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Résection arthroscopique de kystes de la face dorsale du poignet : résultats cliniques d’une étude multicentrique
Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 103S (2017) S193–S196
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Mémoire original
Résection arthroscopique de kystes de la face dorsale du poignet : résultats cliniques d’une étude multicentrique夽 Arthroscopic treatment of dorsal cyst of the wrist: Clinical outcomes of a multicenter study J.M. Cognet a , N. Dreant b , S. Facca c , G. Cohen d , J. Garret e,∗ , P. Clavert c , Société francophone d’arthroscopie a
SOS mains, 5, boulevard de la Paix, 51100 Reims, France Clinique Saint-Franc¸ois, 06000 Nice, France c Hôpitaux universitaire de Strasbourg, 10, avenue Baumann, 67400 Illkirch, France d Institut main-épaule et sport Paris, 2A, avenue de Ségur, 75007 Paris, France e Clinique du Parc, 155, bis boulevard Stalingrad, 69006 Lyon, France b
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a r t i c l e
Historique de l’article : Rec¸u le 2 septembre 2017 Accepté le 18 septembre 2017 Mots clés : Arthroscopie du poignet Kyste dorsal Traitement Ligaments carpiens Résultats
r é s u m é Introduction. – Le kyste de la face dorsale du poignet est une pathologie fréquente traitée médicalement en première intention. Méthodologie. – Le but de cette étude de suivi rétrospectif et prospectif d’une cohorte de patients opérés sous arthroscopie d’un kyste symptomatique de la face dorsale du poignet était de rapporter les résultats cliniques et d’identifier les causes d’échec (récidive). Résultats. – Trois cent trente et un patients ont été inclus dans l’étude rétrospective et 64 ont été suivis de fac¸on prospective. À chaque fois, l’arthroscopie a permis de réséquer la portion de capsule articulaire apparaissant comme pathologie sans déstabiliser les structures ligamentaires avoisinantes. À chaque fois la stabilité scapholunaire a été testée, et une lésion occulte du DCSS a été recherchée pour être traitée. Conclusion. – Cliniquement, les résultats sont bons avec une faible morbidité propre de l’arthroscopie. Les testing du ligament scapholunaire est capital et doit être réalisé après avoir réalisé la synovectomie carpienne. Le facteur principal d’échec et/ou de récidive est la reprise d’une activité de force (professionnelle ou sportive). ´ ´ © 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
1. Introduction Les kystes de la face dorsale du poignet se présentent comme une tuméfaction plus ou moins symptomatique. Bien qu’il s’agisse d’une pathologie fréquente, les algorithmes de son diagnostic et sa prise en charge chirurgicale restent controversés. À partir d’une étude rétrospective et d’une étude prospective multicentriques, les objectifs étaient : de définir la demande des patients (cosmétique ou fonctionnelle) et donc préciser les indications chirurgicales, et de donner les résultats cliniques et
夽 Cet article est consultable sur www.sciencedirect.com www.emc-consulte.com/produit/rcot. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Garret). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.09.408 ´ ´ 1877-0517/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
et
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fonctionnels en fonction des lésions anatomiques trouvées (notamment l’instabilité scapholunaire). Les facteurs d’échecs et/ou de récidive ont particulièrement été recherchés. 2. Méthodologie 2.1. Série rétrospective Nous avons mené une étude sur les patients opérés d’un kyste du poignet à ciel ouvert ou par technique arthroscopique entre 2009 et 2014. Chaque patient a rec¸u un questionnaire à son domicile ou a été contacté par téléphone. Trente-sept items ont été retenus. Parmi ceux-ci, l’âge, le sexe, le coté atteint, la dominance ont été notés. La profession était déterminée en 3 catégories : manuel lourd, manuel léger ou non manuel. La pratique d’une activité sportive ou de loisirs a été évaluée en termes d’activité avec poigne ou
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sans poigne. Nous avons recherché une reconnaissance en maladie professionnelle. La motivation du patient à se faire opérer a été évaluée en 3 catégories : douleur, raison esthétique ou association des deux. Le type d’intervention (ciel ouvert ou arthroscopique), la durée, les conditions d’hospitalisation (chirurgie ambulatoire ou conventionnelle) et le type d’anesthésie (locorégionale ou générale) ont été relevés. Pour les patients opérés par technique arthroscopique, nous avons recherché les voies d’abord utilisées (radiocarpienne, médiocarpienne, association des deux) et s’il avait été nécessaire de convertir à ciel ouvert pour réaliser une kystectomie. Dans les suites opératoires, nous avons noté l’existence ou non d’une immobilisation et d’une rééducation. Nous avons recherché l’existence d’une récidive ou de complications. L’évaluation subjective du résultat s’est faite sur la douleur, le résultat esthétique et la récupération de la fonction telle qu’elle était ressentie (Wrist Subjective Value). Nous avons demandé aux patients si ceux-ci conseilleraient cette intervention à leur entourage. L’évaluation objective s’est faite au travers de la reprise des activités professionnelles, sportives et de loisir ainsi que par l’appréciation d’un score clinique : le Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE). Concernant l’analyse statistique, des tests du Chi2 et de Fisher ont été utilisés pour les comparaisons de variables qualitatives. Des tests de Mann-Whitney et des régressions linéaires univariées ont été utilisés pour les comparaisons de variables quantitatives. Le seuil de significativité était de 0,05. Les analyses statistiques ont été effectuées avec SPSS 15.0. 