Influence des anticorps anti-infliximab et des concentrations résiduelles d’infliximab sur l’apparition d’une résistance acquise à l’infliximab chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde

Revue du rhumatisme 77 (2010) 602–608

Article original

Influence des anticorps anti-infliximab et des concentrations résiduelles d’infliximab sur l’apparition d’une résistance acquise à l’infliximab chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde夽 Axel Finckh a,∗ , Jean Dudler b , Felix Wermelinger c , Adrian Ciurea d , Diego Kyburz d , Cem Gabay a , Sylvette Bas a,e , pour les physiciens de la SCQM a

Service de rhumatologie, département de médecine interne, hôpitaux universitaires de Genève, 26, avenue Beau-Sejour, 1211 Genève 14, Suisse Service de rhumatologie, centre hospitalier universitaire Vaudois, Lausanne, Suisse c Département de rhumatologie, immunologie clinique et allergologie, hôpital universitaire de Bern, Bern, Suisse d Département de rhumatologie, hôpital universitaire de Zurich, Zurich, Suisse e Département de génétique et de biologie, hôpital universitaire de Genève, Genève, Suisse b

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : ´ Accepté le 10 fevrier 2010 Disponible sur Internet le 21 septembre 2010 Mots clés : Polyarthrite rhumatoïde Traitement antirhumatismal Inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-␣) Résistance secondaire au traitement Anticorps humains anti-chimérique

r é s u m é Rappel. – L’infliximab (IFX) peut être immunogène pour les humains et entraîner la formation d’anticorps AC contre l’IFX (AC anti-IFX), susceptibles d’induire une résistance acquise à l’IFX. Objectif. – Évaluer si la présence d’anticorps (AC) anti-IFX et des taux circulants résiduels d’IFX sont associés à une résistance acquise à l’IFX dans la polyarthrite rhumatoïde (PR). Méthodes. – Une analyse par régression logistique multivariée a été utilisée pour étudier la relation entre les AC anti-IFX, les concentrations résiduelles d’IFX, et la résistance acquise à l’IFX dans une étude castémoins provenant du registre Suisse pour la PR (SCQM-PR). Résultats. – Soixante-quatre patients atteints de PR traités de longue date par IFX ont été inclus ; 24 avaient dévelopé une résistance acquise au traitement par IFX et 40 continuaient à avoir une bonne réponse à l’IFX. Les deux groupes présentaient des caractéristiques similaires de la maladie, mais les patients qui avaient développé une résistance acquise à l’IFX nécessitaient des doses significativement plus élevées d’IFX (5,4 versus 4,3 mg/kg, p = 0,02) et des intervalles de perfusions plus courts (7,1 versus 8,7 semaines, p = 0,01), par comparaison aux bons répondeurs à long terme. La présence d’IFX résiduel avait tendance à être associée à une diminution du risque de résistance thérapeutique acquise (OR 0,4 (95 % IC : 0,1–1,5)), alors qu’à l’inverse la présence d’AC anti-IFX tendait à être associée à un risque augmenté de résistance thérapeutique secondaire (OR : 1,8 (95 % IC : 0,4–9,0)). La présence de taux élevés d’anticorps AC anti-IFX ou de faibles concentrations résiduelles d’IFX était fortement corrélée à une telle résistance thérapeutique (OR 5,9, 95 % IC 1,3–26,6). Cependant, seulement 42 % des patients qui avaient développé une résistance à l’IFX avaient soit de faibles taux d’IFX soit des taux élevés d’AC anti-IFX. Conclusion. – Ces résultats suggèrent que l’évaluation des anticorps AC anti-IFX et des concentrations résiduelles en IFX est de valeur limitée chez les patients en pratique courante. © 2010 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Introduction La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le rhumatisme inflammatoire systémique le plus fréquent, et touche environ 1 % de la population [1]. Ces dernières années, une approche thérapeu-

DOI de l’article original : 10.1016/j.jbspin.2010.02.021. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais sa référence anglaise dans le même volume de Joint Bone Spine (doi:10.1016/j.jbspin.2010.02.021). ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : axel.fi[email protected] (A. Finckh). 夽

tique plus agressive avec l’instauration plus précoce de traitements antirhumatismaux (DMARDs) et l’utilisation de traitements biologiques tels que les inhibiteurs du TNF-␣ ont révolutionné la prise en charge de cette maladie. Néanmoins, la perte d’efficacité du traitement chez les patients recevant des anti-TNF au long cours est un problème fréquent [2–4]. Les mécanismes précis d’échec au traitement anti-TNF dans la PR ne sont pas élucidés. L’infliximab (IFX) (Remicade® , Centocor Inc.) est un anticorps monoclonal chimérique anti-TNF ␣ (les domaines variables murins à chaînes légères sont fusionnés avec les domaines humains constants formant une IgG1 à chaînes lourdes et légères). Dans la cohorte Suisse des patients atteints de PR (SCQM-PR), le taux de maintenance par IFX était plus court, le risque de réactions aiguës lors de la

