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Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an
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PHARMA-587; No. of Pages 10
Annales Pharmaceutiques Françaises (2018) xxx, xxx—xxx
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ARTICLE ORIGINAL
Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an Benefit of the geriatric mobile unit’s intercession on the quality of medical prescriptions for the elderly: Past year assessment S. Mosnier-Thoumas a,∗, M.-N. Videau a, A. Lafargue a, K. Martin-Latry b, N. Salles c a
Unité mobile de gériatrie, pôle de gérontologie clinique, CHU de Bordeaux, hôpital Xavier Arnozan, avenue du Haut-Lévêque, 33604 Pessac, France b Pôle cardio-thoracique, centre d’exploration, de prévention et de traitement de l’athérosclérose, échographie vasculaire (CEPTA), CHU de Bordeaux, avenue du Haut-Lévêque, 33604 Pessac, France c Médecine gériatrique, pôle de gérontologie clinique, CHU de Bordeaux, avenue du Haut-Lévêque, 33604 Pessac, France Rec ¸u le 13 juin 2018 ; accepté le 16 octobre 2018
HIGHLIGHTS • • • •
Multiples facteurs de risque de iatrogénie chez les patients âgés polymédiqués. Conciliation médicamenteuse, prérequis indispensable à la réévaluation médicamenteuse. Modalités de prescription sous-optimales et proposition d’optimisation thérapeutique. Communication avec les acteurs des soins primaires pour une coordination des soins.
MOTS CLÉS Personne âgée ;
∗
Résumé Notre unité d’évaluation gériatrique pluriprofessionnelle intervient au domicile de personnes âgées de plus de 75 en risque de perte d’autonomie. Une de ses missions est d’améliorer la prise en charge médicamenteuse. L’objectif de ce travail a été de montrer l’intérêt de l’intervention du gériatre et du pharmacien de l’équipe sur la qualité des
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Mosnier-Thoumas).
https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002 0003-4509/© 2018 Acad´ emie Nationale de Pharmacie. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pour citer cet article : Mosnier-Thoumas S, et al. Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an. Ann Pharm Fr (2018), https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002
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S. Mosnier-Thoumas et al. Médicaments potentiellement inappropriés ; Conciliation médicamenteuse ; Intervention pharmaceutique ; Optimisation thérapeutique
prescriptions médicamenteuses des personnes âgées. Une conciliation médicamenteuse des traitements et une réévaluation de la pertinence des prescriptions a été systématiquement réalisée. Les problèmes liés à la thérapeutique médicamenteuse ont été répertoriés et classés selon les critères d’interventions pharmaceutiques définis par la Société franc ¸aise de pharmacie clinique (SFPC). Sur 181 patients, 86,2 % avaient au moins une modalité de prescription sousoptimale. Au total, 462 propositions de modifications, soit en moyenne 2,9 ± 1,9 par patient : 204 arrêts, 166 ajouts, 58 adaptations posologies, 21 suivis thérapeutiques et 13 modalités d’administration. Ce travail de réévaluation des prescriptions a permis de développer entre l’unité et les professionnels libéraux une communication axée sur l’optimisation thérapeutique et de diffuser des recommandations de bon usage du médicament chez le sujet âgé. © 2018 Acad´ emie Nationale de Pharmacie. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS
Summary Our multidisciplinary geriatric mobile unit works in behalf of the frail elderly people, aged at least 75, who are in loss of self-reliance. One of its main aims is so optimize medical prescriptions. The purpose of this study was to show the benefit of geriatrician and pharmacist interventions over the quality of medical prescriptions for the elderly. Medication reconciliation of treatment and reassessment of the appropriateness of the prescriptions was systematically carried out. The problems related to drug therapy have been listed and classified according to the criteria of pharmaceutical interventions defined by the French Society of Clinical Pharmacy (SFPC). Out of 181 patients, 86,2% had potentially an inappropriate or sub-optimal prescription. Finally, 462 optimizations were proposed (2.9 ± 1.9 by patients): 204 withdrawals, 166 additions, 58 dosage adaptations, 21 therapeutic follow-ups and 13 modalities of administration. This reassessment of the prescriptions allowed to develop between our geriatric mobile unit and the liberal professionals a communication focused on the therapeutic optimization and to spread recommendations on the proper use of drugs in the elderly population. © 2018 Acad´ emie Nationale de Pharmacie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Elderly patients; Potentially inappropriate medications; Medication reconciliation; Pharmaceutical intervention; Therapeutic optimization
Introduction En cours d’expérimentation depuis 2013 dans neuf régions franc ¸aises, le parcours de santé personnes âgées en perte d’autonomie (PAERPA) vise à améliorer la prise en charge des personnes de 75 ans et plus. Un des objectifs clé du PAERPA est de prévenir et limiter la perte d’autonomie des personnes âgées. L’enjeu est de pérenniser le maintien à domicile et d’améliorer le parcours de soins des personnes âgées. En partant des besoins de la personne et de ses aidants, plusieurs dispositifs sont mis en œuvre afin de mieux coordonner les différents intervenants en ville, à l’hôpital ou dans le secteur médicosocial. Créée en septembre 2015 dans le cadre de PAERPA, notre unité d’évaluation gériatrique pluriprofessionnelle dans la cité du CHU de Bordeaux est composée d’un gériatre, d’une infirmière, d’une assistante sociale, d’un pharmacien, d’un psychiatre, d’un ergothérapeute et d’une secrétaire. Elle intervient, à la demande du médecin traitant ou de la plateforme autonomie séniors, au domicile des personnes âgées de plus de 75 ans, résidant à Bordeaux pour réaliser une évaluation médicopsychosociale. Elle s’adresse à des patients présentant des problèmes gériatriques (chutes, dénutrition, dépression, polymédication), des troubles cognitifs, troubles du comportement et/ou des problèmes sociaux.
Nos objectifs sont de développer un travail en pluridisciplinarité, faciliter le maintien au domicile, éviter les passages aux urgences, améliorer le parcours de soins des personnes âgées et prévenir l’iatrogénèse. La iatrogénie médicamenteuse représente un véritable problème de santé publique. Responsable de plus de 10 % des hospitalisations du sujet âgé de plus de 65 ans et de près de 20 % chez les octogénaires [1,2], elle accroîtrait en outre la durée des séjours hospitaliers, la mortalité et la morbidité [3]. Une étude a montré que le principal risque de survenue d’évènement iatrogène est le nombre de médicaments et non l’âge en lui-même [4]. La population âgée, fragile, polypathologique et polymédiquée est donc très exposée aux risques de complications iatrogènes. Les effets indésirables sont, en moyenne, deux fois plus fréquents chez la personne âgé que chez l’adulte jeune et sont souvent plus graves (hospitalisation, décès) et de diagnostic plus difficile. En outre, les sujets âgés cumulent plusieurs facteurs de risque de mauvaise observance (troubles cognitifs, troubles sensoriels, troubles moteurs, isolement, non-compréhension des traitements. . .) ayant un impact clinique mal connu, mais nécessitant l’intérêt de les détecter pour pallier ce défaut d’adhésion. L’incidence des accidents iatrogéniques survenant chez des sujets âgés vivant à domicile a été estimée à
Pour citer cet article : Mosnier-Thoumas S, et al. Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an. Ann Pharm Fr (2018), https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002
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Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique 50/1000 personnes années, dont 27,6 % ont été considérés comme évitables. La majorité des erreurs se situe au niveau de la prescription (erreur de choix du médicament, plus rarement de la dose ou déficit d’éducation du malade), et du suivi du traitement (clinique et/ou biologique) [5]. Cette iatrogénie médicamenteuse représentant un coût humain et économique très élevé, il est donc indispensable de faire des efforts en matière de prévention des effets indésirables et d’améliorer les pratiques de prescriptions. L’analyse de la pertinence des prescriptions médicamenteuses doit s’assurer que le patient rec ¸oit le bon médicament pour la bonne indication, à la bonne posologie, selon la bonne fréquence et une durée appropriée, tout au long du traitement qui doit être adapté en fonction du suivi clinique et biologique. Les études épidémiologiques récentes indiquent que 50 à 70 % des événements indésirables graves liés aux médicaments seraient évitables, c’est-à-dire, que leur fréquence, leur gravité et leur impact pourraient être réduits par une prise en charge et une organisation pertinente. L’amélioration de la pertinence des prescriptions médicamenteuses pourrait réduire significativement la iatrogénie, tant en ville qu’en établissement de santé (ES). Concernant la personne âgée, la Haute Autorité de santé, par le programme Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (PMSA) en 2006, a mis à disposition des professionnels de santé des outils d’aide à la prescription qui reprennent les étapes de la prescription, les réflexes iatrogéniques, les différents modes de révision du traitement, les objectifs thérapeutiques, une fiche « observation et prescription », le suivi de la prescription [6]. L’ANSM a également édité des recommandations générales et par classes thérapeutiques chez le sujet âgé [7]. Le médecin généraliste est le principal prescripteur du sujet âgé, 85 % des ordonnances des patients de plus de 80 ans sont rédigées en cabinet de médecine générale [8]. Il est donc une des principales cibles du programme PMSA. Faire un diagnostic est souvent difficile chez le sujet âgé du fait des signes propres au vieillissement, de la symptomatologie atypique des maladies et de la diminution de l’autonomie. Les consultations de généralistes sont trop brèves pour permettre une réévaluation régulière de la polymédication des sujets âgés et l’accompagnement de l’arrêt de traitements, devenus dangereux ou inutiles. Les référentiels les plus élaborés restent ainsi souvent inexploités par manque de temps [9]. L’évaluation gériatrique standardisée (EGS) réalisée par notre unité, à la demande des médecins généralistes, et menée dans le cadre de vie habituel de la personne âgée, permet une photographie multidimensionnelle de la situation à domicile. Elle permet d’envisager des alternatives à l’hospitalisation en évitant notamment le passage aux urgences, d’aider à anticiper les situations de crise, de proposer des solutions d’adaptation de l’environnement et d’évaluer la pertinence des prescriptions en terme de rapport bénéfice/risque pour le patient. L’objectif de ce travail a été de montrer l’intérêt de l’intervention du gériatre et du pharmacien de l’équipe sur la qualité des prescriptions médicamenteuses des patients âgés.
