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Le cancer broncho-pulmonaire chez les patients séropositifs pour le virus de l’immunodéficience humaine
ÎMémoire © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés - Rev Pneumol Clin 2007 ; 63 : 167-175
Le cancer broncho-pulmonaire chez les patients séropositifs pour le virus de l’immunodéficience humaine
A. Lavolé, C. Epaud, L. Rosencher, V. Gounant, M. Wislez, J. Cadranel 167 Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire, Hôpital Tenon, AP-HP, 4, rue de la Chine, 75970 Paris Cedex 20. Correspondance : A. Lavolé, à l’adresse ci-dessus. [email protected]
Résumé
Summary
Depuis 1996, la mortalité liée au SIDA a considérablement diminué grâce à l’introduction des trithérapies (HAART). Ceci s’est accompagné d’une augmentation de la proportion de décès par cancers non liés au SIDA, et en particulier, par cancer broncho-pulmonaire (CBP). Le risque de développer un CBP est plus élevé dans la population séropositive pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH+) que dans la population générale de même âge, certainement parce que le tabagisme y est plus important, en particulier chez les toxicomanes, mais aussi pour d’autres raisons qui restent encore à déterminer. L’âge moyen de découverte du CBP est de 45 ans chez les patients VIH+, et la plupart sont symptomatiques. Le diagnostic est posé à un stade localement avancé ou métastatique dans 75 à 90 % des cas, comme dans la population générale. L’adénocarcinome est le sous type histologique le plus fréquent. Le pronostic est plus mauvais chez les patients VIH+ que chez les patients VIH indéterminés. Les données concernant l’efficacité et la toxicité de la chimiothérapie sont insuffisantes. La chirurgie demeure le traitement de choix pour les maladies localisées si l’état clinique et fonctionnel respiratoire le permet. Des études cliniques prospectives sont nécessaires pour définir quelle serait la meilleure stratégie de prise en charge du CBP chez le patient VIH+.
Lung cancer in HIV-positive patients
Mots-clés : VIH. SIDA. Cancer du poumon. Trithérapie.
Key-words: HIV. AIDS. Lung cancer. Tritherapy.
Since 1996, AIDS-related mortality has declined considerably with the introduction of tritherapy (HAART). This decline in mortality has been associated with an increase in the proportion of deaths caused by cancers unrelated to AIDS, particularly lung cancer. The risk of developing lung cancer is higher in the HIV-seropositive population than in the aged-matched general population, undoubtedly because of the high rate of smoking, particularly among drug abusers, but also because of other reasons which remain to be determined. Mean age at the discovery of lung cancer in HIV+ patients is 45 years, and most are symptomatic. The diagnosis is established at a locally advanced or metastatic stage in 75-90% of patients, as in the general population. Adenocarcinoma is the most common histological type. The prognosis is worse in HIV+ patients than in patients with an undetermined HIV status. Evidence on the efficacy and toxicity of chemotherapy is insufficient to draw any conclusions. Surgery remains the treatment of choice for locally advanced disease if allowed by the clinical status and respiratory function. Prospective clinical studies are needed to define a better management strategy for lung cancer in HIV-positive patients.
Le cancer broncho-pulmonaire chez les patients séropositifs pour le VIH
L’
168
avènement des trithérapies en 1996 a permis de réduire considérablement la mortalité attribuable au SIDA dans les pays industrialisés [1]. Cependant, la proportion de décès due aux tumeurs malignes non liées au SIDA (incluant le cancer broncho-pulmonaire) a augmenté [2-4]. Bien que le cancer broncho-pulmonaire (CBP) soit moins fréquent que le lymphome malin non hodgkinien dans la population infectée par le virus de l’immunodeficience humaine (VIH+), il est aujourd’hui responsable de trois fois plus de décès [5]. Il est le cancer le plus fatal parmi les tumeurs solides et son risque est plus élevé que dans la population générale [6-13].
Épidémiologie La question d’une augmentation du risque de CBP dans la population VIH+ a été posée par plusieurs études épidémiologiques dont la méthodologie repose sur la détermination du « standardized incidence ratio » (SIR). Le SIR est le rapport de l’incidence du CBP observée dans la population VIH+ sur l’incidence du CBP attendue dans cette même population. L’incidence attendue est calculée à partir de l’incidence du CBP observée dans la population générale (supposée VIH négative), en faisant l’hypothèse que la population VIH+ est exposée aux mêmes risques connus de CBP que la population générale, de même sexe et de même âge. L’incidence du CBP dans la population générale est obtenue à partir des données des registres nationaux ou régionaux du cancer. Six études dans la période pré-HAART [10-15] et quatre études dans la période HAART [6, 7, 9, 16] ont montré que le risque de développer un CBP était plus élevé dans la population VIH+ (SIR > 1). Ce risque est encore plus élevé chez les femmes [7, 9, 11, 12, 15], les toxicomanes [7, 9, 11] et les jeunes [7] (tableau I). L’augmentation du risque chez les toxicomanes est probablement en rapport avec une plus grande exposition au tabagisme que dans les autres sous groupes de population. L’augmentation du risque chez les femmes est probablement multifactorielle : d’une part, liée à la sur-représentation de la toxicomanie chez elles comparé à la population générale et, d’autre part, peut-être liée à une plus grande susceptibilité de développer un CBP pour une même exposition au tabac. L’augmentation du risque de CBP chez les patients VIH+ n’est peut-être que le simple reflet des différences d’habitudes liées au tabagisme dans cette population.