1169-8330/$ – see front matter © 2010 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2010.07.007

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perfusion ou de réactions allergiques était augmenté, les doses significativement augmentées de même que le risque de recours à la co-prescription par DMARDs, en comparaison aux patients traités par les autres agents anti-TNF. [5,6] Les anticorps monoclonaux chimériques (AC) tels que l’IFX peuvent induire le développement d’anticorps humains anti-chimériques (AC anti-IFX). Ces AC antiIFX ont été mis en évidence chez plus de la moitié des patients traités par des perfusions répétées d’IFX en monothérapie [7,8]. Cependant, en association avec le MTX, les AC anti-IFX sont retrouvés chez seulement 8,5 % des patients atteints de PR sous IFX depuis un an [9]. Il a été montré que la présence des AC anti-IFX diminuait la réponse clinique au traitement [8,10–12]. L’explication du rôle potentiel des AC anti-IFX dans la résistance acquise à l’IFX serait que ces AC anti-IFX augmentent la clairance de l’IFX, [13] ce qui pourrait entraîner une diminution de réponse thérapeutique [9]. L’objectif de cette étude était de rechercher le rôle étiologique des AC anti-IFX dans la résistance thérapeutique acquise à l’ IFX dans la PR. Notre hypothèse est que la présence des AC anti-IFX entraîne une perte d’efficacité à long terme et une résistance secondaire au traitement par IFX dans la PR. 2. Méthodes 2.1. Plan de l’étude Il s’agit d’une étude cas-témoins réalisée au sein de la cohorte SCQM-PR. Nous avons identifié les cas et les témoins dans la base de données SCQM, puis nous avons inclus prospectivement les patients sélectionnés dans les centres d’études. 2.2. Population Le registre Swiss Clinical Quality Management for RA (SCQMRA) est une cohorte longitudinale de patients atteints de PR, déjà décrite en détail dans de précédents travaux. [14] Les critères d’inclusion à l’entrée dans l’étude étaient un diagnostic de PR établi par un rhumatologue certifié, un traitement complet par IFX depuis plus d’un an et la disponibilité d’évaluations séquentielles du score de la maladie (DAS28) depuis l’instauration de l’IFX. Les critères d’exclusion comprenaient un antécédent d’échec à un autre agent anti-TNF ou l’interruption de l’IFX depuis plus de quatre mois quel que soit le motif. Les patients remplissant ces critères étaient contactés individuellement dans les hôpitaux participants et il leur était proposé d’entrer dans l’étude. Les patients acceptaient un échantillon sanguin supplémentaire ; 5 ml de sérum recueillis immédiatement avant une perfusion d’IFX et conservés dans les réfrigérateurs des centres de recrutement jusqu’à ce que les évaluations biologiques soient réalisées de fac¸on centralisée. L’étude a été approuvée par les comités locaux d’éthique des hôpitaux participants et tous les patients ont signé un formulaire de consentement. Les patients ont été inclus entre fin 2005 et fin 2007. 2.3. Critères d’évaluation Le critère de l’étude était la présence d’une résistance acquise au traitement par IFX ; ainsi, les cas étaient les patients atteints de PR traités par IFX depuis au moins un an et ayant développé progressivement une résistance à cet agent anti-TNF. Il n’existe aucune définition universellement acceptée d’une résistance acquise au traitement par DMARD dans la PR. Cette résistance acquise a précédemment été étudiée en analysant les taux d’arrêt au traitement (« survie du traitement ») [2,15–18], le besoin de recourir à une augmentation des doses d’anti-TNF [19] ou la nécessité d’intensifier la cothérapie avec des DMARDs [18].

