- Email: [email protected]
Insomnie en médecine du travail : diagnostic et conséquences
Rec¸u le : 23 de´cembre 2008 Accepte´ le : 24 janvier 2009
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Revue ge´ne´rale
Insomnie en me´decine du travail : diagnostic et conse´quences Insomnia in occupational medicine: Diagnosis and consequences A. Metlaine1*, E. Pre´vot1, V. Bayon1, M. Elbaz1, P. Philip1, C. Didier-Marsac1, D. Choudat1, D. Leger1 Centre du sommeil et de la vigilance et consultation de pathologie professionnelle, hoˆpital Hoˆtel-Dieu, AP–HP, faculte´ de me´decine, universite´ Paris-5 Descartes, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France
Summary
Re´sume´
Insomnia is frequent in occupational health practice. Several epidemiological studies on general population evaluate the prevalence of insomnia among 19%. In working population, the prevalence is estimated at about 30%. The daytime consequences are severe such as absenteeism and risk of work accident. The diagnostic criteria (DSM IV and ICSD-2) are well established by several conferences statement. The diagnostic approach needs a systematic method that can define positive diagnosis, severity and etiologic diagnosis. Occupational health practitioners intervention can be either a primary prevention action or a secondary prevention approach. An earlier diagnosis of insomnia can lead to a better management of insomnia. Insomnia must be considered as a serious occupational health problem. ß 2009 Published by Elsevier Masson SAS.
L’insomnie est un trouble fre´quent en sante´ au travail. La pre´valence se situe autour de 19 % en population ge´ne´rale et autour de 30 % en population de salarie´s. De nombreux travaux soulignent la gravite´ des conse´quences professionnelles de l’insomnie : absente´isme, accidents du travail multiplie´s par 4,5 chez l’insomniaque. L’insomnie est un trouble subjectif, dont la de´finition consensuelle se re´fe`re aux classifications DSM IV et ICSD-2. L’approche clinique de l’insomnie exige un diagnostic positif, l’e´valuation de sa gravite´ et l’e´tude des comorbidite´s. L’intervention du me´decin du travail se situe soit au stade pre´coce de la maladie, soit en pre´vention secondaire au cours d’une de´sadaptation au travail de l’insomniaque. Le de´pistage et l’orientation vers une prise en charge des patients souffrant de troubles du sommeil sont un enjeu important en sante´ au travail. ß 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Keywords: Insomnia, Occupational medicine, DSM IV, IVSD-2, Diagnosis
Introduction L’insomnie est le trouble du sommeil le plus fre´quent car il touche pre`s de 19 % de la population ge´ne´rale en France [1]. Ce trouble reveˆt une importance particulie`re en sante´ au travail en raison de ses conse´quences professionnelles conside´rables. En effet, les accidents du travail sont plus fre´quemment rapporte´s dans les populations de salarie´s et on observe une diminution de la qualite´ de vie au travail des insomniaques [2,3]. * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 1
www-centre-du-sommeil-hotel-dieu et www-je-dors-trop.fr.
Mots cle´s : Insomnie, Sante´ au travail, DSM IV, ICSD-2, Diagnostic
L’approche clinique de ce trouble est particulie`re, car il s’agit d’abord d’une plainte subjective dont il faut e´valuer la gravite´ et l’e´volution. Ce trouble peut eˆtre transitoire ou chronique, isole´ ou secondaire a` une pathologie psychiatrique ou somatique. Il n’est pas simple de classer cette plainte dans un cadre nosographique pre´cis qui permettra d’e´tablir un diagnostic ade´quat et qui orientera vers une prise en charge adapte´e. La de´finition meˆme de l’insomnie est encore un sujet de de´bat au sein de la communaute´ scientifique [4,5]. Dans la plupart des cas, nous retrouvons une cause de´clenchante expliquant l’insomnie et certains travaux retrouvent une cause professionnelle dans 20 % des cas [3]. 287
1775-8785/$ - see front matter ß 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.admp.2009.01.003 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2009;70:287-295
A. Metlaine et al.
Souvent, l’e´volution du trouble est subordonne´e a` une prise en charge pre´coce. Le de´pistage est donc un point essentiel. En effet, en l’absence de prise en charge pre´coce, nous savons que l’insomnie peut e´voluer vers une forme chronique particulie`rement invalidante dont les complications a` long terme peuvent eˆtre se´ve`res, telle une de´pression par exemple [6,7]. Au cours des trois dernie`res de´cennies, l’e´volution des outils diagnostiques et the´rapeutiques, l’ame´lioration des pratiques cliniques en me´decine du sommeil ont remis en avant l’inte´reˆt de la prise en compte du facteur sommeil dans la sante´ globale d’un patient, comme en te´moigne un re´cent rapport remis au ministre charge´ de la sante´ en 2006 [8]. Le sommeil occupe aujourd’hui une place importante, non seulement en termes d’enjeux de sante´ publique, mais e´galement de sante´ au travail, puisque nombre de travaux ont pointe´ l’effet d’un mauvais sommeil sur l’activite´ professionnelle. Ainsi, le risque accidentel est majore´ chez un sujet insomniaque [9], la qualite´ de vie au travail est souvent affecte´e [10], ce qui menace les capacite´s d’adaptation du salarie´. Tous ces e´le´ments que nous allons de´velopper confirment l’importance du roˆle du me´decin du travail dans la prise en charge de ces malades. Dans cet article, l’objectif est de pre´senter une synthe`se sur l’insomnie, en abordant les aspects e´pide´miologiques et notamment les conse´quences professionnelles, la de´finition et la de´marche diagnostique.
E´pide´miologie de l’insomnie La pre´valence de l’insomnie Les donne´es de la litte´rature ne permettent pas aujourd’hui d’appre´cier de manie`re exacte l’importance de l’insomnie en population ge´ne´rale. Ces variations importantes de la pre´valence de l’insomnie sont lie´es a` des diffe´rences me´thodologiques de recueil des donne´es, a` la taille des e´chantillons, ainsi qu’a` la de´finition de l’insomnie qui peut varier d’une e´tude a` l’autre. En effet, en Europe ou aux E´tats-Unis, la pre´valence de l’insomnie peut varier entre 9 et 50 % selon que l’on interroge sur la survenue de troubles du sommeil, l’insatisfaction ou que l’on utilise des crite`res plus se´ve`res comme la consommation d’hypnotiques [11]. Lorsqu’on utilise des crite`res plus pre´cis et se´ve`res tels que les crite`res du DSM III R ou du DSM IV, les chiffres de pre´valence de l’insomnie en population ge´ne´rale se situent alors entre 9 et 19 % [1,3,11,12]. La plupart des e´tudes e´pide´miologiques montrent une 288
Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2009;70:287-295
surrepre´sentation de l’insomnie chez les femmes, ainsi qu’une augmentation de la pre´valence avec l’aˆge. Ohayon a analyse´ en 2002 plus de 40 e´tudes. Cet auteur montre que les e´tudes se basant sur les crite`res peu se´ve`res retrouvent des pre´valences autour de 33 %, celles-ci chutent entre 9 et 15 % lorsque les conse´quences diurnes sont incluses dans la de´finition et, enfin, les e´tudes faisant re´fe´rence aux crite`res DSM IV pour la de´finition de l’insomnie retrouvent des pre´valences autour de 4,4 a` 6,4 % [13]. L’approche e´pide´miologique de l’insomnie ne´cessite donc une clarification de la de´finition de l’insomnie en se re´fe´rant aux classifications internationales (DSMIV, ICDS-2). En France, Le´ger et al. ont e´value´ l’insomnie sur un e´chantillon de 12 778 franc¸ais issus de la population ge´ne´rale et la pre´valence de l’insomnie occasionnelle est de 19 %. Cette dernie`re s’e´le`ve a` 9 % lorsqu’on s’inte´resse a` l’insomnie se´ve`re chronique selon les crite`res DSM IV [1]. La pre´valence est plus e´leve´e chez les femmes et augmente avec l’aˆge. Les facteurs sexe et age sont corrobore´s par la plupart des e´tudes e´pide´miologiques [10–13].
Pre´valence de l’insomnie en population active. La plupart des travaux e´pide´miologiques conduits en population ge´ne´rale incluent ne´cessairement une partie de la population active. Cependant, tre`s peu d’e´tudes ont spe´cifiquement cible´ les populations de salarie´s. Bien que les causes de l’insomnie soient varie´es, certaines e´tudes ont montre´ un lien entre les conditions de travail et l’apparition de perturbations du sommeil [14]. L’une des situations pour laquelle le lien est aujourd’hui bien e´tabli est le travail en horaire de´cale´. Concernant les populations de salarie´s en horaire fixe de jour, le lien n’est pas toujours simple a` e´tablir. Les pre´valences varient d’une e´tude a` l’autre : pre´valence des troubles du sommeil de l’ordre de 30 %. En 1981, Lavie a e´tudie´ une population de 1502 ouvriers du secteur industriel. La pre´valence de troubles du sommeil e´tait de 29,6 % [15]. D’autres e´tudes, japonaises, situent cette pre´valence entre 26 et 30 % [16,17]. Partinen et al. ont re´alise´ une enqueˆte par questionnaire sur un e´chantillon de 6268 salarie´s repre´sentatifs de la population active ame´ricaine. Ils ont analyse´ 40 groupes professionnels diffe´rents et retrouvent que les troubles du sommeil sont plus fre´quents parmi le groupe des ouvriers (28,1 %) et nettement infe´rieurs parmi les cadres supe´rieurs (7,4 %) ou encore les professions libe´rales (1,6 %) [18]. Le´ger et al., en 2000, retrouvent une pre´valence des troubles du sommeil plus importante chez les employe´s. Par ailleurs, cette
Insomnie en me´decine du travail : diagnostic et conse´quences
pre´valence semble plus faible parmi les cadres supe´rieurs et les professions libe´rales [1]. En France, l’enqueˆte ESTEV 1995, l’une des rares enqueˆtes longitudinales qui figurent parmi l’une des e´tudes les plus de´taille´es sur la pre´valence des troubles du sommeil en population active, retrouve, sur un e´chantillon de 21 000 salarie´s suivis durant cinq ans, une pre´valence des troubles du sommeil autour de 25 %. Les auteurs montrent que le travail poste´, les grandes amplitudes d’horaires, l’exposition aux vibrations, la contrainte de de´lai dans la re´alisation de la taˆche sont des facteurs de risque de troubles du sommeil [19]. Dans une e´tude cas-te´moin portant sur 7629 salarie´s issus de 2769 petites et moyennes entreprises de la re´gion parisienne, Jacquinet-Salord et al. montrent que 6,3 % des salarie´s hommes et 11,3 % des salarie´s femmes prennent des hypnotiques [20].
