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Infrautilización del tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular
CARTAS AL EDITOR
de pánico, con una buena tolerancia y muy pocos efectos secundarios, que excepcionalmente son pulmonares. Se ha descrito de forma aislada la posibilidad de la aparición de tos crónica, neumonitis por hipersensibilidad, crisis asmática mortal después de una sobredosis y un único caso de infiltrados pulmonares con eosinofilia similar al nuestro, aunque en una paciente que tomaba clomipramina de forma simultánea (MEDLINE 1966-2001, palabras clave: sertraline, eosinophilia, pneumonia o lung)6-8. La exclusión de otras etiologías, su relación con el inicio reciente de la administración del fármaco a las dosis máximas recomendadas y su resolución sin posteriores recidivas ayudaron a confirmar el diagnóstico y la posibilidad de que este fármaco esté relacionado de forma excepcional con el origen de una eosinofilia periférica y pulmonar, a pesar de que la coexistencia del asma y la repercusión del cuadro obligaron a la administración de glucocorticoides, que suelen ser innecesarios en la mayoría de las reacciones a este u otros fármacos, a diferencia del tratamiento de la NEA7. Manuel Haro a, Manuel Rubio a, Belén Xifré a y Pilar Castrob a
b
Sección de Neumología. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Doctor Josep Trueta. Girona. España.
1. Allen JN, Davis WB. Eosinophilic lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1423-38. 2. Kim Y, Lee KS, Choi DC, Primack SL, Im JG. The spectrum of eosinophilic lung disease: radiologic findings. J Comput Assist Tomogr 1997;21:920-30. 3. Mayaud C, Mangiapan G, Groote E, Parrot A, Cadranel J, Milleron B. Pneumopathies médicamenteuses s’accompagnant d’insuffisance respiratoire aiguë. Rev Mal Resp 1996;13:559-74. 4. Gullón JA, Fernández R, González IJ. Toxicidad pulmonar por maprotilina: a propósito de un caso. Arch Bronconeumol 2000;36:357. 5. Hautekeete ML, Colle I, Van Vlierberghe H, Elewaut A. Symptomatic liver injury probably related to sertraline. Gastroenterol Clin Biol 1998;22:364-5. 6. Henry RE, Kadlee GJ. Pulmonary drug reaction secondary to sertraline (Zoloft). J Allergy Clin Inmonology 1994;93:242. 7. Barnes MT, Bascunana J, García B, Álvarez-Sala JL. Acute eosinophilic pneumonia associated with antidepressant agents. Pharm World Sci 1999;21: 241-2. 8. Carson HJ, Zweigart M, Lueck NE. Death from asthma associated with sertraline overdose. Am J Forensic Med Pathol 2000;21:273-5.
48.197
Infrautilización del tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular Sr. Editor: Hemos leído con interés el artículo de Bertomeu et al1 sobre el uso del tratamiento antitrombótico en pacientes hipertensos con fibrilación auricular incluidos en el estudio CARDIOTENS 99, donde se pone de manifiesto el uso subóptimo del tratamiento anticoagulante en este grupo de pacientes. Es conocido que la fibrilación auricular se asocia a un incremento de la morbimortalidad cardiovascular2 y, en especial, del riesgo de tromboembolias, estimándose la tasa de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico en la fibrilación auricular no valvular en más del 7% al año3 y aumentando este riesgo con la edad4. Numerosos estudios han demostrado la efica-
638
Med Clin (Barc) 2002;119(16):636-9
TABLA 1 Asociación entre parámetros clínicos y ecocardiográficos y toma de tratamiento anticoagulante* Variable
Edad Sexo Antecedentes embolígenos ACV o AIT previo Etiología Seguimiento CIRS Escala de independencia Diámetro de la aurícula izquierda Masa cardíaca Índice de masa cardíaca Fracción de eyección Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo
Grado de asociación
p < 0,001 NS NS NS p = 0,019 p = 0,008 NS NS NS NS NS NS NS
*La asociación entre variables se analizó mediante la prueba de la χ2. ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; CIRS: escala de enfermedades comórbidas; NS: asociación no significativa (p > 0,05).