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Matériel et méthode Population Tous les patients de plus de 75 ans habitant Bordeaux pour lesquels l’unité d’évaluation gériatrique pluriprofessionnelle est intervenue au domicile pour une EGS ont bénéficié d’une revue de leur prescription par le médecin gériatre et le pharmacien de l’unité.
Intervention La revue des prescriptions, c’est-à-dire, l’analyse bénéfice/risque de chaque médicament, nécessite en amont une conciliation médicamenteuse, reconstitution de l’histoire des traitements médicamenteux, contingente à celle des antécédents médicaux.
La conciliation médicamenteuse Le Collège de la HAS a défini en 2015 la conciliation des traitements médicamenteux comme un processus formalisé qui prend en compte, lors d’une nouvelle prescription, tous les médicaments pris et à prendre par le patient. Elle associe le patient et repose sur le partage d’informations et sur une coordination pluriprofessionnelle. Elle prévient ou corrige les erreurs médicamenteuses en favorisant la transmission d’informations complètes et exactes des médicaments du patient entre professionnels de santé [10]. Elle contribue à la continuité des traitements médicamenteux du patient ambulatoire, résident et hospitalisé. Elle constitue une étape essentielle du parcours de soins médicamenteux, intégrée au continuum des activités de pharmacie clinique. Elle doit être assurée aux points de transition (admission ou sortie d’hospitalisation, transfert entre services de soins ou établissements de santé) et lors d’interventions de multiples prescripteurs en ambulatoire. En pratique, pour chaque demande d’EGS par l’unité, le pharmacien et gériatre de l’équipe recherchent activement des informations sur les médicaments du patient. Plusieurs sources sont consultées : entretien téléphonique avec le pharmacien d’officine, entretien téléphonique avec le médecin généraliste, entretien téléphonique avec l’infirmière à domicile, médicaments et ordonnances recensés lors de la visite à domicile et enfin un entretien avec le patient et/ou aidant qui permet d’évaluer plusieurs dimensions telles que la connaissance, la compétence, l’observance, l’automédication et la tolérance du patient vis-à-vis de son traitement. Une synthèse de l’ensemble des données permet d’établir le bilan médicamenteux, c’est-à-dire, la liste juste et exhaustive des médicaments que prend le patient.
La réévaluation du bilan médicamenteux Le binôme gériatre-pharmacien réalise une analyse de chaque médicament du bilan médicamenteux en regard des antécédents, des comorbidités, de l’examen clinique, des résultats biologiques récupérés et des objectifs thérapeutiques définis pour le patient. Les problèmes liés à la thérapeutique médicamenteuse sont répertoriés et classés selon les critères d’interventions pharmaceutiques définis par la Société franc ¸aise de pharmacie clinique (SFPC). Afin de renforcer la pertinence des interventions, plusieurs outils
Pour citer cet article : Mosnier-Thoumas S, et al. Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an. Ann Pharm Fr (2018), https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002
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S. Mosnier-Thoumas et al.
Figure 1. Répartition des patients selon le nombre de médicaments avant et après réévaluation thérapeutique. Distribution of the patients according to the number of medicine before and after therapeutic optimization.
sont utilisés : la liste STOPP and START adaptée à la langue franc ¸aise [11], la liste européenne [12], les avis de la commission de la transparence de la HAS, les indicateurs de pratique clinique « alerte et maîtrise de la iatrogénie » (AMI) proposés par la HAS [13]. Cette réévaluation médicopharmaceutique donne lieu à des propositions d’optimisation thérapeutique et s’accompagne d’un impact en matière de réduction de la iatrogénèse médicamenteuse (réduction des erreurs médicamenteuses résultant d’une prescription inappropriée) [14].
La coordination entre les professionnels de santé Afin d’améliorer la coordination et de sécuriser la prise en charge médicamenteuse des patients, les propositions d’optimisation sont rédigées dans le compte rendu de l’EGS, mais également synthétisées sous forme de tableau sur une fiche de proposition d’optimisation thérapeutique transmise au médecin généraliste, aux médecins spécialistes ainsi qu’au pharmacien d’officine. Ce document fait également référence à des recommandations de prescription chez les sujets âgés.
Recueil des données Pour réaliser le bilan des propositions d’optimisation réalisées à 1 an, les données suivantes ont été recueillies dans un fichier Excel, à partir de l’observation de l’équipe mobile tracée sur le dossier patient informatisé : • données démographiques du patient : sexe, âge, Mini Mental State Examination (MMSE), clairance de la créatinine ; • données concernant la conciliation médicamenteuse : nombre de sources consultées pour établir le bilan médicamenteux, nombre de médicaments par bilan médicamenteux avant versus après réévaluation, nombre de fiches de liaison envoyées ;
• données concernant l’optimisation thérapeutique : nombre et types de problèmes liés à la thérapeutique médicamenteuse répertoriés et classés selon les critères d’interventions pharmaceutiques définis par la SFPC, nombre et type d’opinions proposés au médecin traitant, classes thérapeutiques concernées.
Analyse des résultats Les variables qualitatives sont décrites par des effectifs et des pourcentages. Les variables quantitatives sont exprimées par la moyenne et l’écart type ou la médiane et les quartiles Q1 et Q3.
Résultats En 1 an, 181 patients (47 hommes, 134 femmes) d’âge moyen de 86,2 ans ± 6,9 (75 ; 101) ont eu une revue de leur médicaments lors de l’EGS. Leur MMSE médian (Q1 ; Q3) était de 19 (14 ; 22) et pour 31 patients (17 %), ce test était non réalisable. Pour 43 % des patients, nous avons pu obtenir une clairance de la créatinine selon Cockcroft de moins de 3 mois avec une moyenne de 44,8 ± 20,2 mL/min (17,4 ; 93). En moyenne 3 ± 2 sources ont été consultées pour réaliser le bilan médicamenteux : le médecin généraliste et pharmacien d’officine ont été systématiquement contacté, l’IDE à domicile dans 26 % des cas ; la visite à domicile systématique a permis de consulter les ordonnances et recenser les médicaments au domicile et enfin l’entretien patient ± aidant. Le nombre moyen de médicaments était de 6,7 ± 3,9 (0 ; 19) avant la réévaluation versus 6,2 ± 3,2 (1 ; 17) après. 89 % des patients étaient polymédiqués. La Fig. 1 représente la proportion des patients selon leur nombre de médicaments avant (issu du bilan médicamenteux) et après réévaluation (issu des propositions d’optimisation thérapeutique).
Pour citer cet article : Mosnier-Thoumas S, et al. Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an. Ann Pharm Fr (2018), https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002
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Tableau 1 Types de problèmes liés à la thérapeutique identifiés (critères SFPC). Pharmacotherapeutic problems (SFPC criteria). Critères SFPC
Nombre de médicaments (n)
Indication non traitée
166 dont 80 concernent la prévention de l’ostéoporose 96
21
72 30 28 15 14 14 10 8 7 3
16 6 6 3 3 3 2 2 2 1
Non conformités aux référentiels ou rapport B/R défavorable Médicament non indiqué/indication non retrouvée Surdosage Effet indésirable Non conformités aux référentiels SMR insuffisant Voie/administration inappropriée Monitorage à suivre/à réévaluer Médicament non indiqué/redondance pharmacologique Sous-dosage Contre-indication Interaction médicamenteuse
Pourcentage de médicaments 36
Tableau 2 Interventions médicopharmaceutiques proposées en regard des problèmes thérapeutiques identifiés. Porposition of Therapeutical optimizations. Interventions médicopharmaceutiques proposées
Ajout Arrêt Adaptation posologique Substitution Suivi thérapeutique Optimisation des modalités d’administration Choix de la voie d’administration
Chez 86,7 % des patients (157), au moins une modalité de prescription sous-optimale a été retrouvée. Au total, la réévaluation des prescriptions a donné lieu à 462 interventions proposées soit en moyenne 2,9 ± 1,9 par patient (0 ; 10). Le Tableau 1 détaille les problèmes liés à la thérapeutique identifiés et classés selon les critères de la SFPC. Deux cent quatre propositions d’arrêt de traitement ont été préconisées soit 44 % parmi lesquels 75 médicaments jugés inappropriés selon la liste européenne et 54 issus des critères STOP. Il s’agissait dans 82 % d’un arrêt définitif et dans 18 % d’une proposition de substitution. Nous avons proposé 166 (36 %) initiations de traitement dont 120 issus des critères START. Les autres propositions d’optimisation ont concerné 58 adaptations posologiques (13 %), 21 suivis thérapeutiques (5 %) et 13 modifications de modalités d’administration (3 %). Le Tableau 2 présente les interventions médicopharmaceutiques proposées au médecin traitant en regard des problèmes thérapeutiques identifiés. Parmi les 169 arrêts de traitements proposés, soit un nombre moyen d’arrêt par patient de 1 (0 ; 7), les motifs sont représentés dans la Fig. 2 : l’absence d’indication à 38 % (64 arrêts), la présence d’un médicament inapproprié (rapport bénéfice/risque défavorable) à 32 % (54 arrêts),
Nombre de médicaments (n) 166 169 58 35 21 13 0
Pourcentage de médicaments 36 37 13 8 5 3 0
Figure 2. Répartition des motifs de proposition d’arrêts. Distribution of grounds for withdrawals.
l’observation d’un effet indésirable à 10 % (16 arrêts), la présence d’un médicament à SMR insuffisant à 9 % (15 arrêts), une redondance pharmacologique à 5 % (9 arrêts), d’une contre-indication à 4 % (7 arrêts), d’une interaction à 1 % (2 arrêts) ou d’un surdosage à 1 % (2 arrêts).
