- Email: [email protected]
Intérêt des injections intravitréennes de ranibizumab dans le traitement des néovascularisations choroïdiennes péripapillaires étendues
Journal français d’ophtalmologie (2009) 32, 25—31
COMMUNICATION DE LA SFO
Intérêt des injections intravitréennes de ranibizumab dans le traitement des néovascularisations choroïdiennes péripapillaires étendues夽 Intravitreal injections of ranibizumab in treatment of large peripapillary choroidal neovascularization Y. Nochez , M.-L. Le Lez , P.-J. Pisella ∗ Service d’Ophtalmologie, CHU Bretonneau, Tours, France Rec ¸u le 23 mai 2008 ; accepté le 16 octobre 2008 Disponible sur Internet le 4 f´ evrier 2009
MOTS CLÉS Ranibizumab ; Néovascularisation choroïdienne ; Néovascularisation péripapillaire ; Stries angioïdes
夽 ∗
Résumé Objectif. — Évaluer l’efficacité des injections intravitréennes de ranibizumab dans le traitement des néovascularisations choroïdiennes péripapillaires larges ou échappant à un traitement conventionnel par laser Argon, pour lesquelles il n’existe pas à ce jour de consensus thérapeutique. Patients et méthodes. — Nous avons mené une étude prospective, interventionnelle, non randomisée, de 6 patients consécutifs (7 yeux) présentant une néovascularisation choroïdienne péripapillaire et traités par injections mensuelles intravitréennes de 0,5 mg de ranibizumab. Une mesure de l’acuité visuelle de loin à l’échelle ETDRS et de près, un examen du fond d’œil et une angiographie à la fluorescéine et à l’ICG ont été réalisés avant le traitement. L’examen du fond d’œil et la mesure de l’acuité visuelle ont ensuite été répétés tous les mois. Une nouvelle injection mensuelle intravitréenne de ranibizumab a été décidée en cas de persistance d’activité néovasculaire. Résultats. — Trois hommes et 3 femmes, âgés en moyenne de 78 ± 11 ans au moment du diagnostic, ont été inclus dans l’étude. Trois yeux étaient atteints de néovascularisation associée à des stries angioïdes et 3 yeux de néovascularisation « idiopathique » ; 1 œil présentait une
Communication orale présentée en mai 2008 lors du 114e congrès annuel de la Société franc ¸aise d’ophtalmologie. Auteur correspondant. Service d’ophtalmologie, CHRU de Tours, 2, boulevard Tonnellé, 37000 Tours, France. Adresse e-mail : [email protected] (P.-J. Pisella).
0181-5512/$ — see front matter © 2009 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.jfo.2008.10.002
26
Y. Nochez et al. néovascularisation associée à une maculopathie liée à l’âge. La moyenne de l’acuité visuelle de loin corrigée a significativement augmenté au cours du suivi, passant de 0,74 LogMar à l’inclusion à 0,45 LogMar à 9 mois (p = 0,0431). Quatre injections intravitréennes en moyenne ont été réalisées en 1 an. Le suivi moyen a été de 12 ± 3 mois. Discussion. — Les néovascularisations choroïdiennes péripapillaires sont des formes rares de néovascularisations. Leur prise en charge thérapeutique est difficile en raison des récidives fréquentes malgré le traitement. La photocoagulation au laser argon, la photothérapie dynamique et l’ablation chirurgicale donnent des résultats mitigés en termes de récupération d’acuité visuelle et de récidive. Conclusion. — Le traitement des néovascularisations choroïdiennes péripapillaires par injections intravitréennes de ranibizumab semble une option thérapeutique prometteuse. Une étude prospective à plus long terme est nécessaire pour corroborer ses résultats. © 2009 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Ranibizumab; Choroidal neovascularization; Peripapillary neovascularization; Angioid streaks
Summary Purpose. — To evaluate the safety and explore the efficacy of intravitreal injection of ranibizumab 0.5 mg in treatment of large peripapillary choroidal neovascularization. Methods. — This single-center, prospective, interventional, noncomparative, nonrandomized clinical case series study included six consecutive patients with large or recurrent peripapillary choroidal neovascularization. Ranibizumab 0.5 mg was administered at baseline, and then monthly following the development of hemorrhage or subretinal fluid associated with visual symptoms. The response to treatment was assessed in terms of changes in lesion characteristics as measured by FA and change in visual acuity (VA). Results. — Six patients (seven eyes with peripapillary choroidal neovascularization) were enrolled. three of the seven eyes had choroidal neovascularization associated with angioid streaks, two had idiopathic neovascularization, and the last eye had peripapillary neovascular membrane associated with age-related macular degeneration. The median follow-up was 12 months (±3 months). At 1 year, the best-corrected visual acuity improved from +0.74 logMar to +0.45 logMar (p = 0.0431), with resolution of intraretinal fluid. On average, four intravitreal injections of ranibizumab (0.5 mg) were required during this year. Discussion. — Laser photocoagulation treatment, photodynamic therapy, or subretinal surgery are limited by the high recurrence rate, the difficulty in assessing the true extent of the lesion, and the difficulty in improving visual function. Conclusion. — Intravitreal ranibizumab injections appeared to be a good therapeutic option for patients with peripapillary CNV in the short term. Long-term follow-up of these patients will aid in assessing the sustained effect of the drug. © 2009 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction Les néovascularisations choroïdiennes péripapillaires (NVCPP) sont définies comme des néovascularisations contiguës à la papille ou adjacentes à la zone d’atrophie péripapillaire. Elles représentent moins de 10 % des néovascularisations choroïdiennes rétiniennes [1]. Une NVCPP est dite « large » lorsque sa surface est supérieure à 3 aires papillaires ou lorsqu’elle atteint plus de 180◦ du périmètre papillaire [2]. Bien que plus rares que les NVCPP de plus petite taille, les NVCPP larges ont un pronostic visuel plus sévère dès lors qu’elles atteignent la fovéa par un décollement séreux rétinien, une hémorragie intrarétinienne ou une extension de la membrane néovasculaire [3]. Les NVCPP peuvent être idiopathique (39 % des cas) ou secondaires à d’autres pathologies oculaires telles qu’une maculopathie liée à l’âge (45 % des cas), une choroïdite multifocale (4 % des cas), des stries angioïdes (3 % des cas), ou plus rarement des drusens de la papille, un ostéome choroïdien, un naevus péripapillaire, une histoplasmose oculaire [4].
La photocoagulation au laser Argon ou la photothérapie dynamique des NVCPP donnent des résultats mitigés en terme de récupération d’acuité visuelle [5—8]. Depuis l’avènement des thérapeutiques anti-VEGF, il est apparu que le ranibizumab permet d’obtenir des résultats remarquables en terme d’acuité visuelle sur les néovascularisations choroïdiennes maculaires de la dégénérescence maculaire liée à l’âge [9,10]. Le but de notre étude est d’évaluer l’efficacité des injections intravitréennes de ranibizumab dans le traitement des NVCPP n’ayant pas répondu au traitement conventionnel par photocoagulation au laser Argon ainsi que des NVCPP larges pour lesquelles il n’existe pas à ce jour de consensus thérapeutique.
