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Krankenhaushygienische Maßnahmen bei internationalen Patienten
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Nico T. Mutters1
Krankenhaushygienische Maßnahmen bei internationalen Patienten Zusammenfassung. Hintergrund: Multiresistente Erreger (MRE) stellen ein weltweites Problem dar und ihre
€rdert. Das Ziel unserer Studie war es, das Ausbreitung wird durch internationale Migration und Reiseta€tigkeit befo Risiko des Eintrages von MRE durch internationale Patienten am Universit€atsklinikum Heidelberg zu bestimmen, €r den einzelnen Patienten. sowie die Auswirkung einer Kolonisation mit einem MRE fu Methodik: Alle internationalen Patienten wurden auf MRE gescreent und zus€atzliche Daten zu Komorbidit€aten etc. erhoben. Carbapenemasen bei multiresistenten gramnegativen (MRGN) wurden mittels PCR bestimmt. Assoziation zwischen Krankenhausverweildauer (KVD), Kolonisationsstatus, Herkunftsregion der Patienten etc. wurde mittels binomialer Regressionsanalyse untersucht. Ergebnisse: Von 2012 bis 2013 war 1/5 aller gescreenten Patienten mit einem MRE besiedelt. (Methicillinresistenter Staphylococcus aureus [4.1%], Vancomycin-resistente Enterokokken [2.9%], 3-MRGN [12.8%] und 4-MRGN [3.4%]). Die MRGN trugen verschiedene Carbapenemasen inklusive OXA, VIM, KPC und NDM. Die KVD war um 77% signifikant verl€ angert wenn Patienten mit einem MRE besiedelt waren (p < [4_TD$IF]0,0001). [5_TD$IF]Die [6_TD$IF]3-MRGN [7_TD$IF]stellten die [8_TD$IF] epidemiologisch [9_TD$IF]bedeutendste [10_TD$IF]Gruppe [1_TD$IF]dar. Schlussfolgerung: Der Transfer von internationalen Patienten birgt das Risiko des Eintrages von MRE. Um dies zu €r solche verhindern sollten krankenhaushygienische Maßnahmen, wie Screening und pr€aemptive Kontaktisolierung, fu Patienten erwogen werden.
1. Einleitung Multiresistente Erreger (MRE) stellen ein weltweites Problem dar und ihre Ausbreitung wird nicht von politischen oder geographischen Grenzen gestoppt € [2]. Uberall auf der Welt melden Surveillance Systeme wie das europ€aische Antimicrobial Resistance Surveillance System network eine Zunahme von Resistenzraten. In Regionen mit zuvor niedrigen Resistenzraten kann die Einf€uhrung eines neuen MRE zu dessen dauerhafter Etablierung und damit endemischer Situation f€uhren [19]. Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA), zum Beispiel, zeigt als weltweiter nosokomialer Erreger eine regional unterschiedliche Epidemiologie [10]. So finden sich sehr hohe Pr€avalenzraten in den USA, Japan und Griechenland, w€ahrend die Skandinavischen L€ander und die Niederlande niedrige Raten aufweisen [9,3,11]. Besorgniserregend ist jedoch vor allem die Situation bei Multiresistenten gramnegativen Bakterien (MRGN). Der exzessive Einsatz 1 Universit€atsklinikum Heidelberg, Zentrum f€ur Infektiologie, Sektion Krankenhaus- und Umwelthygiene
von Breitspektrum-Antibiotika hat zu einer starken Zunahme von MRGN gef€uhrt [16], die sich in der letzten Dekade €uber den ganzen Globus ausgebreitet haben [20,4,15]. Im Rahmen des internationalen Reiseverkehrs und auch der aktuellen Str€ome von Asylsuchenden erlangt die Unterschiedlichkeit der Epidemiologie von geographischen Regionen eine neue Bedeutung und Dimension. Inwieweit die Aufnahme von internationalen € Patienten und die Uberweisung von Patienten aus ausl€andischen Krankenh€ausern krankenhaushygienische Bedeutung zukommt ist weitestgehend ungekl€art. Hierzu wurde am Universit€atsklinikum Heidelberg eine prospektive Studie durchgef€uhrt [13]. Im Folgenden werden die Ergebnisse dieser Studie kurz vorgestellt und die krankenhaushygienischen Maßnahmen, die sich aus den gewonnenen Erkenntnissen ergeben, beleuchtet.
2. Methodik Alle Patienten die vom Ausland (definiert als außerhalb Deutschlands) in das Universit€atsklinikum Heidelberg €uberwiesen wurden und dort mindestens 48 h Aufenthalt in einem ausl€andischen Krankenhaus hatten wurden in die
Studie (Zeitraum 15 Monate) eingeschlossen. Alle Patienten wurden auf MRE gescreent (nasal, rektal und ggf. Wundabstriche und Stomaabstriche; eSwab, Copan) und auch klinische Materialien wurden auf MRE untersucht. Alle Patienten wurden pr€aemptiv isoliert bis die Screening Ergebnisse vorlagen. Zudem wurden die DRG Hauptdiagnosen, Alter, Geschlecht und demografische Daten erhoben. 2.1. Mikrobiologie Die Abstriche wurden auf Columbia Blutagarplatten zur Wachstumskontrolle (BD), sowie chromogenen Medien angelegt (ChromAgar MRSA II, BD; chromID ESBL, bioMerieux; Chromagar VRE, Mast Diagnostica). Nach 48 h Inkubation bei 36 8C wurden verd€achtige Kolonien mittels matrixassisted laser desorption ionization-timeof-flight mass spectrometry (Bruker, Bremen), wie zuvor beschrieben, durchgef€uhrt [5]. Resistenztestung wurde mittels VITEK2 (bioMerieux) durchgef€uhrt, Ergebnisse wurden nach EUCAST interpretiert. Resistenzgene wurden mittels multiplex RT-PCR (mecA, femB f€ur MRSA, vanA, vanB f€ur VRE, und Carbapenemasen f€ur MRGN) wie zuvor beschrieben durchgef€uhrt [8]. Krh.-Hyg. + Inf.verh. xx Heft xx (2016): 1–5 http://www.elsevier.com/locate/khinf
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Please cite this article in press as: N.T. Mutters. Krankenhaushygienische Maßnahmen bei internationalen Patienten. Krh.Hyg. + Inf.verh (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.khinf.2016.04.004
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Tabelle 1. Herkunftsregion der Patienten. Region
n/%
Naher Osten Non-EU-Europa EU-Europa Afrika Asien Amerika Australien Total
238 / 57,5 74 / 17,9 54 / 13,0 35 / 8,5 10 / 2,4 2 / 0,5 1 / 0,2 414
EU (inklusive EFTA [European Free Trade Association] Staaten Schweiz & Norwegen); Non-EU-Europa (inklusive Russland)
MRGN wurden nach KRINKO klassifiziert [18]. Spa-Typisierung wurde f€ur MRSA Isolate durchgef€uhrt [7]. Details siehe Originalstudie [13].
