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Influence de l’envahissement microscopique ganglionnaire sur la survie après résection hépatique pour métastase colorectale
J Chir 2004,141, N°5 • © Masson, Paris, 2004
de 79 et 50 %, respectivement. Dans le groupe RFA, le recul moyen était de 16 mois, la durée moyenne de séjour de 1 jour, la survie globale à 1 et 3 ans de 78 et 33 %, la survie sans récidive étant de 60 et 20 %, respectivement. La survie globale et la survie sans récidive étaient significativement augmentées dans le groupe résection (p = 0,002 et p = 0,001). Les avantages de la résection étaient significatifs pour les malades de stade ChildPugh A (p = 0,003), les tumeurs uniques (p = 0,01) et les tumeurs de plus de 3 cm (p = 0,003). Les résultats étaient comparables pour les malades de stade Child-Pugh B. Les auteurs concluent à la supériorité de la résection pour les tumeurs uniques de plus de 3 cm chez les malades de stade Child Pugh A.
sées dans deux centres différents, sans randomisation. L’égalité de nombre de malades dans chacun des deux groupes sur la même période est particulièrement suspecte. Le recul est beaucoup plus court dans le groupe RF. 2) Malgré ces faiblesses méthodologiques, les résultats de cette étude pondèrent l’enthousiasme des séries unicentriques du traitement du CHC sur cirrhose par RF [1, 2] ; en particulier pour les nodules uniques, de plus de 3 cm, chez les patients de stade Child-Pugh A, qui sont d’excellents candidats à la chirurgie d’exérèse. Ces données ne sont pas retrouvées chez les malades de stade Child-Pugh B, dont le pronostic est dominé par l’hépatopathie et qui sont de potentiels candidats à la transplantation hépatique.
Commentaires
Mots-clés : Foie. Traitement. Carcinome hépatocellulaire. Exérèse chirurgicale. Radiofréquence.
1) La méthodologie de cette étude est loin d’être parfaite, autorisant le lecteur à adopter la conclusion de son choix. Les groupes ne sont pas comparables, ce qui n’est pas surprenant lorsqu’il s’agit de comparer deux techniques différentes utili-
Influence de l’envahissement microscopique ganglionnaire sur la survie après résection hépatique pour métastase colorectale F
Revue de Presse
C. Laurent, A. Sa Cunha, E. Rullier, D. Smith, A. Rullier, J. Saric
Impact of microscopic hepatic lymph node involvement on survival after resection of colorectal liver metastasis. J Am Coll Surg 2004;198:884-891. Pour la majorité des équipes, l’envahissement macroscopique des ganglions du pédicule hépatique est une contre-indication à une résection hépatique curative des métastases hépatiques colorectales (MHCR), en raison d’un mauvais pronostic. Les auteurs ont étudié la valeur pronostique des micrométastases ganglionnaires du pédicule hépatique après résection des MHCR associée à un curage pédiculaire systématique. De janvier 1985 à décembre 2000, 156 malades ont eu un curage ganglionnaire hépatique systématique associé à une résection hépatique pour métastases de cancers colorectaux. Les patients avaient tous eu une résection curative de la tumeur primitive et une résection complète des métastases hépatiques, en l’absence de localisation extra-hépatique. Les malades suspects d’un envahissement ganglionnaire macroscopique étaient exclus de l’étude. Une chimiothérapie adjuvante (FUFOL) a été administrée à 78 malades en post-opératoire. Le suivi des malades comportait une échographie hépatique, une radiographie du poumon, le dosage de l’antigène carcino embryonnaire (ACE), tous les 6 mois. Le recul moyen était de 24 mois (0 à 136 mois) au cours duquel 16 malades ont subi une deuxième hépatectomie pour récidive, et deux malades une résection pulmonaire. Une première analyse statistique comparait l’association entre métastases ganglionnaires microscopiques et les caractéristiques tumorales avec les données des malades (âge, sexe, taux d’antigène carcino embryonnaire ACE) ; une deuxiè-
