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Komplikationen in der Therapie von Achillessehnenrupturen
REVIEW / SPECIAL ISSUE
Orthopaedics Traumatology
Sports Orthop. Traumatol. 31, 12–17 (2015) ß Elsevier GmbH www.SOTjournal.com http://dx.doi.org/10.1016/j.orthtr.2014.12.001
and
REVIEW / SPECIAL ISSUE
Zusammenfassung Achillessehnenrupturen geh€oren zu den h€aufigen Verletzungen der unteren Extremit€at bei sportlich ambitionierten Personen und Leistungssportlern mit hoher Komplikationsrate. Noch immer werden die verschiedenen Behandlungskonzepte, operativ vs. konservativ sowie minimal-invasiv vs. offen operativ, kontrovers diskutiert. Zu den Hauptkomplikationen geh€ort die Re-Ruptur der Achillessehne, wof€ur bei konservativer Therapie ein h€oheres Risiko besteht als bei operativer Therapie. Die leider oft resultierende Elongation der Achillessehne nach jeglicher Therapie f€uhrt zu einem funktionell unbefriedigenden Ergebnis und gilt es unbedingt zu verhindern. Wundheilungsst€orungen und Infekte werden haupts€achlich bei offenen operativen Verfahren gesehen. Die noch h€aufig, nicht nur bei Leistungssportlern, angewandte Behandlung mit Kortikosteroiden erh€oht das Komplikationsrisiko zus€atzlich mit oft fatalen Verl€aufen. L€asionen des N. suralis treten am h€aufigsten bei perkutanen Techniken auf. Die Inzidenz von behandlungsbedingten Thrombosen variiert bei allen Therapieformen sehr stark. €rter €sselwo Schlu Achillessehne – Komplikationen – Risiken – Ruptur – Therapie
L. Weisskopf, J. Ro¨hm
Complications of treatment of Achilles tendon rupture Summary The Achilles tendon rupture is a common sportsrelated injury of the lower limb with a high complication rate. The different treatment options, operative vs. conservative as well as minimally invasive techniques vs. open techniques, are still discussed controversially. One of the major complications is the rerupture, which occurs more often with conservative treatment. Regardless of the choice of therapy an elongation of the Achilles tendon leads to an unsatisfying functional and clinical outcome and therefore needs to be avoided. Wound healing problems and infections have a higher incidence in open surgery. This risk is additionally increased after treatment with corticosteroids, which is still used commonly, especially in athletes and which can lead to fatal conditions. While Sural nerve morbidity mainly occur after minimally invasive techniques, venous thromboembolism is seen equally distributed and its incidence is uncertain. Keywords Achilles tendon – Complications – Risks – Rupture – Therapy
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Komplikationen in der Therapie von Achillessehnenrupturen Lukas Weisskopf 1, Julian Ro¨hm2 1 Sehnenzentrum Schweiz SZS, Rheinfelden 2 Praxisklinik Rennbahn, Muttenz, Schweiz Eingegangen/submitted: 03.11.2014; u¨berarbeitet/revised: 30.11.2014; akzeptiert/accepted: 04.12.2014
Einleitung
Die Achillessehnenruptur ist eine
ha¨ufige Verletzung mit substantieller Einschra¨nkung von sonst oft jungen und aktiven Patienten [16]. U¨ber 75 % der Achillessehnenrupturen treten wa¨hrend sportlicher Beta¨tigung auf [4,34]. Die bestehenden Therapieoptionen lassen sich in konservative und operative Vorgehen einteilen, Letztere wiederum in offene und perkutane Operationstechniken. Insgesamt weisen alle diese Therapieverfahren eine ungefa¨hr gleich hohe Gesamtkomplikationsrate auf [39]. Jedoch bestehen spezifische Risikofaktoren fu¨r jedes Verfahren, welche fu¨r die Therapieentscheidung individuell abgewogen werden mu¨ssen [26].
Re-Ruptur Die Re-Ruptur stellt eine schwerwiegende und schwierig zu behandelnde Komplikation bei der Behandlung der Achillessehnenruptur dar. Im Falle einer Re-Ruptur besteht, gleich wie bei der prima¨ren Ruptur, eine ungenu¨gende bzw. fehlende Funktionalita¨t bei meist komplexerem Verletzungsausmaß und entsprechend aufwa¨ndigeren Therapieformen. Sie tritt meist in den ersten drei Monaten nach Therapiebeginn auf und ist mit bis zu 20 % eine der ha¨ufigsten Komplikationen nach
konservativer Therapie einer akuten Achillessehnenruptur [19]. Dies scheint unabha¨ngig von Teil- oder Vollbelastung in der Ruhigstellung in Spitzfußstellung zu sein [43], jedoch ist ein Beginn der konservativen Therapie mehr als 48 Stunden nach dem Verletzungszeitpunkt als Risikofaktor fu¨r eine Re-Ruptur zu werten [3,14]. Hingegen ist die Re-Rupturrate bei operativem Vorgehen mit ada¨quater Operationstechnik und dosierter fru¨hfunktioneller Therapie meist deutlich geringer [14,19,41,42]. Die offene und die perkutane Technik zeigen a¨hnliche Re-Rupturraten von ca. 3 % [25,31]. Die postoperative Reißkraft bei perkutanter Technik (modified MaTechnik) liegt bei ca. 214 N [7]. Verglichen zu gemessenen Kra¨ften bei Belastung des Sprunggelenks in 308 Plantarflexion (entspricht ca. 3 cm Fersenerho¨hung) treten Kra¨fte von ca. 191 N auf [27]. Im Gegensatz dazu wurde eine postoperative Belastungsfa¨higkeit nach offener Operationstechnik mit 542 N beobachtet [15]. Somit kann eine fru¨hfunktionelle Belastung schneller durchgefu¨hrt werden. Nach Kortikosteroidinfiltrationen steigt die Re-Rupturrate auf bis zu 22 % u¨ber mehrere Monate an [30]. An dieser Stelle sei auch auf ein ebenfalls erho¨htes Rupturrisiko von Sehnen allgemein und insbesondere