Les conse´quences professionnelles de l’insomnie : insomnie marqueur pre´coce de la de´sadaption au travail ? Si le lien est bien e´tabli entre les perturbations du sommeil et le travail poste´, force est de constater que peu de travaux ont e´te´ consacre´s a` cette relation chez les salarie´s de jour. Nous avons peu de connaissances sur les effets du stress, d’une charge de travail excessive, qu’elle soit mentale ou physique [21]. Plusieurs arguments indirects plaident en faveur d’un lien entre insomnie et de´sadaptation au travail. Pour 20 % des insomniaques, le de´but de leurs troubles est rattache´ a` une cause professionnelle (licenciement, conflit, surcharge de travail) [10,21]. L’absente´isme est significativement plus e´leve´ et durable chez l’insomniaque par rapport au sujet sain [1,2,8,10,11,21]. L’insomnie est le facteur pre´dictif le plus fiable de l’absente´isme [9]. Plusieurs e´tudes ont analyse´ les composantes de l’activite´ professionnelle susceptibles d’entraıˆner des effets de´favorables sur le sommeil. Ainsi, en 1997, une e´tude prospective sur quatre ans incluant 1038 salarie´s finlandais re´ve`le l’existence d’un lien entre les conditions de travail et le risque d’invalidite´ incompatible avec un maintien dans l’emploi. Les stresseurs professionnels significativement lie´s a` la cessation d’activite´ sont : la charge physique e´leve´e, les positions inconfortables, les grandes amplitudes horaires, le bruit, le travail re´pe´titif, une charge mentale e´leve´e et une insatisfaction au travail [22]. Plus re´cemment, Cheng et al. montrent, au travers d’une autre e´tude prospective portant sur un e´chantillon de 21 290 infirmie`res suivies pendant quatre ans, l’impact des facteurs psychosociaux et professionnels sur la qualite´ de vie.
Ces auteurs montrent qu’un « faible niveau de controˆle dans le travail » est lie´ a` une de´gradation de la perception de l’e´tat de sante´, inde´pendamment des variables socioe´conomiques et autres facteurs de confusion [23]. L’enqueˆte ESTEV confirme ces donne´es et montre que la perception des conditions de travail est un facteur de risque notamment dans la survenue de troubles du sommeil, tout aussi important que le travail poste´ ou une charge de travail excessive [19]. Une e´tude cas-te´moin portant sur un e´chantillon de 5720 salarie´s sains montre un lien entre l’apparition des troubles du sommeil et les facteurs de stress professionnels tels que la charge mentale excessive (OR = 2,15) et le travail physiquement contraignant (OR = 1,94). Les e´le´ments conditionnant la survenue des troubles du sommeil sont « l’impossibilite´ de cesser a` la maison de penser au travail » (OR de 3,20), suivie de l’absence de soutien social (OR = 2,74) [24]. Nous pouvons donc sche´matiquement retenir quatre composantes principales de l’activite´ professionnelle : la composante psychique traduite par la charge mentale (morcellement des taˆches, raccourcissement des de´lais, harce`lement moral), la composante physique de l’environnement professionnel (bruit, ambiance thermique, lumie`re), la composante temporelle et la composante sociale [24]. Dans une autre perspective e´valuant les effets d’un mauvais sommeil sur l’adaptation au travail, plusieurs travaux ont montre´ que l’insomnie pouvait s’apparenter a` un marqueur pre´dictif de la de´sadaptation au travail. Ainsi, l’e´tude prospective d’Ericksen et al. portant sur 1426 salarie´s en activite´ montre que la perception d’un sommeil de mauvaise qualite´ est pre´dictive d’une de´sadaptation au travail. En effet, parmi les salarie´s se plaignant d’un mauvais sommeil, le risque d’eˆtre arreˆte´ plus de huit semaines dans les cinq anne´es suivantes est significativement plus e´leve´ chez les mauvais dormeurs par rapport aux bons dormeurs (risque relatif [RR] = 2,16, CI 95 % = 1,26–3,72), apre`s ajustement sur l’e´tat de sante´, l’aˆge, le sexe, l’indice de masse corporelle, le statut marital, le tabagisme, les troubles musculosquelettiques, la satisfaction au travail et les caracte´ristiques de la profession [25]. L’analyse des accidents du travail mortels, sur un e´chantillon de 47 860 salarie´s suivis pendant 20 ans, montre que les plaintes concernant le sommeil sont pre´dictives de la survenue d’accident du travail mortel. Le RR est de 1,89 (IC 95 % : 1,22–2,94) pour les salarie´s pre´sentant des troubles du sommeil [26]. Une e´tude expe´rimentale avec enregistrement polysomnographique, re´alise´e sur 20 salarie´s du secteur informatique soumis a` un travail stressant mais indemnes de toute plainte lie´e au stress, a montre´ que les sujets ayant un nombre total d’e´veils nocturnes e´leve´ (plus de 55) ont 289
A. Metlaine et al.
e´galement une latence d’endormissement significativement plus e´leve´e ainsi que des marqueurs biologiques de stress plus sensibles (augmentation de la pression arte´rielle, fre´quence cardiaque, cortisol). Selon les auteurs, la fre´quence des e´veils nocturnes serait un marqueur pre´coce des troubles lie´s au stress [27]. Enfin, Soderstrom et al. montrent que les sujets a` risque e´leve´ de « syndrome d’e´puisement professionnel » ont un nombre d’e´veils nocturnes significativement supe´rieur a` celui des sujets sans risque [29].
De´finition de l’insomnie D’une manie`re ge´ne´rale, les troubles du sommeil font l’objet d’une classification e´dicte´e par l’Acade´mie ame´ricaine de me´decine du sommeil (American Academy of Sleep Medecine [AASM]). Il s’agit de la classification internationale des troubles du sommeil (international classification of sleep disorders). La dernie`re classification date de 2005 [28]. Celleci regroupe l’ensemble des troubles du sommeil en six familles de troubles, parmi lesquelles on retrouve les insomnies, les troubles de la respiration au cours du sommeil, les hypersomnies, les troubles du rythmes circadiens et les parasomnies. Les avantages d’une telle classification re´sident, d’une part, dans le fait qu’il existe un consensus international autour de la de´finition des troubles du sommeil, d’autre part, qu’elle sert de re´fe´rence pour l’ensemble de la communaute´ scientifique, tant sur le plan clinique que sur celui de la recherche e´pide´miologique. Il s’agit essentiellement d’un outil clinique qui permet a` l’ensemble des spe´cialistes du sommeil de s’accorder sur la de´finition des troubles du sommeil. Concernant l’insomnie, c’est e´galement un groupe d’experts de l’AASM qui a propose´ les crite`res de de´finition de l’insomnie a` des fins de recherche en se basant sur une me´ta- analyse de 433 articles re´cents. Cette e´tude avait pour objectif d’analyser la pertinence des crite`res de l’ICDS et du DSM IV [4]. Plus re´cemment, en juin 2005, une confe´rence de consensus s’est re´unie sous l’e´gide du ministe`re de la Sante´ ame´ricain (NIH) [5]. Le groupe d’experts a confirme´ les conclusions de l’AASM, en y ajoutant deux pre´cisions sur les crite`res de dure´e permettant de distinguer l’insomnie aigue ¨ de l’insomnie chronique. Par ailleurs, le terme d’insomnie comorbide est pre´fe´re´ a` celui d’insomnie secondaire. A` la lumie`re de ces deux travaux, la de´finition de l’insomnie apparaıˆt bien plus claire aujourd’hui. Ainsi, est de´fini comme insomniaque un sujet rapportant une ou plusieurs des difficulte´s du sommeil suivantes : 290
Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2009;70:287-295
troubles de l’endormissement (insomnie d’endormisse-
ment) ; trouble du maintien du sommeil ; re´veil pre´coce ; sommeil non re´cupe´rateur. Ces difficulte´s surviennent malgre´ des habitudes et des conditions ade´quates de sommeil. Le sujet rapporte au moins une des conse´quences diurnes suivantes en relation avec ses difficulte´s de sommeil : fatigue, malaise ; trouble de l’attention, de la concentration, de la me´moire ; trouble du fonctionnement social ou mauvaises performances scolaires ; troubles de l’humeur, irritabilite´ ; somnolence diurne ; re´duction de la motivation ; tendances aux erreurs, accident au travail ou en conduisant ; ce´phale´es de tension ou malaise ge´ne´ral en relation avec la perte de sommeil ; pre´occupations ou ruminations a` propos du sommeil. Bien entendu, ces crite`res sont des crite`res qualitatifs. Il n’y a cependant pas consensus autour des crite`res quantitatifs qui permettraient de se´parer un insomniaque d’un bon dormeur. Dans une me´ta-analyse portant sur 65 e´tudes publie´es entre 1960 et 2003 indexe´es dans Medline, Edinger et al. ont analyse´ les crite`res quantitatifs de 3577 sujets non pathologiques ayant be´ne´ficie´ soit de mesures polygraphiques, soit de mesures actigraphiques. Les auteurs retrouvent plusieurs indicateurs qui peuvent eˆtre conside´re´s comme des crite`res normatifs. Ainsi, le temps total de sommeil est conside´re´ comme normal a` partir de 450 minutes (soit sept heures et 30 minutes) pour les sujets entre 20 et 25 ans et de 400 minutes (soit six heures et 40 minutes) pour les sujets entre 45 et 50 ans. La latence d’endormissement varie moins avec l’aˆge [4]. Concernant les crite`res de de´finition d’une « insomnie d’endormissement », on admet qu’une latence d’endormissement supe´rieure a` 30 minutes est conside´re´e comme pathologique. L’« insomnie de maintien » sera de´finie comme la pre´sence d’un e´veil intrasommeil d’au moins 30 minutes ou par le fait de se re´veiller au moins deux fois par nuit avec difficulte´s pour se rendormir. L’« insomnie par re´veil pre´coce » se caracte´rise par le fait de se re´veiller au moins une heure avant l’heure choisie. La plupart des e´tudes admettent que, pour parler d’insomnie, ces troubles doivent survenir au moins trois fois par semaine.
Insomnie en me´decine du travail : diagnostic et conse´quences
Les crite`res de dure´e qui permettent de diffe´rencier l’insomnie aigue ¨ de l’insomnie chronique de´finissent deux pe´riodes qui vont de moins de un mois a` plus de six mois.