Patients et méthodes Cette étude prospective, interventionnelle, non randomisée, menée au CHU de Tours, a inclus 6 patients consécutifs (7 yeux) présentant une NVCPP large ou n’ayant pas répondu
Injections intravitréennes de ranibizumab et néovascularisations choroïdiennes péripapillaires à un traitement antérieur par photocoagulation au laser Argon. Trois yeux étaient atteints d’une NVCPP idiopathique, trois yeux présentaient une NVCPP associée à des stries angioïdes, et un œil comportait une NVCPP avec une maculopathie liée à l’âge. Parmi ces néovaisseaux choroïdiens, 6 étaient « larges » en raison d’une surface néovasculaire supérieure à 3 aires papillaires ou en raison d’un développement péripapillaire sur plus de 180◦ du périmètre papillaire. Un néovaisseau avait été traité antérieurement par photocoagulation au laser Argon. Une récidive était survenue à deux mois avec le développement d’une membrane néovasculaire en direction de la fovéa, sur les bords de la cicatrice. Les patients ont été inclus dans le protocole après avoir été informés des bénéfices et des risques liés au traitement, ainsi que des modalités de surveillance. Un consentement écrit a été recueilli. Une mesure de l’acuité visuelle, une mesure du tonus oculaire et un examen du fond d’œil et une angiographie à la fluorescéine et à l’infracyanine ont été réalisés avant l’inclusion. Une injection intra-vitréenne de 0,5 mg de ranibizumab était ensuite effectuée. La mesure de l’acuité visuelle de loin et de près, le tonus oculaire et l’examen du fond d’œil étaient répétés tous les mois. Une angiographie à la fluorescéine ou un examen OCT maculaire était réalisé au cours du suivi en cas de suspicion d’une persistance de l’activité néovasculaire (baisse d’acuité visuelle, élargissement du scotome paracentral, métamorphopsies, présence d’hémorragies au fond d’œil). En cas de persistance avérée d’une activité néovasculaire, une nouvelle injection intravitréenne de ranibizumab était réalisée, avec un intervalle libre d’au moins un mois entre les injections. Les critères de retraitement comprenaient la perte de plus d’une ligne ETDRS en acuité visuelle de loin associée à la présence de liquide sous-rétinien à l’OCT, la présence d’une hémorragie rétinienne au fond d’œil, une évolutivité angiographique de la lésion néovasculaire (augmentation de la taille, ou présence de diffusion de la fluorescéine), une évolutivité à l’examen OCT (augmentation de 100 m de l’épaisseur fovéale, et/ou présence de liquide intra- ou sous-rétinien). La présence d’un seul critère de retraitement justifiait la nouvelle injection. En cas d’échec thérapeutique, une photocoagulation focale au laser Argon était proposée au patient.
27
Évolution de l’acuité visuelle de loin, de près et de la pression intraoculaire au cours du suivi La moyenne de l’acuité visuelle de loin corrigée a significativement augmenté au cours du suivi passant de 0,74 ± 0,43 LogMar à l’inclusion, à 0,57 ± 0,48 LogMar à 6 mois (p = 0,0431) et à 0,45 ± 0,56 LogMar à 9 mois (p = 0,0431) (Fig. 1). En échelle de Monoyer, la moyenne de l’acuité visuelle de loin est donc passée de 1,8/10e à l’inclusion à 3/10e à 6 mois, et à 3,7/10e à 9 mois. La moyenne de l’acuité visuelle de près corrigée a également significativement augmenté au cours du suivi, passant de 0,74 ± 0,22 LogMar (Parinaud 8) à l’inclusion, à 0,35 ± 0,35 LogMar (Parinaud 3) à 9 mois (p = 0,0464) (Fig. 2). Sur les 7 yeux traités, aucun n’a présenté au cours du suivi de baisse d’acuité visuelle de loin (perte de lignes ETDRS). Trois yeux traités (soit 42 % des yeux) ont présenté une amélioration modérée de l’acuité visuelle de loin (gain de moins de 3 lignes ETDRS). Enfin, 4 yeux traités (soit 57 %) ont présenté une nette amélioration de l’acuité visuelle avec un gain de plus de 3 lignes ETDRS (Fig. 3).
Figure 1. Évolution de l’acuité visuelle de loin corrigée en échelle de Monoyer. * : différence significative entre l’acuité visuelle de loin à 6 mois et l’acuité visuelle initiale (p = 0,0431) ; ** : différence significative entre l’acuité visuelle de loin à 9 mois et l’acuité visuelle initiale (p = 0,0431).
Analyse statistique L’évolution des données quantitatives (acuité visuelle de loin en LogMar, acuité visuelle de près en LogMar) a été comparée en utilisant le test des rangs de Wilcoxon. Le test non paramétrique de Mann Whitney a été utilisé pour comparer les données entre chaque groupe (NVCPP idiopathiques et NVCPP secondaires). Une probabilité p inférieure à 5 % a été considérée comme significative.
Résultats La moyenne d’âge au moment du diagnostic des patients était de 78 ± 11 ans, avec un sex-ratio de 3:3 (50 %). La durée moyenne de l’étude a été de 12 ± 3,4 mois.
Figure 2. Évolution de l’acuité visuelle de près corrigée en échelle de Monoyer. * : différence significative entre l’acuité visuelle de près à 9 mois et l’acuité visuelle initiale (p = 0,0464).
28
Y. Nochez et al.
Discussion
Figure 3. traités.
Évolution de l’acuité visuelle de loin pour les 7 yeux
Aucune différence significative n’a été relevée pour le tonus oculaire au cours de l’étude. La pression intraoculaire moyenne des yeux traités avant l’injection était de 15,3 ± 0,74 mmHg et de 14,6 ± 0,75 mmHg lors de la dernière consultation à un an (p = 0,33).
Comparaison de l’efficacité des injections intravitréennes de ranibizumab en fonction de l’étiologie des NVCPP Les yeux ont été classés en deux groupes en fonction de l’étiologie des NVCPP : le premier comportait les 3 NVCPP idiopathiques et le second groupe comportait les 3 NVCPP liés aux stries angioïdes et le NVCPP associé à une maculopathie liée à l’âge. Une enquête étiologique a été menée chez les patients présentant des stries angioïdes afin de rechercher un pseudoxanthome élastique, une maladie de Paget et un syndrome d’Ehler-Danlos [11]. Cette enquête s’est révélée négative. Les acuités visuelles à l’inclusion de loin (p = 0,2159) et de près (p = 0,6625) n’étaient pas différentes en fonction des groupes. Les NVCPP étaient homogènes en terme d’acuité visuelle initiale, malgré des étiologies différentes. Aucune différence significative entre les deux groupes n’a été constatée pour les acuités visuelles finales à 9 mois de loin (p = 0,1904) et de près (p = 0,1904).
Traitement par injections intravitréennes de ranibizumab Parmi les 7 yeux traités, un seul a fait l’objet d’un traitement antérieur par photocoagulation au laser Argon, avec survenue d’une récidive à deux mois du traitement. Les six autres yeux traités étaient naïfs de tout traitement et les NVCPP étaient larges. Au cours de l’année de suivi, 4 injections intravitréennes de ranibizumab ont été réalisées en moyenne, avec un recul de 4 mois en moyenne depuis la dernière injection. Aucun effet indésirable ou secondaire n’a été constaté pendant l’étude : aucune endophtalmie, aucun décollement de rétine, aucune neuropathie optique, aucune augmentation de la tension artérielle systolique moyenne, aucun accident vasculaire.