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Sur la base de nos précédentes études réalisées avec les agents anti-TNF [6], la résistance acquise au traitement a été définie de fac¸on pratique par : • une réponse thérapeutique initiale à l’IFX bonne ou modérée, définie par la réponse au critère EULAR [20], suivie d’une augmentation graduelle de l’activité de la maladie (score DAS28 [21]), sous traitement par IFX. L’augmentation graduelle de l’activité de la PR était définie par une augmentation du DAS28 de plus de 0,6 unités depuis son plus bas score après le début du traitement par IFX, associé à l’une des modifications thérapeutiques suivantes : o augmentation graduelle des doses d’IFX après la première année de traitement (augmentation des doses d’IFX ou réduction de l’intervalle entre les doses) ; o augmentation progressive du traitement concomitant par DMARD (augmentation des doses de DMARD ou addition d’un nouvel agent). Les patients du groupe témoin étaient des patients atteints de PR également traités par IFX depuis au moins un an et n’ayant jamais présenté de signes de résistance thérapeutique acquise à cet agent anti-TNF. L’absence de résistance acquise au traitement était définie par : • une réponse thérapeutique initiale à l’IFX modérée à bonne, définie par la réponse au critère EULAR [20], suivie par une activité de la maladie stable (DAS28 [21]) sous traitement par IFX après la première année de traitement ; • une dose stable d’IFX et une co-prescription stable par DMARD après la première année de traitement par IFX. 2.4. Marqueurs d’intérêt Le marqueur étudié a été la présence d’AC anti-IFX et le taux résiduel de concentrations circulantes d’IFX avant la perfusion suivante, chez les patients traités à long terme par IFX. Comme les AC anti-IFX ne sont pas toujours mesurables en présence d’IFX résiduel, les concentrations d’AC anti-IFX et d’IFX ont été mesurées simultanément. Les dosages immunologiques utilisés pour cette analyse ont été développés par nos soins et sont décrits ci-dessous. Les échantillons sanguins ont été évalués à l’insu par le Laboratoire de rhumatologie de Genève. 2.4.1. Dosage des anticorps humains anti-chimériques anti-infliximab Pour distinguer les anticorps anti-idiotype de tous les isotypes présents dans le sérum, la méthode Elisa-sandwich a été utilisée avec les fragments F(ab’)2 d’IFX en phase solide au fond des puits (coating) et les fragments biotinylés F(ab’)2 d’IFX en conjugués (Fig. 1). L’IFX a été digéré par la pepsine pour produire des fragments F (ab’)2 . Deux lapins ont été utilisés pour produire des AC dirigés contre le F(ab’)2 de l’IFX. Des AC spécifiques ont été purifiés à partir du sérum de lapin par chromatographie d’affinité sur une colonne de fragments F(ab’)2 d’IFX couplés à du Sépharose -CNBr activé. Cette étape a été réalisée par Covalab (Lyon, France). Des plaques de microtitration à fond plat ont été utilisées comme phase solide et recouvertes par des fragments F(ab’)2 d’IFX (2 ␮g/ml) dans du sérum salé (PBS) pendant la nuit à 4 ◦ C. Les sites de liaison non spécifiques ont été bloqués par du PBS-Tween 20 (5 % v/v), pendant une heure. La courbe standard a été obtenue par une série de huit double dilutions d’AC purifiés polyclonaux de lapins contre les fragments F(ab’)2 d’IFX (3,91–500 ng/ml). Des dilutions appropriées de sérums (habituellement 1/10) sur tampons de dilution haute performance Elisa (HPE) (Sanquin, Ruwag, Zurich, Switzerland) ont été incubées deux heures. Les AC anti-IFX liés ont été détectés

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Fig. 1. La méthode Elisa-sandwich a été utilisée pour mesurer les taux sériques d’anticorps monoclonaux chimériques anti-infliximab. L’infliximab a été digéré par la pepsine pour produire des fragments F(ab’)2 . Des anticorps polyclonaux de lapins dirigés contre les contre les fragments F(ab’)2 d’infliximab ont été produits puis purifiés par chromatographie d’affinité. A. Des plaques de microtitration à fond plat ont été recouvertes (coated) par des fragments F(ab’)2 d’infliximab. La courbe standard a été obtenue par une série de huit double dilutions d’Ac purifiés polyclonaux de lapins contre les fragments F(ab’)2 d’infliximab (3,91–500 ng/ml). Des dilutions appropriées de sérums ont été incubées et les anticorps anti-infliximab liés ont été mis en évidence par des fragments biotynilés F(ab’)2 d’infliximab et de la Streptavidine-péroxydase. B. Exemple de courbe standard.

