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ou le virus de l'immunodéficience humaine
DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC N 309, juillet 2014 (remplace n 123, fèvrier 2003
Interventions effractives prénatales chez les femmes qui présentent des infections par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le virus de l’immunodéficience humaine Avis: La présente directive clinique est publiée officiellement dans le Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada. Par conséquent, la date de parution pourrait ne pas correspondre à la date de publication originale. Aucune modification n’a été apportée au contenu.
La présente directive clinique a été rédigée par le comité sur la génétique, analysée par le comité sur les maladies infectieuses et approuvée par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. AUTEURS PRINCIPAUX Alain Gagnon, MD, FRCSC, Vancouver (C.-B.) Gregory Davies, MD, FRCSC, Kingston (Ont.) R. Douglas Wilson, MD, FRCSC, Calgary (Alb.)
Carla Campagnolo, MSc, CCGC, London (Ont.) June Carroll, MD, Toronto (Ont.) David Chitayat, MD, Toronto (Ont.) Alain Gagnon, MD, Vancouver (C.-B.) Jo-Ann Johnson, MD, Calgary (Alb.) William MacDonald, MD, Halifax (N.-É.) Lynn Murphy-Kaulbeck, MD, Moncton (N.-B.) Nanette Okun, MD, Toronto (Ont.) Melanie Pastuck, inf. aut., Cochrane (Alb.)
COMITÉ SUR LA GÉNÉTIQUE R. Douglas Wilson (président), MD, Calgary (Alb.)
Tous les collaborateurs nous ont fait parvenir une déclaration de divulgation.
Francois Audibert, MD, Montréal (Québec) Jo-Ann Brock, MD, Halifax (N.-É.)
Résumé Mots clés: Pregnancy, genetics, amniocentesis, chorionic villus sampling, viral hepatitis, human immunodeficiency virus, prenatal diagnosis http://dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2016.09.054
J Obstet Gynaecol Can 2016;38(12S):S453eS460 Copyright ª 2016 Published by Elsevier Inc. on behalf of The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
Objectif : Analyser le risque d’infection in utero attribuable aux interventions effractives prénatales chez les femmes qui présentent des infections par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ ou le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Issues : Morbidité et mortalité foetales et néonatales. Résultats : La littérature publiée a été récupérée par l’intermédiaire de recherches menées dans Medline, CINAHL et The Cochrane Library au moyen d’un vocabulaire contrôlé (p. ex. « amniocentesis », « chorionic villus sampling », « cordocentesis », « fetal and neonatal infection ») et de mots clés (p. ex. « hepatitis B », « hepatitis C », « HIV ») appropriés. Les résultats ont été restreints
Ce document fait état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l’objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y ait documentation à l’appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission écrite de l’éditeur.
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Critères d’évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs Niveaux de résultats* I: Résultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai comparatif convenablement randomisé. II-1: Résultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs non randomisés bien conçus. II-2: Résultats obtenus dans le cadre d’études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d’études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche. II-3: Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu’on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie. III: Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d’experts.
Catégories de recommandations† A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention. B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention. C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l’usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention. E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention. L. Les données sont insuffisantes (d’un point de vue qantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.
*La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d’évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs35. † Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs35.
Recommandations aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles publiés en anglais ou en français entre 2002 et 2012 (les études publiées entre 1966 et 2002 ont déjà fait l’objet d’une analyse dans le cadre de la directive clinique n 123). Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu’en février 2014. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l’intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d’organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d’essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. Valeurs : La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau).
ABRÉVIATIONS ADN
acide désoxyribonucléique
AgHBe
antigène e de l’hépatite B
AgHBs
antigène de surface de l’hépatite B
ARN
acide ribonucléique
DPNE
dépistage prénatal moléculaire non effractif
PVC
prélèvement de villosités choriales
TARc
traitement antirétroviral combiné
VHC
virus de l’hépatite C
VIH
virus de l’immunodéficience humaine
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1. Pour l’évaluation du risque prénatal chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le virus de l’immunodéficience humaine, il est recommandé d’utiliser des méthodes non effractives qui font appel à des tests comptant une sensibilité élevée et un faible taux de faux positif (comme le dépistage sérique combiné [ou non] à la mesure de la clarté nucale, l’échographie anatomique et le dépistage prénatal moléculaire non effractif). (III-B) 2. Dans le cas des femmes infectées par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le virus de l’immunodéficience humaine qui doivent subir une amniocentèse, aucun effort ne devrait être ménagé pour faire en sorte d’éviter d’insérer l’aiguille au travers du placenta ou très près de ce dernier. (II-2B) 3. Nous ne disposons que de peu de données au sujet des autres interventions effractives prénatales diagnostiques et thérapeutiques; nous devrions donc procéder à l’analyse des risques et des avantages de telles interventions avant de les utiliser. (III-C) 4. Le taux d’infection néonatale par le virus de l’hépatite B qui est attribuable à l’amniocentèse peut atteindre jusqu’à 1,4 % chez les nouveau-nés issus de mères séropositives pour l’antigène de surface de l’hépatite B. Toutefois, le taux d’infection néonatale attribuable à l’amniocentèse chez les nouveau-nés issus de mères séropositives pour l’antigène e de l’hépatite B pourrait atteindre pas moins de 16 %. Bien que l’on n’ait constaté aucune différence significative sur le plan statistique en matière de taux d’infection entre les nouveau-nés exposés à l’amniocentèse et ceux qui ne l’ont pas été, au sein de ces deux populations maternelles, le fait de connaître l’état sérologique de la mère quant à l’antigène e de l’hépatite B pourrait se révéler utile au moment de lui offrir des renseignements au sujet des risques associés à l’amniocentèse. (II-2A) 5. Chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite C, la tenue d’une amniocentèse ne semble pas entraîner une hausse significative du risque de transmission verticale; quoi qu’il en soit, les femmes devraient être avisées que très peu d’études se sont
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adéquatement penchées sur une telle possibilité. (II-2C) La tenue d’autres recherches à ce sujet est recommandée. (III-L) 6. Chez les femmes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine qui font l’objet d’un traitement antirétroviral combiné, l’amniocentèse ne semble pas entraîner une hausse significative du risque de transmission verticale, particulièrement lorsque la charge virale est indétectable; quoi qu’il en soit, les femmes devraient être avisées que nous ne disposons que de peu de données sur le sujet. (II-2B)
7. Chez les femmes qui ne font pas l’objet d’un traitement antirétroviral combiné, la tenue d’une amniocentèse entraîne la hausse du risque de transmission verticale. Dans la mesure du possible, l’administration d’un traitement antirétroviral combiné devrait être entamée et la tenue de l’amniocentèse devrait être différée jusqu’à ce que la charge virale devienne indétectable. Les autres aspects de la prise en charge devraient être personnalisés en consultation avec des spécialistes en maladies infectieuses et des obstétriciens. (III-B)
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INTRODUCTION
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a présente directive clinique a été conçue pour traiter des risques d’infection in utero (transmission verticale) attribuables aux interventions effractives prénatales chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le VIH, de façon à ce que les fournisseurs de soins obstétricaux puissent mieux conseiller ces femmes au sujet des options qui s’offrent à elles.
