Insomnie chronique et biofeedback par cohérence cardiaque

Médecine du sommeil (2016) 13, 157—165

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CAS CLINIQUE

Insomnie chronique et biofeedback par cohérence cardiaque Cardiac coherence in chronic insomnia O. Pallanca a,∗, A. Brion b a b

Service de neurophysiologie clinique, hôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière, Paris, France Paris, France

Rec ¸u le 1er juin 2016 ; accepté le 10 octobre 2016 Disponible sur Internet le 15 novembre 2016

O. Pallanca

MOTS CLÉS Insomnie chronique ; Biofeedback ; Variabilité du rythme cardiaque ; Traitement de l’insomnie ; Cohérence cardiaque

∗

Résumé L’insomnie chronique, malgré le développement de molécules et de prise en charge non médicamenteuse comme les thérapies cognitives et comportementales, reste un trouble persistant pour près de 40 % des patients. Il y a donc nécessité de mettre en place des prises en charge adjuvantes, complémentaires des prises en charge classiques ou pour aider à la diminution des thérapies médicamenteuses. Les patients souffrant d’insomnie chronique présentent souvent un hyperéveil cortical concomitant d’une activation du système nerveux autonome luimême influenc ¸ant la fréquence et la variabilité du rythme cardiaque. Ainsi, après un rappel de la corrélation entre insomnie et activation du système nerveux autonome, cet article présente un cas clinique de prise en charge d’une insomnie chronique fondée sur l’évaluation de la variabilité du rythme cardiaque et sa modification par biofeedback en utilisant la technique de la cohérence cardiaque. Les modalités d’évaluation et de traitement sont détaillées pour chaque étape de la prise en charge. Bien que cet article soit un cas clinique, il ouvre la voie à de futures études sur de plus grands échantillons qui pourraient valider l’utilisation de la cohérence cardiaque dans le traitement de l’insomnie chronique et déterminer le profil des patients répondeurs. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (O. Pallanca).

http://dx.doi.org/10.1016/j.msom.2016.10.001 1769-4493/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

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KEYWORDS Chronic insomnia; Biofeedback; Heart Rate Variability; Treatment of insomnia; Cardiac coherence

O. Pallanca, A. Brion

Summary Chronic insomnia, despite the development of hypnotics and of nonpharmacological approaches such as Cognitive and Behavioral Therapy, remains a persistent disorder for nearly 40% of the patients. It is thus required to set up other therapeutic strategies that would decrease the insomnia symptoms and allow the reduction of hypnotic treatment. The patients suffering from chronic insomnia often present a concomitant cortical hyperarousal and an activation of the autonomous nervous system itself that influences the heart rate frequency and variability. In this paper, after describing briefly the links between insomnia and activation of the autonomous nervous system, we present a clinical case where the treatment of chronic insomnia was performed using assessment of the heart rate variability and its modification by the biofeedback technique with cardiac coherence training. Although this article is a single clinical case, it opens up the way for future studies on larger samples, which might validate the use of cardiac coherence in the treatment of chronic insomnia and also determine the profile of the responders to this approach. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction L’insomnie chronique est une pathologie fréquente dont la définition fait l’objet d’un consensus international récemment mise à jour dans la classification internationale des troubles du sommeil [1] et répond aux critères suivants : une difficulté persistante avec l’initiation, la durée, la consolidation ou la qualité du sommeil, en dépit d’opportunité ou de circonstances appropriées pour dormir ; des conséquences diurnes comme la fatigue ou des troubles attentionnels ; ces troubles survenant au moins 3 fois par semaine depuis au moins 3 mois. Il est à noter que cette dernière définition ne tient plus compte des éventuelles comorbidités psychiatriques. En effet le concept d’insomnie primaire et secondaire a été dû abandonné devant l’impossibilité de définir avec certitude les relations de cause à effet entre l’insomnie et les autres comorbidités. La physiopathologie de l’insomnie peut ainsi se modéliser autour de la notion d’hyperéveil, notamment à partir des très nombreuses données cliniques et expérimentales [2]. Les patients souffrant d’insomnie chronique présentent des niveaux d’éveil croissants dans tous les domaines étudiés : cognitif, comportemental et du système nerveux autonome. Les indicateurs du niveau d’éveil physiologique identifiés dans l’insomnie correspondent à une activation de l’axe hypothalamohypophyso-cortico-surrénalien [3] et une activation du système nerveux autonome qui se reflète notamment dans la fréquence et la variabilité du rythme cardiaque. Dans ce cadre, on peut penser que, pour une meilleure efficacité thérapeutique, les traitements de l’insomnie chronique pourraient intégrer, parallèlement à des approches pharmacologiques ou cognitivo-comportementales classiques, des stratégies centrées sur la régulation émotionnelle, afin de diminuer l’hyperéveil cortical provoqué par le système nerveux périphérique, dimension essentielle de ce trouble. Les thérapies cognitives et comportementales de l’insomnie (TCC-I) associent plusieurs outils : mesures d’hygiène de sommeil, contrôle du stimulus et restriction du temps passé au lit (qui sont les principales stratégies comportementales), une restructuration cognitive, méthodes de relaxation et approche cognitive de l’anxiété centrée sur le sommeil. L’efficacité de la TCC-I est

