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Intérêt d'une surveillance active de la résistance des entérocoques à la vancomycine
P T I de I'adulte " ne pas surtraiter ! L
e purpura thrombopenique immunologique de I'adulte (PTI), bien que frequent, n'a fait I'objet que de peu d'etudes prospectives. Cent cinquante-deux patients (63 O/ode femmes) Ages de plus de 15 ans atteints de PTI ont ete inclus dans une etude monocentrique prospective pour evaluer la morbidite et la mortalit& Le diagnostic de PTI reposait ici sur I'association d'un thrombop#nie < 100.1 (3#/I, d'un my#logramme normal et de I'absence de toute autre cause identifi#e pour la thrombop#nie. L'&ge m~dian au diagnostic est de 39 ans (15-86). Dans 82 O/odes cas, la thrombop~nie ~tait s~vere au diagnostic : plaquettes < 30.109/L et presence de signes hemorragiques cutan~s ou muqueux. Les patients #taient trait#s selon des modalit#s d~finies : - corticoth~rapie en premiere ligne : 1 mg/kg/j pendant 6 semaines puis d~croissance ; - spl#nectomie en cas d'~chec des corticoides ou en cas de cortico-d#pendance ; - traitement immuno-supresseurs ou fortes doses de corticoides en cas d'~chec de la spl~nectomie. Les immunoglobulines intraveineuses n'#taient utilis~es qu'en cas de saignement clinique chez un sujet ne r#pondant pas aux corticoides ou en pr~-op~ratoire (avant spl~nectomie ou autre chirurgie). ,4 deux ans du diagnostic de PTI : - 12 patients sont reclass~s comme atteints d'une thrombop#nie secondaire ~ une autre affection : lupus (6), arthrite rhumato)'de (1), cofite inflammatoire (1), n~phrite (1), cancer du poumon (1), lymphome (1) ;
Inter t d'une surveillance active de la resistance des enterocoques la vancomycine N La surveillance de la resistance 9, la vancomycine accompagnee d'une intervention active de contr(~le s'appuyant sur le recueil des cultures bacteriennes et ia surveillance et I'isolement des patients infectes permet de reduire et meme d'eliminer la diffusion de ces bacteries dans les etablissements de soin comme le montre une recente publication americaine. 16
4 sont decedes : 1 hemorragie du SNC, 3 infections (dont sepsis b bacille Gram(-) : 2 ; pneumopathie D CMV : 1) potentiellement favorisees par les traitements requs ; - 114 (85 %) ont des plaquettes spontanement (aucun traitement depuis p/us de 2 mois) sup#rieures ~ 30.109/L ; - 8 (6 o/o) ont des plaquettes superieures 30.109/L sous traitement ; - 12 (9 o/o) ont une thrombopenie r~fractaire (plaquettes inf~rieures D 30.109/L sous traitement). Le risque relatif de mortafite (par rapport a la population generale) n'est significativement augment# que pour les patients ayant une thrombop#nie r~fractaire (RR = 4,2 [1,7-10]). En terme de morbiditY, celle-ci est importante chez les patients sous traitement mais negh~Teable chez les patients ayant spontanement des plaquettes a p/us de 30.109/L. La spl#nectomie (n = 78) a un taux de succ#s global de 66 O/o (prenant en compte les rechutes post-sp/#nectomie). Ses compfications sont notables : 2 deces postoperatoires, 26 O/ode complications chirurgicales imm~diates, 5 o/o de complications chirurgicales tardives, 2 sepsis graves ~ pneumocoques (malgr6 la vaccination) dont 1 mortel. Cette #tude permet de conclure ~ I'absence de morbidit# et de mortalit6 chez les sujets ayant spontan#ment plus de 30. 109/L valide I'abstention th#rapeutique dans ce groupe ; et que les complications de/a sp/#nectomie sont loin d'etre nulles. Ceci souhgne sur ce point d'une part la n#cessit~ de confier D ces patients ~ des ~qu~oes entrafn#es ce geste dans cette population, d'autre part celle d'#valuer de nouvelles approches comme la spl#nectomie sous coelioscopie. -
Depuis une dizaine d'annees, on enregistre, de plus en plus fiequemment, dans les etablissements de soins americains des infections nosocomiales & enterocoques resistants & la vancomycine. Ces infections sont difficiles & mattriser du fait de la diffusion rapide de ces bacteries & de nombreux porteurs sains. Entre decembre 1996 et avril 1997, les autorites sanitaires ont ete confrontees & des infections de ce type dans un grand nombre d'etablissements de soins des territoires indiens couvrant I'lowa, le Nebraska et le Dakota du Sud et ont mis en place un programme d'intervention dont les effets ont 6te evalues 14 et 26 mois plus tard.