cia del tratamiento antitrombótico en la prevención de acontecimientos embólicos en los pacientes con fibrilación auricular, tanto en prevención primaria como secundaria5. Se ha identificado una serie de factores de riesgo de tromboembolia (hipertensión arterial, función ventricular izquierda deprimida, antecedente embólico, edad avanzada y diabetes mellitus6). Sin embargo, en la práctica clínica se evidencia una infrautilización de este tratamiento en pacientes con fibrilación auricular, especialmente en aquellos de edad avanzada1,7,8. Para analizar el uso del tratamiento antitrombótico en pacientes de nuestro medio con fibrilación auricular realizamos un estudio en el cual se examinó a todos los pacientes mayores de 11 años que llegaron a nuestro servicio de urgencias9. Se identificó a los que presentaban fibrilación auricular en el momento de su llegada a urgencias, realizándoles un cuestionario con el fin de recoger datos sobre filiación, etiología probable de la fibrilación auricular, factores de riesgo embólico, uso de tratamiento antitrombótico, contraindicaciones para la anticoagulación y especialidad del médico encargado del seguimiento del paciente. A todos los pacientes con fibrilación auricular se les realizó una ecocardiografía transtorácica con el objeto de determinar diámetros auriculares y ventriculares, función sistólica y presencia de valvulopatías. Como factores que pudieran influir en la elección del tratamiento anticoagulante se valoró, además, el estado de salud y comorbilidad, y el grado de compromiso funcional mediante la Escala de Enfermedades Comórbidas (CIRS)10 y el Índice Clínico de Actividades Diarias (ADL). La prevalencia de fibrilación auricular en la población estudiada (1.507 pacientes) fue del 3,8%. La edad media de los pacientes con fibrilación auricular fue de 76 años. La etiología más frecuentemente implicada fue la hipertensiva-isquémica (49,2%), seguida de la valvular (29,9%). Respecto al uso de tratamiento antitrombótico, el 47,4% de los pacientes recibía anticoagulación, el 22,8% tomaba tratamiento antiagregante y el restante 29,8% no recibía ningún tipo de tratamiento antitrombótico. Es destacable que todos los pacientes presentaron al menos un factor de riesgo clínico o ecocardiográfico para el desarrollo de tromboembolia y que sólo el 19% tenía alguna contraindicación relativa para la toma de tratamiento anticoagulante. En el análisis univariante se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la edad y la toma de tratamiento anticoagulante (p < 0,001) (tabla 1). Los pacientes menores de 65 años recibían anticoagulación de manera significativamente más frecuente que los pacientes con 65 años o mayores (p = 0,019). También se encontró asociación entre la es-
pecialidad del médico que visitaba al paciente y la indicación de la anticoagulación, siendo este tratamiento más frecuentemente indicado por el especialista en cardiología que por el médico de atención primaria u otros especialistas. Asimismo, se encontró asociación con la etiología de la fibrilación auricular, siendo los pacientes más frecuentemente anticoagulados aquellos que padecían enfermedad valvular (71%), mientras que sólo un 28% de los pacientes hipertensos recibía dicha medicación. En el análisis multivariante se mantuvo la asociación con la edad y la especialidad del médico, pero no con la etiología. No se halló asociación entre la indicación del tratamiento anticoagulante y ningún factor de riesgo clínico o ecocardiográfico. Tampoco encontramos asociación con el grado de comorbilidad y de independencia en las actividades diarias.
Hemos encontrado una infrautilización del tratamiento anticoagulante en los pacientes con fibrilación auricular de nuestro entorno. Los únicos factores que se asociaron de forma significativa a una mayor indicación fueron la edad (por debajo de 65 años) y la asistencia por un especialista en cardiología, y no se halló ninguna asociación con la presencia de factores de riesgo como la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca, la presencia de antecedentes embólicos o la diabetes mellitus. Es importante destacar que en la población de mayor edad, que es la que más beneficio obtendría del tratamiento anticoagulante (ya que en ella el riesgo embólico es mayor), el grado de utilización de la anticoagulación es menor. Amaya García, Francisco Marín, Vicente Arrarte y Francisco Sogorb Servicio de Cardiología. Hospital General de Alicante. Alicante. España.