42.0 Jahre (23,1 SD); 59,9% waren m€annlich. Der Großteil der Patienten stammte aus dem Nahen Osten (57,5%), Nicht-EU-Europa (17,9%), EUEuropa (13,0%), und Afrika (8,5%) (Tabelle 1). Am h€aufigsten kamen die Patienten aus Saudi Arabien (15,9%), Russland (13,5%), und Kuwait (10.1%). Von insgesamt 414 Patienten waren 87 bei Aufnahme kolonisiert mit MRE (MRSA [4,1%], VRE [2,9%] 3-MRGN [12,8%] und 4-MRGN [3,4%]. Von allen MRGN waren 81,1% (n = 60/74) 3MRGN und 18,9% 4-MRGN (Tabelle 2). Ein Drittel der kolonisierten Patienten (26/87; 29,9%) war ebenfalls infiziert mit einem MRE. Die h€aufigsten diagnostizierten Infektionen waren Wundinfektionen 8,5% (n = 10/26) und Harnwegsinfektionen 38,5% (n = 10/26). Die Infektionen wurden am h€aufigsten durch 3-MRGN (53,8%; n = 14/26) und 4-MRGN (19,2%; n = 5/26) verursacht.
2.2. Statistik 3.1. Regressions Analysen Die statistischen Analysen wurden mittels SAS Software (Version 9.2, SAS, Inc., Cary, NC, USA) durchgef€uhrt. Details siehe Originalstudie [13].
3.1.1. Einfluss der MRE Kolonisation auf
die Krankenhausverweildauer
3. Ergebnisse Insgesamt wurden 414 Patienten eingeschlossen; das mittlere Alter betrug
Die mediane Krankenhausverweildauer (KVD) betrug 10 Tage (inter quartile range (IQR) = 3-20). Sie verl€angerte sich signifikant um 77,2% bei kolonisierten Patienten (Incidence rate ratio (IRR) = 1,78, p < 0,001) im Vergleich zu
Tabelle 2. Details der isolierten 3- und 4-MRGN. Spezies
Anzahl (%)
Anzahl (%) d. 3-MRGN
Anzahl (%) d. 4-MRGN
Anzahl und Art d. Carbapenemasen bei 4-MRGN 1 kein Nachweis 1 NDM-1 1 KPC N/A 2 kein Nachweis 1 NDM-1 1 OXA-48 N/A 2 kein Nachweis 1 VIM-1 3 OXA-23 1 VIM-4 N/A N/A 9
Escherichia coli
42 (40,4)
39 (65)
3 (21,4)
MRSA Klebsiella pneumoniae
18 (17,3) 18 (17,3)
N/A 14 (23,3)
N/A 4 (28,6)
VRE (alle E. faecium) Pseudomonas aeruginosa
12 (11,5) 6 (5,8)
N/A 3 (5)
N/A 3 (21,4)
Acinetobacter baumanii Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Klebsiella oxytoca Total
3 3 1 1 104
(2,9) (2,9) (1,0) (1,0) (100)
0 (0) 2 (3,3) 1 (1,7) 1 (1,7) 60 (100)
3 (21,4) 1 (7,1) 0 (0) 0 (0) 14 (100)
N/A, not applicable, nicht zutreffend; MRSA, Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus; VRE, Vancomycin-resistente Enterokokken; NDM-1, New Delhi metallo-beta-lactamase 1; KPC, Klebsiella pneumoniae Carbapenemase; OXA-23/48, oxacillinase group beta-lactamase 23/48; VIM-1/4, Verona integron-encoded metallo-beta-lactamase 1/4.
2
nicht-kolonisierten, bereinigt f€ur Alter, Geschlecht und DRG AufnahmeDiagnose. Vor allem die Kolonisation mit einem VRE oder 3-MRGN verl€angerte die KVD signifikant (VRE: IRR = 2,9, p < 0,001; 3-MRGN: IRR = 1,7, p < 0,001) (Tabelle 3). 3.1.2. Einfluss der Herkunftsregion auf
den Kolonisationsstatus Das h€ochste Risiko einer MRE Besiedlung hatten Patienten aus Afrika (odds ratio [OR]: 2,5, 95% Konfidenzintervall [KI]: 0,8-7,9, p < 0,12) und aus dem Nahen Osten (OR: 2,4, 95% KI: 1,0-5,7, p < 0,06).
