- Email: [email protected]
Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en España. Estudio REACT-AF
+Model RCE-1026; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Rev Clin Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
ORIGINAL
Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF F. de Andrés-Nogalesa,∗ , I. Oyagüeza , L. Betegón-Nicolásb , C. Canal-Fontcubertab y J. Soto-Álvarezc a
Pharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia (PORIB), Pozuelo de Alarcón, Madrid, Espa˜ na Departamento de Acceso a Mercado, Bristol-Myers Squibb S.A.U., Madrid, Espa˜ na c Departamento de Investigación de Resultados en Salud y Farmacoeconomía, Pfizer S.L.U., Alcobendas, Madrid, Espa˜ na b
Recibido el 29 de mayo de 2014; aceptado el 7 de agosto de 2014
PALABRAS CLAVE Anticoagulantes; Fibrilación auricular; Adherencia al tratamiento; Ictus; Espa˜ na
∗
Resumen Antecedentes y objetivos: La terapia anticoagulante oral resulta compleja dadas las necesidades de control y el riesgo hemorrágico que conlleva. Este estudio pretende determinar la práctica clínica habitual del tratamiento para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) en Espa˜ na. Pacientes y método: El Real Evidence of Anti Coagulation Treatment in AF es una cohorte multicéntrica, europea, multinacional, observacional, de seguimiento retrospectivo, de pacientes con FANV. En este estudio se incluye a los pacientes reclutados en Espa˜ na con al menos una visita en el periodo de inclusión (mayo 2010/abril 2012). Se evaluaron: a) la persistencia del tratamiento con anticoagulantes orales (tiempo hasta discontinuación); b) la tasa de persistencia (porcentaje de pacientes en tratamiento) a los 6, 12 y 24 meses, y 5 a˜ nos; c) la adherencia terapéutica (tasa de posesión de medicación); d) la concordancia entre el tratamiento seguido y el recomendado según la Sociedad Europea de Cardiología; y e) la incidencia de ictus y eventos hemorrágicos. Resultados: Los pacientes tratados con anticoagulantes orales (n = 7.526) presentaron un tiempo hasta discontinuación del tratamiento de 1,99 a˜ nos (mediana) y una tasa de persistencia a 5 a˜ nos del 26% (discontinuación ≥ 3 meses). La adherencia (tasa de posesión de medicación media) fue 0,54 ± 0,36. La incidencia de ictus fue 0,3/100 personas-a˜ no y la de eventos hemorrágicos, 2,4/100 personas-a˜ no. El 58% de los pacientes con FANV (n = 12.514) seguía las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología. Conclusión: El 42% de los pacientes con FANV no seguía las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología. Se detectó una baja persistencia y adherencia al tratamiento con anticoagulantes orales. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F. de Andrés-Nogales).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008 0014-2565/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
+Model RCE-1026; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
2
F. de Andrés-Nogales et al
KEYWORDS Anticoagulants; Atrial fibrillation; Treatment compliance; Stroke; Spain
Status of oral anticoagulant treatment in patients with nonvalvular atrial fibrillation in Spain. REACT-AF Study Abstract Background and objectives: Oral anticoagulant therapy is complex due to the need for control and the hemorrhagic risk the therapy entails. This study aims to determine the standard clinical practice in the treatment for preventing stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) in Spain. Patients and method: The Real Evidence of Anti Coagulation Treatment in AF is a European, multicenter, multinational, observational, retrospectively monitored cohort of patients with NVAF. This study included patients recruited in Spain with at least one visit during the period of inclusion (May 2010/April 2012). The study evaluated the following: a) persistence of oral anticoagulant treatment (time to discontinuation); b) persistence rate (% of patients in treatment) at 6, 12 and 24 months and at 5 years; c) therapeutic compliance (medication possession ratio); d) the correlation between the treatment followed and that recommended by the European Society of Cardiology; and the incidence of stroke and hemorrhagic events. Results: The patients treated with oral anticoagulants (n = 7,526) had a median time to discontinuation of treatment of 1.99 years and a persistence rate at 5 years of 26% (discontinuation ≥ 3 months). The compliance (mean MPR) was 0.54 ± 0.36. The incidence of stroke was 0.3/100 person-years, and the incidence of hemorrhagic events was 2.4/100 person-years. Fifty-eight percent of the patients with NVAF (n = 12,514) followed the recommendations of the European Society of Cardiology. Conclusion: Forty-two percent of the patients with NVAF did not follow the recommendations of the European Society of Cardiology. We detected low persistence and treatment compliance rates for oral anticoagulants. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La fibrilación auricular (FA), clasificada como no valvular (FANV) en ausencia de estenosis mitral reumática o prótesis valvular1 , es la arritmia más frecuente con una prevalencia estimada del 1,5-2%2 y está presente en el 6,1% de los pacientes atendidos en Atención Primaria en Espa˜ na3 . La FA se asocia con mayor riesgo de accidentes tromboembólicos arteriales, especialmente cerebrovasculares, cuya incidencia es 5-7 veces más alta4 ; además el riesgo de muerte se duplica y presenta mayor grado de discapacidad y probabilidad de recurrencias que los ictus debidos a otras causas5 . Para la prevención del ictus en pacientes con FANV se emplean tratamientos antitrombóticos con anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K (AVK) y, en algunas circunstancias, antiagregantes plaquetarios (AAP)2 . Recientemente, se han comercializado nuevos anticoagulantes orales (NACO) para esta indicación. Las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, European Society of Cardiology) establecen las recomendaciones para el tratamiento en la prevención de embolias en pacientes con FANV estratificando el riesgo de tromboembolia mediante la escala CHA2 DS2 -VASc, que incluye los factores de riesgo de tromboembolismo más comunes en la práctica clínica. Ante puntuaciones ≥ 2 se recomienda el tratamiento anticoagulante oral (NACO o AVK)2,6 . Complementariamente, se utiliza la escala HASBLED para evaluar los factores modificables de riesgo hemorrágico, inherente a los posibles efectos adversos del tratamiento antitrombótico2 .
El uso de AVK en Espa˜ na es de 13,19/1.000 habitantes, siendo la FA la principal indicación7 . La terapia con AVK es compleja, y presenta limitaciones debidas al estrecho margen terapéutico, interacciones con alimentos y otros medicamentos, y a la variabilidad inter e intraindividual en las dosis precisas para cada paciente8 . Estos fármacos siguen causando numerosos ingresos hospitalarios y complicaciones hemorrágicas9 . El objetivo de este trabajo consistió en precisar la práctica clínica habitualmente seguida en el tratamiento para la prevención del ictus en pacientes con FANV en Espa˜ na. Como objetivo principal se evaluó la tasa de persistencia del tratamiento anticoagulante con AVK. Otros objetivos secundarios fueron la adherencia al tratamiento con AVK, así como la incidencia de ictus y eventos hemorrágicos, en comparación con los pacientes con FANV sin tratamiento anticoagulante, y la concordancia del uso de anticoagulantes orales con las recomendaciones de la ESC2 .
Material y métodos Dise˜ no del estudio El REACT-AF (Real Evidence of Anti Coagulation Treatment in AF), es un estudio multicéntrico, internacional, observacional, de cohortes y retrospectivo que ha incluido a más de 85.400 pacientes con FANV de cinco países europeos: Alemania (n = 13.917), Francia (n = 16.447), Reino Unido (n = 20.090), Italia (n = 22.455) y Espa˜ na (n = 12.514). El presente trabajo analiza únicamente los datos de los pacientes
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
+Model
ARTICLE IN PRESS
RCE-1026; No. of Pages 10
Tratamiento anticoagulante oral en fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na
¿Qué sabemos? La anticoagulación prolongada con antagonistas de la vitamina K presenta limitaciones en la clínica cotidiana. Este trabajo se propone precisar cuál es la práctica clínica en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na, sobre todo en lo referente a la adherencia al tratamiento, la incidencia de ictus y hemorragias y el grado de concordancia con las directrices de tratamiento de la European Society of Cardiology.
¿Qué aporta este estudio? Tan solo el 58% de los 12.514 pacientes con fibrilación auricular no valvular incluidos en este estudio fueron anticoagulados de acuerdo con las directrices de la European Society of Cardiology. Los pacientes tratados con anticoagulantes orales presentaron bajas tasas de adherencia (54%) y persistencia terapéutica (26% a los nos). Sin embargo, la tasa de incidencia de ictus 5 a˜ fue baja en los pacientes anticoagulados (0,3/100 no en los pacientes-a˜ no frente a 3,1/100 pacientes-a˜ no anticoagulados). Los Editores
3
incorporados por facultativos de Atención Primaria. El panel de facultativos que alimenta la base de datos de Cegedim (300 facultativos en Espa˜ na) se estableció de manera representativa de la Atención Primaria en Espa˜ na, según edad, sexo y distribución geográfica. El periodo de inclusión de pacientes se estableció entre el primero de mayo de 2010 y el 30 de abril de 2012. El periodo de inclusión se propuso para identificar el tratamiento antitrombótico recibido por los pacientes. La fecha de inclusión se corresponde con la fecha de diagnóstico de FANV durante el periodo de inclusión o la fecha de la primera visita registrada dentro del periodo de inclusión en pacientes previamente diagnosticados de FA (fig. 1). El periodo de seguimiento del estudio fue variable en función de la duración del tratamiento antitrombótico recibido por cada paciente en el momento de inclusión y estuvo comprendido entre la primera prescripción del fármaco antitrombótico de interés recogida en la base de datos, que puede ser previa a la fecha de inclusión, hasta el fin del seguimiento, definido como la última visita previa al cierre del estudio (31 de octubre de 2012). El estudio REACT-AF respetó las directrices de la Sociedad Internacional de Farmacoepidemiología para las Buenas Prácticas Epidemiológicas, cumpliendo los requerimientos legales aplicables. No se requirió evaluación por Comités Éticos de Investigación Clínica, ni solicitud de consentimiento informado de los pacientes, dado que la información analizada era de carácter disociado y no permitía identificación de datos personales.
Población de estudio registrados en Espa˜ na. La información se obtuvo a partir de la base de datos europea Longitudinal Patient Database (propiedad de Cegedim Strategic Data), que incluye datos disociados y anonimizados para su uso en investigación clínica, de más de 11 millones de pacientes de 6 países europeos, provenientes de registros médicos electrónicos actualizados de manera continuada por facultativos de Atención Primaria o Especializada mediante un programa informático. En este estudio, se emplearon datos demográficos, clínicos, de prescripción y de laboratorio de los registros
Se seleccionaron pacientes de más de 18 a˜ nos de edad con FANV (independientemente de su tipo) registrados en la base de datos Cegedim en cualquier momento e identificados en ella con una antelación mínima de un a˜ no previa a la fecha de inclusión, incluyendo además al menos una visita durante el periodo de inclusión. Se identificó a los pacientes en función del tratamiento antitrombótico recibido en la fecha de inclusión, definiendo tres categorías de tratamiento antitrombótico: AAP, AVK o NACO. Los pacientes en tratamiento
Periodo de inclusión (mayo 2010 – abril 2012) Diagnóstico de fibrilación auricular no valvular
Fecha de inclusión (primera visita durante el periodo de inclusión ‐ya diagnosticados‐ o fecha de diagnóstico de FANV)
Discontinuación ≥ 3‐6 meses
Duración del tratamiento (persistencia) Inicio del tratamiento
Última dispensación previa a discontinuación
Fin del tratamiento
Fin del seguimiento (31/10/2012)
Periodo de seguimiento del estudio Visitas realizadas
Figura 1
Disponibilidad de medicación (dispensaciones)
Dise˜ no del estudio REACT-AF.