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Figure 3. Répartition des classes thérapeutique en fonction des interventions médicopharmaceutiques proposées. Therapeutic classes distribution according to optimization proposition.
Les principales classes thérapeutiques (selon la classification anatomique, thérapeutique et chimique [ATC]) concernées par ces propositions d’arrêts ont été : le système cardiovasculaire à 39 % (66 arrêts dont 19 portant sur les diurétiques, 18 sur les antihypertenseurs, 11 sur les hypolipémiants, 9 sur les vasodilatateurs périphériques, 5 sur les anti-arythmiques et 4 sur les médicaments de l’angor) ; le système nerveux à 33 % (55 arrêts dont 17 portant sur les anxiolytiques et hypnotiques, 17 sur les antalgiques de pallier 2, 7 sur les antipsychotiques, 5 sur les antidépresseurs, 5 sur les médicaments de la démence, 2 sur les anti-épileptiques et 2 sur les antivertigineux) ; les voies digestives et métabolisme à 15 % (25 arrêts dont 18 inhibiteurs de pompes à protons, 4 médicaments du diabète, 2 laxatifs et 1 antispasmodique) ; le sang et les organes hématopoïétiques à 4 % (6 arrêts dont 4 anti-agrégant plaquettaire, 1 antithrombotique et 1 anti-anémique), le système génito-urinaire à 3 % (5 arrêts d’antispasmodiques urinaires), le système musculo-squelettique à 2 % (4 arrêts dont), le système respiratoire à 2 % (4 arrêts dont 2 antigoutteux et 2 anti-arthrosiques) et les anti-infectieux à 2 % (3 arrêts) Fig. 3. Les 166 indications non traitées ont donné lieu à autant de propositions d’initiations de traitements soit un nombre moyen de 1 (0 ; 4) par patient. 61 % d’entre elles concernent le système digestif et métabolisme (101 initiations dont 82 supplémentations vitaminiques, 10 supplémentations
en minéraux, 5 antifongiques locaux et 4 laxatifs), 27 % correspondent à des médicaments du système nerveux central (45 initiations dont 22 analgésiques, 7 antidépresseurs, 5 anxiolytiques, 3 hypnotiques, 3 antipsychotiques, 3 antiépileptiques et 3 antiparkinsoniens dopaminergiques), 5 % concernent le système cardiovasculaire (9 initiations dont 4 inhibiteurs de l’enzyme de conversion et 4 -bloquants et 1 statine), 4 % le sang et organes hématopoïétiques (7 initiations dont 4 anticoagulants et 3 anti-agrégants plaquettaires), 1 % le système locomoteur (2 initiations de biphosphonates), et 1 % le système respiratoire (1 initiation d’un bronchodilatateur) et 1 % les hormones systémiques (1 initiation de corticoïde). Sur les 58 adaptations posologiques proposées, 50 étaient des diminutions de posologie (86 %) expliquées par : 28 surdosages (56 %), 14 non-conformités aux référentiels avec rapport bénéfice/risque défavorable (28 %) ou 8 effets indésirables (16 %). Dans les 8 autres cas, une augmentation de posologie a été proposée pour sous-dosage (14 %). Ces modifications posologiques concernaient à 61 % le système nerveux (35 optimisations dont 16 sur les hypnotiques et anxiolytiques, 7 sur les anti-épileptiques, 6 sur les antidépresseurs, 3 sur les analgésiques, 2 sur les antipsychotiques et 1 sur les antivertigineux), à 19 % le système digestif (11 optimisations dont 8 sur les inhibiteurs de pompe à protons et 3 sur les antidiabétiques oraux), 12 % le système cardiovasculaire (7 optimisations dont 5 sur les
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antihypertenseurs et 2 sur les hypolipémiants), 6 % le sang et organes hématopoïétiques (4 optimisations dont 2 sur les anti-agrégants plaquettaires et 2 sur les anticoagulants oraux directs) et 2 % le système respiratoire (1 optimisation sur un antihistaminique). Les 35 propositions de substitution ont concerné le système nerveux central dans 57 % des cas (20 substitutions proposées dont 12 anxiolytiques (benzodiazépines à longues demi-vies remplacées par des courtes demi-vies), 3 hypnotiques, 2 antidépresseurs, 1 anti-épileptique et 1 analgésique), le système cardiovasculaire dans 20 % des cas (7 antihypertenseurs), le sang et organes hématopoïétiques dans 17 % des cas (6 anti-agrégants plaquettaires remplacés par des anticoagulants dans l’indication de la fibrillation auriculaire) et le système digestif dans 6 % des cas (2 antidiabétiques oraux). Au total, 317 « fiches de propositions d’optimisation de traitement » ont été respectivement envoyées à 157 médecins traitant et 160 pharmaciens d’officine.
conciliation permet un échange de qualité avec le pharmacien d’officine de nos patients, source d’information exhaustive et fiable en matière de traitements médicamenteux. Il est à noter que lors de l’établissement du bilan médicamenteux, nous ne pouvons pas accéder à deux sources majeures, le dossier pharmaceutique ainsi que le dossier médical partagé, l’évaluation ayant lieu au domicile du patient. Ces outils facilitant la communication interprofessionnelle, il est primordial de promouvoir leur utilisation pour décloisonner les interventions des différents professionnels. Dans notre population polymédiquée, nous nous attendons à ce que la iatrogénie médicamenteuse occupe une place importante. La prévention du risque iatrogénique ne peut se limiter à une diminution du nombre de lignes des ordonnances, mais doit s’appuyer sur la revue de pertinence de la prescription et requiert une implication de l’ensemble des professionnels de santé intervenant tout au long du parcours du patient. La littérature montre que la collaboration médecin-pharmacien améliore la qualité des prescriptions du sujet âgé [18]. Ainsi lors de l’EGS, le gériatre et pharmacien de l’unité portent une attention particulière au bilan médicamenteux établi afin d’optimiser et hiérarchiser les prescriptions. La balance bénéfice/risque de chaque médicament est réévaluée selon le jugement clinique, mais également à l’aide d’outils d’aide à la prescription et de recommandations élaborés par les professionnels et les autorités de santé. Les critères START/STOPP [11], la liste européenne [12], et les indicateurs AMI sont des supports efficaces pour la diffusion de pratiques d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse [13]. Le bilan de ces réévaluations montre que 87 % des patients présentent une modalité de prescription sousoptimale qui donne lieu en moyenne à 2,9 ± 1,9 propositions de modifications par patient (ajout, arrêt, substitution ou modification de la posologie). Elles concernent majoritairement des indications non traitées (notamment supplémentation en vitamine D), des thérapeutiques inappropriées chez le sujet âgé et des médicaments non indiqués. La proposition d’arrêter un traitement est formulée lorsque l’absence d’indication est claire. Dans certains cas, la question reste posée au médecin traitant qui est le plus à même de connaître les antécédents médicaux de fac ¸on précise. Dans notre cohorte, le nombre total de lignes de prescriptions après réévaluation est moins important qu’avant (6,2 versus 6,7), cependant les deux moyennes ne sont pas statistiquement différentes (p < 0,00001). La réévaluation a donné lieu à 169 propositions d’arrêts de traitement, majoritairement pour une absence d’indication ou la présence d’un médicament inapproprié. Elles concernent principalement les classes thérapeutiques les plus prescrites à savoir le système cardiovasculaire (classe C, n = 66) et le système nerveux central (classe N, n = 55) [19]. Nous retrouvons les mêmes résultats dans la littérature. Concernant les arrêts des médicaments du système cardiovasculaire (n = 66), nous pouvons discuter en particulier la réévaluation des médicaments antihypertenseurs (n = 37). Les dernières recommandations de la SFHTA pour les patients de plus de 80 ans sont d’instaurer un traitement antihypertenseur au-delà d’une TAS > 160 mmHg et, sous traitement antihypertenseur, de maintenir une
Discussion Un premier bilan à 1 an montre que notre équipe pluriprofessionnelle s’adresse à une population âgée (âge moyen de 86,2 ans), polypathologique et polymédiquée (nombre moyen de médicaments de 6,7 ± 3,9). Soixante-quatre pourcent des patients prennent plus de 5 médicaments, données similaires à celles retrouvées dans la littérature puisque chez les personnes vivant à domicile, la consommation est de 3,3 médicaments différents par jour pour les 65—74 ans, 4,0 pour les 75—84 ans et 4,6 pour les 85 ans et plus [9]. Or nous savons que plus l’âge avance et le nombre de médicaments augmente, plus le risque iatrogène est important. Il serait de 58 % pour 5 médicaments et 82 % pour 7 médicaments et plus [15]. Les facteurs favorisant la survenue des accidents iatrogènes chez notre cohorte de patients sont multiples : polypathologie, polymédication, altération de la fonction rénale, dégradation des fonctions cognitives, isolement, etc. Comme l’ont montré de nombreuses études, à cela s’ajoutent les comportements des sujets âgés vis-à-vis des médicaments avec notamment l’inobservance des traitements prescrits et l’automédication [16]. Enfin les difficultés de communication entre les différents acteurs de la prise en charge médicamenteuse, et notamment l’absence de système d’information partagé entre les professionnels de ville et ceux des établissements de santé, sont sans nul doute un facteur contributif à la survenue d’erreurs médicamenteuses [17]. Face au cloisonnement des différents intervenants des soins primaires, à la multiplicité des prescripteurs (généraliste, spécialiste, SOS médecin. . .) et au manque de système d’information partagé, la recherche d’une anamnèse médicamenteuse complète et exhaustive, appelée conciliation médicamenteuse sécurise la prise en charge thérapeutique. Elle repose sur le partage d’informations et sur une coordination des différents professionnels. Elle permet, comme le veut la définition de l’HAS, de « prendre en compte tous les médicaments pris et à prendre par le patient » lors de la réévaluation des traitements et ainsi d’être plus pertinents lors des propositions émises sur le plan thérapeutique. La