4. Diskussion Alle internationalen Patienten, die aus ausl€andischen Krankenh€ausern €uberwiesen wurden, wurden gescreent, um die Pr€avalenz von MRE in dieser heterogenen Gruppe zu bestimmen. Zudem wurde der Impact einer Kolonisation bereinigt nach Diagnose, Alter etc., anhand der KVD gemessen. Unsere Daten zeigen, dass ein betr€achtlicher Anteil der internationalen Patienten mit einem MRE kolonisiert ist. Verglichen mit Patienten aus anderen inl€andischen Krankenh€ausern sind hier vor allem die 3-MRGN und 4-MRGN als haupts€achliches Problem zu sehen. So sind die Raten der Kolonisation mit VRE beispielsweise nahezu gleich (2,9% versus 3,0%), w€ahrend vor allem die Raten bei 3-MRGN und 4-MRGN bei internationalen Patienten signifikant h€oher sind als bei inl€andischen Patienten (12,8% versus 2,2% und 3,4% versus 0,3%). Die 4-MRGN trugen zudem verschiedenste Klassen an Carbapenemasen u.a. OXA-48, VIM-1, KPC and NDM-1 (Tabelle 2). Die Verteilung der Carbapenemasen tragenden St€amme war jedoch nicht unterschiedlich zur nationalen Verteilung. Vor allem fanden sie sich in Enterobacteriaceae, wie E. coli und K. pneumoniae, welche auch weltweit das Hauptreservoir f€ur NDM, KPC, und OXA48 Carbapenemasen darstellen [15]. Patienten mit 4-MRGN fungierten in der Vergangenheit h€aufiger als Indexpatienten f€ur Ausbr€uche, wenn sie aus Regionen mit hohen MRE Raten in
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Tabelle 3. Einfluss der Kolonisation auf die KVD (Model 1) und Einfluss spezifischer MRE auf die KVD (Model 2). Model 1
Model 2
Parameter
IRR
95% KI
p-Wert
IRR
95% KI
p-Wert
Kolonisiert VRE MRSA 3-MRGN 4-MRGN Alter Diagnosis related groups (DRG) Chirurgische Grunderkrankung Leichte internistische Erkrankung Schwere Internistische Erkrankung Genetische Erkrankungen Maligne Erkrankungen Infektion
1,772 0,995
[1,324; 2,371] [0,990; 1,001]
<0,001 0,122
2,882 1,343 1,738 1,338 0,994
[1,573; [0,801; [1,254; [0,700; [0,988;
5,280] 2,252] 2,411] 2,561] 1,000]
<0,001 0,264 <0,001 0,379 0,052
1,573 0,499 0,727 0,920 0,945 1,079
[0,702; [0,274; [0,404; [0,493; [0,578; [0,582;
0,271 0,023 0,2891 0,794 0,823 0,810
1,122 0,370 0,523 0,629 0,679 0,783
[0,519; [0,213; [0,308; [0,354; [0,443; [0,446;
2,424] 0,643] 0,890] 1,118] 1,041] 1,376]
0,771 <0,001 0,017 0,114 0,076 0,396
3,526] 0,909] 1,310] 1,718] 1,547] 2,000]
IRR: Incidence rate ratio; KI: Konfidenz Interval.
Regionen mit niedrigen transferiert wurden [21,12]. Zus€atzlich sind Infektionen mit MRGN assoziiert mit signifikant verschlechtertem klinischem Outcome und verl€angerter KVD [1,6,17]. Unsere Ergebnisse sind in diesem Punkt konkordant zu denen in der Literatur. Unsere Daten zeigen, dass die KVD vor allem durch VRE und 3-MRGN signifikant verl€angert wurde. Da jedoch die VRE Kolonisationsraten insgesamt niedrig waren und nur wenige Patienten betrafen ist der Einfluss der 3-MRGN insgesamt nat€urlich bedeutend h€oher. Der große Vorteil unserer Arbeit gegen€uber anderen Studien, die den Einfluss einer Kolonisation mit MRE auf die KVD untersuchten [14], ist hier die Bereinigung nach dem Schweregrad der Grunderkrankungen der Patienten. Da die meisten Patienten in unserer Studie aus dem Nahen Osten kamen (57,5%), k€onnen die Ergebnisse in Krankenh€ausern die vor allem internationale Patienten anderer Regionen aufnehmen selbstverst€andlich abweichen. Vor dem Hintergrund der Str€ome an Asylsuchenden aus eben dieser Region erlangt die Thematik jedoch neue Brisanz und k€onnen gerade hier unsere Daten Informationen zu m€oglichen krankenhaushygienischen Maßnahmen liefern. Die w€ahrend der Studie durchgef€uhrte Praxis des Aufnahmescreenings von allen internationalen Patienten wurde nach Abschluss der Studie im Universit€atsklinikum Heidelberg fest implementiert. Des Weiteren wurde die pr€aemptive Isolierung f€ur Patienten, die
Kontakt zu ausl€andischen Krankenh€ausern hatten, ebenfalls beibehalten. Der Transfer von internationalen Patienten aus ausl€andischen Krankenh€ausern birgt ein Risiko der Einf€uhrung von MRE in nationale Krankenh€auser. Um diesen Eintrag zu verhindern, sollten krankenhaushygienische Maßnahmen wie Screening und pr€aemptive Kontaktisolierung f€ur solche Patienten erwogen werden. Die Aufnahme solcher Patienten sollte daher vorzugsweise auf Stationen erfolgen, deren Ausstattung eine ad€aquate Durchf€uhrung dieser krankenhaushygienischen Maßnahmen erm€oglicht [19].
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Acknowledgements Die Ergebnisse der Originalstudie wurden bereits als: ,,Influx of multidrugresistant organisms by country-tocountry transfer of patients. Mutters NT, G€unther F, Sander A, Mischnik A, Frank U. BMC Infect Dis. 2015 Oct 28;15:466. doi: 10.1186/s12879-015-1173-8‘‘ ver€offentlicht [13].