démontrée, équivalente à celle du traitement pharmacologique à court terme et de meilleure tenue dans le long terme [4], mais le trouble reste persistant pour près de 40 % des sujets ce qui incite à adjoindre des thérapies centrées sur les émotions comme le mindfullness [5] ou le biofeedback. Le biofeedback (ou rétrocontrôle biologique) est l’application au vivant du principe du feedback, issu du concept de cybernétique en partie inventé par un neurophysiologiste et un mathématicien [6] et qui décrit le phénomène par lequel un système est susceptible de se modifier selon les informations qui lui parviennent sur son propre état. La notion de biofeedback intègre celle de psychophysiologie qui implique l’étude des interrelations entre les processus cognitifs et physiologiques. Les signaux électrophysiologiques enregistrés peuvent être soumis à un protocole de conditionnement opérant ; de ce fait, l’application du biofeedback s’est positionnée comme une branche issue des thérapies comportementales et ce champ a été principalement exploré par les psychologues aux États-Unis dans les années 1970 [7]. En France, les travaux de Rémond [8] à l’hôpital de la Salpêtrière à Paris ont fait connaître la méthode dont la diffusion est néanmoins restée longtemps limitée. Le biofeedback a bénéficié ces dernières années d’avancées technologiques permettant à la fois l’amélioration du recueil du paramètre physiologique mais aussi de son retour en temps réel pour le sujet. Le signal physiologique enregistré, en reflétant le véritable état physiologique du sujet, va l’aider à prendre conscience de ses propres processus physiologiques latents, jusque-là inconnus de lui, et qui vont lui permettre de modifier et contrôler progressivement son état émotionnel [9]. Ce travail permet de développer des stratégies d’ajustement perceptivo-cognitives, affectives et comportementales en augmentant le sentiment de contrôle perc ¸u du sujet par une boucle psychophysiologique rétroactive qui régule l’activation du système nerveux autonome (SNA). Du fait de la relative facilité à enregistrer des paramètres périphériques comme le rythme cardiaque, le rythme respiratoire, la conductance cutanée, la température cutanée et l’électromyogramme, les techniques de biofeedback réalisées à partir de ces paramètres donnent lieu à un niveau de preuves suffisant pour pouvoir le proposer dans de