ÉVALUATION DU RISQUE ET AMNIOCENTÈSE
Chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C ou le VIH, l’ajout de méthodes non effractives de dépistage du risque prénatal (comme le dépistage sérique combiné [ou non] à la mesure de la clarté nucale et l’échographie anatomique) permet la tenue de la meilleure évaluation possible du risque, ce qui nous permet en retour de renseigner adéquatement ces femmes au sujet de leur risque de voir apparaître des anomalies chromosomiques. Pour assurer le maintien du taux de faux positif à son minimum, le meilleur test disponible devrait être utilisé. Aucune de ces infections ne semble être associée à une hausse significative de la transmission verticale lorsque l’amniocentèse est menée dans les contextes décrits cidessous. L’utilisation du DPNE faisant appel à la technologie liée à l’ADN acellulaire pourrait être fondée sur les mêmes indications que chez les femmes ne présentant pas ces infections chroniques. Chez les femmes dont le risque de transmission verticale est considérablement plus élevé que celui auquel sont exposées les femmes qui n’ont pas à subir une intervention effractive (comme les femmes infectées par le VIH qui ne reçoivent pas un TARc), la tenue d’un DPNE devrait être envisagée avant celle de tout dépistage effractif de confirmation, après l’offre de services de counseling au sujet des avantages et des limites d’un tel DPNE. Le DPNE offre une sensibilité accrue (près de 100 %) et un taux de faux positif moindre (autour de 1 %) pour ce qui est du dépistage de la trisomie 13, 18 ou 21 au sein d’une population exposée à un risque élevé, par comparaison avec les méthodes de dépistage les plus fréquemment utilisées (comme le dépistage fondé sur le sérum ou le dépistage mené au cours du premier trimestre). En raison de son taux moindre de faux positif, il peut donc mener à une diminution du nombre des amniocentèses effectuées. À l’heure actuelle, le DPNE n’est pas systématiquement utilisé pour procéder au dépistage d’autres anomalies chromosomiques dont la présence est plus souvent constatée chez les femmes qui obtiennent des résultats positifs à la suite de la mise en œuvre des approches de dépistage de première intention. Il est souvent utilisé à titre de test
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secondaire avant la mise en œuvre d’un dépistage effractif ou à titre de test primaire auprès d’une population exposée à des risques élevés en fonction de l’âge ou des antécédents1. Les données quant à la précision du test au sein d’une population générale sont limitées. Le DPNE n’a pas fait l’objet d’études traitant particulièrement de son utilisation auprès d’une population présentant une infection virale chronique ou recevant des antirétroviraux. Au moment de planifier la tenue d’une amniocentèse chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le VIH, aucun effort ne devrait être ménagé pour faire en sorte d’éviter d’insérer l’aiguille au travers du placenta, comme cela a été le cas dans toutes les séries décrites dans la présente directive clinique. Puisque les données disponibles au sujet des interventions autres que l’amniocentèse sont limitées pour ce qui est de cette population, la présente directive clinique est donc particulièrement axée sur l’amniocentèse. Recommandations
1. Pour l’évaluation du risque prénatal chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le virus de l’immunodéficience humaine, il est recommandé d’utiliser des méthodes non effractives qui font appel à des tests comptant une sensibilité élevée et un faible taux de faux positif (comme le dépistage sérique combiné [ou non] à la mesure de la clarté nucale, l’échographie anatomique et le dépistage prénatal moléculaire non effractif). (IIIB) 2. Dans le cas des femmes infectées par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le virus de l’immunodéficience humaine qui doivent subir une amniocentèse, aucun effort ne devrait être ménagé pour faire en sorte d’éviter d’insérer l’aiguille au travers du placenta ou très près de ce dernier. (II-2B) 3. Nous ne disposons que de peu de données au sujet des autres interventions effractives prénatales diagnostiques et thérapeutiques; nous devrions donc procéder à l’analyse des risques et des avantages de telles interventions avant de les utiliser. (III-C) HÉPATITE B
Chez les femmes qui cherchent à obtenir des soins prénataux, l’hépatite B compte une prévalence se situant entre 0,34 % et 1,1 %2e4. Chez les femmes séropositives pour l’AgHBs qui ne bénéficient pas d’une immunoprophylaxie, le taux de transmission verticale est d’environ 15 % et pourrait atteindre pas moins de 90 % dans le cas des femmes qui sont également séropositives pour l’AgHBe.