2.2. Étude prospective observationnelle Soixante-quatre patients ont été inclus dans cette étude qui s’est déroulée entre le premier janvier et le trente juin 2015. Huit ont été opérés à ciel ouvert et 56 sous arthroscopie. Six chirurgiens travaillant dans 5 centres différents ont participé à ce travail. Les critères d’inclusion étaient des patients présentant uniquement un kyste dorsal du poignet. Ont été exclus ceux ayant des antécédents de cure chirurgicale de kyste du poignet, d’arthrose radiocarpienne ou médiocarpienne, de fracture du radius distal ou de lésion ligamentaire intracarpienne associée. Les patients ont été suivis chaque mois jusqu’au troisième mois postopératoire. L’âge, le sexe, la dominance, le côté opéré, la pratique d’un travail manuel lourd ou léger, d’une activité sportive ou de loisir ont été notés. La notion de traumatisme du poignet ainsi que la demande de reconnaissance en maladie professionnelle ou en accident de travail a été recherchée. Le score de Beighton [1,2], afin de dépister une hyperlaxité constitutionnelle a été précisé pour chaque patient de l’étude. La douleur préopératoire a été quantifiée par le patient de 0 à 10 à l’aide d’une échelle visuelle analogique à la fois en ce qui concernait le fond et les paroxysmes douloureux. Il a été demandé de préciser si cette douleur était permanente, exacerbée en extension ou en flexion, et combien de temps elle durait en jours. Enfin, une autoévaluation du poignet a été réalisée à l’aide d’un score allant de 0 à 100 % (Wrist Subjective Value) avant et après l’intervention. Le kyste a été évalué cliniquement et les résultats divisés en quatre catégories : les kystes non visibles, appelés aussi kystes occultes car dépistés uniquement à l’IRM, les kystes palpables cliniquement mais non visibles, les kystes visibles de moins de 1 cm de diamètre et les kystes de plus d’un centimètre. La force du côté du kyste et du côté sain a été évaluée à l’aide d’un dynamomètre de Jamar. Lorsqu’une radiographie du poignet a été réalisée les anomalies mises en évidence étaient notées. Lorsqu’une échographie a
Tableau 1 Classification arthroscopique European Wrist Arthroscopic Society (EWAS) de l’instabilité scapholunaire. Stade arthroscopique
Testing du ligament scapholunaire (LSL) en médiocarpien
I Pas d’instabilité II Stade membraneux
Pas de possibilité de passer le palpateur Passage du palpateur dans l’espace scapholunaire Test de dissociation négatif Un écart scapholunaire palmaire est retrouvé au test de dissociation Un écart scapholunaire dorsal est retrouvé au test de dissociation Un écart scapholunaire complet est retrouvé au test de dissociation Diastasis scapholunaire autorisant le passage du scope de l’étage médiocarpien à l’étage radiocarpien Aux radiographies : instabilité scapholunaire dynamique Diastasis scapholunaire autorisant le passage du scope de l’étage médiocarpien à l’étage radiocarpien Aux radiographies : instabilité scapholunaire statique, déformation en DISI
III A Lésion partielle de la portion palmaire du LSL III B Lésion partielle de la portion dorsale du LSL III C Lésion complète du LSL sans diastasis IV Lésion complète du LSL avec diastasis permanent
V Lésion complète du LSL au stade chronique
été demandée, la taille en millimètres du kyste a été précisée ainsi que son origine radio ou médiocarpienne. Lorsqu’une IRM avec ou sans injection de Gadolinium a été prescrite, l’origine du kyste à l’intérieur du Dorsal Capsulo-Scapholunate Septum ou septum capsulo-scapholunaire dorsal (DCSS) [3] a été recherchée, ainsi que sa localisation au 1/3 proximal, moyen ou distal du DCSS. Pour les patients opérés sous arthroscopie, la recherche d’une instabilité scapholunaire dissociative a été réalisée et quantifiée selon la classification EWAS [4], qui est celle de Dautel et al. [5] modifiée, avant et après le geste capsulaire (Tableau 1). Le stade lésionnel du DCSS a lui aussi été recherché en radiocarpien et en médiocarpien selon la classification de Van Overstraeten et al. [3]. Les complications ont été rapportées surtout en ce qui concernait les infections et l’algodystrophie. Les délais de reprise d’activité ont été recherchés en distinguant les activités de la vie quotidienne des activités manuelles ou sportives lourdes ainsi que la reprise du travail. Un bilan a été effectué à 45, 60 et 90 jours en termes de mobilité, de force, et d’éventuelle récidive du kyste. Une fiche d’autoévaluation de la douleur a été remise aux patients afin qu’ils notent leur douleur postopératoire sur une échelle visuelle analogique allant de 0 à 10 chaque semaine pendant 3 mois. Les questions suivantes ont été posées au dernier bilan : le résultat esthétique vous satisfait-il ? Conseilleriez-vous cette intervention à un membre de votre entourage ?
