Introduction en pratique transfusionnelle des concentrés de plaquettes en solution de conservation

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SE´ANCE E´DUCATIONNELLE

Introduction en pratique transfusionnelle des concentre´s de plaquettes en solution de conservation Avantages, inconve´nients, et inte´reˆt pour les patients Introduction of platelet additive solutions in transfusion practice Advantages, disadvantages and benefit for patients Georges Andreu a,*, Julie Vasse b, Franc¸oise Herve´ b, Rene´ Tardivel b, Gilbert Semana b a

Institut national de la transfusion sanguine, 6, rue Alexandre-Cabanel, 75739 Paris cedex 15, France

b

ETS de Bretagne, rue Pierre-Jean-Gineste, 35000 Rennes, France

Disponible sur Internet le 23 mai 2007

Re´sume´ Les solutions de conservation de plaquettes font l’objet de travaux depuis plus de vingt ans, mais c’est au cours des cinq dernie`res anne´es que des progre`s de´terminants ont e´te´ re´alise´s, mettant a` disposition des solutions utilisables dans la pratique transfusionnelle. Les mole´cules utilise´es dans les solutions de conservation des plaquettes permettent de limiter les alte´rations me´taboliques et l’activation plaquettaire observe´es au cours de la conservation : l’ace´tate, substrat du cycle de l’acide tricarboxylique, permet de maintenir le me´tabolisme oxydatif et est pre´sent dans toutes les solutions de conservation ; un effet tampon pour controˆler la baisse progressive du pH est assure´ soit par du phosphate, soit par du gluconate de sodium ; l’activation plaquettaire est controˆle´e par le citrate, et dans les solutions les plus re´centes, par l’adjonction de magne´sium et de potassium. En revanche, il est indispensable de conserver un volume de plasma compris entre 20 et 40 %, afin de maintenir une source de glucose. L’utilisation de ces solutions constitue une rationalisation de la pre´paration des PSL, en rendant disponible un volume supple´mentaire de plasma, en contribuant a` la standardisation de la pre´paration des concentre´s de plaquettes (CP), et en permettant des traitements d’atte´nuation virale. Le be´ne´fice attendu pour les patients est la re´duction des effets inde´sirables lie´s au plasma. Ce be´ne´fice est de´montre´ pour les effets inde´sirables les plus fre´quents, tels que les effets inde´sirables allergiques, et seule l’analyse sur un plus long terme permettra de l’objectiver pour les effets inde´sirables d’incidence faibles telles que le syndrome respiratoire aigu post-transfusionnel (TRALI), ou les he´molyses par incompatibilite´ ABO. ß 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Abstract Platelet additive solutions (PAS) have been developed since the years 1980. However, decisive improvements have been made in the last five years, leading nowadays to several PAS available for transfusion practice. Few compounds are present in PAS, with the intention of controlling platelet metabolic alterations and activation that occur during storage: acetate, which is a substrate for the tricarboxylic acid cycle, enables to maintain oxidative metabolism, is present in all PAS; a buffer effect is required to prevent the progressive pH fall during storage, and is obtained either with sodium phosphate or gluconate; platelet activation is controlled by citrate, and in the latest PAS, by magnesium and potassium. It is important to * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Andreu). 1246-7820/$ – see front matterß 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.tracli.2007.03.009

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note that whatever the PAS used, it is mandatory to maintain a final concentration of 20–40% of plasma, mainly in order to ensure glucose availability. The use of PAS leads to a more rationalized blood processing, as it provides an additional volume of plasma available for plasma fractionation, it contributes to standardization of blood components, and it is part of at least one pathogen reduction process. The expected benefit for patient is the reduction of adverse reactions related to plasma. There is already evidence that the incidence of allergic adverse reactions is reduced. In the case of other less frequent adverse reactions such as transfusion related acute lung injury (TRALI) or haemolytic reaction due to minor ABO incompatibility, only a long-term follow-up through haemovigilance organization will be informative. ß 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.