par des fragments F(ab’)2 d’IFX biotinylés pendant deux heures. La Streptavidine-peroxydase (R et D) a été ajouté 20 minutes, de même que le substrat (tetramethylbenzidine et H2 O2 ) (R et D). La réaction colorée a été arrêtée par l’ajout de H2SO42 N. Les plaques ont été lues au spectromètre Dynatech MR 5000 à la densité optique (DO) de 450 nm pour une longueur de référence de 570 nm. Lorsqu’une quantité connue d’Ac polyclonaux purifiés de lapin anti F(ab’)2 d’IFX était ajoutée à des sérums de témoins sains donneurs de sang, le seuil de détection était de 5 ng/ml. La spécificité de ce dosage a été démontrée par l’inhibition obtenue en présence de concentrations croissantes d’IFX. Les coefficients de variance intraet inter- dosage (déviation standard/moyenne) étaient respectivement de 3–8 % et 6–12 %. Une analyse des sérums de 100 donneurs sanguins sains ainsi que de 19 sérums de patients atteints de PR qui n’avaient jamais rec¸u d’IFX a été réalisée pour établir un seuil de résultat positif d’AC anti-IFX. Aucun faux positif n’a été obtenu en présence de FR car les sérums des 19 patients FR positifs qui n’avaient jamais rec¸u d’IFX ont été évalués dans ces conditions et aucun résultat positif n’a été mis en évidence. 2.4.2. Dosage d’infliximab Un Elisa standard a également été utilisé. Des microplaques ont été recouvertes une nuit à 4 ◦ C avec 1 ␮g/ml d’Ac monoclonal de souris anti-TNF (CLB TNF/7)(Sanquin, Ruwag) dissous dans du PBS. Après blocage, 0,1 ␮g/ml de TNF-␣ humain recombinant (R et D) ont été incubés pendant une heure. La courbe standard a été obtenue dans une série de neuf dilutions de 2 en 2 d’IFX (0,098–25 ng/ml). Des dilutions appropriées de sérum (habituellement un sur dix) sur tampons de dilution haute performance ont été incubées pendant deux heures. L’IFX lié a été détecté par des fragments F(ab’)2 biotynilés d’IgG purifiés de lapins contre les fragments F(ab’)2 d’IFX pendant deux heures. Les autres conditions ont été décrites ci-dessus. Lorsqu’une quantité connue d’IFX était ajoutée à des sérums de témoins sains donneurs de sang,

le seuil de détection était de 1 ng/ml. Les coefficients de variance intra- et inter- dosage (déviation standard/moyenne) étaient respectivement de 2–7 % et 5–11 %. Aucun faux positif n’a été obtenu en présence de FR car les sérums des 19 patients FR positifs qui n’avaient jamais rec¸u d’IFX ont été évalués dans ces conditions et aucun résultat positif n’a été mis en évidence. La performance de cet essai a été comparé à ceux de Wolbink et al. [22] avec des résultats similaires. 2.5. Analyse statistique Les caractéristiques initiales de la maladie ont été comparées entre les groupes de patients avec et sans résistance acquise au traitement. La significativité des différences en valeurs moyennes des variables continues a été évaluées avec le test t de Student pour les variables à distribution normale, avec le test de Kruskal-Wallis pour les variables distribuées de manière non normale et avec le test exact de Fisher pour les proportions. Toutes les analyses statistiques étaient réalisées avec un intervalle de confiance à deux bornes et le seuil de significativité était à fixé à 0,05. L’analyse statistique a été réalisée avec la version Stata 9,2 pour Windows (logiciel Stata Statistical, Texas, États-Unis). Pour différentier les dosages immunologiques, nous avons analysé la capacité d’un test à distinguer les patients qui étaient sous IFX dans le groupe témoin (donneurs sanguins (N = 100) des patients qui n’avaient jamais rec¸u d’IFX (N = 19)). Pour définir une valeur appropriée pour nos dosages immunologiques, nous avons utilisé les courbes de receiver operating characteristic (ROC). Une courbe de ROC est un graphique de la sensibilité (1 – spécificité) d’un test, où les points de la courbe correspondent à différents points-seuil utilisés pour désigner un test positif. Le seuil de 220 ng/ml a été choisi pour le dosage d’IFX, avec une spécificité de plus de 99 % (un sur 119 faux positif). Le seuil de 295 ng/ml a été choisi pour le dosage AC anti-IFX, avec une spécificité de 98 % (deux sur 119 faux positifs). La sensibilité réelle est

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Tableau 1 Caractéristiques initiales des patients à l’inclusion. Caractéristiques de la maladiea

Patients avec résistance thérapeutique acquise à l’ infliximab (N = 24)

Patients bons répondeurs en cours au traitement par infliximab (N = 40)

p

Âge [années], méd (IQR) Femme [%] Durée de la maladie [années] Facteur rhumatoïde+b [%] Traitement anti-rhumatismal [%] Méthotrexate [%] Autres DMARDs [%] Aucun [%] Utilisation concomitante des glucocorticoïdes [%] Durée de traitement sous infliximab [années], médiane (IQR) Intervalle entre les perfusions d’infliximab [semaine] Dose d’infliximab [mg/kg]

58 (10) 79 13,8 (9,8) 88

60 (19) 74 13,8 (9,7) 78

0,55 0,77 0,96 0,51

85 13 8 35 3,0 (1,6–5,1) 7,1 (1,7) 5,4 (2,1)

79 21 4 54 2,3 (1,5–5,1) 8,7 (2,1) 4,3 (1,6)

