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Kystes mucoïdes de la face dorsale du poignet : physiopathologie et épidémiologie
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103S (2017) S179–S184
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original
Kystes mucoïdes de la face dorsale du poignet : physiopathologie et épidémiologie夽 Dorsal mucoid cyst of the wrist: Pathology and epidemiology J. Garret a,∗ , S. Facca b , B. Bordet a , A. Ponsot a , J. Borne a , O. Fantino a , M. Gras d , M. Cievet-Bonfils a , H. Houdré a , G. Cohen c , P. Clavert b , la Société Francophone d’Arthroscopie a
Clinique du PARC, 155, bis boulevard Stalingrad, 69006 Lyon, France Service de chirurgie de la main, SOS main, centre de chirurgie orthopédique et de la main, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 10, avenue Baumann, 67400 Illkirch, France c Institut main épaule et sport Paris, 2A, avenue de Ségur, 75007 Paris, France d Clinique Bizet, 23, rue Georges-Bizet, 75116 Paris, France b
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a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 2 septembre 2017 Accepté le 18 septembre 2017 Mots clés : Poignet Kyste dorsal Épidémiologie Ligaments carpiens Physiopathologie
r é s u m é Le kyste de la face dorsale du poignet est une pathologie fréquente, d’étiologie et de physiopathologie toujours débattues. À partir d’une étude rétrospective, nous confirmons qu’il s’agit d’une pathologie touchant plutôt la femme d’environ 30 ans. Le côté dominant n’est pas systématiquement atteint. Anatomiquement, il s’agit d’un kyste carpien s’insinuant au travers du « Dorsal Capsular Scapholunate Septum » (DCSS). Le contenu est une substance mucoïde, ce qui ne correspond pas au contenu d’un kyste arthro-synovial classique. Une origine mécanique est probablement à retenir avec possibilité d’une lésion scapholunaire associée et donc à rechercher. ´ ´ © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
1. Introduction Le kyste de la face dorsale du poignet est un motif fréquent de consultation. Il s’agit d’une pathologie bénigne, dont l’incidence est sous-estimée car souvent négligée. Il existe à son sujet de nombreuses controverses : épidémiologique, clinique, physiopathologique et thérapeutique. Le but de cette étude rétrospective et de cette revue de la littérature, est de faire le point sur l’épidémiologie de cette pathologie fréquente touchant la face dorsale du poignet et sa physiopathologie (origine anatomique du kyste dorsal du poignet et hypothèse physiopathologie la plus probable). 2. Épidémiologie Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 331 patients. L’âge moyen des patients était de 29 ans avec des
夽 Cet article est consultable sur www.sciencedirect.com et sur www.emcconsulte.com/produit/rcot. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Garret). Fig. 1. Vue cadavérique DCSS. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.09.406 ´ ´ 1877-0517/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
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extrêmes de 22 à 38 ans. Le sex-ratio était de 0,60 soit 37,8 % d’hommes et 62,2 % de femmes. Concernant le côté dominant : 89 % étaient droitiers, mais seulement 55 % étaient atteints du côté droit. Cette étude a été complété par un suivi prospectif de 64 patients. L’âge moyen des patients était de 30 ans avec des extrêmes de 24 à 37 ans. Le sex-ratio était de 0,42 soit 39,7 % d’hommes et 60,3 % de femmes. Concernant le côté dominant : 91 % étaient droitiers, avec 61 % atteints du côté droit. La revue de la littérature permet de retrouver des chiffres comparables en termes d’âge, avec un âge moyen de 30 ans [1–3] et des extrêmes de 4 à 67 ans. Les kystes chez l’enfant ne sont pas rares, mais ils sont plutôt localisés sur le versant palmaire du poignet et se résorbent généralement tout seuls. Un traitement conservateur et attentiste est suffisant [4]. Les trentenaires semblent plus gênés car cela correspond aussi à une période de la vie où les activités sportives, les pratiques musicales et les travaux manuels sont à leur pic de fréquence. Le sex-ratio lui, varie dans la littérature de 0,32 à 0,72 avec toujours une nette prépondérance féminine [5,6]. Nos 2 études retrouvaient aussi cet ordre de sex-ratio et cette prédominance féminine dans la population atteinte. Enfin le poignet droit est atteint dans la