Les NVCPP, qu’ils soient idiopathiques ou secondaires à d’autres pathologies oculaires (maculopathie liée à l’âge, choroïdite multifocale, choroïdopathie serpigineuse [12], stries angioïdes [13], drusens de la papille [14], histoplasmose oculaire [15], ostéome choroïdien, ou naevus péripapillaire), représentent une cause de baisse d’acuité visuelle sévère avec perte de la vision centrale [4]. Bien que certaines NVCPP involuent naturellement avec l’âge (entre 20 et 62 % des cas, chez les patients âgés de plus de 70 ans) [4,16], la plupart compromettent la fonction maculaire par un décollement séro-hémorragique maculaire, une exsudation maculaire ou une extension sous-fovéale de la membrane néovasculaire [16]. Les NVCPP larges induisent une perte d’acuité visuelle plus rapide, plus fréquente et plus sévère [3]. Ainsi, tous les NVCPP se développant en temporal de la papille et de développement supérieur à au moins 1,5 quadrant d’heure autour de la papille sont traités [3,5]. Dans un premier temps, la photocoagulation au laser Argon a été proposée pour ralentir la progression néovasculaire, diminuer les dommages maculaires et conserver l’acuité visuelle. Les résultats en termes de récupération et de maintien à long terme de l’acuité visuelle sont variés. Kies et Bird [3] ont démontré que 75 % des patients traités par photocoagulation au laser Argon sur les berges des NVCPP récidivaient et présentaient une perte de leur fonction maculaire. Cependant, leur série de 55 patients semble comporter des patients plus volontiers atteints de formes sévères et larges de NVCPP puisque 78 % des NVCPP avaient un contact supérieur à 180◦ au bord papillaire. Flaxel et al. [2] ont en revanche rapporté que 6 yeux parmi les 10 yeux présentant de larges NVCPP conservaient leur acuité visuelle. Enfin, dans le sous-groupe NVCPP des néovaisseaux de la Macular Photocoagulation Study, aucune amélioration visuelle n’a été constatée à 3 ans entre le groupe contrôle et le groupe traité par photocoagulation au laser Argon [5]. Dans un second temps, le traitement par photothérapie dynamique a été étudié. En raison du risque d’atteinte du nerf optique, seuls sont traités les NVCPP localisés à plus de 200 m de la papille. Plusieurs protocoles de traitement (doses fractionnées ou plus faibles) ont démontré leur efficacité relative dans des petites séries et avec un court suivi de 3 mois [6]. Par ailleurs, les NVCPP associés aux stries angioïdes semblent peu répondeurs à la photothérapie dynamique, avec une augmentation de la taille de la lésion néovasculaire dans 77 % des cas selon Shaikh et al. [7]. Menchini et al. [8] ont également rapporté, sur une série de 48 yeux et un suivi de 1 an, une perte d’acuité visuelle chez 50 % des patients atteints de NVCPP et une augmentation de la lésion néovasculaire chez 62 % des patients. Enfin, un traitement chirurgical d’exérèse des larges NVCPP a fait partie des options thérapeutiques depuis la description par Thomas et Kaplan [17]. Les résultats concernant le pronostic visuel des NVCPP sont variés, avec un meilleur pronostic visuel chez les patients jeunes avec une NVCPP n’atteignant pas la zone fovéolaire. Ainsi, Atebara et al. [18] ont rapporté une amélioration de l’acuité visuelle chez 82 % des 17 jeunes patients atteints de NVCPP dans le cadre d’une histoplasmose, avec une récidive chez 24 % des patients à 3 ans. Bains et al.
Injections intravitréennes de ranibizumab et néovascularisations choroïdiennes péripapillaires [19] ont démontré que l’acuité visuelle était stable ou améliorée chez 30 % des 17 patients âgés de plus de 55 ans atteints de NVCPP idiopathiques ou associés à une maculopathie liée à l’âge. Le pronostic peut en revanche être grevé par l’apparition de complications chirurgicales comme un décollement de rétine, une cataracte ou la récidive du néovaisseau si l’exérèse est incomplète [19]. Depuis l’avènement des thérapeutiques anti-VEGF et leur efficacité remarquable dans la néovascularisation de la dégénérescence maculaire liée à l’âge [9,10], des cas isolés de NVCPP traités par anti-VEGF ont été rapportés dans la littérature [20,21]. Six mois après une injection intravitréenne de bevacizumab sur une NVCPP de petite taille, Ulrich et al. [20] ont ainsi constaté une amélioration de l’acuité visuelle, une résorption du décollement séro-hémorragique autour de la lésion et une stabilisation de la taille de la NVCPP. L’originalité de notre étude repose sur le suivi au long cours de l’efficacité des injections intravitréennes de ranibizumab dans les NVCPP. Le traitement proposé a été efficace en terme d’acuité visuelle puisque l’acuité visuelle de loin et de près a significativement augmenté dès 6 mois de traitement, en se maintenant à 9 mois, avec un recul de 4 mois par rapport à la dernière injection.
29
Trois yeux traités (soit 42 % des yeux) ont présenté une stabilisation de l’acuité visuelle de loin (gain de moins de 3 lignes ETDRS) et 4 yeux traités (soit 57 %) ont présenté une nette amélioration de l’acuité visuelle avec un gain de plus de 3 lignes ETDRS. Cette amélioration notable a été constatée dans les cas de NVCPP pour lesquels la membrane néovasculaire ne s’était pas développée dans la zone fovéolaire et la baisse de vision était principalement due à la présence du décollement séro-hémorragique rétinien fovéolaire. Concernant l’activité des anti-VEGF, nous avons constaté les mêmes modifications anatomiques décrites dans le traitement des néovaisseaux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. En effet, le ranibizumab a permis une stabilisation de la taille néovasculaire (sans régression), avec une résorption rapide du liquide intra et sous-rétinien [9]. Il convient de garder à l’esprit le risque de récidive à l’arrêt ou à distance de la dernière injection de ranibizumab. Les inhibiteurs du VEGF ralentissent la croissance de la néovascularisation et contribuent à prévenir la fibrose sousrétinienne. Cependant, lorsque le traitement anti-VEGF est arrêté, il existe des risques de réactivation et de récidive de la néovascularisation, comme constaté chez un des patients
Figure 4. Cas n◦ 1. Néovaisseau choroïdien péripapillaire avec stries angioïdes et récidive au laser Argon. AV: 20/20e (10/10e ) → 20/50e (4/10e ), avec métamorphopsies et aggravation récente. (a) Avant l’inclusion : plage hyperfluorescente péripapillaire. Décision thérapeutique de photocoagulation au laser Argon. (b) À l’inclusion : récidive de la plage hyperfluorescente à l’angiographie à la fluorescéine, 2 mois après la photocoagulation au laser Argon. AV : 20/100 (2/10e ). Décision thérapeutique de 3 injections intravitréennes de ranibizumab. (c) À 5 mois : stabilité de la taille lésionnelle, sans diffusion de la fluorescéine. AV 20/50 (4/10e ). Mise en place d’une surveillance mensuelle. (d) À 7 mois de l’inclusion : récidive de la plage hyperfluorescente le long du bord temporal de la cicatrice péripapillaire. AV 20/100 (2/10e ). Décision thérapeutique de retraitement : 3 nouvelles injections intravitréennes de ranibizumab à un mois d’intervalle. (e-g) A 15 mois de l’inclusion. (e) Angiographie à la fluorescéine : stabilité de la taille lésionnelle, sans diffusion de la fluorescéine. AV 20/40 (5/10e ). Mise en place d’une surveillance mensuelle. (f) Image du fond d’œil. (g) OCT : pas de liquide intra- ou sous-rétinien, plage hyperréflective sous l’épithélium pigmentaire liée à l’atrophie péripapillaire (secondaire à la photocoagulation au laser Argon initial).