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
+Model RCE-1026; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
4
F. de Andrés-Nogales et al
con AVK o NACO podían recibir tratamiento concomitante con AAP. También se incluyó a los pacientes con FANV sin tratamiento antitrombótico. El tama˜ no muestral se calculó en un estudio de viabilidad con 78.000 pacientes diagnosticados de FANV en los cinco países europeos. Considerando la utilización de AVK en países de la Unión Europea (58%), la discontinuación anual de AVK (25,7%)10 , las incidencias anuales de sangrado mayor (3,1%) e ictus y tromboembolismo sisténo muestral para Espa˜ na se estimó mico (1,6%)10 , el tama˜ en 4.383 pacientes con FA, con un 6,5% de diagnóstico de ictus.
Variables del estudio La persistencia del tratamiento se expresó mediante dos variables. Una variable fue la tasa de persistencia, correspondiente a la proporción de pacientes que mantenían el tratamiento en un momento dado tras el inicio del mismo. La otra variable considerada fue el tiempo hasta la discontinuación del tratamiento. La duración del tratamiento comprendió el periodo desde la fecha de inicio del tratamiento (primera prescripción) hasta la fecha de la última prescripción previa a la discontinuación11---13 . La adherencia se estimó en base a la Tasa de Posesión de Medicación (MPR, Medication Possession Ratio), definida como la duración correspondiente a las prescripciones del fármaco realizadas a cada paciente desde la fecha de inclusión hasta la última visita incluida, dividida entre la duración de ese periodo (desde el inicio del tratamiento al fin del tratamiento de la última prescripción)11,13,14 . Valores superiores al 80% (MPR ≥ 0,80) se consideraron reflejo de buena adherencia11,13,15 . Para presentar los datos de persistencia y adherencia al tratamiento, se utilizaron dos criterios diferentes para establecer cuándo se producía la discontinuación del tratamiento antitrombótico, en función del tiempo considerado (≥ 3 o ≥ 6 meses). Por una parte, se consideró una discontinuación ≥ 3 meses, cuando se producía un cambio de tratamiento antitrombótico o la ausencia de prescripción del tratamiento antitrombótico durante un periodo superior a 3 meses. Alternativamente, se consideró una discontinuación ≥ 6 meses cuando se produjo un cambio o ausencia de tratamiento durante un periodo superior a 6 meses. Se consideró cambio de tratamiento antitrombótico cuando se prescribió un fármaco antitrombótico distinto al inicial, excluyendo por tanto a las modificaciones o ajustes de dosis. El cumplimiento de las recomendaciones de la ESC se evaluó comparando el tratamiento antitrombótico recibido con el recomendado por la ESC en función del riesgo tromboembólico de cada paciente, según las puntuaciones obtenidas en la escala CHA2 DS2 -VASc. Como factores de riesgo de ictus se analizaron las siguientes variables: edad, género, tabaquismo, consumo de alcohol, componentes individuales de la escala CHA2 DS2 -VASc, duración de la FANV, antecedentes de insuficiencia renal crónica o aclaramiento de creatinina ≤ 60 ml/min (mediante fórmula Cockcroft-Gault), número de fármacos concomitantes, tipo de tratamiento antitrombótico (AVK, NACO, AAP, sin tratamiento) y tiempo desde el inicio del mismo.
Métodos estadísticos El análisis estadístico incluyó un análisis descriptivo de los datos sociodemográficos (edad y género) y datos clínicos (antecedentes y comorbilidades, puntuación CHA2 DS2 -VASc, prescripciones farmacológicas y datos de laboratorio). Las variables cualitativas se describieron mediante distribuciones de frecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas se describieron con medias, desviaciones estándar (DE), medianas, primer y tercer cuartiles, valores extremos e intervalos de confianza al 95% (IC 95%) bilaterales. La tasa de persistencia se estimó a los 6, 12, 24 meses y 5 a˜ nos desde el inicio del tratamiento, mediante el método Kaplan-Meier. Se realizó análisis multivariante de los factores de riesgo de ictus mediante regresión logística, presentando odds ratios ajustadas para el riego de ictus según el tipo de tratamiento.
Resultados La cohorte REACT-AF reclutó un total de 85.423 pacientes, 12.514 de ellos en Espa˜ na, que fueron los incluidos en este estudio. El 60,1% de estos 12.514 pacientes recibía tratamiento con AVK, el 1,3% NACO, el 30,9% AAP en monoterapia, y el 7,7%, no recibía ningún tratamiento antitrombótico. La tabla 1 recoge las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes según el grupo de tratamiento. Los resultados descritos a continuación se refieren únicamente a los pacientes en tratamiento con AVK (n = 7.526). La edad media fue de 76,5 a˜ nos (DE: 9,4; IC 95%: 76,376,7) y un 49,5% de ellos eran mujeres. Las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial (66,9%) y la diabetes mellitus (29,1%). Un 7,2% presentaba antecedentes de accidente cerebrovascular, siendo más frecuente el ictus isquémico (4,4%). Los principales tratamientos con AVK registrados fueron acenocumarol (86,9%), warfarina (10,2%) y sus combinaciones con AAP. Un 70,2% no referían exposición previa a otros antitrombóticos al iniciar este tratamiento. En relación a la monitorización del fármaco anticoagulante, un 1,3% (n = 99) de los pacientes con AVK cumplió las condiciones de presentar al menos una medida del cociente internacional normalizado (INR, International Normalized Ratio) desde el inicio del tratamiento y de aportar datos suficientes para determinar el porcentaje de tiempo dentro del rango terapéutico aplicando el método Rosendaal (al menos dos medidas de INR en menos de 90 días)16 . El 36,4% se encontró < 50% del tiempo dentro del rango terapéutico, mientras que el 21,1% se mantuvo > 70% en rango. El tiempo de permanencia promedio dentro del rango terapéutico fue del 55,4% (DE: 23,7%, IC 95%: 54,9-55,9). El 67,2% de los pacientes discontinuaron el tratamiento con AVK, considerando como discontinuación un periodo de ausencia o cambio de tratamiento ≥ 3 meses y un 40,7%, cuando se consideró como discontinuación un periodo de ≥ 6 meses. La tasa de persistencia disminuyó progresivamente hasta el 0,26 (IC 95%: 0,25-0,27) (26% de los pacientes aún en tratamiento) a los 5 a˜ nos para discontinuaciones ≥ 3 meses y 0,53 (IC 95%: 0,52-0,54) para discontinuaciones ≥ 6 meses (tabla 2). La mediana de duración del tratamiento fue de 1,99 a˜ nos (IC 95%: 1,89-2,10) para las discontinuaciones ≥ 3 meses y de 5,59 a˜ nos (IC 95%: 5,31-5,98) para las de ≥
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
NACO (n = 157)
Sin tratamiento (n = 958)
p-Valor
76,5 (9,4) 78,0 (22---99) 76,3---76,7
77,0 (11,8) 79,0 (21---102) 76,6---77,4
73,8 (10,4) 76,0 (35---99) 72,1---75,4
71,0 (15,1) 73,0 (20---100) 70,1---72,0
< 0,001d
2.615 (34,7) 4.911 (65,3)
1.398 (36,1) 2.475 (63,9)
73 (46,5) 84 (53,5)
511 (53,3) 447 (46,7)
< 0,001b
3.797 (50,5) 3.729 (49,5)
1.893 (48,9) 2.475 (63,9)
84 (53,5) 73 (46,5)
411 (42,9) 547 (57,1)
< 0,001b < 0,001c
5.032 (66,9) 2.192 (29,1) 1.752 (23,3) 1.197 (15,9) 908 (12,1) 536 (7,1) 521 (6,9) 299 (4,0) 229 (3,0) 140 (1,9) 52 (0,7) y AIT (n, %) 543 (7,2) 219 (2,9) 330 (4,4) 16 (0,2)
2.538 (65,5) 922 (23,8) 649 (16,8) 681 (17,6) 555 (14,3) 360 (9,3) 312 (8,1) 194 (5,0) 133 (3,4) 96 (2,5) 10 (0,3)
105 (66,9) 29 (18,5) 27 (17,2) 31 (19,7) 7 (4,5) 19 (12,1) 19 (12,1) 8 (5,1) 4 (2,5) 1 (0,6) 3 (1,9)
481 (50,2) 130 (13,6) 76 (7,9) 31 (3,2) 76 (7,9) 24 (2,5) 67 (7,0) 20 (2,1) 18 (1,9) 33 (3,4) 4 (0,4)
< 0,001b < 0,001b < 0,001b < 0,001b < 0,001b < 0,001b 0,024b < 0,001b 0,068b 0,003b 0,003b
298 (7,7) 128 (3,3) 155 (4,0) 39 (1,0)
13 (8,3) 4 (2,5) 11 (7,0) 0 (0,0)
10 (1,0) 3 (0,3) 6 (0,6) 2 (0,2)
< 0,001b < 0,001b < 0,001b < 0,001b
ARTICLE IN PRESS
Antecedentes clínicos y comorbilidades Hipertensión arterial (n, %) Diabetes (n, %) Insuficiencia cardiaca (n, %) Enfermedad coronaria (n, %) Insuficiencia renal crónica (n, %)a Enfermedad vascular (n, %) Tabaquismo (n, %) Enfermedad arterial periférica (n, %) Tromboembolismo (n, %) Diagnóstico de alcoholismo (n, %) Embolismo pulmonar (n, %) Antecedentes de ictus isquémico, hemorrágico Total AIT Ictus isquémico Ictus hemorrágico
AAP (n = 3.873)
+Model
Características sociodemográficas Edad Media (DE) Mediana (rango) IC 95% para la media Edad por clases (n, %) 18---74 a˜ nos ≥ 75 a˜ nos Género (n, %) Hombres Mujeres
AVK (n = 7.526)
RCE-1026; No. of Pages 10
Características sociodemográficas y clínicas de los 12.514 pacientes incluidos en este estudio por grupo de tratamiento
Tratamiento anticoagulante oral en fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
Tabla 1
5
AVK (n = 7.526)
NACO (n = 157)
Sin tratamiento (n = 958)
p-Valor
178 (4,6) 39 (1,0) 39 (1,0) 140 (3,6)
5 0 2 5
22 (2,3) 2 (0,2) 8 (0,8) 20 (2,1)
< 0,001b < 0,001b 0,183b 0,098b
(3,2) (0,0) (1,3) (3,2)
Otras características clínicas Tiempo entre la fecha de diagnóstico de FA y la fecha de inclusión Media (DE) 2,15 (1,48) 2,33 (1,58) 0,79 (1,19) 0,97 (1,32) Mediana (Rango) 2,31 (0,0---7,3) 2,33 (0,0---7,2) 0,02 (0,0---5,3) 0,00 (0,0---5,7) IC 95% para la media 2,12---2,18 2,28---2,38 0,60---0,97 0,89---1,06 Puntuación CHA2 DS2 -VASc al inicio del tratamiento antitrombótico (o al diagnóstico de FA en pacientes no tratados) Media (DE) 2,9 (1,5) 2,8 (1,5) 3,3 (1,5) 2,4 (1,5) Mediana 3 3 3 3 IC 95% para la media 2,87---2,93 2,75---2,85 3,07---3,53 2,31---2,49 Puntuación ≥ 1 (n, %) 7.103 (94,4) 3.592 (92,7) 154 (98,1) 843 (88,0) Puntuación ≥ 2 (n, %) 6.235 (82,8) 3.063 (79,1) 137 (87,3) 659 (68,8) Número de fármacos prescritos al mismo tiempo 0---4 (n, %) 5.975 (79,4) 3.064 (79,1) 131 (83,4) 795 (83,0) 5 o más (n, %) 1.551 (20,6) 809 (20,9) 26 (16,6) 163 (17,0)
ARTICLE IN PRESS
Antecedentes de hemorragia grave (n, %) Total 259 (3,4) Ictus hemorrágico 16 (0,2) Hemorra gia digestiva 64 (0,9) Hemorragia mayorf 243 (3,2)
AAP (n = 3.873)
< 0,001d
< 0,001e
0,025b
F. de Andrés-Nogales et al
AAP: antiagregantes plaquetarios; AAS: ácido acetilsalicílico; AIT: accidente isquémico transitorio; AVK: antagonistas de la vitamina K; DE: desviación estándar; FA: fibrilación auricular; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; n: número de sujetos; NACO: nuevos anticoagulantes orales. a Diagnóstico o aclaramiento de creatinina ≤60 ml/min. b Test Chi-cuadrado. c ANOVA. d Test Kruskal-Wallis. e Prueba t de Student. f Incluyendo a las hemorragias digestivas.