même proportion que le poignet gauche sans influence de côté dominant dans la littérature [7–10], comme dans nos 2 études cliniques. 3. Quelle est l’origine anatomique du kyste dorsal à l’imagerie (échographie et IRM) ? Récemment décrit par Van Overstraeten [11,12]. Le « Dorsal Capsular Scapholunate Septum » (DCSS) est une tente fibreuse qui prend naissance à la face dorsale de l’interligne scapholunaire appliquée sur la portion dorsale du ligament scapholunaire. Son enthèse sagittale est fine mais il vient rapidement s’évaser pour former un large éventail horizontal. Il converge en situation dorsale supérieure avec la capsule articulaire sous le ligament radiocarpien dorsal (RCD) et avec le ligament intercarpien dorsal (ICD) en situation dorsale inférieure. Le DCSS sépare ainsi les compartiments radio et médiocarpien et isole du secteur articulaire la face dorsale du LSL qui est donc en situation intra-articulaire et extra-synoviale. Cette structure anatomique, mise en tension lors d’un abord arthroscopique radiocarpien est parfaitement repérable (Fig. 1 et 2a et b). Le
Fig. 2. a : schématisation du DCSS en coupes sagittales. DCSS au repos et mis en tension par expansion des secteurs articulaires radio- et médiocarpien ; b : vue dorsale du carpe représentant le DCSS. RCD : ligament radiocarpien dorsal sectionné ; ICD : ligament intercarpien dorsal ; LSL : ligament scapholunaire.
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Fig. 3. IRM 3D. Reconstruction sagittale. ICD : ligament intercarpien dorsal ; RCD : ligament radiocarpien dorsal ; LSL : ligament scapholunaire et DCSS.
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DCSS joue un rôle mécanique stabilisateur de l’interligne scapholunaire et une classification lésionnelle arthroscopique permet aujourd’hui de quantifier avec précision une éventuelle atteinte de celui-ci. Nos équipes ont débuté fin 2014 une étude prospective en IRM chez des patients porteurs d’un kyste à la face dorsale du carpe. Les 42 patients inclus à ce jour (14 opérés par arthroscopique) ont bénéficié d’une IRM avec des séquences 3D en pondération DPFS. Les séquences 3D ont l’avantage de pouvoir travailler en mode MPR et d’obtenir des reconstructions 3D volumiques des structures kystiques. Les ligaments dorsaux (LSL, LRCD, LICD) sont parfaitement visibles et nous avons donc pu établir les limites anatomiques du DCSS en reconstructions sagittales (Fig. 3). Dans notre expérience les kystes de la face dorsale du carpe ont tous une origine dans le DCSS. Ils ont une fine origine pédiculée capsulaire profonde située dans le DCSS au contact du ligament scapholunaire (Fig. 4). Le DCSS est bien évidemment difficile à mettre en évidence mais l’idée est venue de réaliser une échographie après arthrographie du poignet. Avec double remplissage radio et médiocarpien par abord arthrographique, il est très facile de voir le DCSS qui est tendu en coupes sagittales. On voit parfaitement cette fine structure écho-hétérogène qui vient s’insérer à la face dorsale de l’interligne scapholunaire et qui se dirige en bas et en arrière pour venir
Fig. 4. Exemple de kyste dorsal avec une origine dans le DCSS. IRM 3D avec reconstruction MPR.
Fig. 5. Coupe sagittale échographique du DCSS après arthrographie. Correspondance en arthroscanner en coupe sagittale.
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Fig. 6. Coupe sagittale échographique chez le sujet sain. Les limites du DCCS sont mal visibles en l’absence d’épanchement. On repère de ligament radiocarpien dorsal (RCD).