Insomnie chronique et biofeedback par cohérence cardiaque nombreuses applications telles que la rééducation périnéale, des troubles de la motricité et, à un niveau cardiorespiratoire, la gestion de la réponse au stress et les troubles anxieux de manière générale. Les thérapies basées sur le rétrocontrôle provenant des signaux électro-encéphalographiques (biofeedback appelé « neurofeedback » ou psychophysiologie appliquée) sont à l’étude pour des applications thérapeutiques reproductibles dans les domaines de l’épilepsie [10], du trouble déficit de l’attention hyperactivité (TDAH) et de l’insomnie [11]. Cependant, la complexité du traitement du signal EEG rend beaucoup plus difficile l’identification du paramètre à renvoyer au patient et donc la mise en place de stratégies thérapeutiques efficaces. De ce fait, à ce jour, il n’existe pas un niveau de preuve suffisant et des études complémentaires semblent nécessaires [12]. Le biofeedback par cohérence cardiaque basé sur l’évaluation de la variabilité du rythme cardiaque a été utilisé au centre d’investigation et de traitement de l’insomnie au groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière (GHPS, Paris) comme thérapeutique alternative ou complémentaire dans l’insomnie chronique. Ce choix s’est fait tout d’abord historiquement sur les bases du travail précurseur réalisé par Antoine Rémond dans le cadre d’un hôpital de jour de Biofeedback actif au sein du département de neurophysiologie [8]. Le choix de la cohérence cardiaque s’est fait sur le niveau de preuve à la fois de l’intérêt de la mesure de la variabilité du rythme cardiaque comme marqueur de l’hyperéveil sympathique dans l’insomnie [13] et sur la reconnaissance de l’efficacité du biofeedback pour diminuer le niveau d’activation émotionnelle dans l’insomnie [14]. Cet article présente les bases théoriques qui ont permis d’en proposer son application, la description de la technique et un cas clinique d’illustration.

Insomnie et système nerveux autonome Anxiété et insomnie ont des voies d’activation communes Plusieurs niveaux d’activation physiologique sont intéressés par l’hyperéveil. L’anxiété centrée sur le sommeil qui se développe dans l’insomnie chronique représente un des aspects de l’activation physiologique qui lui est associée : il s’agit d’une hyperactivation des voies du « faire face » (coping) à une menace possiblement imminente, autrement dit, selon le concept de Barlow, « un état d’humeur orienté vers le futur avec une préparation mentale à la possible survenue d’un événement négatif ». Cette anxiété (ou cette peur) correspond à un signal d’alarme face à un danger présent ou imminent (réel ou perc ¸u) et correspond au substrat physiologique des troubles anxieux en psychiatrie, répondant à un ensemble de critères diagnostiques (DSM-5). Le mécanisme psychophysiologique de l’insomnie chronique correspond à ce processus qui se manifeste par la « peur de ne pas dormir », où l’anxiété centrée sur le sommeil entraîne un état incompatible avec ce dernier ; l’objet de la peur y est différent de celui de l’insomnie associée à un trouble anxieux mais son expression physiologique est identique.

159 La symptomatologie propre à un état de peur ou d’anxiété peut se représenter par un système à plusieurs niveaux de réponses [15]. Verbales/subjectives : elles se traduisent par des ruminations mentales, une appréhension anxieuse, une sensation de menace imminente ou future. Dans le cadre de l’insomnie, ces ruminations sont souvent à type de projections négatives sur la journée du lendemain comme : « je vais encore passer une journée horrible si je ne dors pas » ou « je ne vais pas arriver à faire mon travail ». Manifestations motrices, avatar des réflexes de fuite, qui peuvent prendre la forme de l’évitement. Dans le cadre de l’insomnie, ces manifestations vont conduire le sujet à rechercher des situations d’évitement de la situation stressante comme aller s’alimenter, se mettre à lire ou à regarder la télévision, qui vont conduire à un éveil quasi complet. Enfin il existe un état de tension avec activité somatoviscérale allant d’un éveil sympathique à un état de tension musculaire. Dans l’insomnie, cet état va conduire à des contractions musculaires itératives, soit rythmiques au niveau des mâchoires (bruxisme), soit des changements de positions incessants. Cet état peut de surcroît aggraver les ruminations mentales avec la peur de gêner le conjoint par exemple, qui conduit dans un premier temps à une inhibition de l’externalisation de la tension musculaire suivie d’une libération motrice pouvant alimenter un cercle vicieux. L’hyperactivation des voies d’éveil lors de l’insomnie recoupent celles de la peur et/ou de l’anxiété. Elle est liée à la dérégulation de la balance sympathique/parasympathique du système nerveux autonome. En effet, l’hyperactivation sympathique est la cause de cette dérégulation. Ainsi, le déclenchement et l’évolution de l’anxiété et/ou de la peur (au sens de l’activation des voies du coping) et l’insomnie chronique sont intimement liés.

