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Intoxication à la propafénone
Lettres à la rédaction
nism could be inhibition of fluindione binding to plasma proteins. However, there are no reports in the literature of such properties for garlic. This case report reinforces information about an interaction with fluindione, which remains scarce in the available literature. Because of the continuing growth in the use of dietary supplements, there is a concern regarding the potential for particularly acute and life-threatening interactions with allopathic drugs such as fluindione. When patients treated with fluindione start or discontinue dietary supplements, it would be advisable to monitor INR and bleeding time. Although dietary supplements are not considered as drugs with official labelling, they are not innocuous and may have the potential to affect the efficacy and safety of concurrently administered drugs. The true risk of these effects may be difficult to characterise because of the limited number and nature of existing reports. References 1. 2. 3. 4.
5. 6.
Fugh-Berman A. Herbs and dietary supplements in the prevention and treatment of cardiovascular disease. Prev Cardiol 2000; 3: 24-32 Bordia A. Effect of garlic on human platelet aggregation in vitro. Atherosclerosis 1978; 30: 355-60 Vaes LPJ, Chyka PA. Interactions of warfarin with garlic, ginger, ginkgo, or ginseng: nature of the evidence. Ann Pharmacother 2000; 34: 1478-82 Begaud B, Evreux JC, Jouglard J, et al. Imputabilité des effets inattendus ou toxiques des médicaments : actualisation de la méthode utilisée en France. Thérapie 1985; 40: 111-8 Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. Lancet 2000; 355: 134-8 Zou L, Harkey MR, Henderson GL. Effects of herbal components on cDNAexpressed cytochrome P450 enzyme catalytic activity. Life Sci 2002; 71: 1579-89
Correspondence and offprints: Atul Pathak, Service de Pharmacologie Clinique, Centre Midi-Pyrénées de Pharmacovigilance, 37 allée Jules Guesde, B.P. 7202, 31073 Toulouse Cedex 7, France. E-mail: [email protected]
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Intoxication à la propafénone Propafenone Poisoning Nouredine Sadeg,1 Jacques Richecoeur2 et Michel Dumontet1 1 Laboratoire Claude Bernard, Centre Hospitalier René Dubos, Pontoise, France 2 Unité Réanimation Médicale, Centre Hospitalier René Dubos, Pontoise, France Texte reçu le 22 mars 2002 ; accepté le 1er avril 2003 Cas notifié le 29 octobre 2001 au Centre de Pharmacovigilance des Laboratoires KNOLL, France Mots clés : propafénone, intoxication, antiarythmique, charbon activé Keywords: propafenone, poisoning, antiarrhythmic agent, charcoal
Introduction La propafénone est un antiarythmique appartenant à la classe Ic de la classification de Vaughan Williams ; il est actif sur les troubles du rythme auriculaire, jonctionnel et ventriculaire.[1] Nous rapportons le cas d’un enfant ayant fait une tentative d’autolyse avec du propafénone (Rythmol®) et ayant développé un tableau clinique gravissime constitué de troubles cardiorespiratoires, neurologiques et crises convulsives avec coma. Nous avons essayé dans ce manuscrit de démontrer l’intérêt d’une administration réitérée du charbon activé dans l’arsenal thérapeutique pour espérer une issue favorable lors d’une intoxication à la propafénone. Observation Un enfant, âgé de 13 ans, est admis aux urgences pour tentative de suicide par la propafénone. La quantité de propafénone supposée ingérée par l’enfant est de 3 g. Le patient présente une convulsion avec bradycardie extrême, une cyanose et une hypotension ; le pouls est imprenable conduisant à un arrêt cardiorespiratoire. Nous avons mis en route une réanimation symptomatique associant un massage cardiaque externe, une intubation et une perfusion d’amines vasopressives et inotropes (adrénaline et dobutamine) avec du lactate de sodium molaire. Une récupération hémodynamique satisfaisante est notée avec pouls bien frappé, après 45 minutes. Nous
2003 Société Française de Pharmacologie