Fig. 7. Kyste dorsal du carpe avec point de départ dans le DCSS. Coupe sagittale échographique.
converger avec la capsule articulaire et le LICD. On peut repérer sur cette coupe le LRCD situé à ce niveau sous la marge radiale postérieure (Fig. 5). En l’absence d’épanchement articulaire, il est beaucoup plus difficile de visualiser le DCSS dont les contours se fusionnent avec la capsule articulaire (Fig. 6). Par contre en cas de formation kystique débutante, on peut voir le processus de dégénérescence mucoïde hypoéchogène qui débute dans le DCSS qui est épaissi au contact du LSL. Si un kyste est visible on recherchera systématiquement son origine à ce niveau. Comme plusieurs équipes l’ont déjà évoqué, il paraît licite de venir transfixier cette origine en cas de traitement par ponctioninfiltration sous contrôle échographique (Fig. 7). 4. Quelle est la physiopathologie du kyste dorsal du poignet ? La physiopathologie du kyste mucoïde reste énigmatique et un sujet à débat. La théorie la plus ancienne et la plus simple est celle de la hernie synoviale expliquant le kyste. On évoque ensuite l’existence d’un pertuis entre la cavité articulaire et le kyste, celuici se remplissant au gré des mouvements du poignet. Certains auteurs ont émis l’hypothèse d’une valve anti-retour au niveau du pertuis [13–15] expliquant ainsi l’absence d’opacification articulaire lors de l’injection du kyste par du produit de contraste. Ces théories de hernies synoviales ou de pertuis tendent à être abandonnées par l’analyse de la paroi du kyste et de son contenu en utilisant des techniques récentes. L’étude de la paroi du kyste en microscopie électronique ne retrouve pas de cellules synoviales mais quelques rares cellules mésenchymateuses ou fibroblastiques.
L’analyse biochimique du liquide kystique retrouve un liquide mucoïde plus ou moins épais, transparent ou xanthochromique riche en acide hyaluronique et dans une moindre mesure en globuline, albumine et glycosamide. Le kyste dorsal du poignet n’est donc pas un kyste arthro-synovial, il s’agit d’un kyste mucoïde. En accord avec ces constations biochimiques et biocellulaires, le kyste dorsal naît de l’accumulation de liquide mucoïde par la sécrétion des cellules mésenchymateuses. Le stress articulaire aigu ou chronique semble être à l’origine de l’apparition du kyste mucoïde. Trois hypothèses sont débattues :
• les contraintes articulaires stimulent directement la sécrétion de liquide mucoïde par les cellules mésenchymateuses. Mais dans ce cas, pourquoi d’autres articulations soumises également à des fortes contraintes ne sont-elles pas concernées par ce processus dégénératif ? • le stress articulaire est à l’origine d’une lésion de la membrane synoviale qui induit une fuite de liquide synovial vers le complexe ligamentaire scapholunaire dorsal. De ce contact va se créer un liquide gélatineux et la formation de la paroi du kyste avec une dégénérescence des cellules mésenchymateuses. Il s’agit de la « capsularrenttheory » [13,16] ; • pour d’autres, une pathologie ligamentaire scapholunaire sousjacente pré-existante est nécessaire à la formation d’un kyste mucoïde (communication particulière GEM 2016). En d’autres termes, le kyste mucoïde serait un état de pré-instabilité scapholunaire.
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Fig. 8. Transposition du modèle au DCSS.
Nous retenons donc la « capsularrenttheory » comme l’hypothèse la plus probable car 3 éléments la confortent (Fig. 8) : • la découverte récente du DCSS qui est une structure ligamentaire intra-articulaire et extra-synovial. Le DCSS unit la portion postérieure du ligament scapholunaire proprement dite et le ligament capsulaire postérieur dorsal intercarpal ligament (DIC) ; • la constatation IRM d’une origine constante du kyste mucoïde dans le DCSS quelle que soit sa taille ; • l’analogie entre la dégénérescence mucoïde du DCSS et la dégénérescence mucoïde du LCA qui est également un ligament intra-articulaire et extra-synovial. L’origine de la