Blood 97 (01/05/01) 2549-2554
Cette action a porte sur 30 etablissements de soins situes dans un rayon de 80 km autour de Sioux City et s'est attachee & reduire au maximum la transmission de ces germes resistants. Si rien n'avait ete fait, il est certain que la prevalence des infections & enterocoques resistants & la vancomycine n'aurait pu que progresser alors que cette action a permis de reduire cette prevalence de 2,2 O/oen 1997 & 0,5 O/o en 1999. Le depistage des enterocoques resistants etait effectue par culture d'un ecouvillonnage peri-anal sur un milieu selectif bile-esculine contenant 6 pg/ml de vancomycine incube & 35 ° pendant 48 heures. Les souches suspectes etaient adressees au
CDC (Center for Disease Control) pour confirmation et etude de la sensibilite & la vancomycine. Les enterocoques resistants 6talent tous des Enterococcus faecium et leur CMI etait egale ou superieure & 256 pg/ml. Cette action spectaculaire sur toute une region sanitaire s'est donc traduite par un resultat spectaculaire qui confirme bien qu'il ne faut pas baisser les bras devant les progres inquietants des infections nosocomiales. Les resultats confirment en effet que la diffusion des enterocoques resistants dans les etablissements sanitaires de cette region americaine a pu etre maftrisee au prix d'une action energique et rigoureuse. N. Engl. J. Med. 344 (10/05/01) 1427-1433
Oligeila urethraiis • O/ige/la urethra~is, Iongtemps connue sous le nom de Moraxe//a urethra~is (elle avait 6t~ rattachee au genre Moraxel/a en tant que species incertae sedis), est maintenant rattach6e au nouveau genre Oligella qui a 6t~ cr66 sur la base de donn6es gen6tiques pour accommoder ces souches. Cette bact~rie est habituellement isolee dans la flore commensale de la sphere genito-urinaire et son pouvoir pathogbne faible s'exprime le plus souvent in situ, bien que des cas d'infections profondes aient ete decrits. Les infections & O. urethrafis surviennent habituellement chez des sujets debilites. ,/~ I'examen direct, cette bacterie se presente sous la forme de coccobacille & Gram(-) plus etroit que les Moraxella. Elle pousse en 48 heures sur milieu usuel avec des colonies, non hemolytiques sur gelose au sang et non pigmentees, de 1,5 & 3 mm de diametre. Les souches d'O. urethralis presentent une catalase, une oxydase, une phenylalanine desaminase et une nitrite reductase, mais pas de nitrate reductase.
RevueFrangaisedes Laboratoires,septembre2001, N° 335
e purpura thrombopenique immunologique de I'adulte (PTI), bien que frequent, n'a fait I'objet que de peu d'etudes prospectives. Cent cinquante-deux patients (63 O/ode femmes) Ages de plus de 15 ans atteints de PTI ont ete inclus dans une etude monocentrique prospective pour evaluer la morbidite et la mortalit& Le diagnostic de PTI reposait ici sur I'association d'un thrombop#nie < 100.1 (3#/I, d'un my#logramme normal et de I'absence de toute autre cause identifi#e pour la thrombop#nie. L'&ge m~dian au diagnostic est de 39 ans (15-86). Dans 82 O/odes cas, la thrombop~nie ~tait s~vere au diagnostic : plaquettes < 30.109/L et presence de signes hemorragiques cutan~s ou muqueux. Les patients #taient trait#s selon des modalit#s d~finies : - corticoth~rapie en premiere ligne : 1 mg/kg/j pendant 6 semaines puis d~croissance ; - spl#nectomie en cas d'~chec des corticoides ou en cas de cortico-d#pendance ; - traitement immuno-supresseurs ou fortes doses de corticoides en cas d'~chec de la spl~nectomie. Les immunoglobulines intraveineuses n'#taient utilis~es qu'en cas de saignement clinique chez un sujet ne r#pondant pas aux corticoides ou en pr~-op~ratoire (avant spl~nectomie ou autre chirurgie). ,4 deux ans du diagnostic de PTI : - 12 patients sont reclass~s comme atteints d'une thrombop#nie secondaire ~ une autre affection : lupus (6), arthrite rhumato)'de (1), cofite inflammatoire (1), n~phrite (1), cancer du poumon (1), lymphome (1) ;
Inter t d'une surveillance active de la resistance des enterocoques la vancomycine N La surveillance de la resistance 9, la vancomycine accompagnee d'une intervention active de contr(~le s'appuyant sur le recueil des cultures bacteriennes et ia surveillance et I'isolement des patients infectes permet de reduire et meme d'eliminer la diffusion de ces bacteries dans les etablissements de soin comme le montre une recente publication americaine. 16