Évaluation de la relation entre le système nerveux autonome et l’anxiété L’évaluation du rythme cardiaque et en particulier de sa variabilité (VRC dans le texte ou HRV pour Heart Rate Variability qui est le terme retenu depuis la réunion d’une Task Force internationale [16]) est une fenêtre de choix pour apprécier cette relation [17]. La mesure de la VRC consiste en l’analyse de la déviation standard de l’intervalle entre deux battements de cœur et son évolution au cours du temps (mesure de l’intervalle RR ou I chez les Anglo-Saxons). Ces mesures sont indicatives du contrôle autonomique du cœur par les deux voies constitutives du SNA : le système nerveux sympathique et parasympathique, toutes deux impliquées dans la régulation du rythme cardiaque. En effet, le système cardiovasculaire, comme la plupart des systèmes biologiques, montre des variations homéostatiques permanentes. Au repos, le tonus parasympathique (vagal) étant prépondérant, le rythme cardiaque dépend majoritairement du tonus parasympathique. Chez un sujet donné, ces paramètres sont stables dans le temps et leur mesure est reproductible [18]. Depuis les années 1990, la compréhension du phénomène de la variation du rythme cardiaque a considérablement avancé, en partie grâce à l’amélioration des techniques de mesure physiologique devenues plus précises. Ainsi, il a été possible de s’intéresser à la relation entre la VRC et des

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Figure 1.

O. Pallanca, A. Brion

Mise en résonance entre la respiration et le rythme cardiaque.

problématiques de santé, initialement dans le domaine des risques cardiovasculaires [19,20]. Dans le champ psychiatrique, en particulier dans les troubles anxieux mais aussi dans la dépression, il a été retrouvé une diminution de la VRC [21]. De plus, l’étude et la modification de la VRC se sont étendues aux situations non pathologiques, devenant un outil de gestion chez des sujets en situation de stress aigu [22], ce qui montre son intérêt également en l’absence de troubles anxieux caractérisés (critères DSM-5). Dans l’insomnie chronique, la balance entre le système nerveux sympathique et parasympathique pendant le sommeil mesurée par la VRC est modifiée. On a principalement retrouvé une activité parasympathique diminuée chez les patients insomniaques comparés au sujets témoins pendant la nuit [23,24] et pendant la journée [25] ; une étude montre une augmentation de l’activité du système nerveux périphérique sympathique pendant le stade 2 de sommeil chez les insomniaques [13]. Ainsi, l’insomnie est associée à une modification de la balance autonomique dont résulte une hyperactivation des voies d’éveil en partie responsable de l’insomnie concomitante [26].

La technique du biofeedback par cohérence cardiaque Le principe de la résonance cardiaque La technique de biofeedback qui prend en compte la VRC porte le nom de cohérence cardiaque (ou résonance cardiaque). La cohérence cardiaque s’appuie sur un principe physiologique s’appelant l’arythmie sinusale respiratoire qui correspond à l’activation du système nerveux sympathique via le nerf vague : avec l’inspiration, l’inhibition vagale du SNA est levée et le rythme cardiaque s’accélère ; avec l’expiration, l’inhibition vagale du SNA se remet en action et ralentit le rythme cardiaque (action au niveau du noyau ambigu). Ainsi, le rythme cardiaque augmente avec l’inspiration et diminue avec l’expiration. Cette variation qui est de 15 à 30 battements/min chez le sujet jeune a tendance à diminuer avec l’âge, jusqu’à environ 10 bat/min. Il a été démontré que la diminution de la VRC était associée à un

déséquilibre de la balance sympathique-parasympathique avec une morbidité cardiovasculaire [20]. Pour chaque individu, il existe une fréquence respiratoire spécifique qui va renforcer cette variabilité et entrer en résonance avec cette la VRC (Fig. 1) : c’est ce phénomène de résonance que l’on appelle la cohérence cardiaque [27]. Chaque individu a une résonance qui lui est propre, dont la fréquence est comprise entre 0,055 et 0,12 Hz (soit 3,3 à 7,2/minute). Cette fréquence de résonance peut varier suivant le sexe et selon la présence d’anomalies, comme l’asthme par exemple [28]. Un sujet qui respire à sa fréquence de résonance va induire non seulement des variations importantes de son rythme cardiaque mais aussi des oscillations de la pression artérielle grâce à l’activation du système réflexe cardiovasculaire et en particulier le système baroréflexe. Ainsi, en entraînant le système baroréflexe, le sujet va peu à peu moduler la balance entre son système nerveux sympathique et parasympathique sous la dépendance du nerf Vague.