0,73 0,48 0,99 0,19 0,57 0,01 0,02

a Les valeurs sont données en moyennes et déviations standard (DS) sauf précision contraire. Quand les variables ne sont pas distribuées de fac¸on normale, les médianes des variables et les écarts interquartile (IQR) sont données. Les patients pouvaient prendre par la suite plus d’un traitement de fond antirhumatismal (DMARD) associé à de l’infliximab, de sorte que le total pouvait dépasser 100 %. b Facteur rhumatoïde+ = proportion de patients avec facteur rhumatoïde positif.

difficile à établir dans cette population car il est probable que les patients traités de manière chronique par IFX ne développent pas tous des AC anti-IFX et n’ont pas toujours des taux détectables d’IFX au moment de la perfusion d’IFX. La relation entre la résistance thérapeutique acquise à l’IFX et les AC anti-IFX pourrait être potentiellement masquée par les caractéristiques de la maladie telles que la positivité du FR, la durée de la maladie, ou par les traitements comme la co-prescription de faibles doses de glucocorticoïdes, les traitements immunosuppresseurs par DMARDs, la durée de traitement par IFX ou l’intervalle entre les perfusions d’IFX. Nous avons d’abord exploré les associations univariées entre ces potentiels facteurs confondants et la résistance acquise au traitement à l’IFX. Nous avons ensuite utilisé une régression logistique multivariée pour analyser la relation entre la résistance acquise au traitement et les taux d’AC anti-IFX, en ajustant pour d’éventuels facteurs confondants. L’âge, le facteur rhumatoïde, la durée d’évolution de la PR, le sexe, la co-prescription avec le méthotrexate ou d’autres DMARDs, l’absence de co-prescription avec les DMARDs, la coprescription de glucocorticoïdes et l’intervalle entre les perfusions d’IFX étaient considérés comme de potentiels facteurs confondants. Initialement, les AC anti-IFX et l’IFX ont été traités en variables dichotomiques, cependant nous avons également étudiés les AC anti-IFX et les taux de IFX en tant que variables catégorielles ou continues pour augmenter le pouvoir statistique et analyser une possible relation linéaire avec des concentrations augmentées. Comme les taux résiduels d’IFX peuvent masquer la présence d’AC anti-IFX, nous avons étudié l’utilité d’un index composite alliant la présence de taux élevés d’AC anti-IFX (supérieurs aux taux médians d’AC anti-IFX) ou de faibles concentrations d’IFX résiduelles (inférieures aux concentrations médianes d’IFX). Nous avons utilisé un estimateur robuste de la variance pour les estimations de toutes les régressions logistiques.

patients qui présentaient une résistance acquise nécessitaient des doses significativement plus élevées d’IFX (5,4 versus 4,3 mg/kg, p = 0,02) et des intervalles de perfusion plus courts (7,1 versus 8,7 semaines, p = 0,01) que les répondeurs à long terme (Tableau 1). Huit patients avaient des AC anti-IFX positifs (taux compris entre 399 et 7255 ng/ml) et tous avaient également de très faibles taux sérique d’IFX (34 à 113 ng/ml). Lorsque les sérums positifs aux AC anti-IFX étaient neutralisés avec 1 ␮g/ml d’IFX, trois sont devenus AC négatifs, montrant un effet compétitif des taux résiduels d’IFX avec les AC anti-IFX. Dans l’ensemble de la population, les taux des AC anti-IFX étaient significativement négativement corrélés aux concentrations d’IFX (p = 0,01). Ainsi, les AC anti-IFX peuvent être détectés de manière fiable seulement chez les patients qui n’ont pas de taux détectable d’IFX. Dans l’ensemble, les taux d’IFX avaient tendance à être plus faibles chez les patients avec résistance thérapeutique acquise à l’IFX par comparaison aux patients qui conservent une bonne réponse au traitement par IFX (voir Fig. 2). Cependant, les concentrations individuelles d’IFX se chevauchaient en grande partie entre les patients qui ont développé une résistance thérapeutique acquise et ceux qui conservaient de bonnes réponses à l’IFX (concentration médiane d’IFX chez les patients avec résistance acquise à 3382 ng/L (IQR : 122–26 201) comparé à 17 248 ng/L (IQR : 372–28 176) chez les patients avec de bonnes

3. Résultats Sur les 80 patients traités par IFX depuis plus d’un an et suivis régulièrement au travers du programme SCQM-PR dans les centres participants, 64 patients auraient pu être inclus dans cette étude. Les patients restants étaient soit des patients traités par IFX depuis peu soit des patients qui n’étaient pas disposés à participer à l’étude ou à donner un échantillon sanguin supplémentaire. Sur les 64 patients inclus, 24 présentaient des signes de résistance thérapeutique acquise à l’IFX selon la définition prédéfinie et 40 conservaient une réponse excellente à l’IFX. Les deux groupes avaient des caractéristiques similaires de la maladie, mais les

Fig. 2. Les patients avec un bon taux de maintenance à long terme sous infliximab ont tendance à avoir des concentrations résiduelles élevées d’infliximab et de faibles taux d’anticorps monoclonaux chimériques anti-infliximab. Les patients avec résistance acquise à l’infliximab ont tendance à avoir de faibles concentrations résiduelles d’infliximab et des taux élevés d’anticorps anti-infliximab.