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Korrespondenzautor: Dr. med. Nico T. Mutters FA f. Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie, Master of Public Health Universit€atsklinikum Heidelberg, Zentrum f€ur Infektiologie Sektion Krankenhaus- und Umwelthygiene Im Neuenheimer Feld 324 69120 Heidelberg Tel.: +49 6221 56-36289. E-Mail: [email protected]
Kommentar Dr. Pitten Die vorbezeichnete Studie aus den Jahren 2012 bis 2013 belegt, dass Patienten, die sich vor der station€aren Aufnahme in das Universit€atsklinikum Heidelberg mindestens 2 Tage in einem ausl€andischen Krankenhaus aufgehalten hatten, eine deutlich h€ohere Kolonisationsrate mit multiresistenten Erregern, darunter insbesondere 3MRGN und 4MRGN, aufweisen als andere Patienten. Diese Beobachtung selbst ist nicht neu und f€uhrte bereits im Jahr 2012 zu der Empfehlung, Patienten, die anamnestisch einen Krankenhausaufenthalt im Ausland berichten, gezielt im Blick auf eine m€ogliche Besiedlung mit MRGN zu screenen [1]. F€ur die zur Zeit vielerorts in Deutschland gef€uhrte Diskussion, ob Asylsuchende bei station€arer Aufnahme in ein Krankenhaus generell gescreent und pr€aemptiv isoliert werden sollten, ergeben sich keine neuen Erkenntnisse. Vielmehr sollte entsprechend der Mitteilung des RKI ,,Screening von Asylsuchenden auf multiresistente Erreger (MRE)‘‘ vom 09.10.2015 nur bei gebotenem Anlass, also in der Regel der Kontakt zum Gesundheitssystem im Heimatland oder auf dem Fluchtweg, ein gezieltes Screening durchgef€uhrt werden. Dabei sollte das Screening nur MRSA und den Nachweis
Carbapenem-resistenter Erreger umfassen. Insbesondere die pr€aemptive Isolierung s€amtlicher internationaler Patienten – egal ob sie im Ausland Kontakte zum Gesundheitswesen hatten oder nicht – wird durch die vorgelegte Studie nicht gest€utzt und von den Autoren auch nicht gefordert.
Literatur [1] KRINKO-Empfehlung ,,Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen St€abchen‘‘, Bundesgesundheitsblatt 10/2012. Kommentar von: Prof. Dr. Reinier Mutters Institut f€ur Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Hans-Meerwein-Str. 2, D-35043 Marburg Tel: +49 6421 58-64302 Fax: +49 6421 58-62309 Sekretariat: +49 6421 58-62336/5866455 E-Mail: [email protected] Die publizierte Studie aus dem Universit€atsklinikum Heidelberg (UKH) stellt dar, dass internationale Patienten, die sich vor Aufnahme im UKH in einem ausl€andischen Krankenhaus aufhielten eine deutlich h€ohere Kolonisationsrate mit multiresistenten Erregern (MRE) aufweisen. Die Regressionsanalyse zeigt zudem auf, dass unabh€angig von der unterliegenden Erkrankung und Diagnose der Patienten die Krankenhausverweildauer signifikant erh€oht ist, wenn eine Besiedelung mit einem MRE vorliegt. In der Studie sind die MRGN, hier vor allem die 3MRGN die klinisch relevanteste MRE-Gruppe, sowohl in Bezug auf Infektions- als auch Kolonisationsraten. Das Heidelberger Vorgehen, alle internationale Patienten auf s€amtliche MRE zu screenen und eben nicht nur ein Screening auf 4MRGN und MRSA, wird hiermit vor allem in Bezug auf die 3MRGN mit Evidenz untermauert. Im Rahmen der Studie wurden die Patienten, die zuvor in einem ausl€andischen Krankenhaus waren pr€aemptiv isoliert. Die MRE-Raten in diesem Patientenkollektiv €uberstiegen signifikant die Raten die bei Patienten gefunden wurden, die diesen Kontakt nicht hatten.
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Please cite this article in press as: N.T. Mutters. Krankenhaushygienische Maßnahmen bei internationalen Patienten. Krh.Hyg. + Inf.verh (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.khinf.2016.04.004
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In Bezug auf die aktuelle Diskussion um Hygienemaßnahmen bei Asylsuchenden liefern die Daten erste Erkenntnisgewinne. Ein Asylsuchender ist nach meiner Auffassung bereits als Risikopatient zu sehen, selbst wenn er laut der aktuellen demographischen Verteilung der Asylsuchenden in Deutschland, wahrscheinlich ein junger, gesunder Mann ist. Denn die Flucht als solche und der damit verbundene Aufenthalt in Fl€uchtlingsheimen oder Auffanglagern, ggf. auch kurzfristiger Aufnahme in einer Einrichtung des Gesundheitssystems in diesen
Durchreisestaaten rechtfertigt ein Aufnahmescreening. Dies wird durch die Heidelberger Daten untermauert. Eine generelle Empfehlung zu pr€aemptiven Isolierung der Patienten wird von den Autoren nicht ausgesprochen, jedoch f€uhren sie diese bei Patienten, die auch nachgewiesenen Kontakt zu ausl€andischen Krankenh€ausern hatten, durch. Vor dem Hintergrund der im Universit€atsklinikum Marburg deutlich steigenden Nachweisrate von an Tuberkulose erkrankten Asylsuchenden gewinnt diese Debatte um pr€aemptive Isolierung neue Brisanz und ist sicherlich
zu erw€agen. Ein weiterer Punkt, der f€ur eine pr€aemptive Isolierung spricht, ist die zumindest in unserem Krankenhaus signifikant sehr hohe Rate an 2MRGN bei den zahlreichen p€adiatrischen Patienten. Da die Ausbreitung von 2MRGN als quasi 3MRGN-Stellvertreter in der P€adiatrie und insbesondere in der zugeh€origen Neonatologie zu erheblichen Problemen f€uhren w€urde (Transmission und Selektion), sollte, bzw. muss auch diese Entit€at in das Screening bei Fl€uchtlingen einbezogen werden. Die KRINKO-Angaben lassen dies leider unerw€ahnt.