Pour citer cet article : Mosnier-Thoumas S, et al. Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an. Ann Pharm Fr (2018), https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002
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TAS < 150 mmHg sans hypotension orthostatique [20]. Les indicateurs AMI de l’HAS indiquent également qu’il ne faut pas prescrire plus de 2 diurétiques et 3 antihypertenseurs chez le sujet âgé [13]. Ainsi aux vues de ces recommandations, un arrêt de traitement a été proposé chez les patients pour lesquels la tension artérielle était basse ou pour lesquels une hypotension orthostatique était détectée lors de l’EGS. Concernant la prescription des hypolipémiants, toutes les recommandations reconnaissent le bénéfice de ces médicaments jusqu’à l’âge de 80 ans en prévention secondaire des maladies coronariennes [21,22]. Nos propositions d’arrêts concernant les statines concernent des indications en prévention primaire ou en prévention secondaire lorsque le rapport bénéfice/risque a été jugé défavorable. Tous les vasodilatateurs périphériques dont l’efficacité n’a pas été clairement démontrée, à risque d’hypotension orthostatique et de chutes chez les personnes âgées ont également fait l’objet d’une proposition d’arrêt [12]. Les propositions d’arrêts de médicaments du SNC (33 %) concernent principalement les situations de sur prescription de psychotropes (anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs) à l’origine d’une iatrogénie importante et évitable : chutes, confusions, sédation excessive, démence. Leur usage est présenté par la HAS comme inapproprié et souvent délétère [23]. D’autre part, 57 % des substitutions proposées concernent également le système nerveux central avec la substitution des benzodiazépines à longue demi-vie (inappropriées chez la personne âgée) par des benzodiazépines à courte demi-vie. Un tiers des propositions d’arrêts concernent également les analgésiques de palier 2 tel que le tramadol, souvent mal toléré chez le sujet âgé et fort pourvoyeur de confusion. Les arrêts proposés dans la classe du système digestif concernent dans 72 % des cas les inhibiteurs de la pompe à protons pour une indication non retrouvée. De nombreuses études ont montré le rapport bénéfice/risque défavorable de les prescrire au long cours sans indication validée, entraînant chez les sujets âgés des effets indésirables nombreux [24]. Les propositions d’ajouts de médicaments (36 %) concernent majoritairement la classe des médicaments des voies digestives et métabolisme (61 %), en particulier la vitamine D en prévention des chutes chez le sujet âgé [25]. Un quart des propositions d’ajout concerne les médicaments du système nerveux central et notamment l’instauration d’un traitement antalgique suite à l’évaluation de la douleur lors de l’EGS ou d’un psychotrope et particulièrement un antidépresseur suite à l’évaluation de la thymie. La douleur et la dépression font partie des indications sous-traitées que l’on retrouve également dans la liste des critères START [11]. Dans notre étude, les 58 propositions de modifications de posologie résultent d’un sur dosage, d’une non-conformité aux référentiels avec rapport bénéfice/risque défavorable, d’un effet indésirable détecté ou plus rarement d’un sousdosage. Dans 61 % des cas, elles concernent le système nerveux central avec la préconisation de prescrire les psychotropes à demi dose chez les sujet âgé [12]. Ce résultat peut être mis en relation également avec la fonction rénale de nos patients. La clairance de la créatinine moyenne dans
notre population, calculée selon la formule de Cockcroft, dans notre population est de 44,8 mL/min ± 20,2 mL/min, correspondant à une insuffisance rénale modérée. De nombreux médicaments hydrophiles sont éliminés par voie rénale et leurs posologies doivent donc être adaptées à la clairance. Pour seulement 43 % de nos patients, nous avons eu accès à une clairance de la créatinine de moins de 3 mois. D’autres études ont mis en évidence la persistance d’une sous-évaluation de la fonction rénale du sujet âge, qui devrait pourtant faire l’objet d’une attention particulière lors de la rédaction de l’ordonnance [26]. Ce dernier point montre la difficulté d’accès à l’ensemble des données de santé pour un patient. Au même titre que la recherche des médicaments, la recherche des antécédents et des résultats biologiques des patients est laborieuse et chronophage et met en avant le manque de système d’information partagé pour une meilleure coordination entre professionnels de santé. Outre la collaboration médecin-pharmacien au sein de l’unité, la conciliation médicamenteuse et la réévaluation des prescriptions permettent également de développer entre l’unité et les professionnels libéraux une communication axée sur l’optimisation thérapeutique du sujet âgé. De même que l’ont montré certains travaux sur le maintien des optimisations par les médecins traitants suite à des sorties d’hospitalisation [27], il est essentiel de transmettre de manière exhaustive et documentée, les modifications proposées au médecin traitant pour garantir son adhésion. La « fiche de proposition d’optimisation thérapeutique » permet ainsi de l’inclure dans la réflexion conduite lors de la réévaluation et de rappeler certaines recommandations de prescriptions chez la personne âgée. Afin de sécuriser la prise en charge médicamenteuse et de limiter le risque de iatrogénie, il est de même essentiel de transmettre ces données aux pharmaciens d’officine des patients. Ces derniers pourront ainsi optimiser leur acte de dispensation et améliorer la pertinence de leurs conseils. La conciliation médicamenteuse structure une relation de confiance entre les différents professionnels de santé et constitue un préalable à une communication efficace entre le patient et les professionnels qui le prennent en charge. Nos résultats (317 fiches d’optimisation thérapeutique) montrent que la détection d’une prescription médicamenteuse sousoptimale doit être une préoccupation constante ; la révision systématique des prescriptions médicamenteuses à l’aide d’outils et référentiels validés est apparue comme une solution pour limiter les prescriptions médicamenteuses inappropriées et les effets indésirables médicamenteux directement associés. Dans ce contexte, le bilan partagé de médication a été introduit dans la convention pharmaceutique en 2017. Il est défini comme une analyse critique des médicaments du patient et s’appuie sur un entretien structuré avec ce dernier, ayant pour objectif de réduire le risque iatrogène médicamenteux, d’améliorer l’adhésion du patient à son traitement et de réduire le gaspillage de médicaments [28]. Afin de compléter ce travail, le suivi de nos propositions d’optimisation thérapeutique par les médecins généralistes ainsi que leur satisfaction a été évalué et a fait l’objet d’une thèse [29]. Les résultats sont actuellement en cours de publication. Enfin, un autre sujet est actuellement à l’étude, celui d’évaluer chez les patients vus par l’unité,
Pour citer cet article : Mosnier-Thoumas S, et al. Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an. Ann Pharm Fr (2018), https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002
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leur connaissance des médicaments ainsi que leurs compétences à les gérer.
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Conclusion Le bon usage du médicament chez le sujet âgé est actuellement un enjeu de santé publique majeur. Notre étude montre que nous pouvons encore améliorer la pertinence des prescriptions chez les patients âgés en soins primaires. L’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique pluriprofessionnelle est une aide dans la réévaluation thérapeutique. Notre expérience d’un an d’évaluation de patients âgés à domicile met en évidence de nombreux facteurs de risque de iatrogénie et la difficulté d’obtenir la juste prescription chez les sujets âgés. Plusieurs axes d’amélioration doivent donc être proposés pour améliorer la prise en charge médicamenteuse : une sensibilisation de l’ensemble des professionnels des soins primaires au risque de iatrogénie, une meilleure communication et un décloisonnement entre les différents professionnels de santé, une information claire au patient concernant son traitement, l’intégration systématique du pharmacien d’officine pour une meilleure coordination de la prise en charge médicamenteuse avec la mise en œuvre notamment de bilans partagés de médication pour les patients polymédiqués et le déploiement des systèmes d’informations partagés.