La proportion de fumeurs parmi les patients VIH+ est en effet plus élevée que dans la population générale [17]. Cependant, deux études soulignent le fait que l’excès de risque du CBP dans la population VIH+ n’est pas forcément imputable au seul facteur de risque « tabac » [7, 18]. Dans la première étude, le SIR était de 2,5 en faisant l’hypothèse improbable que 100 % de la population générale était exposée au tabac [18]. Dans la seconde étude, le SIR diminuait avec l’âge (SIR = 6,3 entre 30 et 39 ans, SIR = 3,7 entre 40 et 49 ans et SIR = 2,3 entre 50 et 59 ans) suggérant un autre facteur de risque que le tabac [7]. Il n’y a aucune donnée permettant d’affirmer que les patients VIH+ sont plus sensibles que les patients VIH- aux carcinogènes contenus dans le tabac. Les patients VIH+ atteints de CBP fument moins, autant ou davantage que les patients VIH présumés négatifs atteints de CBP dans les séries cascontrôles [18-20]. Il est difficile de déterminer le rôle de l’immunodépression chronique dans l’augmentation du risque de CBP chez les patients VIH+. Dans la majorité des séries épidémiologiques publiées, ce risque n’a pas été évalué en fonction du taux des lymphocytes CD4, ni en fonction de la durée de l’immunodépression au moment du diagnostic de CBP. Certains auteurs suggèrent cependant que ce risque est augmenté par l’immunodépression. Dans quatre études, le SIR pour le VIH+ était plus élevé au moment du diagnostic de SIDA [10, 15, 21, 22]. Pourtant, les patients VIH+ ne sont pas particulièrement immunodéprimés au moment du diagnostic du CBP : plus de la moitié d’entre eux ont plus de 200 CD4 et 35 % sont au stade SIDA (tableau II). Enfin, les risques liés au VIH (rôle oncogénique du VIH seul ou par l’intermédiaire d’un autre virus comme le papillomavirus humain) ne sont pas clairement identifiés [23-25].
Caractéristiques démographiques et cliniques Les premiers cas de CBP observés chez des patients VIH+ ont été rapportés en 1984 [26]. Par la suite, des cas cliniques [27, 28], des revues descriptives [29-31], des séries cas contrôles sur un petit nombre de malades [18-20, 32-36] et des revues de la littérature ont été publiés [33, 37, 38]. Les patients VIH+ sont plus jeunes au moment du diagnostic de CBP que la population générale (45 ans vs 62 ans) [18, 19, 32]. Le sexe ratio est de 9 hommes pour 1 femme. La prépondérance masculine reflète l’épidémiologie du CBP et celle du VIH mais il est possible que
A. Lavolé et al.
Tableau I. - « SIR » pour le CBP dans la population VIH+ selon le sexe et le mode de transmission. Auteurs [réf.]
Parker [14]
Grulich [10]
Frish [11]
Cohorte (n)
26 181
3 616
302 834
Transmission VIH (%)
tous homosexuelle
60
toxicomane IV
24
hétérosexuelle
9
autre
7
tous homosexuelle
91
toxicomane IV
?
tous
Gallagher [15]
2 574 122 993
Chaturvedi [7]
397 927
1,4-8,3
4,5
4,2-4,8 4-4,6
homosexuelle
47
3,7
3,3-4,1
toxicomane IV
35
6,8
6,1-7,6
hétérosexuelle
11
4,2
3,3-4,1
95 %IC
7
tous homme
SIR
169
5,9-8,6
75
4,1
1,3-9,5
3,3
2,8-3,7
homosexuelle
2,6
2,1-3,2
toxicomane IV
4,6
3,8-5,5
hétérosexuelle
6,7
0,8-24
4,9
0,6-17,6
25
tous
7,5
5,6-9,9
9,8
6,7-13,9
6,4
3,3-11
12,5
1,5-45
2,4
1,5-3,7
homme
78
2,2
1,3-3,4
femme
22
8,7
1,6-25,9
tous homme
75
1,13
0,71-1,72
2,12
1,67-2,65
femme
25
1,08
0,01-5,98
6,59
3,4-11,5
homosexuelle
57
0,92
0,42-1,75
1,78
1,22-2,49
toxicomane IV
16
3,16
1,15-6,87
4,70
2,83-7,34
hétérosexuelle
22
0,99
0,27-2,53
1,92
1,14-3,03
3,3
2,9-3,8
2,6
2,1-3,1
autre 375 933
3,8
7,1
transfusion
Engels [16]
4,9-8,9
4,3
hétérosexuelle
57 428
6,5
16
toxicomane IV
Herida [9]
95 %IC
84
femme
60 421
SIR
femme
transfusion
Dal Maso [12]
Période HAART
homme
autre Allardice [13]
Pré-HAART
5
tous
2,9
2,6-3,2
homme
tous 85
2,8
2,5-3,2
femme
15
3,7
2,8-4,8
homosexuelle
36
2,6
2,2-3,1
toxicomane IV
36
3,9
3,3-4,7
hétérosexuelle
12
2,8
2-3,7
autre
14
2,5
1,9-3,2
n : nombre de patients ; IC : intervalle de confiance ; HAART : highly active antiretroviral therapy.
Le cancer broncho-pulmonaire chez les patients séropositifs pour le VIH
Tableau II. - Caractéristiques des patients VIH+ atteints de CBP. Karp [18]
Sridhar [19]
Vyzula [34]
Tirelli [32]
Alshafie [35]
Lavolé [20]
Spano [33]
Powles [41]
Hakimia [36]
Nombre de patients
7
19
16
36
11
44
22
9
34
Age médian
38
48
44
38
49
45
45
45
44
83-91
86-91
88-93
86-98
90-94
87-2001
96-2002
96-2003
Homme (%)
86
100
94
89
82
93
86
-
68
Fumeur (%)
100
93
100
94
90
100
95
-
100
Quantité (paquets-années)
35
60
30
40 cig/j
-
30
-
-
25
-
-
-
-
-
28
-
-
-
- homosexuelle
-
32
38
17
-
33
45
-
-
- toxicomane IV
100
21
56
69
82
44
23
-
86
- hétérosexuelle
-
26
6
14
-
7
32
-
-
- autre
-
21
-
-
18
16
-
-
-
PS < 2 (%)
-
37
69
43
-
71
69
78
52
Années
170
Durée (années) Contamination
CD4 < 200 (%)
-
53
54
28
30
43
9
-
38
CD4 (moyenne)
-
121
184
150
200
250
364
160
-
SIDA (%)
-
50
25
20
50
30
32
40
40
cette tendance s’atténue dans l’avenir car le nombre de femmes exposées au tabagisme est en augmentation croissante et le ratio homme/femme diminue dans la population VIH+ [39]. La proportion de fumeurs est très élevée (90-100 %) chez les patients VIH+ mais est identique à la population générale. Le degré d’immunodépression est modéré au moment du diagnostic de cancer : le taux moyen de CD4 est de 250/mm3 (121-364/mm3), le taux de CD4 est < 200/mm3 dans 9 à 54 % des cas et les patients sont au stade SIDA dans 20 à 50 % des cas selon les études (tableau II). La plupart des patients sont symptomatiques, reflétant l’extension de la maladie. Soixante quinze à 90 % des patients sont diagnostiqués à un stade localement avancé ou métastatique, comme les patients de même âge de la population générale [19, 32, 34, 35, 37]. Les symptômes sont variables, non-spécifiques, et habituellement multiples. La toux (40-86 %), la douleur thoracique (25-57 %), la dyspnée (10-57 %) et l’hémoptysie (10-29 %) constituent les principaux symptômes [18, 35]. Le performans status (PS) est compris entre 0 et 1 dans 37 à 71 % des cas selon les études [19, 32-34, 36], mais il n’est pas comparé au PS des patients VIH présumés négatifs atteints de CBP, excepté dans une étude, où, le PS des patients VIH+ atteints de CBP était moins bon que celui des patients contrôles [20].