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Lorsque l’on a recours à une immunoprophylaxie adéquate, le taux de transmission verticale chute à 1,5 %, chez les femmes qui sont séropositives pour l’AgHBs, et à 10 %, chez les femmes qui sont séropositives tant pour l’AgHBs que pour l’AgHBe5. La tenue d’une amniocentèse génétique a été signalée chez 115 femmes séropositives pour l’AgHBs6e9. Chez la plupart de ces femmes, l’amniocentèse a été menée en prenant soin d’éviter l’approche transplacentaire. Tous les nouveau-nés issus de ces grossesses ont reçu une vaccination contre l’hépatite B et une immunoprophylaxie dès la naissance. Le taux global de transmission verticale était de 2,9 %. Ce taux d’échec de l’immunoprophylaxie est conforme aux taux qui sont constatés chez les femmes n’ayant pas subi une amniocentèse10. Dans le cadre d’une série, trois nouveau- nés (30 %) issus de femmes qui étaient séropositives pour l’AgHBe ont présenté une séroconversion postnatale à la suite de la tenue d’une amniocentèse, par comparaison avec 14 % des nouveau-nés issus de femmes séropositives pour l’AgHBe n’ayant pas subi une amniocentèse (P > 0,05)9. Ces résultats semblent indiquer que le risque de constater une infection fœtale par le virus de l’hépatite B attribuable à l’amniocentèse est faible. Toutefois, le fait de connaître l’état sérologique de la mère quant à l’AgHBe pourrait se révéler utile au moment de lui offrir des renseignements au sujet des risques associés à l’amniocentèse, et ce, car le taux de transmission pourrait être accru chez les femmes séropositives pour l’AgHBe. Aucune étude disponible ne s’est penchée sur la transmission verticale attribuable à d’autres interventions effractives prénatales (tels que le PVC ou le prélèvement de sang fœtal) au sein de cette population ni sur la mise en œuvre de stratégies de prévention (comme l’administration de traitements antiviraux et d’immunoglobulines contre l’hépatite B) avant la tenue d’interventions effractives prénatales. Recommandation
4. Le taux d’infection néonatale par le virus de l’hépatite B qui est attribuable à l’amniocentèse peut atteindre jusqu’à 1,4 % chez les nouveau-nés issus de mères séropositives pour l’antigène de surface de l’hépatite B. Toutefois, le taux d’infection néonatale attribuable à l’amniocentèse chez les nouveau-nés issus de mères séropositives pour l’antigène e de l’hépatite B pourrait atteindre pas moins de 16 %. Bien que l’on n’ait constaté aucune différence significative sur le plan statistique en matière de taux d’infection entre les nouveau-nés exposés à l’amniocentèse et ceux qui ne l’ont pas été, au sein de ces deux populations maternelles, le fait de connaître l’état sérologique de la
mère quant à l’antigène e de l’hépatite B pourrait se révéler utile au moment de lui offrir des renseignements au sujet des risques associés à l’amniocentèse. (II-2A) HÉPATITE C
La prévalence de l’hépatite C varie grandement d’une population à l’autre. Généralement, sa prévalence chez les femmes en âge de procréer est de 1 % - 2 %11,12. Une étude britanno-colombienne a signalé une prévalence d’environ 0,9 % pour ce qui est de l’infection par le VHC chez les femmes enceintes; toutefois, la présence de cette infection n’aurait été détectée, par dépistage fondé sur les facteurs de risque, que chez la moitié de ces femmes13. Toutefois, chez les femmes incarcérées au sein du système pénitentiaire fédéral canadien, la prévalence de l’hépatite C est de 40 %14; au sein des cliniques prénatales d’Ecosse, sa prévalence est de 0,6 %14. Le taux de transmission verticale est d’environ 5 % à 10 %15e18. Bien que la chronologie exacte de la transmission verticale soit inconnue, le recours à la césarienne planifiée ne semble pas exercer un effet préventif18. Le risque de transmission verticale semble être accru chez les femmes dont l’hépatite C est associée à une maladie hépatique évolutive, chez les femmes dont le taux d’ARN VHC est supérieur à 106/ml et chez les femmes qui présentent une co-infection par le VIH15,18. Seules quelques séries de cas se sont penchées sur l’utilisation de l’amniocentèse chez des femmes enceintes infectées par le VHC. Une de ces séries a traité de l’utilisation de l’amniocentèse chez 22 femmes atteintes de l’hépatite C; la présence d’ARN VHC avait été constatée dans le sérum de 16 d’entre elles. Toutes ces femmes (âge médian : 39 ans) ont subi une amniocentèse au 4e mois de la grossesse19. La présence ou non d’ARN VHC dans les prélèvements de liquide amniotique a été déterminée au moyen de l’amplification en chaîne par polymérase. La présence d’ARN VHC n’a été détectée dans le liquide amniotique que d’une des 16 femmes virémiques (chez cette femme, le placenta était en position antérieure). À la suite de la mise en œuvre d’un dépistage postnatal, aucun des enfants issus de ces grossesses (y compris l’enfant issu de la grossesse dans le cadre de laquelle la présence d’ARN VHC avait été constatée dans le liquide amniotique) ne s’est révélé être séropositif pour l’ARN VHC19. Une étude cas-témoins (publiée seulement sous forme de résumé) ayant porté sur les facteurs mis en cause dans la transmission verticale a signalé que les enfants infectés (8/ 51) et les enfants non infectés (28/110) présentaient des taux semblables d’amniocentèse20. En revanche, une série de cas ayant porté sur 44 enfants qui ont subi une
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infection verticale a signalé la tenue d’une amniocentèse dans le cadre de 10 (22,5 %) des grossesses en cause, ce qui représente un taux plus élevé que celui qui est constaté dans la population générale21. Enfin, Minola et coll. ont signalé le cas d’une grossesse gémellaire dans le cadre de laquelle un seul des sacs a fait l’objet d’un prélèvement et seul le fœtus s’y trouvant s’est révélé être infecté à l’âge de 12 mois22. Bien que les deux meilleures études soient quelque peu rassurantes, peu de renseignements peuvent être tirés de ces séries, et ce, puisque la variabilité des méthodologies utilisées empêche la tenue d’une métaanalyse. En résumé, chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite C, la tenue d’une amniocentèse n’entraîne pas une hausse significative du risque de transmission verticale; quoi qu’il en soit, les femmes devraient être avisées que très peu d’études se sont adéquatement penchées sur une telle possibilité et que les facteurs qui pourraient affecter le taux de transmission n’ont pas fait l’objet d’études approfondies. Nous ne disposons d’aucune étude pour ce qui est des autres interventions effractives prénatales (telles que le PVC ou le prélèvement de sang fœtal). Recommandation
5. Chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite C, la tenue d’une amniocentèse ne semble pas entraîner une hausse significative du risque de transmission verticale; quoi qu’il en soit, les femmes devraient être avisées que très peu d’études se sont adéquatement penchées sur une telle possibilité. (II-2C) La tenue d’autres recherches à ce sujet est recommandée. (III-L) VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE
Au sein d’une population de femmes enceintes, la prévalence du VIH varie grandement, et ce, en fonction de la population étudiée. La prévalence signalée en ColombieBritannique est de 0,03 %, tandis que dans les quartiers centraux de certaines villes des États-Unis, la prévalence atteint pas moins de 1,5 %23,24. L’étude AIDS Clinical Trials Group 076 a clairement démontré l’existence d’un taux de transmission verticale de 26 %, lequel chutait à 8 % chez les patientes ayant reçu un traitement antepartum, intrapartum et néonatal à la zidovudine25. Bon nombre de femmes séropositives pour le VIH font dorénavant l’objet d’un TARc26. Chez ces femmes, le taux de transmission verticale a chuté à moins de 1 %27. Dans le cadre d’une série française ayant porté sur 1 632 femmes séropositives pour le VIH (dont seulement