1. Bertomeu Martínez V, Morillas Blasco PJ, González Juanatey JR, Alegría Ezquerra E, García Acuña JM, Maqueda I, et al. Empleo de fármacos antitrombóticos en pacientes hipertensos con fibrilación auricular crónica. Estudio CARDIOTENS 99. Med Clin (Barc) 2002;118:327-31. 2. Berjón J, Olaz F, De los Arcos E. Epidemiología, factores de riesgo y patogenia de la fibrilación auricular y del flutter auricular. Rev Esp Cardiol 1996;49 (Supl 2):1-7. 3. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994;271: 840-4. 4. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly: the Framingham Study. Arch Intern Med 1987; 147:1561-4. 5. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomised trials. Arch Intern Med 1994;154: 1449-57. 6. Hart RG, Halperin JL. Atrial fibrillation and thromboembolism: a decade of progress in stroke prevention. Ann Intern Med 1999;131:688-5. 7. Falcó Ferrer V, Len Abad O, Iglesias Sáez D, Pérez Vega C, Reina D, Roselló J, et al. Análisis de los factores asociados a la indicación de tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular crónica. Estudio prospectivo de 170 pacientes ingresados en un servicio de Medicina Interna. Rev Clin Esp 2000;200:203-7. 8. Aloy-Duch A, Cuenca-Luque R, Rollán Serrano E, Casanova Sandoval JM. Utilización de fármacos antitrombóticos en pacientes con fibrilación auricular crónica en un área sanitaria comarcal. Med Clin (Barc) 1999;112:454-6. 9. García A, Sánchez B, Marín F, Roldán V, Marco P. Diurnal variation in the intensity of anticoagulation in atrial fibrillation. Stroke 2002;33:322-3. 10. Rochon PA, Katz JN, Morrow LA, McGliney-Berroth R, Ahlquist MM. Comorbid illness is associated with survival and length of hospital stay in patients with chronic disability. A prospective comparison of three comorbidity indices. Med Care 1996;34:1093-101.
de pánico, con una buena tolerancia y muy pocos efectos secundarios, que excepcionalmente son pulmonares. Se ha descrito de forma aislada la posibilidad de la aparición de tos crónica, neumonitis por hipersensibilidad, crisis asmática mortal después de una sobredosis y un único caso de infiltrados pulmonares con eosinofilia similar al nuestro, aunque en una paciente que tomaba clomipramina de forma simultánea (MEDLINE 1966-2001, palabras clave: sertraline, eosinophilia, pneumonia o lung)6-8. La exclusión de otras etiologías, su relación con el inicio reciente de la administración del fármaco a las dosis máximas recomendadas y su resolución sin posteriores recidivas ayudaron a confirmar el diagnóstico y la posibilidad de que este fármaco esté relacionado de forma excepcional con el origen de una eosinofilia periférica y pulmonar, a pesar de que la coexistencia del asma y la repercusión del cuadro obligaron a la administración de glucocorticoides, que suelen ser innecesarios en la mayoría de las reacciones a este u otros fármacos, a diferencia del tratamiento de la NEA7. Manuel Haro a, Manuel Rubio a, Belén Xifré a y Pilar Castrob a
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Sección de Neumología. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario Doctor Josep Trueta. Girona. España.
1. Allen JN, Davis WB. Eosinophilic lung diseases. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1423-38. 2. Kim Y, Lee KS, Choi DC, Primack SL, Im JG. The spectrum of eosinophilic lung disease: radiologic findings. J Comput Assist Tomogr 1997;21:920-30. 3. Mayaud C, Mangiapan G, Groote E, Parrot A, Cadranel J, Milleron B. Pneumopathies médicamenteuses s’accompagnant d’insuffisance respiratoire aiguë. Rev Mal Resp 1996;13:559-74. 4. Gullón JA, Fernández R, González IJ. Toxicidad pulmonar por maprotilina: a propósito de un caso. Arch Bronconeumol 2000;36:357. 5. Hautekeete ML, Colle I, Van Vlierberghe H, Elewaut A. Symptomatic liver injury probably related to sertraline. Gastroenterol Clin Biol 1998;22:364-5. 6. Henry RE, Kadlee GJ. Pulmonary drug reaction secondary to sertraline (Zoloft). J Allergy Clin Inmonology 1994;93:242. 7. Barnes MT, Bascunana J, García B, Álvarez-Sala JL. Acute eosinophilic pneumonia associated with antidepressant agents. Pharm World Sci 1999;21: 241-2. 8. Carson HJ, Zweigart M, Lueck NE. Death from asthma associated with sertraline overdose. Am J Forensic Med Pathol 2000;21:273-5.