Caractéristiques histologiques Le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) représente 86 à 94 % des cas de CBP. L’adénocarcinome est le sous type histologique le plus fréquent (38 à 67 % des cas) puis vient le carcinome épidermoïde (21 à 52 % des cas) et le carcinome à grandes cellules (5 à 21 % des cas) [19, 20, 32, 33, 35, 36] (tableau III). La fréquence plus élevée de l’adénocarcinome est retrouvée dans toutes les études sauf une [33]. Elle reflète l’âge de cette population plutôt que le statut VIH lui même (on retrouve cette même prépondérance dans la population générale de même âge) mais elle reflète également les changements généraux de la distribution des sous types histologiques. L’adénocarcinome a détrôné le carcinome épidermoïde aux états unis depuis les années 1990 [40], mais aussi dans d’autres pays industrialisés.
Pronostic du CBP chez le patient VIH+ Le pronostic du CBP est plus mauvais chez le patient VIH+ que dans la population générale. La survie médiane tous stades confondus est de 4,5 mois (3-9 mois) contre 10 mois (4-12,5 mois) dans la population générale. Le taux
A. Lavolé et al.
Tableau III. - Répartition histologique des CBP chez les patients VIH+. Histologie
Sridhar n = 19
Vyzula n = 16
Tirelli n = 36
Alshafie n = 11
Lavolé n = 44
Spano n = 22
Powles n=9
18
14
31
10
38
21
9
- adénocarcinome
9 (50)
8 (58)
14 (45)
5 (50)
23 (61)
8 (38)
6 (67)
- épidermoïde
6 (34)
3 (21)
12 (39)
4 (40)
10 (26)
11 (52)
3 (23)
- à grandes cellules
2 (11)
3 (21)
5 (16)
1 (10)
5 (13)
1 (5)
0 (0)
- autre
1 (5)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
1 (5)
0 (0)
1
2
5
1
6
1
0
- I-II (%)
21
19
16
10
23
25
0
- III-IV (%)
79
81
84
90
77
75
100
Non à petites cellules
A petites cellules Stade au diagnostic
171
n : nombre de patients.
de survie à 1 an est de 10 % (0-15 %) dans la population VIH contre 40 % (20-50 %) dans la population générale (tableau IV). La mortalité attribuable au CBP est plus élevée dans la période post-HAART (75 à 88 %) [20, 32, 33, 41]. que dans la période pré-HAART (35 %), où la majorité des patients décédaient de SIDA [35]. Malheureusement, les taux de survie à 2 ans demeurent identiques entre les deux périodes [42]. Cependant il faut rester très prudent devant ces résultats décevants car ces données reposent sur un petit nombre de malades. Il existe très peu de données concernant la nature des facteurs de mauvais pronostic chez les patient VIH+ atteints de CBP. Dans une étude de cohorte réalisée chez 1 155 patients atteints de CBP, l’impact sur la mortalité de 56 comorbidités (incluant le VIH/SIDA) a été étudié [43]. La prévalence de patients VIH/SIDA était de 0,7 % et la survie médiane des patients VIH+ atteints de CBP était de 4,8 mois contre 10,3 mois dans la population non VIH. Le statut VIH/SIDA était un facteur indépendant de mauvais pronostic, quel que soit le stade de la maladie (I-II ou III-IV). Dans une étude récente (n = 34 patients VIH+ atteints de CBP), la survie médiane était meilleure si le taux de CD4 était supérieur à 200 (11, 5 mois vs 3,4 mois) et si le patient était sous
HAART (6,7 mois vs 2,8 mois) mais cette différence n’était pas statistiquement significative, peut-être en raison du petit nombre de malades [36]. Il n’y a aucune étude comparant la survie des patients VIH+ atteints de CBP à celle des patients VIH indéterminés, ajustée au PS alors qu’il est un facteur pronostique classique dans le CBP et qu’il semble que les patients VIH+ soient en moins bon état général au diagnostic de cancer.
Traitement Les données concernant la prise en charge des patients VIH+ atteints de CBP proviennent principalement des petites séries cas-contrôles. Il n’existe aucune série prospective publiée s’intéressant à l’efficacité et à la toxicité de la chimiothérapie seule ou combinée à la radiothérapie.
Chirurgie Les données concernant le traitement chirurgical des patients VIH+ atteints de CBP sont résumées dans le tableau V. La plupart des patients étaient en bon état
Tableau IV. - Comparaison des survies chez les patients VIH+ et VIH- indéterminés atteints de CBP. Sridhar [19] VIH/non VIH
Vyzula [34] VIH/non VIH
Tirelli [32] VIH/nonVIH
Alshafie [35] VIH/nonVIH
Lavolé [20] VIH/non VIH
Médiane (mois)
3/10
8/12,5
5/10
4/7
9/11
% à 1 an
0/32
10/50
10/48
0/20
15/41
% à 2 ans
0/0
0/18
0/25
0/8
2/12
0,002
0,003
0,0001
0,003
0,01
p
Le cancer broncho-pulmonaire chez les patients séropositifs pour le VIH
Tableau V. - Devenir des patients VIH+ atteints de CBP opérés. Auteurs [réf.]