30
Y. Nochez et al.
Figure 5. Cas n◦ 2. Néovaisseau choroïdien péripapillaire large. (a-b) A l’inclusion. (a) Fond d’œil et (b) angiographie à la fluoroscéine. AV : 20/100 (2/10e ). Décision thérapeutique de 3 injections intravitréennes de ranibizumab. (c) À 3 mois de l’inclsuion : stabilité de la taille lésionnelle, persistance d’une diffusion de la fluorescéine en fovéolaire. AV 20/100 (2/10e ). Décision de retraitement. (d) À 9 mois de l’icnlusion : stabilité de la taille lésionnelle, sans diffusion de la fluorescéine. AV 20/40 (5/10e )/ Mise en place d’une surveillance mensuelle. (e-f) A 12 mois de l’inclusion. (e) Fond d’œil et (f) OCT : micrologettes de liquide intra-rétinien en péripapillaire, plage hyperréflective sous l’épithélium pigmentaire liée à l’atrophie péripapillaire.
(Fig. 4). Dans l’étude PIER, le gain initial d’acuité visuelle a été perdu lorsque l’intervalle des injections de ranibizumab est passé de 1 à 3 mois [22]. Enfin, les patients de notre étude ont nécessité en moyenne 4 injections intravitréennes (de 3 à 6) sur 1 an afin de permettre la stabilisation de la taille du néovaisseau et la disparition de l’activité néovasculaire (Fig. 5) (objectivée sur une diffusion de l’hyperfluorescence à l’angiographie à la fluorescéine ou sur la présence d’un décollement séreux intra-rétinien à l’OCT). Une étude similaire à plus grande échelle, suivant des complications néovasculaires de DMLA, a démontré sur deux ans de suivi, la nécessité de 5,6 injections de ranibizumab en moyenne par an et par patient pour maîtriser la néovascularisation [23]. D’autres études paraissent bien sûr importantes à réaliser afin de démontrer la pérennité de des résultats de notre étude sur du long terme, avec un suivi prospectif, randomisé avec un groupe contrôle.
Conclusion Les injections intravitréennes de ranibizumab semblent avoir une place prometteuse dans l’arsenal thérapeutique des NVCPP. L’efficacité thérapeutique du ranibizumab sur
les NVCPP larges et la rapidité des résultats obtenus avec conservation, voire progrès de l’acuité visuelle (stabilisation de l’acuité visuelle dans tous les cas et amélioration significative de l’acuité visuelle dans plus de la moitié des cas) paraissent devoir être soulignés en attendant des études cliniques contrôlées.
Références [1] Lopez PF, Green R. peripapillary subretinal neovascularization — a review. Retina 1992;12:147—71. [2] Flaxel CJ, Bird AC, Hamilton AM, Gregor ZJ. Partial laser ablation of massive peripapillary subretinal neovascularisation. Ophthalmology 1996;103:1250—9. [3] Kies JC, Bird AC. Juxtapapillary choroidal neovascularization in older patients. Am J Ophthalmol 1988;105:11—9. [4] Browning DJ, Fraser CM. Ocular conditions associated with peripapillary subretinal neovascularization, their relative frequencies, and associated outcomes. Ophthalmology 2005;112:1054—61. [5] Marsh MJ, Fine SL, Alexander J, Schachat AP, Maguire MG, Bressler NM, et al. Laser photocoagulation for neovascular lesions nasal to the fovea: results from clinical trials for lesions secondary to ocular histoplasmosis or idiopathic causes. Macular Photocoagulation Study Group. Arch Ophthalmol 1995;113:56—61.
Injections intravitréennes de ranibizumab et néovascularisations choroïdiennes péripapillaires [6] Rosenblatt BJ, Shah GK, Blinder K. Photodynamic therapy with verteporfin for peripapillary choroidal néovascularisation. Retina 2005;25:33—7. [7] Shaikh S, Ruby AJ, Williams GA. Photodynamic therapy using verteporfin for choroidal néovascularisation in angioid streaks. Am J Ophthalmol 2003;135:1—6. [8] Menchini U, Virgili G, Introini U, Bandello F, AmbesiImpiombato M, Pece A, et al. Outcome of choroidal néovascularisation in angioid streaks after photodynamic therapy. Retina 2004;24:763—71. [9] Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY, MARINA Study Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Eng J Med 2006;355:1419—31. [10] Gaudreault J, Fei D, Rusit J, Suboc P, Shiu V. Preclinical pharmacokinetics of Ranibizumab (rhuFabV2) after a single intravitreal administration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:726—33. [11] Mansour AM, Shields JA, Annesley Jr WH, el-Baba F, Tasman W, Tomer TL. Macular degeneration in angioid streaks. Ophthalmologica 1988;197:36—41. [12] Jampol L, Orth D, Daily MJ, Rabb MF. Subretinal neovascularisation with geographic (serpiginous) choroiditis. Am J Ophtalmol 1979;88:683—9. [13] Deutman AF, Kovacs B. Argon laser treatment in complications of angioid streaks. Am J Ophthalmol 1979;88:12—7. [14] Wise GN, Henkind P, Alterman M. optic disc drusen and subretinal hemorrhage. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1974;78:OP212—9. [15] Cantrill HL, Burgess D. Peripapillary neovascular membranes in presumed ocular histoplasmosis. Am J Ophthalmol 1980;89:192—203.
31
[16] Silvestri G, Archer DB, Johnston PB. Peripapillary subretinal néovascularisation: the natural history. Eye 1993;7: 398—402. [17] Thomas MA, Kaplan HJ. Surgical removal of subfoveal néovascularisation in presumed ocular histoplasmosis syndrome. Am J Ophthalmol 1991;111:1—7. [18] Atebara NH, Thomas MA, Holekamp NM, Mandell BA, Del Priore LV. Surgical removal of extensive peripapillary choroidal néovascularisation associated with presumed ocular histoplasmosis syndrome. Ophthalmology 1998;105:1598—605. [19] Bains HS, Patel MR, Singh H, Marcus DM. Surgical treatment of extensive peripapillary choroidal néovascularisation in elderly patients. Retina 2003;23:469—74. [20] Spandau U, Jonas JB. Intravitreal bevacizumab for peripapillary classic subretinal neovascularization. Acta Ophthalmol Scand 2007;85:340—1. [21] Texeira A, Moares N, Farah ME, Bonomo PP. Choroidal neovascularization treated with intravitreal injection of bevacizumab (Avastin) in angioid streaks. Acta Ophthalmol Scand 2006;84:835—6. [22] Preliminary results from a phase IIIb study showed patients with wet AMD treated with Lucentis quarterly experienced a 16-letter benefit over the control group at one year. Genentech Press Release, June 2, 2006. Available from http://www. gene.com/gene/news/press-releases/display.do?method= detail&id=9747. Accessed June 19, 2006. [23] Fung AE, Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Dubovy SR, Michels S, Feuer WJ, et al. An OCT-guided variable dosing regimen with intravitreal ranibizumab (Lucentis) for neovascular age-related macular degeneration(PrONTO study). Am J Ophthalmol 2007;143:566—83.