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der Achillessehne unter Therapie mit Fluoroquinolon (Ciprofloxazin, Levofloxacin, Ofloxazin) hingewiesen [35]. Bei gleichzeitiger Verwendung von diesen Antibiotika und Kortikosteroiden steigt das Rupturrisiko noch zusa¨tzlich an. Im Falle einer Re-Ruptur bleibt meist nur noch die (erneute) offene Rekonstruktion der Achillessehne u¨brig. A¨hnlich wie bei chronischen Achillessehnenrupturen stehen grundsa¨tzlich zwei Arten von Rekonstruktionstechniken zur Auswahl: Rekonstruktion durch Achillessehnengewebe (Umkehrplastik) und Augmentation mit freien Sehnentransplantaten oder Sehnentransfers. Hier besteht die Mo¨glichkeit die Flexor-hallucis-longus-Sehne sowie die Flexor-digitorumlongus-Sehne, selten auch die Peronealsehnen oder die Tibialisposterior-Sehne zu transferieren [22,28,39]. Extrem selten sind Achillessehnen-Allografts no¨tig [32]. Bei der Gastrocnemius-Umkehrplastik wird ein ca. 1 cm breiter Streifen aus dem Gastrocnemiusspiegel herauspra¨pariert und am distalen Ende umgeschlagen, sodass der Defekt der Achillessehne u¨berbru¨ckt wird. Die armierten Enden der Umkehrung werden am Calcaneus eingezogen und transossa¨r fixiert. Die Nachbehandlung erfolgt restriktiver als bei der prima¨ren, direkten Naht der Achillessehne im hochschaftigen Schuh mit 308 Fersenkeil (Abb. 1). Exemplarisch soll hier noch der Flexor-hallucis-longus-Sehnentransfer beschrieben werden: U¨ber eine La¨ngsinzision medial der Achillessehne wird der Defekt der Achillessehne debridiert und der distale Stumpf mittig inzidiert. Die tiefe Flexorenloge wird anterior der Achillessehne ero¨ffnet und die FHL-Sehne aufgesucht. Hier muss das neurovaskula¨re Bu¨ndel, welches unmittelbar medial der FHL-Sehne verla¨uft, unbedingt geschu¨tzt werden. Mit
Abbildung 1 Umkehrplastik bei Reruptur nach konservativer Behandlung (ß Weisskopf) A: Defektsituation €sen und Umkehren des Gastrognemiusspiegels B: Herauslo € €ckung des Defektes und Wiederherstellung der Vorspannung C: Uberbr u
plantarflektierter Großzehe kann die Sehne maximal distal abgesetzt werden. Der Sehnenstumpf wird armiert und am Calcaneus entweder durch eine Interferenzschraube, Anker oder Durchzugsbohrloch wa¨hrend maximaler Plantarflexion des Fußes fixiert. Anschließend werden die gesund erscheinenden Anteile der Achillessehne an die FHL-Sehne befestigt. Bei gro¨ßeren Defekten kann eine V-Y-Plastik oder eine Umkehrplastik zusa¨tzlich no¨tig sein. Die verschiedenen Techniken zeigen eine breite Streuung der Ergebnisse. Tendenziell zeigt sich jedoch, dass die Umkehrplastiken im Vergleich zum Sehnentransfer postoperativ
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geringere Kraftdefizite in der isokinetischen Messung erreichen und somit zu favorisieren sind. Insbesondere beim Patienten mit sportlichen Ambitionen ist ein Kraftverlust von ca. 8-10 % durch Opferung der Flexor-hallucis-longus-Sehne nicht wu¨nschenswert. Bei großer Defektsituation, nicht nur mit Verlust von Sehnematerial, sondern auch mit großfla¨chiger Wundheilungssto¨rung kann als Option eine Tractusaugmentationsplastik durchgefu¨hrt werden. Dabei wird aus dem lateralen Oberschenkel ein vaskularisierter spindelfo¨rmiger Vollhautlappen mit einem, dem Achillessehnendefekt entsprechend
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großen, Stu¨ck Tractus iliotibialis entnommen. Das Tractustransplantat wird im proximalen Sehnenstumpf eingezogen und distal transossa¨r im Calcaneus verankert, so dass wieder eine ada¨quate Achillessehnenvorspannung (Spitzfußstellung) resultiert. Der Hautlappen wird meist an einem Abgang der Art. tibialis angeha¨ngt und verschliesst die oberfla¨chliche Defektzone.
Elongation der Achillessehne Um ein funktionell optimales Ergebnis jeder Therapieoption bei Achillessehnenrupturen zu erreichen ist das Einstellen und Ausheilen ohne Elongation der Sehne von eminenter Bedeutung [20]. Gelingt dies nicht, klagen Patienten u¨ber Funktionseinbuße in Plantarflexion, Instabilita¨tsgefu¨hl des Ru¨ckfußes und mo¨glicherweise Schmerzen. Je weniger Elongation der Achillessehne auftritt, desto besser ist das klinische Resultat [18]. Das Ausmass der Elongation la¨sst sich mit Hilfe der Dorsalextension im oberen Sprunggelenk sowie mit dem ,,hanging foot‘‘ in Bauchlage jeweils im Seitenvergleich evaluieren. 10 mm Elongation entsprechen ca. 128 Zunahme der Dorsalextension im Sprunggelenk [6]. Um eine Elongation zu verhindern, empfehlen wir eine mo¨glichst gute intraoperative Adaptation der Sehnenstu¨mpfe, ohne Lu¨ckenbildung. Zudem sollte auf Dorsalextension fu¨r mindestens 6 Wochen postoperativ verzichtet werden [24] (Abb. 2).