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Nico T. Mutters1
Krankenhaushygienische Maßnahmen bei internationalen Patienten Zusammenfassung. Hintergrund: Multiresistente Erreger (MRE) stellen ein weltweites Problem dar und ihre
€rdert. Das Ziel unserer Studie war es, das Ausbreitung wird durch internationale Migration und Reiseta€tigkeit befo Risiko des Eintrages von MRE durch internationale Patienten am Universit€atsklinikum Heidelberg zu bestimmen, €r den einzelnen Patienten. sowie die Auswirkung einer Kolonisation mit einem MRE fu Methodik: Alle internationalen Patienten wurden auf MRE gescreent und zus€atzliche Daten zu Komorbidit€aten etc. erhoben. Carbapenemasen bei multiresistenten gramnegativen (MRGN) wurden mittels PCR bestimmt. Assoziation zwischen Krankenhausverweildauer (KVD), Kolonisationsstatus, Herkunftsregion der Patienten etc. wurde mittels binomialer Regressionsanalyse untersucht. Ergebnisse: Von 2012 bis 2013 war 1/5 aller gescreenten Patienten mit einem MRE besiedelt. (Methicillinresistenter Staphylococcus aureus [4.1%], Vancomycin-resistente Enterokokken [2.9%], 3-MRGN [12.8%] und 4-MRGN [3.4%]). Die MRGN trugen verschiedene Carbapenemasen inklusive OXA, VIM, KPC und NDM. Die KVD war um 77% signifikant verl€ angert wenn Patienten mit einem MRE besiedelt waren (p < [4_TD$IF]0,0001). [5_TD$IF]Die [6_TD$IF]3-MRGN [7_TD$IF]stellten die [8_TD$IF] epidemiologisch [9_TD$IF]bedeutendste [10_TD$IF]Gruppe [1_TD$IF]dar. Schlussfolgerung: Der Transfer von internationalen Patienten birgt das Risiko des Eintrages von MRE. Um dies zu €r solche verhindern sollten krankenhaushygienische Maßnahmen, wie Screening und pr€aemptive Kontaktisolierung, fu Patienten erwogen werden.
1. Einleitung Multiresistente Erreger (MRE) stellen ein weltweites Problem dar und ihre Ausbreitung wird nicht von politischen oder geographischen Grenzen gestoppt € [2]. Uberall auf der Welt melden Surveillance Systeme wie das europ€aische Antimicrobial Resistance Surveillance System network eine Zunahme von Resistenzraten. In Regionen mit zuvor niedrigen Resistenzraten kann die Einf€uhrung eines neuen MRE zu dessen dauerhafter Etablierung und damit endemischer Situation f€uhren [19]. Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA), zum Beispiel, zeigt als weltweiter nosokomialer Erreger eine regional unterschiedliche Epidemiologie [10]. So finden sich sehr hohe Pr€avalenzraten in den USA, Japan und Griechenland, w€ahrend die Skandinavischen L€ander und die Niederlande niedrige Raten aufweisen [9,3,11]. Besorgniserregend ist jedoch vor allem die Situation bei Multiresistenten gramnegativen Bakterien (MRGN). Der exzessive Einsatz 1 Universit€atsklinikum Heidelberg, Zentrum f€ur Infektiologie, Sektion Krankenhaus- und Umwelthygiene
von Breitspektrum-Antibiotika hat zu einer starken Zunahme von MRGN gef€uhrt [16], die sich in der letzten Dekade €uber den ganzen Globus ausgebreitet haben [20,4,15]. Im Rahmen des internationalen Reiseverkehrs und auch der aktuellen Str€ome von Asylsuchenden erlangt die Unterschiedlichkeit der Epidemiologie von geographischen Regionen eine neue Bedeutung und Dimension. Inwieweit die Aufnahme von internationalen € Patienten und die Uberweisung von Patienten aus ausl€andischen Krankenh€ausern krankenhaushygienische Bedeutung zukommt ist weitestgehend ungekl€art. Hierzu wurde am Universit€atsklinikum Heidelberg eine prospektive Studie durchgef€uhrt [13]. Im Folgenden werden die Ergebnisse dieser Studie kurz vorgestellt und die krankenhaushygienischen Maßnahmen, die sich aus den gewonnenen Erkenntnissen ergeben, beleuchtet.
2. Methodik Alle Patienten die vom Ausland (definiert als außerhalb Deutschlands) in das Universit€atsklinikum Heidelberg €uberwiesen wurden und dort mindestens 48 h Aufenthalt in einem ausl€andischen Krankenhaus hatten wurden in die
Studie (Zeitraum 15 Monate) eingeschlossen. Alle Patienten wurden auf MRE gescreent (nasal, rektal und ggf. Wundabstriche und Stomaabstriche; eSwab, Copan) und auch klinische Materialien wurden auf MRE untersucht. Alle Patienten wurden pr€aemptiv isoliert bis die Screening Ergebnisse vorlagen. Zudem wurden die DRG Hauptdiagnosen, Alter, Geschlecht und demografische Daten erhoben. 2.1. Mikrobiologie Die Abstriche wurden auf Columbia Blutagarplatten zur Wachstumskontrolle (BD), sowie chromogenen Medien angelegt (ChromAgar MRSA II, BD; chromID ESBL, bioMerieux; Chromagar VRE, Mast Diagnostica). Nach 48 h Inkubation bei 36 8C wurden verd€achtige Kolonien mittels matrixassisted laser desorption ionization-timeof-flight mass spectrometry (Bruker, Bremen), wie zuvor beschrieben, durchgef€uhrt [5]. Resistenztestung wurde mittels VITEK2 (bioMerieux) durchgef€uhrt, Ergebnisse wurden nach EUCAST interpretiert. Resistenzgene wurden mittels multiplex RT-PCR (mecA, femB f€ur MRSA, vanA, vanB f€ur VRE, und Carbapenemasen f€ur MRGN) wie zuvor beschrieben durchgef€uhrt [8]. Krh.-Hyg. + Inf.verh. xx Heft xx (2016): 1–5 http://www.elsevier.com/locate/khinf
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Please cite this article in press as: N.T. Mutters. Krankenhaushygienische Maßnahmen bei internationalen Patienten. Krh.Hyg. + Inf.verh (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.khinf.2016.04.004
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Tabelle 1. Herkunftsregion der Patienten. Region
n/%
Naher Osten Non-EU-Europa EU-Europa Afrika Asien Amerika Australien Total
238 / 57,5 74 / 17,9 54 / 13,0 35 / 8,5 10 / 2,4 2 / 0,5 1 / 0,2 414
EU (inklusive EFTA [European Free Trade Association] Staaten Schweiz & Norwegen); Non-EU-Europa (inklusive Russland)
MRGN wurden nach KRINKO klassifiziert [18]. Spa-Typisierung wurde f€ur MRSA Isolate durchgef€uhrt [7]. Details siehe Originalstudie [13].