COMMUNICATION DE LA SFO
Intérêt des injections intravitréennes de ranibizumab dans le traitement des néovascularisations choroïdiennes péripapillaires étendues夽 Intravitreal injections of ranibizumab in treatment of large peripapillary choroidal neovascularization Y. Nochez , M.-L. Le Lez , P.-J. Pisella ∗ Service d’Ophtalmologie, CHU Bretonneau, Tours, France Rec ¸u le 23 mai 2008 ; accepté le 16 octobre 2008 Disponible sur Internet le 4 f´ evrier 2009
MOTS CLÉS Ranibizumab ; Néovascularisation choroïdienne ; Néovascularisation péripapillaire ; Stries angioïdes
夽 ∗
Résumé Objectif. — Évaluer l’efficacité des injections intravitréennes de ranibizumab dans le traitement des néovascularisations choroïdiennes péripapillaires larges ou échappant à un traitement conventionnel par laser Argon, pour lesquelles il n’existe pas à ce jour de consensus thérapeutique. Patients et méthodes. — Nous avons mené une étude prospective, interventionnelle, non randomisée, de 6 patients consécutifs (7 yeux) présentant une néovascularisation choroïdienne péripapillaire et traités par injections mensuelles intravitréennes de 0,5 mg de ranibizumab. Une mesure de l’acuité visuelle de loin à l’échelle ETDRS et de près, un examen du fond d’œil et une angiographie à la fluorescéine et à l’ICG ont été réalisés avant le traitement. L’examen du fond d’œil et la mesure de l’acuité visuelle ont ensuite été répétés tous les mois. Une nouvelle injection mensuelle intravitréenne de ranibizumab a été décidée en cas de persistance d’activité néovasculaire. Résultats. — Trois hommes et 3 femmes, âgés en moyenne de 78 ± 11 ans au moment du diagnostic, ont été inclus dans l’étude. Trois yeux étaient atteints de néovascularisation associée à des stries angioïdes et 3 yeux de néovascularisation « idiopathique » ; 1 œil présentait une
Communication orale présentée en mai 2008 lors du 114e congrès annuel de la Société franc ¸aise d’ophtalmologie. Auteur correspondant. Service d’ophtalmologie, CHRU de Tours, 2, boulevard Tonnellé, 37000 Tours, France. Adresse e-mail : [email protected] (P.-J. Pisella).
0181-5512/$ — see front matter © 2009 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.jfo.2008.10.002
26
Y. Nochez et al. néovascularisation associée à une maculopathie liée à l’âge. La moyenne de l’acuité visuelle de loin corrigée a significativement augmenté au cours du suivi, passant de 0,74 LogMar à l’inclusion à 0,45 LogMar à 9 mois (p = 0,0431). Quatre injections intravitréennes en moyenne ont été réalisées en 1 an. Le suivi moyen a été de 12 ± 3 mois. Discussion. — Les néovascularisations choroïdiennes péripapillaires sont des formes rares de néovascularisations. Leur prise en charge thérapeutique est difficile en raison des récidives fréquentes malgré le traitement. La photocoagulation au laser argon, la photothérapie dynamique et l’ablation chirurgicale donnent des résultats mitigés en termes de récupération d’acuité visuelle et de récidive. Conclusion. — Le traitement des néovascularisations choroïdiennes péripapillaires par injections intravitréennes de ranibizumab semble une option thérapeutique prometteuse. Une étude prospective à plus long terme est nécessaire pour corroborer ses résultats. © 2009 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
KEYWORDS Ranibizumab; Choroidal neovascularization; Peripapillary neovascularization; Angioid streaks
Summary Purpose. — To evaluate the safety and explore the efficacy of intravitreal injection of ranibizumab 0.5 mg in treatment of large peripapillary choroidal neovascularization. Methods. — This single-center, prospective, interventional, noncomparative, nonrandomized clinical case series study included six consecutive patients with large or recurrent peripapillary choroidal neovascularization. Ranibizumab 0.5 mg was administered at baseline, and then monthly following the development of hemorrhage or subretinal fluid associated with visual symptoms. The response to treatment was assessed in terms of changes in lesion characteristics as measured by FA and change in visual acuity (VA). Results. — Six patients (seven eyes with peripapillary choroidal neovascularization) were enrolled. three of the seven eyes had choroidal neovascularization associated with angioid streaks, two had idiopathic neovascularization, and the last eye had peripapillary neovascular membrane associated with age-related macular degeneration. The median follow-up was 12 months (±3 months). At 1 year, the best-corrected visual acuity improved from +0.74 logMar to +0.45 logMar (p = 0.0431), with resolution of intraretinal fluid. On average, four intravitreal injections of ranibizumab (0.5 mg) were required during this year. Discussion. — Laser photocoagulation treatment, photodynamic therapy, or subretinal surgery are limited by the high recurrence rate, the difficulty in assessing the true extent of the lesion, and the difficulty in improving visual function. Conclusion. — Intravitreal ranibizumab injections appeared to be a good therapeutic option for patients with peripapillary CNV in the short term. Long-term follow-up of these patients will aid in assessing the sustained effect of the drug. © 2009 Published by Elsevier Masson SAS.
Introduction Les néovascularisations choroïdiennes péripapillaires (NVCPP) sont définies comme des néovascularisations contiguës à la papille ou adjacentes à la zone d’atrophie péripapillaire. Elles représentent moins de 10 % des néovascularisations choroïdiennes rétiniennes [1]. Une NVCPP est dite « large » lorsque sa surface est supérieure à 3 aires papillaires ou lorsqu’elle atteint plus de 180◦ du périmètre papillaire [2]. Bien que plus rares que les NVCPP de plus petite taille, les NVCPP larges ont un pronostic visuel plus sévère dès lors qu’elles atteignent la fovéa par un décollement séreux rétinien, une hémorragie intrarétinienne ou une extension de la membrane néovasculaire [3]. Les NVCPP peuvent être idiopathique (39 % des cas) ou secondaires à d’autres pathologies oculaires telles qu’une maculopathie liée à l’âge (45 % des cas), une choroïdite multifocale (4 % des cas), des stries angioïdes (3 % des cas), ou plus rarement des drusens de la papille, un ostéome choroïdien, un naevus péripapillaire, une histoplasmose oculaire [4].
La photocoagulation au laser Argon ou la photothérapie dynamique des NVCPP donnent des résultats mitigés en terme de récupération d’acuité visuelle [5—8]. Depuis l’avènement des thérapeutiques anti-VEGF, il est apparu que le ranibizumab permet d’obtenir des résultats remarquables en terme d’acuité visuelle sur les néovascularisations choroïdiennes maculaires de la dégénérescence maculaire liée à l’âge [9,10]. Le but de notre étude est d’évaluer l’efficacité des injections intravitréennes de ranibizumab dans le traitement des NVCPP n’ayant pas répondu au traitement conventionnel par photocoagulation au laser Argon ainsi que des NVCPP larges pour lesquelles il n’existe pas à ce jour de consensus thérapeutique.