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5 % ont fait l’objet d’un traitement prénatal à la zidovudine), le taux de transmission verticale était de 19 %28. Une amniocentèse a été menée chez 13 femmes et une amnioscopie l’a été chez 26 femmes, le tout ayant donné lieu à un taux de transmission verticale de 36 %. Ce taux était considérablement plus élevé que celui que l’on a constaté chez les femmes n’ayant pas subi d’interventions effractives au moyen d’aiguilles (18 %). Des données contemporaines sur le sujet sont tirées de cinq séries qui se sont penchées sur un total de 159 femmes faisant l’objet d’un TARc. Aucun cas de transmission verticale n’a été signalé dans le cadre de ces séries chez les femmes qui ont subi une amniocentèse pendant qu’elles faisaient l’objet d’un TARc29. Un taux de transmission de 1,2 % a été signalé chez une cohorte française contemporaine de 2 528 femmes faisant l’objet d’un TARc qui n’ont pas subi une amniocentèse30. Compte tenu de ces données rassurantes, les spécialistes laissent dorénavant entendre que les amniocentèses dont la tenue s’avère indiquée ne devraient pas être évitées chez les femmes séropositives pour le VIH qui font l’objet d’un TARc, particulièrement lorsque la charge virale est faible; ils indiquent toutefois que les meilleures méthodes non effractives de dépistage disponibles devraient être utilisées avant la mise en œuvre d’un dépistage effractif par amniocentèse. López et Coll avancent que l’administration d’un TARc pendant deux semaines avant la tenue d’une amniocentèse s’est avérée suffisante pour assurer la diminution du taux de transmission verticale (soit l’avantage que le traitement en question peut conférer)29. D’autres chercheurs recommandent d’attendre que la charge virale devienne indétectable avant de procéder31. Ces facteurs devraient être pris en considération au moment de choisir un antirétroviral; ce choix devrait être fait en consultation avec des spécialistes en maladies infectieuses et des fournisseurs de soins obstétricaux. Par exemple, on pourrait avoir recours au raltégravir pour abaisser rapidement une charge virale maternelle élevée avant de procéder à l’amniocentèse32. Dans le cadre de leur série, Somigliana et coll. ont signalé le cas de trois femmes ayant subi un PVC et de quatre femmes ayant subi une cordocentèse, pendant que chacune d’entre elles faisait l’objet d’un TARc33. Aucun cas de transmission verticale n’a été signalé chez ces sept femmes. Cependant, compte tenu du caractère limité de ces données, l’utilisation de telles interventions ne peut être recommandée lorsque la tenue d’une amniocentèse constitue une option, et ce, puisque nous
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disposons d’un plus grand nombre de données au sujet de l’amniocentèse. Recommandations
6. Chez les femmes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine qui font l’objet d’un traitement antirétroviral combiné, l’amniocentèse ne semble pas entraîner une hausse significative du risque de transmission verticale, particulièrement lorsque la charge virale est indétectable; quoi qu’il en soit, les femmes devraient être avisées que nous ne disposons que de peu de données sur le sujet. (II-2B) 7. Chez les femmes qui ne font pas l’objet d’un traitement antirétroviral combiné, la tenue d’une amniocentèse entraîne la hausse du risque de transmission verticale. Dans la mesure du possible, l’administration d’un traitement antirétroviral combiné devrait être entamée et la tenue de l’amniocentèse devrait être différée jusqu’à ce que la charge virale devienne indétectable. Les autres aspects de la prise en charge devraient être personnalisés en consultation avec des spécialistes en maladies infectieuses et des obstétriciens. (III-B) RISQUE DE CONTAMINATION DU LIQUIDE AMNIOTIQUE AU MOMENT DE L’AMNIOCENTÈSE
La contamination de la cavité amniotique fœtale par du sang maternel au cours de l’amniocentèse est un phénomène courant34. Dans le cadre d’une étude menée par Giorlandino et coll., 20 femmes ont subi une deuxième amniocentèse deux semaines après la tenue de la première, en raison de la contamination des cellules mises en culture34. Au moment de la deuxième amniocentèse, la contamination du liquide amniotique par du sang maternel a été constatée (en fonction des concentrations en globules rouges et en hémoglobine) chez ces 20 femmes34. Le liquide amniotique des femmes au moment de leur première amniocentèse a été utilisé à titre de substance témoin appariée et aucune contamination par du sang maternel n’a été constatée au début de l’intervention. La quantité de sang maternel se trouvant dans le liquide amniotique était considérablement accrue en présence d’un placenta en position antérieure34. CONCLUSION
Un manque grave de données probantes nuit à notre capacité de déterminer les effets des interventions effractives prénatales sur le risque de transmission verticale chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le VIH. Par conséquent, les méthodes
non effractives de dépistage du risque prénatal qui offrent la sensibilité la plus élevée et le taux de faux positif le plus bas devraient être utilisées, et ce, afin de minimiser le nombre des amniocentèses qui doivent être menées. Les données probantes dont nous disposons semblent indiquer que le risque de transmission verticale attribuable à la tenue d’une amniocentèse chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite B et le virus de l’hépatite C ne connaît pas, le cas échéant, une hausse considérable. En revanche, la tenue d’une amniocentèse semble accroître le risque de transmission verticale du VIH chez les femmes qui ne font pas l’objet d’un TARc. Chez les femmes infectées par le VIH qui font l’objet d’un TARc pendant au moins deux semaines, le risque de transmission verticale qui est associé à l’amniocentèse semble, le cas échéant, être négligeable. Dans tous les cas, des efforts devraient être déployés pour éviter d’insérer l’aiguille au travers du placenta.
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Interventions effractives prénatales chez les femmes qui présentent des infections par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le virus de l’immunodéficience humaine Avis: La présente directive clinique est publiée officiellement dans le Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada. Par conséquent, la date de parution pourrait ne pas correspondre à la date de publication originale. Aucune modification n’a été apportée au contenu.
La présente directive clinique a été rédigée par le comité sur la génétique, analysée par le comité sur les maladies infectieuses et approuvée par le comité exécutif et le Conseil de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada. AUTEURS PRINCIPAUX Alain Gagnon, MD, FRCSC, Vancouver (C.-B.) Gregory Davies, MD, FRCSC, Kingston (Ont.) R. Douglas Wilson, MD, FRCSC, Calgary (Alb.)
Carla Campagnolo, MSc, CCGC, London (Ont.) June Carroll, MD, Toronto (Ont.) David Chitayat, MD, Toronto (Ont.) Alain Gagnon, MD, Vancouver (C.-B.) Jo-Ann Johnson, MD, Calgary (Alb.) William MacDonald, MD, Halifax (N.-É.) Lynn Murphy-Kaulbeck, MD, Moncton (N.-B.) Nanette Okun, MD, Toronto (Ont.) Melanie Pastuck, inf. aut., Cochrane (Alb.)