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réponses en cours). Une tendance inverse a été observée avec les AC anti-IFX (taux médians d’AC anti-IFX chez les patients avec résistance acquise à 19 ng/L (IQR : 2–70) contre 9 ng/L (IQR : 1–20) chez les patients avec de bonnes réponses en cours) (Fig. 2). Ni la présence d’IFX résiduel ni les AC anti-IFX n’étaient fortement associés à une résistance thérapeutique acquise. La présence des AC anti-IFX prédisait une résistance thérapeutique acquise avec un OR de 1,79 non significatif (intervalle de confiance à 95 % (IC) : 0,35–9,03) et la présence d’IFX résiduelle était associée à un risque diminué de résistance thérapeutique acquise avec un OR à 0,37 (95 % IC : 0,09–1,52) (Tableau 2). Utiliser ces biomarqueurs comme variables continues ou catégorielles n’a pas modifié qualitativement ces conclusions. Comme les taux résiduels d’IFX peuvent masquer la présence d’AC anti-IFX, nous avons crée un index biomarqueur composite associant l’information fournie par ces deux biomarqueurs. La présence de taux élevés d’AC antiIFX ou de faibles concentrations résiduelles d’IFX était fortement associée à une résistance thérapeutique acquise à l’IFX (OR 5,9, 95 % IC 1,3–26,6). Cependant, la variabilité globale expliquée par la présence de ces biomarqueurs est restée relativement faible (pseudo-R2 de 7 %) et seulement 42 % des patients avec une résistance thérapeutique acquise avaient soit de faibles taux d’IFX soit des taux élevés d’AC anti-IFX.

4. Discussion Une perte progressive d’efficacité du traitement ou une résistance thérapeutique acquise est un problème fréquent chez les patients qui sont traités à long terme par anti-TNF dans la PR. [2,3,6] L’objectif de cette étude était de rechercher le rôle des AC anti-IFX et de l’IFX résiduel dans la résistance acquise à l’IFX. Nous avons conduit une étude cas-témoins au sein d’une cohorte de patients traités à long terme par IFX au travers du registre SCQMPR. Les patients qui ont développé une résistance secondaire à l’IFX avaient tendance à avoir de faibles taux d’IFX, malgré des doses significativement plus hautes d’IFX et des intervalles de perfusions plus courts. Tandis que la présence des AC anti-IFX ou des taux d’IFX pris isolément avaient une valeur pronostique limitée, l’association de taux élevés d’AC anti-IFX ou de faibles concentrations résiduelles d’IFX était significativement liée à une résistance acquise à l’IFX, montrant que ces biomarqueurs pourraient être utiles pour optimiser le traitement par IFX dans la PR. Cependant, dans la « vraie vie », lorsque l’IFX est toujours administré, les doses d’IFX augmentent et les intervalles entre les perfusions sont raccourcis si nécessaires, la sensibilité de ces biomarqueurs apparait insuffisante. Seuls 42 % des patients avec résistance acquise avaient soit de faible taux d’IFX ou des taux élevés d’AC anti-IFX, suggérant que d’autres facteurs jouent un rôle significatif dans le développement de la résistance thérapeutique acquise à un niveau individuel. Lorsqu’on constate une perte progressive d’efficacité clinique d’un inhibiteur du TNF chez un patient atteint de PR, les praticiens ont plusieurs options thérapeutiques. Lorsque les agents inhibiteurs du TNF permettent un dosage fin tel que l’IFX, une augmentation des doses ou un raccourcissement des intervalles de perfusions est souvent la première étape. En raison du prix de ces traitements, une augmentation de la dose d’IFX a d’importantes implications économiques et cliniques. Il a été estimé qu’une augmentation de la dose de 25 % d’IFX augmente le coût de $ 4200 par patient et par an [23]. Une augmentation de la dose d’agents anti-TNF peut également entraîner une augmentation du risque d’effets indésirables telles que les infections, [24], l’insuffisance cardiaque [25], ou les cancers [24,26]. Ainsi, la mise en évidence d’AC anti-IFX serait utile à la fois cliniquement et économiquement.