Funktionsverlust / return to sports Ho¨chste Priorita¨t jeder Behandlung einer Achillessehnenruptur hat nicht nur die Wiederherstellung der Kontinuita¨t der Achillessehne, sondern vor allem auch das Erreichen einer zufrie-
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Abbildung 2 Elongation nach Mini-open-Achillessehnenrekonstruktion (ß Weisskopf).
denstellenden Funktion mit maximaler Kraftu¨bertragung des M. triceps surae, bestehend aus M. gastrocnemius und M. soleus, auf den Calcaneus [39]. Dies gilt insbesondere fu¨r sportlich ambitionierte Patienten. Um den Funktionsverlust besser quantifizieren zu ko¨nnen wird unter anderem das isokinetische Kraftdefizit herangezogen. Nach Beendigung der Rehabilitation betra¨gt dieses bei konservativer Behandlung ca. 10-40% des Ausgangswertes und der Anteil von ,,return to sport on same level‘‘ liegt bei 37-100% [12,38]. Hingegen zeigen perkutane Techniken ein isokinetisches Kraftdefizit zwischen 6 und 20% sowie einen ,,return to sports on same level‘‘ von 59-100% [5,9]. Die besten funktionellen Resultate liefert die offene Rekonstruktion der Achillessehne mit 2-18% isokinetischem Kraftdefizit und return to sports on same level zwischen 90 – 98% [2,9,31]. Treten Komplikationen wa¨hrend der Therapie des Achillessehnenrisses auf ko¨nnen diese die Dauer bis zum Wiedererlangen der gewohnten Sportfa¨higkeit erheblich verla¨ngern.
€rung / Wundheilungssto Infektion Wundheilungssto¨rungen und Infektionen stellen naturgema¨ß bei der konservativen Therapie kein Risiko dar. A¨ußerst selten ko¨nnen Hautscha¨digungen durch eine schlecht angepasste Spitzfuß-Orthese auftreten. Hingegen sind Wundheilungssto¨rungen und postoperative Infektionen Hauptkritikpunkte der operativen Therapie. Infektionsraten werden in der Literatur fu¨r die perkutane Technik mit bis zu 4% und fu¨r die offene Technik mit bis zu 19% angegeben [19]. Infektionsraten von ca. 2-5% fu¨r operative Verfahren wurden am ha¨ufigsten gesehen [1]. Oberfla¨chliche und vor allem tiefe Infektionen mit Nekrosen von Sehnenmaterial nach operativer Intervention bei Achillessehnenpathologien beno¨tigen oft eine erneute operative Intervention. Die prima¨re Zielsetzung ist dann die Sanierung des Infektherdes sowie das Erreichen einer ausreichenden Weichteildeckung um wieder normales
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Schuhwerk tragen zu ko¨nnen. Gleichzeitig muss unbedingt wieder eine zufriedenstellende Plantarflexion erreicht werden, welches oft im Gegensatz zu einem radikalen Debridement steht. In der Literatur werden verschiedene Behandlungsalgorithmen beschrieben [8,10,17,21]. Ein einheitliches Behandlungskonzept besteht bisher nicht. Wir empfehlen im Falle einer Wundheilungssto¨rung mit Infekt die enge Zusammenarbeit mit der Infektiologie sowie gegebenfalls der plastischen Chirurgie. Nach der Diagnosestellung einer Wundheilungssto¨rung mit Verdacht auf Infektion sind die rasche Gewinnung von oberfla¨chlichen und insbesondere mehreren (mindestens 3) tiefen Gewebeproben sowie das gru¨ndliche chirurgische Debridement essentiell. Zur Diagnostik bei Infekt sind tiefe Biopsien grundsa¨tzlich einem Abstrich vorzuziehen, da bei Keimen, die in oberfla¨chlichen Abstrichen gefunden werden, oft unsicher ist, ob der Keim Ursache eines tiefer gelegenen Infekts ist oder ob es sich lediglich um eine Wundbesiedlung ohne Krankheitswert handelt. Eine empirische antibiotische Therapie sollte erst nach ausfu¨hrlicher Probengewinnung (Biopsien) und Ru¨cksprache mit Infektionsspezialisten begonnen werden. Die empirische Therapie kann dann nach Keimidentifikation und Resistenzpru¨fung entsprechend angepasst werden. Da bei großfla¨chig offenen Wunden und gleichzeitiger antibiotischer Therapie die Gefahr von Neubesiedlung mit resistenten Keimen besteht, sollte, falls vom klinischen Gesamtbild her vertretbar, bei offenen Wundverha¨ltnissen mit einer Antibiotika-Therapie zugewartet werden bis die Weichteildeckung erfolgte, oder zumindest eine baldige Wunddeckung geplant ist. Die Art und Dauer der antibiotischen Therapie ha¨ngen vom Keim, von
der Tiefe der Infektion, von allfa¨lligem Fremdmaterial im Infektbereich und von der Beteiligung der ossa¨ren Strukturen ab und sollte daher bei jedem Patienten gema¨ß Ru¨cksprache mit dem Infektiologen individuell angepasst werden. Falls eine einzeitige Weichteildeckung nicht mo¨glich ist sollte mit einer Unterdruck-Wundtherapie die Zeit bis zur endgu¨ltigen Weichteildeckung u¨berbru¨ckt werden. Sind diese Techniken nicht ausreichend sollte eine plastische Deckung mit vaskularisierten Lappen angestrebt werden. Hier bietet sich eine Augmentation des Tractus iliotibialis mit daru¨berliegendem Hautlappen an.