3. Résultats 3.1. Série rétrospective Nous avons pu exploiter 331 questionnaires correspondant à 331 poignets opérés. Il s’agissait de 206 femmes (62 %) et de 125 hommes (38 %) dont la moyenne d’âge était de 29 ans (22–38). Parmi ceux-ci, 295 (89 %) étaient droitiers et 36 (11 %) gauchers. Le côté droit était concerné chez 183 patients (55 %), et le gauche chez 148 patients (45 %). Soixante et un patients (19 %) étaient manuel lourd, 138 (43 %) manuel léger et 120 (38 %) non manuel. Quatre vingt et quatre patients (26 %) pratiquaient des loisirs avec poigne, 233 (74 %) sans poigne. Quatre vingt et dix patients (34 %) exerc¸aient un sport avec poigne, 175 (66 %) sans poigne. Seuls 17 patients (5 %) avaient obtenu une reconnaissance en maladie professionnelle.
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La motivation de l’intervention était la douleur pour 179 patients (54 %), esthétique pour 37 patients (11 %) et les deux pour 115 patients (35 %). La durée de l’intervention était en moyenne de 25 minutes (20–30). Parmi le patients, 96 % ont été opérés en chirurgie ambulatoire et 97 % ont bénéficié d’une anesthésie locorégionale. Deux cents quatorze kystes (65 %) ont été réséqués par technique arthroscopique et 116 (35 %) à ciel ouvert. Quatre vingt quinze kystes ont bénéficié d’une exérèse par voie médiocarpienne exclusive, 53 (16 %) par voie radiocarpienne exclusive, 59 (18 %) par une association de deux voies et 67 (20 %) ont été abordés. Parmi les patients, 65 % n’ont pas eu d’immobilisation postopératoire. Deux cents dix-huit patients (66 %) ont bénéficié de séances de rééducation. Le délai de reprise des activités de la vie quotidienne était en moyenne de 10 jours (3–21), celui des activités de loisir de 30 jours (19–60) et la reprise du travail était réalisée en moyenne à 30 jours (19–60). Pour 92 % des patients, le PRWE était compris entre 0 et 25 et le WSV entre 75 et 100 %. 49 patients (15 %) ont présenté une récidive de leur kyste et 5 infections superficielles ont été notées, l’ensemble ayant nécessité une reprise chirurgicale dans 12 cas (4 %). Sur le plan subjectif, 94 % des patients ont constaté une amélioration de la douleur, 92 % étaient satisfaits du résultat esthétique, et 92 % des patients conseilleraient cette intervention à leur entourage. La reprise des activités de poigne a été possible dans 85 % des cas au même niveau, dans 9 % des cas à un niveau inférieur et s’est avérée impossible dans 6 % des cas. 3.2. Étude prospective La moyenne d’âge des patients était de 30 ans (24 à 37 ans), avec 70 % de femmes pour 30 % d’hommes. Parmi, 91 % étaient droitiers et 61 % ont été opérés du côté droit. Il s’agissait de non-manuels dans 50 % des cas, de manuels légers dans 23 % des cas et de manuels lourds dans 27 % des cas. Les patients pratiquaient des loisirs sans poigne dans 75 % des cas et des sports ne nécessitant pas une grande force de serrage dans 73 % des cas. La notion de traumatisme ayant précédé le kyste a été retrouvée dans 11 % des cas. Parmi, 3 % des cas étaient reconnus en maladie professionnelle. Le score de Beighton était de 0 dans 66 % des cas, de 1 dans 11 % des cas, de 3 dans 8 % des cas, de 8 dans 2 % des cas et de 9 dans 2 % des cas. La douleur était permanente dans 22 % des cas, exacerbée en extension dans 64 % des cas et exacerbée en flexion dans 46 % des cas. Le fond douloureux moyen était côté à 2 (0 à 3) et les paroxysmes douloureux à 5 (2 à 8). La force moyenne du côté du kyste était de 28 KG (22 à 34 kg) pour 32 kg du côté sain (28 à 40 kg). Le kyste était occulte dans 6 % des cas, non visible mais palpable dans 8 % des cas, visible de moins de 1 cm dans 24 % des cas et de plus d’un cm dans 62 % des cas. Des radiographies ont été réalisées dans 58 % des cas. Dans 4 % des cas on retrouvait une instabilité scapholunaire dynamique. Une échographie a été demandée dans 75 % des cas : la dimension moyenne du kyste dans son plus grand diamètre était de 25 millimètres. L’origine du kyste était retrouvée en médiocarpien dans 42 % des cas, en radiocarpien dans 11 % des cas, et non retrouvée dans 47 % des cas. L’IRM a été réalisée dans 41 % des cas. Lorsqu’une injection de Gadolinium était réalisée (72 % des cas) elle localisait parfaitement le pied du kyste dans le DCSS à chaque fois. L’intervention était toujours réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locorégionale dans 94 % des cas et générale dans 6 % des cas. Le temps de garrot moyen était de 25 minutes (20 à 30 min). La résection du kyste sous arthroscopie était réalisée par une voie d’abord médiocarpienne seule dans 37 % des cas, radiocarpienne seule dans 2 % des cas et mixte (radiocarpienne et médiocarpienne) dans 55 % des cas. Une synovectomie sans capsulectomie était réalisée dans 16 % des cas, une capsulectomie médiocarpienne dans