172
Patient
CD4
Stade
Traitement
Survie(en mois)
Complications opératoires
Spano [33]
1 2 3 4 5 6
390 570 420 343 200 410
IIIA IA IB II II IB
Chir Chir Chir CT-chir-RT CT-chir Chir
11 36 72 (en vie) 17 (en vie) 8 3 (en vie)
0 0 0 0 0 0
Massera [45]
7 8
< 200 < 200
IIIA IIB
Chir Chir
12 20 (en vie)
0 0
Sridhar [19]
9 10 11
19 524 99
IA IA IA
Chir Chir Chir
5 3 1 (en vie)
-
Vyzula [34]
12 13
371
I I
Chir chir
9 19
0 0
Lavolé [20]
14 15 16 17 18 19 20
653 369 350 550 439 407 280
I IIIB IIIA II IIIA IA IIIA
Chir Chir Chir Chir Chir-CT CT-chir CT-chir
39 1,5 31 8 22 9 28
0 Décès/infection 0 0 0 0 0
Chir : chirurgie ; CT : chimiothérapie ; RT : radiothérapie.
général. Les complications post-opératoires ont été limitées à un décès par infection sur 18 patients. La survie était variable. Cinq sur 7 patients atteints de stade Ia sont décédés dans les 5 mois suivant la chirurgie [19, 44]. Cependant ces études datent de la période pré-HAART et nous ne savons pas si la cause de décès était la progression tumorale ou le SIDA. Au contraire, une étude plus récente a rapporté 2 cas de patients opérés dont le taux de CD4 était < 200/mm3. Il n’y a pas eu de complications post-opératoires et la survie (12 mois pour un stade IIIA et 20 mois pour un stade IIB) était acceptable [45]. La chirurgie doit être le traitement standard dans les formes localisées si l’état général et fonctionnel respiratoire du patient le permettent et ce, quel que soit le statut immunitaire.
Chimiothérapie Des données précises concernant la chimiothérapie des patients VIH+ atteints de CBP ne sont pas disponibles. Ces patients semblent être moins souvent traités par chimiothérapie que la population générale, pour un même stade TNM, en raison d’un mauvais PS [20, 46]. Les régimes thérapeutiques sont rarement décrits en détail. L’efficacité de la chimiothérapie n’est pas connue. Une étude récente anglaise n’a pas observé de différence de survie entre les patients traités VIH+ et VIH- mais elle a porté sur un très petit nombre de malades et la survie médiane des malades VIH- était particulièrement basse (4,5 mois) par rapport aux données habituelles [46]. Des taux de progression de 50-70 %
après une première ligne de chimiothérapie ont été rapportés dans deux études [20, 32]. Certains auteurs suggèrent que ces mauvais résultats pourraient être secondaires aux interactions et toxicités additives des cytotoxiques avec les thérapeutiques antirétrovirales [47]. Les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase, efavirenz, delaviridine et nevirapine sont essentiellement métabolisés par le système du cytochrome P450 3A4 [48, 49], qui est aussi, la voie principale de métabolisme de l’ifosfamide, docetaxel, paclitaxel, irinotecan, des alcaloïdes et de l’étoposide [50, 51]. Didanosine, stavudine et zalcitabine présentent une toxicité neurologique périphérique comme les sels de platine et les taxanes [51, 52]. La toxicité hématologique de l’AZT est augmentée lorsqu’elle est associée à la chimiothérapie [53, 54]. Enfin, l’aplasie fébrile justifiant une hospitalisation est plus fréquente chez les patients VIH+ recevant une chimiothérapie pour un lymphome non-Hodgkinien si l’HAART comportait une antiprotéase (48 % vs 25 %, p = 0,0025) [55]. Le risque de développer une infection opportuniste doit être pris en considération. Dans une étude, le taux de CD4 diminuait de 50 % chez les patients VIH+ sous HAART recevant une chimiothérapie pour un lymphome malin non-Hodgkinien, mais remontait un mois après l’arrêt de la chimiothérapie, tandis que le pourcentage de CD4 et la charge virale restaient inchangés sous chimiothérapie [46]. La remontée des CD4 était plus rapide chez les patients VIH+ sous HAART comparé aux patients VIH+ sans HAART et aux patients VIH négatifs [46, 56]. L’impact de la chimiothérapie sur le statut
A. Lavolé et al.
Tableau VI. - Toxicité de la radiothérapie médiastinale chez les patients VIH+ atteints de CBP. Auteurs [réf.]
Patients n°
Toxicité œsophagienne
Toxicité pulmonaire
Tirelli [32]
1 2 3 4 5 6
Grade 3 Grade 3 Grade 3 Grade 2 0 0
0 0 0 0 0 0
Spano [33]
7 8 9 10
0 0 0 0
0 0 0 0
Lavolé [20]
11 12 13
0 0 Grade 3
0 0 Grade 4 et décès
histologiques et les stades TNM sont identiques à la population générale de même âge mais le pronostic du VIH+ atteints de CBP est plus mauvais, en partie en raison du PS. Des données concernant l’effet et la toxicité de la chimiothérapie, en particulier en cas d’association avec HAART, sont indispensables pour optimiser la prise en charge de ces patients immunodéprimés et multitraités. En l’absence d’étude randomisée, le traitement du CBP doit être calqué sur celui de la population générale, si l’état général le permet. Enfin, un effort doit être déployé par le corps médical pour encourager ces jeunes patients, particulièrement exposés, au sevrage tabagique. Références
immunitaire n’est pas connu chez les patients VIH+ atteints de CBP mais le nombre d’infections opportunistes est rare dans les séries récentes. Il n’y a pas de recommandations concernant la prophylaxie primaire des infections opportunistes chez les patients VIH+ recevant de la chimiothérapie pour un CBP. Des dosages mensuels de CD4 devraient être réalisés jusqu’à un mois après l’arrêt de la chimiothérapie. Les recommandations usuelles concernant la prophylaxie des infections opportunistes doivent être appliquées [57].
Radiothérapie thoracique
1.
2.
3.
4.
Il n’existe aucune donnée concernant l’efficacité de la radiothérapie thoracique sur les formes localement avancées des patients VIH+ atteints de CBP. Les données concernant la toxicité sont résumées dans le tableau VI. Des toxicités de grade 3-4 ont été observées chez 4/13 patients (31 %) [20, 32, 33]. Des effets secondaires sévères ont été rapportés chez les patients VIH atteints de sarcome de Kaposi [58, 59]. Les causes possibles de cette toxicité incluent la diminution des capacités de réparation de la muqueuse [60, 61], la dficience en glutathion antioxydant [62, 63] et la co-existence d’infections opportunistes de l’œsophage (Candida, Herpès, cytomegalovirus et cryptocoque) [64, 65]. Les nouvelles techniques de radiothérapie conformationnelle permettront probablement de nuancer ces résultats issus d’études anciennes [66].
5.
Conclusion
12.