Komplikationen nach Kortikosteroid–Anwendungen An dieser Stelle muss auf das deutlich erho¨hte Risiko fu¨r postoperative Komplikationen nach Kortikosteroidinfiltrationen hingewiesen werden [39]. Diese werden insbesondere bei Athleten im Leistungssport ha¨ufig angewandt, da sie eine kurzfristige Linderung der Symptome von Achillessehnenpathologien bewirken ko¨nnen. In der Literatur wird der negative Einfluss von Kortikosteroiden u¨ber
mehrere Wochen auf die Kollagensynthese beschrieben [40]. Die Gefahr einer Teil- oder Komplettruptur der Achillessehne steigt dadurch an. Gleichzeitig wirken sich der Elastizita¨tsverlust sowie die subkutane Lipoatrophie negativ auf die Wundheilung aus. Ferner besteht ein erho¨htes Infektionsrisiko unter Kortikosteroiden. Auch streng paraachilla¨re Infiltrationen ko¨nnen sich aufgrund von Blutversorgung und Diffusion negativ auf die Sehnenintegrita¨t auswirken [13]. Wundheilungssto¨rungen und Infekte nach Achillessehnenoperationen mit zuvor stattgehabter KortikosteroidTherapie werden mit einer Ha¨ufigkeit u¨ber 50% angegeben [30]. Nicht selten kann die Anwendung von Kortikosteroiden im Vorfeld der Ruptur in einem katastrophalen Verlauf enden, der dann die Chance auf ein Wiedererlangen der vorbestehenden Sportfa¨higkeit, insbesondere im Leistungssport, erheblich verringert. Das Komplikationsrisiko wird ha¨ufig unterscha¨tzt und eine ada¨quate Aufkla¨rung daru¨ber findet meist nicht statt (Abb. 3).
Nervenl€ asion / N.suralis Nerven- und Gefa¨ßverletzungen sind bei operativem Vorgehen ebenfalls
Abbildung 3 €nnte Achillessehne nach stattgehabter Kortikosteroid-Injektion (ß Weisskopf). Ausgedu
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nennenswerte, mo¨gliche Komplikationen. Insbesondere besteht die Gefahr einer Verletzung des N. suralis bei perkutanen Operationstechniken. In der Literatur werden Ha¨ufigkeiten bis zu 18% beschrieben [23]. Im Vergleich zu offenen Operationstechniken, welche meist eine posteromediale Inzision parallel zur Achillessehne benu¨tzen, weisen minimalinvasive, perkutane Verfahren eine erho¨hte Inzidenz fu¨r N.- suralisScha¨digungen auf [37].
Thrombose Das Thromboserisiko nach Achillessehnenrupturen, welche mit einer Gipsruhigstellung behandelt werden und bei denen auf eine Thromboembolieprophylaxe verzichtet wurde, wird in der Literatur mit ca. 6% angegeben [11]. Die Literaturangaben bezu¨glich des Thromboserisikos liegen insgesamt jedoch weit auseinander: Einige Autoren beschreiben eine Rate fu¨r symptomatische, tiefe Beinvenenthrombosen von unter einem Prozent [33], wa¨hrend mit Farbduplexsonographie-Screening nach Achillessehenrupturen sogar eine Rate von bis zu 34% tiefe Beinvenenthrombosen festgestellt werden konnten [29]. Jedoch in all diesen Studien wurde kein signifikanter Unterschied zwischen konservativem oder operativem Vorgehen gefunden. Entsprechend der breiten Streuung der Literaturangaben besteht kein Konsens bezu¨glich dem Einsatzes von niedermolekularem Heparin als Thromboembolieprophylaxe [36]. Eine fru¨hfunktionelle Nachbehandlung in Kombination mit Einsatz von Thromboseprophylaxe bei Risikopatienten a¨lter als 40 Jahre erscheint uns als optimal.
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Schlussfolgerung Die verschiedenen Therapieformen der Achillessehnenruptur bergen jeweils spezifische Risiken fu¨r Komplikationen, welche oftmals unterscha¨tzt werden. Zusammenfassend la¨sst sich sagen, dass die Entscheidung fu¨r eine Therapieoption nicht nur von den individuellen Anspru¨chen des Patienten, der Vorverletzungen und Vorbehandlungen sowie der Compliance des Patienten abha¨ngig ist, sondern insbesondere von den mo¨glichen Komplikationsrisiken im einzelnen Fall. Die offene Rekonstruktion ist unserer Meinung nach trotz erho¨htem Risiko fu¨r Wundheilungssto¨rungen, Infekte und Neuropathien des N. suralis fu¨r sportlich ambitionierte Patienten und Leistungssportler aufgrund des funktionell besseren Ergebnisses und der guten ,,return to Sports on same level‘‘-Rate die zu favorisierende Wahl. Hier ist jedoch insbesondere nach stattgehabter Kortikosteroidbehandlung (Injektion oder oral) mit einem deutlich erho¨hten Risiko zu rechnen und der Patient sollte entsprechend daru¨ber aufgekla¨rt werden. Die Elongation der Achillessehne fu¨hrt zu einem funktionell unbefriedigenden Ergebnis und sollte wie eine Re-Ruptur angesehen und therapiert werden.