+Model
(continuación)
RCE-1026; No. of Pages 10
6
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
Tabla 1
+Model RCE-1026; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Tratamiento anticoagulante oral en fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na
7
Tabla 2 Persistencia y adherencia en el tratamiento con fármacos antivitamina K (AVK) de los 7.526 pacientes incluidos en este análisis Discontinuación del tratamiento anticoagulante con AVK (ausencia o cambio de tratamiento)
Persistencia en el tratamiento Número de pacientes que discontinúan el tratamiento anticoagulante con AVK (n, %) Tiempo hasta discontinuación estimada mediante el método Kaplan-Meier (Mediana [a˜ nos], IC 95%) Tasa de persistencia a los 6 meses de tratamiento (tasa, IC 95%) Tasa de persistencia a los 12 meses de tratamiento (tasa, IC 95%) Tasa de persistencia a los 24 meses de tratamiento (tasa, IC 95%) Tasa de persistencia a los 5 a˜ nos de tratamiento (tasa, IC 95%)
Adherencia al tratamiento Tasa de posesión de medicación (MPR)
Tasa de posesión de medicación (MPR) ≥ 0,80
≥ 3 meses
≥ 6 meses
5.060 (67,2)
3.064 (40,7)
1,99 (1,89---2,10)
5,59 (5,31---5,98)
0,76 0,64 0,50 0,26
0,91 0,86 0,77 0,53
(0,75---0,77) (0,63---0,65) (0,49---0,51) (0,25---0,27)
N Valores perdidos (%) Media (DE) Mediana (rango) IC 95% para la media N (%)
(0,91---0,92) (0,85---0,86) (0,76---0,78) (0,52---0,54)
6.954 572 (7,6) 0,54 (0,36) 0,48 (0,0---1,0) 0,53-0,55 2.428 (34,9)
DE: desviación estándar, IC 95%: intervalo de confianza al 95%; MPR: Medication Possession Ratio; n: número de sujetos.
6 meses. La adherencia media al tratamiento fue del 54% (MPR = 0,54; DE: 0,36; IC 95%: 0,53-0,55). Tan solo el 34,9% de los pacientes presentaron valores de MPR > 0,80 (tabla 2). La tasa de incidencia de ictus isquémicos en los 7.068 pacientes tratados con AVK fue 0,3/100 personas-a˜ no (IC 95%: 0,22-0,35), 0,6/100 personas-a˜ no (IC 95%: 0,490,77) en los 3.272 sujetos que recibieron únicamente AAP, y 3,1/100 personas-a˜ no (IC 95%:2,67-3,55) en los 2.034 pacientes sin tratamiento antitrombótico (p < 0,0001) (fig. 2). El análisis multivariante estimó que la OR ajustada para la incidencia de ictus del tratamiento con AVK frente al tratamiento con AAP fue de 0,35 (IC 95%: 0,25-0,51; p < 0,001) y frente a la ausencia de tratamiento antitrombótico de 0,17 (IC 95%: 0,12---0,24; p < 0,001), lo que indica que la incidencia de ictus isquémico en pacientes tratados con AVK fue un 83% menor que en los pacientes sin tratamiento y un 65% menor que en los tratados exclusivamente con AAP. La tasa de incidencia de eventos hemorrágicos (ictus hemorrágico, sangrado mayor o hemorragia gastrointestinal) de cualquier etiología fue de 2,4/100 personas-a˜ no (IC 95%: 2,1-2,7) en los pacientes tratados con AVK, similar a la observada en los pacientes tratados exclusivamente con AAP (2,4/100 personas-a˜ no; IC 95%: 2,0-2,8; p = 0,88) y significativamente mayor que la sufrida por los pacientes que no recibía ningún tratamiento antitrombótico (1,7/100 personas-a˜ no; IC 95%: 1,3-2,3; p = 0,03). Es de se˜ nalar que el 9,6% de las hemorragias fueron ictus hemorrágicos en los pacientes que recibían AVK, frente al 18,3% que eran tratados con AAP y el 18,2% que no recibían tratamiento antitrombótico. Los eventos hemorrágicos restantes fueron sangrados mayores, incluyendo la hemorragia gastrointestinal acontecida en el 27,6% de los pacientes con AVK; en el 27,3% de los pacientes con AAP y en el 23,0% de los pacientes
sin tratamiento. Los pacientes tratados con NACO presentaron una tasa de 0,6 eventos hemorrágicos/100 personas y ningún ictus isquémico; sin embargo su peque˜ no tama˜ no muestral no permitió realizar comparaciones con el resto de los tratamientos. Las tasas de incidencia de ictus isquémicos y eventos hemorrágicos se representan en la figura 2; en ambos casos, el tratamiento antitrombótico indicado se definió en el momento del evento. Tan solo el 58,0% de los 12.514 pacientes con FANV del estudio REACT-AF reclutados en Espa˜ na se ajustaba al manejo terapéutico recomendado por la ESC en función de las puntuaciones de la escala CHA2 DS2 -VASc. El 8,2% recibía tratamiento antitrombótico sin que fuese recomendable y el 33,8% restante no recibía tratamiento aun cuando era recomendable. El 80,6% de los 958 pacientes sin tratamiento antitrombótico presentaba puntuaciones CHA2 DS2 -VASc para las que se recomienda tratamiento anticoagulante (tabla 3).
Discusión El tratamiento anticoagulante con AVK ha permitido mejorar la prevención del ictus en pacientes con FANV. Sin embargo, resulta un tratamiento complejo dadas las necesidades de monitorización periódica, ajustes de dosis y el riesgo hemorrágico que conlleva. Por ello, se busca alcanzar un mejor control de los pacientes tratados con AVK, enfocando los esfuerzos en mejorar su cumplimiento terapéutico o en el uso de otras alternativas terapéuticas, especialmente en pacientes con riesgo hemorrágico elevado y mal control previo con AVK. En la actualidad, la utilización de los AVK en Espa˜ na es frecuente, superior al 60% en pacientes con FA17---19 ,
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
+Model
ARTICLE IN PRESS
RCE-1026; No. of Pages 10
8
F. de Andrés-Nogales et al
Tasa de incidencia (por 100 personas-año)
3,5 3,1
3,0 2,4
2,5
2,4
2,0
1,7
1,5 1,0 0,6 0,5
0,6
0,3 0,0
0,0 NACO n = 140 N.º eventos IC 95%
AVK n = 7.068
AAP Sin tratamiento n = 3.272 n = 2.034
NACO n = 106
0 ictus 74 ictus 77 ictus 196 ictus [0,0-10,4] [0,22-0,35] [0,49-0,77] [2,67-3,55]
AVK n = 6.870
AAP Sin tratamiento n = 3.462 n = 2.076
1 evento 272 eventos 126 eventos 55 eventos [0,0-3,6] [2,1-2,7] [2,0-2,8] [1,3-2,3]
INCIDENCIA DE ICTUS ISQUÉMICOS
INCIDENCIA DE EVENTOS HEMORRÁGICOS
AVK vs Sin tratamiento p < 0,0001 AAP vs Sin tratamiento p < 0,0001 AVK vs AAP p < 0,0001
AVK vs Sin tratamiento p = 0,03 AAP vs Sin tratamiento p = 0,05 AVK vs AAP p = 0,88
NACO: nuevos anticoagulantes orales; AVK: antagonistas de la vitamina K; AAP: antiagregantes plaquetarios; vs: frente a .
Figura 2 Tasa de incidencia de ictus isquémicos y eventos hemorrágicos en función del tratamiento antitrombótico recibido (definido en la fecha del ictus o del evento hemorrágico).
alcanzando el 80% en algunos estudios20 . Entre los pacientes reclutados en Espa˜ na en el estudio REACT-AF, el tratamiento con AVK fue mayoritario (60,1%). Sin embargo, la utilización de los NACO en Espa˜ na fue muy reducida (n = 157), debido a que no estaban aprobados para esta indicación durante todo el periodo de estudio. Este peque˜ no tama˜ no muestral impidió obtener resultados representativos sobre el uso actual de los NACO en la prevención del ictus en pacientes con FANV y obligó a que este estudio se centrase únicamente en el tratamiento con AVK. Nuestros datos evidencian un cumplimiento terapéutico inadecuado de los pacientes con AVK. Las tasas de persistencia fueron bajas, ya que solo uno de cada 4 pacientes
Tabla 3
mantenía el tratamiento a los 5 a˜ nos, sin cambios ni periodos de retirada de más de 3 meses. La tasa de adherencia también fue baja (54%), lejos de valores indicadores de buena adherencia superiores al 80%. En referencia a la efectividad del tratamiento con AVK, debemos destacar la baja tasa de incidencia de ictus isquémicos observada en los pacientes que recibían AVK incluidos en nuestro estudio frente a los que no recibían ningún tratamiento antitrombótico (0,3 frente a 3,1 ictus/100 pacientes-a˜ no). Sin embargo es de rese˜ nar que esta eficacia terapéutica se acompa˜ nó de un incremento en la tasa de incidencia de eventos hemorrágicos (2,4 en los pacientes tratados con AVK frente a 1,7/100
Cumplimento de las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)*
Pacientes que deberían recibir tratamiento anticoagulante (n, %) Cumplimiento de las recomendaciones (n, %) No siguen las recomendaciones: pacientes que no deberían ser tratados pero lo están (n, %) No siguen las recomendaciones: pacientes que deberían ser tratados pero no lo están (no reciben tratamiento o no reciben el tratamiento recomendado) (n, %)
Todos los pacientes (n = 12.514)
AVK (n = 7.526) [60,1%]
NACO (n = 157) [1,3%]
AAP (n = 3.873) [30,9%]
Sin tratamiento (n = 958) [7,7%]
11.299 (90,3) 7.258 (58,0) 1.029 (8,2) 4.227 (33,8)
6.922 (92,0) 6.922 (92,0) 604 (8,0)
150 (95,5) 150 (95,5) 7 (4,5)
3.455 (89,2)
772 (80,6) 186 (19,4)
418 (10,8) 3.455 (89,2)
772 (80,6)
AAP: antiagregantes plaquetarios, AVK: antagonistas de la vitamina K, NACO: nuevos anticoagulantes orales. * De acuerdo con la puntuación CHA DS -VASc calculada en la fecha de inicio de tratamiento para pacientes previamente tratados y 2 2 en la fecha de inclusión para pacientes no tratados.
