bactériémie*. Cathéters veineux périphériques Sélection des cathéters veineux périphériques 1. Sélectionnez le cathéter sur la base de l’objectif et de la durée d’utilisation, des complications connues (par exemple phlébite ou infiltration) et de l’expérience de celui qui insère le cathéter**. 2. Évitez d’utiliser des aiguilles en acier pour l’administration de fluides et de médicaments qui pourraient provoquer une nécrose des tissus en cas d’extravasation*. 3. Utilisez un cathéter de longueur intermédiaire ou un CCIP lorsque la durée du traitement intraveineux dépassera probablement 6 j**. Choix du site du cathéter d’insertion périphérique 1. Chez l’adulte, pour l’insertion du cathéter, choisissez un site sur un des membres supérieurs plutôt que sur un des membres inférieurs*. 2. Chez les enfants, la main, le dos du pied ou le cuir chevelu peuvent être utilisés comme sites d’insertion du cathéter****. Cathéters veineux centraux Principes généraux 1. Utilisez un cathéter veineux central avec un nombre minimal d’orifices ou de voies indispensable au traitement du patient**. 2. Utilisez des dispositifs totalement implantables pour les patients chez qui ils seront maintenus longtemps et pour qui l’accès vasculaire est intermittent. Pour les patients nécessitant un accès fréquent ou continu, un CCIP ou un cathéter veineux central tunnelisé est préférable****. Choix du site d’insertion du cathéter 1. Pesez les risques et les avantages de placer un appareil à un endroit recommandé pour réduire les complications infectieuses contre le risque de complications mécaniques (par exemple pneumothorax, ponction de l’artère sous-clavière, thrombose de la veine sousclavière, hémothorax, thrombose, embolie gazeuse et position inadéquate du cathéter)*. 2. Pour le placement d’un cathéter veineux central non tunnelisé, utilisez la veine sous-clavière (plutôt qu’une jugulaire ou un site fémoral) chez les patients adultes afin de réduire au minimum le risque d’infection*.
CCIP : cathéter central inséré en périphérie. OSHA : Occupational Safety & Health Administration ou son équivalent, l’Agence européenne pour la sécurité et la santé au travail. * Application fortement recommandée et solidement soutenue par des études épidémiologiques, cliniques ou expérimentales bien conçues. ** Application fortement recommandée et soutenue par certaines études épidémiologiques, cliniques ou expéri mentales bien conçues et une justification théorique solide. *** Application imposée par une réglementation publique, un règlement intérieur ou des normes. **** Application soutenue par des études suggestives, cliniques ou épidémiologiques ou par justification théorique. Adapté de O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheterrelated infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002 ; 51 (RR-10) : 1–29.
contre les souches résistantes à la méthicilline ; la vancomycine ou la daptomycine conviennent et on leur ajoutera un antibiotique actif contre les bacilles à Gram négatif, en particulier P. aeruginosa, comme la ceftazidime, la céfépime, l’association pipéracilline-tazobactam ou des carbapénèmes (par exemple, l’imipénème ou le méropénème). Au début, les antimicrobiens doivent être administrés par voie intraveineuse, puis adaptés en fonction des résultats de la culture. La durée du traitement est de 10 à 14 j, mais peut atteindre 4 à 6 semaines ; elle dépend de la maladie sous-jacente (par exemple une immunosuppression), de la rapidité de la réponse au traitement et de la présence de complications, comme une thrombose septique, une endocardite, une ostéomyélite ou d’autres métastases infectieuses. Des algorithmes sont disponibles pour guider le diagnostic et le traitement. Les indications pour l’enlèvement du cathéter sont les suivantes : • infection du tunnel ou du site de la poche ; • infection par plusieurs bactéries, S. aureus ou Candida, Bacillus, Corynebacterium spp. ; • sepsis inexpliqué ; • thrombophlébite septique ; • endocardite ; • infection réfractaire ou progressive du site de sortie ; • bactériémie continue (c’est-à-dire que les hémocul tures restent positives pendant plus de 3 j). Éviter les erreurs de traitement La détermination de l’agent pathogène en cause est critique. Les patients suspects d’infection liée à un cathéter intraveineux doivent subir deux prélèvements de sang pour culture, dont un au moins effectué par voie percutanée. Chez les patients porteurs d’un cathéter à demeure et qui présentent des signes d’infection du tunnel, il faut prélever les exsudats pour culture et coloration de Gram. Les tests de sensibilité aux antibiotiques des agents pathogènes isolés sont particulièrement importants. L’IDSA (Infectious Diseases Society of America) fournit des directives pour la prise en charge des infections liées à un cathéter intravasculaire ; elles sont axées sur les pathogènes et le choix des traitements antimicrobiens les plus adéquats. Chez les patients porteurs d’un CVC amovible et chez qui la bactériémie se complique, par exemple d’une thrombose septique, d’une endocardite ou d’une ostéomyélite, il faut retirer immédiatement le cathéter et commencer une antibiothérapie systémique qui durera 4 à 6 semaines (6 à 8 semaines pour une ostéomyélite). Le non-retrait immédiat du cathéter ou une durée trop courte du traitement peuvent aboutir à un sepsis, au développement de métastases infectieuses, à une morbidité importante ou à la mort. Le retrait du cathéter est également nécessaire en cas d’infection à S. aureus, à bacilles à Gram négatif et à Candida spp. Chez les patients atteints d’une infection compliquée (infection du tunnel, abcès au raccord, thrombose septique, endocardite, ostéomyélite) qui ont une bactériémie liée à un
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CVC tunnelisé ou à un CVC implantable, il faut retirer le cathéter ou le dispositif. En général, comme pour le retrait des CVC tunnelisés, celui des cathéters non tunnelisés est recommandé en cas d’infection due à S. aureus, à des bacilles à Gram négatif ou à Candida spp. Cependant, on peut tenter une thérapie de sauvetage pour les infections à S. aureus ou à des bacilles à Gram négatif en recourant, pendant 14 j, à une antibiothérapie systémique associée à la technique du verrou antibiotique. Le CVC ou le dispositif intravasculaire doit être retiré si l’état clinique se détériore, si la bactériémie persiste ou récidive et si la thérapie s’avère inefficace. Comme pour tous les patients sous traitement antibiotique, des tests de laboratoire appropriés devraient être systématiquement réalisés pour l’évaluation des effets indésirables. Au minimum, il faut pratiquer, chaque semaine, un hémogramme complet avec une numération plaquettaire et une évaluation de la fonction rénale.