Thérapie 2003 Juil-Août; 58 (4)
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Lettres à la rédaction
observons aussi une récupération d’un état neurologique a priori rassurant, puisqu’il bouge les quatre membres et semble se réveiller correctement. Il est sédaté plus profondément par du midazolam (Hypnovel®) et du fentanyl. En plus de ce traitement symptomatique, il a été mis en route un traitement évacuateur consistant en l’administration répétée du charbon activé à la dose de 25 g toutes les 4 heures pendant 24 heures. La radiographie du thorax est normale. L’ECG montre un rythme sinusal à 93 pulsations/min avec un bloc auriculoventriculaire du premier degré associé à un trouble de conduction intracardiaque (complexe QRS égal à 180 msec, et QT allongé). On note aussi un bloc de branche droite (BBD) ainsi que des troubles de repolarisation en V1/V3 en rapport avec le BBD. Le bilan biologique montre une gazométrie perturbée, un ionogramme présentant une hypoprotidémie, une hypokaliémie, une hypercalcémie, une hyperphosphatémie et une hypermagnésémie. Les enzymes cardiaques sont élevées (lacticodéshydrogènase [LDH] et aspartate aminotransférase [ASAT]). La recherche de toxique met en évidence (par chromatographie haute performance, appareil REMEDI®des Laboratoires Bio-Rad (Hercules, CA, Etats-Unis) la propafénone et son métabolite principal, le 5-hydoxy-propafénone. Le reste de cette recherche toxicologique s’est révélé négatif. Des déterminations sériques des taux de propafénone et de son métabolite hydroxylé ont été effectuées à différents moments afin de déterminer la toxicocinétique de cette molécule (tableau I). L’évolution a été la suivante : • S u r l e p l a n h é m o d y n a m i q u e : l e t r a i t e m e nt aux catécholamines a été diminué avec un arrêt de l’adrénaline après 10 heures de perfusion. Il n’a pas été noté de signes d’insuffisance cardiaque. A l’ECG, les complexes se sont normalisés : PR normal à 150 msec, QRS à 10 msec, QT/QTC 475/594. Cependant, il subsiste un bloc incomplet droit avec un discret trouble de la repolarisation à type d’ischémie sous-épicardique de V1 à V3. L’axe du QRS est à 78°.
•
Sur le plan neurologique : le patient est réveillable et répond aux ordres simples. Il ne présente pas de déficit. • Sur le plan respiratoire : auto-extubation le lendemain sans conséquence sur l’hématose. La ventilation était mécanique durant 23 heures. • Sur le plan infectieux : pic fébrile à 38,5 °C sans hémoculture positive, ni examen cytobactériologique des urines positif, ni prélèvement bronchique positif. Le patient quitte le service de réanimation médicale 48 heures après son admission sans signes d’insuffisance cardiaque droite ou gauche avec la normalisation de l’ECG. L’auscultation pulmonaire est normale. Le bilan biologique de sortie est normal, à l’exception d’une discrète hyperleucocytose à 11 770 globules blancs. Discussion Peu de cas d’intoxications pédiatriques à la propafénone ont été publiés.[2-10] Nous rapportons un cas de mono-intoxication pédiatrique massive à la propafénone. Comme pour le cas rapporté par MacHugh et Perina,[10] dans lequel l’intoxication par ingestion de 1,8 g de propafénone par un enfant de 2 ans est en réalité massif pour le poids, on constate un tableau clinique gravissime. En étudiant l’ensemble des cas rapportés d’intoxication à cette molécule, on note une évolution le plus souvent favorable malgré un tableau clinique initial parfois gravissime. Cependant des issues fatales ont été aussi rapportées[9] pour des concentrations sanguines post mortem allant de 7700–12 000 µg/L de propafénone. Les autres cas d’intoxications à la propafénone sans issue fatale rapportaient des taux de propafénone à l’admission allant de 3000–4702 µg/L.[3,4,8,11-13] Ainsi, même s’il est rapporté une évolution souvent favorable suite à cette intoxication, il est important de disposer d’un bon traitement épurateur en complément du traitement symptomatique car, comme nous pouvons le remarquer, l’index thérapeutique de cette molécule est faible. Pour se faire, nous nous sommes basés sur ses données pharmacocinétiques[1] ci-après pour bien évaluer l’importance du