Cependant, dans ce travail, la découverte d’AC anti-IFX seuls avait une portée clinique limitée, en raison de son association relativement faible avec la résistance thérapeutique acquise (OR : 1,8, 95 % IC : 0,4–9,0) car ces AC ne peuvent être mesurés de fac¸on fiable uniquement qu’en l’absence de taux circulants d’IFX. La mise en évidence précise d’AC anti-IFX peut par conséquent nécessiter un wash-out prolongé d’IFX chez la plupart des patients, ce qui n’est pas pratique. La présence d’AC anti-IFX accélère la clairance de l’IFX chez l’homme, [13] entraînant des taux faibles d’IFX, ce qui pourrait représenter un marqueur indirect de leur présence. Des concentrations plus élevées d’IFX étaient en fait négativement associées à une résistance thérapeutique (OR 0,37 (95 % IC : 0,09–1,52)), et même plus fortement lorsqu’elles étaient couplées à de faibles taux d’AC anti-IFX dans un index composite. Des taux élevés d’AC anti-IFX ou des concentrations résiduelles faibles étaient significativement associées à une résistance thérapeutique acquise à l’IFX (OR 5,9, 95 % IC 1,3–26,6). D’autres auteurs ont démontré que la réponse clinique à l’IFX à six mois ou un an était corrélée aux taux résiduels d’IFX et à la présence d’AC anti-IFX. [11,27] Deux autres études ont analysé la présence d’AC anti-IFX et des concentrations en IFX chez les patients qui présentaient des signes de résistance thérapeutique acquise, et ont montré que les patients qui nécessitaient des doses plus élevées d’IFX avaient des concentrations plus importantes d’AC anti-IFX. [12,28] Cependant, la présence de ces biomarqueurs peut n’expliquer la résistance thérapeutique acquise à l’IFX que chez un nombre limité de patients (dans cette étude, 42 % des patients avaient soit de faibles taux d’IFX ou des taux élevés d’AC anti-IFX). D’autres mécanismes ont été proposés ou démontrés dans la résistance au traitement à l’IFX, telles que des facteurs métaboliques influenc¸ant la clairance des AC [9], des facteurs génétiques [29–31] ou des changements potentiels dans les mécanismes pathogéniques (impliquant différentes voies des cytokines) qui peuvent moduler les réponses inflammatoires [3]. En plus de la résistance au traitement, les AC anti-IFX sont également associés à des réactions aiguës à la perfusion [8], une complication relativement peu fréquente de l’administration d’IFX. À noter, les deux seuls cas de réactions aiguës à la perfusion à l’IFX dans cette étude ont été observés chez les patients avec AC anti-IFX positifs. Plusieurs dosages immunologiques ont été utilisés pour la mise en évidence d’AC anti-IFX dans le sérum des patients traités par IFX [8,10,11,13,32,33]. La mise en évidence des AC anti-IFX n’est pas libre de toutes interférences, notamment dans les sérums des patients atteints de PR. En effet, le FR est un auto-AC, principalement de la classe des IgM, se fixant aux IgG, qui peut induire des résultats faussement positifs dans nombre de dosages immunologiques [34–40]. Certains dosages d’AC anti-IFX, mais pas tous, ont présenté des faux positifs en raison du FR par addition covalente du fragment Fc humain polymérisé aux diluants de l’échantillon [7] ou par dilution sérique dans des diluants à base de gélatine contenant des composants monoclonaux humains du fragment Fc de l’IgG polymérisés au glutaraldéhyde [13,26]. Cependant, ces méthodes peuvent également éliminer les IgG anti-IFX liées à l’IgM FR. La méthode actuelle est capable de détecter tous les isotypes d’antiF(ab’)2 Ab à l’IFX. L’absence du fragment Fc IgG en phase solide ou de réactifs de détection évite l’interférence avec les IgM FR. Dans les dosages d’IFX, des faux-positifs dus au FR IgM doivent également être considérés, car le FR peut reconnaître l’IgG Fc animale.[41,42] Le dosage développé pour évaluer les taux circulants d’IFX a utilisé les fragments biotinylés F(ab’)2 d’affinité purifié d’IgD de lapin dirigés contre les fragments F(ab’)2 de l’IFX pour éviter l’interférence avec les FR IgM. Cette étude comporte certaines limites. Il s’agit d’une étude transversale. En effet, il aurait été intéressant d’évaluer la présence d’Ac anti-IFX avant toute augmentation de dose d’IFX. De plus, les patients ont été recrutés à partir d’un cadre observation-

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Tableau 2 Discrimination des biomarqueurs pour mettre en évidence une résistance thérapeutique acquise à l’infliximab (IFX). Biomarqueur

Patients avec résistance thérapeutique acquise à l’IFX (%) (N = 24)

Patients avec bonnes réponses persistances à l’IFX (%) (N = 40)

IFXa résiduel AC anti-IFXb Index compositec

63 (N = 15) 17 (N = 4) 42 (N = 10)

78 (N = 31) 10 (N = 4) 15 (N = 6)