COMITÉ SUR LA GÉNÉTIQUE R. Douglas Wilson (président), MD, Calgary (Alb.)
Tous les collaborateurs nous ont fait parvenir une déclaration de divulgation.
Francois Audibert, MD, Montréal (Québec) Jo-Ann Brock, MD, Halifax (N.-É.)
Résumé Mots clés: Pregnancy, genetics, amniocentesis, chorionic villus sampling, viral hepatitis, human immunodeficiency virus, prenatal diagnosis http://dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2016.09.054
J Obstet Gynaecol Can 2016;38(12S):S453eS460 Copyright ª 2016 Published by Elsevier Inc. on behalf of The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada
Objectif : Analyser le risque d’infection in utero attribuable aux interventions effractives prénatales chez les femmes qui présentent des infections par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ ou le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Issues : Morbidité et mortalité foetales et néonatales. Résultats : La littérature publiée a été récupérée par l’intermédiaire de recherches menées dans Medline, CINAHL et The Cochrane Library au moyen d’un vocabulaire contrôlé (p. ex. « amniocentesis », « chorionic villus sampling », « cordocentesis », « fetal and neonatal infection ») et de mots clés (p. ex. « hepatitis B », « hepatitis C », « HIV ») appropriés. Les résultats ont été restreints
Ce document fait état des percées récentes et des progrès cliniques et scientifiques à la date de sa publication et peut faire l’objet de modifications. Il ne faut pas interpréter l’information qui y figure comme l’imposition d’un mode de traitement exclusif à suivre. Un établissement hospitalier est libre de dicter des modifications à apporter à ces opinions. En l’occurrence, il faut qu’il y ait documentation à l’appui de cet établissement. Aucune partie de ce document ne peut être reproduite sans une permission écrite de l’éditeur.
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Critères d’évaluation des résultats et de classification des recommandations, fondés sur ceux du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs Niveaux de résultats* I: Résultats obtenus dans le cadre d’au moins un essai comparatif convenablement randomisé. II-1: Résultats obtenus dans le cadre d’essais comparatifs non randomisés bien conçus. II-2: Résultats obtenus dans le cadre d’études de cohortes (prospectives ou rétrospectives) ou d’études analytiques cas-témoins bien conçues, réalisées de préférence dans plus d’un centre ou par plus d’un groupe de recherche. II-3: Résultats découlant de comparaisons entre différents moments ou différents lieux, ou selon qu’on a ou non recours à une intervention. Des résultats de première importance obtenus dans le cadre d’études non comparatives (par exemple, les résultats du traitement à la pénicilline, dans les années 1940) pourraient en outre figurer dans cette catégorie. III: Opinions exprimées par des sommités dans le domaine, fondées sur l’expérience clinique, études descriptives ou rapports de comités d’experts.
Catégories de recommandations† A. On dispose de données suffisantes pour appuyer la mesure clinique de prévention. B. On dispose de données acceptables pour appuyer la mesure clinique de prévention. C. Les données existantes sont contradictoires et ne permettent pas de formuler une recommandation pour ou contre l’usage de la mesure clinique de prévention; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision. D. On dispose de données acceptables pour déconseiller la mesure clinique de prévention. E. On dispose de données suffisantes pour déconseiller la mesure clinique de prévention. L. Les données sont insuffisantes (d’un point de vue qantitatif ou qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation; cependant, d’autres facteurs peuvent influer sur la prise de décision.
*La qualité des résultats signalés dans les présentes directives cliniques a été établie conformément aux critères d’évaluation des résultats présentés dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs35. † Les recommandations que comprennent les présentes directives cliniques ont été classées conformément à la méthode de classification décrite dans le Rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs35.
Recommandations aux analyses systématiques, aux essais comparatifs randomisés / essais cliniques comparatifs et aux études observationnelles publiés en anglais ou en français entre 2002 et 2012 (les études publiées entre 1966 et 2002 ont déjà fait l’objet d’une analyse dans le cadre de la directive clinique n 123). Les recherches ont été mises à jour de façon régulière et intégrées à la directive clinique jusqu’en février 2014. La littérature grise (non publiée) a été identifiée par l’intermédiaire de recherches menées dans les sites Web d’organismes s’intéressant à l’évaluation des technologies dans le domaine de la santé et d’organismes connexes, dans des collections de directives cliniques, dans des registres d’essais cliniques et auprès de sociétés de spécialité médicale nationales et internationales. Valeurs : La qualité des résultats est évaluée au moyen des critères décrits dans le rapport du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (Tableau).
ABRÉVIATIONS ADN
acide désoxyribonucléique
AgHBe
antigène e de l’hépatite B
AgHBs
antigène de surface de l’hépatite B
ARN
acide ribonucléique
DPNE
dépistage prénatal moléculaire non effractif
PVC
prélèvement de villosités choriales
TARc
traitement antirétroviral combiné
VHC
virus de l’hépatite C
VIH
virus de l’immunodéficience humaine
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1. Pour l’évaluation du risque prénatal chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le virus de l’immunodéficience humaine, il est recommandé d’utiliser des méthodes non effractives qui font appel à des tests comptant une sensibilité élevée et un faible taux de faux positif (comme le dépistage sérique combiné [ou non] à la mesure de la clarté nucale, l’échographie anatomique et le dépistage prénatal moléculaire non effractif). (III-B) 2. Dans le cas des femmes infectées par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le virus de l’immunodéficience humaine qui doivent subir une amniocentèse, aucun effort ne devrait être ménagé pour faire en sorte d’éviter d’insérer l’aiguille au travers du placenta ou très près de ce dernier. (II-2B) 3. Nous ne disposons que de peu de données au sujet des autres interventions effractives prénatales diagnostiques et thérapeutiques; nous devrions donc procéder à l’analyse des risques et des avantages de telles interventions avant de les utiliser. (III-C) 4. Le taux d’infection néonatale par le virus de l’hépatite B qui est attribuable à l’amniocentèse peut atteindre jusqu’à 1,4 % chez les nouveau-nés issus de mères séropositives pour l’antigène de surface de l’hépatite B. Toutefois, le taux d’infection néonatale attribuable à l’amniocentèse chez les nouveau-nés issus de mères séropositives pour l’antigène e de l’hépatite B pourrait atteindre pas moins de 16 %. Bien que l’on n’ait constaté aucune différence significative sur le plan statistique en matière de taux d’infection entre les nouveau-nés exposés à l’amniocentèse et ceux qui ne l’ont pas été, au sein de ces deux populations maternelles, le fait de connaître l’état sérologique de la mère quant à l’antigène e de l’hépatite B pourrait se révéler utile au moment de lui offrir des renseignements au sujet des risques associés à l’amniocentèse. (II-2A) 5. Chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite C, la tenue d’une amniocentèse ne semble pas entraîner une hausse significative du risque de transmission verticale; quoi qu’il en soit, les femmes devraient être avisées que très peu d’études se sont
Interventions effractives prénatales : Infections par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le VIH
adéquatement penchées sur une telle possibilité. (II-2C) La tenue d’autres recherches à ce sujet est recommandée. (III-L) 6. Chez les femmes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine qui font l’objet d’un traitement antirétroviral combiné, l’amniocentèse ne semble pas entraîner une hausse significative du risque de transmission verticale, particulièrement lorsque la charge virale est indétectable; quoi qu’il en soit, les femmes devraient être avisées que nous ne disposons que de peu de données sur le sujet. (II-2B)
7. Chez les femmes qui ne font pas l’objet d’un traitement antirétroviral combiné, la tenue d’une amniocentèse entraîne la hausse du risque de transmission verticale. Dans la mesure du possible, l’administration d’un traitement antirétroviral combiné devrait être entamée et la tenue de l’amniocentèse devrait être différée jusqu’à ce que la charge virale devienne indétectable. Les autres aspects de la prise en charge devraient être personnalisés en consultation avec des spécialistes en maladies infectieuses et des obstétriciens. (III-B)
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INTRODUCTION
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a présente directive clinique a été conçue pour traiter des risques d’infection in utero (transmission verticale) attribuables aux interventions effractives prénatales chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le VIH, de façon à ce que les fournisseurs de soins obstétricaux puissent mieux conseiller ces femmes au sujet des options qui s’offrent à elles.
