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Intervenciones enfermeras NIC como herramienta de evaluación de las competencias del Prácticum de estudiantes de Enfermería en las unidades quirúrgicas
+Model ENFCLI-516; No. of Pages 13
ARTICLE IN PRESS
Enferm Clin. 2015;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Intervenciones enfermeras NIC como herramienta de evaluación de las competencias del Prácticum de estudiantes de enfermería en las unidades quirúrgicas Matilde Celma Vicentea,∗ , Eloisa Ajuria-Imazb , Manuel Lopez-Moralesa , Pilar Fernandez-Marínc , Alicia Menor-Castrod y Maria Dolores Cano-Caballero Galveza a
Escuela Universitaria de Enfermería Virgen de las Nieves, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Servicio Andaluz de Salud, Granada, Espa˜ na b Unidad de gestión de Cirugía General, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Servicio Andaluz de Salud, Hospital Médico-Quirúrgico (HMQ), Granada, Espa˜ na c Unidad de gestión de Cirugía Torácica, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Servicio Andaluz de Salud, Hospital Médico-Quirúrgico (HMQ), Granada, Espa˜ na d Unidad de gestión de Cirugía Urológica y ORL, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Servicio Andaluz de Salud, Hospital Médico-Quirúrgico (HMQ), Granada, Espa˜ na Recibido el 30 de mayo de 2014; aceptado el 9 de abril de 2015
PALABRAS CLAVE Educación en enfermería; Taxonomía enfermera; Educación basada en competencias; Ense˜ nanza aprendizaje en enfermería; Intervenciones enfermeras
∗
Resumen Introducción: Mostramos la utilidad del lenguaje estandarizado NIC para evaluar el alcance de las competencias del Prácticum de los estudiantes de enfermería en las unidades quirúrgicas. Objetivo: Conocer las intervenciones de enfermería de la clasificación NIC que los estudiantes pueden aprender a realizar en las unidades quirúrgicas y el grado de dificultad para el aprendizaje de las intervenciones, según las semanas de rotación del alumno en las prácticas clínicas. Método: Estudio cualitativo mediante técnica de consenso Delphi, con la participación de enfermeros con experiencia docentes que trabajan en unidades quirúrgicas hospitalarias donde los estudiantes realizan el Prácticum. Se triangularon los resultados mediante cuestionario a los tutores sobre el grado de conformidad con los mismos. Resultados: Se consensuan las intervenciones que los alumnos pueden realizar en las unidades quirúrgicas y la frecuencia con que las realizan, también se determina el grado de dificultad de cada intervención y las semanas de prácticas que los alumnos necesitan para alcanzar el grado de aprendizaje esperado para alcanzar las competencias.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Celma Vicente).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.04.009 1130-8621/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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M. Celma Vicente et al Conclusión: Los resultados nos permitirán dise˜ nar rotaciones más ajustadas a las necesidades del alumnado. Conocer la frecuencia con la que una intervención se realiza en cada unidad determina las posibilidades de su aprendizaje y los indicadores para su evaluación. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Nursing education; Nursing taxonomy; Competency-based education; Learning in nursing education; NIC interventions
NIC as a tool for assessing competences of nursing students in clinical placement at surgical units Abstract Background: This paper shows the utility of a NIC standardized language to assess the extent of nursing student skills at Practicum in surgical units Objective: To identify the nursing interventions classification (NIC) that students can learn to perform in surgical units. To determine the level of difficulty in learning interventions, depending on which week of rotation in clinical placement the student is. Method: Qualitative study using Delphi consensus technique, involving nurses with teaching experience who work in hospital surgical units, where students undertake the Practicum. The results were triangulated through a questionnaire to tutors about the degree of conformity. Results: A consensus was reached about the interventions that students can achieve in surgical units and the frequency in which they can be performed. The level of difficulty of each intervention, and the amount of weeks of practice that students need to reach the expected level of competence was also determined. Conclusion: The results should enable us to design better rotations matched to student needs. Knowing the frequency of each intervention that is performed in each unit determines the chances of learning it, as well as the indicators for its assessment. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
¿Qué se conoce? El método tradicional de evaluación de los estudiantes en las prácticas clínicas ha estado sujeto a bastante subjetividad. Se ha intentado asociar las intervenciones de la taxonomía NIC a las competencias a alcanzar, con diferentes métodos que no han sido suficientemente evaluados.
¿Qué aporta? Conocimiento útil, tanto para equipos docentes de enfermería como para profesionales que tengan que evaluar al alumnado del Prácticum. Muestra el grado de aprendizaje posible para el alumnado, asociándolo al periodo de rotación del Prácticum.
Introducción Los estudios universitarios de enfermería en Europa enfatizan la importancia de la ense˜ nanza práctica para el alcance de las competencias1 incluyendo en los contenidos curriculares, un número específico de créditos ECTS en forma de
prácticas externas, talleres y seminarios para apoyar dicha ense˜ nanza1,2 . Pero operativizar el alcance de la competencia no es fácil, y el método tradicional de evaluación de los estudiantes en las prácticas clínicas ha estado sujeto a bastante subjetividad, presentando diversos inconvenientes: --- Variabilidad en la práctica clínica de los enfermeros que ejercen de tutores clínicos en las unidades asistenciales y grandes diferencias en la conceptualización de competencias que tienen que ver con valores y actitudes profesionales3 . --- Gran presión asistencial que obliga a centrarse más en los procedimientos técnico-clínicos que en desarrollar la atención psicosocial de los pacientes y/o a fomentar el pensamiento reflexivo. Esto podría provocar una laguna en el aprendizaje de las competencias relacionadas con la capacidad para tratar a las personas de forma holística4 . --- La variabilidad en el método de evaluación de las competencias. Cada universidad ha desarrollado el suyo propio, pero estos métodos no han sido suficientemente investigados, o su evaluación no ha obtenido resultados válidos5-8 . Son varias las universidades que han ideado sistemas con indicadores ligados a las distintas competencias alcanzables en las prácticas externas. Actualmente una de las vías ha sido la incorporación de aplicaciones online apoyadas en los
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Intervenciones enfermeras NIC para evaluar las competencias en el Grado sistemas de estandarización del lenguaje enfermero, que han sido utilizados como indicadores para la evaluación9 . La enfermería dispone de herramientas taxonómicas entre ellas la Clasificación de Intervenciones Enfermeras (NIC)10 donde vienen clasificadas y codificadas casi todas las posibles intervenciones. Esta clasificación incluye actualmente más de 542 intervenciones que abarcan toda la gama de acciones de la práctica enfermera. Estos lenguajes estandarizados han sido utilizados como herramienta de evaluación con diferentes resultados11 . La clasificación NIC puede ser útil para operativizar el alcance de las competencias de los estudiantes en el Prácticum. En nuestro contexto, uno de los referentes en la incorporación de este método evaluativo ha sido la universidad de Málaga12,13 , posteriormente secundado por la Universidad de Granada14 , donde está contextualizado este trabajo. En este modelo, cada competencia a alcanzar ha sido vinculada a unas intervenciones de la clasificación NIC, las cuales han abarcado un enfoque multidimensional que incluye capacidades para la comunicación, conocimiento, habilidades técnicas, razonamiento clínico y promoción de valores en beneficio de las personas y comunidades atendidas. Sin embargo, esto se ha realizado desde la teoría y no se han investigado sus resultados en la clínica. El objetivo es ayudar tanto a los estudiantes como a los tutores clínicos a elaborar los informes evaluativos, plasmando en una aplicación informática el listado real de intervenciones posibles que un alumno puede aprender en las prácticas clínicas y el grado o nivel de aprendizaje que puede alcanzar sobre de las mismas en cada curso. Todo ello según la asignatura de las prácticas externas que esté cursando (Prácticum A u hospitalario, B o comunitario y C o especializado)14 . En el caso del Prácticum A y B, en nuestro centro, los alumnos realizan sus prácticas clínicas una vez han recibido todos los conocimientos teóricos durante los 5 primeros semestres (en 1.◦ , 2.◦ curso y primer semestre de 3.◦ curso). Para el Prácticum A y B se distribuyen los alumnos en 2 grupos que los alternan: uno entre el segundo semestre del 2.◦ curso y otro en el primer semestre del curso 3.◦ . El Prácticum C se realiza en el primer semestre del 4.◦ curso. Durante los cursos 2012-2013 y 2013-2014, en nuestro centro se está llevando a cabo este método de evaluación a partir de los listados de la taxonomía NIC propuestos por el Departamento de Enfermería de la Universidad de Granada. A pesar de sus beneficios, esta experiencia ha puesto de manifiesto algunos de los problemas descritos anteriormente. A nuestro juicio, una de las principales dificultades de este método de evaluación es la diversidad de unidades asistenciales hospitalarias en las que los alumnos realizan sus prácticas externas. Esto a˜ nade más obstáculos a la evaluación del alumnado, pues muestra divergencias entre las competencias exigidas, la cartera de servicios de las distintas unidades de hospitalización y la frecuencia con la que cada intervención se realiza en cada una de ellas. Por otro lado, la utilización de los listados NIC no está exenta de problemas, sobre todo de índole operativo, ya que puede llegar a ser tedioso para alumnos y tutores revisar un largo listado con todas las intervenciones cada vez que hay que evaluar a los alumnos. Por ello nos planteamos su revisión en el Prácticum A, tras 3 semestres de experiencia.
3
Pensamos que los tutores que participan en el desarrollo de las prácticas clínicas, pueden aportar información basada en su experiencia que nos va a permitir mejorar la organización de las mismas. Nuestro propósito es poder organizar las rotaciones de los alumnos por las unidades, teniendo en cuenta, además de las actitudes, las intervenciones de enfermería que se realizan en las mismas. Esto nos permitirá enfocar dichas rotaciones hacia los objetivos de aprendizaje del alumnado. Una de las áreas más complejas donde los alumnos de enfermería realizan sus prácticas externas hospitalarias son las unidades quirúrgicas, en ellas realizan una rotación próxima a las 9 semanas, rotando otras tantas por las unidades médicas. Estas 9 semanas se dividen en 2 periodos evaluativos de aproximadamente 4 semanas cada uno. Las evaluaciones se realizan en base al alcance de las intervenciones previamente acordadas entre el alumno y el tutor, incluidas en la aplicación informática. Estas intervenciones y su posible grado de aprendizaje según la unidad y la fase de la rotación, han sido el objeto de este primer trabajo que en el futuro podrá ser ampliado a las demás unidades. Partimos de la hipótesis de que conocer las intervenciones específicas de cada unidad y el grado de dificultad para el aprendizaje de cada una de ellas, nos permitirá dise˜ nar rotaciones más ajustadas a las necesidades del alumnado y a la experiencia de los tutores. Del mismo modo la frecuencia con la que una intervención se realice en cada unidad, determinará las posibilidades de su aprendizaje y en consecuencia el alcance de las competencias vinculadas a las mismas y definir con precisión, en un futuro, los criterios de aprendizaje.
Objetivo general Conocer las intervenciones de enfermería de la clasificación NIC, que los estudiantes pueden dominar en las unidades quirúrgicas y el grado de dificultad para su aprendizaje, según la experiencia de los tutores clínicos.
Objetivos específicos 1. Detallar las intervenciones de enfermería (NIC) que se realizan en las unidades quirúrgicas y que podrían aprender los alumnos para alcanzar las competencias del Prácticum. 2. Averiguar la frecuencia con que se realiza cada una de ellas. 3. Conocer el grado de dificultad de aprendizaje de cada una de ellas. 4. Conocer el nivel factible de aprendizaje de las intervenciones, según la semana de rotación.