42.0 Jahre (23,1 SD); 59,9% waren m€annlich. Der Großteil der Patienten stammte aus dem Nahen Osten (57,5%), Nicht-EU-Europa (17,9%), EUEuropa (13,0%), und Afrika (8,5%) (Tabelle 1). Am h€aufigsten kamen die Patienten aus Saudi Arabien (15,9%), Russland (13,5%), und Kuwait (10.1%). Von insgesamt 414 Patienten waren 87 bei Aufnahme kolonisiert mit MRE (MRSA [4,1%], VRE [2,9%] 3-MRGN [12,8%] und 4-MRGN [3,4%]. Von allen MRGN waren 81,1% (n = 60/74) 3MRGN und 18,9% 4-MRGN (Tabelle 2). Ein Drittel der kolonisierten Patienten (26/87; 29,9%) war ebenfalls infiziert mit einem MRE. Die h€aufigsten diagnostizierten Infektionen waren Wundinfektionen 8,5% (n = 10/26) und Harnwegsinfektionen 38,5% (n = 10/26). Die Infektionen wurden am h€aufigsten durch 3-MRGN (53,8%; n = 14/26) und 4-MRGN (19,2%; n = 5/26) verursacht.
2.2. Statistik 3.1. Regressions Analysen Die statistischen Analysen wurden mittels SAS Software (Version 9.2, SAS, Inc., Cary, NC, USA) durchgef€uhrt. Details siehe Originalstudie [13].
3.1.1. Einfluss der MRE Kolonisation auf
die Krankenhausverweildauer
3. Ergebnisse Insgesamt wurden 414 Patienten eingeschlossen; das mittlere Alter betrug
Die mediane Krankenhausverweildauer (KVD) betrug 10 Tage (inter quartile range (IQR) = 3-20). Sie verl€angerte sich signifikant um 77,2% bei kolonisierten Patienten (Incidence rate ratio (IRR) = 1,78, p < 0,001) im Vergleich zu
Tabelle 2. Details der isolierten 3- und 4-MRGN. Spezies
Anzahl (%)
Anzahl (%) d. 3-MRGN
Anzahl (%) d. 4-MRGN
Anzahl und Art d. Carbapenemasen bei 4-MRGN 1 kein Nachweis 1 NDM-1 1 KPC N/A 2 kein Nachweis 1 NDM-1 1 OXA-48 N/A 2 kein Nachweis 1 VIM-1 3 OXA-23 1 VIM-4 N/A N/A 9
Escherichia coli
42 (40,4)
39 (65)
3 (21,4)
MRSA Klebsiella pneumoniae
18 (17,3) 18 (17,3)
N/A 14 (23,3)
N/A 4 (28,6)
VRE (alle E. faecium) Pseudomonas aeruginosa
12 (11,5) 6 (5,8)
N/A 3 (5)
N/A 3 (21,4)
Acinetobacter baumanii Enterobacter cloacae Proteus mirabilis Klebsiella oxytoca Total
3 3 1 1 104
(2,9) (2,9) (1,0) (1,0) (100)
0 (0) 2 (3,3) 1 (1,7) 1 (1,7) 60 (100)
3 (21,4) 1 (7,1) 0 (0) 0 (0) 14 (100)
N/A, not applicable, nicht zutreffend; MRSA, Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus; VRE, Vancomycin-resistente Enterokokken; NDM-1, New Delhi metallo-beta-lactamase 1; KPC, Klebsiella pneumoniae Carbapenemase; OXA-23/48, oxacillinase group beta-lactamase 23/48; VIM-1/4, Verona integron-encoded metallo-beta-lactamase 1/4.
2
nicht-kolonisierten, bereinigt f€ur Alter, Geschlecht und DRG AufnahmeDiagnose. Vor allem die Kolonisation mit einem VRE oder 3-MRGN verl€angerte die KVD signifikant (VRE: IRR = 2,9, p < 0,001; 3-MRGN: IRR = 1,7, p < 0,001) (Tabelle 3). 3.1.2. Einfluss der Herkunftsregion auf
den Kolonisationsstatus Das h€ochste Risiko einer MRE Besiedlung hatten Patienten aus Afrika (odds ratio [OR]: 2,5, 95% Konfidenzintervall [KI]: 0,8-7,9, p < 0,12) und aus dem Nahen Osten (OR: 2,4, 95% KI: 1,0-5,7, p < 0,06).