Patients et méthodes Cette étude prospective, interventionnelle, non randomisée, menée au CHU de Tours, a inclus 6 patients consécutifs (7 yeux) présentant une NVCPP large ou n’ayant pas répondu
Injections intravitréennes de ranibizumab et néovascularisations choroïdiennes péripapillaires à un traitement antérieur par photocoagulation au laser Argon. Trois yeux étaient atteints d’une NVCPP idiopathique, trois yeux présentaient une NVCPP associée à des stries angioïdes, et un œil comportait une NVCPP avec une maculopathie liée à l’âge. Parmi ces néovaisseaux choroïdiens, 6 étaient « larges » en raison d’une surface néovasculaire supérieure à 3 aires papillaires ou en raison d’un développement péripapillaire sur plus de 180◦ du périmètre papillaire. Un néovaisseau avait été traité antérieurement par photocoagulation au laser Argon. Une récidive était survenue à deux mois avec le développement d’une membrane néovasculaire en direction de la fovéa, sur les bords de la cicatrice. Les patients ont été inclus dans le protocole après avoir été informés des bénéfices et des risques liés au traitement, ainsi que des modalités de surveillance. Un consentement écrit a été recueilli. Une mesure de l’acuité visuelle, une mesure du tonus oculaire et un examen du fond d’œil et une angiographie à la fluorescéine et à l’infracyanine ont été réalisés avant l’inclusion. Une injection intra-vitréenne de 0,5 mg de ranibizumab était ensuite effectuée. La mesure de l’acuité visuelle de loin et de près, le tonus oculaire et l’examen du fond d’œil étaient répétés tous les mois. Une angiographie à la fluorescéine ou un examen OCT maculaire était réalisé au cours du suivi en cas de suspicion d’une persistance de l’activité néovasculaire (baisse d’acuité visuelle, élargissement du scotome paracentral, métamorphopsies, présence d’hémorragies au fond d’œil). En cas de persistance avérée d’une activité néovasculaire, une nouvelle injection intravitréenne de ranibizumab était réalisée, avec un intervalle libre d’au moins un mois entre les injections. Les critères de retraitement comprenaient la perte de plus d’une ligne ETDRS en acuité visuelle de loin associée à la présence de liquide sous-rétinien à l’OCT, la présence d’une hémorragie rétinienne au fond d’œil, une évolutivité angiographique de la lésion néovasculaire (augmentation de la taille, ou présence de diffusion de la fluorescéine), une évolutivité à l’examen OCT (augmentation de 100 m de l’épaisseur fovéale, et/ou présence de liquide intra- ou sous-rétinien). La présence d’un seul critère de retraitement justifiait la nouvelle injection. En cas d’échec thérapeutique, une photocoagulation focale au laser Argon était proposée au patient.
27
Évolution de l’acuité visuelle de loin, de près et de la pression intraoculaire au cours du suivi La moyenne de l’acuité visuelle de loin corrigée a significativement augmenté au cours du suivi passant de 0,74 ± 0,43 LogMar à l’inclusion, à 0,57 ± 0,48 LogMar à 6 mois (p = 0,0431) et à 0,45 ± 0,56 LogMar à 9 mois (p = 0,0431) (Fig. 1). En échelle de Monoyer, la moyenne de l’acuité visuelle de loin est donc passée de 1,8/10e à l’inclusion à 3/10e à 6 mois, et à 3,7/10e à 9 mois. La moyenne de l’acuité visuelle de près corrigée a également significativement augmenté au cours du suivi, passant de 0,74 ± 0,22 LogMar (Parinaud 8) à l’inclusion, à 0,35 ± 0,35 LogMar (Parinaud 3) à 9 mois (p = 0,0464) (Fig. 2). Sur les 7 yeux traités, aucun n’a présenté au cours du suivi de baisse d’acuité visuelle de loin (perte de lignes ETDRS). Trois yeux traités (soit 42 % des yeux) ont présenté une amélioration modérée de l’acuité visuelle de loin (gain de moins de 3 lignes ETDRS). Enfin, 4 yeux traités (soit 57 %) ont présenté une nette amélioration de l’acuité visuelle avec un gain de plus de 3 lignes ETDRS (Fig. 3).
Figure 1. Évolution de l’acuité visuelle de loin corrigée en échelle de Monoyer. * : différence significative entre l’acuité visuelle de loin à 6 mois et l’acuité visuelle initiale (p = 0,0431) ; ** : différence significative entre l’acuité visuelle de loin à 9 mois et l’acuité visuelle initiale (p = 0,0431).
Analyse statistique L’évolution des données quantitatives (acuité visuelle de loin en LogMar, acuité visuelle de près en LogMar) a été comparée en utilisant le test des rangs de Wilcoxon. Le test non paramétrique de Mann Whitney a été utilisé pour comparer les données entre chaque groupe (NVCPP idiopathiques et NVCPP secondaires). Une probabilité p inférieure à 5 % a été considérée comme significative.
Résultats La moyenne d’âge au moment du diagnostic des patients était de 78 ± 11 ans, avec un sex-ratio de 3:3 (50 %). La durée moyenne de l’étude a été de 12 ± 3,4 mois.
Figure 2. Évolution de l’acuité visuelle de près corrigée en échelle de Monoyer. * : différence significative entre l’acuité visuelle de près à 9 mois et l’acuité visuelle initiale (p = 0,0464).
28
Y. Nochez et al.
Discussion
Figure 3. traités.
Évolution de l’acuité visuelle de loin pour les 7 yeux
Aucune différence significative n’a été relevée pour le tonus oculaire au cours de l’étude. La pression intraoculaire moyenne des yeux traités avant l’injection était de 15,3 ± 0,74 mmHg et de 14,6 ± 0,75 mmHg lors de la dernière consultation à un an (p = 0,33).
Comparaison de l’efficacité des injections intravitréennes de ranibizumab en fonction de l’étiologie des NVCPP Les yeux ont été classés en deux groupes en fonction de l’étiologie des NVCPP : le premier comportait les 3 NVCPP idiopathiques et le second groupe comportait les 3 NVCPP liés aux stries angioïdes et le NVCPP associé à une maculopathie liée à l’âge. Une enquête étiologique a été menée chez les patients présentant des stries angioïdes afin de rechercher un pseudoxanthome élastique, une maladie de Paget et un syndrome d’Ehler-Danlos [11]. Cette enquête s’est révélée négative. Les acuités visuelles à l’inclusion de loin (p = 0,2159) et de près (p = 0,6625) n’étaient pas différentes en fonction des groupes. Les NVCPP étaient homogènes en terme d’acuité visuelle initiale, malgré des étiologies différentes. Aucune différence significative entre les deux groupes n’a été constatée pour les acuités visuelles finales à 9 mois de loin (p = 0,1904) et de près (p = 0,1904).
Traitement par injections intravitréennes de ranibizumab Parmi les 7 yeux traités, un seul a fait l’objet d’un traitement antérieur par photocoagulation au laser Argon, avec survenue d’une récidive à deux mois du traitement. Les six autres yeux traités étaient naïfs de tout traitement et les NVCPP étaient larges. Au cours de l’année de suivi, 4 injections intravitréennes de ranibizumab ont été réalisées en moyenne, avec un recul de 4 mois en moyenne depuis la dernière injection. Aucun effet indésirable ou secondaire n’a été constaté pendant l’étude : aucune endophtalmie, aucun décollement de rétine, aucune neuropathie optique, aucune augmentation de la tension artérielle systolique moyenne, aucun accident vasculaire.