Método Se realizó un estudio cualitativo basado en la técnica Delphi, para conocer la opinión de un grupo de expertos constituido por enfermeros, tutores clínicos de los estudiantes de enfermería, que trabajan en las plantas quirúrgicas donde estos realizan sus prácticas clínicas.
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M. Celma Vicente et al
Para triangular los resultados de la técnica Delphi se utilizó un cuestionario para averiguar el grado de conformidad de los tutores.
Intervenciones que se realizan excepcionalmente, y d) Intervenciones que se realizan con frecuencia, pero solo en una de las especialidades quirúrgicas.
Ámbito de estudio
3.a Consulta/listado Una vez clasificadas las intervenciones, según las 4 categorías en base a la frecuencia con que se realizan, se les envió el nuevo listado categorizado. Se les pidió que asignaran el grado en que los alumnos podían alcanzar o dominar la intervención a partir de los criterios establecidos (ver pie de las tablas) y según la semana de prácticas en que se encontraran. Se siguió un esquema coincidente con las 2 evaluaciones de su rotación por el área quirúrgica: 1.a evaluación (periodo 1.a , 2.a , 3.a y 4.a semanas), (periodo 5.a , 6.a , 7.a y 8.a semanas en adelante).
Unidades de hospitalización quirúrgicas de un hospital universitario de tercer nivel (Cirugía General, Cirugía Torácica, Urología y Otorrinolaringología [ORL]) donde realizan las prácticas los alumnos de enfermería de 3.◦ y 4.◦ curso (Prácticum A, curso 3.◦ en el primer semestre y de 4.◦ curso en el segundo semestre). El trabajo se desarrolló durante los cursos académicos 2012-2013 y primer semestre de 2013-2014.
Participantes en el estudio Enfermeros tutores docentes de enfermería cuya función era ense˜ nar y evaluar las intervenciones que los alumnos realizaban en las unidades durante sus prácticas clínicas. En las unidades ámbito de estudio trabajan 110 enfermeros. Todos ejercen el rol de tutores de prácticas.
Elección de los participantes Mediante muestreo intencionado, se eligió a los tutores que más veces habían evaluado a los alumnos, por considerarlos más expertos y motivados con la ense˜ nanza, de esta forma nos asegurábamos de que eran personas portadoras de la experiencia e información que necesitábamos para el logro de nuestros objetivos. Finalmente accedieron a participar 20 enfermeros del área quirúrgica (entre 6 y 8 de cada unidad de hospitalización).
4.a Consulta de triangulación Los resultados de la 3.a consulta/listado se sometieron a consenso, pidiendo a los participantes en el estudio que se˜ nalaran el grado de conformidad con los mismos en una escala de cuatro opciones de respuesta: (1: nada adecuado, 2: algo adecuado, 3: de adecuado y 4: muy adecuado): --- Sobre el listado de intervenciones que se realizan en su unidad. --- Sobre la frecuencia con que se realizan las intervenciones en su unidad. --- Sobre el grado de alcance en el dominio de las distintas intervenciones según el periodo o semana de prácticas.
Haber trabajado más de 2 a˜ nos en las unidades ámbito de estudio, siendo tutores clínicos de los alumnos.
Para considerar triangulada la lista de intervenciones, su frecuencia y el grado de dificultad, al menos el 80% de los expertos debían estar posicionados entre las 2 puntuaciones más altas de la escala (3: de adecuado y 4: muy adecuado). Para el análisis de datos se utiliza el método de las comparaciones constantes, revisando los listados de forma separada por varios investigadores, con el fin de triangular los resultados.
Recogida de datos
Resultados
Se enviaron por e-mail los listados NIC a los participantes con los criterios para su revisión.
Basados en los consensos alcanzados por la revisión de los expertos. Han participado en todas las rondas de consulta, 20 tutores que constituían el 100% de los tutores seleccionados.
Criterios de inclusión
1.a Consulta/listado A partir de una plantilla con el listado de las 542 intervenciones NIC (Bulechek G, 2009). Se pide a los expertos que incluyan intervenciones seleccionando aquellas que los alumnos podrían aprender a realizar en sus unidades. Con los resultados de esta primera consulta, se elabora un nuevo listado depurado. Se retiran del listado las que eliminan el 100% de los expertos de cada unidad. 2.a Consulta/listado El nuevo listado depurado se reenvió a los tutores para que ordenen las intervenciones según su frecuencia. Para ello se les indica que las agrupen por categorías, en una hoja de cálculo (Excel® ) siguiendo los siguientes criterios: a) Intervenciones que se realiza varias veces al día, b) Intervenciones que se realizan varias veces a la semana, c)
Resultados primera consulta De las 542 intervenciones se eliminaron 378. Se dejaron finalmente 164 intervenciones que se realizan en las unidades de hospitalización quirúrgicas.
Resultados segunda y tercera consulta En la tabla 1a, recoge 36 intervenciones que se realizan varias veces al día y en las que los alumnos pueden alcanzar un nivel 4 entre la 1.a y 2.a semanas; y un nivel 5 a partir de la 3.a semana. Estas intervenciones pertenecen al área de cuidados básicos y administración de medicación (oral,
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Intervenciones enfermeras NIC para evaluar las competencias en el Grado Tabla 1A
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Intervenciones que se realizan en las plantas quirúrgicas varias veces al día 1.a evaluación
Alcanzables en un nivel 4-5 en las 2 primeras semanasa
2.a evaluación
CódigoNIC 36 intervenciones
1.a 2.a 3.a 4.a 5.a 6.a 7.a 8.a semana semana semana semana semana semana semana semana en adelante
2317
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5 5 4 4 5 4 4 4 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
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5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 4
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4 4 4
4 4 4
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5 4 4 4 4 4
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3
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5
2304 7140 7040 5270 1805 1803 1804 1801 1802 7680 840 5460 7310 740 4920 1020 5520 7170 7400
6610 7690 6482 6480 3500 4130 6680 4035 7460 3320 6490 3540 221 5220 7460 3590 a
Administración de medicación: subcut. Administración medicación: oral Apoyo a la familia Apoyo al cuidador principal Apoyo emocional Ayuda con los autocuidados: (AVD) Ayuda con los autocuidados: alimentación Ayuda con los autocuidados: aseo Ayuda con los autocuidados: higiene Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal Ayuda en la exploración Cambios de posición Contacto (táctil intencionado) Cuidados de enfermería al ingreso Cuidados del paciente encamado Escucha activa Etapas de la dieta Facilitar el aprendizaje Facilitar la presencia de la familia Guías del sistema sanitario (facilitar al paciente guías y servicios sanitarios) Identificación de riesgos Interpretación de datos de laboratorio Manejo ambiental: bienestar Manejo ambiental: seguridad Manejo de presiones (cambios posturales) Monitorización de líquidos Monitorización de los signos vitales Muestra de sangre capilar (muestra glucosa) Protección de los derechos del paciente Oxigenoterapia Prevención de caídas Prevención de úlceras por presión Terapia de ejercicios: ambulación Protección de la imagen corporal Protección de los derechos del paciente Vigilancia de la piel
La cuarta columna de cada evaluación, muestra el nivel máximo estimado en esa evaluación.
tópica, subcutánea y oxigenoterapia), también se encuentran en esta categoría algunas intervenciones relacionadas con el campo conductual. La tabla 1b, recoge 58 intervenciones que aunque se realizan varias veces al día, necesitan un periodo de apren-
dizaje superior, alcanzando el nivel 4 entre la 4.a y 5.a semanas, y el nivel 5 a partir de la 6.a semana. Las intervenciones relacionadas con procedimientos invasivos, por sus implicaciones éticas y de seguridad del paciente, alcanzaron un nivel 5 muy avanzada la rotación.
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M. Celma Vicente et al Tabla 1B
Intervenciones que se realizan en las plantas quirúrgicas, varias veces al día
Alcanzables en un nivel 4-5 a partir de la 4.a semanaa
1.a evaluación
2.a evaluación
CódigoNIC
58 intervenciones
1.a semana
2.a semana
3.a semana
4.a semana
5.a semana
6.a semana
7.a semana
8.a semana en adelante
2210 1200
Administración de analgésicos Administración de medicación parenteral total Administración de medicación: intravenosa Asesoramiento nutricional Asistencia quirúrgica Aumentar el afrontamiento Control de hemorragias Control de infecciones Control de la medicación del paciente al alta Coordinación preoperatoria Cuidado del drenaje Cuidados catéter central Cuidados de la incontinencia intestinal Cuidados de la retención urinaria Cuidados de la sonda gastrointestinal Cuidados del catéter urinario Cuidados del embolismo periférico Cuidados del sitio de la incisión Cuidados heridas Cuidados heridas: drenaje cerrado Cuidados úlceras PP Disminución de la ansiedad Disminución de la hemorragia Disminución de la hemorragia heridas Educación sanitaria Ense˜ nanza prequirúrgica Ense˜ nanza procedimiento/tratamiento Flebotomía: muestra de sangre venosa Irrigación herida Irrigación intestinal (enemas) Manejo ambiental: seguridad del trabajador Manejo de la diarrea Manejo de la medicación Manejo de la tecnología Manejo de las náuseas Manejo de las vías aéreas Manejo de líquidos/electrolitos Manejo de muestras Manejo del dolor Manejo del vómito
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2 2
2 2
3 3
4 4
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5 5
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2 2 2 2 2 2
3 4 3 4 4 4
5 5 4 4 4 4
5 5 4 5 5 5
5 5 4 5 5 5
5 5 5 5 5 5
1 1 1 1
2 2 2 2
2 2 2 2
4 3 3 3
4 4 4 4
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5 5 5 5
5 5 5 5
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1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5
2314 5246 2900 5230 4160 6540 2395 2880 1870 4220 410 620 1874 1876 4104 3440 3660 3662 3520 5820 4020 4028 5510 5610 5618 4238 3680 420 6489 460 2380 7880 1450 3140 2080 7820 1400 1570
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Intervenciones enfermeras NIC para evaluar las competencias en el Grado Tabla 1B
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(continuación)
Alcanzables en un nivel 4-5 a partir de la 4.a semanaa
1.a evaluación
2.a evaluación
CódigoNIC
58 intervenciones
1.a semana
2.a semana
3.a semana
4.a semana
5.a semana
6.a semana
7.a semana
8.a semana en adelante
450
Manejo estre˜ nimiento: impactación Manejo intestinal Manejo nutrición Manejo vómito Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso Mejorar el acceso a la información sanitaria Mejorar la tos Planificación del alta Potenciación de la disposición al aprendizaje Precauciones circulatorias Precauciones en el embolismo Precauciones para evitar la aspiración Preparación quirúrgica Presencia Terapia intravenosa Tratamiento de la fiebre Vigilancia: seguridad Punción intravenosa
1
2
2
3
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1 1 1 1
2 2 2 2
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5 5 5 5
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2 2 2
2 2 2
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5 5 5
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2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
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5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
430 1100 1570 2440 5515 3250 7370 5540 4070 4110 3200 2930 5340 4200 3740 6654 4190 a
1: 2: 3: 4: 5:
La cuarta columna de cada evaluación, muestra el nivel máximo estimado en esa evaluación. No es capaz de realizar esta intervención en ninguna situación clínica, ni siquiera con apoyo o supervisión. Solo podría realizar esta intervención en situaciones clínicas muy sencillas y con el apoyo de otro profesional. Podría realizar en situaciones clínicas poco complejas, pero con supervisión. Puede realizarla normalmente sin apoyo ni supervisión, aunque no en situaciones clínicas complejas. Está totalmente capacitado para realizar la intervención sin apoyo ni supervisión, en cualquier situación clínica.