1. INTRODUCTION Les solutions de conservation ont e´te´ initialement de´veloppe´es pour les concentre´s de globules rouges. Elles ont permis de prolonger conside´rablement leur dure´e de conservation a` 42 jours et meˆme au-dela` pour certaines solutions non utilise´es en France, contre 21 jours en simple pre´sence de plasma. Pour les concentre´s de plaquettes (CP), les premiers travaux recherchant des solutions de conservation remontent aux anne´es 1980 [1–3]. Les avantages attendus de ces solutions re´sident moins dans la prolongation de la dure´e de conservation des CP que dans la re´duction du volume de plasma effectivement transfuse´. Des progre`s tre`s significatifs ont e´te´ enregistre´s en une vingtaine d’anne´e, conduisant aujourd’hui a` des solutions utilisables en pratique transfusionnelle. ˆ LE DES DIVERS CONSTITUANTS DES 2. RO SOLUTIONS DE CONSERVATION Lorsque les plaquettes sont en suspension dans du plasma a` une concentration infe´rieure ou e´gale a` 1,5 109/ L dans des poches plastiques adapte´es ayant une bonne perme´abilite´ a` l’oxyge`ne et au gaz carbonique, a` une tempe´rature de 22  2 8C et en agitation constante, on conside`re en France que les le´sions de stockage sont compatibles avec la transfusion jusqu’a` cinq jours apre`s le don. Au cours de leur conservation, les plaquettes subissent des le´sions de stockage qui ont un effet de´favorable sur leur survie et leur fonctionnalite´ apre`s transfusion. Les me´canismes a` l’origine de ces le´sions de stockage rele`vent d’une part de modifications du me´tabolisme, et d’autre part de l’activation des plaquettes. Les mole´cules utilise´es dans les solutions de conservation des plaquettes ont pour objectif de limiter ces modifications. 2.1. Roˆle du glucose Le glucose est un substrat me´tabolique indispensable a` la bonne conservation des plaquettes, et toutes les tentatives de conserver des plaquettes en l’absence totale de glucose ont e´choue´. Il aurait donc e´te´ logique d’inte´grer le glucose dans les solutions de conservation. Ne´anmoins, cela n’est pas re´alise´ a` ce jour, pour des raisons de conditions de pre´paration : lorsque l’on ste´rilise par la chaleur une solution contenant du glucose a` pH neutre ou basique, une carame´lisation se produit, rendant la

solution inutilisable. Cette carame´lisation n’a pas lieu en milieu acide, mais en revanche, l’acidite´ en soi alte`re conside´rablement les fonctions plaquettaires. C’est pourquoi, a` ce jour, les choix se sont porte´s sur des solutions de´pourvues de glucose, l’apport de ce dernier e´tant assure´ par un volume re´siduel de plasma compris entre 20 et 40 % du volume total du CP. 2.2. Ace´tate Au cours de leur conservation en plasma, les plaquettes produisent leur e´nergie par deux voies principales : le cycle de l’acide tricarboxylique pour 85 % et la glycolyse anae´robie pour 15 % [4]. Les principaux substrats de la premie`re voie sont les acides gras libres pre´sents dans le plasma. Aussi, dans un milieu a` contenu re´duit en plasma, la part de la glycolyse anae´robie augmente. Or, cette dernie`re voie est la cause principale de l’acidification du milieu, par accumulation d’acide lactique, qui conduit a` un effet toxique majeur sur les plaquettes. L’ace´tate est un substrat de remplacement de choix pour maintenir le cycle oxydatif de l’acide tricarboxylique [5], et ainsi re´duire a` son minimum la glycolyse anae´robie. De surcroıˆt, l’ace´tate a besoin de la pre´sence d’un ion hydroge`ne avant d’eˆtre me´tabolise´ en ace´tylcoenzyme A dans le cycle de l’acide tricarboxylique, ce qui contribue a` re´duire l’acidification du milieu engendre´e par la glycolyse anae´robie. En pratique, l’ace´tate de sodium est utilise´ dans toutes les solutions de conservation modernes, a` une concentration comprise entre 23 et 32,5 mmol/L. 2.3. Citrate Toutes les solutions de conservation de plaquettes actuelles contiennent du citrate, indispensable pour pre´venir les risques d’activation de la coagulation au cours de la conservation des plaquettes. La concentration de citrate utilise´e a e´te´ initialement de l’ordre de 20 a` 30 mmol/L, mais il a e´te´ ulte´rieurement montre´ qu’une concentration plus faible, de l’ordre de 10 mmol/L est suffisante, sans risque d’activation de la coagulation. 2.4. Phosphate La pre´sence de phosphate a trois effets impactant la qualite´ de conservation des plaquettes :  Elle permet une meilleure stabilite´ du pH par son effet tampon.