Les causes de l’insomnie [30] La classification internationale des troubles du sommeil (ICSD-2) diffe´rencie six types d’insomnie [28] (Tableau I).
Insomnie d’ajustement
horaires de sommeil et aura tendance a` se coucher tardivement, adoptant des rythmes irre´guliers en privile´giant ses rythmes sociaux. Le sujet adopte des comportements incompatibles avec son sommeil cre´ant un contreconditionnement. Mais il peut e´galement s’agir de facteurs environnementaux tels que le bruit, la chaleur, la lumie`re, qui ge´ne`rent de mauvaises conditions de sommeil. Enfin, certains facteurs socioprofessionnels ou domestiques peuvent participer a` la mauvaise hygie`ne de sommeil.
Insomnie comorbide
L’insomnie d’ajustement, encore appele´e insomnie occasionnelle ou insomnie transitoire. On retrouve classiquement un e´ve´nement de´clenchant, il s’agirait la` d’une manifestation clinique en re´ponse a` une situation de stress aigu. La dure´e, courte, est infe´rieure a` trois mois et on ne retrouve pas d’autre cause possible d’insomnie (pathologie du sommeil, affection somatique, cause iatroge`ne). Cette insomnie s’ame´liore apre`s adaptation au facteur de stress.
Insomnie par mauvaise hygie`ne de sommeil Elle repre´sente environ 5 % des insomnies. Ce trouble est lie´ a` des facteurs comportementaux, le sujet ne respecte pas ses
La recherche d’une e´tiologie a` l’insomnie rele`ve d’une de´marche diagnostique standard. Cependant, elle ne´cessite une rigueur dans l’investigation. En effet, le principal e´cueil tient a` ce que le trouble peut eˆtre trop rapidement qualifie´ de psychoge`ne, alors que plusieurs causes peuvent eˆtre a` l’origine d’une insomnie. On distingue deux types d’insomnies comorbides : d’abord les « insomnies d’origine somatique » qui repre´sentent environ 30 % des insomnies. De nombreuses pathologies d’organes peuvent eˆtre associe´es a` une insomnie. Parmi les causes les plus fre´quentes, on retrouve les causes endocriniennes (hyperthyroı¨die, diabe`te, me´nopause,
Tableau 1
Re´capitulatif des diffe´rents types d’insomnies (ICSD-2). Type d’insomnie
Dure´e
Caracte´ristiques de l’insomnie
Insomnie d’ajustement
< 3 mois
Insomnie psychophysiologique
> 1 mois
Insomnie idiopathique
Depuis l’enfance > 1 mois
Insomnie aigue ¨ transitoire associe´e a` un facteur stressant (psychologique, environnemental, physique ou psychosocial) ; elle cesse avec l’e´viction du facteur causal ou s’il y a adaptation Pre´sence d’un conditionnement avec identification d’un facteur s’opposant a` l’endormissement ou induisant un e´tat d’hypere´veil angoisse de performance pour le sommeil incapacite´ a` s’endormir a` une heure planifie´e, mais sans aucune difficulte´ au cours de situations monotones qualite´ du sommeil ame´liore´e en dehors de la maison activite´ mentale exacerbe´e au lit tension somatique excessive De´but de l’insomnie dans l’enfance, absence de facteur causal identifie´, absence de pe´riode de re´mission Pathologie mentale diagnostique´e ; l’insomnie est un signe pre´curseur d’une pathologie mentale a` venir Mauvaise gestion du sommeil : heures du coucher et lever variables, temps passe´ au lit excessif, siestes, abus d’alcool, nicotine, cafe´ine, the´ine, activite´s mentales, physiques ou e´motionnelles trop proches du coucher, utilisation du lit a` d’autres fins que le sommeil : te´le´vision, lecture, repas, environnement de la chambre a` coucher peu propice au sommeil Abus ou de´pendance a` une drogue favorisant une fragmentation du sommeil (intoxication ou sevrage), me´dicaments ou aliments favorisant une fragmentation du sommeil, insomnie associe´e a` la pe´riode d’utilisation, d’intoxication ou de sevrage Pathologie me´dicale responsable d’une fragmentation du sommeil, pathologie me´dicale directement responsable de l’insomnie
Insomnie secondaire a` une maladie mentale Insomnie par mauvaise hygie`ne du sommeil
> 1 mois
Insomnie secondaire a` une drogue ou une substance
> 1 mois
Insomnie secondaire a` une cause me´dicale
> 1 mois
291
A. Metlaine et al.
hypercorticisme. . .), les douleurs chroniques quelle que soit leur origine ; le plus souvent il s’agit d’affections rhumatologiques chroniques, de pathologies neurologiques telles que la maladie de Parkinson. Les accidents vasculaires ce´re´braux, les affections neurode´ge´ne´ratives (de´mence, maladie d’Alzheimer, scle´rose en plaques) sont e´galement souvent associe´s a` des troubles du sommeil. Certains troubles du rythme cardiaque et l’insuffisance cardiaque peuvent aussi se manifester sous la forme d’une insomnie. Les troubles respiratoires tels que l’asthme ou encore la bronchite chronique peuvent, par leurs manifestations nocturnes, reveˆtir l’aspect d’une insomnie ; par ailleurs, les « insomnies lie´es a` une cause psychiatrique » repre´sentent environ 35 % des insomnies. Il existe une intrication e´vidente entre les pathologies psychiatriques et l’insomnie. En effet, 80 a` 90 % des e´pisodes de´pressifs sont associe´s a` une insomnie se´ve`re. Dans
Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2009;70:287-295
l’insomnie de´pressive, l’e´ve´nement primaire est le trouble de l’humeur. Cependant, une insomnie peut pre´ce´der un e´pisode de´pressif majeur, ce qui place l’insomnie au rang des facteurs de risque de de´pression. Celle-ci peut eˆtre a` la fois le facteur de´clenchant, le facteur de rechute ou d’entretien de la de´pression. Il est important de reconnaıˆtre une insomnie de´pressive, le pronostic e´tant celui de la de´pression avec le risque suicidaire qu’il ne faut jamais e´carter. Les caracte´ristiques de l’insomnie de´pressive sont les troubles de la continuite´ du sommeil. Les enregistrements du sommeil retrouvent des perturbations de l’architecture du sommeil. Ainsi, on observe une diminution de la proportion de sommeil lent profond (stades 3 et 4). Les perturbations du sommeil paradoxal sont assez caracte´ristiques, avec une re´duction de la latence d’apparition du premier e´pisode de sommeil paradoxal, et une pre´dominance du sommeil paradoxal en premie`re partie de nuit. De plus, on retrouve
Figure 1. Bases neurobiologiques de l’insomnie primaire. Le point commun a` toutes les insomnies est l’hypere´veil. Plusieurs re´seaux neuronaux e´mettent diffe´rents neurome´diateurs qui interviennent dans la balance e´veil–sommeil. L’ensemble des neurome´diateurs interagissent, s’activant et s’inhibant mutuellement. Toute rupture de cet e´quilibre est susceptible de stimuler les syste`mes d’e´veils ou de re´duire l’efficacite´ des syste`mes du sommeil. Plusieurs hypothe`ses sont avance´es pour expliquer le phe´nome`ne d’hypere´veil dans l’insomnie. Il varie en fonction du type d’insomnie. Nous savons que l’axe du stress est souvent sollicite´ dans l’insomnie et qu’il active les voies histaminergiques. Dans l’insomnie primaire, il a e´te´ constate´ une hypersensibilite´ a` la cafe´ine ce qui peut te´moigner d’une re´duction du nombre des re´cepteurs a` l’ade´nosine ou une moindre activite´. L’ade´nosine inhibe les circuits cholinergiques de l’e´veil. Dans la de´pression, le de´ficit en se´rotonine re´duit l’activation du VLPO promoteur du sommeil. L’hypere´veil commun a` l’ensemble des insomnies peut re´sulter de me´canismes diffe´rents.
292
Insomnie en me´decine du travail : diagnostic et conse´quences
le plus souvent une augmentation de la densite´ des mouvements oculaires rapides en sommeil paradoxal. Plusieurs hypothe`ses neurobiologiques sont e´mises pour expliquer les troubles du sommeil au cours de la de´pression (Fig. 1). On retrouve des perturbations de la re´gulation du sommeil lent profond, probablement en rapport avec un de´ficit en se´rotonine, des perturbations de la re´gulation du sommeil paradoxal qui seraient quant a` elles explique´es par une facilitation du sommeil paradoxal par le biais des voies cholinergiques. L’insomnie dans les troubles anxieux est fre´quente. En effet, l’anxie´te´ sous toutes ses formes rend compte de 45 % des insomnies et 50 % des insomniaques ont des scores d’anxie´te´ e´leve´s. L’insomnie est en ge´ne´ral moins se´ve`re que dans la de´pression et se caracte´rise surtout par des troubles de l’endormissement, un sommeil instable, raccourci et une architecture du sommeil conserve´e.
Insomnie sans comorbidite´ L’« insomnie psychophysiologique » ou « insomnie primaire » concerne environ 15 % des insomniaques. La plainte spe´cifique du symptoˆme insomniaque comporte trois volets. Le premier qui est la description d’un mauvais sommeil nocturne ; le deuxie`me, la plainte d’un mauvais e´veil diurne et, enfin, l’interpre´tation « mauvais sommeil donc mauvais e´veil ». Dans ce cas pre´cis, l’insomnie n’est pas seulement un mauvais sommeil, il existe en fait un mauvais contraste entre l’e´veil et le sommeil. L’insomnie a e´te´ de´crite comme une maladie de l’e´veil, il s’agirait d’un phe´nome`ne d’hypere´veil qui s’oppose au sommeil (Fig. 2). Le trouble est observe´ tout au long de la journe´e. Les autres insomnies sans comorbidite´ sont l’« insomnie par mauvaise perception du sommeil » et enfin l’« insomnie idiopathique ». Ces deux derniers troubles repre´senteraient 10 % des insomniaques.
Insomnie lie´e a` un me´dicament ou une substance Elle repre´sente environ 10 % des insomnies. L’alcool, la cafe´ine, la nicotine s’ils sont pris en soire´e ou tard dans la journe´e, peuvent entraıˆner une insomnie. Parmi les me´dicaments, nombreux sont ceux qui peuvent provoquer des troubles du sommeil comme les corticoı¨des et les beˆtabloquants dont l’action sur la me´latonine est aujourd’hui mieux documente´e.