La tabla 1c, recoge 8 intervenciones que a pesar de realizarse varias veces al día, los tutores creen que por su complejidad o implicaciones legales (protección de datos), los alumnos no pueden alcanzarlas en un nivel 5 hasta transcurridas al menos 6 semanas. La tabla 2, recoge 8 intervenciones que se realizan varias veces a la semana y que muestran diferentes niveles de complejidad. Algunas son fácilmente alcanzables a pesar de no ser muy frecuentes. La tabla 3, recoge las actividades que se realizan excepcionalmente en las plantas quirúrgicas, se˜ nalando 2 grupos. Por un lado se describen 27 intervenciones que, dada su complejidad y lo poco frecuentes que son, los tutores consideran que la mayoría de ellas solo serán alcanzables en un nivel 3 al finalizar el ciclo de 8 semanas. En este grupo hay intervenciones que están relacionadas con situaciones de urgencias o de cuidados críticos. Por otro lado, aparecen 5 intervenciones que, aún siendo poco frecuentes dada su escasa complejidad, los alumnos pueden alcanzarlas a niveles altos. La tabla 4, Recoge 18 intervenciones que se han considerado como específicas de cada una de las unidades
estudiadas, se puede ver el nivel de alcance según la semana de prácticas.
Resultados del consenso/cuarta consulta La mayoría de los tutores consultados han estado de acuerdo o muy de acuerdo con los resultados del consenso. Destaca un alto nivel de consenso (muy de acuerdo) sobre cuáles son las actividades más frecuentes en las unidades y las actividades que son específicas de alguna unidad. Se muestran más discrepancias (se reparten entre el muy de acuerdo y de acuerdo) sobre aquellas que se realizan excepcionalmente. En cuanto a las semanas de rotación necesarias para alcanzar el nivel adecuado, existe mayor nivel consenso (muy de acuerdo) con los niveles alcanzables en las 3 primeras semanas mientras que el consenso disminuye cuando se pregunta por la 4.a semana en adelante, donde las opiniones se reparten (entre muy de acuerdo y de acuerdo). Hay 5 tutores que muestran cierto desacuerdo (poco o nada de acuerdo) con los resultados sobre el grado de aprendizaje partir de la 6.a semana (tabla 5).
Cómo citar este artículo: Celma Vicente M, et al. Intervenciones enfermeras NIC como herramienta de evaluación de las competencias del Prácticum de estudiantes de enfermería en las unidades quirúrgicas. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.04.009
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8
M. Celma Vicente et al Tabla 1C
Intervenciones que se realizan en las plantas quirúrgicas, varias veces al día 1.a evaluación
Alcanzables en un nivel 4-5 a partir de la 6 o 7 semanas de rotacióna
2.a evaluación
CódigoNIC 8 intervenciones
1.a semana
2.a semana
3.a semana
4.a semana
5.a semana
6.a semana
7.a semana
8.a semana en a delante
5250 4360 5470 7110
2 2 1 1
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 3 3
2 2 4 3
2 3 5 4
2 3 5 4
3 3 5 4
1 1 1
2 2 2
2 2 2
3 2 3
4 2 4
4 3 4
4 3 4
4 3 4
1
2
2
3
3
4
4
4
Apoyo en la toma de decisiones Modificación de la conducta Declarar la verdad al paciente Fomentar la implicación familiar Informe de incidencias Informe de turnos Intercambio de información de cuidados de salud Documentación
7930 8140 7960 7920 a
1: 2: 3: 4: 5:
La cuarta columna de cada evaluación, muestra el nivel máximo estimado en esa evaluación. No es capaz de realizar esta intervención en ninguna situación clínica, ni siquiera con apoyo o supervisión. Solo podría realizar esta intervención en situaciones clínicas muy sencillas y con el apoyo de otro profesional. Podría realizar en situaciones clínicas poco complejas, pero con supervisión. Puede realizarla normalmente sin apoyo ni supervisión, aunque no en situaciones clínicas complejas. Está totalmente capacitado para realizar la intervención sin apoyo ni supervisión, en cualquier situación clínica.
Tabla 2
Intervenciones que se realizan en las plantas quirúrgicas varias veces a la semana 1.a evaluación
Diversos grados de alcance, según la dificultad de intervencióna
2.a evaluación
Código
Intervención
1.a semana
2.a semana
3.a semana
4.a semana
5.a semana
6.a semana
7.a semana
8.a semana en a delante
7330 5100 7660
Intermediación cultural Potenciación de la socialización Revisión del carro de emergencias (cada 15 días según protocolo) Sondaje vesical Fisioterapia respiratoria Manejo de la hipoglucemia Protección contra las infecciones Sondaje gastrointestinal
2 2 2
3 3 4
4 3 4
5 4 5
5 4 5
5 5 5
5 5 5
5 5 5
2 2 2 2
2 3 3 4
3 3 3 4
4 4 4 4
4 4 4 4
5 5 5 5
5 5 5 5
5 5 5 5
2
2
3
4
4
4
4
5
580 3230 2130 6550 1080 a
1: 2: 3: 4: 5:
La segunda columna de cada evaluación, muestra el nivel máximo estimado en esa evaluación. No es capaz de realizar esta intervención en ninguna situación clínica, ni siquiera con apoyo o supervisión clínica. Solo podría realizar esta intervención en situaciones clínicas muy sencillas y con el apoyo de otro profesional. Podría realizar en situaciones clínicas poco complejas, pero con supervisión. Puede realizarla normalmente sin apoyo ni supervisión, aunque no en situaciones clínicas complejas. Está totalmente capacitado para realizar la intervención sin apoyo ni supervisión, en cualquier situación clínica.
Discusión La técnica de consenso ha permitido que sean los actores que van a utilizar la herramienta los que la valoren y la adapten a los contextos reales de la práctica clínica, lo que garantiza su utilidad y aceptación al hacerlos partícipes del proceso de dise˜ no15,16 . Por otra parte, el grado de expertez de los participantes contribuye a la validez de los resultados. Estos han quedado
triangulados, por un lado, mediante el análisis de los listados de forma independiente por distintos investigadores y, por otro, con el alto nivel de acuerdo obtenido con el cuestionario sobre el grado de aceptación con los mismos. La larga experiencia y seguridad de los tutores participantes en las prácticas de los alumnos, refuerzan los resultados. Los tutores han profundizado en el conocimiento y manejo de las intervenciones NIC, ya que han tenido que revisarlas para conocer sus definiciones y las actividades
Cómo citar este artículo: Celma Vicente M, et al. Intervenciones enfermeras NIC como herramienta de evaluación de las competencias del Prácticum de estudiantes de enfermería en las unidades quirúrgicas. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.04.009
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Intervenciones enfermeras NIC para evaluar las competencias en el Grado Tabla 3
9
Intervenciones que se realizan excepcionalmente, en las plantas quirúrgicas 1.a evaluación
CódigoNIC
27 intervenciones
1.a semana
2.a semana
3.a semana
Alcanzables entre el nivel 4-5a a partir de la 4030 Administración de productos sanguíneos 2311 Administración de medicación: inhalación 3160 Aspiración de las vías aéreas 5480 Clarificación de valores 4044 Cuidados cardíacos: agudos 5260 Cuidados en la agonía 1770 Cuidados postmortem 4022 Disminución de la hemorragia gastrointestinal 6410 Manejo de la alergia 6412 Manejo de la anafilaxia 6460 Manejo de la demencia Manejo de la 6530 inmunización/vacunación 2240 Manejo de la quimioterapia 2660 Manejo de la sensibilidad periférica 2680 Manejo de las convulsiones 6140 Manejo del código de urgencias 4095 Manejo del desfibrilador externo 4170 Manejo de la hipovolemia 2620 Monitorización neurológica 3350 Monitorización respiratoria 2690 Precauciones contra las convulsiones 4260 Prevención del shock 6320 Resucitación 6580 Sujeción física 222 Terapia de ejercicios: equilibrio 8020 Reunión multidisciplinar sobre cuidados 2312 Administración de medicación: intradérmica
5.a o 6.a semana de rotación 1 2 3
Alcanzables entre el nivel 4-5a a partir de la 2316 Administración medicación: tópica 1056 Alimentación por sonda 5240 Asesoramiento 2313 Administración de medicación: intramuscular 5424 Facilitar la práctica religiosa a
1: 2: 3: 4: 5:
2.a evaluación 4.a semana
5.a semana
6.a semana
7.a semana
8.a semana en a delante
3
3
3
3
5
2
3
4
4
4
4
4
5
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 2 2 1 3
3 3 2 2 1 3
3 3 2 2 1 3
3 3 2 2 1 3
3 3 2 2 1 3
3 3 3 3 3 5
1 1 1 1
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
3 3 3 3
1 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
3 3
1 1 1
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
3 3 3
1 1 1 1
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
3 3 3
1 1 1 1
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 4
3 3 3 5
1
2
3
3
3
3
3
4
1
3
4
5
5
5
5
5
3.a semana de rotación 2 4 5
5
5
5
5
5
1 1 1
2 2 3
4 3 4
4 3 5
4 3 5
5 4 5
5 4 5
5 5 5
3
4
5
5
5
5
5
5
La cuarta columna de cada evaluación, muestra el nivel máximo estimado en esa evaluación. No es capaz de realizar esta intervención en ninguna situación clínica, ni siquiera con apoyo o supervisión clínica. Solo podría realizar esta intervención en situaciones clínicas muy sencillas y con el apoyo de otro profesional. Podría realizar en situaciones clínicas poco complejas, pero con supervisión. Puede realizarla normalmente sin apoyo ni supervisión, aunque no en situaciones clínicas complejas. Está totalmente capacitado para realizar la intervención sin apoyo ni supervisión, en cualquier situación clínica.