Le risque de développer un CBP est augmenté dans la population VIH+ et la plus grande exposition au tabac n’est probablement pas la seule explication. Les types
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Le cancer broncho-pulmonaire chez les patients séropositifs pour le VIH
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175
Le cancer broncho-pulmonaire chez les patients séropositifs pour le virus de l’immunodéficience humaine
A. Lavolé, C. Epaud, L. Rosencher, V. Gounant, M. Wislez, J. Cadranel 167 Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire, Hôpital Tenon, AP-HP, 4, rue de la Chine, 75970 Paris Cedex 20. Correspondance : A. Lavolé, à l’adresse ci-dessus. [email protected]
Résumé
Summary
Depuis 1996, la mortalité liée au SIDA a considérablement diminué grâce à l’introduction des trithérapies (HAART). Ceci s’est accompagné d’une augmentation de la proportion de décès par cancers non liés au SIDA, et en particulier, par cancer broncho-pulmonaire (CBP). Le risque de développer un CBP est plus élevé dans la population séropositive pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH+) que dans la population générale de même âge, certainement parce que le tabagisme y est plus important, en particulier chez les toxicomanes, mais aussi pour d’autres raisons qui restent encore à déterminer. L’âge moyen de découverte du CBP est de 45 ans chez les patients VIH+, et la plupart sont symptomatiques. Le diagnostic est posé à un stade localement avancé ou métastatique dans 75 à 90 % des cas, comme dans la population générale. L’adénocarcinome est le sous type histologique le plus fréquent. Le pronostic est plus mauvais chez les patients VIH+ que chez les patients VIH indéterminés. Les données concernant l’efficacité et la toxicité de la chimiothérapie sont insuffisantes. La chirurgie demeure le traitement de choix pour les maladies localisées si l’état clinique et fonctionnel respiratoire le permet. Des études cliniques prospectives sont nécessaires pour définir quelle serait la meilleure stratégie de prise en charge du CBP chez le patient VIH+.
Lung cancer in HIV-positive patients
Mots-clés : VIH. SIDA. Cancer du poumon. Trithérapie.
Key-words: HIV. AIDS. Lung cancer. Tritherapy.
Since 1996, AIDS-related mortality has declined considerably with the introduction of tritherapy (HAART). This decline in mortality has been associated with an increase in the proportion of deaths caused by cancers unrelated to AIDS, particularly lung cancer. The risk of developing lung cancer is higher in the HIV-seropositive population than in the aged-matched general population, undoubtedly because of the high rate of smoking, particularly among drug abusers, but also because of other reasons which remain to be determined. Mean age at the discovery of lung cancer in HIV+ patients is 45 years, and most are symptomatic. The diagnosis is established at a locally advanced or metastatic stage in 75-90% of patients, as in the general population. Adenocarcinoma is the most common histological type. The prognosis is worse in HIV+ patients than in patients with an undetermined HIV status. Evidence on the efficacy and toxicity of chemotherapy is insufficient to draw any conclusions. Surgery remains the treatment of choice for locally advanced disease if allowed by the clinical status and respiratory function. Prospective clinical studies are needed to define a better management strategy for lung cancer in HIV-positive patients.
Le cancer broncho-pulmonaire chez les patients séropositifs pour le VIH
L’
168
avènement des trithérapies en 1996 a permis de réduire considérablement la mortalité attribuable au SIDA dans les pays industrialisés [1]. Cependant, la proportion de décès due aux tumeurs malignes non liées au SIDA (incluant le cancer broncho-pulmonaire) a augmenté [2-4]. Bien que le cancer broncho-pulmonaire (CBP) soit moins fréquent que le lymphome malin non hodgkinien dans la population infectée par le virus de l’immunodeficience humaine (VIH+), il est aujourd’hui responsable de trois fois plus de décès [5]. Il est le cancer le plus fatal parmi les tumeurs solides et son risque est plus élevé que dans la population générale [6-13].
Épidémiologie La question d’une augmentation du risque de CBP dans la population VIH+ a été posée par plusieurs études épidémiologiques dont la méthodologie repose sur la détermination du « standardized incidence ratio » (SIR). Le SIR est le rapport de l’incidence du CBP observée dans la population VIH+ sur l’incidence du CBP attendue dans cette même population. L’incidence attendue est calculée à partir de l’incidence du CBP observée dans la population générale (supposée VIH négative), en faisant l’hypothèse que la population VIH+ est exposée aux mêmes risques connus de CBP que la population générale, de même sexe et de même âge. L’incidence du CBP dans la population générale est obtenue à partir des données des registres nationaux ou régionaux du cancer. Six études dans la période pré-HAART [10-15] et quatre études dans la période HAART [6, 7, 9, 16] ont montré que le risque de développer un CBP était plus élevé dans la population VIH+ (SIR > 1). Ce risque est encore plus élevé chez les femmes [7, 9, 11, 12, 15], les toxicomanes [7, 9, 11] et les jeunes [7] (tableau I). L’augmentation du risque chez les toxicomanes est probablement en rapport avec une plus grande exposition au tabagisme que dans les autres sous groupes de population. L’augmentation du risque chez les femmes est probablement multifactorielle : d’une part, liée à la sur-représentation de la toxicomanie chez elles comparé à la population générale et, d’autre part, peut-être liée à une plus grande susceptibilité de développer un CBP pour une même exposition au tabac. L’augmentation du risque de CBP chez les patients VIH+ n’est peut-être que le simple reflet des différences d’habitudes liées au tabagisme dans cette population.
La proportion de fumeurs parmi les patients VIH+ est en effet plus élevée que dans la population générale [17]. Cependant, deux études soulignent le fait que l’excès de risque du CBP dans la population VIH+ n’est pas forcément imputable au seul facteur de risque « tabac » [7, 18]. Dans la première étude, le SIR était de 2,5 en faisant l’hypothèse improbable que 100 % de la population générale était exposée au tabac [18]. Dans la seconde étude, le SIR diminuait avec l’âge (SIR = 6,3 entre 30 et 39 ans, SIR = 3,7 entre 40 et 49 ans et SIR = 2,3 entre 50 et 59 ans) suggérant un autre facteur de risque que le tabac [7]. Il n’y a aucune donnée permettant d’affirmer que les patients VIH+ sont plus sensibles que les patients VIH- aux carcinogènes contenus dans le tabac. Les patients VIH+ atteints de CBP fument moins, autant ou davantage que les patients VIH présumés négatifs atteints de CBP dans les séries cascontrôles [18-20]. Il est difficile de déterminer le rôle de l’immunodépression chronique dans l’augmentation du risque de CBP chez les patients VIH+. Dans la majorité des séries épidémiologiques publiées, ce risque n’a pas été évalué en fonction du taux des lymphocytes CD4, ni en fonction de la durée de l’immunodépression au moment du diagnostic de CBP. Certains auteurs suggèrent cependant que ce risque est augmenté par l’immunodépression. Dans quatre études, le SIR pour le VIH+ était plus élevé au moment du diagnostic de SIDA [10, 15, 21, 22]. Pourtant, les patients VIH+ ne sont pas particulièrement immunodéprimés au moment du diagnostic du CBP : plus de la moitié d’entre eux ont plus de 200 CD4 et 35 % sont au stade SIDA (tableau II). Enfin, les risques liés au VIH (rôle oncogénique du VIH seul ou par l’intermédiaire d’un autre virus comme le papillomavirus humain) ne sont pas clairement identifiés [23-25].