Remerciements Mme Alia Sferi pour sa relecture et correction de la traduction anglaise.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Mosnier-Thoumas S, et al. Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an. Ann Pharm Fr (2018), https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002
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Pour citer cet article : Mosnier-Thoumas S, et al. Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an. Ann Pharm Fr (2018), https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002
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Annales Pharmaceutiques Françaises (2018) xxx, xxx—xxx
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an Benefit of the geriatric mobile unit’s intercession on the quality of medical prescriptions for the elderly: Past year assessment S. Mosnier-Thoumas a,∗, M.-N. Videau a, A. Lafargue a, K. Martin-Latry b, N. Salles c a
Unité mobile de gériatrie, pôle de gérontologie clinique, CHU de Bordeaux, hôpital Xavier Arnozan, avenue du Haut-Lévêque, 33604 Pessac, France b Pôle cardio-thoracique, centre d’exploration, de prévention et de traitement de l’athérosclérose, échographie vasculaire (CEPTA), CHU de Bordeaux, avenue du Haut-Lévêque, 33604 Pessac, France c Médecine gériatrique, pôle de gérontologie clinique, CHU de Bordeaux, avenue du Haut-Lévêque, 33604 Pessac, France Rec ¸u le 13 juin 2018 ; accepté le 16 octobre 2018
HIGHLIGHTS • • • •
Multiples facteurs de risque de iatrogénie chez les patients âgés polymédiqués. Conciliation médicamenteuse, prérequis indispensable à la réévaluation médicamenteuse. Modalités de prescription sous-optimales et proposition d’optimisation thérapeutique. Communication avec les acteurs des soins primaires pour une coordination des soins.
MOTS CLÉS Personne âgée ;
∗
Résumé Notre unité d’évaluation gériatrique pluriprofessionnelle intervient au domicile de personnes âgées de plus de 75 en risque de perte d’autonomie. Une de ses missions est d’améliorer la prise en charge médicamenteuse. L’objectif de ce travail a été de montrer l’intérêt de l’intervention du gériatre et du pharmacien de l’équipe sur la qualité des
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Mosnier-Thoumas).
https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002 0003-4509/© 2018 Acad´ emie Nationale de Pharmacie. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
Pour citer cet article : Mosnier-Thoumas S, et al. Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an. Ann Pharm Fr (2018), https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002
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S. Mosnier-Thoumas et al. Médicaments potentiellement inappropriés ; Conciliation médicamenteuse ; Intervention pharmaceutique ; Optimisation thérapeutique
prescriptions médicamenteuses des personnes âgées. Une conciliation médicamenteuse des traitements et une réévaluation de la pertinence des prescriptions a été systématiquement réalisée. Les problèmes liés à la thérapeutique médicamenteuse ont été répertoriés et classés selon les critères d’interventions pharmaceutiques définis par la Société franc ¸aise de pharmacie clinique (SFPC). Sur 181 patients, 86,2 % avaient au moins une modalité de prescription sousoptimale. Au total, 462 propositions de modifications, soit en moyenne 2,9 ± 1,9 par patient : 204 arrêts, 166 ajouts, 58 adaptations posologies, 21 suivis thérapeutiques et 13 modalités d’administration. Ce travail de réévaluation des prescriptions a permis de développer entre l’unité et les professionnels libéraux une communication axée sur l’optimisation thérapeutique et de diffuser des recommandations de bon usage du médicament chez le sujet âgé. © 2018 Acad´ emie Nationale de Pharmacie. Publi´ e par Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.
KEYWORDS
Summary Our multidisciplinary geriatric mobile unit works in behalf of the frail elderly people, aged at least 75, who are in loss of self-reliance. One of its main aims is so optimize medical prescriptions. The purpose of this study was to show the benefit of geriatrician and pharmacist interventions over the quality of medical prescriptions for the elderly. Medication reconciliation of treatment and reassessment of the appropriateness of the prescriptions was systematically carried out. The problems related to drug therapy have been listed and classified according to the criteria of pharmaceutical interventions defined by the French Society of Clinical Pharmacy (SFPC). Out of 181 patients, 86,2% had potentially an inappropriate or sub-optimal prescription. Finally, 462 optimizations were proposed (2.9 ± 1.9 by patients): 204 withdrawals, 166 additions, 58 dosage adaptations, 21 therapeutic follow-ups and 13 modalities of administration. This reassessment of the prescriptions allowed to develop between our geriatric mobile unit and the liberal professionals a communication focused on the therapeutic optimization and to spread recommendations on the proper use of drugs in the elderly population. © 2018 Acad´ emie Nationale de Pharmacie. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Elderly patients; Potentially inappropriate medications; Medication reconciliation; Pharmaceutical intervention; Therapeutic optimization
Introduction En cours d’expérimentation depuis 2013 dans neuf régions franc ¸aises, le parcours de santé personnes âgées en perte d’autonomie (PAERPA) vise à améliorer la prise en charge des personnes de 75 ans et plus. Un des objectifs clé du PAERPA est de prévenir et limiter la perte d’autonomie des personnes âgées. L’enjeu est de pérenniser le maintien à domicile et d’améliorer le parcours de soins des personnes âgées. En partant des besoins de la personne et de ses aidants, plusieurs dispositifs sont mis en œuvre afin de mieux coordonner les différents intervenants en ville, à l’hôpital ou dans le secteur médicosocial. Créée en septembre 2015 dans le cadre de PAERPA, notre unité d’évaluation gériatrique pluriprofessionnelle dans la cité du CHU de Bordeaux est composée d’un gériatre, d’une infirmière, d’une assistante sociale, d’un pharmacien, d’un psychiatre, d’un ergothérapeute et d’une secrétaire. Elle intervient, à la demande du médecin traitant ou de la plateforme autonomie séniors, au domicile des personnes âgées de plus de 75 ans, résidant à Bordeaux pour réaliser une évaluation médicopsychosociale. Elle s’adresse à des patients présentant des problèmes gériatriques (chutes, dénutrition, dépression, polymédication), des troubles cognitifs, troubles du comportement et/ou des problèmes sociaux.
Nos objectifs sont de développer un travail en pluridisciplinarité, faciliter le maintien au domicile, éviter les passages aux urgences, améliorer le parcours de soins des personnes âgées et prévenir l’iatrogénèse. La iatrogénie médicamenteuse représente un véritable problème de santé publique. Responsable de plus de 10 % des hospitalisations du sujet âgé de plus de 65 ans et de près de 20 % chez les octogénaires [1,2], elle accroîtrait en outre la durée des séjours hospitaliers, la mortalité et la morbidité [3]. Une étude a montré que le principal risque de survenue d’évènement iatrogène est le nombre de médicaments et non l’âge en lui-même [4]. La population âgée, fragile, polypathologique et polymédiquée est donc très exposée aux risques de complications iatrogènes. Les effets indésirables sont, en moyenne, deux fois plus fréquents chez la personne âgé que chez l’adulte jeune et sont souvent plus graves (hospitalisation, décès) et de diagnostic plus difficile. En outre, les sujets âgés cumulent plusieurs facteurs de risque de mauvaise observance (troubles cognitifs, troubles sensoriels, troubles moteurs, isolement, non-compréhension des traitements. . .) ayant un impact clinique mal connu, mais nécessitant l’intérêt de les détecter pour pallier ce défaut d’adhésion. L’incidence des accidents iatrogéniques survenant chez des sujets âgés vivant à domicile a été estimée à
Pour citer cet article : Mosnier-Thoumas S, et al. Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an. Ann Pharm Fr (2018), https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002
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Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique 50/1000 personnes années, dont 27,6 % ont été considérés comme évitables. La majorité des erreurs se situe au niveau de la prescription (erreur de choix du médicament, plus rarement de la dose ou déficit d’éducation du malade), et du suivi du traitement (clinique et/ou biologique) [5]. Cette iatrogénie médicamenteuse représentant un coût humain et économique très élevé, il est donc indispensable de faire des efforts en matière de prévention des effets indésirables et d’améliorer les pratiques de prescriptions. L’analyse de la pertinence des prescriptions médicamenteuses doit s’assurer que le patient rec ¸oit le bon médicament pour la bonne indication, à la bonne posologie, selon la bonne fréquence et une durée appropriée, tout au long du traitement qui doit être adapté en fonction du suivi clinique et biologique. Les études épidémiologiques récentes indiquent que 50 à 70 % des événements indésirables graves liés aux médicaments seraient évitables, c’est-à-dire, que leur fréquence, leur gravité et leur impact pourraient être réduits par une prise en charge et une organisation pertinente. L’amélioration de la pertinence des prescriptions médicamenteuses pourrait réduire significativement la iatrogénie, tant en ville qu’en établissement de santé (ES). Concernant la personne âgée, la Haute Autorité de santé, par le programme Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé (PMSA) en 2006, a mis à disposition des professionnels de santé des outils d’aide à la prescription qui reprennent les étapes de la prescription, les réflexes iatrogéniques, les différents modes de révision du traitement, les objectifs thérapeutiques, une fiche « observation et prescription », le suivi de la prescription [6]. L’ANSM a également édité des recommandations générales et par classes thérapeutiques chez le sujet âgé [7]. Le médecin généraliste est le principal prescripteur du sujet âgé, 85 % des ordonnances des patients de plus de 80 ans sont rédigées en cabinet de médecine générale [8]. Il est donc une des principales cibles du programme PMSA. Faire un diagnostic est souvent difficile chez le sujet âgé du fait des signes propres au vieillissement, de la symptomatologie atypique des maladies et de la diminution de l’autonomie. Les consultations de généralistes sont trop brèves pour permettre une réévaluation régulière de la polymédication des sujets âgés et l’accompagnement de l’arrêt de traitements, devenus dangereux ou inutiles. Les référentiels les plus élaborés restent ainsi souvent inexploités par manque de temps [9]. L’évaluation gériatrique standardisée (EGS) réalisée par notre unité, à la demande des médecins généralistes, et menée dans le cadre de vie habituel de la personne âgée, permet une photographie multidimensionnelle de la situation à domicile. Elle permet d’envisager des alternatives à l’hospitalisation en évitant notamment le passage aux urgences, d’aider à anticiper les situations de crise, de proposer des solutions d’adaptation de l’environnement et d’évaluer la pertinence des prescriptions en terme de rapport bénéfice/risque pour le patient. L’objectif de ce travail a été de montrer l’intérêt de l’intervention du gériatre et du pharmacien de l’équipe sur la qualité des prescriptions médicamenteuses des patients âgés.