Cómo citar este artículo: Celma Vicente M, et al. Intervenciones enfermeras NIC como herramienta de evaluación de las competencias del Prácticum de estudiantes de enfermería en las unidades quirúrgicas. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.04.009
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M. Celma Vicente et al
Tabla 4
Intervenciones que se realiza con frecuencia solo en una de las especialidades quirúrgicasa 1.a evaluación
La mayoría de ella se alcanzan en la correspondiente unidad a partir de la 3.a o 4.a semana en un grado 4-5◦ Código
Intervención
Cirugía general 480 Cuidados de la ostomía 420 Irrigación intestinal (irrigación en el estoma para reeducar la continencia) Administración de medicación 1200 parenteral total (en C. general más frecuente que en las demás) 6550 Protección contra las infecciones (en más ocasiones que el reto de plantas en el trasplante hepático Cuidados catéter central 4220 Cirugía torácica 2302 Administración de medicación: interpleural 1872 Cuidados del drenaje torácico 3230 Fisioterapia respiratoria 3350 Monitorización respiratoria 1872 Cuidados del drenaje torácico a˜ nade torácica (en torácica varias veces al día) Otorrinolaringología (ORL) 1640 Cuidados oídos 480 Cuidados de la ostomía (traqueostomía) 3160 Aspiración de las vías aéreas (traqueostomía) Cirugía urológica 550 Irrigación vesical 480 Cuidados de la ostomía (urostomía) 590 Manejo de la eliminación urinaria 610 Cuidados de la incontinencia urinaria a
1: 2: 3: 4: 5:
2.a evaluación
1.a semana
2.a semana
3.a semana
4.a semana
5.a semana
6.a semana
7.a semana
8.a semana en a delante
1-2 1-2
3 3
4 4
4 4
5 5
5 5
5 5
5 5
1-2
3
4
4
5
5
5
5
1-2
3
4
4
5
5
5
5
1-2
3
4
4
5
5
5
5
1
2
2
3
3
4
5
5
1 1-2 1 1
2 2 2 2
3 4 3 3
3 4 4 4
3 4 4 4
4 4 4 4
5 5 5 5
5 5 5 5
1 3
3 3
4 4
5 5
5 5
5 5
5 5
5 5
1
2
3
4
4
4
5
5
1 1-2
2 2
4 4
5 5
5 5
5 5
5 5
5 5
2
3
4
5
5
5
5
5
2
3
4
5
5
5
5
5
La cuarta columna de cada evaluación, muestra el nivel máximo estimado en esa evaluación No es capaz de realizar esta intervención en ninguna situación clínica, ni siquiera con apoyo o supervisión clínica. Solo podría realizar esta intervención en situaciones clínicas muy sencillas y con el apoyo de otro profesional. Podría realizar en situaciones clínicas poco complejas, pero con supervisión. Puede realizarla normalmente sin apoyo ni supervisión, aunque no en situaciones clínicas complejas. Está totalmente capacitado para realizar la intervención sin apoyo ni supervisión, en cualquier situación clínica.
que las componen, lo que ha supuesto un valor a˜ nadido del procedimiento. La evaluación de los alumnos en el contexto de las prácticas cínicas no está exenta de dificultades. Esto se debe a que, a pesar de los cambios propuestos en los estudios de Grado de Enfermería, los escenarios de las
practicas siguen siendo los mismos y con los mismos actores, que no siempre desarrollan habilidades para el pensamiento crítico, la incorporación de nuevas tecnologías, la priorización de problemas, la atención a los aspectos psicosociales, etc, elementos importantes para el logro de las competencias17 .
Cómo citar este artículo: Celma Vicente M, et al. Intervenciones enfermeras NIC como herramienta de evaluación de las competencias del Prácticum de estudiantes de enfermería en las unidades quirúrgicas. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.04.009
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Intervenciones enfermeras NIC para evaluar las competencias en el Grado Tabla 5
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Resultados de la cuarta consulta sobre la a decuación de los resultados Nada adecuado
Acuerdo con las intervenciones más frecuentes en la unidad (tablas 1A, ByC Acuerdo con las intervenciones varias veces a la semana (tabla 2) Acuerdo con las intervenciones realizadas excepcionalmente (tabla 3) Acuerdo con las intervenciones específicas de la unidad (tabla 4) Acuerdo con el grado de alcance (semanas 1, 2 y 3) según la semana de rotación (tabla 1A varias veces al día) Acuerdo con el grado de alcance según la semana de rotación (semanas 4, 5 y 6) (tabla 1Bvarias veces al día) Acuerdo con el grado de alcance según la semana de rotación (semana 6 en adelante) (tabla 1C varias veces al día) Acuerdo con el grado de alcance según la semana de rotación (tabla 2 varias veces a la semana) Acuerdo con el grado de alcance según la semana de rotación (tabla 3 excepcionalmente realizadas) Acuerdo con el grado de alcance según la semana de rotación (tabla 4 solo en la especialidad)
Poco adecuado
Resp
%
Resp
----
----
1
----
----
----
Muy adecuado
Resp
%
Resp
%
5
7
35
11
55
2
10
6
30
12
60
----
2
10
7
35
11
55
--------
----
3
15
5
25
12
60
----
----
----
----
7
35
13
65
1
5
1
5
8
40
9
45
2
10
3
15
7
35
8
40
----
----
3
15
8
40
9
45
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2
10
8
40
10
50
----
----
1
5
6
30
13
65
Aunque algunas intervenciones son específicas de una de las diferentes especialidades quirúrgicas o se hace con más frecuencia en unas que en otras; existe un gran número de intervenciones comunes a todas ellas. Esto ha mostrado que no existen grandes diferencias entre las unidades quirúrgicas de nuestro hospital, por lo que no se producirán lagunas en el aprendizaje como consecuencia de la imposibilidad de que los alumnos puedan rotar por todas ellas (tabla 4). No obstante, sería conveniente replicar el estudio en el resto de las unidades para constatar si existen grandes diferencias entre las unidades quirúrgicas y médicas. Esto permitiría dise˜ nar rotaciones que se complementen entre sí. A este respecto no hemos encontrado estudios concretos sobre la las intervenciones en el área médico-quirúrgica. No obstante sí hemos encontrado otros, aunque con distintos objetivos y en otras áreas de cuidados enfermeros18-21 . Las intervenciones que más se repiten son las que corresponden a la enfermería básica, como las relacionadas con el autocuidado o con la suplencia en las actividades de la vida diaria. Los alumnos suelen dominarlas al final de la primera semana. Además, estas actividades les permiten tener un mejor contacto con los pacientes y familiares y desarrollar otras intervenciones que tienen que ver con aspectos
%
De adecuado
psicosociales como el afrontamiento la información, etc. En este grupo de intervenciones los alumnos suelen alcanzar un nivel 4 en torno a la 2.a semana y un nivel 5 en torno a la 2.a o 3.a semanas (tabla 1A). Sin embargo, hay otro grupo de intervenciones del campo fisiológico complejo y fisiológico básico que tienen relación con procedimientos invasivos, y que aunque se repiten varias veces al día como por ejemplo la terapia intravenosa o los cuidados de las heridas complicadas, debido a su mayor complejidad y a sus implicaciones legales, no pueden ser alcanzadas en un nivel cinco, aunque el alumno pueda realizarlas bajo supervisión del tutor sin que este tenga que intervenir (tabla 1B). Los tutores necesitan un tiempo para permitir al alumno llegar al nivel 3, sobre todo en las que requieren procedimientos invasivos que suelen requerir de habilidades manuales y de conocimientos específicos, por lo que estas son consideradas intervenciones de máxima dificultad y alcanzan el nivel 4 a partir de la 3.a evaluación (6 semanas), aunque el alumno tenga conocimiento previo de rotaciones anteriores. En este último grupo entran en consideración implicaciones de tipo legal al ser intervenciones que entra˜ nan riesgos
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12 para los pacientes. En este sentido el nivel 5 es difícil de alcanzar no solo en el Prácticum A, sino en todo el pregrado, ya que un alumno necesita siempre supervisión del tutor. Por otro lado, es importante inculcar la cultura de la seguridad en los estudiantes, ya que algunos estudios han cifrado en torno al 12% la presencia de errores en las prácticas clínicas de los estudiantes, superando más de la mitad de ellos situaciones que ponían en riesgo de lesión al paciente22 . Dada la preparación previa de los alumnos (en nuestro centro cuando llegan al Prácticum ya han superado todos los conocimientos teóricos del grado), estos podrían dominar a partir de la segunda semana algunas intervenciones complejas relacionadas con los campos conductuales, la seguridad, el sistema sanitario o la familia. Sin embargo, debe salvaguardarse siempre la intimidad y los derechos del paciente, por lo que el alumno debe declarar su condición de pregraduado, en cuyo caso algunos pacientes pueden no considerar sus consejos como lo harían cuando se los diera una enfermera ya graduada. Este es el caso de intervenciones como: «Declarar la verdad al paciente» «Fomentar la implicación familiar» «Aumentar el afrontamiento» o «Disminución de la ansiedad», que no siempre pueden practicar de forma completa. Otras intervenciones como «Manejar el acceso a la información sanitaria» y «Documentación» producen cierta controversia ya que los tutores no tienen claro el alcance de las leyes en relación a los estudiantes y su acceso a los datos23 . Se ha observado que hay un grupo de intervenciones que suelen ser ajenas a los alumnos, bien porque no se hacen en turno de ma˜ nana o bien porque son intervenciones de otro nivel profesional como por ejemplo «Informe de turnos». Algunas de las intervenciones que las enfermeras han calificado como excepcionales en las plantas quirúrgicas, podrían considerarse fundamentales para la formación de los alumnos de enfermería. Este es el caso del «Manejo del desfibrilador», «Manejo de la hipovolemia», de los «Cuidados en la agonía», los «Cuidados cardiacos agudos», la «Resucitación» y otros. Estas suelen ser intervenciones más habituales en las unidades de cuidados críticos, por lo que los alumnos que no hayan tenido ocasión de practicarlas de forma completa podrán hacerlo en la asignatura «Prácticum C o especializado», donde rotarán por unidades de cuidados críticos, urgencias, quirófano, etc. Sin embargo, también se ha podido ver como intervenciones como la «Administración medicación tópica» o la «Administración de medicación: intramuscular», a pesar de no ser frecuentes en las plantas de hospitalización quirúrgicas, dada su menor complejidad, los alumnos pueden alcanzarlas en un nivel apropiado antes de acabar la rotación. Conocer las intervenciones permite conocer con precisión la cartera de servicios enfermeros de las unidades y sus cargas de trabajo. También permite conocer las actividades que, a pesar de ser importantes y requerir de un buen entrenamiento, se realizan excepcionalmente, por lo que requerirán sesiones periódicas de entrenamiento como: «Resucitación», «Manejo del desfibrilador externo», etc. Se ha podido ver a lo largo del proceso que hacer partícipes a los tutores implicados hace que se comprometan más con las prácticas de los alumnos y su evaluación.
M. Celma Vicente et al Esto además de educativo resulta también estimulante para todos24 . Por otro lado, la participación en la evaluación favorece el sentido formativo de esta, al propiciar la toma de conciencia del alumnado sobre sus propias limitaciones y déficits de aprendizaje, así como la disposición a actuar para superarlos. En este sentido, como indican otros autores, la participación del alumnado en la evaluación es pieza clave para conseguir lo que se ha venido denominando una evaluación orientada al aprendizaje25,26 .
Conclusiones Conocer previamente las intervenciones frecuentes en las unidades, permitirá establecer indicadores de evaluación más ajustados a la realidad y a las posibilidades de aprendizaje de los alumnos. También permitirá establecer rotaciones complementarias con el fin de que el alumnado pueda aprender el mayor número de intervenciones posibles. Los resultados nos han permitido conocer el grado de dificultad que tiene cada intervención y el tiempo adecuado de cada rotación, para que el alumno supere las más frecuentes, dado que estas suelen ser las que debe dominar un enfermero generalista. En este sentido es necesario asumir que el alumno no va a poder llevar a cabo todas las intervenciones del listado, no obstante sí se puede garantizar que a lo largo de 9 semanas alcanzará un nivel 3 o 4 en las intervenciones frecuentes. La participación de los tutores ha creado unos espacios de reflexión y toma de conciencia de la importancia de la evaluación en el Prácticum y de la necesidad de innovar para mejorar, introduciendo indicadores más precisos y transparentes.
Financiación Este trabajo no tiene financiación, parcial ni total, de ninguna agencia externa.
Agradecimientos A los enfermeros de las Unidades Quirúrgicas del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada y al Departamento de Enfermería de la Universidad de Granada, cuyas directrices de evaluación del Prácticum fundamentan este trabajo.