Tableau I. Toxicocinétique de la propafénone chez un enfant ayant fait une tentative de suicide à la propafénone (Rythmol®) [la quantité supposée ingérée est de 3 g]. Le patient a subi un traitement évacuateur/épurateur au charbon activé 25 g toutes les 4 heures jusqu’à l’absence de détection de la propafénone Temps de prélèvement
Taux sérique de la propafénone (µg/L)
Taux sérique du métabolite hydroxylé de la propafénone (µg/L)
T0 (à l’admission)
4607
17 329
T6 (6 h après)
1938
3774
T10 (10 h après)
1214
3026
T14 (14 h après)
534
1139
T24 (24 h après)
136
408
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Thérapie 2003 Juil-Août; 58 (4)
Lettres à la rédaction
taux sérique de la propafénone comme indicateur de sa toxicité et de l’intérêt d’utiliser le charbon activé en administration répétée : son volume de distribution est de 3,6 L/kg, sa demi-vie est de 3,6 heures après administration orale mais pouvant varier de 2,4–10 heures selon l’importance de l’effet de premier passage hépatique qui est important (sa biodisponibilité est d’environ 20 %), sa liaison aux protéines est de 95 %, son pic sérique est observé 2–3 heures après administration per os et le plateau de concentration est obtenu entre 14 et 50 heures avec des taux compris entre 64 µg/L et 1044 µg/L avec un index thérapeutique faible. De plus, son dérivé 5-hydroxylé, métabolite majeur représentant 50 % de la dose totale éliminée, est actif ; son élimination hépatique subit un cycle entérohépatique et l’effet de premier passage hépatique est saturable. Pour toutes ses raisons, il a été décidé d’utiliser un traitement évacuateur à base de charbon activé ; son administration a été répétée toutes les 4 heures afin d’éliminer la propafénone et son métabolite actif. L’hypothèse que nous avons émise est que le traitement évacuateur au départ devienne un traitement épurateur. Ceci reste à démontrer par d’autres études. L’hémodialyse ou l’hémoperfusion ne sont pas indiquées dans l’épuration de ce toxique, car le pourcentage de liaison aux protéines plasmatiques est important (95 % pour la propafénone et 80 % pour son métabolite hydroxylé)[1] et, de plus, Budde et al.[11] ont montré que l’épuration extrarénale n’a pas d’intérêt dans l’intoxication à la propafénone. L’objectif d’évacuation de ce toxique semble atteint (ceci semble vrai pour le métabolite hydroxylé) : à partir du tableau I portant sur la toxicocinétique de ce produit, on détermine, par la méthode « manuelle » de lissage d’une courbe, les demi-vies de la propafénone et de son métabolite majeur qui sont de 3,3 heures et de 4,1 heures, respectivement. Nous nous sommes permis de comparer nos données à celles de Macnab et al.[3] et ce, à cause du manque de cas de toxicocinétique publiés pour la propafénone. Ainsi, lorsque l’on considère la demi-vie de la propafénone déterminée par Macnab et al.[3] qui était de 12,3 heures lors d’une intoxication à ce produit sans utilisation de charbon activé et si l’on compare la valeur de cette demi-vie à celle que nous avons obtenue après administration réitérée de charbon activé et qui est de 3,3 heures, nous obtenons un rapport de 3,73 ; ceci voudrait dire que le charbon activé, lors d’une administration répétée, permet une élimination du toxique 3,73 fois plus vite. De plus, il a été mentionné que la concentration de la propafénone reste 36 heures dans la zone toxique,[3] par contre, seulement 10 heures dans notre cas (tableau I). L’élimination dans le temps de la propafénone traduit plus volontiers l’hydroxylation enzymatique de la propafénone que l’effet du charbon activé. En revanche, l’élimination plus complexe du 2003 Société Française de Pharmacologie