ÉVALUATION DU RISQUE ET AMNIOCENTÈSE
Chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C ou le VIH, l’ajout de méthodes non effractives de dépistage du risque prénatal (comme le dépistage sérique combiné [ou non] à la mesure de la clarté nucale et l’échographie anatomique) permet la tenue de la meilleure évaluation possible du risque, ce qui nous permet en retour de renseigner adéquatement ces femmes au sujet de leur risque de voir apparaître des anomalies chromosomiques. Pour assurer le maintien du taux de faux positif à son minimum, le meilleur test disponible devrait être utilisé. Aucune de ces infections ne semble être associée à une hausse significative de la transmission verticale lorsque l’amniocentèse est menée dans les contextes décrits cidessous. L’utilisation du DPNE faisant appel à la technologie liée à l’ADN acellulaire pourrait être fondée sur les mêmes indications que chez les femmes ne présentant pas ces infections chroniques. Chez les femmes dont le risque de transmission verticale est considérablement plus élevé que celui auquel sont exposées les femmes qui n’ont pas à subir une intervention effractive (comme les femmes infectées par le VIH qui ne reçoivent pas un TARc), la tenue d’un DPNE devrait être envisagée avant celle de tout dépistage effractif de confirmation, après l’offre de services de counseling au sujet des avantages et des limites d’un tel DPNE. Le DPNE offre une sensibilité accrue (près de 100 %) et un taux de faux positif moindre (autour de 1 %) pour ce qui est du dépistage de la trisomie 13, 18 ou 21 au sein d’une population exposée à un risque élevé, par comparaison avec les méthodes de dépistage les plus fréquemment utilisées (comme le dépistage fondé sur le sérum ou le dépistage mené au cours du premier trimestre). En raison de son taux moindre de faux positif, il peut donc mener à une diminution du nombre des amniocentèses effectuées. À l’heure actuelle, le DPNE n’est pas systématiquement utilisé pour procéder au dépistage d’autres anomalies chromosomiques dont la présence est plus souvent constatée chez les femmes qui obtiennent des résultats positifs à la suite de la mise en œuvre des approches de dépistage de première intention. Il est souvent utilisé à titre de test
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secondaire avant la mise en œuvre d’un dépistage effractif ou à titre de test primaire auprès d’une population exposée à des risques élevés en fonction de l’âge ou des antécédents1. Les données quant à la précision du test au sein d’une population générale sont limitées. Le DPNE n’a pas fait l’objet d’études traitant particulièrement de son utilisation auprès d’une population présentant une infection virale chronique ou recevant des antirétroviraux. Au moment de planifier la tenue d’une amniocentèse chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le VIH, aucun effort ne devrait être ménagé pour faire en sorte d’éviter d’insérer l’aiguille au travers du placenta, comme cela a été le cas dans toutes les séries décrites dans la présente directive clinique. Puisque les données disponibles au sujet des interventions autres que l’amniocentèse sont limitées pour ce qui est de cette population, la présente directive clinique est donc particulièrement axée sur l’amniocentèse. Recommandations
1. Pour l’évaluation du risque prénatal chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le virus de l’immunodéficience humaine, il est recommandé d’utiliser des méthodes non effractives qui font appel à des tests comptant une sensibilité élevée et un faible taux de faux positif (comme le dépistage sérique combiné [ou non] à la mesure de la clarté nucale, l’échographie anatomique et le dépistage prénatal moléculaire non effractif). (IIIB) 2. Dans le cas des femmes infectées par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le virus de l’immunodéficience humaine qui doivent subir une amniocentèse, aucun effort ne devrait être ménagé pour faire en sorte d’éviter d’insérer l’aiguille au travers du placenta ou très près de ce dernier. (II-2B) 3. Nous ne disposons que de peu de données au sujet des autres interventions effractives prénatales diagnostiques et thérapeutiques; nous devrions donc procéder à l’analyse des risques et des avantages de telles interventions avant de les utiliser. (III-C) HÉPATITE B
Chez les femmes qui cherchent à obtenir des soins prénataux, l’hépatite B compte une prévalence se situant entre 0,34 % et 1,1 %2e4. Chez les femmes séropositives pour l’AgHBs qui ne bénéficient pas d’une immunoprophylaxie, le taux de transmission verticale est d’environ 15 % et pourrait atteindre pas moins de 90 % dans le cas des femmes qui sont également séropositives pour l’AgHBe.