OR brut (95 % IC)d 0,48 (0,16–1,48) 1,80 (0,41–7,99) 4,05 (1,22–13,4)

OR ajusté (95 % ICe 0,37 (0,09–1,52) 1,79 (0,35–9,03) 5,87 (1,30–26,6)

a

IFX résiduel = présence d’infliximab résiduelle au moment de la perfusion d’infliximab. Anticorps monoclonaux chimériques (AC) anti-IFX = présence de taux détectables d’anticorps anti-infliximab. c Score composite = comme les taux résiduels d’IFX peuvent masquer la présence d’AC anti-IFX, un index biomarqueur composite a été défini soit par l’absence de taux détectables d’AC anti-IFX (inférieurs aux taux médians d’AC anti-IFX) soit par des taux élevés résiduels d’IFX (supérieurs à la concentration médiane d’IFX). d Les résultats d’une régression logistique brute, sans ajustement pour les facteurs confondants potentiels. e Résultats d’une régression logistique multivariée avec ajustement pour les facteurs confondants potentiels représentés par : âge, facteur rhumatoïde, durée de la polyarthrite rhumatoïde, sexe, cop rescription avec le méthotrexate, co-prescription avec d’autres traitements de fond antirhumatismaux (DMARDs), pas de co-prescription avec DMARDs, faible dose concomitante de glucocorticoïdes et temps entre les perfusions d’IFX. b

nel, ce qui signifie que les différences dans les caractéristiques des patients pourraient renverser nos résultats. Cependant, les patients à l’inclusion présentaient des caractéristiques de la maladie et des traitements similaires, sauf pour les différences attendues dans le dosage d’IFX. Toutes les analyses finales ont été ajustées pour les facteurs confondants connus, mais des facteurs non mesurés ou résiduels peuvent toujours influencer certains de nos résultats. Notre échantillon de patient était trop petit pour examiner une modification d’effet par certains facteurs tels que la coprescription de corticoïdes ou une co-prescription par un DMARD immunosupresseur.[8,10]. Comme les concentrations résiduelles en IFX avaient tendance à masquer les AC anti-IFX, les taux d’AC anti-IFX ont été probablement sous-estimés. Plus de la moitié des patients de l’étude (59 %) avaient des résultats de tests non concluants pour les AC anti- IFX en raison de concentrations résiduelles d’IFX dans le sérum. Nous avons construit un index composite qui incorpore la présence d’AC anti-IFX et la présence de concentrations d’IFX. Pour établir formellement l’utilité de taux mesurables circulants d’IFX et d’AC anti-IFX, un essai clinique d’augmentation des doses d’IFX basé sur les taux résiduels d’IFX sérait nécessaire. En conclusion, cette étude a montré que les patients qui développent une résistance acquise thérapeutique à l’IFX ont des taux plus faibles d’IFX circulants, malgré des doses rec¸ues significativement plus élevées d’IFX. Les AC anti-IFX et les taux circulants d’IFX résiduels ont été identifiés comme biomarqueurs potentiels afin d’aider les cliniciens à optimiser l’administration d’IFX et de décider si un ajustement de la dose était indiqué. Pourtant, dans cette population, seulement 42 % des patients avec résistance thérapeutique acquise avaient soit de faible concentration résiduelle d’IFX ou des taux élevés d’AC anti-IFX, suggérant que d’autres facteurs jouent un rôle significatif dans le développement d’une résistance thérapeutique secondaire. À l’opposé, ces résultats peuvent indiquer qu’une évaluation fiable de ces AC nécessiterait un wash-out prolongé d’IFX, ce qui n’est pas réalisable. Dans l’ensemble, nos résultats suggèrent qu’en en pratique courante, la mise en évidence d’AC anti-IFX et de taux résiduels circulants d’IFX est de valeur limitée pour des patients traités par IFX en pratique courante.

Support financier Cette étude a été soutenue par une bourse de recherche de la Société Suisse de rhumatologie, via Abbott. Axel Finckh a bénéficié d’une subvention de recherché de l’Université de Genève, et de la Fondation nationale de recherche scientifique Suisse (Grant n◦ 3200B0-120639). C. Gabay a eu un soutien de la Fondation nationale de recherche scientifique Suisse (Grant n◦ 320000-119728).

Conflit d’intérêt AF, JD, DK, CG ont rec¸u des honoraires de conférencier ou de consultant des différents laboratoires pharmaceutiques produisant des agents anti-TNF. Ce travail a été soutenu par une subvention de recherche de la Société de rhumatologie Suisse.

Remerciements Aux membres du SCQM-PR RA qui assurent la tenue et le suivi du registre et aux praticiens qui ont inclu les patients. À Madeleine Vuillet pour sa contribution au développement des tests Elisa.

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