douleur chez la plupart des patients porteurs d’un kyste est également sujette à débat. Plusieurs hypothèses peuvent être évoquées : • un syndrome d’hyperpression ou de conflit postérieur entre une hypertrophie capsulaire et la marge postérieure du radius ; • une origine inflammatoire péri kystique comme l’évoque la prise de contraste après injection de gadolinium IV de la paroi des kystes à l’IRM ; • une irritation des rameaux sensitifs dorsaux du nerf interosseux postérieur. Nous privilégions une origine plurifactorielle avec une prédominance du syndrome d’hyperpression et de l’origine inflammatoire. Tout comme Mantovani l’a communiqué à plusieurs reprises (communication particulière GEM 2016), nous reconnaissons une entité clinique particulière, qu’il a dénommé le « Painful Hypermobility Wrist Syndrome » (PHYWS). Il s’agit le plus souvent de femmes jeunes, qui souffrent d’un kyste occulte dorsal du carpe avec une symptomatologie évoluant volontiers par crises de plusieurs jours parfois très intenses. À l’examen clinique, on retrouve souvent un terrain d’hyperlaxité ligamentaire, une douleur en hyperextension du poignet et parfois un empâtement ou une petite tuméfaction palpable à la face dorsale du poignet dans l’interligne scapholunaire. La radiographie et l’échographie sont souvent non contributives et l’examen qui permet le diagnostic est l’IRM avec injection intraveineuse de gadolinium et reconstruction cube centrée sur le DCSS. Cet examen met en évidence un ou plusieurs micro-kystes avec rehaussement de leur paroi par le gadolinium. Mantovani évoque un état de pré instabilité scapholunaire. L’analyse arthroscopique par voie medio carpienne de l’espace scapho lunaire selon la classification EWAS [17] a permis
de mettre en évidence 30 % d’instabilité mineure ou modéré dans les 64 cas de patients de notre étude prospective. Cette constatation confirme que dans certains cas de kyste dorsal du poignet, il existe parfois un état de pré instabilité scapho lunaire. Dans ces cas, nous privilégions une reconstruction arthroscopique de la portion dorsal par ligamento capsulodèse decrite par Binder [18]. 5. Conclusions Le kyste de la face dorsale du poignet est donc une pathologie fréquente, bénigne, souvent négligée et dont la physiopathologie et le traitement sont sujets à controverse. Notre étude rétrospective a permis de mettre en avant le « patient type », à savoir la femme jeune, ayant une activité manuelle légère ou sans activité manuelle, une activité sportive ou de loisir sans poigne et non reconnue en maladie professionnelle. Notre étude prospective a permis de retrouver 30 % de cas d’instabilité scapholunaire mineure ou modérée lors de l’arthroscopie. L’étude IRM a permis de retrouver une origine commune des kystes mucoïdes au sein du DCSS. La situation intra-articulaire et extra-synovial du DCSS nous a permis de faire une analogie avec la dégénérescence mucoïde du LCA. Ces différents éléments confortent l’hypothèse physiopathologique de la « capsularrenttheory ». Le kyste dorsal du poignet n’est pas un kyste arthro-synovial mais un kyste mucoïde. Nous reconnaissons une nouvelle entité clinique : le « Painful Hypermobile Wrist Syndrome » (PHWS). L’imagerie standard ne permet pas le plus souvent le diagnostic et seule une IRM avec injection IV de produit de contraste diagnostique ces kystes occultes. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. Références [1] Razamon J. Traitement chirurgical des kystes dits synoviaux du poignet avec exérèse capsulaire. À propos de 303 observations. Ann Chir Main 1983;2:230–43. [2] Mathoulin C, Levadoux M, Martinache X. Intérêt thérapeutique de l’arthroscopie du poignet : à propos de 1000 cas. e-mem Acad Natl Chir 2005;4:42–57. [3] Simon Cypel T, Mrad A, Somers G, Zuker R. Ganglion cyst in children: reviewing treatment and recurrence rates. Can J Plast Surg 2011;19:53–5. [4] Murray K. Hypermobility disorders in children and adolescents. Best practice & research. Clin Rheumatol 2006;20:329–51.