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66 % des cas, une capsulectomie radiocarpienne dans 38 % des cas. Une capsulodèse scapholunaire était réalisée dans 14 % des cas et un « shrinkage » de la portion postérieure du ligament scapholunaire dans 8 % des cas. Lors de la résection du kyste à ciel ouvert la technique utilisée était systématiquement une capsulectomie au pied du kyste. L’évaluation sous arthroscopie de la stabilité scapholunaire avant la résection du kyste a montré 7 % de stades 2A (selon la classification EWAS), 5 % de stades 2B, 11 % de stades 2 C, 4 % de stades 3B et 2 % de stades 3 C. Après la résection arthroscopique du kyste : 88 % de stades 1, 7 % de stades 2A et 5 % de stades 2 C. La stadification du DCSS par voie médiocarpienne retrouvait 52 % de stades 0 (DCSS tendu et intact), 23 % de stades 1 (DCSS détendu et désinséré à moins de 50 %), 23 % de stades 2 (DCSS détendu et désinséré à plus de 50 %) et 3 % de stades 3 (DCSS complètement disparu). Par voie radiocarpienne, le DCSS a été retrouvé intact dans 46 % des cas, inflammatoire dans 27 % des cas et désinséré dans 27 % des cas. La prise en charge postopératoire a nécessité une immobilisation stricte dans 28 % des cas, à la demande dans 19 % des cas, et n’a pas nécessité d’immobilisation dans 53 % des cas. Le temps moyen d’immobilisation était de 21 jours (15 à 40 jours). Une rééducation a été nécessaire dans 28 % des cas. Le délai de reprise des différentes activités était de 14 jours en moyenne (6 à 25 jours) en ce qui concernait la vie quotidienne, de 21 jours (8 à 30 jours) en ce qui concernait la reprise du travail et de 30 jours (21 à 45 jours) en ce qui concernait les activités de loisir ou les sports avec poigne. L’amélioration sur la douleur a été obtenue dans 98 % des cas. Parmi les patients, 93 % ont été satisfaits ou très satisfaits du résultat esthétique et 100 % conseillent l’intervention dont ils ont bénéficié à leur entourage. Parmi, 9 % de complications étaient notées : il s’agissait à chaque fois d’une infection superficielle. Il n’a pas été noté de récidive du kyste mais une disparition partielle du kyste était présente dans 7 % des cas de la série. 3.3. Analyse spécifique de la douleur La gêne douloureuse seule représentait 54 % des cas de demandes d’ablation chirurgicale. La gêne cosmétique (voussure dorsale) seule ne représentait que 11 % des cas. Les cas de gêne mixte (algies plus aspect cosmétique) représentaient 35 %. Au total, la douleur au poignet était invoquée dans 89 %, alors que la déformation inesthétique dans 46 %. Nous retrouvons ainsi des résultats comparables à la littérature [6,7]. Dans l’étude prospective, une analyse plus fine de la douleur a été réalisée. Elle n’était qualifiée de « continue » ou permanente, que dans 22 % des cas et était plutôt induite chez l’ensemble des patients par des mouvements forcés de flexion et/ou d’extension du poignet. La douleur qualifiée de « basse » était en moyenne de 2/10 sur une échelle visuelle analogique (EVA) avec des extrêmes de 0/10 à 3/10, alors que la douleur ressentie avec des pics douloureux avait une moyenne de 5/10 sur l’EVA (avec des extrêmes de 2/10 à 8/10). 4. Discussion 4.1. Série rétrospective Les résultats de cette étude nous montrent que les patients sont globalement satisfaits de leur intervention (94 % des patients ont constaté une amélioration de la douleur, 92 % étaient satisfaits du résultat esthétique, et 92 % des patients conseilleraient cette intervention à leur entourage) alors qu’on note un taux de récidive de 15 %. Nous avons pu isoler un « patient type » pour le kyste de la face dorsale du poignet. Il s’agit d’une femme jeune, ayant un travail
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non manuel ou manuel ne nécessitant pas de force de poigne, et pratiquant des activités de loisir ou sportives sans poigne. Nous nous sommes intéressés aux récidives kystiques en recherchant des corrélations statistiques. Chez les patients ayant présenté une récidive kystique, nous avons retrouvé une corrélation avec le type d’activité professionnelle (manuel lourd), une reprise rapide d’activité sportive ou de loisir. Nous avons également retrouvé de fac¸on significative, chez les patients présentant une récidive kystique plus de patients n’ayant pu reprendre leurs activités antérieures ou seulement avec une baisse de niveau et plus de patients non améliorés sur le plan de la douleur et non satisfaits du résultat esthétique. Le sexe ou l’âge n’ont pas d’incidence sur la survenue d’une récidive kystique. L’immobilisation postopératoire n’a pas d’incidence sur la survenue d’une récidive kystique. Nous n’avons pas retrouvé de différence concernant la récidive kystique entre chirurgie arthroscopique et chirurgie à ciel ouvert. Enfin, nous n’avons pas noté de différence suivant la voie d’abord arthroscopique utilisée (médiocarpienne ou radiocarpienne) pour la résection du kyste. 