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Matériel et méthode Population Tous les patients de plus de 75 ans habitant Bordeaux pour lesquels l’unité d’évaluation gériatrique pluriprofessionnelle est intervenue au domicile pour une EGS ont bénéficié d’une revue de leur prescription par le médecin gériatre et le pharmacien de l’unité.
Intervention La revue des prescriptions, c’est-à-dire, l’analyse bénéfice/risque de chaque médicament, nécessite en amont une conciliation médicamenteuse, reconstitution de l’histoire des traitements médicamenteux, contingente à celle des antécédents médicaux.
La conciliation médicamenteuse Le Collège de la HAS a défini en 2015 la conciliation des traitements médicamenteux comme un processus formalisé qui prend en compte, lors d’une nouvelle prescription, tous les médicaments pris et à prendre par le patient. Elle associe le patient et repose sur le partage d’informations et sur une coordination pluriprofessionnelle. Elle prévient ou corrige les erreurs médicamenteuses en favorisant la transmission d’informations complètes et exactes des médicaments du patient entre professionnels de santé [10]. Elle contribue à la continuité des traitements médicamenteux du patient ambulatoire, résident et hospitalisé. Elle constitue une étape essentielle du parcours de soins médicamenteux, intégrée au continuum des activités de pharmacie clinique. Elle doit être assurée aux points de transition (admission ou sortie d’hospitalisation, transfert entre services de soins ou établissements de santé) et lors d’interventions de multiples prescripteurs en ambulatoire. En pratique, pour chaque demande d’EGS par l’unité, le pharmacien et gériatre de l’équipe recherchent activement des informations sur les médicaments du patient. Plusieurs sources sont consultées : entretien téléphonique avec le pharmacien d’officine, entretien téléphonique avec le médecin généraliste, entretien téléphonique avec l’infirmière à domicile, médicaments et ordonnances recensés lors de la visite à domicile et enfin un entretien avec le patient et/ou aidant qui permet d’évaluer plusieurs dimensions telles que la connaissance, la compétence, l’observance, l’automédication et la tolérance du patient vis-à-vis de son traitement. Une synthèse de l’ensemble des données permet d’établir le bilan médicamenteux, c’est-à-dire, la liste juste et exhaustive des médicaments que prend le patient.
La réévaluation du bilan médicamenteux Le binôme gériatre-pharmacien réalise une analyse de chaque médicament du bilan médicamenteux en regard des antécédents, des comorbidités, de l’examen clinique, des résultats biologiques récupérés et des objectifs thérapeutiques définis pour le patient. Les problèmes liés à la thérapeutique médicamenteuse sont répertoriés et classés selon les critères d’interventions pharmaceutiques définis par la Société franc ¸aise de pharmacie clinique (SFPC). Afin de renforcer la pertinence des interventions, plusieurs outils
Pour citer cet article : Mosnier-Thoumas S, et al. Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an. Ann Pharm Fr (2018), https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002
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Figure 1. Répartition des patients selon le nombre de médicaments avant et après réévaluation thérapeutique. Distribution of the patients according to the number of medicine before and after therapeutic optimization.
sont utilisés : la liste STOPP and START adaptée à la langue franc ¸aise [11], la liste européenne [12], les avis de la commission de la transparence de la HAS, les indicateurs de pratique clinique « alerte et maîtrise de la iatrogénie » (AMI) proposés par la HAS [13]. Cette réévaluation médicopharmaceutique donne lieu à des propositions d’optimisation thérapeutique et s’accompagne d’un impact en matière de réduction de la iatrogénèse médicamenteuse (réduction des erreurs médicamenteuses résultant d’une prescription inappropriée) [14].
La coordination entre les professionnels de santé Afin d’améliorer la coordination et de sécuriser la prise en charge médicamenteuse des patients, les propositions d’optimisation sont rédigées dans le compte rendu de l’EGS, mais également synthétisées sous forme de tableau sur une fiche de proposition d’optimisation thérapeutique transmise au médecin généraliste, aux médecins spécialistes ainsi qu’au pharmacien d’officine. Ce document fait également référence à des recommandations de prescription chez les sujets âgés.
Recueil des données Pour réaliser le bilan des propositions d’optimisation réalisées à 1 an, les données suivantes ont été recueillies dans un fichier Excel, à partir de l’observation de l’équipe mobile tracée sur le dossier patient informatisé : • données démographiques du patient : sexe, âge, Mini Mental State Examination (MMSE), clairance de la créatinine ; • données concernant la conciliation médicamenteuse : nombre de sources consultées pour établir le bilan médicamenteux, nombre de médicaments par bilan médicamenteux avant versus après réévaluation, nombre de fiches de liaison envoyées ;
• données concernant l’optimisation thérapeutique : nombre et types de problèmes liés à la thérapeutique médicamenteuse répertoriés et classés selon les critères d’interventions pharmaceutiques définis par la SFPC, nombre et type d’opinions proposés au médecin traitant, classes thérapeutiques concernées.
Analyse des résultats Les variables qualitatives sont décrites par des effectifs et des pourcentages. Les variables quantitatives sont exprimées par la moyenne et l’écart type ou la médiane et les quartiles Q1 et Q3.
Résultats En 1 an, 181 patients (47 hommes, 134 femmes) d’âge moyen de 86,2 ans ± 6,9 (75 ; 101) ont eu une revue de leur médicaments lors de l’EGS. Leur MMSE médian (Q1 ; Q3) était de 19 (14 ; 22) et pour 31 patients (17 %), ce test était non réalisable. Pour 43 % des patients, nous avons pu obtenir une clairance de la créatinine selon Cockcroft de moins de 3 mois avec une moyenne de 44,8 ± 20,2 mL/min (17,4 ; 93). En moyenne 3 ± 2 sources ont été consultées pour réaliser le bilan médicamenteux : le médecin généraliste et pharmacien d’officine ont été systématiquement contacté, l’IDE à domicile dans 26 % des cas ; la visite à domicile systématique a permis de consulter les ordonnances et recenser les médicaments au domicile et enfin l’entretien patient ± aidant. Le nombre moyen de médicaments était de 6,7 ± 3,9 (0 ; 19) avant la réévaluation versus 6,2 ± 3,2 (1 ; 17) après. 89 % des patients étaient polymédiqués. La Fig. 1 représente la proportion des patients selon leur nombre de médicaments avant (issu du bilan médicamenteux) et après réévaluation (issu des propositions d’optimisation thérapeutique).
Pour citer cet article : Mosnier-Thoumas S, et al. Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an. Ann Pharm Fr (2018), https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002
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Tableau 1 Types de problèmes liés à la thérapeutique identifiés (critères SFPC). Pharmacotherapeutic problems (SFPC criteria). Critères SFPC
Nombre de médicaments (n)
Indication non traitée
166 dont 80 concernent la prévention de l’ostéoporose 96
21
72 30 28 15 14 14 10 8 7 3
16 6 6 3 3 3 2 2 2 1
Non conformités aux référentiels ou rapport B/R défavorable Médicament non indiqué/indication non retrouvée Surdosage Effet indésirable Non conformités aux référentiels SMR insuffisant Voie/administration inappropriée Monitorage à suivre/à réévaluer Médicament non indiqué/redondance pharmacologique Sous-dosage Contre-indication Interaction médicamenteuse
Pourcentage de médicaments 36
Tableau 2 Interventions médicopharmaceutiques proposées en regard des problèmes thérapeutiques identifiés. Porposition of Therapeutical optimizations. Interventions médicopharmaceutiques proposées
Ajout Arrêt Adaptation posologique Substitution Suivi thérapeutique Optimisation des modalités d’administration Choix de la voie d’administration
Chez 86,7 % des patients (157), au moins une modalité de prescription sous-optimale a été retrouvée. Au total, la réévaluation des prescriptions a donné lieu à 462 interventions proposées soit en moyenne 2,9 ± 1,9 par patient (0 ; 10). Le Tableau 1 détaille les problèmes liés à la thérapeutique identifiés et classés selon les critères de la SFPC. Deux cent quatre propositions d’arrêt de traitement ont été préconisées soit 44 % parmi lesquels 75 médicaments jugés inappropriés selon la liste européenne et 54 issus des critères STOP. Il s’agissait dans 82 % d’un arrêt définitif et dans 18 % d’une proposition de substitution. Nous avons proposé 166 (36 %) initiations de traitement dont 120 issus des critères START. Les autres propositions d’optimisation ont concerné 58 adaptations posologiques (13 %), 21 suivis thérapeutiques (5 %) et 13 modifications de modalités d’administration (3 %). Le Tableau 2 présente les interventions médicopharmaceutiques proposées au médecin traitant en regard des problèmes thérapeutiques identifiés. Parmi les 169 arrêts de traitements proposés, soit un nombre moyen d’arrêt par patient de 1 (0 ; 7), les motifs sont représentés dans la Fig. 2 : l’absence d’indication à 38 % (64 arrêts), la présence d’un médicament inapproprié (rapport bénéfice/risque défavorable) à 32 % (54 arrêts),
Nombre de médicaments (n) 166 169 58 35 21 13 0
Pourcentage de médicaments 36 37 13 8 5 3 0
Figure 2. Répartition des motifs de proposition d’arrêts. Distribution of grounds for withdrawals.
l’observation d’un effet indésirable à 10 % (16 arrêts), la présence d’un médicament à SMR insuffisant à 9 % (15 arrêts), une redondance pharmacologique à 5 % (9 arrêts), d’une contre-indication à 4 % (7 arrêts), d’une interaction à 1 % (2 arrêts) ou d’un surdosage à 1 % (2 arrêts).