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
+Model RCE-1026; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Tratamiento anticoagulante oral en fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na personas-a˜ no en los que no recibían ningún tratamiento antitrombótico). En relación a la consecución de los objetivos de control del tratamiento con AVK, resulta llamativo que menos de uno de cada 4 pacientes (21,1%) estuviera más del 70% del tiempo dentro del rango terapéutico. Por otra parte, con frecuencia no se dispuso de un registro adecuado de los valores noles reclutados en el REACTde INR en los pacientes espa˜ AF, impidiendo establecer conclusiones sobre la adecuada monitorización del tratamiento anticoagulante. Estos datos deben ser tomados con cautela ya que solo un 1,3% de los pacientes presentó información suficiente. La escala CHA2 DS2 -VASc resulta de utilidad para la selección de tromboprofilaxis en pacientes con FA en función del riesgo de tromboembolia, pero no determina el riesgo de los posibles eventos hemorrágicos derivados del tratamiento. Por ello, adicionalmente se recomienda la evaluación del riesgo hemorrágico para evaluar los factores de riesgo modificables durante el tratamiento antitrombótico2 . Según las recomendaciones de tratamiento de la ESC según el riesgo de tromboembolia, un 90,3% del total de pacientes incluidos en el estudio REACT-AF en Espa˜ na debería haber recibido AVK o NACO. Sin embargo, solo un 58% recibía el manejo terapéutico óptimo recomendado. Cabe destacar el alto porcentaje de pacientes incluidos en nuestro estudio tratados únicamente con AAP, y que en una gran mayoría de ellos (89,2%) habría estado indicado instaurar tratamiento anticoagulante, dado su elevado riesgo tromboembólico. Estos pacientes permanecerían con una protección insuficiente para su nivel de riesgo, dado que las evidencias disponibles indican que los AAP tendrían una eficacia inferior en un 40% que los anticoagulantes orales21,22 . La infrautilización del tratamiento anticoagulante reflejada en este análisis se encuentra en línea con lo observado en otros estudios publicados recientemente en Espa˜ na3,23---25 , que también manifiestan que el tratamiento anticoagulante en FA dista de ser óptimo. El estudio Val-FAAP3 identificó las características clínicas de los pacientes con FA seguidos en Atención Primaria; más del 67% de los pacientes presentaban alto riesgo de ictus (puntuación CHADS2 > 2) y, sin embargo, casi un tercio no recibía tratamiento anticoagulante; casi la mitad de los pacientes con bajo riesgo de ictus (46,8%) recibía algún anticoagulante oral de manera innecesaria. El estudio FIATE25 encontró que el 31,2% de los pacientes con FA seguidos en Atención Primaria, tratados con anticoagulantes orales, presentaban un bajo riesgo de ictus (CHADS2 ≤ 1). El estudio AFABE23,24 también evidenció la infrautilización de la terapia anticoagulante oral en pacientes con alto riesgo de ictus, ya que un 23,5% de pacientes con puntuación CHA2 DS2 -VASc ≥ 2 no recibía ningún tratamiento anticoagulante. A nivel europeo, los resultados del estudio REACT-AF26---28 son consistentes con los bajos datos de adherencia y persistencia y la baja concordancia con las recomendaciones de la ESC encontrados en este estudio en los pacientes reclutados en Espa˜ na. Un 54,5% de los pacientes europeos no recibió el tratamiento adecuado para su nivel de riesgo de ictus (Francia 36%; Alemania y Reino Unido 48%; Italia 52%)28 . La tasa de persistencia a los 5 a˜ nos fue también baja en Reino Unido (25%), Francia (24%), Italia (20%) y Alemania (12%). Las tasas de adherencia fueron bajas en todos los países con
9
MPR medios de 0,56 en Italia, 0,57 en Francia y 0,59 en Alemania26 . El presente estudio, basado en datos de registros médicos electrónicos, puede presentar limitaciones relacionadas con la información disponible. Los datos, incluidos durante la práctica clínica habitual y recogidos retrospectivamente, no se obtuvieron a partir de un cuaderno de recogida de datos específico. Además, la base de datos no permitía la identificación individual de los pacientes, limitando la posibilidad de relacionar información entre registros o solicitar datos adicionales a los facultativos. La información recogida en este estudio proviene únicamente de pacientes tratados en Atención Primaria, aunque los pacientes con FA pueden iniciar el tratamiento antitrombótico o ser tratados exclusivamente por especialistas. Sin embargo, el seguimiento de este tipo de pacientes se realiza en nuestro país fundamentalmente en Atención Primaria25 (72%), por lo que los resultados del presente análisis pueden considerarse representativos de la situación actual del manejo de la FA en Espa˜ na. El presente trabajo aporta información de la práctica clínica habitual de los tratamientos antitrombóticos en Espa˜ na para la prevención del ictus en FA y describe las características del tratamiento anticoagulante con AVK. Se evidencia una problemática en el manejo de estos pacientes con bajas tasas de persistencia y adherencia en el tratamiento con AVK que impiden un correcto cumplimiento terapéutico. Además, la falta de concordancia entre la práctica clínica habitual y las recomendaciones actuales de la ESC pudiera conllevar un mayor riesgo de sufrir ictus, por no recibir una adecuada profilaxis antitrombótica, o un mayor riesgo de eventos hemorrágicos, por recibir un tratamiento innecesario de acuerdo a su riesgo tromboembólico. A partir de los hallazgos de este estudio y la experiencia acumulada, resultaría de interés la propuesta de nuevas líneas de investigación o de mejoras en los resultados de los protocolos de anticoagulación oral crónica disponibles, así como desarrollar análisis posteriores para establecer evidencias complementarias y obtener mayor información de la progresiva incorporación de los NACO, recientemente comercializados, que modificarán la situación actual del tratamiento anticoagulante para la prevención de ictus en FA en Espa˜ na, afrontando necesidades no cubiertas actualmente por los AVK.
Financiación Este proyecto ha sido financiado conjuntamente por BristolMyers Squibb S.A.U. y Pfizer S.L.U.
Conflicto de intereses Lourdes Betegón y Cristina Canal desarrollan su actividad profesional en Bristol-Myers Squibb S.A.U. Javier Soto desarrolla su actividad profesional en Pfizer S.L.U. Fernando de Andrés e Itziar Oyagüez desarrollan su actividad profesional en PORIB, una consultora especializada en la evaluación económica de tecnologías sanitarias que ha recibido remuneración de Bristol-Myers Squibb S.A.U. para la realización de este proyecto. El soporte económico del proyecto no ha interferido en su desarrollo.
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
+Model RCE-1026; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
10
F. de Andrés-Nogales et al
Agradecimientos A Hicham Benhaddi (Bristol-Myers Squibb), Alexia Letierce y Michael Huguet (Cegedim) por su contribución al desarrollo del estudio a nivel europeo. Los autores agradecen también a los revisores de Revista Clínica Espa˜ nola los comentarios aportados durante la revisión de este manuscrito.
Bibliografía 1. Fuster V, Rydén LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL, et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation. 2001;104:2118---50. 2. Camm AJ, Lip GY, de Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012;33:2719---47. 3. Barrios V, Calderón A, Escobar C, de la Figuera M. Pacientes con fibrilación auricular asistidos en consultas de atención primaria. Estudio Val-FAAP. Rev Esp Cardiol. 2012;65:47---53. 4. Guindo J, Martínez MD, Duran I, Torrnos P, Martínez-Rubio A. Evaluación de riesgo tromboembólico y hemorrágico de los pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2013;13 Supl C:9---13. 5. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. European Association for Cardio-Thoracic Surgery Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369---429. Erratum in: Eur Heart J. 2011; 32: 1172. 6. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137:263---72. 7. Navarro JL, Cesar JM, Fernández MA, Fontcuberta J, Reverter JC, Gol-Freixa J. Morbilidad y mortalidad en pacientes con tratamiento anticoagulante oral. Rev Esp Cardiol. 2007;60:1226---32. 8. Polo García J. Nuevos anticoagulantes frente a anticoagulantes clásicos: ventajas e inconvenientes. Semergen. 2013;39 Supl 1:10---6. 9. Mateo J. Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol. 2013;13 Supl C:33---41. 10. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981---92. 11. Cramer JA, Roy A, Burrell A, Fairchild CJ, Fuldeore MJ, Ollendorf DA, et al. Medication compliance and persistence: terminology and definitions. Value Health. 2008;11:44---7. 12. Dezii CM. Persistence with drug therapy: a practical approach using administrative claims data. Manag Care. 2001;10: 42---5. 13. Peterson AM, Nau DP, Cramer JA, Benner J, Gwadry-Sridhar F, Nichol M. A checklist for medication compliance and
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
persistence studies using retrospective databases. Value Health. 2007;10:3---12. Steiner JF, Prochazka AV. The assessment of refill compliance using pharmacy records: methods, validity, and applications. J Clin Epidemiol. 1997;50:105---16. Caro JJ, Ishak KJ, Huybrechts KF, Raggio G, Naujoks C. The impact of compliance with osteoporosis therapy on fracture rates in actual practice. Osteoporos Int. 2004;15:1003---8. Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJ, Briët E. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost. 1993;69:236---9. Clua Espuny JL, Dalmau Llorca MR, Aguilar Martín C. Características del tratamiento anticoagulante oral en la fibrilación auricular crónica de alto riesgo. Aten Primaria. 2004;34:414---9. Ringborg A, Nieuwlaat R, Lindgren P, Jönsson B, Fidan D, Maggioni AP, et al. Costs of atrial fibrillation in five European countries: results from the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Europace. 2008;10:403---11. Ruiz-Ortiz M, Romo-Pe˜ nas E, Franco-Zapata M, Mesa-Rubio D, Anguita-Sánchez M, Delgado-Ortega M, et al. Anticoagulación oral en la fibrilación auricular no valvular: ¿son efectivas y seguras las recomendaciones científicas en la práctica clínica diaria? Rev Esp Cardiol. 2006;59:688---95. Kirchhof P, Ammentorp B, Darius H, de Caterina R, Le Heuzey JY, Schilling RJ, et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboemolic events----European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). Europace. 2014;16:6---14. Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S, et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet. 2006;367:1903---12. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857---67. Clua-Espuny JL, Lechuga-Duran I, Bosch-Princep R, Roso-Llorach A, Panisello-Tafalla A, Lucas-Noll J, et al. Prevalencia de la fibrilación auricular desconocida y la no tratada con anticoagulantes. Estudio AFABE. Rev Esp Cardiol. 2013;66:545---52. Giménez-García E, Clua-Espuny JL, Bosch-Princep R, LópezPablo C, Lechuga-Durán I, Gallofré-López M, et al. El circuito asistencial de la fibrilación auricular en pacientes ambulatorios: estudio observacional Audit fibrilación auricular en el Baix Ebre. Aten Primaria. 2014;46:58---67. Lobos-Bejarano JM, del Castillo-Rodríguez JC, Mena-González A, Alemán-Sánchez JJ, Cabrera de León A, Barón-Esquivias G, et al. Características de los pacientes y abordaje terapéutico de la fibrilación auricular en atención primaria en Espa˜ na: Estudio FIATE. Med Clin (Barc). 2013;141:279---86. Carrasco J, Cotté FE, Duprat Lomon I, Letierce A, Huguet M, Marchant N. Adherence to treatment and persistency in patients treated with VKA in France, Italy, Germany, Spain and the UK. En: ISPOR 16th Annual European Congress Research Abstracts. 2013. p. A516, 16. Carrasco J, Cotté FE, Duprat Lomon I, Letierce A, Huguet M, Marchant N. Anticoagulation treatment with VKA in France, Italy, Germany, Spain and the UK. Results from the REACT AF study. En: ISPOR 16th Annual European Congress Research Abstracts. 2013. p. A516, 16. Carrasco J, Cotté FE, Duprat Lomon I, Letierce A, Huguet M, Marchant N. The use of oral anticoagulation drugs for stroke prevention in non-valvular atrial fibrillation in France, Italy, Germany, Spain and the UK: Is current practice consistent with the 2012 ESC recommendations? ISPOR 16th Annual European Congress Research Abstracts. 2013. p. A516, 16.