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métabolite hydroxylé traduirait peut-être l’influence bénéfique du charbon activé. Nous pouvons conclure que l’administration réitérée de charbon activé lors d’une intoxication à la propafénone semble améliorer l’évacuation de son métabolite principal pharmacologiquement actif. Ceci permettrait des séjours plus courts en unité de soins intensifs, comme pour notre jeune patient. Le traitement symptomatique consiste en général en du sodium molaire pour inhiber l’effet stabilisant de membrane de cet antiarythmique. Dans notre cas, nous avons utilisé le lactate de sodium molaire, alors que d’autres auteurs préfèrent utiliser du bicarbonate de sodium.[7,14] Ce traitement est complété par l’administration d’amines sympathomimétiques (isoprotérénol, dobutamine, dopamine ou adrénaline). Pour éviter les convulsions, le patient est sédaté soit par du diazépam soit, comme dans notre cas, par du midazolam et du fentanyl. Références 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Anonyme. Propafenone. In: Sir Colin Dollery, editor. Therapeutic drugs. Vol. 2. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1992: 261-5 Rey JL, Avinée P, Hermant A, et al. Intoxication aiguë massive par la propafénone avec collapsus et troubles de conduction intracardiaques : efficacité du lactate de sodium molaire. Information Cardiol 1989; 13 (3): 227-31 Macnab J, Tyberg J, Giesbrecht E, et al. Toxicokinetics of propafenone and its metabolites in a near fatal overdose. Clin Invest Med 1994; 17 (4): 902 Kerns W, English B, Ford M. Propafenone overdose. Ann Emerg Med 1994; 24: 98-103 Olm M, Jimenez MJ, Munne P. Efficacité de la méthoxamine par voie veineuse lors des intoxications à la propafénone [lettre]. Presse Med 1989; 18 (22): 1124 Kerns W, English B, Ford M. Severe adult propafenone toxicity [letter]. Vet Hum Toxicol 1992; 34 (4): 329 Perrone J, Blaustein B, Gindi M, et al. Sodium bicarbonate reverses QRS prolongation in propafenone overdose [abstract]. Vet Hum Toxicol 1994; 36 (4): 369 Lenz G, Saul F, Lenfers B, et al. Hemoperfusion in intoxication with propafenone [abstract]. Kidney Int 1995; 47 (3): 988 Maxeiner H, Klug E. Lethal suicidal intoxication with propafenone, after a history of self-inflicted injuries. Forensic Sci Int 1997; 89: 27-32 MacHugh TP, Perina DG. Propafenone ingestion. Ann Emerg Med 1987; 16: 437-40 Budde T, Beyer M, Breithardt G, et al. Therapie der schweren propafenointoxikation: elimination-versuch mittels hemoperfusion. Z Kardiol 1986; 75: 764-9 Ohayon J, Colle JP, Besse P. Intoxication volontaire à la propafénone sur cœur sain (à propos d’une observation). Coeur 1985; 16: 629-34 Frioucourt P, Martin C, Lozach L. Intoxication volontaire par propafénone : à propos d’un cas. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 1988; 37: 133-6 Chouty F, Funck-Brentano C, Leenhardt A, et al. Treatment of new class I anti-arrhythmic agents poisoning with intravenous sodium molar lactate or bicarbonate [abstract]. Eur Heart J 1989; 10 (Abstracts Suppl.): 302
Correspondance et offprints : Nouredine Sadeg, Laboratoire Claude Bernard, Centre Hospitalier René Dubos, 6 avenue Ile de France, B.P. 79 Pontoise, 95303 Cergy-Pontoise Cedex, France. E-mail : [email protected]
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nism could be inhibition of fluindione binding to plasma proteins. However, there are no reports in the literature of such properties for garlic. This case report reinforces information about an interaction with fluindione, which remains scarce in the available literature. Because of the continuing growth in the use of dietary supplements, there is a concern regarding the potential for particularly acute and life-threatening interactions with allopathic drugs such as fluindione. When patients treated with fluindione start or discontinue dietary supplements, it would be advisable to monitor INR and bleeding time. Although dietary supplements are not considered as drugs with official labelling, they are not innocuous and may have the potential to affect the efficacy and safety of concurrently administered drugs. The true risk of these effects may be difficult to characterise because of the limited number and nature of existing reports. References 1. 2. 3. 4.
5. 6.