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 Par ailleurs, elle permet de maintenir une concentration d’ATP intracellulaire plus e´leve´e tout au long de la conservation, ce qui est un deuxie`me effet be´ne´fique.  Enfin, elle stimule mode´re´ment la glycolyse anae´robie, ce qui n’est pas souhaite´ pour le maintien des qualite´s fonctionnelles des plaquettes. C’est pourquoi certaines solutions de conservation (PAS-III, et PAS-IIIM) contiennent des phosphates, et d’autres (PAS-II, Composol) n’en contiennent pas. 2.5. Gluconate La capacite´ tampon du gluconate de sodium avait e´te´ mise en e´vidence de`s les tous premiers essais de solution de conservation (Plasmalyte). Une solution de´veloppe´e plus re´cemment (Composol) l’emploie e´galement, a` une concentration de 23 mmol/L. A` noter que cette solution, en revanche, ne contient pas de phosphate. 2.6. Magne´sium et potassium La capacite´ du magne´sium et du potassium a` re´duire l’activation plaquettaire avait e´te´ de´crite [6–8], dans un contexte totalement inde´pendant de la recherche de solutions de conservation de plaquettes. Cette proprie´te´ a e´te´ mise a` profit pour re´duire l’activation in vitro observe´e lors de la conservation des plaquettes. En utilisant la P-se´lectine (CD 62) comme marqueur d’activation, il a pu eˆtre montre´ que le niveau d’activation observe´ avec la solution PAS-II pouvait eˆtre significativement re´duit en pre´sence de magne´sium et de potassium [9]. Enfin, il a pu eˆtre montre´ que l’addition de magne´sium et de potassium a` la solution PAS-III permettait, a` qualite´ e´gale, de re´duire la quantite´ de plasma a` 20 % [10]. 3. SOLUTIONS DE CONSERVATION DISPONIBLES Le Tableau 1 indique les principales solutions de conservation de plaquettes. Le Plasmalyte A est une solution cristalloı¨de classiquement utilise´e en re´animation, qui a historiquement fait l’objet d’e´tudes pour la conservation de plaquettes, et dont le producteur ne revendique plus l’utilisation dans ce cadre.

Parmi les autres, seules sont autorise´es actuellement en France la solution PAS-II (solutions T-Sol de Fenwal et SSP de MacoPharma) et PAS-III (solution Intersol de Cerus), l’utilisation de cette dernie`re e´tant restreinte au traitement d’inactivation des pathoge`nes Intercept. Enfin, les solutions PAS-IIIM et Composol pre´sentent toutes deux des ame´liorations manifestes par rapport a` la solution PASII [10–12]. Elles ont e´te´ compare´es dans une e´tude e´valuant le comportement des plaquettes dans des conditions de conservation alte´re´es (absence prolonge´e de l’agitation), la solution PASIIIM a permis une meilleure qualite´ de conservation in vitro (meilleur maintien du pH et de la re´ponse au choc hypotonique) [13]. Elles sont en cours de processus d’autorisation en France. 4. INCONVE´NIENTS ET AVANTAGES POTENTIELS DES SOLUTIONS DE CONSERVATION DE PLAQUETTES 4.1. Inconve´nients potentiels 4.1.1. Qualite´ et fonctionnalite´ des plaquettes transfuse´es Le principal inconve´nient possible de l’utilisation des solutions de conservation de plaquettes est le fait que des le´sions de conservation plus importantes que dans la conservation en plasma peuvent conduire a` une recirculation significativement moins efficace des plaquettes transfuse´es. Les re´sultats des e´tudes cliniques sont contradictoires sur ce point : certaines objectivent une diffe´rence significative de la recirculation plaquettaire 1 heure et 24 heures apre`s transfusion, au de´savantage des plaquettes en solution de conservation [14,15] d’autres non [16,17]. Ne´anmoins, en se fondant sur l’intervalle entre deux transfusions, ou sur la fre´quence des he´morragies chez les patients, qui repre´sentent d’autres crite`res pertinents d’efficacite´ des transfusions prophylactiques de plaquettes, il n’a pas e´te´ observe´ de diffe´rence significative [15]. 4.1.1.1. Expe´rience de l’ETS de Bretagne. Depuis le mois de mai 2005, l’ETS de Bretagne tient a` jour une base de donne´es des transfusions plaquettaires dans laquelle sont releve´s, outre les types de produits utilise´, les re´sultats des nume´ration plaquettaires des patients avant, et apre`s transfusion. Une analyse comple`te du rendement post-transfusionnel a pu eˆtre re´alise´e pour les transfusions de 536 me´langes de