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Interessenkonflikt Es besteht kein Interessenkonflikt.
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Zusammenfassung Achillessehnenrupturen geh€oren zu den h€aufigen Verletzungen der unteren Extremit€at bei sportlich ambitionierten Personen und Leistungssportlern mit hoher Komplikationsrate. Noch immer werden die verschiedenen Behandlungskonzepte, operativ vs. konservativ sowie minimal-invasiv vs. offen operativ, kontrovers diskutiert. Zu den Hauptkomplikationen geh€ort die Re-Ruptur der Achillessehne, wof€ur bei konservativer Therapie ein h€oheres Risiko besteht als bei operativer Therapie. Die leider oft resultierende Elongation der Achillessehne nach jeglicher Therapie f€uhrt zu einem funktionell unbefriedigenden Ergebnis und gilt es unbedingt zu verhindern. Wundheilungsst€orungen und Infekte werden haupts€achlich bei offenen operativen Verfahren gesehen. Die noch h€aufig, nicht nur bei Leistungssportlern, angewandte Behandlung mit Kortikosteroiden erh€oht das Komplikationsrisiko zus€atzlich mit oft fatalen Verl€aufen. L€asionen des N. suralis treten am h€aufigsten bei perkutanen Techniken auf. Die Inzidenz von behandlungsbedingten Thrombosen variiert bei allen Therapieformen sehr stark. €rter €sselwo Schlu Achillessehne – Komplikationen – Risiken – Ruptur – Therapie
L. Weisskopf, J. Ro¨hm
Complications of treatment of Achilles tendon rupture Summary The Achilles tendon rupture is a common sportsrelated injury of the lower limb with a high complication rate. The different treatment options, operative vs. conservative as well as minimally invasive techniques vs. open techniques, are still discussed controversially. One of the major complications is the rerupture, which occurs more often with conservative treatment. Regardless of the choice of therapy an elongation of the Achilles tendon leads to an unsatisfying functional and clinical outcome and therefore needs to be avoided. Wound healing problems and infections have a higher incidence in open surgery. This risk is additionally increased after treatment with corticosteroids, which is still used commonly, especially in athletes and which can lead to fatal conditions. While Sural nerve morbidity mainly occur after minimally invasive techniques, venous thromboembolism is seen equally distributed and its incidence is uncertain. Keywords Achilles tendon – Complications – Risks – Rupture – Therapy
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Komplikationen in der Therapie von Achillessehnenrupturen Lukas Weisskopf 1, Julian Ro¨hm2 1 Sehnenzentrum Schweiz SZS, Rheinfelden 2 Praxisklinik Rennbahn, Muttenz, Schweiz Eingegangen/submitted: 03.11.2014; u¨berarbeitet/revised: 30.11.2014; akzeptiert/accepted: 04.12.2014
Einleitung
Die Achillessehnenruptur ist eine
ha¨ufige Verletzung mit substantieller Einschra¨nkung von sonst oft jungen und aktiven Patienten [16]. U¨ber 75 % der Achillessehnenrupturen treten wa¨hrend sportlicher Beta¨tigung auf [4,34]. Die bestehenden Therapieoptionen lassen sich in konservative und operative Vorgehen einteilen, Letztere wiederum in offene und perkutane Operationstechniken. Insgesamt weisen alle diese Therapieverfahren eine ungefa¨hr gleich hohe Gesamtkomplikationsrate auf [39]. Jedoch bestehen spezifische Risikofaktoren fu¨r jedes Verfahren, welche fu¨r die Therapieentscheidung individuell abgewogen werden mu¨ssen [26].
Re-Ruptur Die Re-Ruptur stellt eine schwerwiegende und schwierig zu behandelnde Komplikation bei der Behandlung der Achillessehnenruptur dar. Im Falle einer Re-Ruptur besteht, gleich wie bei der prima¨ren Ruptur, eine ungenu¨gende bzw. fehlende Funktionalita¨t bei meist komplexerem Verletzungsausmaß und entsprechend aufwa¨ndigeren Therapieformen. Sie tritt meist in den ersten drei Monaten nach Therapiebeginn auf und ist mit bis zu 20 % eine der ha¨ufigsten Komplikationen nach
konservativer Therapie einer akuten Achillessehnenruptur [19]. Dies scheint unabha¨ngig von Teil- oder Vollbelastung in der Ruhigstellung in Spitzfußstellung zu sein [43], jedoch ist ein Beginn der konservativen Therapie mehr als 48 Stunden nach dem Verletzungszeitpunkt als Risikofaktor fu¨r eine Re-Ruptur zu werten [3,14]. Hingegen ist die Re-Rupturrate bei operativem Vorgehen mit ada¨quater Operationstechnik und dosierter fru¨hfunktioneller Therapie meist deutlich geringer [14,19,41,42]. Die offene und die perkutane Technik zeigen a¨hnliche Re-Rupturraten von ca. 3 % [25,31]. Die postoperative Reißkraft bei perkutanter Technik (modified MaTechnik) liegt bei ca. 214 N [7]. Verglichen zu gemessenen Kra¨ften bei Belastung des Sprunggelenks in 308 Plantarflexion (entspricht ca. 3 cm Fersenerho¨hung) treten Kra¨fte von ca. 191 N auf [27]. Im Gegensatz dazu wurde eine postoperative Belastungsfa¨higkeit nach offener Operationstechnik mit 542 N beobachtet [15]. Somit kann eine fru¨hfunktionelle Belastung schneller durchgefu¨hrt werden. Nach Kortikosteroidinfiltrationen steigt die Re-Rupturrate auf bis zu 22 % u¨ber mehrere Monate an [30]. An dieser Stelle sei auch auf ein ebenfalls erho¨htes Rupturrisiko von Sehnen allgemein und insbesondere