Les insomnies lie´es a` un trouble intrinse`que du sommeil Parmi les causes d’insomnie, il est indispensable d’e´liminer un trouble intrinse`que du sommeil dont la manifestation
Figure 2. Conduite a` tenir devant une insomnie.
clinique est celle d’une insomnie. Les troubles du sommeil des plus courants causant l’insomnie sont : les « apne´es du sommeil ». Le cycle du sommeil est interrompu par de nombreuses pauses respiratoires entraıˆnant de nombreux microe´veils. Ces apne´es sont responsables de de´saturations souvent a` l’origine des microe´veils. La conse´quence est une somnolence durant la journe´e. La plupart du temps, ce trouble est de nature obstructive : on parle de syndrome d’apne´es obstructives du sommeil (SAOS). Il existe une e´pide´miologie croise´e entre le syndrome d’apne´e du sommeil et l’obe´site´ ; le « syndrome des jambes sans repos » ou « impatiences ». Ces symptoˆmes sont souvent de´crits comme e´tant des sensations « de´sagre´ables », a` type de paresthe´sies parfois douloureuses, soulage´es par les mouvements des membres concerne´s. La personne a un besoin impe´rieux de bouger dans le but de faire disparaıˆtre cette sensation, ce qui empeˆche la survenue du sommeil ; le « syndrome des mouvements pe´riodiques » qui se diffe´rencie du syndrome des jambes sans repos en ce qu’il survient pendant le sommeil, la personne n’en ayant pas conscience, les mouvements e´tant involontaires et rythme´s (un mouvement toutes les 20 a` 40 secondes). Ce syndrome est responsable de microe´veils fre´quents induisant une 293
A. Metlaine et al.
fragmentation du sommeil, avec pour corollaire une somnolence ou une fatigue diurne. Il est souvent associe´ au syndrome des jambes sans repos. On en distingue deux formes : la forme idiopathique ou primaire et les formes secondaires (les carences martiales, l’insuffisance re´nale, iatroge`nes). Tout comme le syndrome des jambes sans repos, il re´sulte d’un dysfonctionnement du syste`me dopaminergique ; les « parasomnies », telles que le somnambulisme, perturbent aussi la qualite´ du sommeil ; enfin, pour me´moire, on de´crit certaines formes rares d’insomnie, telles que l’« insomnie fatale familiale » (mutation d’un prion) qui peut causer une forme d’insomnie totale parfois mortelle.
De´marche diagnostique en pratique clinique Une fois le diagnostic d’insomnie pose´, la conduite a` tenir doit permettre de diffe´rencier les diffe´rents types d’insomnie, c’est-a`-dire de reconnaıˆtre une insomnie occasionnelle, dont la prise en charge imme´diate rele`ve d’une simple surveillance, d’une insomnie chronique pour laquelle le diagnostic e´tiologique est ne´cessaire afin de faire le distinguo entre une insomnie comorbide et une insomnie sans comorbidite´, c’est-a`-dire les insomnies primaires (Fig. 2). Parmi les insomnies comorbides, il sera ne´cessaire, au travers de l’interrogatoire clinique approfondi, de se´parer les causes psychiatriques des causes somatiques. Enfin, l’interrogatoire recherchera un trouble du sommeil associe´ (SAOS, mouvements pe´riodiques des jambes durant le sommeil. . .). Les insomnies se´ve`res doivent eˆtre oriente´es vers une consultation spe´cialise´e ou` sera pose´e l’indication d’un enregistrement polysomnographique ou actigraphique ou encore des tests de vigilance s’il existe une somnolence diurne. L’inte´reˆt de la consultation de me´decine du travail n’est plus a` discuter, face a` l’ampleur des troubles du sommeil et du risque d’e´volution chronique et des complications a` long terme de l’insomnie. Le de´pistage pre´coce en me´decine du travail permet d’orienter le patient vers une prise en charge plus rapide et permet d’e´viter ainsi les complications a` long terme de l’insomnie au rang desquelles se situe la de´sadaptation professionnelle.
Conclusion L’insomnie est le trouble du sommeil le plus fre´quent. Elle repre´sente soit une plainte, soit une ve´ritable maladie isole´e, 294
Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2009;70:287-295
soit elle est associe´e a` une comorbidite´ ce qui complique la de´marche diagnostique. Bien souvent, le patient aborde son trouble en fin de consultation, c’est pourquoi il est recommande´ en face d’un patient insomniaque de pre´voir une consultation spe´cifique de´die´e au trouble lui-meˆme [35]. En sante´ au travail, la proble´matique de l’insomnie s’inscrit dans un cadre plus large qui est celui de l’influence des conditions de travail sur le sommeil. L’insomnie est un trouble particulie`rement inte´ressant pour le me´decin du travail dans la mesure ou` celui-ci repre´sente en quelque sorte un indicateur de l’adaptation professionnelle. L’absente´isme et les accidents du travail sont plus fre´quents chez les insomniaques. L’e´tude de la pre´valence de l’insomnie dans une population de salarie´s peut nous renseigner indirectement sur la qualite´ des facteurs organisationnels de l’entreprise. La pre´vention de l’insomnie par un de´pistage pre´coce et l’orientation rapide vers une prise en charge pourraient re´duire le risque d’accidents du travail et ame´liorer la qualite´ de vie au travail. Le roˆle et l’intervention du me´decin du travail sont donc de´terminants. L’e´tude des troubles du sommeil en sante´ au travail me´rite d’eˆtre approfondie et de´veloppe´e. Dans une approche pre´ventive, il serait en effet tre`s inte´ressant d’e´valuer dans l’avenir l’impact de la politique de pre´vention des troubles du sommeil en entreprise sur la sante´ globale des salarie´s ainsi que sur la re´duction des accidents du travail.
Re´fe´rences 1. Le´ger D, Guilleminault C, Dreyfus JP, et al. Prevalence of insomnia in a survey of 12,778 adults in France. J Sleep Res 2000;9:35–42. 2. Le´ger D, Massuel MA, Metlaine A. SISYPHE study group. Professional correlates of insomnia. Sleep 2006;29:171–8. 3. Le´ger D. Public health and insomnia: economic impact. Sleep 2000;23:S69–85. 4. Edinger JD, Bonnet MH, Bootzin RR, et al. Derivation of research diagnostic criteria for insomnia: report of an American Academy of sleep medicine work group. American Academy of sleep medicine work group. Sleep 2004;27:1567–96. 5. National Institutes of Health. National Institutes of Health State of the Science conference statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults, June 13–15, 2005. Sleep 2005;28:1049–57. 6. Ford DE, Kamerow DB. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatry disorders: an opportunity for prevention? JAMA 1989;262:1479–84. 7. Ohayon MM, Roth T. Place of chronic insomnia in the course of depression and anxiety disorders. J Psychiatr Res 2003;37:9–15. 8. Giordanella JP. Rapport sur le the`me du sommeil. Paris: ministe`re de la Sante´ et des Solidarite´s; 2006. p. 271, http//lesrapports. ladocumentationfrancaise.fr/BRP/064000899/0000.pdf. 9. Leigh P. Employee and job attributes and predictors of absenteeism in a national sample of workers. The importance of
Insomnie en me´decine du travail : diagnostic et conse´quences
10.
11. 12.
13. 14. 15.
16.
17.
18.
19.
health and dangerous working conditions. Soc Sci Med 1991;33:127–37. Philip P, Leger D, Taillard J, et al. Insomniac complaints interfere with quality of life but not with absenteeism: respective role of depressive and organic comorbidity. Sleep Med 2006;7:585–91. Walsh JK. Clinical and socioeconomic correlates of insomnia. J Clin Psychiatry 2004;65:13–9. Ancoli-Israel S, Roth T. Characteristic of insomnia in the United States: results of the 1991 National Sleep Foundation survey, 1. Sleep 1999;22:S347–53. Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: What we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev 2002;6:97–111. Sateia M, Doghramji K, Hauri PJ, et al. Evaluation of chronic insomnia. Sleep 2000;23:243–308. Lavie P. Sleep habits and sleep disturbances in industrial workers in Israel: main findings and some characteristics of workers complaining of excessive daytime sleepiness. Sleep 1981;4: 147–58. Tachibana H, Izumi T, Honda S, et al. A study of the impact of occupational and domestic factors on insomnia among industrial workers of a manufacturing company in Japan. Occup Med 1996;4:221–7. Nakata A, Haratani T, Takahashi M, et al. Job stress, social support, and prevalence of insomnia in a population of Japanese daytime workers. Soc Sci Med 2004;59:1719–30. Partinen M, Eskilen L, Tuomi K. Complaints of insomnia in different occupations. Scand J Work Environ Health 1984;10: 476–9. Ribet C, Derriennic F. Age, working conditions, and sleep disorders: a longitudinal analysis in the French cohort ESTEV. Sleep 1999;22:491–504.
20. Jacquinet-Salord MC, Fouriaud C, Nicoulet I, et al. Sleeping tablets consumption, self-reported quality of sleep, and working conditions. Group of occupational physicians of SPSAT. J Epidemiol Community Health 1993;47:64. 21. Arkerstedt T. Sleep and work. State of the art lecture. XVIe Congre`s de l’European Sleep Research Society BVS No. 5 novembre 2002. pp. 13–4. 22. Krause N, Lynch J, Kaplan GA, et al. Predictors of disability retirement. Scand J Work Environ Health 1997;23:403–13. 23. Cheng Y, Kawachi I, Coakley EH, et al. Association between psychosocial work characteristics and health functioning in American women: prospective study. BMJ 2000;320:1432–6. 24. Akerstedt T, Knutsson A, Westerholm P, et al. Sleep disturbance, work stress and work hours: a cross-sectional study. J Psychosom Res 2002;53:741–8. 25. Ericksen W, Natvig B, Bruusgaard D. Sleep problems: a predictor of long-term disability? A 4-year prospective study. Scand J Public Health 2001;29:23–31. 26. Akerstedt T, Fredlund P, Gillberg M, et al. A prospective study of fatal occupational accidents relationship to sleeping difficulties and occupational factors. J Sleep Res 2002;11:69–71. 27. Ekstedt M, Soderstrom M, Axelsson J, et al. High amount of arousals are associated with biological stress markers. J Sleep Res 2002;11:A116. 28. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. 2nd ed. Westchester: AASM; 2005, 297 p. 29. Soderstrom M, Ekstedt M, Akerstedt T, et al. Sleep and early signs of burn out. J Sleep Res 2002;11:A424. 30. Ting L, Malhotra A. Disorders of sleep: an overview. Prim Care 2005;32:305–18.