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
ARTICLE IN PRESS
Rev Clin Esp. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce
ORIGINAL
Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF F. de Andrés-Nogalesa,∗ , I. Oyagüeza , L. Betegón-Nicolásb , C. Canal-Fontcubertab y J. Soto-Álvarezc a
Pharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia (PORIB), Pozuelo de Alarcón, Madrid, Espa˜ na Departamento de Acceso a Mercado, Bristol-Myers Squibb S.A.U., Madrid, Espa˜ na c Departamento de Investigación de Resultados en Salud y Farmacoeconomía, Pfizer S.L.U., Alcobendas, Madrid, Espa˜ na b
Recibido el 29 de mayo de 2014; aceptado el 7 de agosto de 2014
PALABRAS CLAVE Anticoagulantes; Fibrilación auricular; Adherencia al tratamiento; Ictus; Espa˜ na
∗
Resumen Antecedentes y objetivos: La terapia anticoagulante oral resulta compleja dadas las necesidades de control y el riesgo hemorrágico que conlleva. Este estudio pretende determinar la práctica clínica habitual del tratamiento para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) en Espa˜ na. Pacientes y método: El Real Evidence of Anti Coagulation Treatment in AF es una cohorte multicéntrica, europea, multinacional, observacional, de seguimiento retrospectivo, de pacientes con FANV. En este estudio se incluye a los pacientes reclutados en Espa˜ na con al menos una visita en el periodo de inclusión (mayo 2010/abril 2012). Se evaluaron: a) la persistencia del tratamiento con anticoagulantes orales (tiempo hasta discontinuación); b) la tasa de persistencia (porcentaje de pacientes en tratamiento) a los 6, 12 y 24 meses, y 5 a˜ nos; c) la adherencia terapéutica (tasa de posesión de medicación); d) la concordancia entre el tratamiento seguido y el recomendado según la Sociedad Europea de Cardiología; y e) la incidencia de ictus y eventos hemorrágicos. Resultados: Los pacientes tratados con anticoagulantes orales (n = 7.526) presentaron un tiempo hasta discontinuación del tratamiento de 1,99 a˜ nos (mediana) y una tasa de persistencia a 5 a˜ nos del 26% (discontinuación ≥ 3 meses). La adherencia (tasa de posesión de medicación media) fue 0,54 ± 0,36. La incidencia de ictus fue 0,3/100 personas-a˜ no y la de eventos hemorrágicos, 2,4/100 personas-a˜ no. El 58% de los pacientes con FANV (n = 12.514) seguía las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología. Conclusión: El 42% de los pacientes con FANV no seguía las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología. Se detectó una baja persistencia y adherencia al tratamiento con anticoagulantes orales. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F. de Andrés-Nogales).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008 0014-2565/© 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
+Model RCE-1026; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
2
F. de Andrés-Nogales et al
KEYWORDS Anticoagulants; Atrial fibrillation; Treatment compliance; Stroke; Spain
Status of oral anticoagulant treatment in patients with nonvalvular atrial fibrillation in Spain. REACT-AF Study Abstract Background and objectives: Oral anticoagulant therapy is complex due to the need for control and the hemorrhagic risk the therapy entails. This study aims to determine the standard clinical practice in the treatment for preventing stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation (NVAF) in Spain. Patients and method: The Real Evidence of Anti Coagulation Treatment in AF is a European, multicenter, multinational, observational, retrospectively monitored cohort of patients with NVAF. This study included patients recruited in Spain with at least one visit during the period of inclusion (May 2010/April 2012). The study evaluated the following: a) persistence of oral anticoagulant treatment (time to discontinuation); b) persistence rate (% of patients in treatment) at 6, 12 and 24 months and at 5 years; c) therapeutic compliance (medication possession ratio); d) the correlation between the treatment followed and that recommended by the European Society of Cardiology; and the incidence of stroke and hemorrhagic events. Results: The patients treated with oral anticoagulants (n = 7,526) had a median time to discontinuation of treatment of 1.99 years and a persistence rate at 5 years of 26% (discontinuation ≥ 3 months). The compliance (mean MPR) was 0.54 ± 0.36. The incidence of stroke was 0.3/100 person-years, and the incidence of hemorrhagic events was 2.4/100 person-years. Fifty-eight percent of the patients with NVAF (n = 12,514) followed the recommendations of the European Society of Cardiology. Conclusion: Forty-two percent of the patients with NVAF did not follow the recommendations of the European Society of Cardiology. We detected low persistence and treatment compliance rates for oral anticoagulants. © 2014 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La fibrilación auricular (FA), clasificada como no valvular (FANV) en ausencia de estenosis mitral reumática o prótesis valvular1 , es la arritmia más frecuente con una prevalencia estimada del 1,5-2%2 y está presente en el 6,1% de los pacientes atendidos en Atención Primaria en Espa˜ na3 . La FA se asocia con mayor riesgo de accidentes tromboembólicos arteriales, especialmente cerebrovasculares, cuya incidencia es 5-7 veces más alta4 ; además el riesgo de muerte se duplica y presenta mayor grado de discapacidad y probabilidad de recurrencias que los ictus debidos a otras causas5 . Para la prevención del ictus en pacientes con FANV se emplean tratamientos antitrombóticos con anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K (AVK) y, en algunas circunstancias, antiagregantes plaquetarios (AAP)2 . Recientemente, se han comercializado nuevos anticoagulantes orales (NACO) para esta indicación. Las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, European Society of Cardiology) establecen las recomendaciones para el tratamiento en la prevención de embolias en pacientes con FANV estratificando el riesgo de tromboembolia mediante la escala CHA2 DS2 -VASc, que incluye los factores de riesgo de tromboembolismo más comunes en la práctica clínica. Ante puntuaciones ≥ 2 se recomienda el tratamiento anticoagulante oral (NACO o AVK)2,6 . Complementariamente, se utiliza la escala HASBLED para evaluar los factores modificables de riesgo hemorrágico, inherente a los posibles efectos adversos del tratamiento antitrombótico2 .
El uso de AVK en Espa˜ na es de 13,19/1.000 habitantes, siendo la FA la principal indicación7 . La terapia con AVK es compleja, y presenta limitaciones debidas al estrecho margen terapéutico, interacciones con alimentos y otros medicamentos, y a la variabilidad inter e intraindividual en las dosis precisas para cada paciente8 . Estos fármacos siguen causando numerosos ingresos hospitalarios y complicaciones hemorrágicas9 . El objetivo de este trabajo consistió en precisar la práctica clínica habitualmente seguida en el tratamiento para la prevención del ictus en pacientes con FANV en Espa˜ na. Como objetivo principal se evaluó la tasa de persistencia del tratamiento anticoagulante con AVK. Otros objetivos secundarios fueron la adherencia al tratamiento con AVK, así como la incidencia de ictus y eventos hemorrágicos, en comparación con los pacientes con FANV sin tratamiento anticoagulante, y la concordancia del uso de anticoagulantes orales con las recomendaciones de la ESC2 .
Material y métodos Dise˜ no del estudio El REACT-AF (Real Evidence of Anti Coagulation Treatment in AF), es un estudio multicéntrico, internacional, observacional, de cohortes y retrospectivo que ha incluido a más de 85.400 pacientes con FANV de cinco países europeos: Alemania (n = 13.917), Francia (n = 16.447), Reino Unido (n = 20.090), Italia (n = 22.455) y Espa˜ na (n = 12.514). El presente trabajo analiza únicamente los datos de los pacientes
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
+Model
ARTICLE IN PRESS
RCE-1026; No. of Pages 10
Tratamiento anticoagulante oral en fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na
¿Qué sabemos? La anticoagulación prolongada con antagonistas de la vitamina K presenta limitaciones en la clínica cotidiana. Este trabajo se propone precisar cuál es la práctica clínica en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na, sobre todo en lo referente a la adherencia al tratamiento, la incidencia de ictus y hemorragias y el grado de concordancia con las directrices de tratamiento de la European Society of Cardiology.
¿Qué aporta este estudio? Tan solo el 58% de los 12.514 pacientes con fibrilación auricular no valvular incluidos en este estudio fueron anticoagulados de acuerdo con las directrices de la European Society of Cardiology. Los pacientes tratados con anticoagulantes orales presentaron bajas tasas de adherencia (54%) y persistencia terapéutica (26% a los nos). Sin embargo, la tasa de incidencia de ictus 5 a˜ fue baja en los pacientes anticoagulados (0,3/100 no en los pacientes-a˜ no frente a 3,1/100 pacientes-a˜ no anticoagulados). Los Editores
3
incorporados por facultativos de Atención Primaria. El panel de facultativos que alimenta la base de datos de Cegedim (300 facultativos en Espa˜ na) se estableció de manera representativa de la Atención Primaria en Espa˜ na, según edad, sexo y distribución geográfica. El periodo de inclusión de pacientes se estableció entre el primero de mayo de 2010 y el 30 de abril de 2012. El periodo de inclusión se propuso para identificar el tratamiento antitrombótico recibido por los pacientes. La fecha de inclusión se corresponde con la fecha de diagnóstico de FANV durante el periodo de inclusión o la fecha de la primera visita registrada dentro del periodo de inclusión en pacientes previamente diagnosticados de FA (fig. 1). El periodo de seguimiento del estudio fue variable en función de la duración del tratamiento antitrombótico recibido por cada paciente en el momento de inclusión y estuvo comprendido entre la primera prescripción del fármaco antitrombótico de interés recogida en la base de datos, que puede ser previa a la fecha de inclusión, hasta el fin del seguimiento, definido como la última visita previa al cierre del estudio (31 de octubre de 2012). El estudio REACT-AF respetó las directrices de la Sociedad Internacional de Farmacoepidemiología para las Buenas Prácticas Epidemiológicas, cumpliendo los requerimientos legales aplicables. No se requirió evaluación por Comités Éticos de Investigación Clínica, ni solicitud de consentimiento informado de los pacientes, dado que la información analizada era de carácter disociado y no permitía identificación de datos personales.
Población de estudio registrados en Espa˜ na. La información se obtuvo a partir de la base de datos europea Longitudinal Patient Database (propiedad de Cegedim Strategic Data), que incluye datos disociados y anonimizados para su uso en investigación clínica, de más de 11 millones de pacientes de 6 países europeos, provenientes de registros médicos electrónicos actualizados de manera continuada por facultativos de Atención Primaria o Especializada mediante un programa informático. En este estudio, se emplearon datos demográficos, clínicos, de prescripción y de laboratorio de los registros
Se seleccionaron pacientes de más de 18 a˜ nos de edad con FANV (independientemente de su tipo) registrados en la base de datos Cegedim en cualquier momento e identificados en ella con una antelación mínima de un a˜ no previa a la fecha de inclusión, incluyendo además al menos una visita durante el periodo de inclusión. Se identificó a los pacientes en función del tratamiento antitrombótico recibido en la fecha de inclusión, definiendo tres categorías de tratamiento antitrombótico: AAP, AVK o NACO. Los pacientes en tratamiento
Periodo de inclusión (mayo 2010 – abril 2012) Diagnóstico de fibrilación auricular no valvular
Fecha de inclusión (primera visita durante el periodo de inclusión ‐ya diagnosticados‐ o fecha de diagnóstico de FANV)
Discontinuación ≥ 3‐6 meses
Duración del tratamiento (persistencia) Inicio del tratamiento
Última dispensación previa a discontinuación
Fin del tratamiento
Fin del seguimiento (31/10/2012)
Periodo de seguimiento del estudio Visitas realizadas
Figura 1
Disponibilidad de medicación (dispensaciones)
Dise˜ no del estudio REACT-AF.
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
+Model RCE-1026; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
4
F. de Andrés-Nogales et al
con AVK o NACO podían recibir tratamiento concomitante con AAP. También se incluyó a los pacientes con FANV sin tratamiento antitrombótico. El tama˜ no muestral se calculó en un estudio de viabilidad con 78.000 pacientes diagnosticados de FANV en los cinco países europeos. Considerando la utilización de AVK en países de la Unión Europea (58%), la discontinuación anual de AVK (25,7%)10 , las incidencias anuales de sangrado mayor (3,1%) e ictus y tromboembolismo sisténo muestral para Espa˜ na se estimó mico (1,6%)10 , el tama˜ en 4.383 pacientes con FA, con un 6,5% de diagnóstico de ictus.