Fugh-Berman A. Herbs and dietary supplements in the prevention and treatment of cardiovascular disease. Prev Cardiol 2000; 3: 24-32 Bordia A. Effect of garlic on human platelet aggregation in vitro. Atherosclerosis 1978; 30: 355-60 Vaes LPJ, Chyka PA. Interactions of warfarin with garlic, ginger, ginkgo, or ginseng: nature of the evidence. Ann Pharmacother 2000; 34: 1478-82 Begaud B, Evreux JC, Jouglard J, et al. Imputabilité des effets inattendus ou toxiques des médicaments : actualisation de la méthode utilisée en France. Thérapie 1985; 40: 111-8 Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. Lancet 2000; 355: 134-8 Zou L, Harkey MR, Henderson GL. Effects of herbal components on cDNAexpressed cytochrome P450 enzyme catalytic activity. Life Sci 2002; 71: 1579-89
Correspondence and offprints: Atul Pathak, Service de Pharmacologie Clinique, Centre Midi-Pyrénées de Pharmacovigilance, 37 allée Jules Guesde, B.P. 7202, 31073 Toulouse Cedex 7, France. E-mail: [email protected]
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Intoxication à la propafénone Propafenone Poisoning Nouredine Sadeg,1 Jacques Richecoeur2 et Michel Dumontet1 1 Laboratoire Claude Bernard, Centre Hospitalier René Dubos, Pontoise, France 2 Unité Réanimation Médicale, Centre Hospitalier René Dubos, Pontoise, France Texte reçu le 22 mars 2002 ; accepté le 1er avril 2003 Cas notifié le 29 octobre 2001 au Centre de Pharmacovigilance des Laboratoires KNOLL, France Mots clés : propafénone, intoxication, antiarythmique, charbon activé Keywords: propafenone, poisoning, antiarrhythmic agent, charcoal
Introduction La propafénone est un antiarythmique appartenant à la classe Ic de la classification de Vaughan Williams ; il est actif sur les troubles du rythme auriculaire, jonctionnel et ventriculaire.[1] Nous rapportons le cas d’un enfant ayant fait une tentative d’autolyse avec du propafénone (Rythmol®) et ayant développé un tableau clinique gravissime constitué de troubles cardiorespiratoires, neurologiques et crises convulsives avec coma. Nous avons essayé dans ce manuscrit de démontrer l’intérêt d’une administration réitérée du charbon activé dans l’arsenal thérapeutique pour espérer une issue favorable lors d’une intoxication à la propafénone. Observation Un enfant, âgé de 13 ans, est admis aux urgences pour tentative de suicide par la propafénone. La quantité de propafénone supposée ingérée par l’enfant est de 3 g. Le patient présente une convulsion avec bradycardie extrême, une cyanose et une hypotension ; le pouls est imprenable conduisant à un arrêt cardiorespiratoire. Nous avons mis en route une réanimation symptomatique associant un massage cardiaque externe, une intubation et une perfusion d’amines vasopressives et inotropes (adrénaline et dobutamine) avec du lactate de sodium molaire. Une récupération hémodynamique satisfaisante est notée avec pouls bien frappé, après 45 minutes. Nous
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observons aussi une récupération d’un état neurologique a priori rassurant, puisqu’il bouge les quatre membres et semble se réveiller correctement. Il est sédaté plus profondément par du midazolam (Hypnovel®) et du fentanyl. En plus de ce traitement symptomatique, il a été mis en route un traitement évacuateur consistant en l’administration répétée du charbon activé à la dose de 25 g toutes les 4 heures pendant 24 heures. La radiographie du thorax est normale. L’ECG montre un rythme sinusal à 93 pulsations/min avec un bloc auriculoventriculaire du premier degré associé à un trouble de conduction intracardiaque (complexe QRS égal à 180 msec, et QT allongé). On note aussi un bloc de branche droite (BBD) ainsi que des troubles de repolarisation en V1/V3 en rapport avec le BBD. Le bilan biologique montre une gazométrie perturbée, un ionogramme présentant une hypoprotidémie, une hypokaliémie, une hypercalcémie, une hyperphosphatémie et une hypermagnésémie. Les enzymes cardiaques sont élevées (lacticodéshydrogènase [LDH] et aspartate aminotransférase [ASAT]). La recherche de toxique met en évidence (par chromatographie haute performance, appareil REMEDI®des Laboratoires Bio-Rad (Hercules, CA, Etats-Unis) la propafénone et son métabolite principal, le 5-hydoxy-propafénone. Le reste de cette recherche toxicologique s’est révélé négatif. Des déterminations sériques des taux de propafénone et de son métabolite hydroxylé ont été effectuées à différents moments afin de déterminer la toxicocinétique de cette molécule (tableau I). L’évolution a été la suivante : • S u r l e p l a n h é m o d y n a m i q u e : l e t r a i t e m e nt aux catécholamines a été diminué avec un arrêt de l’adrénaline après 10 heures de perfusion. Il n’a pas été noté de signes d’insuffisance cardiaque. A l’ECG, les complexes se sont normalisés : PR normal à 150 msec, QRS à 10 msec, QT/QTC 475/594. Cependant, il subsiste un bloc incomplet droit avec un discret trouble de la repolarisation à type d’ischémie sous-épicardique de V1 à V3. L’axe du QRS est à 78°.