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der Achillessehne unter Therapie mit Fluoroquinolon (Ciprofloxazin, Levofloxacin, Ofloxazin) hingewiesen [35]. Bei gleichzeitiger Verwendung von diesen Antibiotika und Kortikosteroiden steigt das Rupturrisiko noch zusa¨tzlich an. Im Falle einer Re-Ruptur bleibt meist nur noch die (erneute) offene Rekonstruktion der Achillessehne u¨brig. A¨hnlich wie bei chronischen Achillessehnenrupturen stehen grundsa¨tzlich zwei Arten von Rekonstruktionstechniken zur Auswahl: Rekonstruktion durch Achillessehnengewebe (Umkehrplastik) und Augmentation mit freien Sehnentransplantaten oder Sehnentransfers. Hier besteht die Mo¨glichkeit die Flexor-hallucis-longus-Sehne sowie die Flexor-digitorumlongus-Sehne, selten auch die Peronealsehnen oder die Tibialisposterior-Sehne zu transferieren [22,28,39]. Extrem selten sind Achillessehnen-Allografts no¨tig [32]. Bei der Gastrocnemius-Umkehrplastik wird ein ca. 1 cm breiter Streifen aus dem Gastrocnemiusspiegel herauspra¨pariert und am distalen Ende umgeschlagen, sodass der Defekt der Achillessehne u¨berbru¨ckt wird. Die armierten Enden der Umkehrung werden am Calcaneus eingezogen und transossa¨r fixiert. Die Nachbehandlung erfolgt restriktiver als bei der prima¨ren, direkten Naht der Achillessehne im hochschaftigen Schuh mit 308 Fersenkeil (Abb. 1). Exemplarisch soll hier noch der Flexor-hallucis-longus-Sehnentransfer beschrieben werden: U¨ber eine La¨ngsinzision medial der Achillessehne wird der Defekt der Achillessehne debridiert und der distale Stumpf mittig inzidiert. Die tiefe Flexorenloge wird anterior der Achillessehne ero¨ffnet und die FHL-Sehne aufgesucht. Hier muss das neurovaskula¨re Bu¨ndel, welches unmittelbar medial der FHL-Sehne verla¨uft, unbedingt geschu¨tzt werden. Mit
Abbildung 1 Umkehrplastik bei Reruptur nach konservativer Behandlung (ß Weisskopf) A: Defektsituation €sen und Umkehren des Gastrognemiusspiegels B: Herauslo € €ckung des Defektes und Wiederherstellung der Vorspannung C: Uberbr u
plantarflektierter Großzehe kann die Sehne maximal distal abgesetzt werden. Der Sehnenstumpf wird armiert und am Calcaneus entweder durch eine Interferenzschraube, Anker oder Durchzugsbohrloch wa¨hrend maximaler Plantarflexion des Fußes fixiert. Anschließend werden die gesund erscheinenden Anteile der Achillessehne an die FHL-Sehne befestigt. Bei gro¨ßeren Defekten kann eine V-Y-Plastik oder eine Umkehrplastik zusa¨tzlich no¨tig sein. Die verschiedenen Techniken zeigen eine breite Streuung der Ergebnisse. Tendenziell zeigt sich jedoch, dass die Umkehrplastiken im Vergleich zum Sehnentransfer postoperativ
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geringere Kraftdefizite in der isokinetischen Messung erreichen und somit zu favorisieren sind. Insbesondere beim Patienten mit sportlichen Ambitionen ist ein Kraftverlust von ca. 8-10 % durch Opferung der Flexor-hallucis-longus-Sehne nicht wu¨nschenswert. Bei großer Defektsituation, nicht nur mit Verlust von Sehnematerial, sondern auch mit großfla¨chiger Wundheilungssto¨rung kann als Option eine Tractusaugmentationsplastik durchgefu¨hrt werden. Dabei wird aus dem lateralen Oberschenkel ein vaskularisierter spindelfo¨rmiger Vollhautlappen mit einem, dem Achillessehnendefekt entsprechend
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großen, Stu¨ck Tractus iliotibialis entnommen. Das Tractustransplantat wird im proximalen Sehnenstumpf eingezogen und distal transossa¨r im Calcaneus verankert, so dass wieder eine ada¨quate Achillessehnenvorspannung (Spitzfußstellung) resultiert. Der Hautlappen wird meist an einem Abgang der Art. tibialis angeha¨ngt und verschliesst die oberfla¨chliche Defektzone.
Elongation der Achillessehne Um ein funktionell optimales Ergebnis jeder Therapieoption bei Achillessehnenrupturen zu erreichen ist das Einstellen und Ausheilen ohne Elongation der Sehne von eminenter Bedeutung [20]. Gelingt dies nicht, klagen Patienten u¨ber Funktionseinbuße in Plantarflexion, Instabilita¨tsgefu¨hl des Ru¨ckfußes und mo¨glicherweise Schmerzen. Je weniger Elongation der Achillessehne auftritt, desto besser ist das klinische Resultat [18]. Das Ausmass der Elongation la¨sst sich mit Hilfe der Dorsalextension im oberen Sprunggelenk sowie mit dem ,,hanging foot‘‘ in Bauchlage jeweils im Seitenvergleich evaluieren. 10 mm Elongation entsprechen ca. 128 Zunahme der Dorsalextension im Sprunggelenk [6]. Um eine Elongation zu verhindern, empfehlen wir eine mo¨glichst gute intraoperative Adaptation der Sehnenstu¨mpfe, ohne Lu¨ckenbildung. Zudem sollte auf Dorsalextension fu¨r mindestens 6 Wochen postoperativ verzichtet werden [24] (Abb. 2).