Tableau 1 Composition (mmol/L) des principales solutions de conservation des plaquettes

NaCl KCl MgCl2 Citrate Na3 NaH2PO4 Acetate Na Gluconate Na

Plasmalyte A

PAS-II

PAS-III

PAS-IIIM

Composol

90 5 3

115,5

77

10

10 26 33

69 5 1,5 10 26 30

90 5 1,5 10

27 23

30

27 23

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Fig. 1. E´tude du rendement post-transfusionnel des plaquettes issues de MCP avec solution de conservation, et de CPA avec et sans solution de conservation de plaquettes, en fonction de la dure´e de conservation des CP avant transfusion.

concentre´s de plaquettes (MCP), 204 concentre´s de plaquettes d’aphe´re`se (CPA) sans solution de conservation (CPA SC-) et 288 CPA avec solution de conservation (CPA SC+). Les re´sultats sont indique´s dans la Fig. 1. On peut constater que globalement, les rendements des transfusions ne sont pas statistiquement diffe´rents pour les trois cate´gories de produits. Lorsque l’on conside`re les rendements en fonction du de´lai de conservation avant transfusion, on retrouve les donne´es classiques de re´duction progressive du rendement avec la dure´e de conservation, mais la` encore, il n’y a pas de diffe´rence significative entre les divers produits, meˆme s’il est observe´e une tendance a` des rendements infe´rieurs pour les CPA avec solution de conservation en comparaison avec les CPA sans solution de conservation. 4.1.2. Couˆt de pre´paration La pre´paration des CPA en solution de conservation repre´sente un couˆt supple´mentaire pour les, du simple fait de l’ajout de cette solution, soit par inte´gration au kit de pre´le`vement, soit par connexion ste´rile. En revanche, pour la pre´paration de MCP telle que pratique´e en France par le regroupement de couches leucoplaquettaires issues de dons de sang total, l’utilisation d’une solution de conservation repre´sente une e´conomie, car elle vient en remplacement d’un plasma, dont la valorisation pour une autre utilisation (fractionnement du plasma ou usage non the´rapeutique) est supe´rieure au couˆt de la solution de conservation. 4.2. Avantages attendus des solutions de conservation En dehors de l’inte´reˆt direct pour les patients, les avantages attendus des solutions de conservation peuvent concerner les domaines suivants. 4.2.1. Disponibilite´ supple´mentaire de plasma Qu’il s’agisse de MCP ou de CPA, l’utilisation de solutions de conservation de plaquettes permet de disposer d’un volume