•
Sur le plan neurologique : le patient est réveillable et répond aux ordres simples. Il ne présente pas de déficit. • Sur le plan respiratoire : auto-extubation le lendemain sans conséquence sur l’hématose. La ventilation était mécanique durant 23 heures. • Sur le plan infectieux : pic fébrile à 38,5 °C sans hémoculture positive, ni examen cytobactériologique des urines positif, ni prélèvement bronchique positif. Le patient quitte le service de réanimation médicale 48 heures après son admission sans signes d’insuffisance cardiaque droite ou gauche avec la normalisation de l’ECG. L’auscultation pulmonaire est normale. Le bilan biologique de sortie est normal, à l’exception d’une discrète hyperleucocytose à 11 770 globules blancs. Discussion Peu de cas d’intoxications pédiatriques à la propafénone ont été publiés.[2-10] Nous rapportons un cas de mono-intoxication pédiatrique massive à la propafénone. Comme pour le cas rapporté par MacHugh et Perina,[10] dans lequel l’intoxication par ingestion de 1,8 g de propafénone par un enfant de 2 ans est en réalité massif pour le poids, on constate un tableau clinique gravissime. En étudiant l’ensemble des cas rapportés d’intoxication à cette molécule, on note une évolution le plus souvent favorable malgré un tableau clinique initial parfois gravissime. Cependant des issues fatales ont été aussi rapportées[9] pour des concentrations sanguines post mortem allant de 7700–12 000 µg/L de propafénone. Les autres cas d’intoxications à la propafénone sans issue fatale rapportaient des taux de propafénone à l’admission allant de 3000–4702 µg/L.[3,4,8,11-13] Ainsi, même s’il est rapporté une évolution souvent favorable suite à cette intoxication, il est important de disposer d’un bon traitement épurateur en complément du traitement symptomatique car, comme nous pouvons le remarquer, l’index thérapeutique de cette molécule est faible. Pour se faire, nous nous sommes basés sur ses données pharmacocinétiques[1] ci-après pour bien évaluer l’importance du
Tableau I. Toxicocinétique de la propafénone chez un enfant ayant fait une tentative de suicide à la propafénone (Rythmol®) [la quantité supposée ingérée est de 3 g]. Le patient a subi un traitement évacuateur/épurateur au charbon activé 25 g toutes les 4 heures jusqu’à l’absence de détection de la propafénone Temps de prélèvement
Taux sérique de la propafénone (µg/L)
Taux sérique du métabolite hydroxylé de la propafénone (µg/L)
T0 (à l’admission)
4607
17 329
T6 (6 h après)
1938
3774
T10 (10 h après)
1214
3026
T14 (14 h après)
534
1139
T24 (24 h après)
136
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taux sérique de la propafénone comme indicateur de sa toxicité et de l’intérêt d’utiliser le charbon activé en administration répétée : son volume de distribution est de 3,6 L/kg, sa demi-vie est de 3,6 heures après administration orale mais pouvant varier de 2,4–10 heures selon l’importance de l’effet de premier passage hépatique qui est important (sa biodisponibilité est d’environ 20 %), sa liaison aux protéines est de 95 %, son pic sérique est observé 2–3 heures après administration per os et le plateau de concentration est obtenu entre 14 et 50 heures avec des taux compris entre 64 µg/L et 1044 µg/L avec un index thérapeutique faible. De plus, son dérivé 5-hydroxylé, métabolite majeur représentant 50 % de la dose totale éliminée, est actif ; son élimination hépatique subit un cycle entérohépatique et l’effet de premier passage hépatique est