Funktionsverlust / return to sports Ho¨chste Priorita¨t jeder Behandlung einer Achillessehnenruptur hat nicht nur die Wiederherstellung der Kontinuita¨t der Achillessehne, sondern vor allem auch das Erreichen einer zufrie-
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Abbildung 2 Elongation nach Mini-open-Achillessehnenrekonstruktion (ß Weisskopf).
denstellenden Funktion mit maximaler Kraftu¨bertragung des M. triceps surae, bestehend aus M. gastrocnemius und M. soleus, auf den Calcaneus [39]. Dies gilt insbesondere fu¨r sportlich ambitionierte Patienten. Um den Funktionsverlust besser quantifizieren zu ko¨nnen wird unter anderem das isokinetische Kraftdefizit herangezogen. Nach Beendigung der Rehabilitation betra¨gt dieses bei konservativer Behandlung ca. 10-40% des Ausgangswertes und der Anteil von ,,return to sport on same level‘‘ liegt bei 37-100% [12,38]. Hingegen zeigen perkutane Techniken ein isokinetisches Kraftdefizit zwischen 6 und 20% sowie einen ,,return to sports on same level‘‘ von 59-100% [5,9]. Die besten funktionellen Resultate liefert die offene Rekonstruktion der Achillessehne mit 2-18% isokinetischem Kraftdefizit und return to sports on same level zwischen 90 – 98% [2,9,31]. Treten Komplikationen wa¨hrend der Therapie des Achillessehnenrisses auf ko¨nnen diese die Dauer bis zum Wiedererlangen der gewohnten Sportfa¨higkeit erheblich verla¨ngern.
€rung / Wundheilungssto Infektion Wundheilungssto¨rungen und Infektionen stellen naturgema¨ß bei der konservativen Therapie kein Risiko dar. A¨ußerst selten ko¨nnen Hautscha¨digungen durch eine schlecht angepasste Spitzfuß-Orthese auftreten. Hingegen sind Wundheilungssto¨rungen und postoperative Infektionen Hauptkritikpunkte der operativen Therapie. Infektionsraten werden in der Literatur fu¨r die perkutane Technik mit bis zu 4% und fu¨r die offene Technik mit bis zu 19% angegeben [19]. Infektionsraten von ca. 2-5% fu¨r operative Verfahren wurden am ha¨ufigsten gesehen [1]. Oberfla¨chliche und vor allem tiefe Infektionen mit Nekrosen von Sehnenmaterial nach operativer Intervention bei Achillessehnenpathologien beno¨tigen oft eine erneute operative Intervention. Die prima¨re Zielsetzung ist dann die Sanierung des Infektherdes sowie das Erreichen einer ausreichenden Weichteildeckung um wieder normales
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Schuhwerk tragen zu ko¨nnen. Gleichzeitig muss unbedingt wieder eine zufriedenstellende Plantarflexion erreicht werden, welches oft im Gegensatz zu einem radikalen Debridement steht. In der Literatur werden verschiedene Behandlungsalgorithmen beschrieben [8,10,17,21]. Ein einheitliches Behandlungskonzept besteht bisher nicht. Wir empfehlen im Falle einer Wundheilungssto¨rung mit Infekt die enge Zusammenarbeit mit der Infektiologie sowie gegebenfalls der plastischen Chirurgie. Nach der Diagnosestellung einer Wundheilungssto¨rung mit Verdacht auf Infektion sind die rasche Gewinnung von oberfla¨chlichen und insbesondere mehreren (mindestens 3) tiefen Gewebeproben sowie das gru¨ndliche chirurgische Debridement essentiell. Zur Diagnostik bei Infekt sind tiefe Biopsien grundsa¨tzlich einem Abstrich vorzuziehen, da bei Keimen, die in oberfla¨chlichen Abstrichen gefunden werden, oft unsicher ist, ob der Keim Ursache eines tiefer gelegenen Infekts ist oder ob es sich lediglich um eine Wundbesiedlung ohne Krankheitswert handelt. Eine empirische antibiotische Therapie sollte erst nach ausfu¨hrlicher Probengewinnung (Biopsien) und Ru¨cksprache mit Infektionsspezialisten begonnen werden. Die empirische Therapie kann dann nach Keimidentifikation und Resistenzpru¨fung entsprechend angepasst werden. Da bei großfla¨chig offenen Wunden und gleichzeitiger antibiotischer Therapie die Gefahr von Neubesiedlung mit resistenten Keimen besteht, sollte, falls vom klinischen Gesamtbild her vertretbar, bei offenen Wundverha¨ltnissen mit einer Antibiotika-Therapie zugewartet werden bis die Weichteildeckung erfolgte, oder zumindest eine baldige Wunddeckung geplant ist. Die Art und Dauer der antibiotischen Therapie ha¨ngen vom Keim, von
der Tiefe der Infektion, von allfa¨lligem Fremdmaterial im Infektbereich und von der Beteiligung der ossa¨ren Strukturen ab und sollte daher bei jedem Patienten gema¨ß Ru¨cksprache mit dem Infektiologen individuell angepasst werden. Falls eine einzeitige Weichteildeckung nicht mo¨glich ist sollte mit einer Unterdruck-Wundtherapie die Zeit bis zur endgu¨ltigen Weichteildeckung u¨berbru¨ckt werden. Sind diese Techniken nicht ausreichend sollte eine plastische Deckung mit vaskularisierten Lappen angestrebt werden. Hier bietet sich eine Augmentation des Tractus iliotibialis mit daru¨berliegendem Hautlappen an.