supple´mentaire de plasma, qui pourra eˆtre utilise, soit pour le fractionnement et donc la pre´paration de me´dicaments de´rive´s du sang, soit pour l’usage non the´rapeutique. Dans l’expe´rience de l’ETS Bretagne, le gain de plasma a e´te´ ainsi e´value´ a` 37 mL pour le plasma issu de sang total, et a` 250 mL pour le plasma issu d’aphe´re`se simple plaquettaire. Un tel gain transpose´ a` l’e´chelle nationale franc¸aise, soit environ 200 000 pre´le`vements de sang total utilise´s pour la pre´paration de MCP et 30 000 aphe´re`ses simples de plaquettes, repre´sente un gain de plasma de l’ordre de 15 000 litres par an. 4.2.2. Optimisation des pre´le`vements d’aphe´re`se combine´e plaquettes/globules rouges L’utilisation de solutions de conservation permet de re´aliser des pre´le`vements d’aphe´re`se combine´e plaquettes/globules rouges dans des conditions plus satisfaisantes, tant pour les donneurs de sang que pour la qualite´ des produits obtenus : du fait de la limitation du volume total pre´leve´ a` 600 mL hors anticoagulant, ces pre´le`vements ne permettent pas de collecter en pratique une quantite´ de plaquettes satisfaisante si les plaquettes sont recueillies en plasma, et cette difficulte´ est corrige´e si l’on utilise une solution de conservation. 4.3. Inte´reˆt pour les patients En l’absence d’utilisation de solutions de conservation de plaquettes, les CP sont les PSL qui contiennent le plus de plasma. Le Tableau 2 donne l’ordre de grandeur du volume de plasma transfuse´ aux patients recevant du plasma viroatte´nue´ par la me´thode solvant–de´tergent, des concentre´s de globules rouges, des CP en solution de conservation, du plasma the´rapeutique frais congele´ se´curise´, et des CP pre´pare´s en plasma. Le tableau distingue le volume total de plasma, mais aussi le volume issu de chaque don implique´ dans le PSL correspondant, ce qui est une approche suˆrement plus pertinente pour e´valuer les effets inde´sirables lie´s au plasma. La re´duction du volume de plasma permet d’atteindre les effets suivants :

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Tableau 2 Volume de plasma pre´sent dans les divers produits sanguins labiles Produits sanguins labiles

Volume (mL) de plasma par PSL

Nombre de donneurs par PSL

Plasma viroatte´nue´ solvant–de´tergent Me´lange de concentre´s de plaquettes issu de sang total avec solution de conservation de plaquettes Concentre´ de globules rouges Me´lange de concentre´s de plaquettes issu de sang total sans solution de conservation de plaquettes Concentre´ de plaquettes d’aphe´re`se avec solution de conservation de plaquettes plasma frais congele´ se´curise´ par quarantaine Concentre´ de plaquettes d’aphe´re`se sans solution de conservation de plaquettes

200–210 270–350

100

2–2,1 20–25

15–40 200–300

1 5

15–40 40–60

150–200 200–250 300–450

1 1 1

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 re´duction des e´ve`nement inde´sirables transfusionnels de type allergique ;  reduction des effets inde´sirables a` type de TRALI ;  reduction des accidents he´molytiques par incompatibilite´ ABO mineure. La tre`s faible incidence du TRALI et des accidents he´molytiques par incompatibilite´ ABO mineure ne permet pas d’e´valuation de l’effet be´ne´fique attendu, ni par des e´tudes spe´cifiques, ni meˆme, e´tant donne´ le faible recul dont on dispose aujourd’hui, par la comparaison de fre´quence de survenue de ces effets inde´sirables avec ou sans solutions de conservation dans le cadre de l’he´movigilance. En revanche, la re´duction des effets inde´sirables de type allergique a pu eˆtre objective´e par des e´tudes cliniques, ainsi que par l’analyse des donne´es d’he´movigilance. 4.3.1. E´tudes cliniques publie´es 4.3.1.1. Solution de conservation PAS-II. Si l’on conside`re les donne´es relatives a` des CP de´leucocyte´s d’une part, et pre´pare´s a` partir de couches leucoplaquettaires pour les concentre´s issus de sang total d’autre part, deux e´tudes prospectives, avec tirage au sort des patients, sont disponibles avec la solution PAS-II :  Une e´tude [14] comparant des CP de´leucocyte´s pre´pare´s a` partir de couche leucoplaquettaire en suspension dans du plasma ou dans la solution de conservation PAS-II : la fre´quence globale des effets inde´sirables passe de 12 a` 5,3 %, les effets inde´sirables allergiques de 5,2 a` 0 % ( p < 0,05), mais les re´actions fe´briles sont inchange´es : 4,6 et 4,2 %.  Plus re´cemment, dans une e´tude de me´thodologie analogue impliquant 168 patients, [15] la fre´quence des effets inde´sirables observe´e dans le groupe avec solution de conservation e´tait de 2,5 contre 5,5 % dans le groupe controˆle ( p = 0,04). Ne´anmoins, il faut souligner le faible nombre d’e´ve`nements e´tudie´s (324 transfusions de plaquettes dans la premie`re e´tude, et 765 dans la deuxie`me), au regard de la fre´quence des effets inde´sirables aux transfusions de plaquettes [18]. 4.3.1.2. Solution de conservation PAS-III. La solution PAS-III a fait l’objet d’investigations dans le cadre d’une e´tude sur l’efficacite´ et la se´curite´ des plaquettes traite´es par le proce´de´ Intercept