4.2. Étude prospective Les résultats de cette étude n’ont pas permis de retrouver de facteurs de risque à l’apparition du kyste dorsal du poignet. Les traumatismes, l’activité manuelle, les sports ou loisirs nécessitant de la poigne et l’hyperlaxité ne sont pas présents chez la majorité des patients traités. Le patient type qui se dégage de cette série est d’ailleurs une femme de 30 ans, sans antécédents traumatiques ou microtraumatiques répétés, ne travaillant pas manuellement et pratiquant des loisirs légers en termes de contraintes mécaniques sur le poignet. Lorsque nous avons essayé de corréler la douleur à différents éléments comme la taille du kyste, les traumatismes, l’hyperlaxité, l’âge ou le sexe, aucune évidence « statistique » n’est apparue non plus. Le caractère multicentrique de l’étude a permis de mettre en évidence les tendances actuelles en France aujourd’hui en termes de prise en charge chirurgicale des kystes dorsaux du poignet. Il existe un biais dans le fait que tous les opérateurs de l’étude sont rompus à la pratique de l’arthroscopie du poignet, mais l’arthroscopie n’a-t-elle pas démontré sa supériorité en ce qui concerne la ranc¸on cicatricielle sur la face sociale de la main par rapport à la chirurgie à ciel ouvert ? [8]. Le kyste synovial se traite donc volontiers sous anesthésie locorégionale, en ambulatoire et sous arthroscopie. La technique utilisée est une capsulectomie vraie : il est important de voir les tendons extenseurs par l’orifice de capsulectomie pour qu’elle soit de pleine épaisseur [9]. La voie d’abord choisie est souvent médiocarpienne pure mais le plus souvent mixte : radiocarpienne et médiocarpienne. D’autant que ces deux voies d’abord sont nécessaires à une bonne évaluation du DCSS et de la stabilité scapholunaire par des tests de dissociation arthroscopiques. Il ressort de cette étude qu’il est important de dépister les instabilités scapholunaires pré-dynamiques [10] de manière à pouvoir les traiter en peropératoire, par un « shrinkage » de la portion dorsale du ligament ou une capsulodèse arthroscopique [11].
Les résultats ont ainsi montré de nombreux passages d’instabilités de stades 2 et 3 au stade 1 (absence d’instabilité selon la classification EWAS). Enfin cette étude a permis de confirmer, comme d’autres travaux [12] qu’une capsulectomie arthroscopique n’induit pas d’instabilité scapholunaire : aucun patient n’a vu son stade arthroscopique s’aggraver après la procédure de capsulectomie. 5. Conclusions Le traitement chirurgical du kyste dorsal du poignet est encore controversé. S’il doit être réalisé, autant qu’il le soit par une technique fiable et peu agressive. L’arthroscopie est dans ce domaine d’un apport indéniable : elle permet de réséquer à la demande la portion de capsule articulaire malade sans léser les structures avoisinantes. Elle permet aussi de dépister les instabilités scapholunaires débutantes et les lésions du DCSS et de les traiter dans le même temps, tout ceci avec une très faible ranc¸on cicatricielle. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Remerciements Les auteurs remercient le Dr Mathilde Gras (Paris), le Dr Olivier Mares (Nîmes) et le Dr Franc¸ois Loisel (Besanc¸on) pour leur participation à cette étude. Références [1] Beighton P. Lethal complications of the Ehlers-Danlos syndrome. Br Med J 1968;3:656–9. [2] Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, Steinmann, Tsipouras P, Wenstrup R. Ehlers-Danlos syndrome: revised nosology. Am J Med Genet 1998;77:31–7. [3] Van Overstraeten L, Camus E, Wahegaonkar A, Messina J, Tandara A, Binder A, et al. Anatomical description of the Dorsal Capsulo-Scapholunate Septum (DCSS)-arthroscopic staging of scapholunate instability after DCSS sectioning. J Wrist Surg 2013;2:149–54. [4] Messina JC, Dreant N, Luchetti R, Lindau T, Mathoulin C. Scapho-lunate tears: a new arthroscopic classification. Chir Main 2009;28:339–44. [5] Dreant N, Dautel G. Development of an arthroscopic severity score for scapholunate instability. Chir Main 2003;22:90–4. [6] Smith E, Ramanan A. Fifteen minute consultation: a structured approach to the management of child hypermobility. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;98:212–6. [7] Bulbena A, Duro J, Porta M, Faus S, Vallescar R, Martin-Santos R. L’évaluation clinique de hypermobilité des articulations : assemblage critères. J Rheumatol 1992;19:115–22. [8] Luchetti R, Badia A, Alfarano M, Orbay J, Indriago I, Mustapha B. Arthroscopic resection of dorsal wrist ganglia and treatment of recurrences. J Hand Surg 2000;25:38–40. [9] Osterman A, Raphael J. Arthroscopic resection of dorsal ganglion of the wrist. Hand Clinics 1995;11:7–12. [10] Dautel G, Goudot B, Merle M. Arthroscopic diagnosis of scapho-lunate instability in the absence of X-ray abnormalities. J Hand Surg Br 1993;18:213–8. [11] Mathoulin C, Dauphin N, Wahegaonkar A. Arthroscopic dorsal capsuloligamentous repair in chronic scapholunate ligament tears. Hand Clin 2011;27: 563–72. [12] Chung S, Tay S. Audit of clinical and functional outcomes of arthroscopic resection of wrist ganglions. Hand Surg 2015;20:415–20.