4 sont decedes : 1 hemorragie du SNC, 3 infections (dont sepsis b bacille Gram(-) : 2 ; pneumopathie D CMV : 1) potentiellement favorisees par les traitements requs ; - 114 (85 %) ont des plaquettes spontanement (aucun traitement depuis p/us de 2 mois) sup#rieures ~ 30.109/L ; - 8 (6 o/o) ont des plaquettes superieures 30.109/L sous traitement ; - 12 (9 o/o) ont une thrombopenie r~fractaire (plaquettes inf~rieures D 30.109/L sous traitement). Le risque relatif de mortafite (par rapport a la population generale) n'est significativement augment# que pour les patients ayant une thrombop#nie r~fractaire (RR = 4,2 [1,7-10]). En terme de morbiditY, celle-ci est importante chez les patients sous traitement mais negh~Teable chez les patients ayant spontanement des plaquettes a p/us de 30.109/L. La spl#nectomie (n = 78) a un taux de succ#s global de 66 O/o (prenant en compte les rechutes post-sp/#nectomie). Ses compfications sont notables : 2 deces postoperatoires, 26 O/ode complications chirurgicales imm~diates, 5 o/o de complications chirurgicales tardives, 2 sepsis graves ~ pneumocoques (malgr6 la vaccination) dont 1 mortel. Cette #tude permet de conclure ~ I'absence de morbidit# et de mortalit6 chez les sujets ayant spontan#ment plus de 30. 109/L valide I'abstention th#rapeutique dans ce groupe ; et que les complications de/a sp/#nectomie sont loin d'etre nulles. Ceci souhgne sur ce point d'une part la n#cessit~ de confier D ces patients ~ des ~qu~oes entrafn#es ce geste dans cette population, d'autre part celle d'#valuer de nouvelles approches comme la spl#nectomie sous coelioscopie. -
Depuis une dizaine d'annees, on enregistre, de plus en plus fiequemment, dans les etablissements de soins americains des infections nosocomiales & enterocoques resistants & la vancomycine. Ces infections sont difficiles & mattriser du fait de la diffusion rapide de ces bacteries & de nombreux porteurs sains. Entre decembre 1996 et avril 1997, les autorites sanitaires ont ete confrontees & des infections de ce type dans un grand nombre d'etablissements de soins des territoires indiens couvrant I'lowa, le Nebraska et le Dakota du Sud et ont mis en place un programme d'intervention dont les effets ont 6te evalues 14 et 26 mois plus tard.
Blood 97 (01/05/01) 2549-2554
Cette action a porte sur 30 etablissements de soins situes dans un rayon de 80 km autour de Sioux City et s'est attachee & reduire au maximum la transmission de ces germes resistants. Si rien n'avait ete fait, il est certain que la prevalence des infections & enterocoques resistants & la vancomycine n'aurait pu que progresser alors que cette action a permis de reduire cette prevalence de 2,2 O/oen 1997 & 0,5 O/o en 1999. Le depistage des enterocoques resistants etait effectue par culture d'un ecouvillonnage peri-anal sur un milieu selectif bile-esculine contenant 6 pg/ml de vancomycine incube & 35 ° pendant 48 heures. Les souches suspectes etaient adressees au
CDC (Center for Disease Control) pour confirmation et etude de la sensibilite & la vancomycine. Les enterocoques resistants 6talent tous des Enterococcus faecium et leur CMI etait egale ou superieure & 256 pg/ml. Cette action spectaculaire sur toute une region sanitaire s'est donc traduite par un resultat spectaculaire qui confirme bien qu'il ne faut pas baisser les bras devant les progres inquietants des infections nosocomiales. Les resultats confirment en effet que la diffusion des enterocoques resistants dans les etablissements sanitaires de cette region americaine a pu etre maftrisee au prix d'une action energique et rigoureuse. N. Engl. J. Med. 344 (10/05/01) 1427-1433
Oligeila urethraiis • O/ige/la urethra~is, Iongtemps connue sous le nom de Moraxe//a urethra~is (elle avait 6t~ rattachee au genre Moraxel/a en tant que species incertae sedis), est maintenant rattach6e au nouveau genre Oligella qui a 6t~ cr66 sur la base de donn6es gen6tiques pour accommoder ces souches. Cette bact~rie est habituellement isolee dans la flore commensale de la sphere genito-urinaire et son pouvoir pathogbne faible s'exprime le plus souvent in situ, bien que des cas d'infections profondes aient ete decrits. Les infections & O. urethrafis surviennent habituellement chez des sujets debilites. ,/~ I'examen direct, cette bacterie se presente sous la forme de coccobacille & Gram(-) plus etroit que les Moraxella. Elle pousse en 48 heures sur milieu usuel avec des colonies, non hemolytiques sur gelose au sang et non pigmentees, de 1,5 & 3 mm de diametre. Les souches d'O. urethralis presentent une catalase, une oxydase, une phenylalanine desaminase et une nitrite reductase, mais pas de nitrate reductase.
RevueFrangaisedes Laboratoires,septembre2001, N° 335