Caractéristiques démographiques et cliniques Les premiers cas de CBP observés chez des patients VIH+ ont été rapportés en 1984 [26]. Par la suite, des cas cliniques [27, 28], des revues descriptives [29-31], des séries cas contrôles sur un petit nombre de malades [18-20, 32-36] et des revues de la littérature ont été publiés [33, 37, 38]. Les patients VIH+ sont plus jeunes au moment du diagnostic de CBP que la population générale (45 ans vs 62 ans) [18, 19, 32]. Le sexe ratio est de 9 hommes pour 1 femme. La prépondérance masculine reflète l’épidémiologie du CBP et celle du VIH mais il est possible que
A. Lavolé et al.
Tableau I. - « SIR » pour le CBP dans la population VIH+ selon le sexe et le mode de transmission. Auteurs [réf.]
Parker [14]
Grulich [10]
Frish [11]
Cohorte (n)
26 181
3 616
302 834
Transmission VIH (%)
tous homosexuelle
60
toxicomane IV
24
hétérosexuelle
9
autre
7
tous homosexuelle
91
toxicomane IV
?
tous
Gallagher [15]
2 574 122 993
Chaturvedi [7]
397 927
1,4-8,3
4,5
4,2-4,8 4-4,6
homosexuelle
47
3,7
3,3-4,1
toxicomane IV
35
6,8
6,1-7,6
hétérosexuelle
11
4,2
3,3-4,1
95 %IC
7
tous homme
SIR
169
5,9-8,6
75
4,1
1,3-9,5
3,3
2,8-3,7
homosexuelle
2,6
2,1-3,2
toxicomane IV
4,6
3,8-5,5
hétérosexuelle
6,7
0,8-24
4,9
0,6-17,6
25
tous
7,5
5,6-9,9
9,8
6,7-13,9
6,4
3,3-11
12,5
1,5-45
2,4
1,5-3,7
homme
78
2,2
1,3-3,4
femme
22
8,7
1,6-25,9
tous homme
75
1,13
0,71-1,72
2,12
1,67-2,65
femme
25
1,08
0,01-5,98
6,59
3,4-11,5
homosexuelle
57
0,92
0,42-1,75
1,78
1,22-2,49
toxicomane IV
16
3,16
1,15-6,87
4,70
2,83-7,34
hétérosexuelle
22
0,99
0,27-2,53
1,92
1,14-3,03
3,3
2,9-3,8
2,6
2,1-3,1
autre 375 933
3,8
7,1
transfusion
Engels [16]
4,9-8,9
4,3
hétérosexuelle
57 428
6,5
16
toxicomane IV
Herida [9]
95 %IC
84
femme
60 421
SIR
femme
transfusion
Dal Maso [12]
Période HAART
homme
autre Allardice [13]
Pré-HAART
5
tous
2,9
2,6-3,2
homme
tous 85
2,8
2,5-3,2
femme
15
3,7
2,8-4,8
homosexuelle
36
2,6
2,2-3,1
toxicomane IV
36
3,9
3,3-4,7
hétérosexuelle
12
2,8
2-3,7
autre
14
2,5
1,9-3,2
n : nombre de patients ; IC : intervalle de confiance ; HAART : highly active antiretroviral therapy.
Le cancer broncho-pulmonaire chez les patients séropositifs pour le VIH
Tableau II. - Caractéristiques des patients VIH+ atteints de CBP. Karp [18]
Sridhar [19]
Vyzula [34]
Tirelli [32]
Alshafie [35]
Lavolé [20]
Spano [33]
Powles [41]
Hakimia [36]
Nombre de patients
7
19
16
36
11
44
22
9
34
Age médian
38
48
44
38
49
45
45
45
44
83-91
86-91
88-93
86-98
90-94
87-2001
96-2002
96-2003
Homme (%)
86
100
94
89
82
93
86
-
68
Fumeur (%)
100
93
100
94
90
100
95
-
100
Quantité (paquets-années)
35
60
30
40 cig/j
-
30
-
-
25
-
-
-
-
-
28
-
-
-
- homosexuelle
-
32
38
17
-
33
45
-
-
- toxicomane IV
100
21
56
69
82
44
23
-
86
- hétérosexuelle
-
26
6
14
-
7
32
-
-
- autre
-
21
-
-
18
16
-
-
-
PS < 2 (%)
-
37
69
43
-
71
69
78
52
Années
170
Durée (années) Contamination
CD4 < 200 (%)
-
53
54
28
30
43
9
-
38
CD4 (moyenne)
-
121
184
150
200
250
364
160
-
SIDA (%)
-
50
25
20
50
30
32
40
40
cette tendance s’atténue dans l’avenir car le nombre de femmes exposées au tabagisme est en augmentation croissante et le ratio homme/femme diminue dans la population VIH+ [39]. La proportion de fumeurs est très élevée (90-100 %) chez les patients VIH+ mais est identique à la population générale. Le degré d’immunodépression est modéré au moment du diagnostic de cancer : le taux moyen de CD4 est de 250/mm3 (121-364/mm3), le taux de CD4 est < 200/mm3 dans 9 à 54 % des cas et les patients sont au stade SIDA dans 20 à 50 % des cas selon les études (tableau II). La plupart des patients sont symptomatiques, reflétant l’extension de la maladie. Soixante quinze à 90 % des patients sont diagnostiqués à un stade localement avancé ou métastatique, comme les patients de même âge de la population générale [19, 32, 34, 35, 37]. Les symptômes sont variables, non-spécifiques, et habituellement multiples. La toux (40-86 %), la douleur thoracique (25-57 %), la dyspnée (10-57 %) et l’hémoptysie (10-29 %) constituent les principaux symptômes [18, 35]. Le performans status (PS) est compris entre 0 et 1 dans 37 à 71 % des cas selon les études [19, 32-34, 36], mais il n’est pas comparé au PS des patients VIH présumés négatifs atteints de CBP, excepté dans une étude, où, le PS des patients VIH+ atteints de CBP était moins bon que celui des patients contrôles [20].