295
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Revue ge´ne´rale
Insomnie en me´decine du travail : diagnostic et conse´quences Insomnia in occupational medicine: Diagnosis and consequences A. Metlaine1*, E. Pre´vot1, V. Bayon1, M. Elbaz1, P. Philip1, C. Didier-Marsac1, D. Choudat1, D. Leger1 Centre du sommeil et de la vigilance et consultation de pathologie professionnelle, hoˆpital Hoˆtel-Dieu, AP–HP, faculte´ de me´decine, universite´ Paris-5 Descartes, 1, place du Parvis-Notre-Dame, 75181 Paris cedex 04, France
Summary
Re´sume´
Insomnia is frequent in occupational health practice. Several epidemiological studies on general population evaluate the prevalence of insomnia among 19%. In working population, the prevalence is estimated at about 30%. The daytime consequences are severe such as absenteeism and risk of work accident. The diagnostic criteria (DSM IV and ICSD-2) are well established by several conferences statement. The diagnostic approach needs a systematic method that can define positive diagnosis, severity and etiologic diagnosis. Occupational health practitioners intervention can be either a primary prevention action or a secondary prevention approach. An earlier diagnosis of insomnia can lead to a better management of insomnia. Insomnia must be considered as a serious occupational health problem. ß 2009 Published by Elsevier Masson SAS.
L’insomnie est un trouble fre´quent en sante´ au travail. La pre´valence se situe autour de 19 % en population ge´ne´rale et autour de 30 % en population de salarie´s. De nombreux travaux soulignent la gravite´ des conse´quences professionnelles de l’insomnie : absente´isme, accidents du travail multiplie´s par 4,5 chez l’insomniaque. L’insomnie est un trouble subjectif, dont la de´finition consensuelle se re´fe`re aux classifications DSM IV et ICSD-2. L’approche clinique de l’insomnie exige un diagnostic positif, l’e´valuation de sa gravite´ et l’e´tude des comorbidite´s. L’intervention du me´decin du travail se situe soit au stade pre´coce de la maladie, soit en pre´vention secondaire au cours d’une de´sadaptation au travail de l’insomniaque. Le de´pistage et l’orientation vers une prise en charge des patients souffrant de troubles du sommeil sont un enjeu important en sante´ au travail. ß 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS.
Keywords: Insomnia, Occupational medicine, DSM IV, IVSD-2, Diagnosis
Introduction L’insomnie est le trouble du sommeil le plus fre´quent car il touche pre`s de 19 % de la population ge´ne´rale en France [1]. Ce trouble reveˆt une importance particulie`re en sante´ au travail en raison de ses conse´quences professionnelles conside´rables. En effet, les accidents du travail sont plus fre´quemment rapporte´s dans les populations de salarie´s et on observe une diminution de la qualite´ de vie au travail des insomniaques [2,3]. * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 1
www-centre-du-sommeil-hotel-dieu et www-je-dors-trop.fr.
Mots cle´s : Insomnie, Sante´ au travail, DSM IV, ICSD-2, Diagnostic
L’approche clinique de ce trouble est particulie`re, car il s’agit d’abord d’une plainte subjective dont il faut e´valuer la gravite´ et l’e´volution. Ce trouble peut eˆtre transitoire ou chronique, isole´ ou secondaire a` une pathologie psychiatrique ou somatique. Il n’est pas simple de classer cette plainte dans un cadre nosographique pre´cis qui permettra d’e´tablir un diagnostic ade´quat et qui orientera vers une prise en charge adapte´e. La de´finition meˆme de l’insomnie est encore un sujet de de´bat au sein de la communaute´ scientifique [4,5]. Dans la plupart des cas, nous retrouvons une cause de´clenchante expliquant l’insomnie et certains travaux retrouvent une cause professionnelle dans 20 % des cas [3]. 287
1775-8785/$ - see front matter ß 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. 10.1016/j.admp.2009.01.003 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2009;70:287-295
A. Metlaine et al.
Souvent, l’e´volution du trouble est subordonne´e a` une prise en charge pre´coce. Le de´pistage est donc un point essentiel. En effet, en l’absence de prise en charge pre´coce, nous savons que l’insomnie peut e´voluer vers une forme chronique particulie`rement invalidante dont les complications a` long terme peuvent eˆtre se´ve`res, telle une de´pression par exemple [6,7]. Au cours des trois dernie`res de´cennies, l’e´volution des outils diagnostiques et the´rapeutiques, l’ame´lioration des pratiques cliniques en me´decine du sommeil ont remis en avant l’inte´reˆt de la prise en compte du facteur sommeil dans la sante´ globale d’un patient, comme en te´moigne un re´cent rapport remis au ministre charge´ de la sante´ en 2006 [8]. Le sommeil occupe aujourd’hui une place importante, non seulement en termes d’enjeux de sante´ publique, mais e´galement de sante´ au travail, puisque nombre de travaux ont pointe´ l’effet d’un mauvais sommeil sur l’activite´ professionnelle. Ainsi, le risque accidentel est majore´ chez un sujet insomniaque [9], la qualite´ de vie au travail est souvent affecte´e [10], ce qui menace les capacite´s d’adaptation du salarie´. Tous ces e´le´ments que nous allons de´velopper confirment l’importance du roˆle du me´decin du travail dans la prise en charge de ces malades. Dans cet article, l’objectif est de pre´senter une synthe`se sur l’insomnie, en abordant les aspects e´pide´miologiques et notamment les conse´quences professionnelles, la de´finition et la de´marche diagnostique.
E´pide´miologie de l’insomnie La pre´valence de l’insomnie Les donne´es de la litte´rature ne permettent pas aujourd’hui d’appre´cier de manie`re exacte l’importance de l’insomnie en population ge´ne´rale. Ces variations importantes de la pre´valence de l’insomnie sont lie´es a` des diffe´rences me´thodologiques de recueil des donne´es, a` la taille des e´chantillons, ainsi qu’a` la de´finition de l’insomnie qui peut varier d’une e´tude a` l’autre. En effet, en Europe ou aux E´tats-Unis, la pre´valence de l’insomnie peut varier entre 9 et 50 % selon que l’on interroge sur la survenue de troubles du sommeil, l’insatisfaction ou que l’on utilise des crite`res plus se´ve`res comme la consommation d’hypnotiques [11]. Lorsqu’on utilise des crite`res plus pre´cis et se´ve`res tels que les crite`res du DSM III R ou du DSM IV, les chiffres de pre´valence de l’insomnie en population ge´ne´rale se situent alors entre 9 et 19 % [1,3,11,12]. La plupart des e´tudes e´pide´miologiques montrent une 288
Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2009;70:287-295
surrepre´sentation de l’insomnie chez les femmes, ainsi qu’une augmentation de la pre´valence avec l’aˆge. Ohayon a analyse´ en 2002 plus de 40 e´tudes. Cet auteur montre que les e´tudes se basant sur les crite`res peu se´ve`res retrouvent des pre´valences autour de 33 %, celles-ci chutent entre 9 et 15 % lorsque les conse´quences diurnes sont incluses dans la de´finition et, enfin, les e´tudes faisant re´fe´rence aux crite`res DSM IV pour la de´finition de l’insomnie retrouvent des pre´valences autour de 4,4 a` 6,4 % [13]. L’approche e´pide´miologique de l’insomnie ne´cessite donc une clarification de la de´finition de l’insomnie en se re´fe´rant aux classifications internationales (DSMIV, ICDS-2). En France, Le´ger et al. ont e´value´ l’insomnie sur un e´chantillon de 12 778 franc¸ais issus de la population ge´ne´rale et la pre´valence de l’insomnie occasionnelle est de 19 %. Cette dernie`re s’e´le`ve a` 9 % lorsqu’on s’inte´resse a` l’insomnie se´ve`re chronique selon les crite`res DSM IV [1]. La pre´valence est plus e´leve´e chez les femmes et augmente avec l’aˆge. Les facteurs sexe et age sont corrobore´s par la plupart des e´tudes e´pide´miologiques [10–13].
Pre´valence de l’insomnie en population active. La plupart des travaux e´pide´miologiques conduits en population ge´ne´rale incluent ne´cessairement une partie de la population active. Cependant, tre`s peu d’e´tudes ont spe´cifiquement cible´ les populations de salarie´s. Bien que les causes de l’insomnie soient varie´es, certaines e´tudes ont montre´ un lien entre les conditions de travail et l’apparition de perturbations du sommeil [14]. L’une des situations pour laquelle le lien est aujourd’hui bien e´tabli est le travail en horaire de´cale´. Concernant les populations de salarie´s en horaire fixe de jour, le lien n’est pas toujours simple a` e´tablir. Les pre´valences varient d’une e´tude a` l’autre : pre´valence des troubles du sommeil de l’ordre de 30 %. En 1981, Lavie a e´tudie´ une population de 1502 ouvriers du secteur industriel. La pre´valence de troubles du sommeil e´tait de 29,6 % [15]. D’autres e´tudes, japonaises, situent cette pre´valence entre 26 et 30 % [16,17]. Partinen et al. ont re´alise´ une enqueˆte par questionnaire sur un e´chantillon de 6268 salarie´s repre´sentatifs de la population active ame´ricaine. Ils ont analyse´ 40 groupes professionnels diffe´rents et retrouvent que les troubles du sommeil sont plus fre´quents parmi le groupe des ouvriers (28,1 %) et nettement infe´rieurs parmi les cadres supe´rieurs (7,4 %) ou encore les professions libe´rales (1,6 %) [18]. Le´ger et al., en 2000, retrouvent une pre´valence des troubles du sommeil plus importante chez les employe´s. Par ailleurs, cette
Insomnie en me´decine du travail : diagnostic et conse´quences
pre´valence semble plus faible parmi les cadres supe´rieurs et les professions libe´rales [1]. En France, l’enqueˆte ESTEV 1995, l’une des rares enqueˆtes longitudinales qui figurent parmi l’une des e´tudes les plus de´taille´es sur la pre´valence des troubles du sommeil en population active, retrouve, sur un e´chantillon de 21 000 salarie´s suivis durant cinq ans, une pre´valence des troubles du sommeil autour de 25 %. Les auteurs montrent que le travail poste´, les grandes amplitudes d’horaires, l’exposition aux vibrations, la contrainte de de´lai dans la re´alisation de la taˆche sont des facteurs de risque de troubles du sommeil [19]. Dans une e´tude cas-te´moin portant sur 7629 salarie´s issus de 2769 petites et moyennes entreprises de la re´gion parisienne, Jacquinet-Salord et al. montrent que 6,3 % des salarie´s hommes et 11,3 % des salarie´s femmes prennent des hypnotiques [20].