Les NVCPP, qu’ils soient idiopathiques ou secondaires à d’autres pathologies oculaires (maculopathie liée à l’âge, choroïdite multifocale, choroïdopathie serpigineuse [12], stries angioïdes [13], drusens de la papille [14], histoplasmose oculaire [15], ostéome choroïdien, ou naevus péripapillaire), représentent une cause de baisse d’acuité visuelle sévère avec perte de la vision centrale [4]. Bien que certaines NVCPP involuent naturellement avec l’âge (entre 20 et 62 % des cas, chez les patients âgés de plus de 70 ans) [4,16], la plupart compromettent la fonction maculaire par un décollement séro-hémorragique maculaire, une exsudation maculaire ou une extension sous-fovéale de la membrane néovasculaire [16]. Les NVCPP larges induisent une perte d’acuité visuelle plus rapide, plus fréquente et plus sévère [3]. Ainsi, tous les NVCPP se développant en temporal de la papille et de développement supérieur à au moins 1,5 quadrant d’heure autour de la papille sont traités [3,5]. Dans un premier temps, la photocoagulation au laser Argon a été proposée pour ralentir la progression néovasculaire, diminuer les dommages maculaires et conserver l’acuité visuelle. Les résultats en termes de récupération et de maintien à long terme de l’acuité visuelle sont variés. Kies et Bird [3] ont démontré que 75 % des patients traités par photocoagulation au laser Argon sur les berges des NVCPP récidivaient et présentaient une perte de leur fonction maculaire. Cependant, leur série de 55 patients semble comporter des patients plus volontiers atteints de formes sévères et larges de NVCPP puisque 78 % des NVCPP avaient un contact supérieur à 180◦ au bord papillaire. Flaxel et al. [2] ont en revanche rapporté que 6 yeux parmi les 10 yeux présentant de larges NVCPP conservaient leur acuité visuelle. Enfin, dans le sous-groupe NVCPP des néovaisseaux de la Macular Photocoagulation Study, aucune amélioration visuelle n’a été constatée à 3 ans entre le groupe contrôle et le groupe traité par photocoagulation au laser Argon [5]. Dans un second temps, le traitement par photothérapie dynamique a été étudié. En raison du risque d’atteinte du nerf optique, seuls sont traités les NVCPP localisés à plus de 200 m de la papille. Plusieurs protocoles de traitement (doses fractionnées ou plus faibles) ont démontré leur efficacité relative dans des petites séries et avec un court suivi de 3 mois [6]. Par ailleurs, les NVCPP associés aux stries angioïdes semblent peu répondeurs à la photothérapie dynamique, avec une augmentation de la taille de la lésion néovasculaire dans 77 % des cas selon Shaikh et al. [7]. Menchini et al. [8] ont également rapporté, sur une série de 48 yeux et un suivi de 1 an, une perte d’acuité visuelle chez 50 % des patients atteints de NVCPP et une augmentation de la lésion néovasculaire chez 62 % des patients. Enfin, un traitement chirurgical d’exérèse des larges NVCPP a fait partie des options thérapeutiques depuis la description par Thomas et Kaplan [17]. Les résultats concernant le pronostic visuel des NVCPP sont variés, avec un meilleur pronostic visuel chez les patients jeunes avec une NVCPP n’atteignant pas la zone fovéolaire. Ainsi, Atebara et al. [18] ont rapporté une amélioration de l’acuité visuelle chez 82 % des 17 jeunes patients atteints de NVCPP dans le cadre d’une histoplasmose, avec une récidive chez 24 % des patients à 3 ans. Bains et al.
Injections intravitréennes de ranibizumab et néovascularisations choroïdiennes péripapillaires [19] ont démontré que l’acuité visuelle était stable ou améliorée chez 30 % des 17 patients âgés de plus de 55 ans atteints de NVCPP idiopathiques ou associés à une maculopathie liée à l’âge. Le pronostic peut en revanche être grevé par l’apparition de complications chirurgicales comme un décollement de rétine, une cataracte ou la récidive du néovaisseau si l’exérèse est incomplète [19]. Depuis l’avènement des thérapeutiques anti-VEGF et leur efficacité remarquable dans la néovascularisation de la dégénérescence maculaire liée à l’âge [9,10], des cas isolés de NVCPP traités par anti-VEGF ont été rapportés dans la littérature [20,21]. Six mois après une injection intravitréenne de bevacizumab sur une NVCPP de petite taille, Ulrich et al. [20] ont ainsi constaté une amélioration de l’acuité visuelle, une résorption du décollement séro-hémorragique autour de la lésion et une stabilisation de la taille de la NVCPP. L’originalité de notre étude repose sur le suivi au long cours de l’efficacité des injections intravitréennes de ranibizumab dans les NVCPP. Le traitement proposé a été efficace en terme d’acuité visuelle puisque l’acuité visuelle de loin et de près a significativement augmenté dès 6 mois de traitement, en se maintenant à 9 mois, avec un recul de 4 mois par rapport à la dernière injection.
29
Trois yeux traités (soit 42 % des yeux) ont présenté une stabilisation de l’acuité visuelle de loin (gain de moins de 3 lignes ETDRS) et 4 yeux traités (soit 57 %) ont présenté une nette amélioration de l’acuité visuelle avec un gain de plus de 3 lignes ETDRS. Cette amélioration notable a été constatée dans les cas de NVCPP pour lesquels la membrane néovasculaire ne s’était pas développée dans la zone fovéolaire et la baisse de vision était principalement due à la présence du décollement séro-hémorragique rétinien fovéolaire. Concernant l’activité des anti-VEGF, nous avons constaté les mêmes modifications anatomiques décrites dans le traitement des néovaisseaux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. En effet, le ranibizumab a permis une stabilisation de la taille néovasculaire (sans régression), avec une résorption rapide du liquide intra et sous-rétinien [9]. Il convient de garder à l’esprit le risque de récidive à l’arrêt ou à distance de la dernière injection de ranibizumab. Les inhibiteurs du VEGF ralentissent la croissance de la néovascularisation et contribuent à prévenir la fibrose sousrétinienne. Cependant, lorsque le traitement anti-VEGF est arrêté, il existe des risques de réactivation et de récidive de la néovascularisation, comme constaté chez un des patients
Figure 4. Cas n◦ 1. Néovaisseau choroïdien péripapillaire avec stries angioïdes et récidive au laser Argon. AV: 20/20e (10/10e ) → 20/50e (4/10e ), avec métamorphopsies et aggravation récente. (a) Avant l’inclusion : plage hyperfluorescente péripapillaire. Décision thérapeutique de photocoagulation au laser Argon. (b) À l’inclusion : récidive de la plage hyperfluorescente à l’angiographie à la fluorescéine, 2 mois après la photocoagulation au laser Argon. AV : 20/100 (2/10e ). Décision thérapeutique de 3 injections intravitréennes de ranibizumab. (c) À 5 mois : stabilité de la taille lésionnelle, sans diffusion de la fluorescéine. AV 20/50 (4/10e ). Mise en place d’une surveillance mensuelle. (d) À 7 mois de l’inclusion : récidive de la plage hyperfluorescente le long du bord temporal de la cicatrice péripapillaire. AV 20/100 (2/10e ). Décision thérapeutique de retraitement : 3 nouvelles injections intravitréennes de ranibizumab à un mois d’intervalle. (e-g) A 15 mois de l’inclusion. (e) Angiographie à la fluorescéine : stabilité de la taille lésionnelle, sans diffusion de la fluorescéine. AV 20/40 (5/10e ). Mise en place d’une surveillance mensuelle. (f) Image du fond d’œil. (g) OCT : pas de liquide intra- ou sous-rétinien, plage hyperréflective sous l’épithélium pigmentaire liée à l’atrophie péripapillaire (secondaire à la photocoagulation au laser Argon initial).