Caractéristiques histologiques Le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) représente 86 à 94 % des cas de CBP. L’adénocarcinome est le sous type histologique le plus fréquent (38 à 67 % des cas) puis vient le carcinome épidermoïde (21 à 52 % des cas) et le carcinome à grandes cellules (5 à 21 % des cas) [19, 20, 32, 33, 35, 36] (tableau III). La fréquence plus élevée de l’adénocarcinome est retrouvée dans toutes les études sauf une [33]. Elle reflète l’âge de cette population plutôt que le statut VIH lui même (on retrouve cette même prépondérance dans la population générale de même âge) mais elle reflète également les changements généraux de la distribution des sous types histologiques. L’adénocarcinome a détrôné le carcinome épidermoïde aux états unis depuis les années 1990 [40], mais aussi dans d’autres pays industrialisés.
Pronostic du CBP chez le patient VIH+ Le pronostic du CBP est plus mauvais chez le patient VIH+ que dans la population générale. La survie médiane tous stades confondus est de 4,5 mois (3-9 mois) contre 10 mois (4-12,5 mois) dans la population générale. Le taux
A. Lavolé et al.
Tableau III. - Répartition histologique des CBP chez les patients VIH+. Histologie
Sridhar n = 19
Vyzula n = 16
Tirelli n = 36
Alshafie n = 11
Lavolé n = 44
Spano n = 22
Powles n=9
18
14
31
10
38
21
9
- adénocarcinome
9 (50)
8 (58)
14 (45)
5 (50)
23 (61)
8 (38)
6 (67)
- épidermoïde
6 (34)
3 (21)
12 (39)
4 (40)
10 (26)
11 (52)
3 (23)
- à grandes cellules
2 (11)
3 (21)
5 (16)
1 (10)
5 (13)
1 (5)
0 (0)
- autre
1 (5)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
1 (5)
0 (0)
1
2
5
1
6
1
0
- I-II (%)
21
19
16
10
23
25
0
- III-IV (%)
79
81
84
90
77
75
100
Non à petites cellules
A petites cellules Stade au diagnostic
171
n : nombre de patients.
de survie à 1 an est de 10 % (0-15 %) dans la population VIH contre 40 % (20-50 %) dans la population générale (tableau IV). La mortalité attribuable au CBP est plus élevée dans la période post-HAART (75 à 88 %) [20, 32, 33, 41]. que dans la période pré-HAART (35 %), où la majorité des patients décédaient de SIDA [35]. Malheureusement, les taux de survie à 2 ans demeurent identiques entre les deux périodes [42]. Cependant il faut rester très prudent devant ces résultats décevants car ces données reposent sur un petit nombre de malades. Il existe très peu de données concernant la nature des facteurs de mauvais pronostic chez les patient VIH+ atteints de CBP. Dans une étude de cohorte réalisée chez 1 155 patients atteints de CBP, l’impact sur la mortalité de 56 comorbidités (incluant le VIH/SIDA) a été étudié [43]. La prévalence de patients VIH/SIDA était de 0,7 % et la survie médiane des patients VIH+ atteints de CBP était de 4,8 mois contre 10,3 mois dans la population non VIH. Le statut VIH/SIDA était un facteur indépendant de mauvais pronostic, quel que soit le stade de la maladie (I-II ou III-IV). Dans une étude récente (n = 34 patients VIH+ atteints de CBP), la survie médiane était meilleure si le taux de CD4 était supérieur à 200 (11, 5 mois vs 3,4 mois) et si le patient était sous
HAART (6,7 mois vs 2,8 mois) mais cette différence n’était pas statistiquement significative, peut-être en raison du petit nombre de malades [36]. Il n’y a aucune étude comparant la survie des patients VIH+ atteints de CBP à celle des patients VIH indéterminés, ajustée au PS alors qu’il est un facteur pronostique classique dans le CBP et qu’il semble que les patients VIH+ soient en moins bon état général au diagnostic de cancer.
Traitement Les données concernant la prise en charge des patients VIH+ atteints de CBP proviennent principalement des petites séries cas-contrôles. Il n’existe aucune série prospective publiée s’intéressant à l’efficacité et à la toxicité de la chimiothérapie seule ou combinée à la radiothérapie.
Chirurgie Les données concernant le traitement chirurgical des patients VIH+ atteints de CBP sont résumées dans le tableau V. La plupart des patients étaient en bon état
Tableau IV. - Comparaison des survies chez les patients VIH+ et VIH- indéterminés atteints de CBP. Sridhar [19] VIH/non VIH
Vyzula [34] VIH/non VIH
Tirelli [32] VIH/nonVIH
Alshafie [35] VIH/nonVIH
Lavolé [20] VIH/non VIH
Médiane (mois)
3/10
8/12,5
5/10
4/7
9/11
% à 1 an
0/32
10/50
10/48
0/20
15/41
% à 2 ans
0/0
0/18
0/25
0/8
2/12
0,002
0,003
0,0001
0,003
0,01
p
Le cancer broncho-pulmonaire chez les patients séropositifs pour le VIH
Tableau V. - Devenir des patients VIH+ atteints de CBP opérés. Auteurs [réf.]