4. Diskussion Alle internationalen Patienten, die aus ausl€andischen Krankenh€ausern €uberwiesen wurden, wurden gescreent, um die Pr€avalenz von MRE in dieser heterogenen Gruppe zu bestimmen. Zudem wurde der Impact einer Kolonisation bereinigt nach Diagnose, Alter etc., anhand der KVD gemessen. Unsere Daten zeigen, dass ein betr€achtlicher Anteil der internationalen Patienten mit einem MRE kolonisiert ist. Verglichen mit Patienten aus anderen inl€andischen Krankenh€ausern sind hier vor allem die 3-MRGN und 4-MRGN als haupts€achliches Problem zu sehen. So sind die Raten der Kolonisation mit VRE beispielsweise nahezu gleich (2,9% versus 3,0%), w€ahrend vor allem die Raten bei 3-MRGN und 4-MRGN bei internationalen Patienten signifikant h€oher sind als bei inl€andischen Patienten (12,8% versus 2,2% und 3,4% versus 0,3%). Die 4-MRGN trugen zudem verschiedenste Klassen an Carbapenemasen u.a. OXA-48, VIM-1, KPC and NDM-1 (Tabelle 2). Die Verteilung der Carbapenemasen tragenden St€amme war jedoch nicht unterschiedlich zur nationalen Verteilung. Vor allem fanden sie sich in Enterobacteriaceae, wie E. coli und K. pneumoniae, welche auch weltweit das Hauptreservoir f€ur NDM, KPC, und OXA48 Carbapenemasen darstellen [15]. Patienten mit 4-MRGN fungierten in der Vergangenheit h€aufiger als Indexpatienten f€ur Ausbr€uche, wenn sie aus Regionen mit hohen MRE Raten in
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Tabelle 3. Einfluss der Kolonisation auf die KVD (Model 1) und Einfluss spezifischer MRE auf die KVD (Model 2). Model 1
Model 2
Parameter
IRR
95% KI
p-Wert
IRR
95% KI
p-Wert
Kolonisiert VRE MRSA 3-MRGN 4-MRGN Alter Diagnosis related groups (DRG) Chirurgische Grunderkrankung Leichte internistische Erkrankung Schwere Internistische Erkrankung Genetische Erkrankungen Maligne Erkrankungen Infektion
1,772 0,995
[1,324; 2,371] [0,990; 1,001]
<0,001 0,122
2,882 1,343 1,738 1,338 0,994
[1,573; [0,801; [1,254; [0,700; [0,988;
5,280] 2,252] 2,411] 2,561] 1,000]
<0,001 0,264 <0,001 0,379 0,052
1,573 0,499 0,727 0,920 0,945 1,079
[0,702; [0,274; [0,404; [0,493; [0,578; [0,582;
0,271 0,023 0,2891 0,794 0,823 0,810
1,122 0,370 0,523 0,629 0,679 0,783
[0,519; [0,213; [0,308; [0,354; [0,443; [0,446;
2,424] 0,643] 0,890] 1,118] 1,041] 1,376]
0,771 <0,001 0,017 0,114 0,076 0,396
3,526] 0,909] 1,310] 1,718] 1,547] 2,000]
IRR: Incidence rate ratio; KI: Konfidenz Interval.
Regionen mit niedrigen transferiert wurden [21,12]. Zus€atzlich sind Infektionen mit MRGN assoziiert mit signifikant verschlechtertem klinischem Outcome und verl€angerter KVD [1,6,17]. Unsere Ergebnisse sind in diesem Punkt konkordant zu denen in der Literatur. Unsere Daten zeigen, dass die KVD vor allem durch VRE und 3-MRGN signifikant verl€angert wurde. Da jedoch die VRE Kolonisationsraten insgesamt niedrig waren und nur wenige Patienten betrafen ist der Einfluss der 3-MRGN insgesamt nat€urlich bedeutend h€oher. Der große Vorteil unserer Arbeit gegen€uber anderen Studien, die den Einfluss einer Kolonisation mit MRE auf die KVD untersuchten [14], ist hier die Bereinigung nach dem Schweregrad der Grunderkrankungen der Patienten. Da die meisten Patienten in unserer Studie aus dem Nahen Osten kamen (57,5%), k€onnen die Ergebnisse in Krankenh€ausern die vor allem internationale Patienten anderer Regionen aufnehmen selbstverst€andlich abweichen. Vor dem Hintergrund der Str€ome an Asylsuchenden aus eben dieser Region erlangt die Thematik jedoch neue Brisanz und k€onnen gerade hier unsere Daten Informationen zu m€oglichen krankenhaushygienischen Maßnahmen liefern. Die w€ahrend der Studie durchgef€uhrte Praxis des Aufnahmescreenings von allen internationalen Patienten wurde nach Abschluss der Studie im Universit€atsklinikum Heidelberg fest implementiert. Des Weiteren wurde die pr€aemptive Isolierung f€ur Patienten, die
Kontakt zu ausl€andischen Krankenh€ausern hatten, ebenfalls beibehalten. Der Transfer von internationalen Patienten aus ausl€andischen Krankenh€ausern birgt ein Risiko der Einf€uhrung von MRE in nationale Krankenh€auser. Um diesen Eintrag zu verhindern, sollten krankenhaushygienische Maßnahmen wie Screening und pr€aemptive Kontaktisolierung f€ur solche Patienten erwogen werden. Die Aufnahme solcher Patienten sollte daher vorzugsweise auf Stationen erfolgen, deren Ausstattung eine ad€aquate Durchf€uhrung dieser krankenhaushygienischen Maßnahmen erm€oglicht [19].
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[5]
Acknowledgements Die Ergebnisse der Originalstudie wurden bereits als: ,,Influx of multidrugresistant organisms by country-tocountry transfer of patients. Mutters NT, G€unther F, Sander A, Mischnik A, Frank U. BMC Infect Dis. 2015 Oct 28;15:466. doi: 10.1186/s12879-015-1173-8‘‘ ver€offentlicht [13].