L’évaluation du SNA par l’analyse spectrale du rythme cardiaque Les rythmes liés à l’arythmie sinusale respiratoire sont compris entre 0,15 et 0,4 Hz ; on les appelle parfois des rythmes rapides (High Frequency en Anglais [HF]), en opposition à des rythmes de plus basses fréquences (Low Frequency, 0,08—0,14 Hz [LF]) qui, de leur côté, sont corrélés aux mesures d’un réflexe impliqué dans la régulation de la pression artérielle [16]. En effet, des petits barorécepteurs envoient des informations jusqu’au nœud sinusal du cœur pour maintenir l’homéostasie du système de pression artérielle. Quand la pression artérielle augmente, les barorécepteurs stimulent les freins Vague pour ralentir le cœur et pour réduire la pression artérielle. À l’inverse, quand la pression artérielle diminue, les barorécepteurs envoient un signal au système sympathique, accélérateur du rythme cardiaque, pour augmenter ce dernier et augmenter la pression sanguine. Un délai dans le système baroréflexe, de 5 secondes environ, est responsable d’ondes de 10 secondes au niveau du rythme cardiaque. En utilisant une analyse spectrale du signal issu du pléthysmographe de poul (courbe rouge de la Fig. 1) sensible au changement minute par minute du système nerveux

Insomnie chronique et biofeedback par cohérence cardiaque autonome, il est possible de visualiser ces différents rythmes y compris en cas de pathologie cardiaque [29]. Ainsi, l’analyse de ces différentes variables permet une évaluation en temps réel de la balance sympathiqueparasympathique, notamment en utilisant le rapport entre les hautes fréquences et les basses fréquences ; cela peut également procurer un index des baroréflexe et l’apparition de la résonance entre la respiration et l’activité. Un sujet non stressé, détendu, aura un rapport LF/HF bas [30], comme sur l’exemple présenté sur la Fig. 2A. À l’inverse, un sujet tendu ou stressé aura un rapport LF/HF élevé (Fig. 2B). Ainsi, la technique de la cohérence cardiaque va utiliser les effets conjugués de la respiration et du système baroréflexe sur la variabilité du rythme cardiaque à des fréquences respiratoires basses. En moyenne, la fréquence respiratoire provoquant la cohérence cardiaque est aux alentours de 6/minute, ce qui sera également la fréquence de stimulation des systèmes baroréflexes. Cet entraînement du système baroréflexe renforce l’équilibre de la balance sympathiqueparasympathique. En séance de biofeedback, la consigne donnée au patient est d’augmenter l’amplitude du signal symbolisant la variabilité du rythme cardiaque qui va lui être restituée sous forme visuelle grâce un cardio-tachymètre relié à un ordinateur (Fig. 3).

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Procédure de réalisation de la technique de biofeedback par cohérence cardiaque Il n’existe pas de procédure strictement codifiée, mais un consensus semble se dégager en pratique sur la manière de procéder et, en général, un nombre de quatre à six séances est proposé suivant la réponse du patient. La première séance permet d’expliquer la technique au patient, d’évaluer sa capacité à mobiliser sa respiration et les différents paramètres sympathiques et parasympathiques. La deuxième séance détermine la fréquence de résonance du sujet grâce à l’analyse du SNA : le but est de trouver la fréquence qui permet d’observer la plus grande amplitude des oscillations du rythme cardiaque. Une fois cette fréquence déterminée, il est proposé au sujet un entraînement avec rétrocontrôle de son propre rythme cardiaque et respiratoire qui lui est restitué via un écran afin de le guider et de lui permettre d’augmenter la variabilité du rythme cardiaque. Cette première session d’entraînement permet d’évaluer la capacité du sujet à utiliser sa respiration de manière efficiente. Cette étape peut parfois poser problème, notamment si la dissociation thoraco-abdominale n’est pas acquise, et provoquer une hyperventilation voire une augmentation du stress. En effet, beaucoup de sujets ont de réelles difficultés à privilégier la respiration diaphragmatique abdominale au dépend de la respiration thoracique qui peut conduire à l’hyperventilation. Souvent, il est nécessaire d’apprendre au préalable cette technique de dissociation qui peut nécessiter un nombre de séances plus important. Lorsque la régulation de la respiration est acquise et qu’au moins un entraînement à la fréquence de cohérence a provoqué un état de relaxation, il est proposé au sujet de revenir 2 à 3 séances entre lesquelles il devra s’entraîner quelques minutes par jour à respirer selon sa fréquence de résonance. Il est possible d’utiliser pour cet entraînement des applications mobiles ou des petits appareils enregistrant le rythme cardiaque et la cohérence cardiaque. Les séances suivantes, espacées d’une semaine, permettront d’évaluer l’adhésion et l’utilisation de la technique au domicile ainsi que son efficacité subjective sur l’anxiété et objective sur la variabilité du rythme cardiaque.