Les conse´quences professionnelles de l’insomnie : insomnie marqueur pre´coce de la de´sadaption au travail ? Si le lien est bien e´tabli entre les perturbations du sommeil et le travail poste´, force est de constater que peu de travaux ont e´te´ consacre´s a` cette relation chez les salarie´s de jour. Nous avons peu de connaissances sur les effets du stress, d’une charge de travail excessive, qu’elle soit mentale ou physique [21]. Plusieurs arguments indirects plaident en faveur d’un lien entre insomnie et de´sadaptation au travail. Pour 20 % des insomniaques, le de´but de leurs troubles est rattache´ a` une cause professionnelle (licenciement, conflit, surcharge de travail) [10,21]. L’absente´isme est significativement plus e´leve´ et durable chez l’insomniaque par rapport au sujet sain [1,2,8,10,11,21]. L’insomnie est le facteur pre´dictif le plus fiable de l’absente´isme [9]. Plusieurs e´tudes ont analyse´ les composantes de l’activite´ professionnelle susceptibles d’entraıˆner des effets de´favorables sur le sommeil. Ainsi, en 1997, une e´tude prospective sur quatre ans incluant 1038 salarie´s finlandais re´ve`le l’existence d’un lien entre les conditions de travail et le risque d’invalidite´ incompatible avec un maintien dans l’emploi. Les stresseurs professionnels significativement lie´s a` la cessation d’activite´ sont : la charge physique e´leve´e, les positions inconfortables, les grandes amplitudes horaires, le bruit, le travail re´pe´titif, une charge mentale e´leve´e et une insatisfaction au travail [22]. Plus re´cemment, Cheng et al. montrent, au travers d’une autre e´tude prospective portant sur un e´chantillon de 21 290 infirmie`res suivies pendant quatre ans, l’impact des facteurs psychosociaux et professionnels sur la qualite´ de vie.
Ces auteurs montrent qu’un « faible niveau de controˆle dans le travail » est lie´ a` une de´gradation de la perception de l’e´tat de sante´, inde´pendamment des variables socioe´conomiques et autres facteurs de confusion [23]. L’enqueˆte ESTEV confirme ces donne´es et montre que la perception des conditions de travail est un facteur de risque notamment dans la survenue de troubles du sommeil, tout aussi important que le travail poste´ ou une charge de travail excessive [19]. Une e´tude cas-te´moin portant sur un e´chantillon de 5720 salarie´s sains montre un lien entre l’apparition des troubles du sommeil et les facteurs de stress professionnels tels que la charge mentale excessive (OR = 2,15) et le travail physiquement contraignant (OR = 1,94). Les e´le´ments conditionnant la survenue des troubles du sommeil sont « l’impossibilite´ de cesser a` la maison de penser au travail » (OR de 3,20), suivie de l’absence de soutien social (OR = 2,74) [24]. Nous pouvons donc sche´matiquement retenir quatre composantes principales de l’activite´ professionnelle : la composante psychique traduite par la charge mentale (morcellement des taˆches, raccourcissement des de´lais, harce`lement moral), la composante physique de l’environnement professionnel (bruit, ambiance thermique, lumie`re), la composante temporelle et la composante sociale [24]. Dans une autre perspective e´valuant les effets d’un mauvais sommeil sur l’adaptation au travail, plusieurs travaux ont montre´ que l’insomnie pouvait s’apparenter a` un marqueur pre´dictif de la de´sadaptation au travail. Ainsi, l’e´tude prospective d’Ericksen et al. portant sur 1426 salarie´s en activite´ montre que la perception d’un sommeil de mauvaise qualite´ est pre´dictive d’une de´sadaptation au travail. En effet, parmi les salarie´s se plaignant d’un mauvais sommeil, le risque d’eˆtre arreˆte´ plus de huit semaines dans les cinq anne´es suivantes est significativement plus e´leve´ chez les mauvais dormeurs par rapport aux bons dormeurs (risque relatif [RR] = 2,16, CI 95 % = 1,26–3,72), apre`s ajustement sur l’e´tat de sante´, l’aˆge, le sexe, l’indice de masse corporelle, le statut marital, le tabagisme, les troubles musculosquelettiques, la satisfaction au travail et les caracte´ristiques de la profession [25]. L’analyse des accidents du travail mortels, sur un e´chantillon de 47 860 salarie´s suivis pendant 20 ans, montre que les plaintes concernant le sommeil sont pre´dictives de la survenue d’accident du travail mortel. Le RR est de 1,89 (IC 95 % : 1,22–2,94) pour les salarie´s pre´sentant des troubles du sommeil [26]. Une e´tude expe´rimentale avec enregistrement polysomnographique, re´alise´e sur 20 salarie´s du secteur informatique soumis a` un travail stressant mais indemnes de toute plainte lie´e au stress, a montre´ que les sujets ayant un nombre total d’e´veils nocturnes e´leve´ (plus de 55) ont 289
A. Metlaine et al.
e´galement une latence d’endormissement significativement plus e´leve´e ainsi que des marqueurs biologiques de stress plus sensibles (augmentation de la pression arte´rielle, fre´quence cardiaque, cortisol). Selon les auteurs, la fre´quence des e´veils nocturnes serait un marqueur pre´coce des troubles lie´s au stress [27]. Enfin, Soderstrom et al. montrent que les sujets a` risque e´leve´ de « syndrome d’e´puisement professionnel » ont un nombre d’e´veils nocturnes significativement supe´rieur a` celui des sujets sans risque [29].
De´finition de l’insomnie D’une manie`re ge´ne´rale, les troubles du sommeil font l’objet d’une classification e´dicte´e par l’Acade´mie ame´ricaine de me´decine du sommeil (American Academy of Sleep Medecine [AASM]). Il s’agit de la classification internationale des troubles du sommeil (international classification of sleep disorders). La dernie`re classification date de 2005 [28]. Celleci regroupe l’ensemble des troubles du sommeil en six familles de troubles, parmi lesquelles on retrouve les insomnies, les troubles de la respiration au cours du sommeil, les hypersomnies, les troubles du rythmes circadiens et les parasomnies. Les avantages d’une telle classification re´sident, d’une part, dans le fait qu’il existe un consensus international autour de la de´finition des troubles du sommeil, d’autre part, qu’elle sert de re´fe´rence pour l’ensemble de la communaute´ scientifique, tant sur le plan clinique que sur celui de la recherche e´pide´miologique. Il s’agit essentiellement d’un outil clinique qui permet a` l’ensemble des spe´cialistes du sommeil de s’accorder sur la de´finition des troubles du sommeil. Concernant l’insomnie, c’est e´galement un groupe d’experts de l’AASM qui a propose´ les crite`res de de´finition de l’insomnie a` des fins de recherche en se basant sur une me´ta- analyse de 433 articles re´cents. Cette e´tude avait pour objectif d’analyser la pertinence des crite`res de l’ICDS et du DSM IV [4]. Plus re´cemment, en juin 2005, une confe´rence de consensus s’est re´unie sous l’e´gide du ministe`re de la Sante´ ame´ricain (NIH) [5]. Le groupe d’experts a confirme´ les conclusions de l’AASM, en y ajoutant deux pre´cisions sur les crite`res de dure´e permettant de distinguer l’insomnie aigue ¨ de l’insomnie chronique. Par ailleurs, le terme d’insomnie comorbide est pre´fe´re´ a` celui d’insomnie secondaire. A` la lumie`re de ces deux travaux, la de´finition de l’insomnie apparaıˆt bien plus claire aujourd’hui. Ainsi, est de´fini comme insomniaque un sujet rapportant une ou plusieurs des difficulte´s du sommeil suivantes : 290
Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2009;70:287-295
troubles de l’endormissement (insomnie d’endormisse-
ment) ; trouble du maintien du sommeil ; re´veil pre´coce ; sommeil non re´cupe´rateur. Ces difficulte´s surviennent malgre´ des habitudes et des conditions ade´quates de sommeil. Le sujet rapporte au moins une des conse´quences diurnes suivantes en relation avec ses difficulte´s de sommeil : fatigue, malaise ; trouble de l’attention, de la concentration, de la me´moire ; trouble du fonctionnement social ou mauvaises performances scolaires ; troubles de l’humeur, irritabilite´ ; somnolence diurne ; re´duction de la motivation ; tendances aux erreurs, accident au travail ou en conduisant ; ce´phale´es de tension ou malaise ge´ne´ral en relation avec la perte de sommeil ; pre´occupations ou ruminations a` propos du sommeil. Bien entendu, ces crite`res sont des crite`res qualitatifs. Il n’y a cependant pas consensus autour des crite`res quantitatifs qui permettraient de se´parer un insomniaque d’un bon dormeur. Dans une me´ta-analyse portant sur 65 e´tudes publie´es entre 1960 et 2003 indexe´es dans Medline, Edinger et al. ont analyse´ les crite`res quantitatifs de 3577 sujets non pathologiques ayant be´ne´ficie´ soit de mesures polygraphiques, soit de mesures actigraphiques. Les auteurs retrouvent plusieurs indicateurs qui peuvent eˆtre conside´re´s comme des crite`res normatifs. Ainsi, le temps total de sommeil est conside´re´ comme normal a` partir de 450 minutes (soit sept heures et 30 minutes) pour les sujets entre 20 et 25 ans et de 400 minutes (soit six heures et 40 minutes) pour les sujets entre 45 et 50 ans. La latence d’endormissement varie moins avec l’aˆge [4]. Concernant les crite`res de de´finition d’une « insomnie d’endormissement », on admet qu’une latence d’endormissement supe´rieure a` 30 minutes est conside´re´e comme pathologique. L’« insomnie de maintien » sera de´finie comme la pre´sence d’un e´veil intrasommeil d’au moins 30 minutes ou par le fait de se re´veiller au moins deux fois par nuit avec difficulte´s pour se rendormir. L’« insomnie par re´veil pre´coce » se caracte´rise par le fait de se re´veiller au moins une heure avant l’heure choisie. La plupart des e´tudes admettent que, pour parler d’insomnie, ces troubles doivent survenir au moins trois fois par semaine.
Insomnie en me´decine du travail : diagnostic et conse´quences
Les crite`res de dure´e qui permettent de diffe´rencier l’insomnie aigue ¨ de l’insomnie chronique de´finissent deux pe´riodes qui vont de moins de un mois a` plus de six mois.
Les causes de l’insomnie [30] La classification internationale des troubles du sommeil (ICSD-2) diffe´rencie six types d’insomnie [28] (Tableau I).