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[12] Van Overstraeten L, Camus E, Wahegaonkar A, Messina J, Tandara A, Binder A, et al. Anatomical description of the dorsal capsulo-scapholunate septum (DCSS)-arthroscopic staging of scapholunate instability after DCSS sectioning. J Wrist Surg 2013;2:149–54. [13] Warren G, Morelli V. Ganglion cysts of the wrist: pathophysiology, clinical picture, and management. Curr Rev Musculoskelet Med 2008;1:205–11. [14] Osterman A, Raphael J. Arthroscopic resection of dorsal ganglion of the wrist. Hand Clinics 1995;11:7–12. [15] Angelides A, Wallace P. The dorsal ganglion of the wrist: its pathogenesis, gross and microscopic anatomy, and surgical treatment. J Hand Surg 1976;1: 228–35. [16] Meena S, Gupta A. Dorsal wrist ganglion: current review of literature. J Clin Orthop Trauma 2014;5:59–64. [17] Messina JC, Van Overstraeten L, Luchetti R, Fairplay T, Mathoulin CL. The EWAS classification of Scapholunate Tears: An anatomical Arthroscopic Study. J Wrist Surg 2013;2:105–9. [18] Binder AC, Kerfant N, Wahegaonkar AL, Tandara AA, Mathoulin CL. Dorsal Wrist Capsular Tears in association with scapholunate Instability: Results of an Arthroscopic Dorsal Capsuloplasty. J Wrist Surg 2013;2:160–7.
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Kystes mucoïdes de la face dorsale du poignet : physiopathologie et épidémiologie夽 Dorsal mucoid cyst of the wrist: Pathology and epidemiology J. Garret a,∗ , S. Facca b , B. Bordet a , A. Ponsot a , J. Borne a , O. Fantino a , M. Gras d , M. Cievet-Bonfils a , H. Houdré a , G. Cohen c , P. Clavert b , la Société Francophone d’Arthroscopie a
Clinique du PARC, 155, bis boulevard Stalingrad, 69006 Lyon, France Service de chirurgie de la main, SOS main, centre de chirurgie orthopédique et de la main, hôpitaux universitaires de Strasbourg, 10, avenue Baumann, 67400 Illkirch, France c Institut main épaule et sport Paris, 2A, avenue de Ségur, 75007 Paris, France d Clinique Bizet, 23, rue Georges-Bizet, 75116 Paris, France b
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Historique de l’article : Rec¸u le 2 septembre 2017 Accepté le 18 septembre 2017 Mots clés : Poignet Kyste dorsal Épidémiologie Ligaments carpiens Physiopathologie
r é s u m é Le kyste de la face dorsale du poignet est une pathologie fréquente, d’étiologie et de physiopathologie toujours débattues. À partir d’une étude rétrospective, nous confirmons qu’il s’agit d’une pathologie touchant plutôt la femme d’environ 30 ans. Le côté dominant n’est pas systématiquement atteint. Anatomiquement, il s’agit d’un kyste carpien s’insinuant au travers du « Dorsal Capsular Scapholunate Septum » (DCSS). Le contenu est une substance mucoïde, ce qui ne correspond pas au contenu d’un kyste arthro-synovial classique. Une origine mécanique est probablement à retenir avec possibilité d’une lésion scapholunaire associée et donc à rechercher. ´ ´ © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
1. Introduction Le kyste de la face dorsale du poignet est un motif fréquent de consultation. Il s’agit d’une pathologie bénigne, dont l’incidence est sous-estimée car souvent négligée. Il existe à son sujet de nombreuses controverses : épidémiologique, clinique, physiopathologique et thérapeutique. Le but de cette étude rétrospective et de cette revue de la littérature, est de faire le point sur l’épidémiologie de cette pathologie fréquente touchant la face dorsale du poignet et sa physiopathologie (origine anatomique du kyste dorsal du poignet et hypothèse physiopathologie la plus probable). 2. Épidémiologie Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 331 patients. L’âge moyen des patients était de 29 ans avec des
夽 Cet article est consultable sur www.sciencedirect.com et sur www.emcconsulte.com/produit/rcot. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Garret). Fig. 1. Vue cadavérique DCSS. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.09.406 ´ ´ 1877-0517/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