30
Y. Nochez et al.
Figure 5. Cas n◦ 2. Néovaisseau choroïdien péripapillaire large. (a-b) A l’inclusion. (a) Fond d’œil et (b) angiographie à la fluoroscéine. AV : 20/100 (2/10e ). Décision thérapeutique de 3 injections intravitréennes de ranibizumab. (c) À 3 mois de l’inclsuion : stabilité de la taille lésionnelle, persistance d’une diffusion de la fluorescéine en fovéolaire. AV 20/100 (2/10e ). Décision de retraitement. (d) À 9 mois de l’icnlusion : stabilité de la taille lésionnelle, sans diffusion de la fluorescéine. AV 20/40 (5/10e )/ Mise en place d’une surveillance mensuelle. (e-f) A 12 mois de l’inclusion. (e) Fond d’œil et (f) OCT : micrologettes de liquide intra-rétinien en péripapillaire, plage hyperréflective sous l’épithélium pigmentaire liée à l’atrophie péripapillaire.
(Fig. 4). Dans l’étude PIER, le gain initial d’acuité visuelle a été perdu lorsque l’intervalle des injections de ranibizumab est passé de 1 à 3 mois [22]. Enfin, les patients de notre étude ont nécessité en moyenne 4 injections intravitréennes (de 3 à 6) sur 1 an afin de permettre la stabilisation de la taille du néovaisseau et la disparition de l’activité néovasculaire (Fig. 5) (objectivée sur une diffusion de l’hyperfluorescence à l’angiographie à la fluorescéine ou sur la présence d’un décollement séreux intra-rétinien à l’OCT). Une étude similaire à plus grande échelle, suivant des complications néovasculaires de DMLA, a démontré sur deux ans de suivi, la nécessité de 5,6 injections de ranibizumab en moyenne par an et par patient pour maîtriser la néovascularisation [23]. D’autres études paraissent bien sûr importantes à réaliser afin de démontrer la pérennité de des résultats de notre étude sur du long terme, avec un suivi prospectif, randomisé avec un groupe contrôle.
Conclusion Les injections intravitréennes de ranibizumab semblent avoir une place prometteuse dans l’arsenal thérapeutique des NVCPP. L’efficacité thérapeutique du ranibizumab sur
les NVCPP larges et la rapidité des résultats obtenus avec conservation, voire progrès de l’acuité visuelle (stabilisation de l’acuité visuelle dans tous les cas et amélioration significative de l’acuité visuelle dans plus de la moitié des cas) paraissent devoir être soulignés en attendant des études cliniques contrôlées.
Références [1] Lopez PF, Green R. peripapillary subretinal neovascularization — a review. Retina 1992;12:147—71. [2] Flaxel CJ, Bird AC, Hamilton AM, Gregor ZJ. Partial laser ablation of massive peripapillary subretinal neovascularisation. Ophthalmology 1996;103:1250—9. [3] Kies JC, Bird AC. Juxtapapillary choroidal neovascularization in older patients. Am J Ophthalmol 1988;105:11—9. [4] Browning DJ, Fraser CM. Ocular conditions associated with peripapillary subretinal neovascularization, their relative frequencies, and associated outcomes. Ophthalmology 2005;112:1054—61. [5] Marsh MJ, Fine SL, Alexander J, Schachat AP, Maguire MG, Bressler NM, et al. Laser photocoagulation for neovascular lesions nasal to the fovea: results from clinical trials for lesions secondary to ocular histoplasmosis or idiopathic causes. Macular Photocoagulation Study Group. Arch Ophthalmol 1995;113:56—61.
Injections intravitréennes de ranibizumab et néovascularisations choroïdiennes péripapillaires [6] Rosenblatt BJ, Shah GK, Blinder K. Photodynamic therapy with verteporfin for peripapillary choroidal néovascularisation. Retina 2005;25:33—7. [7] Shaikh S, Ruby AJ, Williams GA. Photodynamic therapy using verteporfin for choroidal néovascularisation in angioid streaks. Am J Ophthalmol 2003;135:1—6. [8] Menchini U, Virgili G, Introini U, Bandello F, AmbesiImpiombato M, Pece A, et al. Outcome of choroidal néovascularisation in angioid streaks after photodynamic therapy. Retina 2004;24:763—71. [9] Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK, Chung CY, Kim RY, MARINA Study Group. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Eng J Med 2006;355:1419—31. [10] Gaudreault J, Fei D, Rusit J, Suboc P, Shiu V. Preclinical pharmacokinetics of Ranibizumab (rhuFabV2) after a single intravitreal administration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005;46:726—33. [11] Mansour AM, Shields JA, Annesley Jr WH, el-Baba F, Tasman W, Tomer TL. Macular degeneration in angioid streaks. Ophthalmologica 1988;197:36—41. [12] Jampol L, Orth D, Daily MJ, Rabb MF. Subretinal neovascularisation with geographic (serpiginous) choroiditis. Am J Ophtalmol 1979;88:683—9. [13] Deutman AF, Kovacs B. Argon laser treatment in complications of angioid streaks. Am J Ophthalmol 1979;88:12—7. [14] Wise GN, Henkind P, Alterman M. optic disc drusen and subretinal hemorrhage. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1974;78:OP212—9. [15] Cantrill HL, Burgess D. Peripapillary neovascular membranes in presumed ocular histoplasmosis. Am J Ophthalmol 1980;89:192—203.
31
[16] Silvestri G, Archer DB, Johnston PB. Peripapillary subretinal néovascularisation: the natural history. Eye 1993;7: 398—402. [17] Thomas MA, Kaplan HJ. Surgical removal of subfoveal néovascularisation in presumed ocular histoplasmosis syndrome. Am J Ophthalmol 1991;111:1—7. [18] Atebara NH, Thomas MA, Holekamp NM, Mandell BA, Del Priore LV. Surgical removal of extensive peripapillary choroidal néovascularisation associated with presumed ocular histoplasmosis syndrome. Ophthalmology 1998;105:1598—605. [19] Bains HS, Patel MR, Singh H, Marcus DM. Surgical treatment of extensive peripapillary choroidal néovascularisation in elderly patients. Retina 2003;23:469—74. [20] Spandau U, Jonas JB. Intravitreal bevacizumab for peripapillary classic subretinal neovascularization. Acta Ophthalmol Scand 2007;85:340—1. [21] Texeira A, Moares N, Farah ME, Bonomo PP. Choroidal neovascularization treated with intravitreal injection of bevacizumab (Avastin) in angioid streaks. Acta Ophthalmol Scand 2006;84:835—6. [22] Preliminary results from a phase IIIb study showed patients with wet AMD treated with Lucentis quarterly experienced a 16-letter benefit over the control group at one year. Genentech Press Release, June 2, 2006. Available from http://www. gene.com/gene/news/press-releases/display.do?method= detail&id=9747. Accessed June 19, 2006. [23] Fung AE, Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Dubovy SR, Michels S, Feuer WJ, et al. An OCT-guided variable dosing regimen with intravitreal ranibizumab (Lucentis) for neovascular age-related macular degeneration(PrONTO study). Am J Ophthalmol 2007;143:566—83.