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Korrespondenzautor: Dr. med. Nico T. Mutters FA f. Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie, Master of Public Health Universit€atsklinikum Heidelberg, Zentrum f€ur Infektiologie Sektion Krankenhaus- und Umwelthygiene Im Neuenheimer Feld 324 69120 Heidelberg Tel.: +49 6221 56-36289. E-Mail: [email protected]
Kommentar Dr. Pitten Die vorbezeichnete Studie aus den Jahren 2012 bis 2013 belegt, dass Patienten, die sich vor der station€aren Aufnahme in das Universit€atsklinikum Heidelberg mindestens 2 Tage in einem ausl€andischen Krankenhaus aufgehalten hatten, eine deutlich h€ohere Kolonisationsrate mit multiresistenten Erregern, darunter insbesondere 3MRGN und 4MRGN, aufweisen als andere Patienten. Diese Beobachtung selbst ist nicht neu und f€uhrte bereits im Jahr 2012 zu der Empfehlung, Patienten, die anamnestisch einen Krankenhausaufenthalt im Ausland berichten, gezielt im Blick auf eine m€ogliche Besiedlung mit MRGN zu screenen [1]. F€ur die zur Zeit vielerorts in Deutschland gef€uhrte Diskussion, ob Asylsuchende bei station€arer Aufnahme in ein Krankenhaus generell gescreent und pr€aemptiv isoliert werden sollten, ergeben sich keine neuen Erkenntnisse. Vielmehr sollte entsprechend der Mitteilung des RKI ,,Screening von Asylsuchenden auf multiresistente Erreger (MRE)‘‘ vom 09.10.2015 nur bei gebotenem Anlass, also in der Regel der Kontakt zum Gesundheitssystem im Heimatland oder auf dem Fluchtweg, ein gezieltes Screening durchgef€uhrt werden. Dabei sollte das Screening nur MRSA und den Nachweis
Carbapenem-resistenter Erreger umfassen. Insbesondere die pr€aemptive Isolierung s€amtlicher internationaler Patienten – egal ob sie im Ausland Kontakte zum Gesundheitswesen hatten oder nicht – wird durch die vorgelegte Studie nicht gest€utzt und von den Autoren auch nicht gefordert.
Literatur [1] KRINKO-Empfehlung ,,Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen St€abchen‘‘, Bundesgesundheitsblatt 10/2012. Kommentar von: Prof. Dr. Reinier Mutters Institut f€ur Medizinische Mikrobiologie und Hygiene Hans-Meerwein-Str. 2, D-35043 Marburg Tel: +49 6421 58-64302 Fax: +49 6421 58-62309 Sekretariat: +49 6421 58-62336/5866455 E-Mail: [email protected] Die publizierte Studie aus dem Universit€atsklinikum Heidelberg (UKH) stellt dar, dass internationale Patienten, die sich vor Aufnahme im UKH in einem ausl€andischen Krankenhaus aufhielten eine deutlich h€ohere Kolonisationsrate mit multiresistenten Erregern (MRE) aufweisen. Die Regressionsanalyse zeigt zudem auf, dass unabh€angig von der unterliegenden Erkrankung und Diagnose der Patienten die Krankenhausverweildauer signifikant erh€oht ist, wenn eine Besiedelung mit einem MRE vorliegt. In der Studie sind die MRGN, hier vor allem die 3MRGN die klinisch relevanteste MRE-Gruppe, sowohl in Bezug auf Infektions- als auch Kolonisationsraten. Das Heidelberger Vorgehen, alle internationale Patienten auf s€amtliche MRE zu screenen und eben nicht nur ein Screening auf 4MRGN und MRSA, wird hiermit vor allem in Bezug auf die 3MRGN mit Evidenz untermauert. Im Rahmen der Studie wurden die Patienten, die zuvor in einem ausl€andischen Krankenhaus waren pr€aemptiv isoliert. Die MRE-Raten in diesem Patientenkollektiv €uberstiegen signifikant die Raten die bei Patienten gefunden wurden, die diesen Kontakt nicht hatten.
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Please cite this article in press as: N.T. Mutters. Krankenhaushygienische Maßnahmen bei internationalen Patienten. Krh.Hyg. + Inf.verh (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.khinf.2016.04.004
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In Bezug auf die aktuelle Diskussion um Hygienemaßnahmen bei Asylsuchenden liefern die Daten erste Erkenntnisgewinne. Ein Asylsuchender ist nach meiner Auffassung bereits als Risikopatient zu sehen, selbst wenn er laut der aktuellen demographischen Verteilung der Asylsuchenden in Deutschland, wahrscheinlich ein junger, gesunder Mann ist. Denn die Flucht als solche und der damit verbundene Aufenthalt in Fl€uchtlingsheimen oder Auffanglagern, ggf. auch kurzfristiger Aufnahme in einer Einrichtung des Gesundheitssystems in diesen
Durchreisestaaten rechtfertigt ein Aufnahmescreening. Dies wird durch die Heidelberger Daten untermauert. Eine generelle Empfehlung zu pr€aemptiven Isolierung der Patienten wird von den Autoren nicht ausgesprochen, jedoch f€uhren sie diese bei Patienten, die auch nachgewiesenen Kontakt zu ausl€andischen Krankenh€ausern hatten, durch. Vor dem Hintergrund der im Universit€atsklinikum Marburg deutlich steigenden Nachweisrate von an Tuberkulose erkrankten Asylsuchenden gewinnt diese Debatte um pr€aemptive Isolierung neue Brisanz und ist sicherlich
zu erw€agen. Ein weiterer Punkt, der f€ur eine pr€aemptive Isolierung spricht, ist die zumindest in unserem Krankenhaus signifikant sehr hohe Rate an 2MRGN bei den zahlreichen p€adiatrischen Patienten. Da die Ausbreitung von 2MRGN als quasi 3MRGN-Stellvertreter in der P€adiatrie und insbesondere in der zugeh€origen Neonatologie zu erheblichen Problemen f€uhren w€urde (Transmission und Selektion), sollte, bzw. muss auch diese Entit€at in das Screening bei Fl€uchtlingen einbezogen werden. Die KRINKO-Angaben lassen dies leider unerw€ahnt.
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