1. Radiology 2000;214:761-768. 2. Ann Surg 2000;232:381-391.
me analyse évaluait la survie après résection (méthode de Kaplan Meier). Il y a eu deux décès (1,3 %), et une morbidité de 31 % (n = 49), dont 14 fuites biliaires. Dix-huit malades ont été transfusés. La durée du séjour hospitalier moyen était de 12 jours (6 à 95 jours). Sur les 156 malades, 23 (15 %) avaient un envahissement microscopique des ganglions du pédicule hépatique. Une récidive est survenue chez 64 % des malades (n = 100), mais le taux de récidive était de 91 % (21/23) chez les malades avec envahissement ganglionnaire N+ versus 59 % (79/133) chez les malades N– (p = 0,003). Parmi les 23 malades ayant envahissement ganglionnaire, il n’y avait pas de différence de survie entre ceux ayant reçu ou non une chimiothérapie adjuvante (survie 21 et 23 mois respectivement). La survie à 5 ans des malades N+ était de 5 % versus 43 % chez les malades N- ( p = 0,001). En analyse multivariée, les facteurs de mauvais pronostic étaient, l’envahissement ganglionnaire, un taux d’ACE préopératoire élevé, un nombre de métastases supérieur à 3, et la survenue d’une complication post-opératoire. La conclusion des auteurs est qu’un curage systématique du pédicule hépatique doit être réalisé pour sélectionner les malades à hauts risques (N+).
Commentaires 1) L’envahissement microscopique des ganglions du pédicule hépatique est rencontré chez 15 % des patients et est associé à un mauvais pronostic (5 % à 5 ans). Le bénéfice thérapeutique du curage n’est pas démontré. Les résultats de cette étude plaident cependant pour la réalisation d’un curage pédiculaire dans un but pronostique. 2) Les résultats de l’essai MOSAIC validant le bénéfice d’une chimiothérapie de type FOLFOX pour les cancers colorectaux de stade III plaident pour une chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante (résultats de l’essai EORTC en attente) agressive avant ou après résection des MHCR, a fortiori chez les malades N+. Mots-clés : Foie. Traitement. Métastase colorectale. Curage pédiculaire.
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de 79 et 50 %, respectivement. Dans le groupe RFA, le recul moyen était de 16 mois, la durée moyenne de séjour de 1 jour, la survie globale à 1 et 3 ans de 78 et 33 %, la survie sans récidive étant de 60 et 20 %, respectivement. La survie globale et la survie sans récidive étaient significativement augmentées dans le groupe résection (p = 0,002 et p = 0,001). Les avantages de la résection étaient significatifs pour les malades de stade ChildPugh A (p = 0,003), les tumeurs uniques (p = 0,01) et les tumeurs de plus de 3 cm (p = 0,003). Les résultats étaient comparables pour les malades de stade Child-Pugh B. Les auteurs concluent à la supériorité de la résection pour les tumeurs uniques de plus de 3 cm chez les malades de stade Child Pugh A.
sées dans deux centres différents, sans randomisation. L’égalité de nombre de malades dans chacun des deux groupes sur la même période est particulièrement suspecte. Le recul est beaucoup plus court dans le groupe RF. 2) Malgré ces faiblesses méthodologiques, les résultats de cette étude pondèrent l’enthousiasme des séries unicentriques du traitement du CHC sur cirrhose par RF [1, 2] ; en particulier pour les nodules uniques, de plus de 3 cm, chez les patients de stade Child-Pugh A, qui sont d’excellents candidats à la chirurgie d’exérèse. Ces données ne sont pas retrouvées chez les malades de stade Child-Pugh B, dont le pronostic est dominé par l’hépatopathie et qui sont de potentiels candidats à la transplantation hépatique.
Commentaires
Mots-clés : Foie. Traitement. Carcinome hépatocellulaire. Exérèse chirurgicale. Radiofréquence.