Application à un cas d’insomnie chronique

Figure 2. Analyse spectrale et transformée de Fourrier de la variation du rythme cardiaque au cours du temps. A. Le pic élevé correspond au pourcentage d’ondes HF et il est inversement proportionnel au rapport LF/HF qui est bas. B. Le pic élevé correspond au pourcentage d’ondes LF et il est inversement proportionnel au rapport LF/HF qui est bas. VLF : très basses fréquences (0—0,04 Hz) ; LF : basses fréquences (0,04—0,15 Hz) ; HF : hautes fréquences (0,15—0,4 Hz) ; % LF et % HF : pourcentage de basses et de hautes fréquences, respectivement, par rapport au spectre entier.

Madame B., âgée de 50 ans, active, se plaint d’une insomnie chronique ancienne. Le trouble est resté longtemps intermittent, mais s’est aggravé au cours du temps et associe actuellement des difficultés d’endormissement et de maintien du sommeil, avec un retentissement notable en journée : troubles d’attention, irritabilité croissante et fatigue. Elle se plaint d’une grande sensibilité au bruit. Elle a des antécédents psychiatriques qui marquent le début de son insomnie : une addiction à l’alcool durant l’adolescence ; en parallèle, elle a présenté plusieurs épisodes dépressifs majeurs caractérisés réactionnels. Pour ses troubles du sommeil, des hypnotiques ont été prescrits et ont conduit à une dépendance (zolpidem, zopiclone). Elle

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Figure 3.

O. Pallanca, A. Brion

Capteurs respiratoires et pléthysmographe.

est actuellement sevrée depuis 5 ans. Elle souffre de douleurs musculaires et articulaires non inflammatoires. Son traitement médicamenteux actuel est constitué de doxylamine (1 cp au coucher) et tramadol plusieurs fois dans la semaine, sans prise systématique.

Évaluation lors de la première séance (j0) Évaluation clinique L’évaluation du sommeil met en évidence un coucher tardif vers une heure du matin, une latence d’endormissement prolongée jusqu’à 60 minutes et un réveil précoce vers cinq heures du matin 3—4 fois par semaine. L’Index de sévérité de l’insomnie [31] est à 21 (prédominance de réveils nocturnes fréquents et prolongés et réveil précoce le matin) ; l’échelle de somnolence d’Epworth [32] est à 19 (somnolence subjective sévère). Il n’existe pas de signes cliniques d’apnée du sommeil ou de syndrome des jambes sans repos. La patiente se présente avec une anxiété importante aussi bien d’expression physique (palpitations, gorge serrée, éruptions cutanées fugaces de type urticariennes, sensations de faiblesse, symptômes gastro-intestinaux) que psychique (inquiétude face à l’avenir, impossibilité de se détendre, humeur altérée et troubles de la concentration). Les échelles d’évaluation de l’anxiété et la dépression retrouvent des scores élevés : échelle d’anxiété d’Hamilton [33] : 36 (anxiété significative à partir de 20) ; BDI [34] : 30 (> 27 : sévère). À l’interrogatoire, la patiente se plaint de ruminations mentales persistantes, en particulier le soir, qui retardent l’heure du coucher et entraînent une anxiété centrée sur le sommeil, une peur quotidienne de l’insomnie et des idées noires. Souvent, ses peurs et ses angoisses se manifestent physiquement par une boule dans le ventre qui la pousse à des prises alimentaires importantes, ingurgitées en grande quantité sans sensation de faim, en particulier d’aliments sucrés, qui lui procurent une légère sensation de soulagement. Au total, il s’agit cliniquement d’une insomnie chronique avec la présence de troubles psychiatriques comorbides associant un trouble anxieux généralisé (critère DSM-5), un syndrome dysthymique évoluant depuis au moins 2 ans n’atteignant pas les critères d’Etat Dépressif majeur caractérisé, et une hyperphagie boulimique légère compulsive, devenus des facteurs d’entretien majeurs de l’insomnie.