Pour citer cet article : Mosnier-Thoumas S, et al. Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an. Ann Pharm Fr (2018), https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002
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Figure 3. Répartition des classes thérapeutique en fonction des interventions médicopharmaceutiques proposées. Therapeutic classes distribution according to optimization proposition.
Les principales classes thérapeutiques (selon la classification anatomique, thérapeutique et chimique [ATC]) concernées par ces propositions d’arrêts ont été : le système cardiovasculaire à 39 % (66 arrêts dont 19 portant sur les diurétiques, 18 sur les antihypertenseurs, 11 sur les hypolipémiants, 9 sur les vasodilatateurs périphériques, 5 sur les anti-arythmiques et 4 sur les médicaments de l’angor) ; le système nerveux à 33 % (55 arrêts dont 17 portant sur les anxiolytiques et hypnotiques, 17 sur les antalgiques de pallier 2, 7 sur les antipsychotiques, 5 sur les antidépresseurs, 5 sur les médicaments de la démence, 2 sur les anti-épileptiques et 2 sur les antivertigineux) ; les voies digestives et métabolisme à 15 % (25 arrêts dont 18 inhibiteurs de pompes à protons, 4 médicaments du diabète, 2 laxatifs et 1 antispasmodique) ; le sang et les organes hématopoïétiques à 4 % (6 arrêts dont 4 anti-agrégant plaquettaire, 1 antithrombotique et 1 anti-anémique), le système génito-urinaire à 3 % (5 arrêts d’antispasmodiques urinaires), le système musculo-squelettique à 2 % (4 arrêts dont), le système respiratoire à 2 % (4 arrêts dont 2 antigoutteux et 2 anti-arthrosiques) et les anti-infectieux à 2 % (3 arrêts) Fig. 3. Les 166 indications non traitées ont donné lieu à autant de propositions d’initiations de traitements soit un nombre moyen de 1 (0 ; 4) par patient. 61 % d’entre elles concernent le système digestif et métabolisme (101 initiations dont 82 supplémentations vitaminiques, 10 supplémentations
en minéraux, 5 antifongiques locaux et 4 laxatifs), 27 % correspondent à des médicaments du système nerveux central (45 initiations dont 22 analgésiques, 7 antidépresseurs, 5 anxiolytiques, 3 hypnotiques, 3 antipsychotiques, 3 antiépileptiques et 3 antiparkinsoniens dopaminergiques), 5 % concernent le système cardiovasculaire (9 initiations dont 4 inhibiteurs de l’enzyme de conversion et 4 -bloquants et 1 statine), 4 % le sang et organes hématopoïétiques (7 initiations dont 4 anticoagulants et 3 anti-agrégants plaquettaires), 1 % le système locomoteur (2 initiations de biphosphonates), et 1 % le système respiratoire (1 initiation d’un bronchodilatateur) et 1 % les hormones systémiques (1 initiation de corticoïde). Sur les 58 adaptations posologiques proposées, 50 étaient des diminutions de posologie (86 %) expliquées par : 28 surdosages (56 %), 14 non-conformités aux référentiels avec rapport bénéfice/risque défavorable (28 %) ou 8 effets indésirables (16 %). Dans les 8 autres cas, une augmentation de posologie a été proposée pour sous-dosage (14 %). Ces modifications posologiques concernaient à 61 % le système nerveux (35 optimisations dont 16 sur les hypnotiques et anxiolytiques, 7 sur les anti-épileptiques, 6 sur les antidépresseurs, 3 sur les analgésiques, 2 sur les antipsychotiques et 1 sur les antivertigineux), à 19 % le système digestif (11 optimisations dont 8 sur les inhibiteurs de pompe à protons et 3 sur les antidiabétiques oraux), 12 % le système cardiovasculaire (7 optimisations dont 5 sur les
Pour citer cet article : Mosnier-Thoumas S, et al. Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an. Ann Pharm Fr (2018), https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002
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antihypertenseurs et 2 sur les hypolipémiants), 6 % le sang et organes hématopoïétiques (4 optimisations dont 2 sur les anti-agrégants plaquettaires et 2 sur les anticoagulants oraux directs) et 2 % le système respiratoire (1 optimisation sur un antihistaminique). Les 35 propositions de substitution ont concerné le système nerveux central dans 57 % des cas (20 substitutions proposées dont 12 anxiolytiques (benzodiazépines à longues demi-vies remplacées par des courtes demi-vies), 3 hypnotiques, 2 antidépresseurs, 1 anti-épileptique et 1 analgésique), le système cardiovasculaire dans 20 % des cas (7 antihypertenseurs), le sang et organes hématopoïétiques dans 17 % des cas (6 anti-agrégants plaquettaires remplacés par des anticoagulants dans l’indication de la fibrillation auriculaire) et le système digestif dans 6 % des cas (2 antidiabétiques oraux). Au total, 317 « fiches de propositions d’optimisation de traitement » ont été respectivement envoyées à 157 médecins traitant et 160 pharmaciens d’officine.
conciliation permet un échange de qualité avec le pharmacien d’officine de nos patients, source d’information exhaustive et fiable en matière de traitements médicamenteux. Il est à noter que lors de l’établissement du bilan médicamenteux, nous ne pouvons pas accéder à deux sources majeures, le dossier pharmaceutique ainsi que le dossier médical partagé, l’évaluation ayant lieu au domicile du patient. Ces outils facilitant la communication interprofessionnelle, il est primordial de promouvoir leur utilisation pour décloisonner les interventions des différents professionnels. Dans notre population polymédiquée, nous nous attendons à ce que la iatrogénie médicamenteuse occupe une place importante. La prévention du risque iatrogénique ne peut se limiter à une diminution du nombre de lignes des ordonnances, mais doit s’appuyer sur la revue de pertinence de la prescription et requiert une implication de l’ensemble des professionnels de santé intervenant tout au long du parcours du patient. La littérature montre que la collaboration médecin-pharmacien améliore la qualité des prescriptions du sujet âgé [18]. Ainsi lors de l’EGS, le gériatre et pharmacien de l’unité portent une attention particulière au bilan médicamenteux établi afin d’optimiser et hiérarchiser les prescriptions. La balance bénéfice/risque de chaque médicament est réévaluée selon le jugement clinique, mais également à l’aide d’outils d’aide à la prescription et de recommandations élaborés par les professionnels et les autorités de santé. Les critères START/STOPP [11], la liste européenne [12], et les indicateurs AMI sont des supports efficaces pour la diffusion de pratiques d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse [13]. Le bilan de ces réévaluations montre que 87 % des patients présentent une modalité de prescription sousoptimale qui donne lieu en moyenne à 2,9 ± 1,9 propositions de modifications par patient (ajout, arrêt, substitution ou modification de la posologie). Elles concernent majoritairement des indications non traitées (notamment supplémentation en vitamine D), des thérapeutiques inappropriées chez le sujet âgé et des médicaments non indiqués. La proposition d’arrêter un traitement est formulée lorsque l’absence d’indication est claire. Dans certains cas, la question reste posée au médecin traitant qui est le plus à même de connaître les antécédents médicaux de fac ¸on précise. Dans notre cohorte, le nombre total de lignes de prescriptions après réévaluation est moins important qu’avant (6,2 versus 6,7), cependant les deux moyennes ne sont pas statistiquement différentes (p < 0,00001). La réévaluation a donné lieu à 169 propositions d’arrêts de traitement, majoritairement pour une absence d’indication ou la présence d’un médicament inapproprié. Elles concernent principalement les classes thérapeutiques les plus prescrites à savoir le système cardiovasculaire (classe C, n = 66) et le système nerveux central (classe N, n = 55) [19]. Nous retrouvons les mêmes résultats dans la littérature. Concernant les arrêts des médicaments du système cardiovasculaire (n = 66), nous pouvons discuter en particulier la réévaluation des médicaments antihypertenseurs (n = 37). Les dernières recommandations de la SFHTA pour les patients de plus de 80 ans sont d’instaurer un traitement antihypertenseur au-delà d’une TAS > 160 mmHg et, sous traitement antihypertenseur, de maintenir une
Discussion Un premier bilan à 1 an montre que notre équipe pluriprofessionnelle s’adresse à une population âgée (âge moyen de 86,2 ans), polypathologique et polymédiquée (nombre moyen de médicaments de 6,7 ± 3,9). Soixante-quatre pourcent des patients prennent plus de 5 médicaments, données similaires à celles retrouvées dans la littérature puisque chez les personnes vivant à domicile, la consommation est de 3,3 médicaments différents par jour pour les 65—74 ans, 4,0 pour les 75—84 ans et 4,6 pour les 85 ans et plus [9]. Or nous savons que plus l’âge avance et le nombre de médicaments augmente, plus le risque iatrogène est important. Il serait de 58 % pour 5 médicaments et 82 % pour 7 médicaments et plus [15]. Les facteurs favorisant la survenue des accidents iatrogènes chez notre cohorte de patients sont multiples : polypathologie, polymédication, altération de la fonction rénale, dégradation des fonctions cognitives, isolement, etc. Comme l’ont montré de nombreuses études, à cela s’ajoutent les comportements des sujets âgés vis-à-vis des médicaments avec notamment l’inobservance des traitements prescrits et l’automédication [16]. Enfin les difficultés de communication entre les différents acteurs de la prise en charge médicamenteuse, et notamment l’absence de système d’information partagé entre les professionnels de ville et ceux des établissements de santé, sont sans nul doute un facteur contributif à la survenue d’erreurs médicamenteuses [17]. Face au cloisonnement des différents intervenants des soins primaires, à la multiplicité des prescripteurs (généraliste, spécialiste, SOS médecin. . .) et au manque de système d’information partagé, la recherche d’une anamnèse médicamenteuse complète et exhaustive, appelée conciliation médicamenteuse sécurise la prise en charge thérapeutique. Elle repose sur le partage d’informations et sur une coordination des différents professionnels. Elle permet, comme le veut la définition de l’HAS, de « prendre en compte tous les médicaments pris et à prendre par le patient » lors de la réévaluation des traitements et ainsi d’être plus pertinents lors des propositions émises sur le plan thérapeutique. La