Insomnie d’ajustement
horaires de sommeil et aura tendance a` se coucher tardivement, adoptant des rythmes irre´guliers en privile´giant ses rythmes sociaux. Le sujet adopte des comportements incompatibles avec son sommeil cre´ant un contreconditionnement. Mais il peut e´galement s’agir de facteurs environnementaux tels que le bruit, la chaleur, la lumie`re, qui ge´ne`rent de mauvaises conditions de sommeil. Enfin, certains facteurs socioprofessionnels ou domestiques peuvent participer a` la mauvaise hygie`ne de sommeil.
Insomnie comorbide
L’insomnie d’ajustement, encore appele´e insomnie occasionnelle ou insomnie transitoire. On retrouve classiquement un e´ve´nement de´clenchant, il s’agirait la` d’une manifestation clinique en re´ponse a` une situation de stress aigu. La dure´e, courte, est infe´rieure a` trois mois et on ne retrouve pas d’autre cause possible d’insomnie (pathologie du sommeil, affection somatique, cause iatroge`ne). Cette insomnie s’ame´liore apre`s adaptation au facteur de stress.
Insomnie par mauvaise hygie`ne de sommeil Elle repre´sente environ 5 % des insomnies. Ce trouble est lie´ a` des facteurs comportementaux, le sujet ne respecte pas ses
La recherche d’une e´tiologie a` l’insomnie rele`ve d’une de´marche diagnostique standard. Cependant, elle ne´cessite une rigueur dans l’investigation. En effet, le principal e´cueil tient a` ce que le trouble peut eˆtre trop rapidement qualifie´ de psychoge`ne, alors que plusieurs causes peuvent eˆtre a` l’origine d’une insomnie. On distingue deux types d’insomnies comorbides : d’abord les « insomnies d’origine somatique » qui repre´sentent environ 30 % des insomnies. De nombreuses pathologies d’organes peuvent eˆtre associe´es a` une insomnie. Parmi les causes les plus fre´quentes, on retrouve les causes endocriniennes (hyperthyroı¨die, diabe`te, me´nopause,
Tableau 1
Re´capitulatif des diffe´rents types d’insomnies (ICSD-2). Type d’insomnie
Dure´e
Caracte´ristiques de l’insomnie
Insomnie d’ajustement
< 3 mois
Insomnie psychophysiologique
> 1 mois
Insomnie idiopathique
Depuis l’enfance > 1 mois
Insomnie aigue ¨ transitoire associe´e a` un facteur stressant (psychologique, environnemental, physique ou psychosocial) ; elle cesse avec l’e´viction du facteur causal ou s’il y a adaptation Pre´sence d’un conditionnement avec identification d’un facteur s’opposant a` l’endormissement ou induisant un e´tat d’hypere´veil angoisse de performance pour le sommeil incapacite´ a` s’endormir a` une heure planifie´e, mais sans aucune difficulte´ au cours de situations monotones qualite´ du sommeil ame´liore´e en dehors de la maison activite´ mentale exacerbe´e au lit tension somatique excessive De´but de l’insomnie dans l’enfance, absence de facteur causal identifie´, absence de pe´riode de re´mission Pathologie mentale diagnostique´e ; l’insomnie est un signe pre´curseur d’une pathologie mentale a` venir Mauvaise gestion du sommeil : heures du coucher et lever variables, temps passe´ au lit excessif, siestes, abus d’alcool, nicotine, cafe´ine, the´ine, activite´s mentales, physiques ou e´motionnelles trop proches du coucher, utilisation du lit a` d’autres fins que le sommeil : te´le´vision, lecture, repas, environnement de la chambre a` coucher peu propice au sommeil Abus ou de´pendance a` une drogue favorisant une fragmentation du sommeil (intoxication ou sevrage), me´dicaments ou aliments favorisant une fragmentation du sommeil, insomnie associe´e a` la pe´riode d’utilisation, d’intoxication ou de sevrage Pathologie me´dicale responsable d’une fragmentation du sommeil, pathologie me´dicale directement responsable de l’insomnie
Insomnie secondaire a` une maladie mentale Insomnie par mauvaise hygie`ne du sommeil
> 1 mois
Insomnie secondaire a` une drogue ou une substance
> 1 mois
Insomnie secondaire a` une cause me´dicale
> 1 mois
291
A. Metlaine et al.
hypercorticisme. . .), les douleurs chroniques quelle que soit leur origine ; le plus souvent il s’agit d’affections rhumatologiques chroniques, de pathologies neurologiques telles que la maladie de Parkinson. Les accidents vasculaires ce´re´braux, les affections neurode´ge´ne´ratives (de´mence, maladie d’Alzheimer, scle´rose en plaques) sont e´galement souvent associe´s a` des troubles du sommeil. Certains troubles du rythme cardiaque et l’insuffisance cardiaque peuvent aussi se manifester sous la forme d’une insomnie. Les troubles respiratoires tels que l’asthme ou encore la bronchite chronique peuvent, par leurs manifestations nocturnes, reveˆtir l’aspect d’une insomnie ; par ailleurs, les « insomnies lie´es a` une cause psychiatrique » repre´sentent environ 35 % des insomnies. Il existe une intrication e´vidente entre les pathologies psychiatriques et l’insomnie. En effet, 80 a` 90 % des e´pisodes de´pressifs sont associe´s a` une insomnie se´ve`re. Dans
Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2009;70:287-295
l’insomnie de´pressive, l’e´ve´nement primaire est le trouble de l’humeur. Cependant, une insomnie peut pre´ce´der un e´pisode de´pressif majeur, ce qui place l’insomnie au rang des facteurs de risque de de´pression. Celle-ci peut eˆtre a` la fois le facteur de´clenchant, le facteur de rechute ou d’entretien de la de´pression. Il est important de reconnaıˆtre une insomnie de´pressive, le pronostic e´tant celui de la de´pression avec le risque suicidaire qu’il ne faut jamais e´carter. Les caracte´ristiques de l’insomnie de´pressive sont les troubles de la continuite´ du sommeil. Les enregistrements du sommeil retrouvent des perturbations de l’architecture du sommeil. Ainsi, on observe une diminution de la proportion de sommeil lent profond (stades 3 et 4). Les perturbations du sommeil paradoxal sont assez caracte´ristiques, avec une re´duction de la latence d’apparition du premier e´pisode de sommeil paradoxal, et une pre´dominance du sommeil paradoxal en premie`re partie de nuit. De plus, on retrouve
Figure 1. Bases neurobiologiques de l’insomnie primaire. Le point commun a` toutes les insomnies est l’hypere´veil. Plusieurs re´seaux neuronaux e´mettent diffe´rents neurome´diateurs qui interviennent dans la balance e´veil–sommeil. L’ensemble des neurome´diateurs interagissent, s’activant et s’inhibant mutuellement. Toute rupture de cet e´quilibre est susceptible de stimuler les syste`mes d’e´veils ou de re´duire l’efficacite´ des syste`mes du sommeil. Plusieurs hypothe`ses sont avance´es pour expliquer le phe´nome`ne d’hypere´veil dans l’insomnie. Il varie en fonction du type d’insomnie. Nous savons que l’axe du stress est souvent sollicite´ dans l’insomnie et qu’il active les voies histaminergiques. Dans l’insomnie primaire, il a e´te´ constate´ une hypersensibilite´ a` la cafe´ine ce qui peut te´moigner d’une re´duction du nombre des re´cepteurs a` l’ade´nosine ou une moindre activite´. L’ade´nosine inhibe les circuits cholinergiques de l’e´veil. Dans la de´pression, le de´ficit en se´rotonine re´duit l’activation du VLPO promoteur du sommeil. L’hypere´veil commun a` l’ensemble des insomnies peut re´sulter de me´canismes diffe´rents.
292
Insomnie en me´decine du travail : diagnostic et conse´quences
le plus souvent une augmentation de la densite´ des mouvements oculaires rapides en sommeil paradoxal. Plusieurs hypothe`ses neurobiologiques sont e´mises pour expliquer les troubles du sommeil au cours de la de´pression (Fig. 1). On retrouve des perturbations de la re´gulation du sommeil lent profond, probablement en rapport avec un de´ficit en se´rotonine, des perturbations de la re´gulation du sommeil paradoxal qui seraient quant a` elles explique´es par une facilitation du sommeil paradoxal par le biais des voies cholinergiques. L’insomnie dans les troubles anxieux est fre´quente. En effet, l’anxie´te´ sous toutes ses formes rend compte de 45 % des insomnies et 50 % des insomniaques ont des scores d’anxie´te´ e´leve´s. L’insomnie est en ge´ne´ral moins se´ve`re que dans la de´pression et se caracte´rise surtout par des troubles de l’endormissement, un sommeil instable, raccourci et une architecture du sommeil conserve´e.
Insomnie sans comorbidite´ L’« insomnie psychophysiologique » ou « insomnie primaire » concerne environ 15 % des insomniaques. La plainte spe´cifique du symptoˆme insomniaque comporte trois volets. Le premier qui est la description d’un mauvais sommeil nocturne ; le deuxie`me, la plainte d’un mauvais e´veil diurne et, enfin, l’interpre´tation « mauvais sommeil donc mauvais e´veil ». Dans ce cas pre´cis, l’insomnie n’est pas seulement un mauvais sommeil, il existe en fait un mauvais contraste entre l’e´veil et le sommeil. L’insomnie a e´te´ de´crite comme une maladie de l’e´veil, il s’agirait d’un phe´nome`ne d’hypere´veil qui s’oppose au sommeil (Fig. 2). Le trouble est observe´ tout au long de la journe´e. Les autres insomnies sans comorbidite´ sont l’« insomnie par mauvaise perception du sommeil » et enfin l’« insomnie idiopathique ». Ces deux derniers troubles repre´senteraient 10 % des insomniaques.
Insomnie lie´e a` un me´dicament ou une substance Elle repre´sente environ 10 % des insomnies. L’alcool, la cafe´ine, la nicotine s’ils sont pris en soire´e ou tard dans la journe´e, peuvent entraıˆner une insomnie. Parmi les me´dicaments, nombreux sont ceux qui peuvent provoquer des troubles du sommeil comme les corticoı¨des et les beˆtabloquants dont l’action sur la me´latonine est aujourd’hui mieux documente´e.