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Résection arthroscopique de kystes de la face dorsale du poignet : résultats cliniques d’une étude multicentrique夽 Arthroscopic treatment of dorsal cyst of the wrist: Clinical outcomes of a multicenter study J.M. Cognet a , N. Dreant b , S. Facca c , G. Cohen d , J. Garret e,∗ , P. Clavert c , Société francophone d’arthroscopie a
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1. Introduction Les kystes de la face dorsale du poignet se présentent comme une tuméfaction plus ou moins symptomatique. Bien qu’il s’agisse d’une pathologie fréquente, les algorithmes de son diagnostic et sa prise en charge chirurgicale restent controversés. À partir d’une étude rétrospective et d’une étude prospective multicentriques, les objectifs étaient : de définir la demande des patients (cosmétique ou fonctionnelle) et donc préciser les indications chirurgicales, et de donner les résultats cliniques et
夽 Cet article est consultable sur www.sciencedirect.com www.emc-consulte.com/produit/rcot. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Garret). http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2017.09.408 ´ ´ 1877-0517/© 2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
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fonctionnels en fonction des lésions anatomiques trouvées (notamment l’instabilité scapholunaire). Les facteurs d’échecs et/ou de récidive ont particulièrement été recherchés. 2. Méthodologie 2.1. Série rétrospective Nous avons mené une étude sur les patients opérés d’un kyste du poignet à ciel ouvert ou par technique arthroscopique entre 2009 et 2014. Chaque patient a rec¸u un questionnaire à son domicile ou a été contacté par téléphone. Trente-sept items ont été retenus. Parmi ceux-ci, l’âge, le sexe, le coté atteint, la dominance ont été notés. La profession était déterminée en 3 catégories : manuel lourd, manuel léger ou non manuel. La pratique d’une activité sportive ou de loisirs a été évaluée en termes d’activité avec poigne ou
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sans poigne. Nous avons recherché une reconnaissance en maladie professionnelle. La motivation du patient à se faire opérer a été évaluée en 3 catégories : douleur, raison esthétique ou association des deux. Le type d’intervention (ciel ouvert ou arthroscopique), la durée, les conditions d’hospitalisation (chirurgie ambulatoire ou conventionnelle) et le type d’anesthésie (locorégionale ou générale) ont été relevés. Pour les patients opérés par technique arthroscopique, nous avons recherché les voies d’abord utilisées (radiocarpienne, médiocarpienne, association des deux) et s’il avait été nécessaire de convertir à ciel ouvert pour réaliser une kystectomie. Dans les suites opératoires, nous avons noté l’existence ou non d’une immobilisation et d’une rééducation. Nous avons recherché l’existence d’une récidive ou de complications. L’évaluation subjective du résultat s’est faite sur la douleur, le résultat esthétique et la récupération de la fonction telle qu’elle était ressentie (Wrist Subjective Value). Nous avons demandé aux patients si ceux-ci conseilleraient cette intervention à leur entourage. L’évaluation objective s’est faite au travers de la reprise des activités professionnelles, sportives et de loisir ainsi que par l’appréciation d’un score clinique : le Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE). Concernant l’analyse statistique, des tests du Chi2 et de Fisher ont été utilisés pour les comparaisons de variables qualitatives. Des tests de Mann-Whitney et des régressions linéaires univariées ont été utilisés pour les comparaisons de variables quantitatives. Le seuil de significativité était de 0,05. Les analyses statistiques ont été effectuées avec SPSS 15.0. 2.2. Étude prospective observationnelle Soixante-quatre patients ont été inclus dans cette étude qui s’est déroulée entre le premier janvier et le trente juin 2015. Huit ont été opérés à ciel ouvert et 56 sous arthroscopie. Six chirurgiens travaillant dans 5 centres différents ont participé à ce travail. Les critères d’inclusion étaient des patients présentant uniquement un kyste dorsal du poignet. Ont été exclus ceux ayant des antécédents de cure chirurgicale de kyste du poignet, d’arthrose radiocarpienne ou médiocarpienne, de fracture du radius distal ou de lésion ligamentaire intracarpienne associée. Les patients ont été suivis chaque mois jusqu’au troisième mois postopératoire. L’âge, le sexe, la dominance, le côté opéré, la pratique d’un travail manuel lourd ou léger, d’une activité sportive ou de loisir ont été notés. La notion de traumatisme du poignet ainsi