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TAS < 150 mmHg sans hypotension orthostatique [20]. Les indicateurs AMI de l’HAS indiquent également qu’il ne faut pas prescrire plus de 2 diurétiques et 3 antihypertenseurs chez le sujet âgé [13]. Ainsi aux vues de ces recommandations, un arrêt de traitement a été proposé chez les patients pour lesquels la tension artérielle était basse ou pour lesquels une hypotension orthostatique était détectée lors de l’EGS. Concernant la prescription des hypolipémiants, toutes les recommandations reconnaissent le bénéfice de ces médicaments jusqu’à l’âge de 80 ans en prévention secondaire des maladies coronariennes [21,22]. Nos propositions d’arrêts concernant les statines concernent des indications en prévention primaire ou en prévention secondaire lorsque le rapport bénéfice/risque a été jugé défavorable. Tous les vasodilatateurs périphériques dont l’efficacité n’a pas été clairement démontrée, à risque d’hypotension orthostatique et de chutes chez les personnes âgées ont également fait l’objet d’une proposition d’arrêt [12]. Les propositions d’arrêts de médicaments du SNC (33 %) concernent principalement les situations de sur prescription de psychotropes (anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs) à l’origine d’une iatrogénie importante et évitable : chutes, confusions, sédation excessive, démence. Leur usage est présenté par la HAS comme inapproprié et souvent délétère [23]. D’autre part, 57 % des substitutions proposées concernent également le système nerveux central avec la substitution des benzodiazépines à longue demi-vie (inappropriées chez la personne âgée) par des benzodiazépines à courte demi-vie. Un tiers des propositions d’arrêts concernent également les analgésiques de palier 2 tel que le tramadol, souvent mal toléré chez le sujet âgé et fort pourvoyeur de confusion. Les arrêts proposés dans la classe du système digestif concernent dans 72 % des cas les inhibiteurs de la pompe à protons pour une indication non retrouvée. De nombreuses études ont montré le rapport bénéfice/risque défavorable de les prescrire au long cours sans indication validée, entraînant chez les sujets âgés des effets indésirables nombreux [24]. Les propositions d’ajouts de médicaments (36 %) concernent majoritairement la classe des médicaments des voies digestives et métabolisme (61 %), en particulier la vitamine D en prévention des chutes chez le sujet âgé [25]. Un quart des propositions d’ajout concerne les médicaments du système nerveux central et notamment l’instauration d’un traitement antalgique suite à l’évaluation de la douleur lors de l’EGS ou d’un psychotrope et particulièrement un antidépresseur suite à l’évaluation de la thymie. La douleur et la dépression font partie des indications sous-traitées que l’on retrouve également dans la liste des critères START [11]. Dans notre étude, les 58 propositions de modifications de posologie résultent d’un sur dosage, d’une non-conformité aux référentiels avec rapport bénéfice/risque défavorable, d’un effet indésirable détecté ou plus rarement d’un sousdosage. Dans 61 % des cas, elles concernent le système nerveux central avec la préconisation de prescrire les psychotropes à demi dose chez les sujet âgé [12]. Ce résultat peut être mis en relation également avec la fonction rénale de nos patients. La clairance de la créatinine moyenne dans
notre population, calculée selon la formule de Cockcroft, dans notre population est de 44,8 mL/min ± 20,2 mL/min, correspondant à une insuffisance rénale modérée. De nombreux médicaments hydrophiles sont éliminés par voie rénale et leurs posologies doivent donc être adaptées à la clairance. Pour seulement 43 % de nos patients, nous avons eu accès à une clairance de la créatinine de moins de 3 mois. D’autres études ont mis en évidence la persistance d’une sous-évaluation de la fonction rénale du sujet âge, qui devrait pourtant faire l’objet d’une attention particulière lors de la rédaction de l’ordonnance [26]. Ce dernier point montre la difficulté d’accès à l’ensemble des données de santé pour un patient. Au même titre que la recherche des médicaments, la recherche des antécédents et des résultats biologiques des patients est laborieuse et chronophage et met en avant le manque de système d’information partagé pour une meilleure coordination entre professionnels de santé. Outre la collaboration médecin-pharmacien au sein de l’unité, la conciliation médicamenteuse et la réévaluation des prescriptions permettent également de développer entre l’unité et les professionnels libéraux une communication axée sur l’optimisation thérapeutique du sujet âgé. De même que l’ont montré certains travaux sur le maintien des optimisations par les médecins traitants suite à des sorties d’hospitalisation [27], il est essentiel de transmettre de manière exhaustive et documentée, les modifications proposées au médecin traitant pour garantir son adhésion. La « fiche de proposition d’optimisation thérapeutique » permet ainsi de l’inclure dans la réflexion conduite lors de la réévaluation et de rappeler certaines recommandations de prescriptions chez la personne âgée. Afin de sécuriser la prise en charge médicamenteuse et de limiter le risque de iatrogénie, il est de même essentiel de transmettre ces données aux pharmaciens d’officine des patients. Ces derniers pourront ainsi optimiser leur acte de dispensation et améliorer la pertinence de leurs conseils. La conciliation médicamenteuse structure une relation de confiance entre les différents professionnels de santé et constitue un préalable à une communication efficace entre le patient et les professionnels qui le prennent en charge. Nos résultats (317 fiches d’optimisation thérapeutique) montrent que la détection d’une prescription médicamenteuse sousoptimale doit être une préoccupation constante ; la révision systématique des prescriptions médicamenteuses à l’aide d’outils et référentiels validés est apparue comme une solution pour limiter les prescriptions médicamenteuses inappropriées et les effets indésirables médicamenteux directement associés. Dans ce contexte, le bilan partagé de médication a été introduit dans la convention pharmaceutique en 2017. Il est défini comme une analyse critique des médicaments du patient et s’appuie sur un entretien structuré avec ce dernier, ayant pour objectif de réduire le risque iatrogène médicamenteux, d’améliorer l’adhésion du patient à son traitement et de réduire le gaspillage de médicaments [28]. Afin de compléter ce travail, le suivi de nos propositions d’optimisation thérapeutique par les médecins généralistes ainsi que leur satisfaction a été évalué et a fait l’objet d’une thèse [29]. Les résultats sont actuellement en cours de publication. Enfin, un autre sujet est actuellement à l’étude, celui d’évaluer chez les patients vus par l’unité,
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leur connaissance des médicaments ainsi que leurs compétences à les gérer.
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Conclusion Le bon usage du médicament chez le sujet âgé est actuellement un enjeu de santé publique majeur. Notre étude montre que nous pouvons encore améliorer la pertinence des prescriptions chez les patients âgés en soins primaires. L’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique pluriprofessionnelle est une aide dans la réévaluation thérapeutique. Notre expérience d’un an d’évaluation de patients âgés à domicile met en évidence de nombreux facteurs de risque de iatrogénie et la difficulté d’obtenir la juste prescription chez les sujets âgés. Plusieurs axes d’amélioration doivent donc être proposés pour améliorer la prise en charge médicamenteuse : une sensibilisation de l’ensemble des professionnels des soins primaires au risque de iatrogénie, une meilleure communication et un décloisonnement entre les différents professionnels de santé, une information claire au patient concernant son traitement, l’intégration systématique du pharmacien d’officine pour une meilleure coordination de la prise en charge médicamenteuse avec la mise en œuvre notamment de bilans partagés de médication pour les patients polymédiqués et le déploiement des systèmes d’informations partagés.
Remerciements Mme Alia Sferi pour sa relecture et correction de la traduction anglaise.
Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
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Pour citer cet article : Mosnier-Thoumas S, et al. Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an. Ann Pharm Fr (2018), https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002
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Pour citer cet article : Mosnier-Thoumas S, et al. Intérêt de l’intervention de l’unité d’évaluation gériatrique dans la cité sur la qualité des prescriptions médicamenteuses de la personne âgée : bilan à 1 an. Ann Pharm Fr (2018), https://doi.org/10.1016/j.pharma.2018.10.002