Les insomnies lie´es a` un trouble intrinse`que du sommeil Parmi les causes d’insomnie, il est indispensable d’e´liminer un trouble intrinse`que du sommeil dont la manifestation
Figure 2. Conduite a` tenir devant une insomnie.
clinique est celle d’une insomnie. Les troubles du sommeil des plus courants causant l’insomnie sont : les « apne´es du sommeil ». Le cycle du sommeil est interrompu par de nombreuses pauses respiratoires entraıˆnant de nombreux microe´veils. Ces apne´es sont responsables de de´saturations souvent a` l’origine des microe´veils. La conse´quence est une somnolence durant la journe´e. La plupart du temps, ce trouble est de nature obstructive : on parle de syndrome d’apne´es obstructives du sommeil (SAOS). Il existe une e´pide´miologie croise´e entre le syndrome d’apne´e du sommeil et l’obe´site´ ; le « syndrome des jambes sans repos » ou « impatiences ». Ces symptoˆmes sont souvent de´crits comme e´tant des sensations « de´sagre´ables », a` type de paresthe´sies parfois douloureuses, soulage´es par les mouvements des membres concerne´s. La personne a un besoin impe´rieux de bouger dans le but de faire disparaıˆtre cette sensation, ce qui empeˆche la survenue du sommeil ; le « syndrome des mouvements pe´riodiques » qui se diffe´rencie du syndrome des jambes sans repos en ce qu’il survient pendant le sommeil, la personne n’en ayant pas conscience, les mouvements e´tant involontaires et rythme´s (un mouvement toutes les 20 a` 40 secondes). Ce syndrome est responsable de microe´veils fre´quents induisant une 293
A. Metlaine et al.
fragmentation du sommeil, avec pour corollaire une somnolence ou une fatigue diurne. Il est souvent associe´ au syndrome des jambes sans repos. On en distingue deux formes : la forme idiopathique ou primaire et les formes secondaires (les carences martiales, l’insuffisance re´nale, iatroge`nes). Tout comme le syndrome des jambes sans repos, il re´sulte d’un dysfonctionnement du syste`me dopaminergique ; les « parasomnies », telles que le somnambulisme, perturbent aussi la qualite´ du sommeil ; enfin, pour me´moire, on de´crit certaines formes rares d’insomnie, telles que l’« insomnie fatale familiale » (mutation d’un prion) qui peut causer une forme d’insomnie totale parfois mortelle.
De´marche diagnostique en pratique clinique Une fois le diagnostic d’insomnie pose´, la conduite a` tenir doit permettre de diffe´rencier les diffe´rents types d’insomnie, c’est-a`-dire de reconnaıˆtre une insomnie occasionnelle, dont la prise en charge imme´diate rele`ve d’une simple surveillance, d’une insomnie chronique pour laquelle le diagnostic e´tiologique est ne´cessaire afin de faire le distinguo entre une insomnie comorbide et une insomnie sans comorbidite´, c’est-a`-dire les insomnies primaires (Fig. 2). Parmi les insomnies comorbides, il sera ne´cessaire, au travers de l’interrogatoire clinique approfondi, de se´parer les causes psychiatriques des causes somatiques. Enfin, l’interrogatoire recherchera un trouble du sommeil associe´ (SAOS, mouvements pe´riodiques des jambes durant le sommeil. . .). Les insomnies se´ve`res doivent eˆtre oriente´es vers une consultation spe´cialise´e ou` sera pose´e l’indication d’un enregistrement polysomnographique ou actigraphique ou encore des tests de vigilance s’il existe une somnolence diurne. L’inte´reˆt de la consultation de me´decine du travail n’est plus a` discuter, face a` l’ampleur des troubles du sommeil et du risque d’e´volution chronique et des complications a` long terme de l’insomnie. Le de´pistage pre´coce en me´decine du travail permet d’orienter le patient vers une prise en charge plus rapide et permet d’e´viter ainsi les complications a` long terme de l’insomnie au rang desquelles se situe la de´sadaptation professionnelle.
Conclusion L’insomnie est le trouble du sommeil le plus fre´quent. Elle repre´sente soit une plainte, soit une ve´ritable maladie isole´e, 294
Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2009;70:287-295
soit elle est associe´e a` une comorbidite´ ce qui complique la de´marche diagnostique. Bien souvent, le patient aborde son trouble en fin de consultation, c’est pourquoi il est recommande´ en face d’un patient insomniaque de pre´voir une consultation spe´cifique de´die´e au trouble lui-meˆme [35]. En sante´ au travail, la proble´matique de l’insomnie s’inscrit dans un cadre plus large qui est celui de l’influence des conditions de travail sur le sommeil. L’insomnie est un trouble particulie`rement inte´ressant pour le me´decin du travail dans la mesure ou` celui-ci repre´sente en quelque sorte un indicateur de l’adaptation professionnelle. L’absente´isme et les accidents du travail sont plus fre´quents chez les insomniaques. L’e´tude de la pre´valence de l’insomnie dans une population de salarie´s peut nous renseigner indirectement sur la qualite´ des facteurs organisationnels de l’entreprise. La pre´vention de l’insomnie par un de´pistage pre´coce et l’orientation rapide vers une prise en charge pourraient re´duire le risque d’accidents du travail et ame´liorer la qualite´ de vie au travail. Le roˆle et l’intervention du me´decin du travail sont donc de´terminants. L’e´tude des troubles du sommeil en sante´ au travail me´rite d’eˆtre approfondie et de´veloppe´e. Dans une approche pre´ventive, il serait en effet tre`s inte´ressant d’e´valuer dans l’avenir l’impact de la politique de pre´vention des troubles du sommeil en entreprise sur la sante´ globale des salarie´s ainsi que sur la re´duction des accidents du travail.
Re´fe´rences 1. Le´ger D, Guilleminault C, Dreyfus JP, et al. Prevalence of insomnia in a survey of 12,778 adults in France. J Sleep Res 2000;9:35–42. 2. Le´ger D, Massuel MA, Metlaine A. SISYPHE study group. Professional correlates of insomnia. Sleep 2006;29:171–8. 3. Le´ger D. Public health and insomnia: economic impact. Sleep 2000;23:S69–85. 4. Edinger JD, Bonnet MH, Bootzin RR, et al. Derivation of research diagnostic criteria for insomnia: report of an American Academy of sleep medicine work group. American Academy of sleep medicine work group. Sleep 2004;27:1567–96. 5. National Institutes of Health. National Institutes of Health State of the Science conference statement on manifestations and management of chronic insomnia in adults, June 13–15, 2005. Sleep 2005;28:1049–57. 6. Ford DE, Kamerow DB. Epidemiologic study of sleep disturbances and psychiatry disorders: an opportunity for prevention? JAMA 1989;262:1479–84. 7. Ohayon MM, Roth T. Place of chronic insomnia in the course of depression and anxiety disorders. J Psychiatr Res 2003;37:9–15. 8. Giordanella JP. Rapport sur le the`me du sommeil. Paris: ministe`re de la Sante´ et des Solidarite´s; 2006. p. 271, http//lesrapports. ladocumentationfrancaise.fr/BRP/064000899/0000.pdf. 9. Leigh P. Employee and job attributes and predictors of absenteeism in a national sample of workers. The importance of
Insomnie en me´decine du travail : diagnostic et conse´quences
10.
11. 12.
13. 14. 15.
16.
17.
18.
19.
health and dangerous working conditions. Soc Sci Med 1991;33:127–37. Philip P, Leger D, Taillard J, et al. Insomniac complaints interfere with quality of life but not with absenteeism: respective role of depressive and organic comorbidity. Sleep Med 2006;7:585–91. Walsh JK. Clinical and socioeconomic correlates of insomnia. J Clin Psychiatry 2004;65:13–9. Ancoli-Israel S, Roth T. Characteristic of insomnia in the United States: results of the 1991 National Sleep Foundation survey, 1. Sleep 1999;22:S347–53. Ohayon MM. Epidemiology of insomnia: What we know and what we still need to learn. Sleep Med Rev 2002;6:97–111. Sateia M, Doghramji K, Hauri PJ, et al. Evaluation of chronic insomnia. Sleep 2000;23:243–308. Lavie P. Sleep habits and sleep disturbances in industrial workers in Israel: main findings and some characteristics of workers complaining of excessive daytime sleepiness. Sleep 1981;4: 147–58. Tachibana H, Izumi T, Honda S, et al. A study of the impact of occupational and domestic factors on insomnia among industrial workers of a manufacturing company in Japan. Occup Med 1996;4:221–7. Nakata A, Haratani T, Takahashi M, et al. Job stress, social support, and prevalence of insomnia in a population of Japanese daytime workers. Soc Sci Med 2004;59:1719–30. Partinen M, Eskilen L, Tuomi K. Complaints of insomnia in different occupations. Scand J Work Environ Health 1984;10: 476–9. Ribet C, Derriennic F. Age, working conditions, and sleep disorders: a longitudinal analysis in the French cohort ESTEV. Sleep 1999;22:491–504.
20. Jacquinet-Salord MC, Fouriaud C, Nicoulet I, et al. Sleeping tablets consumption, self-reported quality of sleep, and working conditions. Group of occupational physicians of SPSAT. J Epidemiol Community Health 1993;47:64. 21. Arkerstedt T. Sleep and work. State of the art lecture. XVIe Congre`s de l’European Sleep Research Society BVS No. 5 novembre 2002. pp. 13–4. 22. Krause N, Lynch J, Kaplan GA, et al. Predictors of disability retirement. Scand J Work Environ Health 1997;23:403–13. 23. Cheng Y, Kawachi I, Coakley EH, et al. Association between psychosocial work characteristics and health functioning in American women: prospective study. BMJ 2000;320:1432–6. 24. Akerstedt T, Knutsson A, Westerholm P, et al. Sleep disturbance, work stress and work hours: a cross-sectional study. J Psychosom Res 2002;53:741–8. 25. Ericksen W, Natvig B, Bruusgaard D. Sleep problems: a predictor of long-term disability? A 4-year prospective study. Scand J Public Health 2001;29:23–31. 26. Akerstedt T, Fredlund P, Gillberg M, et al. A prospective study of fatal occupational accidents relationship to sleeping difficulties and occupational factors. J Sleep Res 2002;11:69–71. 27. Ekstedt M, Soderstrom M, Axelsson J, et al. High amount of arousals are associated with biological stress markers. J Sleep Res 2002;11:A116. 28. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. 2nd ed. Westchester: AASM; 2005, 297 p. 29. Soderstrom M, Ekstedt M, Akerstedt T, et al. Sleep and early signs of burn out. J Sleep Res 2002;11:A424. 30. Ting L, Malhotra A. Disorders of sleep: an overview. Prim Care 2005;32:305–18.
295