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Enferm Clin. 2015;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Intervenciones enfermeras NIC como herramienta de evaluación de las competencias del Prácticum de estudiantes de enfermería en las unidades quirúrgicas Matilde Celma Vicentea,∗ , Eloisa Ajuria-Imazb , Manuel Lopez-Moralesa , Pilar Fernandez-Marínc , Alicia Menor-Castrod y Maria Dolores Cano-Caballero Galveza a
Escuela Universitaria de Enfermería Virgen de las Nieves, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Servicio Andaluz de Salud, Granada, Espa˜ na b Unidad de gestión de Cirugía General, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Servicio Andaluz de Salud, Hospital Médico-Quirúrgico (HMQ), Granada, Espa˜ na c Unidad de gestión de Cirugía Torácica, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Servicio Andaluz de Salud, Hospital Médico-Quirúrgico (HMQ), Granada, Espa˜ na d Unidad de gestión de Cirugía Urológica y ORL, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Servicio Andaluz de Salud, Hospital Médico-Quirúrgico (HMQ), Granada, Espa˜ na Recibido el 30 de mayo de 2014; aceptado el 9 de abril de 2015
PALABRAS CLAVE Educación en enfermería; Taxonomía enfermera; Educación basada en competencias; Ense˜ nanza aprendizaje en enfermería; Intervenciones enfermeras
∗
Resumen Introducción: Mostramos la utilidad del lenguaje estandarizado NIC para evaluar el alcance de las competencias del Prácticum de los estudiantes de enfermería en las unidades quirúrgicas. Objetivo: Conocer las intervenciones de enfermería de la clasificación NIC que los estudiantes pueden aprender a realizar en las unidades quirúrgicas y el grado de dificultad para el aprendizaje de las intervenciones, según las semanas de rotación del alumno en las prácticas clínicas. Método: Estudio cualitativo mediante técnica de consenso Delphi, con la participación de enfermeros con experiencia docentes que trabajan en unidades quirúrgicas hospitalarias donde los estudiantes realizan el Prácticum. Se triangularon los resultados mediante cuestionario a los tutores sobre el grado de conformidad con los mismos. Resultados: Se consensuan las intervenciones que los alumnos pueden realizar en las unidades quirúrgicas y la frecuencia con que las realizan, también se determina el grado de dificultad de cada intervención y las semanas de prácticas que los alumnos necesitan para alcanzar el grado de aprendizaje esperado para alcanzar las competencias.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Celma Vicente).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.04.009 1130-8621/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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M. Celma Vicente et al Conclusión: Los resultados nos permitirán dise˜ nar rotaciones más ajustadas a las necesidades del alumnado. Conocer la frecuencia con la que una intervención se realiza en cada unidad determina las posibilidades de su aprendizaje y los indicadores para su evaluación. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Nursing education; Nursing taxonomy; Competency-based education; Learning in nursing education; NIC interventions
NIC as a tool for assessing competences of nursing students in clinical placement at surgical units Abstract Background: This paper shows the utility of a NIC standardized language to assess the extent of nursing student skills at Practicum in surgical units Objective: To identify the nursing interventions classification (NIC) that students can learn to perform in surgical units. To determine the level of difficulty in learning interventions, depending on which week of rotation in clinical placement the student is. Method: Qualitative study using Delphi consensus technique, involving nurses with teaching experience who work in hospital surgical units, where students undertake the Practicum. The results were triangulated through a questionnaire to tutors about the degree of conformity. Results: A consensus was reached about the interventions that students can achieve in surgical units and the frequency in which they can be performed. The level of difficulty of each intervention, and the amount of weeks of practice that students need to reach the expected level of competence was also determined. Conclusion: The results should enable us to design better rotations matched to student needs. Knowing the frequency of each intervention that is performed in each unit determines the chances of learning it, as well as the indicators for its assessment. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
¿Qué se conoce? El método tradicional de evaluación de los estudiantes en las prácticas clínicas ha estado sujeto a bastante subjetividad. Se ha intentado asociar las intervenciones de la taxonomía NIC a las competencias a alcanzar, con diferentes métodos que no han sido suficientemente evaluados.
¿Qué aporta? Conocimiento útil, tanto para equipos docentes de enfermería como para profesionales que tengan que evaluar al alumnado del Prácticum. Muestra el grado de aprendizaje posible para el alumnado, asociándolo al periodo de rotación del Prácticum.
Introducción Los estudios universitarios de enfermería en Europa enfatizan la importancia de la ense˜ nanza práctica para el alcance de las competencias1 incluyendo en los contenidos curriculares, un número específico de créditos ECTS en forma de
prácticas externas, talleres y seminarios para apoyar dicha ense˜ nanza1,2 . Pero operativizar el alcance de la competencia no es fácil, y el método tradicional de evaluación de los estudiantes en las prácticas clínicas ha estado sujeto a bastante subjetividad, presentando diversos inconvenientes: --- Variabilidad en la práctica clínica de los enfermeros que ejercen de tutores clínicos en las unidades asistenciales y grandes diferencias en la conceptualización de competencias que tienen que ver con valores y actitudes profesionales3 . --- Gran presión asistencial que obliga a centrarse más en los procedimientos técnico-clínicos que en desarrollar la atención psicosocial de los pacientes y/o a fomentar el pensamiento reflexivo. Esto podría provocar una laguna en el aprendizaje de las competencias relacionadas con la capacidad para tratar a las personas de forma holística4 . --- La variabilidad en el método de evaluación de las competencias. Cada universidad ha desarrollado el suyo propio, pero estos métodos no han sido suficientemente investigados, o su evaluación no ha obtenido resultados válidos5-8 . Son varias las universidades que han ideado sistemas con indicadores ligados a las distintas competencias alcanzables en las prácticas externas. Actualmente una de las vías ha sido la incorporación de aplicaciones online apoyadas en los
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Intervenciones enfermeras NIC para evaluar las competencias en el Grado sistemas de estandarización del lenguaje enfermero, que han sido utilizados como indicadores para la evaluación9 . La enfermería dispone de herramientas taxonómicas entre ellas la Clasificación de Intervenciones Enfermeras (NIC)10 donde vienen clasificadas y codificadas casi todas las posibles intervenciones. Esta clasificación incluye actualmente más de 542 intervenciones que abarcan toda la gama de acciones de la práctica enfermera. Estos lenguajes estandarizados han sido utilizados como herramienta de evaluación con diferentes resultados11 . La clasificación NIC puede ser útil para operativizar el alcance de las competencias de los estudiantes en el Prácticum. En nuestro contexto, uno de los referentes en la incorporación de este método evaluativo ha sido la universidad de Málaga12,13 , posteriormente secundado por la Universidad de Granada14 , donde está contextualizado este trabajo. En este modelo, cada competencia a alcanzar ha sido vinculada a unas intervenciones de la clasificación NIC, las cuales han abarcado un enfoque multidimensional que incluye capacidades para la comunicación, conocimiento, habilidades técnicas, razonamiento clínico y promoción de valores en beneficio de las personas y comunidades atendidas. Sin embargo, esto se ha realizado desde la teoría y no se han investigado sus resultados en la clínica. El objetivo es ayudar tanto a los estudiantes como a los tutores clínicos a elaborar los informes evaluativos, plasmando en una aplicación informática el listado real de intervenciones posibles que un alumno puede aprender en las prácticas clínicas y el grado o nivel de aprendizaje que puede alcanzar sobre de las mismas en cada curso. Todo ello según la asignatura de las prácticas externas que esté cursando (Prácticum A u hospitalario, B o comunitario y C o especializado)14 . En el caso del Prácticum A y B, en nuestro centro, los alumnos realizan sus prácticas clínicas una vez han recibido todos los conocimientos teóricos durante los 5 primeros semestres (en 1.◦ , 2.◦ curso y primer semestre de 3.◦ curso). Para el Prácticum A y B se distribuyen los alumnos en 2 grupos que los alternan: uno entre el segundo semestre del 2.◦ curso y otro en el primer semestre del curso 3.◦ . El Prácticum C se realiza en el primer semestre del 4.◦ curso. Durante los cursos 2012-2013 y 2013-2014, en nuestro centro se está llevando a cabo este método de evaluación a partir de los listados de la taxonomía NIC propuestos por el Departamento de Enfermería de la Universidad de Granada. A pesar de sus beneficios, esta experiencia ha puesto de manifiesto algunos de los problemas descritos anteriormente. A nuestro juicio, una de las principales dificultades de este método de evaluación es la diversidad de unidades asistenciales hospitalarias en las que los alumnos realizan sus prácticas externas. Esto a˜ nade más obstáculos a la evaluación del alumnado, pues muestra divergencias entre las competencias exigidas, la cartera de servicios de las distintas unidades de hospitalización y la frecuencia con la que cada intervención se realiza en cada una de ellas. Por otro lado, la utilización de los listados NIC no está exenta de problemas, sobre todo de índole operativo, ya que puede llegar a ser tedioso para alumnos y tutores revisar un largo listado con todas las intervenciones cada vez que hay que evaluar a los alumnos. Por ello nos planteamos su revisión en el Prácticum A, tras 3 semestres de experiencia.
3
Pensamos que los tutores que participan en el desarrollo de las prácticas clínicas, pueden aportar información basada en su experiencia que nos va a permitir mejorar la organización de las mismas. Nuestro propósito es poder organizar las rotaciones de los alumnos por las unidades, teniendo en cuenta, además de las actitudes, las intervenciones de enfermería que se realizan en las mismas. Esto nos permitirá enfocar dichas rotaciones hacia los objetivos de aprendizaje del alumnado. Una de las áreas más complejas donde los alumnos de enfermería realizan sus prácticas externas hospitalarias son las unidades quirúrgicas, en ellas realizan una rotación próxima a las 9 semanas, rotando otras tantas por las unidades médicas. Estas 9 semanas se dividen en 2 periodos evaluativos de aproximadamente 4 semanas cada uno. Las evaluaciones se realizan en base al alcance de las intervenciones previamente acordadas entre el alumno y el tutor, incluidas en la aplicación informática. Estas intervenciones y su posible grado de aprendizaje según la unidad y la fase de la rotación, han sido el objeto de este primer trabajo que en el futuro podrá ser ampliado a las demás unidades. Partimos de la hipótesis de que conocer las intervenciones específicas de cada unidad y el grado de dificultad para el aprendizaje de cada una de ellas, nos permitirá dise˜ nar rotaciones más ajustadas a las necesidades del alumnado y a la experiencia de los tutores. Del mismo modo la frecuencia con la que una intervención se realice en cada unidad, determinará las posibilidades de su aprendizaje y en consecuencia el alcance de las competencias vinculadas a las mismas y definir con precisión, en un futuro, los criterios de aprendizaje.
Objetivo general Conocer las intervenciones de enfermería de la clasificación NIC, que los estudiantes pueden dominar en las unidades quirúrgicas y el grado de dificultad para su aprendizaje, según la experiencia de los tutores clínicos.
Objetivos específicos 1. Detallar las intervenciones de enfermería (NIC) que se realizan en las unidades quirúrgicas y que podrían aprender los alumnos para alcanzar las competencias del Prácticum. 2. Averiguar la frecuencia con que se realiza cada una de ellas. 3. Conocer el grado de dificultad de aprendizaje de cada una de ellas. 4. Conocer el nivel factible de aprendizaje de las intervenciones, según la semana de rotación.
Método Se realizó un estudio cualitativo basado en la técnica Delphi, para conocer la opinión de un grupo de expertos constituido por enfermeros, tutores clínicos de los estudiantes de enfermería, que trabajan en las plantas quirúrgicas donde estos realizan sus prácticas clínicas.
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Para triangular los resultados de la técnica Delphi se utilizó un cuestionario para averiguar el grado de conformidad de los tutores.
Intervenciones que se realizan excepcionalmente, y d) Intervenciones que se realizan con frecuencia, pero solo en una de las especialidades quirúrgicas.