Figure 4. Analyse spectrale et transformée de Fourrier de la variation du rythme cardiaque au cours du temps. Le pic élevé correspond au pourcentage d’ondes LF et est inversement proportionnel au rapport LF/HF qui est élevé. VLF : très basses fréquences (0—0,04 Hz) ; LF : basses fréquences (0,04—0,15 Hz) ; HF : hautes fréquences (0,15—0,4 Hz) ; % LF et % HF : pourcentage de basses et de hautes fréquences, respectivement, par rapport au spectre entier.

Évaluation du système nerveux autonome L’état physiologique de base est évalué durant une période de quelques minutes par un pléthysmographe de pouls et un capteur respiratoire avec pour consigne de respirer librement et de se relaxer au maximum. Les différents paramètres de la variabilité du rythme cardiaque sont analysés et reflètent en partie la balance sympathique-parasympathique : On peut voir sur la Fig. 4 que le rapport LF/HF est élevé (pic au niveau des ondes lentes) ce qui traduit un état de stress relatif de la patiente. La capacité à pouvoir mobiliser la respiration est appréciée à partir de la dissociation thoraco-abdominale. Chez cette patiente ayant pratiqué de nombreuses techniques de relaxation et du yoga, cette dissociation est en place et ne nécessite pas d’entraînement supplémentaire, ce qui permet de passer à l’étape suivante. Deuxième séance (j7) : détermination de la fréquence de cohérence cardiaque. Lors de cette séance, les mêmes capteurs (fréquence cardiaque et respiratoire) sont mis en place. Il est ensuite demandé à la patiente de suivre un guide de fréquence respiratoire afin de déterminer celle qui permet d’obtenir le meilleur compromis entre la meilleure cohérence cardiaque

Insomnie chronique et biofeedback par cohérence cardiaque

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Figure 5. Mise en résonance entre la respiration et le rythme cardiaque avec calcul de la corrélation entre les deux. La colonne surligné en jaune correspond à la fréquence optimale pour cette patiente (6,5 cycles/minutes).

Figure 6. Mise en résonnance à 6,5 cycles respiratoires/min entre la respiration et le rythme cardiaque, la corrélation entre les deux est calculée. Augmentation de la variabilité du rythme cardiaque (VRC).

et la plus grande variabilité du rythme cardiaque. Chez cette patiente, cette fréquence est de 6,5/minute (Fig. 5). Le reste de la séance est consacré à l’entraînement sur cette fréquence et à s’assurer de l’effet bénéfique pour la patiente à qui sera donnée la consigne de pratiquer quotidiennement un entraînement respiratoire basé sur cette fréquence. Cette séance est très importante car c’est bien le rétrocontrôle en temps réel sur les paramètres cardiaques sous contrôle du praticien qui permet d’adapter le mouvement respiratoire le plus efficace pour atteindre cette cohérence cardiaque et qui devra être répliqué à domicile sans ce retour ; ainsi la prise de conscience de ce mouvement et son renforcement sera l’objectif des séances suivantes. Séances suivantes : au total, la patiente aura suivi 4 séances, les 2 dernières ayant eu lieu sur un mois avec une bonne adhésion à la technique qui a été pratiquée quotidiennement en soirée. À chaque séance, la patiente est entraînée à réaliser la cohérence cardiaque et à renforcer le niveau de résonance ainsi qu’à augmenter l’amplitude de

variabilité du rythme cardiaque. La dernière séance a permis d’évaluer son évolution clinique et physiologique.