Variables del estudio La persistencia del tratamiento se expresó mediante dos variables. Una variable fue la tasa de persistencia, correspondiente a la proporción de pacientes que mantenían el tratamiento en un momento dado tras el inicio del mismo. La otra variable considerada fue el tiempo hasta la discontinuación del tratamiento. La duración del tratamiento comprendió el periodo desde la fecha de inicio del tratamiento (primera prescripción) hasta la fecha de la última prescripción previa a la discontinuación11---13 . La adherencia se estimó en base a la Tasa de Posesión de Medicación (MPR, Medication Possession Ratio), definida como la duración correspondiente a las prescripciones del fármaco realizadas a cada paciente desde la fecha de inclusión hasta la última visita incluida, dividida entre la duración de ese periodo (desde el inicio del tratamiento al fin del tratamiento de la última prescripción)11,13,14 . Valores superiores al 80% (MPR ≥ 0,80) se consideraron reflejo de buena adherencia11,13,15 . Para presentar los datos de persistencia y adherencia al tratamiento, se utilizaron dos criterios diferentes para establecer cuándo se producía la discontinuación del tratamiento antitrombótico, en función del tiempo considerado (≥ 3 o ≥ 6 meses). Por una parte, se consideró una discontinuación ≥ 3 meses, cuando se producía un cambio de tratamiento antitrombótico o la ausencia de prescripción del tratamiento antitrombótico durante un periodo superior a 3 meses. Alternativamente, se consideró una discontinuación ≥ 6 meses cuando se produjo un cambio o ausencia de tratamiento durante un periodo superior a 6 meses. Se consideró cambio de tratamiento antitrombótico cuando se prescribió un fármaco antitrombótico distinto al inicial, excluyendo por tanto a las modificaciones o ajustes de dosis. El cumplimiento de las recomendaciones de la ESC se evaluó comparando el tratamiento antitrombótico recibido con el recomendado por la ESC en función del riesgo tromboembólico de cada paciente, según las puntuaciones obtenidas en la escala CHA2 DS2 -VASc. Como factores de riesgo de ictus se analizaron las siguientes variables: edad, género, tabaquismo, consumo de alcohol, componentes individuales de la escala CHA2 DS2 -VASc, duración de la FANV, antecedentes de insuficiencia renal crónica o aclaramiento de creatinina ≤ 60 ml/min (mediante fórmula Cockcroft-Gault), número de fármacos concomitantes, tipo de tratamiento antitrombótico (AVK, NACO, AAP, sin tratamiento) y tiempo desde el inicio del mismo.
Métodos estadísticos El análisis estadístico incluyó un análisis descriptivo de los datos sociodemográficos (edad y género) y datos clínicos (antecedentes y comorbilidades, puntuación CHA2 DS2 -VASc, prescripciones farmacológicas y datos de laboratorio). Las variables cualitativas se describieron mediante distribuciones de frecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas se describieron con medias, desviaciones estándar (DE), medianas, primer y tercer cuartiles, valores extremos e intervalos de confianza al 95% (IC 95%) bilaterales. La tasa de persistencia se estimó a los 6, 12, 24 meses y 5 a˜ nos desde el inicio del tratamiento, mediante el método Kaplan-Meier. Se realizó análisis multivariante de los factores de riesgo de ictus mediante regresión logística, presentando odds ratios ajustadas para el riego de ictus según el tipo de tratamiento.
Resultados La cohorte REACT-AF reclutó un total de 85.423 pacientes, 12.514 de ellos en Espa˜ na, que fueron los incluidos en este estudio. El 60,1% de estos 12.514 pacientes recibía tratamiento con AVK, el 1,3% NACO, el 30,9% AAP en monoterapia, y el 7,7%, no recibía ningún tratamiento antitrombótico. La tabla 1 recoge las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes según el grupo de tratamiento. Los resultados descritos a continuación se refieren únicamente a los pacientes en tratamiento con AVK (n = 7.526). La edad media fue de 76,5 a˜ nos (DE: 9,4; IC 95%: 76,376,7) y un 49,5% de ellos eran mujeres. Las comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial (66,9%) y la diabetes mellitus (29,1%). Un 7,2% presentaba antecedentes de accidente cerebrovascular, siendo más frecuente el ictus isquémico (4,4%). Los principales tratamientos con AVK registrados fueron acenocumarol (86,9%), warfarina (10,2%) y sus combinaciones con AAP. Un 70,2% no referían exposición previa a otros antitrombóticos al iniciar este tratamiento. En relación a la monitorización del fármaco anticoagulante, un 1,3% (n = 99) de los pacientes con AVK cumplió las condiciones de presentar al menos una medida del cociente internacional normalizado (INR, International Normalized Ratio) desde el inicio del tratamiento y de aportar datos suficientes para determinar el porcentaje de tiempo dentro del rango terapéutico aplicando el método Rosendaal (al menos dos medidas de INR en menos de 90 días)16 . El 36,4% se encontró < 50% del tiempo dentro del rango terapéutico, mientras que el 21,1% se mantuvo > 70% en rango. El tiempo de permanencia promedio dentro del rango terapéutico fue del 55,4% (DE: 23,7%, IC 95%: 54,9-55,9). El 67,2% de los pacientes discontinuaron el tratamiento con AVK, considerando como discontinuación un periodo de ausencia o cambio de tratamiento ≥ 3 meses y un 40,7%, cuando se consideró como discontinuación un periodo de ≥ 6 meses. La tasa de persistencia disminuyó progresivamente hasta el 0,26 (IC 95%: 0,25-0,27) (26% de los pacientes aún en tratamiento) a los 5 a˜ nos para discontinuaciones ≥ 3 meses y 0,53 (IC 95%: 0,52-0,54) para discontinuaciones ≥ 6 meses (tabla 2). La mediana de duración del tratamiento fue de 1,99 a˜ nos (IC 95%: 1,89-2,10) para las discontinuaciones ≥ 3 meses y de 5,59 a˜ nos (IC 95%: 5,31-5,98) para las de ≥
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
NACO (n = 157)
Sin tratamiento (n = 958)
p-Valor
76,5 (9,4) 78,0 (22---99) 76,3---76,7
77,0 (11,8) 79,0 (21---102) 76,6---77,4
73,8 (10,4) 76,0 (35---99) 72,1---75,4
71,0 (15,1) 73,0 (20---100) 70,1---72,0
< 0,001d
2.615 (34,7) 4.911 (65,3)
1.398 (36,1) 2.475 (63,9)
73 (46,5) 84 (53,5)
511 (53,3) 447 (46,7)
< 0,001b
3.797 (50,5) 3.729 (49,5)
1.893 (48,9) 2.475 (63,9)
84 (53,5) 73 (46,5)
411 (42,9) 547 (57,1)
< 0,001b < 0,001c
5.032 (66,9) 2.192 (29,1) 1.752 (23,3) 1.197 (15,9) 908 (12,1) 536 (7,1) 521 (6,9) 299 (4,0) 229 (3,0) 140 (1,9) 52 (0,7) y AIT (n, %) 543 (7,2) 219 (2,9) 330 (4,4) 16 (0,2)
2.538 (65,5) 922 (23,8) 649 (16,8) 681 (17,6) 555 (14,3) 360 (9,3) 312 (8,1) 194 (5,0) 133 (3,4) 96 (2,5) 10 (0,3)
105 (66,9) 29 (18,5) 27 (17,2) 31 (19,7) 7 (4,5) 19 (12,1) 19 (12,1) 8 (5,1) 4 (2,5) 1 (0,6) 3 (1,9)
481 (50,2) 130 (13,6) 76 (7,9) 31 (3,2) 76 (7,9) 24 (2,5) 67 (7,0) 20 (2,1) 18 (1,9) 33 (3,4) 4 (0,4)
< 0,001b < 0,001b < 0,001b < 0,001b < 0,001b < 0,001b 0,024b < 0,001b 0,068b 0,003b 0,003b
298 (7,7) 128 (3,3) 155 (4,0) 39 (1,0)
13 (8,3) 4 (2,5) 11 (7,0) 0 (0,0)
10 (1,0) 3 (0,3) 6 (0,6) 2 (0,2)
< 0,001b < 0,001b < 0,001b < 0,001b
ARTICLE IN PRESS
Antecedentes clínicos y comorbilidades Hipertensión arterial (n, %) Diabetes (n, %) Insuficiencia cardiaca (n, %) Enfermedad coronaria (n, %) Insuficiencia renal crónica (n, %)a Enfermedad vascular (n, %) Tabaquismo (n, %) Enfermedad arterial periférica (n, %) Tromboembolismo (n, %) Diagnóstico de alcoholismo (n, %) Embolismo pulmonar (n, %) Antecedentes de ictus isquémico, hemorrágico Total AIT Ictus isquémico Ictus hemorrágico
AAP (n = 3.873)
+Model
Características sociodemográficas Edad Media (DE) Mediana (rango) IC 95% para la media Edad por clases (n, %) 18---74 a˜ nos ≥ 75 a˜ nos Género (n, %) Hombres Mujeres
AVK (n = 7.526)
RCE-1026; No. of Pages 10
Características sociodemográficas y clínicas de los 12.514 pacientes incluidos en este estudio por grupo de tratamiento
Tratamiento anticoagulante oral en fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
Tabla 1
5
AVK (n = 7.526)
NACO (n = 157)
Sin tratamiento (n = 958)
p-Valor
178 (4,6) 39 (1,0) 39 (1,0) 140 (3,6)
5 0 2 5
22 (2,3) 2 (0,2) 8 (0,8) 20 (2,1)
< 0,001b < 0,001b 0,183b 0,098b
(3,2) (0,0) (1,3) (3,2)
Otras características clínicas Tiempo entre la fecha de diagnóstico de FA y la fecha de inclusión Media (DE) 2,15 (1,48) 2,33 (1,58) 0,79 (1,19) 0,97 (1,32) Mediana (Rango) 2,31 (0,0---7,3) 2,33 (0,0---7,2) 0,02 (0,0---5,3) 0,00 (0,0---5,7) IC 95% para la media 2,12---2,18 2,28---2,38 0,60---0,97 0,89---1,06 Puntuación CHA2 DS2 -VASc al inicio del tratamiento antitrombótico (o al diagnóstico de FA en pacientes no tratados) Media (DE) 2,9 (1,5) 2,8 (1,5) 3,3 (1,5) 2,4 (1,5) Mediana 3 3 3 3 IC 95% para la media 2,87---2,93 2,75---2,85 3,07---3,53 2,31---2,49 Puntuación ≥ 1 (n, %) 7.103 (94,4) 3.592 (92,7) 154 (98,1) 843 (88,0) Puntuación ≥ 2 (n, %) 6.235 (82,8) 3.063 (79,1) 137 (87,3) 659 (68,8) Número de fármacos prescritos al mismo tiempo 0---4 (n, %) 5.975 (79,4) 3.064 (79,1) 131 (83,4) 795 (83,0) 5 o más (n, %) 1.551 (20,6) 809 (20,9) 26 (16,6) 163 (17,0)
ARTICLE IN PRESS
Antecedentes de hemorragia grave (n, %) Total 259 (3,4) Ictus hemorrágico 16 (0,2) Hemorra gia digestiva 64 (0,9) Hemorragia mayorf 243 (3,2)
AAP (n = 3.873)
< 0,001d
< 0,001e
0,025b
F. de Andrés-Nogales et al
AAP: antiagregantes plaquetarios; AAS: ácido acetilsalicílico; AIT: accidente isquémico transitorio; AVK: antagonistas de la vitamina K; DE: desviación estándar; FA: fibrilación auricular; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; n: número de sujetos; NACO: nuevos anticoagulantes orales. a Diagnóstico o aclaramiento de creatinina ≤60 ml/min. b Test Chi-cuadrado. c ANOVA. d Test Kruskal-Wallis. e Prueba t de Student. f Incluyendo a las hemorragias digestivas.