Ámbito de estudio
3.a Consulta/listado Una vez clasificadas las intervenciones, según las 4 categorías en base a la frecuencia con que se realizan, se les envió el nuevo listado categorizado. Se les pidió que asignaran el grado en que los alumnos podían alcanzar o dominar la intervención a partir de los criterios establecidos (ver pie de las tablas) y según la semana de prácticas en que se encontraran. Se siguió un esquema coincidente con las 2 evaluaciones de su rotación por el área quirúrgica: 1.a evaluación (periodo 1.a , 2.a , 3.a y 4.a semanas), (periodo 5.a , 6.a , 7.a y 8.a semanas en adelante).
Unidades de hospitalización quirúrgicas de un hospital universitario de tercer nivel (Cirugía General, Cirugía Torácica, Urología y Otorrinolaringología [ORL]) donde realizan las prácticas los alumnos de enfermería de 3.◦ y 4.◦ curso (Prácticum A, curso 3.◦ en el primer semestre y de 4.◦ curso en el segundo semestre). El trabajo se desarrolló durante los cursos académicos 2012-2013 y primer semestre de 2013-2014.
Participantes en el estudio Enfermeros tutores docentes de enfermería cuya función era ense˜ nar y evaluar las intervenciones que los alumnos realizaban en las unidades durante sus prácticas clínicas. En las unidades ámbito de estudio trabajan 110 enfermeros. Todos ejercen el rol de tutores de prácticas.
Elección de los participantes Mediante muestreo intencionado, se eligió a los tutores que más veces habían evaluado a los alumnos, por considerarlos más expertos y motivados con la ense˜ nanza, de esta forma nos asegurábamos de que eran personas portadoras de la experiencia e información que necesitábamos para el logro de nuestros objetivos. Finalmente accedieron a participar 20 enfermeros del área quirúrgica (entre 6 y 8 de cada unidad de hospitalización).
4.a Consulta de triangulación Los resultados de la 3.a consulta/listado se sometieron a consenso, pidiendo a los participantes en el estudio que se˜ nalaran el grado de conformidad con los mismos en una escala de cuatro opciones de respuesta: (1: nada adecuado, 2: algo adecuado, 3: de adecuado y 4: muy adecuado): --- Sobre el listado de intervenciones que se realizan en su unidad. --- Sobre la frecuencia con que se realizan las intervenciones en su unidad. --- Sobre el grado de alcance en el dominio de las distintas intervenciones según el periodo o semana de prácticas.
Haber trabajado más de 2 a˜ nos en las unidades ámbito de estudio, siendo tutores clínicos de los alumnos.
Para considerar triangulada la lista de intervenciones, su frecuencia y el grado de dificultad, al menos el 80% de los expertos debían estar posicionados entre las 2 puntuaciones más altas de la escala (3: de adecuado y 4: muy adecuado). Para el análisis de datos se utiliza el método de las comparaciones constantes, revisando los listados de forma separada por varios investigadores, con el fin de triangular los resultados.
Recogida de datos
Resultados
Se enviaron por e-mail los listados NIC a los participantes con los criterios para su revisión.
Basados en los consensos alcanzados por la revisión de los expertos. Han participado en todas las rondas de consulta, 20 tutores que constituían el 100% de los tutores seleccionados.
Criterios de inclusión
1.a Consulta/listado A partir de una plantilla con el listado de las 542 intervenciones NIC (Bulechek G, 2009). Se pide a los expertos que incluyan intervenciones seleccionando aquellas que los alumnos podrían aprender a realizar en sus unidades. Con los resultados de esta primera consulta, se elabora un nuevo listado depurado. Se retiran del listado las que eliminan el 100% de los expertos de cada unidad. 2.a Consulta/listado El nuevo listado depurado se reenvió a los tutores para que ordenen las intervenciones según su frecuencia. Para ello se les indica que las agrupen por categorías, en una hoja de cálculo (Excel® ) siguiendo los siguientes criterios: a) Intervenciones que se realiza varias veces al día, b) Intervenciones que se realizan varias veces a la semana, c)
Resultados primera consulta De las 542 intervenciones se eliminaron 378. Se dejaron finalmente 164 intervenciones que se realizan en las unidades de hospitalización quirúrgicas.
Resultados segunda y tercera consulta En la tabla 1a, recoge 36 intervenciones que se realizan varias veces al día y en las que los alumnos pueden alcanzar un nivel 4 entre la 1.a y 2.a semanas; y un nivel 5 a partir de la 3.a semana. Estas intervenciones pertenecen al área de cuidados básicos y administración de medicación (oral,
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Intervenciones enfermeras NIC para evaluar las competencias en el Grado Tabla 1A
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Intervenciones que se realizan en las plantas quirúrgicas varias veces al día 1.a evaluación
Alcanzables en un nivel 4-5 en las 2 primeras semanasa
2.a evaluación
CódigoNIC 36 intervenciones
1.a 2.a 3.a 4.a 5.a 6.a 7.a 8.a semana semana semana semana semana semana semana semana en adelante
2317
4
4
5
5
5
5
5
5
4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
4 4 4
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5 5 5
5 5 5
5 5 5
5 5 5
5 5 5
5 5 5
4 4 4 4 4 4 4 4 5 5
5 5 4 4 5 4 4 4 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 4
5 5
5 5
5 5
5 5
5 5
5 5
5 5
4 4 4
4 4 4
5 5 5
5 5 5
5 5 5
5 5 5
5 5 5
5 5 5
4 4 4
4 4 5
5 5 5
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5 5 5
5 5 5
5 5 5
5 5 5
4
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4 4 4 4 4 4
5 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5
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5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
3
4
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5
5
5
5
5
2304 7140 7040 5270 1805 1803 1804 1801 1802 7680 840 5460 7310 740 4920 1020 5520 7170 7400
6610 7690 6482 6480 3500 4130 6680 4035 7460 3320 6490 3540 221 5220 7460 3590 a
Administración de medicación: subcut. Administración medicación: oral Apoyo a la familia Apoyo al cuidador principal Apoyo emocional Ayuda con los autocuidados: (AVD) Ayuda con los autocuidados: alimentación Ayuda con los autocuidados: aseo Ayuda con los autocuidados: higiene Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal Ayuda en la exploración Cambios de posición Contacto (táctil intencionado) Cuidados de enfermería al ingreso Cuidados del paciente encamado Escucha activa Etapas de la dieta Facilitar el aprendizaje Facilitar la presencia de la familia Guías del sistema sanitario (facilitar al paciente guías y servicios sanitarios) Identificación de riesgos Interpretación de datos de laboratorio Manejo ambiental: bienestar Manejo ambiental: seguridad Manejo de presiones (cambios posturales) Monitorización de líquidos Monitorización de los signos vitales Muestra de sangre capilar (muestra glucosa) Protección de los derechos del paciente Oxigenoterapia Prevención de caídas Prevención de úlceras por presión Terapia de ejercicios: ambulación Protección de la imagen corporal Protección de los derechos del paciente Vigilancia de la piel
La cuarta columna de cada evaluación, muestra el nivel máximo estimado en esa evaluación.
tópica, subcutánea y oxigenoterapia), también se encuentran en esta categoría algunas intervenciones relacionadas con el campo conductual. La tabla 1b, recoge 58 intervenciones que aunque se realizan varias veces al día, necesitan un periodo de apren-
dizaje superior, alcanzando el nivel 4 entre la 4.a y 5.a semanas, y el nivel 5 a partir de la 6.a semana. Las intervenciones relacionadas con procedimientos invasivos, por sus implicaciones éticas y de seguridad del paciente, alcanzaron un nivel 5 muy avanzada la rotación.
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M. Celma Vicente et al Tabla 1B
Intervenciones que se realizan en las plantas quirúrgicas, varias veces al día
Alcanzables en un nivel 4-5 a partir de la 4.a semanaa
1.a evaluación
2.a evaluación
CódigoNIC
58 intervenciones
1.a semana
2.a semana
3.a semana
4.a semana
5.a semana
6.a semana
7.a semana
8.a semana en adelante
2210 1200
Administración de analgésicos Administración de medicación parenteral total Administración de medicación: intravenosa Asesoramiento nutricional Asistencia quirúrgica Aumentar el afrontamiento Control de hemorragias Control de infecciones Control de la medicación del paciente al alta Coordinación preoperatoria Cuidado del drenaje Cuidados catéter central Cuidados de la incontinencia intestinal Cuidados de la retención urinaria Cuidados de la sonda gastrointestinal Cuidados del catéter urinario Cuidados del embolismo periférico Cuidados del sitio de la incisión Cuidados heridas Cuidados heridas: drenaje cerrado Cuidados úlceras PP Disminución de la ansiedad Disminución de la hemorragia Disminución de la hemorragia heridas Educación sanitaria Ense˜ nanza prequirúrgica Ense˜ nanza procedimiento/tratamiento Flebotomía: muestra de sangre venosa Irrigación herida Irrigación intestinal (enemas) Manejo ambiental: seguridad del trabajador Manejo de la diarrea Manejo de la medicación Manejo de la tecnología Manejo de las náuseas Manejo de las vías aéreas Manejo de líquidos/electrolitos Manejo de muestras Manejo del dolor Manejo del vómito
1 1
2 2
2 2
3 3
4 4
5 5
5 5
5 5
1
2
2
3
4
5
5
5
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
3 4 3 4 4 4
5 5 4 4 4 4
5 5 4 5 5 5
5 5 4 5 5 5
5 5 5 5 5 5
1 1 1 1
2 2 2 2
2 2 2 2
4 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
5 5 5 5
5 5 5 5
1
2
2
3
4
5
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1
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2 2
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1 1 1
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2 2 2
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5 5 5
5 5 5
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2 2 2 2
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4 4 4 4
5 5 5 5
5 5 5 5
5 5 5 5
1 1 1
2 2 2
2 2 2
3 3 3
4 4 4
4 5 5
5 5 5
5 5 5
1
2
2
3
4
5
5
5
1 1 1
2 2 2
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
5 5 5
5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5
2314 5246 2900 5230 4160 6540 2395 2880 1870 4220 410 620 1874 1876 4104 3440 3660 3662 3520 5820 4020 4028 5510 5610 5618 4238 3680 420 6489 460 2380 7880 1450 3140 2080 7820 1400 1570
Cómo citar este artículo: Celma Vicente M, et al. Intervenciones enfermeras NIC como herramienta de evaluación de las competencias del Prácticum de estudiantes de enfermería en las unidades quirúrgicas. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.04.009
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Intervenciones enfermeras NIC para evaluar las competencias en el Grado Tabla 1B
7
(continuación)
Alcanzables en un nivel 4-5 a partir de la 4.a semanaa
1.a evaluación
2.a evaluación
CódigoNIC
58 intervenciones
1.a semana
2.a semana
3.a semana
4.a semana
5.a semana
6.a semana
7.a semana
8.a semana en adelante
450
Manejo estre˜ nimiento: impactación Manejo intestinal Manejo nutrición Manejo vómito Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso Mejorar el acceso a la información sanitaria Mejorar la tos Planificación del alta Potenciación de la disposición al aprendizaje Precauciones circulatorias Precauciones en el embolismo Precauciones para evitar la aspiración Preparación quirúrgica Presencia Terapia intravenosa Tratamiento de la fiebre Vigilancia: seguridad Punción intravenosa
1
2
2
3
4
5
5
5
1 1 1 1
2 2 2 2
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
5 5 5 5
5 5 5 5
1
2
2
3
4
4
5
5
1 1 1
2 2 2
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
5 5 5
5 5 5
1 1 1
2 2 2
2 2 2
3 3 3
4 5 4
5 5 5
5 5 5
5 5 5
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5
430 1100 1570 2440 5515 3250 7370 5540 4070 4110 3200 2930 5340 4200 3740 6654 4190 a
1: 2: 3: 4: 5:
La cuarta columna de cada evaluación, muestra el nivel máximo estimado en esa evaluación. No es capaz de realizar esta intervención en ninguna situación clínica, ni siquiera con apoyo o supervisión. Solo podría realizar esta intervención en situaciones clínicas muy sencillas y con el apoyo de otro profesional. Podría realizar en situaciones clínicas poco complejas, pero con supervisión. Puede realizarla normalmente sin apoyo ni supervisión, aunque no en situaciones clínicas complejas. Está totalmente capacitado para realizar la intervención sin apoyo ni supervisión, en cualquier situación clínica.