Évaluation clinique La patiente perc ¸oit un sommeil de meilleure qualité ; elle cote l’index de sévérité de l’insomnie à 14 (diminution des réveils de fin de nuit) ; néanmoins, son autoévaluation de somnolence diurne reste pathologique (score d’Epworth à 15). Elle se couche en moyenne 1 h 30 plus tôt qu’avant la prise en charge (agenda de sommeil). Elle a diminué les prises alimentaires vespérales. Dans le même temps, la prise de tramadol et de doxylamine a été divisée par trois. Elle se sent globalement moins anxieuse, avec le sentiment que ses préoccupations nocturnes se sont estompées. Elle souligne que la technique pratiquée 2 fois par jour pendant environ 5 à 10 minutes lui permet de se détacher de ses ruminations, notamment sur le passé, et de revenir dans le présent. Pour elle, cette diminution des préoccupations

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Figure 7. Analyse spectrale et transformée de Fourrier de la variation du rythme cardiaque au cours du temps. Le pic élevé correspond au pourcentage d’ondes HF et est inversement proportionnel au rapport LF/HF qui est bas, comme celui des sujets non stressés et détendus. VLF : très basses fréquences (0—0,04 Hz) ; LF : basses fréquences (0,04—0,15 Hz) ; HF : hautes fréquences (0,15—0,4 Hz) ; % LF et % HF : pourcentage de basses et de hautes fréquences, respectivement, par rapport au spectre entier.

précédant le coucher et lors des réveils de milieu de nuit représente une amélioration majeure. Les sensations physiques d’angoisse, en particulier au niveau gastro-intestinal, ont diminué. L’échelle d’anxiété d’Hamilton est plus basse, cotée à 21 (à la limite de la significativité) ; l’échelle de dépression de Beck est abaissée à 15. Au total, la patiente se sent significativement améliorée à tous les niveaux de sa symptomatologie : sommeil, anxiété, humeur ; pour elle, la technique a eu pour effet principal de dériver ses ruminations mentales et de la tranquilliser alors qu’avant elle était prise dans un cercle vicieux d’anxiété et de compulsions alimentaires. L’amélioration du sommeil et des symptômes anxieux s’est trouvée de plus corrélée à une amélioration de l’humeur dépressive.

La variabilité du rythme cardiaque L’amplitude de la variation du rythme cardiaque est passée d’environ 12 c/min au moment de la première séance (Fig. 6) à 20 c/min lors de la 3e séance, avec un rapport LF/HF bas (Fig. 7), ce qui représente une progression dans la régulation de la réponse du système nerveux autonome.

Conclusion L’utilisation d’outils de mesure des fonctions physiologiques impliquées dans l’anxiété et l’insomnie semble être un bon moyen pour sensibiliser les patients insomniaques à la fois à la réalité physiologique de leur trouble et à la possibilité d’agir de manière concrète sur ce qui était perc ¸u jusqu’à alors comme un état diffus et non palpable sur lequel le patient avait peu de prise. Ainsi, le biofeedback par cohérence cardiaque semble prendre toute sa place comme thérapie centrée sur la régulation émotionnelle adjuvante aux thérapies comportementales et cognitives, en apportant une dimension supplémentaire dans la perception du trouble grâce à l’objectivation des marqueurs physiologiques. Il est ainsi un

O. Pallanca, A. Brion bon moyen de prendre en charge une partie des patients insomniaques, surtout lorsque la composante psychophysiologique est au premier plan, mais aussi dans des cas plus complexes avec notamment des comorbidités psychiatriques de type troubles anxieux généralisés qui partagent les mêmes substrats physiopathologiques, en particulier au niveau de l’hyperactivation du système nerveux sympathique. Du fait de son innocuité, la technique pourra toujours être proposée en association avec des thérapies cognitive et comportementale, ou pour essayer de diminuer certaines thérapeutiques médicamenteuses. De plus grâce à l’essor des capteurs connectés et des téléphones portables, il est possible de continuer la pratique instaurée à l’hôpital au domicile du patient, ce qui contribue à l’observance et au suivi. Grâce à l’analyse des données cliniques et physiologiques issus des succès et des échecs thérapeutiques des patients traités au centre d’investigation et de traitement de l’insomnie, nous espérons dans le futur pouvoir dégager des profils de répondeurs aux différentes prises en charge proposées.

Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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