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extrêmes de 22 à 38 ans. Le sex-ratio était de 0,60 soit 37,8 % d’hommes et 62,2 % de femmes. Concernant le côté dominant : 89 % étaient droitiers, mais seulement 55 % étaient atteints du côté droit. Cette étude a été complété par un suivi prospectif de 64 patients. L’âge moyen des patients était de 30 ans avec des extrêmes de 24 à 37 ans. Le sex-ratio était de 0,42 soit 39,7 % d’hommes et 60,3 % de femmes. Concernant le côté dominant : 91 % étaient droitiers, avec 61 % atteints du côté droit. La revue de la littérature permet de retrouver des chiffres comparables en termes d’âge, avec un âge moyen de 30 ans [1–3] et des extrêmes de 4 à 67 ans. Les kystes chez l’enfant ne sont pas rares, mais ils sont plutôt localisés sur le versant palmaire du poignet et se résorbent généralement tout seuls. Un traitement conservateur et attentiste est suffisant [4]. Les trentenaires semblent plus gênés car cela correspond aussi à une période de la vie où les activités sportives, les pratiques musicales et les travaux manuels sont à leur pic de fréquence. Le sex-ratio lui, varie dans la littérature de 0,32 à 0,72 avec toujours une nette prépondérance féminine [5,6]. Nos 2 études retrouvaient aussi cet ordre de sex-ratio et cette prédominance féminine dans la population atteinte. Enfin le poignet droit est atteint dans la
même proportion que le poignet gauche sans influence de côté dominant dans la littérature [7–10], comme dans nos 2 études cliniques. 3. Quelle est l’origine anatomique du kyste dorsal à l’imagerie (échographie et IRM) ? Récemment décrit par Van Overstraeten [11,12]. Le « Dorsal Capsular Scapholunate Septum » (DCSS) est une tente fibreuse qui prend naissance à la face dorsale de l’interligne scapholunaire appliquée sur la portion dorsale du ligament scapholunaire. Son enthèse sagittale est fine mais il vient rapidement s’évaser pour former un large éventail horizontal. Il converge en situation dorsale supérieure avec la capsule articulaire sous le ligament radiocarpien dorsal (RCD) et avec le ligament intercarpien dorsal (ICD) en situation dorsale inférieure. Le DCSS sépare ainsi les compartiments radio et médiocarpien et isole du secteur articulaire la face dorsale du LSL qui est donc en situation intra-articulaire et extra-synoviale. Cette structure anatomique, mise en tension lors d’un abord arthroscopique radiocarpien est parfaitement repérable (Fig. 1 et 2a et b). Le
Fig. 2. a : schématisation du DCSS en coupes sagittales. DCSS au repos et mis en tension par expansion des secteurs articulaires radio- et médiocarpien ; b : vue dorsale du carpe représentant le DCSS. RCD : ligament radiocarpien dorsal sectionné ; ICD : ligament intercarpien dorsal ; LSL : ligament scapholunaire.
J. Garret et al. / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103S (2017) S179–S184
Fig. 3. IRM 3D. Reconstruction sagittale. ICD : ligament intercarpien dorsal ; RCD : ligament radiocarpien dorsal ; LSL : ligament scapholunaire et DCSS.
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DCSS joue un rôle mécanique stabilisateur de l’interligne scapholunaire et une classification lésionnelle arthroscopique permet aujourd’hui de quantifier avec précision une éventuelle atteinte de celui-ci. Nos équipes ont débuté fin 2014 une étude prospective en IRM chez des patients porteurs d’un kyste à la face dorsale du carpe. Les 42 patients inclus à ce jour (14 opérés par arthroscopique) ont bénéficié d’une IRM avec des séquences 3D en pondération DPFS. Les séquences 3D ont l’avantage de pouvoir travailler en mode MPR et d’obtenir des reconstructions 3D volumiques des structures kystiques. Les ligaments dorsaux (LSL, LRCD, LICD) sont parfaitement visibles et nous avons donc pu établir les limites anatomiques du DCSS en reconstructions sagittales (Fig. 3). Dans notre expérience les kystes de la face dorsale du carpe ont tous une origine dans le DCSS. Ils ont une fine origine pédiculée capsulaire profonde située dans le DCSS au contact du ligament scapholunaire (Fig. 4). Le DCSS est bien évidemment difficile à mettre en évidence mais l’idée est venue de réaliser une échographie après arthrographie du poignet. Avec double remplissage radio et médiocarpien par abord arthrographique, il est très facile de voir le DCSS qui est tendu en coupes sagittales. On voit parfaitement cette fine structure écho-hétérogène qui vient s’insérer à la face dorsale de l’interligne scapholunaire et qui se dirige en bas et en arrière pour venir
Fig. 4. Exemple de kyste dorsal avec une origine dans le DCSS. IRM 3D avec reconstruction MPR.
Fig. 5. Coupe sagittale échographique du DCSS après arthrographie. Correspondance en arthroscanner en coupe sagittale.