172
Patient
CD4
Stade
Traitement
Survie(en mois)
Complications opératoires
Spano [33]
1 2 3 4 5 6
390 570 420 343 200 410
IIIA IA IB II II IB
Chir Chir Chir CT-chir-RT CT-chir Chir
11 36 72 (en vie) 17 (en vie) 8 3 (en vie)
0 0 0 0 0 0
Massera [45]
7 8
< 200 < 200
IIIA IIB
Chir Chir
12 20 (en vie)
0 0
Sridhar [19]
9 10 11
19 524 99
IA IA IA
Chir Chir Chir
5 3 1 (en vie)
-
Vyzula [34]
12 13
371
I I
Chir chir
9 19
0 0
Lavolé [20]
14 15 16 17 18 19 20
653 369 350 550 439 407 280
I IIIB IIIA II IIIA IA IIIA
Chir Chir Chir Chir Chir-CT CT-chir CT-chir
39 1,5 31 8 22 9 28
0 Décès/infection 0 0 0 0 0
Chir : chirurgie ; CT : chimiothérapie ; RT : radiothérapie.
général. Les complications post-opératoires ont été limitées à un décès par infection sur 18 patients. La survie était variable. Cinq sur 7 patients atteints de stade Ia sont décédés dans les 5 mois suivant la chirurgie [19, 44]. Cependant ces études datent de la période pré-HAART et nous ne savons pas si la cause de décès était la progression tumorale ou le SIDA. Au contraire, une étude plus récente a rapporté 2 cas de patients opérés dont le taux de CD4 était < 200/mm3. Il n’y a pas eu de complications post-opératoires et la survie (12 mois pour un stade IIIA et 20 mois pour un stade IIB) était acceptable [45]. La chirurgie doit être le traitement standard dans les formes localisées si l’état général et fonctionnel respiratoire du patient le permettent et ce, quel que soit le statut immunitaire.
Chimiothérapie Des données précises concernant la chimiothérapie des patients VIH+ atteints de CBP ne sont pas disponibles. Ces patients semblent être moins souvent traités par chimiothérapie que la population générale, pour un même stade TNM, en raison d’un mauvais PS [20, 46]. Les régimes thérapeutiques sont rarement décrits en détail. L’efficacité de la chimiothérapie n’est pas connue. Une étude récente anglaise n’a pas observé de différence de survie entre les patients traités VIH+ et VIH- mais elle a porté sur un très petit nombre de malades et la survie médiane des malades VIH- était particulièrement basse (4,5 mois) par rapport aux données habituelles [46]. Des taux de progression de 50-70 %
après une première ligne de chimiothérapie ont été rapportés dans deux études [20, 32]. Certains auteurs suggèrent que ces mauvais résultats pourraient être secondaires aux interactions et toxicités additives des cytotoxiques avec les thérapeutiques antirétrovirales [47]. Les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase, efavirenz, delaviridine et nevirapine sont essentiellement métabolisés par le système du cytochrome P450 3A4 [48, 49], qui est aussi, la voie principale de métabolisme de l’ifosfamide, docetaxel, paclitaxel, irinotecan, des alcaloïdes et de l’étoposide [50, 51]. Didanosine, stavudine et zalcitabine présentent une toxicité neurologique périphérique comme les sels de platine et les taxanes [51, 52]. La toxicité hématologique de l’AZT est augmentée lorsqu’elle est associée à la chimiothérapie [53, 54]. Enfin, l’aplasie fébrile justifiant une hospitalisation est plus fréquente chez les patients VIH+ recevant une chimiothérapie pour un lymphome non-Hodgkinien si l’HAART comportait une antiprotéase (48 % vs 25 %, p = 0,0025) [55]. Le risque de développer une infection opportuniste doit être pris en considération. Dans une étude, le taux de CD4 diminuait de 50 % chez les patients VIH+ sous HAART recevant une chimiothérapie pour un lymphome malin non-Hodgkinien, mais remontait un mois après l’arrêt de la chimiothérapie, tandis que le pourcentage de CD4 et la charge virale restaient inchangés sous chimiothérapie [46]. La remontée des CD4 était plus rapide chez les patients VIH+ sous HAART comparé aux patients VIH+ sans HAART et aux patients VIH négatifs [46, 56]. L’impact de la chimiothérapie sur le statut
A. Lavolé et al.
Tableau VI. - Toxicité de la radiothérapie médiastinale chez les patients VIH+ atteints de CBP. Auteurs [réf.]
Patients n°
Toxicité œsophagienne
Toxicité pulmonaire
Tirelli [32]
1 2 3 4 5 6
Grade 3 Grade 3 Grade 3 Grade 2 0 0
0 0 0 0 0 0
Spano [33]
7 8 9 10
0 0 0 0
0 0 0 0
Lavolé [20]
11 12 13
0 0 Grade 3
0 0 Grade 4 et décès
histologiques et les stades TNM sont identiques à la population générale de même âge mais le pronostic du VIH+ atteints de CBP est plus mauvais, en partie en raison du PS. Des données concernant l’effet et la toxicité de la chimiothérapie, en particulier en cas d’association avec HAART, sont indispensables pour optimiser la prise en charge de ces patients immunodéprimés et multitraités. En l’absence d’étude randomisée, le traitement du CBP doit être calqué sur celui de la population générale, si l’état général le permet. Enfin, un effort doit être déployé par le corps médical pour encourager ces jeunes patients, particulièrement exposés, au sevrage tabagique. Références
immunitaire n’est pas connu chez les patients VIH+ atteints de CBP mais le nombre d’infections opportunistes est rare dans les séries récentes. Il n’y a pas de recommandations concernant la prophylaxie primaire des infections opportunistes chez les patients VIH+ recevant de la chimiothérapie pour un CBP. Des dosages mensuels de CD4 devraient être réalisés jusqu’à un mois après l’arrêt de la chimiothérapie. Les recommandations usuelles concernant la prophylaxie des infections opportunistes doivent être appliquées [57].
Radiothérapie thoracique
1.
2.
3.
4.
Il n’existe aucune donnée concernant l’efficacité de la radiothérapie thoracique sur les formes localement avancées des patients VIH+ atteints de CBP. Les données concernant la toxicité sont résumées dans le tableau VI. Des toxicités de grade 3-4 ont été observées chez 4/13 patients (31 %) [20, 32, 33]. Des effets secondaires sévères ont été rapportés chez les patients VIH atteints de sarcome de Kaposi [58, 59]. Les causes possibles de cette toxicité incluent la diminution des capacités de réparation de la muqueuse [60, 61], la dficience en glutathion antioxydant [62, 63] et la co-existence d’infections opportunistes de l’œsophage (Candida, Herpès, cytomegalovirus et cryptocoque) [64, 65]. Les nouvelles techniques de radiothérapie conformationnelle permettront probablement de nuancer ces résultats issus d’études anciennes [66].
5.
Conclusion
12.
Le risque de développer un CBP est augmenté dans la population VIH+ et la plus grande exposition au tabac n’est probablement pas la seule explication. Les types
6.
7.
8.
9.
10. 11.
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173
Le cancer broncho-pulmonaire chez les patients séropositifs pour le VIH
14.
15.
16.
17.
174
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
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31.
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33.
34. 35. 36.
37.
38.
39.
40. 41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49. 50. 51.
52. 53.
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