que la demande de reconnaissance en maladie professionnelle ou en accident de travail a été recherchée. Le score de Beighton [1,2], afin de dépister une hyperlaxité constitutionnelle a été précisé pour chaque patient de l’étude. La douleur préopératoire a été quantifiée par le patient de 0 à 10 à l’aide d’une échelle visuelle analogique à la fois en ce qui concernait le fond et les paroxysmes douloureux. Il a été demandé de préciser si cette douleur était permanente, exacerbée en extension ou en flexion, et combien de temps elle durait en jours. Enfin, une autoévaluation du poignet a été réalisée à l’aide d’un score allant de 0 à 100 % (Wrist Subjective Value) avant et après l’intervention. Le kyste a été évalué cliniquement et les résultats divisés en quatre catégories : les kystes non visibles, appelés aussi kystes occultes car dépistés uniquement à l’IRM, les kystes palpables cliniquement mais non visibles, les kystes visibles de moins de 1 cm de diamètre et les kystes de plus d’un centimètre. La force du côté du kyste et du côté sain a été évaluée à l’aide d’un dynamomètre de Jamar. Lorsqu’une radiographie du poignet a été réalisée les anomalies mises en évidence étaient notées. Lorsqu’une échographie a
Tableau 1 Classification arthroscopique European Wrist Arthroscopic Society (EWAS) de l’instabilité scapholunaire. Stade arthroscopique
Testing du ligament scapholunaire (LSL) en médiocarpien
I Pas d’instabilité II Stade membraneux
Pas de possibilité de passer le palpateur Passage du palpateur dans l’espace scapholunaire Test de dissociation négatif Un écart scapholunaire palmaire est retrouvé au test de dissociation Un écart scapholunaire dorsal est retrouvé au test de dissociation Un écart scapholunaire complet est retrouvé au test de dissociation Diastasis scapholunaire autorisant le passage du scope de l’étage médiocarpien à l’étage radiocarpien Aux radiographies : instabilité scapholunaire dynamique Diastasis scapholunaire autorisant le passage du scope de l’étage médiocarpien à l’étage radiocarpien Aux radiographies : instabilité scapholunaire statique, déformation en DISI
III A Lésion partielle de la portion palmaire du LSL III B Lésion partielle de la portion dorsale du LSL III C Lésion complète du LSL sans diastasis IV Lésion complète du LSL avec diastasis permanent
V Lésion complète du LSL au stade chronique
été demandée, la taille en millimètres du kyste a été précisée ainsi que son origine radio ou médiocarpienne. Lorsqu’une IRM avec ou sans injection de Gadolinium a été prescrite, l’origine du kyste à l’intérieur du Dorsal Capsulo-Scapholunate Septum ou septum capsulo-scapholunaire dorsal (DCSS) [3] a été recherchée, ainsi que sa localisation au 1/3 proximal, moyen ou distal du DCSS. Pour les patients opérés sous arthroscopie, la recherche d’une instabilité scapholunaire dissociative a été réalisée et quantifiée selon la classification EWAS [4], qui est celle de Dautel et al. [5] modifiée, avant et après le geste capsulaire (Tableau 1). Le stade lésionnel du DCSS a lui aussi été recherché en radiocarpien et en médiocarpien selon la classification de Van Overstraeten et al. [3]. Les complications ont été rapportées surtout en ce qui concernait les infections et l’algodystrophie. Les délais de reprise d’activité ont été recherchés en distinguant les activités de la vie quotidienne des activités manuelles ou sportives lourdes ainsi que la reprise du travail. Un bilan a été effectué à 45, 60 et 90 jours en termes de mobilité, de force, et d’éventuelle récidive du kyste. Une fiche d’autoévaluation de la douleur a été remise aux patients afin qu’ils notent leur douleur postopératoire sur une échelle visuelle analogique allant de 0 à 10 chaque semaine pendant 3 mois. Les questions suivantes ont été posées au dernier bilan : le résultat esthétique vous satisfait-il ? Conseilleriez-vous cette intervention à un membre de votre entourage ?
3. Résultats 3.1. Série rétrospective Nous avons pu exploiter 331 questionnaires correspondant à 331 poignets opérés. Il s’agissait de 206 femmes (62 %) et de 125 hommes (38 %) dont la moyenne d’âge était de 29 ans (22–38). Parmi ceux-ci, 295 (89 %) étaient droitiers et 36 (11 %) gauchers. Le côté droit était concerné chez 183 patients (55 %), et le gauche chez 148 patients (45 %). Soixante et un patients (19 %) étaient manuel lourd, 138 (43 %) manuel léger et 120 (38 %) non manuel. Quatre vingt et quatre patients (26 %) pratiquaient des loisirs avec poigne, 233 (74 %) sans poigne. Quatre vingt et dix patients (34 %) exerc¸aient un sport avec poigne, 175 (66 %) sans poigne. Seuls 17 patients (5 %) avaient obtenu une reconnaissance en maladie professionnelle.