+Model
(continuación)
RCE-1026; No. of Pages 10
6
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
Tabla 1
+Model RCE-1026; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Tratamiento anticoagulante oral en fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na
7
Tabla 2 Persistencia y adherencia en el tratamiento con fármacos antivitamina K (AVK) de los 7.526 pacientes incluidos en este análisis Discontinuación del tratamiento anticoagulante con AVK (ausencia o cambio de tratamiento)
Persistencia en el tratamiento Número de pacientes que discontinúan el tratamiento anticoagulante con AVK (n, %) Tiempo hasta discontinuación estimada mediante el método Kaplan-Meier (Mediana [a˜ nos], IC 95%) Tasa de persistencia a los 6 meses de tratamiento (tasa, IC 95%) Tasa de persistencia a los 12 meses de tratamiento (tasa, IC 95%) Tasa de persistencia a los 24 meses de tratamiento (tasa, IC 95%) Tasa de persistencia a los 5 a˜ nos de tratamiento (tasa, IC 95%)
Adherencia al tratamiento Tasa de posesión de medicación (MPR)
Tasa de posesión de medicación (MPR) ≥ 0,80
≥ 3 meses
≥ 6 meses
5.060 (67,2)
3.064 (40,7)
1,99 (1,89---2,10)
5,59 (5,31---5,98)
0,76 0,64 0,50 0,26
0,91 0,86 0,77 0,53
(0,75---0,77) (0,63---0,65) (0,49---0,51) (0,25---0,27)
N Valores perdidos (%) Media (DE) Mediana (rango) IC 95% para la media N (%)
(0,91---0,92) (0,85---0,86) (0,76---0,78) (0,52---0,54)
6.954 572 (7,6) 0,54 (0,36) 0,48 (0,0---1,0) 0,53-0,55 2.428 (34,9)
DE: desviación estándar, IC 95%: intervalo de confianza al 95%; MPR: Medication Possession Ratio; n: número de sujetos.
6 meses. La adherencia media al tratamiento fue del 54% (MPR = 0,54; DE: 0,36; IC 95%: 0,53-0,55). Tan solo el 34,9% de los pacientes presentaron valores de MPR > 0,80 (tabla 2). La tasa de incidencia de ictus isquémicos en los 7.068 pacientes tratados con AVK fue 0,3/100 personas-a˜ no (IC 95%: 0,22-0,35), 0,6/100 personas-a˜ no (IC 95%: 0,490,77) en los 3.272 sujetos que recibieron únicamente AAP, y 3,1/100 personas-a˜ no (IC 95%:2,67-3,55) en los 2.034 pacientes sin tratamiento antitrombótico (p < 0,0001) (fig. 2). El análisis multivariante estimó que la OR ajustada para la incidencia de ictus del tratamiento con AVK frente al tratamiento con AAP fue de 0,35 (IC 95%: 0,25-0,51; p < 0,001) y frente a la ausencia de tratamiento antitrombótico de 0,17 (IC 95%: 0,12---0,24; p < 0,001), lo que indica que la incidencia de ictus isquémico en pacientes tratados con AVK fue un 83% menor que en los pacientes sin tratamiento y un 65% menor que en los tratados exclusivamente con AAP. La tasa de incidencia de eventos hemorrágicos (ictus hemorrágico, sangrado mayor o hemorragia gastrointestinal) de cualquier etiología fue de 2,4/100 personas-a˜ no (IC 95%: 2,1-2,7) en los pacientes tratados con AVK, similar a la observada en los pacientes tratados exclusivamente con AAP (2,4/100 personas-a˜ no; IC 95%: 2,0-2,8; p = 0,88) y significativamente mayor que la sufrida por los pacientes que no recibía ningún tratamiento antitrombótico (1,7/100 personas-a˜ no; IC 95%: 1,3-2,3; p = 0,03). Es de se˜ nalar que el 9,6% de las hemorragias fueron ictus hemorrágicos en los pacientes que recibían AVK, frente al 18,3% que eran tratados con AAP y el 18,2% que no recibían tratamiento antitrombótico. Los eventos hemorrágicos restantes fueron sangrados mayores, incluyendo la hemorragia gastrointestinal acontecida en el 27,6% de los pacientes con AVK; en el 27,3% de los pacientes con AAP y en el 23,0% de los pacientes
sin tratamiento. Los pacientes tratados con NACO presentaron una tasa de 0,6 eventos hemorrágicos/100 personas y ningún ictus isquémico; sin embargo su peque˜ no tama˜ no muestral no permitió realizar comparaciones con el resto de los tratamientos. Las tasas de incidencia de ictus isquémicos y eventos hemorrágicos se representan en la figura 2; en ambos casos, el tratamiento antitrombótico indicado se definió en el momento del evento. Tan solo el 58,0% de los 12.514 pacientes con FANV del estudio REACT-AF reclutados en Espa˜ na se ajustaba al manejo terapéutico recomendado por la ESC en función de las puntuaciones de la escala CHA2 DS2 -VASc. El 8,2% recibía tratamiento antitrombótico sin que fuese recomendable y el 33,8% restante no recibía tratamiento aun cuando era recomendable. El 80,6% de los 958 pacientes sin tratamiento antitrombótico presentaba puntuaciones CHA2 DS2 -VASc para las que se recomienda tratamiento anticoagulante (tabla 3).
Discusión El tratamiento anticoagulante con AVK ha permitido mejorar la prevención del ictus en pacientes con FANV. Sin embargo, resulta un tratamiento complejo dadas las necesidades de monitorización periódica, ajustes de dosis y el riesgo hemorrágico que conlleva. Por ello, se busca alcanzar un mejor control de los pacientes tratados con AVK, enfocando los esfuerzos en mejorar su cumplimiento terapéutico o en el uso de otras alternativas terapéuticas, especialmente en pacientes con riesgo hemorrágico elevado y mal control previo con AVK. En la actualidad, la utilización de los AVK en Espa˜ na es frecuente, superior al 60% en pacientes con FA17---19 ,
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
+Model
ARTICLE IN PRESS
RCE-1026; No. of Pages 10
8
F. de Andrés-Nogales et al
Tasa de incidencia (por 100 personas-año)
3,5 3,1
3,0 2,4
2,5
2,4
2,0
1,7
1,5 1,0 0,6 0,5
0,6
0,3 0,0
0,0 NACO n = 140 N.º eventos IC 95%
AVK n = 7.068
AAP Sin tratamiento n = 3.272 n = 2.034
NACO n = 106
0 ictus 74 ictus 77 ictus 196 ictus [0,0-10,4] [0,22-0,35] [0,49-0,77] [2,67-3,55]
AVK n = 6.870
AAP Sin tratamiento n = 3.462 n = 2.076
1 evento 272 eventos 126 eventos 55 eventos [0,0-3,6] [2,1-2,7] [2,0-2,8] [1,3-2,3]
INCIDENCIA DE ICTUS ISQUÉMICOS
INCIDENCIA DE EVENTOS HEMORRÁGICOS
AVK vs Sin tratamiento p < 0,0001 AAP vs Sin tratamiento p < 0,0001 AVK vs AAP p < 0,0001
AVK vs Sin tratamiento p = 0,03 AAP vs Sin tratamiento p = 0,05 AVK vs AAP p = 0,88
NACO: nuevos anticoagulantes orales; AVK: antagonistas de la vitamina K; AAP: antiagregantes plaquetarios; vs: frente a .
Figura 2 Tasa de incidencia de ictus isquémicos y eventos hemorrágicos en función del tratamiento antitrombótico recibido (definido en la fecha del ictus o del evento hemorrágico).
alcanzando el 80% en algunos estudios20 . Entre los pacientes reclutados en Espa˜ na en el estudio REACT-AF, el tratamiento con AVK fue mayoritario (60,1%). Sin embargo, la utilización de los NACO en Espa˜ na fue muy reducida (n = 157), debido a que no estaban aprobados para esta indicación durante todo el periodo de estudio. Este peque˜ no tama˜ no muestral impidió obtener resultados representativos sobre el uso actual de los NACO en la prevención del ictus en pacientes con FANV y obligó a que este estudio se centrase únicamente en el tratamiento con AVK. Nuestros datos evidencian un cumplimiento terapéutico inadecuado de los pacientes con AVK. Las tasas de persistencia fueron bajas, ya que solo uno de cada 4 pacientes
Tabla 3
mantenía el tratamiento a los 5 a˜ nos, sin cambios ni periodos de retirada de más de 3 meses. La tasa de adherencia también fue baja (54%), lejos de valores indicadores de buena adherencia superiores al 80%. En referencia a la efectividad del tratamiento con AVK, debemos destacar la baja tasa de incidencia de ictus isquémicos observada en los pacientes que recibían AVK incluidos en nuestro estudio frente a los que no recibían ningún tratamiento antitrombótico (0,3 frente a 3,1 ictus/100 pacientes-a˜ no). Sin embargo es de rese˜ nar que esta eficacia terapéutica se acompa˜ nó de un incremento en la tasa de incidencia de eventos hemorrágicos (2,4 en los pacientes tratados con AVK frente a 1,7/100
Cumplimento de las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)*
Pacientes que deberían recibir tratamiento anticoagulante (n, %) Cumplimiento de las recomendaciones (n, %) No siguen las recomendaciones: pacientes que no deberían ser tratados pero lo están (n, %) No siguen las recomendaciones: pacientes que deberían ser tratados pero no lo están (no reciben tratamiento o no reciben el tratamiento recomendado) (n, %)
Todos los pacientes (n = 12.514)
AVK (n = 7.526) [60,1%]
NACO (n = 157) [1,3%]
AAP (n = 3.873) [30,9%]
Sin tratamiento (n = 958) [7,7%]
11.299 (90,3) 7.258 (58,0) 1.029 (8,2) 4.227 (33,8)
6.922 (92,0) 6.922 (92,0) 604 (8,0)
150 (95,5) 150 (95,5) 7 (4,5)
3.455 (89,2)
772 (80,6) 186 (19,4)
418 (10,8) 3.455 (89,2)
772 (80,6)
AAP: antiagregantes plaquetarios, AVK: antagonistas de la vitamina K, NACO: nuevos anticoagulantes orales. * De acuerdo con la puntuación CHA DS -VASc calculada en la fecha de inicio de tratamiento para pacientes previamente tratados y 2 2 en la fecha de inclusión para pacientes no tratados.