La tabla 1c, recoge 8 intervenciones que a pesar de realizarse varias veces al día, los tutores creen que por su complejidad o implicaciones legales (protección de datos), los alumnos no pueden alcanzarlas en un nivel 5 hasta transcurridas al menos 6 semanas. La tabla 2, recoge 8 intervenciones que se realizan varias veces a la semana y que muestran diferentes niveles de complejidad. Algunas son fácilmente alcanzables a pesar de no ser muy frecuentes. La tabla 3, recoge las actividades que se realizan excepcionalmente en las plantas quirúrgicas, se˜ nalando 2 grupos. Por un lado se describen 27 intervenciones que, dada su complejidad y lo poco frecuentes que son, los tutores consideran que la mayoría de ellas solo serán alcanzables en un nivel 3 al finalizar el ciclo de 8 semanas. En este grupo hay intervenciones que están relacionadas con situaciones de urgencias o de cuidados críticos. Por otro lado, aparecen 5 intervenciones que, aún siendo poco frecuentes dada su escasa complejidad, los alumnos pueden alcanzarlas a niveles altos. La tabla 4, Recoge 18 intervenciones que se han considerado como específicas de cada una de las unidades
estudiadas, se puede ver el nivel de alcance según la semana de prácticas.
Resultados del consenso/cuarta consulta La mayoría de los tutores consultados han estado de acuerdo o muy de acuerdo con los resultados del consenso. Destaca un alto nivel de consenso (muy de acuerdo) sobre cuáles son las actividades más frecuentes en las unidades y las actividades que son específicas de alguna unidad. Se muestran más discrepancias (se reparten entre el muy de acuerdo y de acuerdo) sobre aquellas que se realizan excepcionalmente. En cuanto a las semanas de rotación necesarias para alcanzar el nivel adecuado, existe mayor nivel consenso (muy de acuerdo) con los niveles alcanzables en las 3 primeras semanas mientras que el consenso disminuye cuando se pregunta por la 4.a semana en adelante, donde las opiniones se reparten (entre muy de acuerdo y de acuerdo). Hay 5 tutores que muestran cierto desacuerdo (poco o nada de acuerdo) con los resultados sobre el grado de aprendizaje partir de la 6.a semana (tabla 5).
Cómo citar este artículo: Celma Vicente M, et al. Intervenciones enfermeras NIC como herramienta de evaluación de las competencias del Prácticum de estudiantes de enfermería en las unidades quirúrgicas. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.04.009
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8
M. Celma Vicente et al Tabla 1C
Intervenciones que se realizan en las plantas quirúrgicas, varias veces al día 1.a evaluación
Alcanzables en un nivel 4-5 a partir de la 6 o 7 semanas de rotacióna
2.a evaluación
CódigoNIC 8 intervenciones
1.a semana
2.a semana
3.a semana
4.a semana
5.a semana
6.a semana
7.a semana
8.a semana en a delante
5250 4360 5470 7110
2 2 1 1
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 3 3
2 2 4 3
2 3 5 4
2 3 5 4
3 3 5 4
1 1 1
2 2 2
2 2 2
3 2 3
4 2 4
4 3 4
4 3 4
4 3 4
1
2
2
3
3
4
4
4
Apoyo en la toma de decisiones Modificación de la conducta Declarar la verdad al paciente Fomentar la implicación familiar Informe de incidencias Informe de turnos Intercambio de información de cuidados de salud Documentación
7930 8140 7960 7920 a
1: 2: 3: 4: 5:
La cuarta columna de cada evaluación, muestra el nivel máximo estimado en esa evaluación. No es capaz de realizar esta intervención en ninguna situación clínica, ni siquiera con apoyo o supervisión. Solo podría realizar esta intervención en situaciones clínicas muy sencillas y con el apoyo de otro profesional. Podría realizar en situaciones clínicas poco complejas, pero con supervisión. Puede realizarla normalmente sin apoyo ni supervisión, aunque no en situaciones clínicas complejas. Está totalmente capacitado para realizar la intervención sin apoyo ni supervisión, en cualquier situación clínica.
Tabla 2
Intervenciones que se realizan en las plantas quirúrgicas varias veces a la semana 1.a evaluación
Diversos grados de alcance, según la dificultad de intervencióna
2.a evaluación
Código
Intervención
1.a semana
2.a semana
3.a semana
4.a semana
5.a semana
6.a semana
7.a semana
8.a semana en a delante
7330 5100 7660
Intermediación cultural Potenciación de la socialización Revisión del carro de emergencias (cada 15 días según protocolo) Sondaje vesical Fisioterapia respiratoria Manejo de la hipoglucemia Protección contra las infecciones Sondaje gastrointestinal
2 2 2
3 3 4
4 3 4
5 4 5
5 4 5
5 5 5
5 5 5
5 5 5
2 2 2 2
2 3 3 4
3 3 3 4
4 4 4 4
4 4 4 4
5 5 5 5
5 5 5 5
5 5 5 5
2
2
3
4
4
4
4
5
580 3230 2130 6550 1080 a
1: 2: 3: 4: 5:
La segunda columna de cada evaluación, muestra el nivel máximo estimado en esa evaluación. No es capaz de realizar esta intervención en ninguna situación clínica, ni siquiera con apoyo o supervisión clínica. Solo podría realizar esta intervención en situaciones clínicas muy sencillas y con el apoyo de otro profesional. Podría realizar en situaciones clínicas poco complejas, pero con supervisión. Puede realizarla normalmente sin apoyo ni supervisión, aunque no en situaciones clínicas complejas. Está totalmente capacitado para realizar la intervención sin apoyo ni supervisión, en cualquier situación clínica.
Discusión La técnica de consenso ha permitido que sean los actores que van a utilizar la herramienta los que la valoren y la adapten a los contextos reales de la práctica clínica, lo que garantiza su utilidad y aceptación al hacerlos partícipes del proceso de dise˜ no15,16 . Por otra parte, el grado de expertez de los participantes contribuye a la validez de los resultados. Estos han quedado
triangulados, por un lado, mediante el análisis de los listados de forma independiente por distintos investigadores y, por otro, con el alto nivel de acuerdo obtenido con el cuestionario sobre el grado de aceptación con los mismos. La larga experiencia y seguridad de los tutores participantes en las prácticas de los alumnos, refuerzan los resultados. Los tutores han profundizado en el conocimiento y manejo de las intervenciones NIC, ya que han tenido que revisarlas para conocer sus definiciones y las actividades
Cómo citar este artículo: Celma Vicente M, et al. Intervenciones enfermeras NIC como herramienta de evaluación de las competencias del Prácticum de estudiantes de enfermería en las unidades quirúrgicas. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.04.009
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Intervenciones enfermeras NIC para evaluar las competencias en el Grado Tabla 3
9
Intervenciones que se realizan excepcionalmente, en las plantas quirúrgicas 1.a evaluación
CódigoNIC
27 intervenciones
1.a semana
2.a semana
3.a semana
Alcanzables entre el nivel 4-5a a partir de la 4030 Administración de productos sanguíneos 2311 Administración de medicación: inhalación 3160 Aspiración de las vías aéreas 5480 Clarificación de valores 4044 Cuidados cardíacos: agudos 5260 Cuidados en la agonía 1770 Cuidados postmortem 4022 Disminución de la hemorragia gastrointestinal 6410 Manejo de la alergia 6412 Manejo de la anafilaxia 6460 Manejo de la demencia Manejo de la 6530 inmunización/vacunación 2240 Manejo de la quimioterapia 2660 Manejo de la sensibilidad periférica 2680 Manejo de las convulsiones 6140 Manejo del código de urgencias 4095 Manejo del desfibrilador externo 4170 Manejo de la hipovolemia 2620 Monitorización neurológica 3350 Monitorización respiratoria 2690 Precauciones contra las convulsiones 4260 Prevención del shock 6320 Resucitación 6580 Sujeción física 222 Terapia de ejercicios: equilibrio 8020 Reunión multidisciplinar sobre cuidados 2312 Administración de medicación: intradérmica
5.a o 6.a semana de rotación 1 2 3
Alcanzables entre el nivel 4-5a a partir de la 2316 Administración medicación: tópica 1056 Alimentación por sonda 5240 Asesoramiento 2313 Administración de medicación: intramuscular 5424 Facilitar la práctica religiosa a
1: 2: 3: 4: 5:
2.a evaluación 4.a semana
5.a semana
6.a semana
7.a semana
8.a semana en a delante
3
3
3
3
5
2
3
4
4
4
4
4
5
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 2 2 1 3
3 3 2 2 1 3
3 3 2 2 1 3
3 3 2 2 1 3
3 3 2 2 1 3
3 3 3 3 3 5
1 1 1 1
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
3 3 3 3
1 1
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
2 2
3 3
1 1 1
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
3 3 3
1 1 1 1
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
3 3 3
1 1 1 1
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 4
3 3 3 5
1
2
3
3
3
3
3
4
1
3
4
5
5
5
5
5
3.a semana de rotación 2 4 5
5
5
5
5
5
1 1 1
2 2 3
4 3 4
4 3 5
4 3 5
5 4 5
5 4 5
5 5 5
3
4
5
5
5
5
5
5
La cuarta columna de cada evaluación, muestra el nivel máximo estimado en esa evaluación. No es capaz de realizar esta intervención en ninguna situación clínica, ni siquiera con apoyo o supervisión clínica. Solo podría realizar esta intervención en situaciones clínicas muy sencillas y con el apoyo de otro profesional. Podría realizar en situaciones clínicas poco complejas, pero con supervisión. Puede realizarla normalmente sin apoyo ni supervisión, aunque no en situaciones clínicas complejas. Está totalmente capacitado para realizar la intervención sin apoyo ni supervisión, en cualquier situación clínica.