Volume (mL) de plasma par donneur

[19], comparant les effets inde´sirables de deux se´ries de patients recevant des CP standard (en suspension dans du plasma) ou traite´ par le proce´de´ Intercept (en suspension dans de la solution PAS-III avec 35 % de plasma). Une diffe´rence apparaıˆt significative entre les deux groupes pour les urticaires : 32/2041 dans le groupe te´moin (1,5 %) versus 12/2678 dans le groupe Intercept (0,4 %), p < 0,01. 4.3.1.3. Donne´es issues de l’he´movigilance de la re´gion Bretagne Afin de permettre l’analyse d’effets inde´sirables, il peut eˆtre utile de mener de simples e´tudes observationnelles, mais reposant sur un grand nombre d’observations. Le de´veloppement du re´seau d’he´movigilance en France permet a` pre´sent de conside´rer que, sans pre´tendre a` l’exhaustivite´, le niveau de de´claration des effets inde´sirables est suffisamment satisfaisant pour permettre de comparer des produits sanguins entre eux, sous re´serve que les modalite´s de leur utilisation ne cre´ent pas de biais, notamment dans le recrutement des patients. Nous pre´sentons ici les donne´es d’he´movigilance de la ´ region Bretagne, qui permettent de confirmer cette re´duction des effets inde´sirables de type allergique. 4.3.1.3.1. Mate´riel et me´thodes. Entre 2003 et 2006, l’ETS Bretagne a de´livre´ 1275 MCP constitue´s de me´langes de cinq couches leucoplaquettaires sans solution de conservation (MCP SC ), 8206 MCP avec solution de conservation (MCP SC+), 25.698 CPA sans solution de conservation (CPA SC ) et 3525 CPA avec solution de conservation (CPA SC+). En dehors de l’usage de CPA HLA compatibles en cas d’immunisation HLA chez le receveur, il n’y avait pas d’indication spe´cifique retenue pour les deux cate´gories de CP (CPA versus CPS), ni pour la pre´sence ou l’absence de solution de conservation. Les effets inde´sirables lies a` la transfusion de CP sont de´clare´s dans le cadre du fonctionnement normal du re´seau d’he´movigilance [18]. Chaque effet inde´sirable imme´diat de haut niveau d’imputabilite´ (grades trois et quatre dans la terminologie franc¸aise, deux et trois selon la directive europe´enne) a e´te´ releve´, et les effets inde´sirables de type allergique ainsi que les re´actions fe´briles non he´molytiques ont e´te´ analyse´es. 4.3.1.3.2. Re´sultats. Des effets inde´sirables allergiques ont e´te´ observe´es avec 2 MCP SC , 2 MCP SC+, 153 CPA SC et

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Fig. 2. Incidence pour 1000 CP des effets inde´sirables allergiques et des re´actions fe´briles non he´molytiques observe´es avec des me´langes de concentre´s de plaquettes issus de sang total (MCP) et des concentre´s de plaquettes d’aphe´re`se (CPA) avec (SC+) et sans (SC ) solution de conservation de plaquettes.