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
+Model RCE-1026; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Tratamiento anticoagulante oral en fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na personas-a˜ no en los que no recibían ningún tratamiento antitrombótico). En relación a la consecución de los objetivos de control del tratamiento con AVK, resulta llamativo que menos de uno de cada 4 pacientes (21,1%) estuviera más del 70% del tiempo dentro del rango terapéutico. Por otra parte, con frecuencia no se dispuso de un registro adecuado de los valores noles reclutados en el REACTde INR en los pacientes espa˜ AF, impidiendo establecer conclusiones sobre la adecuada monitorización del tratamiento anticoagulante. Estos datos deben ser tomados con cautela ya que solo un 1,3% de los pacientes presentó información suficiente. La escala CHA2 DS2 -VASc resulta de utilidad para la selección de tromboprofilaxis en pacientes con FA en función del riesgo de tromboembolia, pero no determina el riesgo de los posibles eventos hemorrágicos derivados del tratamiento. Por ello, adicionalmente se recomienda la evaluación del riesgo hemorrágico para evaluar los factores de riesgo modificables durante el tratamiento antitrombótico2 . Según las recomendaciones de tratamiento de la ESC según el riesgo de tromboembolia, un 90,3% del total de pacientes incluidos en el estudio REACT-AF en Espa˜ na debería haber recibido AVK o NACO. Sin embargo, solo un 58% recibía el manejo terapéutico óptimo recomendado. Cabe destacar el alto porcentaje de pacientes incluidos en nuestro estudio tratados únicamente con AAP, y que en una gran mayoría de ellos (89,2%) habría estado indicado instaurar tratamiento anticoagulante, dado su elevado riesgo tromboembólico. Estos pacientes permanecerían con una protección insuficiente para su nivel de riesgo, dado que las evidencias disponibles indican que los AAP tendrían una eficacia inferior en un 40% que los anticoagulantes orales21,22 . La infrautilización del tratamiento anticoagulante reflejada en este análisis se encuentra en línea con lo observado en otros estudios publicados recientemente en Espa˜ na3,23---25 , que también manifiestan que el tratamiento anticoagulante en FA dista de ser óptimo. El estudio Val-FAAP3 identificó las características clínicas de los pacientes con FA seguidos en Atención Primaria; más del 67% de los pacientes presentaban alto riesgo de ictus (puntuación CHADS2 > 2) y, sin embargo, casi un tercio no recibía tratamiento anticoagulante; casi la mitad de los pacientes con bajo riesgo de ictus (46,8%) recibía algún anticoagulante oral de manera innecesaria. El estudio FIATE25 encontró que el 31,2% de los pacientes con FA seguidos en Atención Primaria, tratados con anticoagulantes orales, presentaban un bajo riesgo de ictus (CHADS2 ≤ 1). El estudio AFABE23,24 también evidenció la infrautilización de la terapia anticoagulante oral en pacientes con alto riesgo de ictus, ya que un 23,5% de pacientes con puntuación CHA2 DS2 -VASc ≥ 2 no recibía ningún tratamiento anticoagulante. A nivel europeo, los resultados del estudio REACT-AF26---28 son consistentes con los bajos datos de adherencia y persistencia y la baja concordancia con las recomendaciones de la ESC encontrados en este estudio en los pacientes reclutados en Espa˜ na. Un 54,5% de los pacientes europeos no recibió el tratamiento adecuado para su nivel de riesgo de ictus (Francia 36%; Alemania y Reino Unido 48%; Italia 52%)28 . La tasa de persistencia a los 5 a˜ nos fue también baja en Reino Unido (25%), Francia (24%), Italia (20%) y Alemania (12%). Las tasas de adherencia fueron bajas en todos los países con
9
MPR medios de 0,56 en Italia, 0,57 en Francia y 0,59 en Alemania26 . El presente estudio, basado en datos de registros médicos electrónicos, puede presentar limitaciones relacionadas con la información disponible. Los datos, incluidos durante la práctica clínica habitual y recogidos retrospectivamente, no se obtuvieron a partir de un cuaderno de recogida de datos específico. Además, la base de datos no permitía la identificación individual de los pacientes, limitando la posibilidad de relacionar información entre registros o solicitar datos adicionales a los facultativos. La información recogida en este estudio proviene únicamente de pacientes tratados en Atención Primaria, aunque los pacientes con FA pueden iniciar el tratamiento antitrombótico o ser tratados exclusivamente por especialistas. Sin embargo, el seguimiento de este tipo de pacientes se realiza en nuestro país fundamentalmente en Atención Primaria25 (72%), por lo que los resultados del presente análisis pueden considerarse representativos de la situación actual del manejo de la FA en Espa˜ na. El presente trabajo aporta información de la práctica clínica habitual de los tratamientos antitrombóticos en Espa˜ na para la prevención del ictus en FA y describe las características del tratamiento anticoagulante con AVK. Se evidencia una problemática en el manejo de estos pacientes con bajas tasas de persistencia y adherencia en el tratamiento con AVK que impiden un correcto cumplimiento terapéutico. Además, la falta de concordancia entre la práctica clínica habitual y las recomendaciones actuales de la ESC pudiera conllevar un mayor riesgo de sufrir ictus, por no recibir una adecuada profilaxis antitrombótica, o un mayor riesgo de eventos hemorrágicos, por recibir un tratamiento innecesario de acuerdo a su riesgo tromboembólico. A partir de los hallazgos de este estudio y la experiencia acumulada, resultaría de interés la propuesta de nuevas líneas de investigación o de mejoras en los resultados de los protocolos de anticoagulación oral crónica disponibles, así como desarrollar análisis posteriores para establecer evidencias complementarias y obtener mayor información de la progresiva incorporación de los NACO, recientemente comercializados, que modificarán la situación actual del tratamiento anticoagulante para la prevención de ictus en FA en Espa˜ na, afrontando necesidades no cubiertas actualmente por los AVK.
Financiación Este proyecto ha sido financiado conjuntamente por BristolMyers Squibb S.A.U. y Pfizer S.L.U.
Conflicto de intereses Lourdes Betegón y Cristina Canal desarrollan su actividad profesional en Bristol-Myers Squibb S.A.U. Javier Soto desarrolla su actividad profesional en Pfizer S.L.U. Fernando de Andrés e Itziar Oyagüez desarrollan su actividad profesional en PORIB, una consultora especializada en la evaluación económica de tecnologías sanitarias que ha recibido remuneración de Bristol-Myers Squibb S.A.U. para la realización de este proyecto. El soporte económico del proyecto no ha interferido en su desarrollo.
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008
+Model RCE-1026; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
10
F. de Andrés-Nogales et al
Agradecimientos A Hicham Benhaddi (Bristol-Myers Squibb), Alexia Letierce y Michael Huguet (Cegedim) por su contribución al desarrollo del estudio a nivel europeo. Los autores agradecen también a los revisores de Revista Clínica Espa˜ nola los comentarios aportados durante la revisión de este manuscrito.
Bibliografía 1. Fuster V, Rydén LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL, et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Circulation. 2001;104:2118---50. 2. Camm AJ, Lip GY, de Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J. 2012;33:2719---47. 3. Barrios V, Calderón A, Escobar C, de la Figuera M. Pacientes con fibrilación auricular asistidos en consultas de atención primaria. Estudio Val-FAAP. Rev Esp Cardiol. 2012;65:47---53. 4. Guindo J, Martínez MD, Duran I, Torrnos P, Martínez-Rubio A. Evaluación de riesgo tromboembólico y hemorrágico de los pacientes con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2013;13 Supl C:9---13. 5. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. European Association for Cardio-Thoracic Surgery Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369---429. Erratum in: Eur Heart J. 2011; 32: 1172. 6. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137:263---72. 7. Navarro JL, Cesar JM, Fernández MA, Fontcuberta J, Reverter JC, Gol-Freixa J. Morbilidad y mortalidad en pacientes con tratamiento anticoagulante oral. Rev Esp Cardiol. 2007;60:1226---32. 8. Polo García J. Nuevos anticoagulantes frente a anticoagulantes clásicos: ventajas e inconvenientes. Semergen. 2013;39 Supl 1:10---6. 9. Mateo J. Nuevos anticoagulantes orales y su papel en la práctica clínica. Rev Esp Cardiol. 2013;13 Supl C:33---41. 10. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981---92. 11. Cramer JA, Roy A, Burrell A, Fairchild CJ, Fuldeore MJ, Ollendorf DA, et al. Medication compliance and persistence: terminology and definitions. Value Health. 2008;11:44---7. 12. Dezii CM. Persistence with drug therapy: a practical approach using administrative claims data. Manag Care. 2001;10: 42---5. 13. Peterson AM, Nau DP, Cramer JA, Benner J, Gwadry-Sridhar F, Nichol M. A checklist for medication compliance and
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
persistence studies using retrospective databases. Value Health. 2007;10:3---12. Steiner JF, Prochazka AV. The assessment of refill compliance using pharmacy records: methods, validity, and applications. J Clin Epidemiol. 1997;50:105---16. Caro JJ, Ishak KJ, Huybrechts KF, Raggio G, Naujoks C. The impact of compliance with osteoporosis therapy on fracture rates in actual practice. Osteoporos Int. 2004;15:1003---8. Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJ, Briët E. A method to determine the optimal intensity of oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost. 1993;69:236---9. Clua Espuny JL, Dalmau Llorca MR, Aguilar Martín C. Características del tratamiento anticoagulante oral en la fibrilación auricular crónica de alto riesgo. Aten Primaria. 2004;34:414---9. Ringborg A, Nieuwlaat R, Lindgren P, Jönsson B, Fidan D, Maggioni AP, et al. Costs of atrial fibrillation in five European countries: results from the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Europace. 2008;10:403---11. Ruiz-Ortiz M, Romo-Pe˜ nas E, Franco-Zapata M, Mesa-Rubio D, Anguita-Sánchez M, Delgado-Ortega M, et al. Anticoagulación oral en la fibrilación auricular no valvular: ¿son efectivas y seguras las recomendaciones científicas en la práctica clínica diaria? Rev Esp Cardiol. 2006;59:688---95. Kirchhof P, Ammentorp B, Darius H, de Caterina R, Le Heuzey JY, Schilling RJ, et al. Management of atrial fibrillation in seven European countries after the publication of the 2010 ESC Guidelines on atrial fibrillation: primary results of the PREvention oF thromboemolic events----European Registry in Atrial Fibrillation (PREFER in AF). Europace. 2014;16:6---14. Connolly S, Pogue J, Hart R, Pfeffer M, Hohnloser S, Chrolavicius S, et al. Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a randomised controlled trial. Lancet. 2006;367:1903---12. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857---67. Clua-Espuny JL, Lechuga-Duran I, Bosch-Princep R, Roso-Llorach A, Panisello-Tafalla A, Lucas-Noll J, et al. Prevalencia de la fibrilación auricular desconocida y la no tratada con anticoagulantes. Estudio AFABE. Rev Esp Cardiol. 2013;66:545---52. Giménez-García E, Clua-Espuny JL, Bosch-Princep R, LópezPablo C, Lechuga-Durán I, Gallofré-López M, et al. El circuito asistencial de la fibrilación auricular en pacientes ambulatorios: estudio observacional Audit fibrilación auricular en el Baix Ebre. Aten Primaria. 2014;46:58---67. Lobos-Bejarano JM, del Castillo-Rodríguez JC, Mena-González A, Alemán-Sánchez JJ, Cabrera de León A, Barón-Esquivias G, et al. Características de los pacientes y abordaje terapéutico de la fibrilación auricular en atención primaria en Espa˜ na: Estudio FIATE. Med Clin (Barc). 2013;141:279---86. Carrasco J, Cotté FE, Duprat Lomon I, Letierce A, Huguet M, Marchant N. Adherence to treatment and persistency in patients treated with VKA in France, Italy, Germany, Spain and the UK. En: ISPOR 16th Annual European Congress Research Abstracts. 2013. p. A516, 16. Carrasco J, Cotté FE, Duprat Lomon I, Letierce A, Huguet M, Marchant N. Anticoagulation treatment with VKA in France, Italy, Germany, Spain and the UK. Results from the REACT AF study. En: ISPOR 16th Annual European Congress Research Abstracts. 2013. p. A516, 16. Carrasco J, Cotté FE, Duprat Lomon I, Letierce A, Huguet M, Marchant N. The use of oral anticoagulation drugs for stroke prevention in non-valvular atrial fibrillation in France, Italy, Germany, Spain and the UK: Is current practice consistent with the 2012 ESC recommendations? ISPOR 16th Annual European Congress Research Abstracts. 2013. p. A516, 16.
Cómo citar este artículo: de Andrés-Nogales F, et al. Situación del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en Espa˜ na. Estudio REACT-AF. Rev Clin Esp. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2014.08.008