saturable. Pour toutes ses raisons, il a été décidé d’utiliser un traitement évacuateur à base de charbon activé ; son administration a été répétée toutes les 4 heures afin d’éliminer la propafénone et son métabolite actif. L’hypothèse que nous avons émise est que le traitement évacuateur au départ devienne un traitement épurateur. Ceci reste à démontrer par d’autres études. L’hémodialyse ou l’hémoperfusion ne sont pas indiquées dans l’épuration de ce toxique, car le pourcentage de liaison aux protéines plasmatiques est important (95 % pour la propafénone et 80 % pour son métabolite hydroxylé)[1] et, de plus, Budde et al.[11] ont montré que l’épuration extrarénale n’a pas d’intérêt dans l’intoxication à la propafénone. L’objectif d’évacuation de ce toxique semble atteint (ceci semble vrai pour le métabolite hydroxylé) : à partir du tableau I portant sur la toxicocinétique de ce produit, on détermine, par la méthode « manuelle » de lissage d’une courbe, les demi-vies de la propafénone et de son métabolite majeur qui sont de 3,3 heures et de 4,1 heures, respectivement. Nous nous sommes permis de comparer nos données à celles de Macnab et al.[3] et ce, à cause du manque de cas de toxicocinétique publiés pour la propafénone. Ainsi, lorsque l’on considère la demi-vie de la propafénone déterminée par Macnab et al.[3] qui était de 12,3 heures lors d’une intoxication à ce produit sans utilisation de charbon activé et si l’on compare la valeur de cette demi-vie à celle que nous avons obtenue après administration réitérée de charbon activé et qui est de 3,3 heures, nous obtenons un rapport de 3,73 ; ceci voudrait dire que le charbon activé, lors d’une administration répétée, permet une élimination du toxique 3,73 fois plus vite. De plus, il a été mentionné que la concentration de la propafénone reste 36 heures dans la zone toxique,[3] par contre, seulement 10 heures dans notre cas (tableau I). L’élimination dans le temps de la propafénone traduit plus volontiers l’hydroxylation enzymatique de la propafénone que l’effet du charbon activé. En revanche, l’élimination plus complexe du 2003 Société Française de Pharmacologie
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métabolite hydroxylé traduirait peut-être l’influence bénéfique du charbon activé. Nous pouvons conclure que l’administration réitérée de charbon activé lors d’une intoxication à la propafénone semble améliorer l’évacuation de son métabolite principal pharmacologiquement actif. Ceci permettrait des séjours plus courts en unité de soins intensifs, comme pour notre jeune patient. Le traitement symptomatique consiste en général en du sodium molaire pour inhiber l’effet stabilisant de membrane de cet antiarythmique. Dans notre cas, nous avons utilisé le lactate de sodium molaire, alors que d’autres auteurs préfèrent utiliser du bicarbonate de sodium.[7,14] Ce traitement est complété par l’administration d’amines sympathomimétiques (isoprotérénol, dobutamine, dopamine ou adrénaline). Pour éviter les convulsions, le patient est sédaté soit par du diazépam soit, comme dans notre cas, par du midazolam et du fentanyl. Références 1. 2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
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Correspondance et offprints : Nouredine Sadeg, Laboratoire Claude Bernard, Centre Hospitalier René Dubos, 6 avenue Ile de France, B.P. 79 Pontoise, 95303 Cergy-Pontoise Cedex, France. E-mail : [email protected]
Thérapie 2003 Juil-Août; 58 (4)