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Infrautilización del tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular Sr. Editor: Hemos leído con interés el artículo de Bertomeu et al1 sobre el uso del tratamiento antitrombótico en pacientes hipertensos con fibrilación auricular incluidos en el estudio CARDIOTENS 99, donde se pone de manifiesto el uso subóptimo del tratamiento anticoagulante en este grupo de pacientes. Es conocido que la fibrilación auricular se asocia a un incremento de la morbimortalidad cardiovascular2 y, en especial, del riesgo de tromboembolias, estimándose la tasa de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico en la fibrilación auricular no valvular en más del 7% al año3 y aumentando este riesgo con la edad4. Numerosos estudios han demostrado la efica-
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Med Clin (Barc) 2002;119(16):636-9
TABLA 1 Asociación entre parámetros clínicos y ecocardiográficos y toma de tratamiento anticoagulante* Variable
Edad Sexo Antecedentes embolígenos ACV o AIT previo Etiología Seguimiento CIRS Escala de independencia Diámetro de la aurícula izquierda Masa cardíaca Índice de masa cardíaca Fracción de eyección Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo
Grado de asociación
p < 0,001 NS NS NS p = 0,019 p = 0,008 NS NS NS NS NS NS NS
*La asociación entre variables se analizó mediante la prueba de la χ2. ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; CIRS: escala de enfermedades comórbidas; NS: asociación no significativa (p > 0,05).
cia del tratamiento antitrombótico en la prevención de acontecimientos embólicos en los pacientes con fibrilación auricular, tanto en prevención primaria como secundaria5. Se ha identificado una serie de factores de riesgo de tromboembolia (hipertensión arterial, función ventricular izquierda deprimida, antecedente embólico, edad avanzada y diabetes mellitus6). Sin embargo, en la práctica clínica se evidencia una infrautilización de este tratamiento en pacientes con fibrilación auricular, especialmente en aquellos de edad avanzada1,7,8. Para analizar el uso del tratamiento antitrombótico en pacientes de nuestro medio con fibrilación auricular realizamos un estudio en el cual se examinó a todos los pacientes mayores de 11 años que llegaron a nuestro servicio de urgencias9. Se identificó a los que presentaban fibrilación auricular en el momento de su llegada a urgencias, realizándoles un cuestionario con el fin de recoger datos sobre filiación, etiología probable de la fibrilación auricular, factores de riesgo embólico, uso de tratamiento antitrombótico, contraindicaciones para la anticoagulación y especialidad del médico encargado del seguimiento del paciente. A todos los pacientes con fibrilación auricular se les realizó una ecocardiografía transtorácica con el objeto de determinar diámetros auriculares y ventriculares, función sistólica y presencia de valvulopatías. Como factores que pudieran influir en la elección del tratamiento anticoagulante se valoró, además, el estado de salud y comorbilidad, y el grado de compromiso funcional mediante la Escala de Enfermedades Comórbidas (CIRS)10 y el Índice Clínico de Actividades Diarias (ADL). La prevalencia de fibrilación auricular en la población estudiada (1.507 pacientes) fue del 3,8%. La edad media de los pacientes con fibrilación auricular fue de 76 años. La etiología más frecuentemente implicada fue la hipertensiva-isquémica (49,2%), seguida de la valvular (29,9%). Respecto al uso de tratamiento antitrombótico, el 47,4% de los pacientes recibía anticoagulación, el 22,8% tomaba tratamiento antiagregante y el restante 29,8% no recibía ningún tipo de tratamiento antitrombótico. Es destacable que todos los pacientes presentaron al menos un factor de riesgo clínico o ecocardiográfico para el desarrollo de tromboembolia y que sólo el 19% tenía alguna contraindicación relativa para la toma de tratamiento anticoagulante. En el análisis univariante se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la edad y la toma de tratamiento anticoagulante (p < 0,001) (tabla 1). Los pacientes menores de 65 años recibían anticoagulación de manera significativamente más frecuente que los pacientes con 65 años o mayores (p = 0,019). También se encontró asociación entre la es-
pecialidad del médico que visitaba al paciente y la indicación de la anticoagulación, siendo este tratamiento más frecuentemente indicado por el especialista en cardiología que por el médico de atención primaria u otros especialistas. Asimismo, se encontró asociación con la etiología de la fibrilación auricular, siendo los pacientes más frecuentemente anticoagulados aquellos que padecían enfermedad valvular (71%), mientras que sólo un 28% de los pacientes hipertensos recibía dicha medicación. En el análisis multivariante se mantuvo la asociación con la edad y la especialidad del médico, pero no con la etiología. No se halló asociación entre la indicación del tratamiento anticoagulante y ningún factor de riesgo clínico o ecocardiográfico. Tampoco encontramos asociación con el grado de comorbilidad y de independencia en las actividades diarias.