11 CPA SC+, et des re´actions fe´briles non he´molytiques ont e´te´ de´clare´es avec 1 MCP SC , 12 MCP SC+, 40 CPA SC et 5 CPA SC+ (Fig. 1). La fre´quence des effets inde´sirables de type allergique est significativement re´duite dans le groupe des CPA SC+ en comparaison aux CPA SC ( p = 0,047). De surcroıˆt, l’incidence des effets inde´sirables allergiques est tre`s significativement re´duite dans le groupe des MCP SC+ en comparaison aux CPA SC+ ( p = 6,7  10 7) (Fig. 2). ` l’inverse, l’incidence des re´actions fe´briles non he´molyA tiques n’est pas statistiquement diffe´rente dans les quatre groupes e´tudie´s. 4.3.1.3.3. Conclusion. Cette e´tude, re´alise´e dans des conditions de routine a` l’e´chelle d’une re´gion, confirme que les solutions de conservation ont la capacite´ de re´duire l’incidence des effets inde´sirables allergiques, notamment pour les CPA. De plus, elle a objective´e une diffe´rence statistiquement tre`s significative de l’incidence des effets inde´sirables allergiques entre CPA et MCP, a` l’avantage des ces derniers. 5. CONCLUSION ET PERSPECTIVES Les solutions de conservation de plaquettes repre´sentent une avance´e importante pour la transfusion sanguine, en permettant de re´duire le volume de plasma des CP, d’ame´liorer la se´curite´ des transfusions, et d’ame´liorer la standardisation de la pre´paration des CP, notamment les MCP. C’est un domaine encore en pleine e´volution, et les solutions utilisables a` pre´sent (PAS-II et PAS-III) seront certainement remplace´es rapidement par la dernie`re ge´ne´ration (PAS-IIIM et Composol), dont les performances in vitro sont meilleures, meˆme si elles restent marginalement infe´rieures a` la conservation en plasma [20,21]. Les performances in vivo me´riteront une exploration plus approfondie, et il est important a` cet e´gard de bien de´finir les crite`res de comparaison de l’efficacite´ clinique. D’ores et de´ja`, sur la base des donne´es de routine de l’ETS de Bretagne, on observe une e´quivalence entre la recirculation des plaquettes

issues de MCP en solution de conservation avec les CPA en plasma. La tendance a` une recirculation re´duite des plaquettes issues de CPA en solution de conservation, bien que non significative statistiquement sur l’e´chantillon e´tudie´, me´ritera d’eˆtre investigue´e plus comple`tement, notamment avec un e´chantillon plus important et en inte´grant l’analyse des de´lais entre les transfusions. Les effets de´le´te`res du plasma comprennent des effets inde´sirables allergiques, juge´es souvent non graves, mais qui sont parmi les plus fre´quentes des effets inde´sirables imme´diats [18–22]. De surcroıˆt, le TRALI, effet inde´sirable lie´ au plasma quel qu’en soit le me´canisme est aujourd’hui en France l’accident imme´diat le plus grave. Pour ne traiter que des donne´es publie´es relatives a` l’anne´e 2003 [22], sur 15 TRALI observe´s, neuf correspondaient a` des CPA, PSL dont le contenu en plasma est de loin le plus important. L’incidence du TRALI par million de PSL sur cette pe´riode e´tait non mesurable pour les MCP (0 cas sur 24.700 MCP de´livre´s), de deux pour les CGR, sept pour le plasma the´rapeutique, et 51 pour les CPA. Il sera donc tre`s important d’analyser les donne´es de l’he´movigilance relatives au TRALI sur plusieurs anne´es apre`s la mise en œuvre de l’utilisation des solutions de conservation de plaquettes, pour appre´cier leur efficacite´ a` re´duire ou non l’incidence du TRALI. Enfin, de manie`re plus ge´ne´rale, si l’attention de la communaute´ transfusionnelle a e´te´ tre`s sensibilise´e a` l’effet immunomodulateur des leucocytes, le roˆle immunomodulateur du plasma, bien que suˆrement plus modeste, est tre`s vraisemblable. A` titre d’exemple, les re´sultats d’une e´tude pilote sur 43 patients traite´s par chimiothe´rapie pour leuce´mie aigue¨ mye´loblastique, tire´s au sort pour recevoir des PSL (CGR et CP) soit de´leucocyte´s, soit de´leucocyte´s et de´plasmatise´s me´ritent d’eˆtre rapporte´s [23]. La survie a` cinq ans du groupe recevant les PSL de´plasmatise´s est ame´liore´e par rapport au groupe te´moin (40 versus 22 %, p = 0,037 selon le test logrank). En conclusion, les solutions de conservation de plaquettes, de´sormais autorise´es et ope´rationnelles, peuvent contribuer

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de fac¸on significative a` l’ame´lioration de la se´curite´ transfusionnelle dans les anne´es a` venir. RE´FE´RENCES [1] [2]

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