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Fig. 6. Coupe sagittale échographique chez le sujet sain. Les limites du DCCS sont mal visibles en l’absence d’épanchement. On repère de ligament radiocarpien dorsal (RCD).
Fig. 7. Kyste dorsal du carpe avec point de départ dans le DCSS. Coupe sagittale échographique.
converger avec la capsule articulaire et le LICD. On peut repérer sur cette coupe le LRCD situé à ce niveau sous la marge radiale postérieure (Fig. 5). En l’absence d’épanchement articulaire, il est beaucoup plus difficile de visualiser le DCSS dont les contours se fusionnent avec la capsule articulaire (Fig. 6). Par contre en cas de formation kystique débutante, on peut voir le processus de dégénérescence mucoïde hypoéchogène qui débute dans le DCSS qui est épaissi au contact du LSL. Si un kyste est visible on recherchera systématiquement son origine à ce niveau. Comme plusieurs équipes l’ont déjà évoqué, il paraît licite de venir transfixier cette origine en cas de traitement par ponctioninfiltration sous contrôle échographique (Fig. 7). 4. Quelle est la physiopathologie du kyste dorsal du poignet ? La physiopathologie du kyste mucoïde reste énigmatique et un sujet à débat. La théorie la plus ancienne et la plus simple est celle de la hernie synoviale expliquant le kyste. On évoque ensuite l’existence d’un pertuis entre la cavité articulaire et le kyste, celuici se remplissant au gré des mouvements du poignet. Certains auteurs ont émis l’hypothèse d’une valve anti-retour au niveau du pertuis [13–15] expliquant ainsi l’absence d’opacification articulaire lors de l’injection du kyste par du produit de contraste. Ces théories de hernies synoviales ou de pertuis tendent à être abandonnées par l’analyse de la paroi du kyste et de son contenu en utilisant des techniques récentes. L’étude de la paroi du kyste en microscopie électronique ne retrouve pas de cellules synoviales mais quelques rares cellules mésenchymateuses ou fibroblastiques.
L’analyse biochimique du liquide kystique retrouve un liquide mucoïde plus ou moins épais, transparent ou xanthochromique riche en acide hyaluronique et dans une moindre mesure en globuline, albumine et glycosamide. Le kyste dorsal du poignet n’est donc pas un kyste arthro-synovial, il s’agit d’un kyste mucoïde. En accord avec ces constations biochimiques et biocellulaires, le kyste dorsal naît de l’accumulation de liquide mucoïde par la sécrétion des cellules mésenchymateuses. Le stress articulaire aigu ou chronique semble être à l’origine de l’apparition du kyste mucoïde. Trois hypothèses sont débattues :
• les contraintes articulaires stimulent directement la sécrétion de liquide mucoïde par les cellules mésenchymateuses. Mais dans ce cas, pourquoi d’autres articulations soumises également à des fortes contraintes ne sont-elles pas concernées par ce processus dégénératif ? • le stress articulaire est à l’origine d’une lésion de la membrane synoviale qui induit une fuite de liquide synovial vers le complexe ligamentaire scapholunaire dorsal. De ce contact va se créer un liquide gélatineux et la formation de la paroi du kyste avec une dégénérescence des cellules mésenchymateuses. Il s’agit de la « capsularrenttheory » [13,16] ; • pour d’autres, une pathologie ligamentaire scapholunaire sousjacente pré-existante est nécessaire à la formation d’un kyste mucoïde (communication particulière GEM 2016). En d’autres termes, le kyste mucoïde serait un état de pré-instabilité scapholunaire.
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Fig. 8. Transposition du modèle au DCSS.