Futures directions Pronovost et al. ont démontré que le développement d’une culture de sécurité, une surveillance continue par un personnel formé au contrôle des infections, un programme de formation et l’adoption d’une intervention à cinq composantes pouvaient réduire de 66 % les infections liées aux CVC dans une unité de soins intensifs. Les cinq composantes sont : l’hygiène des mains, l’utilisation de chlorhexidine pour la préparation de la peau, l’application de toutes les mesures d’asepsie lors de l’insertion des CVC, l’utilisation de la veine sous-clavière en tant que site privilégié pour l’insertion du cathéter et le retrait de CVC inutiles. L’adoption généralisée de cette intervention pourrait sauver plus de 10 000 vies par an aux États-Unis. En plus de mettre en œuvre les recommandations actuelles des CDC, le développement de cathéters avec de nouveaux matériaux qui empêchent la formation de biofilms et l’adhérence bactérienne pourrait probablement réduire les taux d’infections liées aux cathéters.
Données probantes 1. Maki DG, Kluger DM, Crnich C. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices : a systematic review of 200 published prospective trials. Mayo Clin Proc 2006 ; 81 (9) : 1159-71. PMID : 16970212. Il s’agit d’une méta-analyse impressionnante de toutes les études rapportant des complications infectieuses liées aux cathéters intravasculaires. 2. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2001 ; 32 (9) : 1249-72. PMID : 11303260. Cet article présente les directives de l’IDSA (Infectious Disease Society of America) pour la prise en charge des infections liées aux cathéters intravasculaires. 3. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) System Report : Data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004 ; 32 (8) : 470-85. PMID : 15573054.
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Cet article publié par les CDC contient les données de surveillance les plus récentes sur les infections liées aux dispositifs utilisés en soins de santé. 4. O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002 ; 51 (RR-10) : 1-29. Ces directives des CDC pour la prévention de l’infection liée aux cathéters intravasculaires sont une lecture essentielle pour les personnes chargées d’insérer ou de surveiller les cathéters. 5. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006 ; 355 : 2725-35. PMID : 17192537. Ce document expose en détail une intervention à cinq composantes qui ont réduit de plus de 50 % les infections liées aux cathéters. 6. Safdar N, Fine JP, Maki DG. Meta-analysis : methods for diagnosing intravascular device-related bloodstream infection. Ann Intern Med 2005 ; 142 (6) : 451-66. PMID : 15767623. Les auteurs fournissent une excellente analyse des méthodes utilisées pour diagnostiquer les infections sanguines liées aux cathéters. 7. Safdar N, Maki DG. La pathogénie de l’infection sanguine liée au cathéter avec noncuffed court terme cathéters veineux centraux. Soins Intensifs Med 2004 ; 30 (1) : 62-7. PMID : 14647886. Cet article représente une revue excellente et concise. 8. Trautner BW, Darouiche RO. Catheter-associated infections : pathogenesis affects prevention. Arch Intern Med 2004 ; 164 (8) : 842-50. PMID : 15111369.
Les auteurs présentent une discussion importante de la pathogénie des infections liées aux cathéters. 9. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infections in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infections in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995 ; 274 (8) : 639-44. PMID : 7637145. Il s’agit de la meilleure étude de la prévalence des infections associées aux soins de santé. 10. Weber DJ, Rutala WA, Sickbert-Bennett E. Efficacy of antibiotic or antiseptic impregnated devices in preventing nosocomial infections. In : Rutala WA, éd. Disinfection, sterilization and antisepsis : principles, practices, challenges, and new research. Washington : Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology ; 2006. Il s’agit d’une revue concise de l’efficacité et de l’innocuité des cathéters intravasculaires imprégnés d’un antibiotique ou d’un antiseptique. 11. Wenzel RP, Edmond MB. The impact of hospital-acquired bloodstream infections. Emerg Infect Dis 2001 ; 7 (2) : 174-7. PMID : 11294700. Cette excellente analyse porte sur l’impact général des infections sanguines nosocomiales aux États-Unis. 12. Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, et al. Nosocomial bloodstream infections in US hospitals : analysis of 24 179 cases from a prospective nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 2004 ; 39 (3) : 309-17. PMID : 15306996. Les auteurs passent en revue une très grande série de données concernant les infections sanguines nosocomiales.