Komplikationen nach Kortikosteroid–Anwendungen An dieser Stelle muss auf das deutlich erho¨hte Risiko fu¨r postoperative Komplikationen nach Kortikosteroidinfiltrationen hingewiesen werden [39]. Diese werden insbesondere bei Athleten im Leistungssport ha¨ufig angewandt, da sie eine kurzfristige Linderung der Symptome von Achillessehnenpathologien bewirken ko¨nnen. In der Literatur wird der negative Einfluss von Kortikosteroiden u¨ber
mehrere Wochen auf die Kollagensynthese beschrieben [40]. Die Gefahr einer Teil- oder Komplettruptur der Achillessehne steigt dadurch an. Gleichzeitig wirken sich der Elastizita¨tsverlust sowie die subkutane Lipoatrophie negativ auf die Wundheilung aus. Ferner besteht ein erho¨htes Infektionsrisiko unter Kortikosteroiden. Auch streng paraachilla¨re Infiltrationen ko¨nnen sich aufgrund von Blutversorgung und Diffusion negativ auf die Sehnenintegrita¨t auswirken [13]. Wundheilungssto¨rungen und Infekte nach Achillessehnenoperationen mit zuvor stattgehabter KortikosteroidTherapie werden mit einer Ha¨ufigkeit u¨ber 50% angegeben [30]. Nicht selten kann die Anwendung von Kortikosteroiden im Vorfeld der Ruptur in einem katastrophalen Verlauf enden, der dann die Chance auf ein Wiedererlangen der vorbestehenden Sportfa¨higkeit, insbesondere im Leistungssport, erheblich verringert. Das Komplikationsrisiko wird ha¨ufig unterscha¨tzt und eine ada¨quate Aufkla¨rung daru¨ber findet meist nicht statt (Abb. 3).
Nervenl€ asion / N.suralis Nerven- und Gefa¨ßverletzungen sind bei operativem Vorgehen ebenfalls
Abbildung 3 €nnte Achillessehne nach stattgehabter Kortikosteroid-Injektion (ß Weisskopf). Ausgedu
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nennenswerte, mo¨gliche Komplikationen. Insbesondere besteht die Gefahr einer Verletzung des N. suralis bei perkutanen Operationstechniken. In der Literatur werden Ha¨ufigkeiten bis zu 18% beschrieben [23]. Im Vergleich zu offenen Operationstechniken, welche meist eine posteromediale Inzision parallel zur Achillessehne benu¨tzen, weisen minimalinvasive, perkutane Verfahren eine erho¨hte Inzidenz fu¨r N.- suralisScha¨digungen auf [37].
Thrombose Das Thromboserisiko nach Achillessehnenrupturen, welche mit einer Gipsruhigstellung behandelt werden und bei denen auf eine Thromboembolieprophylaxe verzichtet wurde, wird in der Literatur mit ca. 6% angegeben [11]. Die Literaturangaben bezu¨glich des Thromboserisikos liegen insgesamt jedoch weit auseinander: Einige Autoren beschreiben eine Rate fu¨r symptomatische, tiefe Beinvenenthrombosen von unter einem Prozent [33], wa¨hrend mit Farbduplexsonographie-Screening nach Achillessehenrupturen sogar eine Rate von bis zu 34% tiefe Beinvenenthrombosen festgestellt werden konnten [29]. Jedoch in all diesen Studien wurde kein signifikanter Unterschied zwischen konservativem oder operativem Vorgehen gefunden. Entsprechend der breiten Streuung der Literaturangaben besteht kein Konsens bezu¨glich dem Einsatzes von niedermolekularem Heparin als Thromboembolieprophylaxe [36]. Eine fru¨hfunktionelle Nachbehandlung in Kombination mit Einsatz von Thromboseprophylaxe bei Risikopatienten a¨lter als 40 Jahre erscheint uns als optimal.
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Schlussfolgerung Die verschiedenen Therapieformen der Achillessehnenruptur bergen jeweils spezifische Risiken fu¨r Komplikationen, welche oftmals unterscha¨tzt werden. Zusammenfassend la¨sst sich sagen, dass die Entscheidung fu¨r eine Therapieoption nicht nur von den individuellen Anspru¨chen des Patienten, der Vorverletzungen und Vorbehandlungen sowie der Compliance des Patienten abha¨ngig ist, sondern insbesondere von den mo¨glichen Komplikationsrisiken im einzelnen Fall. Die offene Rekonstruktion ist unserer Meinung nach trotz erho¨htem Risiko fu¨r Wundheilungssto¨rungen, Infekte und Neuropathien des N. suralis fu¨r sportlich ambitionierte Patienten und Leistungssportler aufgrund des funktionell besseren Ergebnisses und der guten ,,return to Sports on same level‘‘-Rate die zu favorisierende Wahl. Hier ist jedoch insbesondere nach stattgehabter Kortikosteroidbehandlung (Injektion oder oral) mit einem deutlich erho¨hten Risiko zu rechnen und der Patient sollte entsprechend daru¨ber aufgekla¨rt werden. Die Elongation der Achillessehne fu¨hrt zu einem funktionell unbefriedigenden Ergebnis und sollte wie eine Re-Ruptur angesehen und therapiert werden.
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Interessenkonflikt Es besteht kein Interessenkonflikt.
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Available online at www.sciencedirect.com
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