Interventions effractives prénatales : Infections par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le VIH
Lorsque l’on a recours à une immunoprophylaxie adéquate, le taux de transmission verticale chute à 1,5 %, chez les femmes qui sont séropositives pour l’AgHBs, et à 10 %, chez les femmes qui sont séropositives tant pour l’AgHBs que pour l’AgHBe5. La tenue d’une amniocentèse génétique a été signalée chez 115 femmes séropositives pour l’AgHBs6e9. Chez la plupart de ces femmes, l’amniocentèse a été menée en prenant soin d’éviter l’approche transplacentaire. Tous les nouveau-nés issus de ces grossesses ont reçu une vaccination contre l’hépatite B et une immunoprophylaxie dès la naissance. Le taux global de transmission verticale était de 2,9 %. Ce taux d’échec de l’immunoprophylaxie est conforme aux taux qui sont constatés chez les femmes n’ayant pas subi une amniocentèse10. Dans le cadre d’une série, trois nouveau- nés (30 %) issus de femmes qui étaient séropositives pour l’AgHBe ont présenté une séroconversion postnatale à la suite de la tenue d’une amniocentèse, par comparaison avec 14 % des nouveau-nés issus de femmes séropositives pour l’AgHBe n’ayant pas subi une amniocentèse (P > 0,05)9. Ces résultats semblent indiquer que le risque de constater une infection fœtale par le virus de l’hépatite B attribuable à l’amniocentèse est faible. Toutefois, le fait de connaître l’état sérologique de la mère quant à l’AgHBe pourrait se révéler utile au moment de lui offrir des renseignements au sujet des risques associés à l’amniocentèse, et ce, car le taux de transmission pourrait être accru chez les femmes séropositives pour l’AgHBe. Aucune étude disponible ne s’est penchée sur la transmission verticale attribuable à d’autres interventions effractives prénatales (tels que le PVC ou le prélèvement de sang fœtal) au sein de cette population ni sur la mise en œuvre de stratégies de prévention (comme l’administration de traitements antiviraux et d’immunoglobulines contre l’hépatite B) avant la tenue d’interventions effractives prénatales. Recommandation
4. Le taux d’infection néonatale par le virus de l’hépatite B qui est attribuable à l’amniocentèse peut atteindre jusqu’à 1,4 % chez les nouveau-nés issus de mères séropositives pour l’antigène de surface de l’hépatite B. Toutefois, le taux d’infection néonatale attribuable à l’amniocentèse chez les nouveau-nés issus de mères séropositives pour l’antigène e de l’hépatite B pourrait atteindre pas moins de 16 %. Bien que l’on n’ait constaté aucune différence significative sur le plan statistique en matière de taux d’infection entre les nouveau-nés exposés à l’amniocentèse et ceux qui ne l’ont pas été, au sein de ces deux populations maternelles, le fait de connaître l’état sérologique de la
mère quant à l’antigène e de l’hépatite B pourrait se révéler utile au moment de lui offrir des renseignements au sujet des risques associés à l’amniocentèse. (II-2A) HÉPATITE C
La prévalence de l’hépatite C varie grandement d’une population à l’autre. Généralement, sa prévalence chez les femmes en âge de procréer est de 1 % - 2 %11,12. Une étude britanno-colombienne a signalé une prévalence d’environ 0,9 % pour ce qui est de l’infection par le VHC chez les femmes enceintes; toutefois, la présence de cette infection n’aurait été détectée, par dépistage fondé sur les facteurs de risque, que chez la moitié de ces femmes13. Toutefois, chez les femmes incarcérées au sein du système pénitentiaire fédéral canadien, la prévalence de l’hépatite C est de 40 %14; au sein des cliniques prénatales d’Ecosse, sa prévalence est de 0,6 %14. Le taux de transmission verticale est d’environ 5 % à 10 %15e18. Bien que la chronologie exacte de la transmission verticale soit inconnue, le recours à la césarienne planifiée ne semble pas exercer un effet préventif18. Le risque de transmission verticale semble être accru chez les femmes dont l’hépatite C est associée à une maladie hépatique évolutive, chez les femmes dont le taux d’ARN VHC est supérieur à 106/ml et chez les femmes qui présentent une co-infection par le VIH15,18. Seules quelques séries de cas se sont penchées sur l’utilisation de l’amniocentèse chez des femmes enceintes infectées par le VHC. Une de ces séries a traité de l’utilisation de l’amniocentèse chez 22 femmes atteintes de l’hépatite C; la présence d’ARN VHC avait été constatée dans le sérum de 16 d’entre elles. Toutes ces femmes (âge médian : 39 ans) ont subi une amniocentèse au 4e mois de la grossesse19. La présence ou non d’ARN VHC dans les prélèvements de liquide amniotique a été déterminée au moyen de l’amplification en chaîne par polymérase. La présence d’ARN VHC n’a été détectée dans le liquide amniotique que d’une des 16 femmes virémiques (chez cette femme, le placenta était en position antérieure). À la suite de la mise en œuvre d’un dépistage postnatal, aucun des enfants issus de ces grossesses (y compris l’enfant issu de la grossesse dans le cadre de laquelle la présence d’ARN VHC avait été constatée dans le liquide amniotique) ne s’est révélé être séropositif pour l’ARN VHC19. Une étude cas-témoins (publiée seulement sous forme de résumé) ayant porté sur les facteurs mis en cause dans la transmission verticale a signalé que les enfants infectés (8/ 51) et les enfants non infectés (28/110) présentaient des taux semblables d’amniocentèse20. En revanche, une série de cas ayant porté sur 44 enfants qui ont subi une
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infection verticale a signalé la tenue d’une amniocentèse dans le cadre de 10 (22,5 %) des grossesses en cause, ce qui représente un taux plus élevé que celui qui est constaté dans la population générale21. Enfin, Minola et coll. ont signalé le cas d’une grossesse gémellaire dans le cadre de laquelle un seul des sacs a fait l’objet d’un prélèvement et seul le fœtus s’y trouvant s’est révélé être infecté à l’âge de 12 mois22. Bien que les deux meilleures études soient quelque peu rassurantes, peu de renseignements peuvent être tirés de ces séries, et ce, puisque la variabilité des méthodologies utilisées empêche la tenue d’une métaanalyse. En résumé, chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite C, la tenue d’une amniocentèse n’entraîne pas une hausse significative du risque de transmission verticale; quoi qu’il en soit, les femmes devraient être avisées que très peu d’études se sont adéquatement penchées sur une telle possibilité et que les facteurs qui pourraient affecter le taux de transmission n’ont pas fait l’objet d’études approfondies. Nous ne disposons d’aucune étude pour ce qui est des autres interventions effractives prénatales (telles que le PVC ou le prélèvement de sang fœtal). Recommandation
5. Chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite C, la tenue d’une amniocentèse ne semble pas entraîner une hausse significative du risque de transmission verticale; quoi qu’il en soit, les femmes devraient être avisées que très peu d’études se sont adéquatement penchées sur une telle possibilité. (II-2C) La tenue d’autres recherches à ce sujet est recommandée. (III-L) VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE
Au sein d’une population de femmes enceintes, la prévalence du VIH varie grandement, et ce, en fonction de la population étudiée. La prévalence signalée en ColombieBritannique est de 0,03 %, tandis que dans les quartiers centraux de certaines villes des États-Unis, la prévalence atteint pas moins de 1,5 %23,24. L’étude AIDS Clinical Trials Group 076 a clairement démontré l’existence d’un taux de transmission verticale de 26 %, lequel chutait à 8 % chez les patientes ayant reçu un traitement antepartum, intrapartum et néonatal à la zidovudine25. Bon nombre de femmes séropositives pour le VIH font dorénavant l’objet d’un TARc26. Chez ces femmes, le taux de transmission verticale a chuté à moins de 1 %27. Dans le cadre d’une série française ayant porté sur 1 632 femmes séropositives pour le VIH (dont seulement
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5 % ont fait l’objet d’un traitement prénatal à la zidovudine), le taux de transmission verticale était de 19 %28. Une amniocentèse a été menée chez 13 femmes et une amnioscopie l’a été chez 26 femmes, le tout ayant donné lieu à un taux de transmission verticale de 36 %. Ce taux était considérablement plus élevé que celui que l’on a constaté chez les femmes n’ayant pas subi d’interventions effractives au moyen d’aiguilles (18 %). Des données contemporaines sur le sujet sont tirées de cinq séries qui se sont penchées sur un total de 159 femmes faisant l’objet d’un TARc. Aucun cas de transmission verticale n’a été signalé dans le cadre de ces séries chez les femmes qui ont subi une amniocentèse pendant qu’elles faisaient l’objet d’un TARc29. Un taux de transmission de 1,2 % a été signalé chez une cohorte française contemporaine de 2 528 femmes faisant l’objet d’un TARc qui n’ont pas subi une amniocentèse30. Compte tenu de ces données rassurantes, les spécialistes laissent dorénavant entendre que les amniocentèses dont la tenue s’avère indiquée ne devraient pas être évitées chez les femmes séropositives pour le VIH qui font l’objet d’un TARc, particulièrement lorsque la charge virale est faible; ils indiquent toutefois que les meilleures méthodes non effractives de dépistage disponibles devraient être utilisées avant la mise en œuvre d’un dépistage effractif par amniocentèse. López et Coll avancent que l’administration d’un TARc pendant deux semaines avant la tenue d’une amniocentèse s’est avérée suffisante pour assurer la diminution du taux de transmission verticale (soit l’avantage que le traitement en question peut conférer)29. D’autres chercheurs recommandent d’attendre que la charge virale devienne indétectable avant de procéder31. Ces facteurs devraient être pris en considération au moment de choisir un antirétroviral; ce choix devrait être fait en consultation avec des spécialistes en maladies infectieuses et des fournisseurs de soins obstétricaux. Par exemple, on pourrait avoir recours au raltégravir pour abaisser rapidement une charge virale maternelle élevée avant de procéder à l’amniocentèse32. Dans le cadre de leur série, Somigliana et coll. ont signalé le cas de trois femmes ayant subi un PVC et de quatre femmes ayant subi une cordocentèse, pendant que chacune d’entre elles faisait l’objet d’un TARc33. Aucun cas de transmission verticale n’a été signalé chez ces sept femmes. Cependant, compte tenu du caractère limité de ces données, l’utilisation de telles interventions ne peut être recommandée lorsque la tenue d’une amniocentèse constitue une option, et ce, puisque nous
Interventions effractives prénatales : Infections par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le VIH
disposons d’un plus grand nombre de données au sujet de l’amniocentèse. Recommandations
6. Chez les femmes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine qui font l’objet d’un traitement antirétroviral combiné, l’amniocentèse ne semble pas entraîner une hausse significative du risque de transmission verticale, particulièrement lorsque la charge virale est indétectable; quoi qu’il en soit, les femmes devraient être avisées que nous ne disposons que de peu de données sur le sujet. (II-2B) 7. Chez les femmes qui ne font pas l’objet d’un traitement antirétroviral combiné, la tenue d’une amniocentèse entraîne la hausse du risque de transmission verticale. Dans la mesure du possible, l’administration d’un traitement antirétroviral combiné devrait être entamée et la tenue de l’amniocentèse devrait être différée jusqu’à ce que la charge virale devienne indétectable. Les autres aspects de la prise en charge devraient être personnalisés en consultation avec des spécialistes en maladies infectieuses et des obstétriciens. (III-B) RISQUE DE CONTAMINATION DU LIQUIDE AMNIOTIQUE AU MOMENT DE L’AMNIOCENTÈSE
La contamination de la cavité amniotique fœtale par du sang maternel au cours de l’amniocentèse est un phénomène courant34. Dans le cadre d’une étude menée par Giorlandino et coll., 20 femmes ont subi une deuxième amniocentèse deux semaines après la tenue de la première, en raison de la contamination des cellules mises en culture34. Au moment de la deuxième amniocentèse, la contamination du liquide amniotique par du sang maternel a été constatée (en fonction des concentrations en globules rouges et en hémoglobine) chez ces 20 femmes34. Le liquide amniotique des femmes au moment de leur première amniocentèse a été utilisé à titre de substance témoin appariée et aucune contamination par du sang maternel n’a été constatée au début de l’intervention. La quantité de sang maternel se trouvant dans le liquide amniotique était considérablement accrue en présence d’un placenta en position antérieure34. CONCLUSION
Un manque grave de données probantes nuit à notre capacité de déterminer les effets des interventions effractives prénatales sur le risque de transmission verticale chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite B, le virus de l’hépatite C et/ou le VIH. Par conséquent, les méthodes
non effractives de dépistage du risque prénatal qui offrent la sensibilité la plus élevée et le taux de faux positif le plus bas devraient être utilisées, et ce, afin de minimiser le nombre des amniocentèses qui doivent être menées. Les données probantes dont nous disposons semblent indiquer que le risque de transmission verticale attribuable à la tenue d’une amniocentèse chez les femmes infectées par le virus de l’hépatite B et le virus de l’hépatite C ne connaît pas, le cas échéant, une hausse considérable. En revanche, la tenue d’une amniocentèse semble accroître le risque de transmission verticale du VIH chez les femmes qui ne font pas l’objet d’un TARc. Chez les femmes infectées par le VIH qui font l’objet d’un TARc pendant au moins deux semaines, le risque de transmission verticale qui est associé à l’amniocentèse semble, le cas échéant, être négligeable. Dans tous les cas, des efforts devraient être déployés pour éviter d’insérer l’aiguille au travers du placenta.
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