1) La méthodologie de cette étude est loin d’être parfaite, autorisant le lecteur à adopter la conclusion de son choix. Les groupes ne sont pas comparables, ce qui n’est pas surprenant lorsqu’il s’agit de comparer deux techniques différentes utili-
Influence de l’envahissement microscopique ganglionnaire sur la survie après résection hépatique pour métastase colorectale F
Revue de Presse
C. Laurent, A. Sa Cunha, E. Rullier, D. Smith, A. Rullier, J. Saric
Impact of microscopic hepatic lymph node involvement on survival after resection of colorectal liver metastasis. J Am Coll Surg 2004;198:884-891. Pour la majorité des équipes, l’envahissement macroscopique des ganglions du pédicule hépatique est une contre-indication à une résection hépatique curative des métastases hépatiques colorectales (MHCR), en raison d’un mauvais pronostic. Les auteurs ont étudié la valeur pronostique des micrométastases ganglionnaires du pédicule hépatique après résection des MHCR associée à un curage pédiculaire systématique. De janvier 1985 à décembre 2000, 156 malades ont eu un curage ganglionnaire hépatique systématique associé à une résection hépatique pour métastases de cancers colorectaux. Les patients avaient tous eu une résection curative de la tumeur primitive et une résection complète des métastases hépatiques, en l’absence de localisation extra-hépatique. Les malades suspects d’un envahissement ganglionnaire macroscopique étaient exclus de l’étude. Une chimiothérapie adjuvante (FUFOL) a été administrée à 78 malades en post-opératoire. Le suivi des malades comportait une échographie hépatique, une radiographie du poumon, le dosage de l’antigène carcino embryonnaire (ACE), tous les 6 mois. Le recul moyen était de 24 mois (0 à 136 mois) au cours duquel 16 malades ont subi une deuxième hépatectomie pour récidive, et deux malades une résection pulmonaire. Une première analyse statistique comparait l’association entre métastases ganglionnaires microscopiques et les caractéristiques tumorales avec les données des malades (âge, sexe, taux d’antigène carcino embryonnaire ACE) ; une deuxiè-
1. Radiology 2000;214:761-768. 2. Ann Surg 2000;232:381-391.
me analyse évaluait la survie après résection (méthode de Kaplan Meier). Il y a eu deux décès (1,3 %), et une morbidité de 31 % (n = 49), dont 14 fuites biliaires. Dix-huit malades ont été transfusés. La durée du séjour hospitalier moyen était de 12 jours (6 à 95 jours). Sur les 156 malades, 23 (15 %) avaient un envahissement microscopique des ganglions du pédicule hépatique. Une récidive est survenue chez 64 % des malades (n = 100), mais le taux de récidive était de 91 % (21/23) chez les malades avec envahissement ganglionnaire N+ versus 59 % (79/133) chez les malades N– (p = 0,003). Parmi les 23 malades ayant envahissement ganglionnaire, il n’y avait pas de différence de survie entre ceux ayant reçu ou non une chimiothérapie adjuvante (survie 21 et 23 mois respectivement). La survie à 5 ans des malades N+ était de 5 % versus 43 % chez les malades N- ( p = 0,001). En analyse multivariée, les facteurs de mauvais pronostic étaient, l’envahissement ganglionnaire, un taux d’ACE préopératoire élevé, un nombre de métastases supérieur à 3, et la survenue d’une complication post-opératoire. La conclusion des auteurs est qu’un curage systématique du pédicule hépatique doit être réalisé pour sélectionner les malades à hauts risques (N+).
Commentaires 1) L’envahissement microscopique des ganglions du pédicule hépatique est rencontré chez 15 % des patients et est associé à un mauvais pronostic (5 % à 5 ans). Le bénéfice thérapeutique du curage n’est pas démontré. Les résultats de cette étude plaident cependant pour la réalisation d’un curage pédiculaire dans un but pronostique. 2) Les résultats de l’essai MOSAIC validant le bénéfice d’une chimiothérapie de type FOLFOX pour les cancers colorectaux de stade III plaident pour une chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante (résultats de l’essai EORTC en attente) agressive avant ou après résection des MHCR, a fortiori chez les malades N+. Mots-clés : Foie. Traitement. Métastase colorectale. Curage pédiculaire.
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