Hemos encontrado una infrautilización del tratamiento anticoagulante en los pacientes con fibrilación auricular de nuestro entorno. Los únicos factores que se asociaron de forma significativa a una mayor indicación fueron la edad (por debajo de 65 años) y la asistencia por un especialista en cardiología, y no se halló ninguna asociación con la presencia de factores de riesgo como la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca, la presencia de antecedentes embólicos o la diabetes mellitus. Es importante destacar que en la población de mayor edad, que es la que más beneficio obtendría del tratamiento anticoagulante (ya que en ella el riesgo embólico es mayor), el grado de utilización de la anticoagulación es menor. Amaya García, Francisco Marín, Vicente Arrarte y Francisco Sogorb Servicio de Cardiología. Hospital General de Alicante. Alicante. España.
1. Bertomeu Martínez V, Morillas Blasco PJ, González Juanatey JR, Alegría Ezquerra E, García Acuña JM, Maqueda I, et al. Empleo de fármacos antitrombóticos en pacientes hipertensos con fibrilación auricular crónica. Estudio CARDIOTENS 99. Med Clin (Barc) 2002;118:327-31. 2. Berjón J, Olaz F, De los Arcos E. Epidemiología, factores de riesgo y patogenia de la fibrilación auricular y del flutter auricular. Rev Esp Cardiol 1996;49 (Supl 2):1-7. 3. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, D’Agostino RB, Belanger AJ, Wolf PA. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. The Framingham Heart Study. JAMA 1994;271: 840-4. 4. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation: a major contributor to stroke in the elderly: the Framingham Study. Arch Intern Med 1987; 147:1561-4. 5. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomised trials. Arch Intern Med 1994;154: 1449-57. 6. Hart RG, Halperin JL. Atrial fibrillation and thromboembolism: a decade of progress in stroke prevention. Ann Intern Med 1999;131:688-5. 7. Falcó Ferrer V, Len Abad O, Iglesias Sáez D, Pérez Vega C, Reina D, Roselló J, et al. Análisis de los factores asociados a la indicación de tratamiento anticoagulante en la fibrilación auricular crónica. Estudio prospectivo de 170 pacientes ingresados en un servicio de Medicina Interna. Rev Clin Esp 2000;200:203-7. 8. Aloy-Duch A, Cuenca-Luque R, Rollán Serrano E, Casanova Sandoval JM. Utilización de fármacos antitrombóticos en pacientes con fibrilación auricular crónica en un área sanitaria comarcal. Med Clin (Barc) 1999;112:454-6. 9. García A, Sánchez B, Marín F, Roldán V, Marco P. Diurnal variation in the intensity of anticoagulation in atrial fibrillation. Stroke 2002;33:322-3. 10. Rochon PA, Katz JN, Morrow LA, McGliney-Berroth R, Ahlquist MM. Comorbid illness is associated with survival and length of hospital stay in patients with chronic disability. A prospective comparison of three comorbidity indices. Med Care 1996;34:1093-101.