Cómo citar este artículo: Celma Vicente M, et al. Intervenciones enfermeras NIC como herramienta de evaluación de las competencias del Prácticum de estudiantes de enfermería en las unidades quirúrgicas. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2015.04.009
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M. Celma Vicente et al
Tabla 4
Intervenciones que se realiza con frecuencia solo en una de las especialidades quirúrgicasa 1.a evaluación
La mayoría de ella se alcanzan en la correspondiente unidad a partir de la 3.a o 4.a semana en un grado 4-5◦ Código
Intervención
Cirugía general 480 Cuidados de la ostomía 420 Irrigación intestinal (irrigación en el estoma para reeducar la continencia) Administración de medicación 1200 parenteral total (en C. general más frecuente que en las demás) 6550 Protección contra las infecciones (en más ocasiones que el reto de plantas en el trasplante hepático Cuidados catéter central 4220 Cirugía torácica 2302 Administración de medicación: interpleural 1872 Cuidados del drenaje torácico 3230 Fisioterapia respiratoria 3350 Monitorización respiratoria 1872 Cuidados del drenaje torácico a˜ nade torácica (en torácica varias veces al día) Otorrinolaringología (ORL) 1640 Cuidados oídos 480 Cuidados de la ostomía (traqueostomía) 3160 Aspiración de las vías aéreas (traqueostomía) Cirugía urológica 550 Irrigación vesical 480 Cuidados de la ostomía (urostomía) 590 Manejo de la eliminación urinaria 610 Cuidados de la incontinencia urinaria a
1: 2: 3: 4: 5:
2.a evaluación
1.a semana
2.a semana
3.a semana
4.a semana
5.a semana
6.a semana
7.a semana
8.a semana en a delante
1-2 1-2
3 3
4 4
4 4
5 5
5 5
5 5
5 5
1-2
3
4
4
5
5
5
5
1-2
3
4
4
5
5
5
5
1-2
3
4
4
5
5
5
5
1
2
2
3
3
4
5
5
1 1-2 1 1
2 2 2 2
3 4 3 3
3 4 4 4
3 4 4 4
4 4 4 4
5 5 5 5
5 5 5 5
1 3
3 3
4 4
5 5
5 5
5 5
5 5
5 5
1
2
3
4
4
4
5
5
1 1-2
2 2
4 4
5 5
5 5
5 5
5 5
5 5
2
3
4
5
5
5
5
5
2
3
4
5
5
5
5
5
La cuarta columna de cada evaluación, muestra el nivel máximo estimado en esa evaluación No es capaz de realizar esta intervención en ninguna situación clínica, ni siquiera con apoyo o supervisión clínica. Solo podría realizar esta intervención en situaciones clínicas muy sencillas y con el apoyo de otro profesional. Podría realizar en situaciones clínicas poco complejas, pero con supervisión. Puede realizarla normalmente sin apoyo ni supervisión, aunque no en situaciones clínicas complejas. Está totalmente capacitado para realizar la intervención sin apoyo ni supervisión, en cualquier situación clínica.
que las componen, lo que ha supuesto un valor a˜ nadido del procedimiento. La evaluación de los alumnos en el contexto de las prácticas cínicas no está exenta de dificultades. Esto se debe a que, a pesar de los cambios propuestos en los estudios de Grado de Enfermería, los escenarios de las
practicas siguen siendo los mismos y con los mismos actores, que no siempre desarrollan habilidades para el pensamiento crítico, la incorporación de nuevas tecnologías, la priorización de problemas, la atención a los aspectos psicosociales, etc, elementos importantes para el logro de las competencias17 .
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Intervenciones enfermeras NIC para evaluar las competencias en el Grado Tabla 5
11
Resultados de la cuarta consulta sobre la a decuación de los resultados Nada adecuado
Acuerdo con las intervenciones más frecuentes en la unidad (tablas 1A, ByC Acuerdo con las intervenciones varias veces a la semana (tabla 2) Acuerdo con las intervenciones realizadas excepcionalmente (tabla 3) Acuerdo con las intervenciones específicas de la unidad (tabla 4) Acuerdo con el grado de alcance (semanas 1, 2 y 3) según la semana de rotación (tabla 1A varias veces al día) Acuerdo con el grado de alcance según la semana de rotación (semanas 4, 5 y 6) (tabla 1Bvarias veces al día) Acuerdo con el grado de alcance según la semana de rotación (semana 6 en adelante) (tabla 1C varias veces al día) Acuerdo con el grado de alcance según la semana de rotación (tabla 2 varias veces a la semana) Acuerdo con el grado de alcance según la semana de rotación (tabla 3 excepcionalmente realizadas) Acuerdo con el grado de alcance según la semana de rotación (tabla 4 solo en la especialidad)
Poco adecuado
Resp
%
Resp
----
----
1
----
----
----
Muy adecuado
Resp
%
Resp
%
5
7
35
11
55
2
10
6
30
12
60
----
2
10
7
35
11
55
--------
----
3
15
5
25
12
60
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----
7
35
13
65
1
5
1
5
8
40
9
45
2
10
3
15
7
35
8
40
----
----
3
15
8
40
9
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2
10
8
40
10
50
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1
5
6
30
13
65
Aunque algunas intervenciones son específicas de una de las diferentes especialidades quirúrgicas o se hace con más frecuencia en unas que en otras; existe un gran número de intervenciones comunes a todas ellas. Esto ha mostrado que no existen grandes diferencias entre las unidades quirúrgicas de nuestro hospital, por lo que no se producirán lagunas en el aprendizaje como consecuencia de la imposibilidad de que los alumnos puedan rotar por todas ellas (tabla 4). No obstante, sería conveniente replicar el estudio en el resto de las unidades para constatar si existen grandes diferencias entre las unidades quirúrgicas y médicas. Esto permitiría dise˜ nar rotaciones que se complementen entre sí. A este respecto no hemos encontrado estudios concretos sobre la las intervenciones en el área médico-quirúrgica. No obstante sí hemos encontrado otros, aunque con distintos objetivos y en otras áreas de cuidados enfermeros18-21 . Las intervenciones que más se repiten son las que corresponden a la enfermería básica, como las relacionadas con el autocuidado o con la suplencia en las actividades de la vida diaria. Los alumnos suelen dominarlas al final de la primera semana. Además, estas actividades les permiten tener un mejor contacto con los pacientes y familiares y desarrollar otras intervenciones que tienen que ver con aspectos
%
De adecuado
psicosociales como el afrontamiento la información, etc. En este grupo de intervenciones los alumnos suelen alcanzar un nivel 4 en torno a la 2.a semana y un nivel 5 en torno a la 2.a o 3.a semanas (tabla 1A). Sin embargo, hay otro grupo de intervenciones del campo fisiológico complejo y fisiológico básico que tienen relación con procedimientos invasivos, y que aunque se repiten varias veces al día como por ejemplo la terapia intravenosa o los cuidados de las heridas complicadas, debido a su mayor complejidad y a sus implicaciones legales, no pueden ser alcanzadas en un nivel cinco, aunque el alumno pueda realizarlas bajo supervisión del tutor sin que este tenga que intervenir (tabla 1B). Los tutores necesitan un tiempo para permitir al alumno llegar al nivel 3, sobre todo en las que requieren procedimientos invasivos que suelen requerir de habilidades manuales y de conocimientos específicos, por lo que estas son consideradas intervenciones de máxima dificultad y alcanzan el nivel 4 a partir de la 3.a evaluación (6 semanas), aunque el alumno tenga conocimiento previo de rotaciones anteriores. En este último grupo entran en consideración implicaciones de tipo legal al ser intervenciones que entra˜ nan riesgos
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12 para los pacientes. En este sentido el nivel 5 es difícil de alcanzar no solo en el Prácticum A, sino en todo el pregrado, ya que un alumno necesita siempre supervisión del tutor. Por otro lado, es importante inculcar la cultura de la seguridad en los estudiantes, ya que algunos estudios han cifrado en torno al 12% la presencia de errores en las prácticas clínicas de los estudiantes, superando más de la mitad de ellos situaciones que ponían en riesgo de lesión al paciente22 . Dada la preparación previa de los alumnos (en nuestro centro cuando llegan al Prácticum ya han superado todos los conocimientos teóricos del grado), estos podrían dominar a partir de la segunda semana algunas intervenciones complejas relacionadas con los campos conductuales, la seguridad, el sistema sanitario o la familia. Sin embargo, debe salvaguardarse siempre la intimidad y los derechos del paciente, por lo que el alumno debe declarar su condición de pregraduado, en cuyo caso algunos pacientes pueden no considerar sus consejos como lo harían cuando se los diera una enfermera ya graduada. Este es el caso de intervenciones como: «Declarar la verdad al paciente» «Fomentar la implicación familiar» «Aumentar el afrontamiento» o «Disminución de la ansiedad», que no siempre pueden practicar de forma completa. Otras intervenciones como «Manejar el acceso a la información sanitaria» y «Documentación» producen cierta controversia ya que los tutores no tienen claro el alcance de las leyes en relación a los estudiantes y su acceso a los datos23 . Se ha observado que hay un grupo de intervenciones que suelen ser ajenas a los alumnos, bien porque no se hacen en turno de ma˜ nana o bien porque son intervenciones de otro nivel profesional como por ejemplo «Informe de turnos». Algunas de las intervenciones que las enfermeras han calificado como excepcionales en las plantas quirúrgicas, podrían considerarse fundamentales para la formación de los alumnos de enfermería. Este es el caso del «Manejo del desfibrilador», «Manejo de la hipovolemia», de los «Cuidados en la agonía», los «Cuidados cardiacos agudos», la «Resucitación» y otros. Estas suelen ser intervenciones más habituales en las unidades de cuidados críticos, por lo que los alumnos que no hayan tenido ocasión de practicarlas de forma completa podrán hacerlo en la asignatura «Prácticum C o especializado», donde rotarán por unidades de cuidados críticos, urgencias, quirófano, etc. Sin embargo, también se ha podido ver como intervenciones como la «Administración medicación tópica» o la «Administración de medicación: intramuscular», a pesar de no ser frecuentes en las plantas de hospitalización quirúrgicas, dada su menor complejidad, los alumnos pueden alcanzarlas en un nivel apropiado antes de acabar la rotación. Conocer las intervenciones permite conocer con precisión la cartera de servicios enfermeros de las unidades y sus cargas de trabajo. También permite conocer las actividades que, a pesar de ser importantes y requerir de un buen entrenamiento, se realizan excepcionalmente, por lo que requerirán sesiones periódicas de entrenamiento como: «Resucitación», «Manejo del desfibrilador externo», etc. Se ha podido ver a lo largo del proceso que hacer partícipes a los tutores implicados hace que se comprometan más con las prácticas de los alumnos y su evaluación.
M. Celma Vicente et al Esto además de educativo resulta también estimulante para todos24 . Por otro lado, la participación en la evaluación favorece el sentido formativo de esta, al propiciar la toma de conciencia del alumnado sobre sus propias limitaciones y déficits de aprendizaje, así como la disposición a actuar para superarlos. En este sentido, como indican otros autores, la participación del alumnado en la evaluación es pieza clave para conseguir lo que se ha venido denominando una evaluación orientada al aprendizaje25,26 .
Conclusiones Conocer previamente las intervenciones frecuentes en las unidades, permitirá establecer indicadores de evaluación más ajustados a la realidad y a las posibilidades de aprendizaje de los alumnos. También permitirá establecer rotaciones complementarias con el fin de que el alumnado pueda aprender el mayor número de intervenciones posibles. Los resultados nos han permitido conocer el grado de dificultad que tiene cada intervención y el tiempo adecuado de cada rotación, para que el alumno supere las más frecuentes, dado que estas suelen ser las que debe dominar un enfermero generalista. En este sentido es necesario asumir que el alumno no va a poder llevar a cabo todas las intervenciones del listado, no obstante sí se puede garantizar que a lo largo de 9 semanas alcanzará un nivel 3 o 4 en las intervenciones frecuentes. La participación de los tutores ha creado unos espacios de reflexión y toma de conciencia de la importancia de la evaluación en el Prácticum y de la necesidad de innovar para mejorar, introduciendo indicadores más precisos y transparentes.
Financiación Este trabajo no tiene financiación, parcial ni total, de ninguna agencia externa.
Agradecimientos A los enfermeros de las Unidades Quirúrgicas del Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada y al Departamento de Enfermería de la Universidad de Granada, cuyas directrices de evaluación del Prácticum fundamentan este trabajo.
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Intervenciones enfermeras NIC para evaluar las competencias en el Grado
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