Nous retenons donc la « capsularrenttheory » comme l’hypothèse la plus probable car 3 éléments la confortent (Fig. 8) : • la découverte récente du DCSS qui est une structure ligamentaire intra-articulaire et extra-synovial. Le DCSS unit la portion postérieure du ligament scapholunaire proprement dite et le ligament capsulaire postérieur dorsal intercarpal ligament (DIC) ; • la constatation IRM d’une origine constante du kyste mucoïde dans le DCSS quelle que soit sa taille ; • l’analogie entre la dégénérescence mucoïde du DCSS et la dégénérescence mucoïde du LCA qui est également un ligament intra-articulaire et extra-synovial. L’origine de la douleur chez la plupart des patients porteurs d’un kyste est également sujette à débat. Plusieurs hypothèses peuvent être évoquées : • un syndrome d’hyperpression ou de conflit postérieur entre une hypertrophie capsulaire et la marge postérieure du radius ; • une origine inflammatoire péri kystique comme l’évoque la prise de contraste après injection de gadolinium IV de la paroi des kystes à l’IRM ; • une irritation des rameaux sensitifs dorsaux du nerf interosseux postérieur. Nous privilégions une origine plurifactorielle avec une prédominance du syndrome d’hyperpression et de l’origine inflammatoire. Tout comme Mantovani l’a communiqué à plusieurs reprises (communication particulière GEM 2016), nous reconnaissons une entité clinique particulière, qu’il a dénommé le « Painful Hypermobility Wrist Syndrome » (PHYWS). Il s’agit le plus souvent de femmes jeunes, qui souffrent d’un kyste occulte dorsal du carpe avec une symptomatologie évoluant volontiers par crises de plusieurs jours parfois très intenses. À l’examen clinique, on retrouve souvent un terrain d’hyperlaxité ligamentaire, une douleur en hyperextension du poignet et parfois un empâtement ou une petite tuméfaction palpable à la face dorsale du poignet dans l’interligne scapholunaire. La radiographie et l’échographie sont souvent non contributives et l’examen qui permet le diagnostic est l’IRM avec injection intraveineuse de gadolinium et reconstruction cube centrée sur le DCSS. Cet examen met en évidence un ou plusieurs micro-kystes avec rehaussement de leur paroi par le gadolinium. Mantovani évoque un état de pré instabilité scapholunaire. L’analyse arthroscopique par voie medio carpienne de l’espace scapho lunaire selon la classification EWAS [17] a permis
de mettre en évidence 30 % d’instabilité mineure ou modéré dans les 64 cas de patients de notre étude prospective. Cette constatation confirme que dans certains cas de kyste dorsal du poignet, il existe parfois un état de pré instabilité scapho lunaire. Dans ces cas, nous privilégions une reconstruction arthroscopique de la portion dorsal par ligamento capsulodèse decrite par Binder [18]. 5. Conclusions Le kyste de la face dorsale du poignet est donc une pathologie fréquente, bénigne, souvent négligée et dont la physiopathologie et le traitement sont sujets à controverse. Notre étude rétrospective a permis de mettre en avant le « patient type », à savoir la femme jeune, ayant une activité manuelle légère ou sans activité manuelle, une activité sportive ou de loisir sans poigne et non reconnue en maladie professionnelle. Notre étude prospective a permis de retrouver 30 % de cas d’instabilité scapholunaire mineure ou modérée lors de l’arthroscopie. L’étude IRM a permis de retrouver une origine commune des kystes mucoïdes au sein du DCSS. La situation intra-articulaire et extra-synovial du DCSS nous a permis de faire une analogie avec la dégénérescence mucoïde du LCA. Ces différents éléments confortent l’hypothèse physiopathologique de la « capsularrenttheory ». Le kyste dorsal du poignet n’est pas un kyste arthro-synovial mais un kyste mucoïde. Nous reconnaissons une nouvelle entité clinique : le « Painful Hypermobile Wrist Syndrome » (PHWS). L’imagerie standard ne permet pas le plus souvent le diagnostic et seule une IRM avec injection IV de produit de contraste diagnostique ces kystes occultes. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. Références [1] Razamon J. Traitement chirurgical des kystes dits synoviaux du poignet avec exérèse capsulaire. À propos de 303 observations. Ann Chir Main 1983;2:230–43. [2] Mathoulin C, Levadoux M, Martinache X. Intérêt thérapeutique de l’arthroscopie du poignet : à propos de 1000 cas. e-mem Acad Natl Chir 2005;4:42–57. [3] Simon Cypel T, Mrad A, Somers G, Zuker R. Ganglion cyst in children: reviewing treatment and recurrence rates. Can J Plast Surg 2011;19:53–5. [4] Murray K. Hypermobility disorders in children and adolescents. Best practice & research. Clin Rheumatol 2006;20:329–51.
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