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La motivation de l’intervention était la douleur pour 179 patients (54 %), esthétique pour 37 patients (11 %) et les deux pour 115 patients (35 %). La durée de l’intervention était en moyenne de 25 minutes (20–30). Parmi le patients, 96 % ont été opérés en chirurgie ambulatoire et 97 % ont bénéficié d’une anesthésie locorégionale. Deux cents quatorze kystes (65 %) ont été réséqués par technique arthroscopique et 116 (35 %) à ciel ouvert. Quatre vingt quinze kystes ont bénéficié d’une exérèse par voie médiocarpienne exclusive, 53 (16 %) par voie radiocarpienne exclusive, 59 (18 %) par une association de deux voies et 67 (20 %) ont été abordés. Parmi les patients, 65 % n’ont pas eu d’immobilisation postopératoire. Deux cents dix-huit patients (66 %) ont bénéficié de séances de rééducation. Le délai de reprise des activités de la vie quotidienne était en moyenne de 10 jours (3–21), celui des activités de loisir de 30 jours (19–60) et la reprise du travail était réalisée en moyenne à 30 jours (19–60). Pour 92 % des patients, le PRWE était compris entre 0 et 25 et le WSV entre 75 et 100 %. 49 patients (15 %) ont présenté une récidive de leur kyste et 5 infections superficielles ont été notées, l’ensemble ayant nécessité une reprise chirurgicale dans 12 cas (4 %). Sur le plan subjectif, 94 % des patients ont constaté une amélioration de la douleur, 92 % étaient satisfaits du résultat esthétique, et 92 % des patients conseilleraient cette intervention à leur entourage. La reprise des activités de poigne a été possible dans 85 % des cas au même niveau, dans 9 % des cas à un niveau inférieur et s’est avérée impossible dans 6 % des cas. 3.2. Étude prospective La moyenne d’âge des patients était de 30 ans (24 à 37 ans), avec 70 % de femmes pour 30 % d’hommes. Parmi, 91 % étaient droitiers et 61 % ont été opérés du côté droit. Il s’agissait de non-manuels dans 50 % des cas, de manuels légers dans 23 % des cas et de manuels lourds dans 27 % des cas. Les patients pratiquaient des loisirs sans poigne dans 75 % des cas et des sports ne nécessitant pas une grande force de serrage dans 73 % des cas. La notion de traumatisme ayant précédé le kyste a été retrouvée dans 11 % des cas. Parmi, 3 % des cas étaient reconnus en maladie professionnelle. Le score de Beighton était de 0 dans 66 % des cas, de 1 dans 11 % des cas, de 3 dans 8 % des cas, de 8 dans 2 % des cas et de 9 dans 2 % des cas. La douleur était permanente dans 22 % des cas, exacerbée en extension dans 64 % des cas et exacerbée en flexion dans 46 % des cas. Le fond douloureux moyen était côté à 2 (0 à 3) et les paroxysmes douloureux à 5 (2 à 8). La force moyenne du côté du kyste était de 28 KG (22 à 34 kg) pour 32 kg du côté sain (28 à 40 kg). Le kyste était occulte dans 6 % des cas, non visible mais palpable dans 8 % des cas, visible de moins de 1 cm dans 24 % des cas et de plus d’un cm dans 62 % des cas. Des radiographies ont été réalisées dans 58 % des cas. Dans 4 % des cas on retrouvait une instabilité scapholunaire dynamique. Une échographie a été demandée dans 75 % des cas : la dimension moyenne du kyste dans son plus grand diamètre était de 25 millimètres. L’origine du kyste était retrouvée en médiocarpien dans 42 % des cas, en radiocarpien dans 11 % des cas, et non retrouvée dans 47 % des cas. L’IRM a été réalisée dans 41 % des cas. Lorsqu’une injection de Gadolinium était réalisée (72 % des cas) elle localisait parfaitement le pied du kyste dans le DCSS à chaque fois. L’intervention était toujours réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locorégionale dans 94 % des cas et générale dans 6 % des cas. Le temps de garrot moyen était de 25 minutes (20 à 30 min). La résection du kyste sous arthroscopie était réalisée par une voie d’abord médiocarpienne seule dans 37 % des cas, radiocarpienne seule dans 2 % des cas et mixte (radiocarpienne et médiocarpienne) dans 55 % des cas. Une synovectomie sans capsulectomie était réalisée dans 16 % des cas, une capsulectomie médiocarpienne dans
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66 % des cas, une capsulectomie radiocarpienne dans 38 % des cas. Une capsulodèse scapholunaire était réalisée dans 14 % des cas et un « shrinkage » de la portion postérieure du ligament scapholunaire dans 8 % des cas. Lors de la résection du kyste à ciel ouvert la technique utilisée était systématiquement une capsulectomie au pied du kyste. L’évaluation sous arthroscopie de la stabilité scapholunaire avant la résection du kyste a montré 7 % de stades 2A (selon la classification EWAS), 5 % de stades 2B, 11 % de stades 2 C, 4 % de stades 3B et 2 % de stades 3 C. Après la résection arthroscopique du kyste : 88 % de stades 1, 7 % de stades 2A et 5 % de stades 2 C. La stadification du DCSS par voie médiocarpienne retrouvait 52 % de stades 0 (DCSS tendu et intact), 23 % de stades 1 (DCSS détendu et désinséré à moins de 50 %), 23 % de stades 2 (DCSS détendu et désinséré à plus de 50 %) et 3 % de stades 3 (DCSS complètement disparu). Par voie radiocarpienne, le DCSS a été retrouvé intact dans 46 % des cas, inflammatoire dans 27 % des cas et désinséré dans 27 % des cas. La prise en charge postopératoire a nécessité une immobilisation stricte dans 28 % des cas, à la demande dans 19 % des cas, et n’a pas nécessité d’immobilisation dans 53 % des cas. Le temps moyen d’immobilisation était de 21 jours (15 à 40 jours). Une rééducation a été nécessaire dans 28 % des cas. Le délai de reprise des différentes activités était de 14 jours en moyenne (6 à 25 jours) en ce qui concernait la vie quotidienne, de 21 jours (8 à 30 jours) en ce qui concernait la reprise du travail et de 30 jours (21 à 45 jours) en ce qui concernait les activités de loisir ou les sports avec poigne. L’amélioration sur la douleur a été obtenue dans 98 % des cas. Parmi les patients, 93 % ont été satisfaits ou très satisfaits du résultat esthétique et 100 % conseillent l’intervention dont ils ont bénéficié à leur entourage. Parmi, 9 % de complications étaient notées : il s’agissait à chaque fois d’une infection superficielle. Il n’a pas été noté de récidive du kyste mais une disparition partielle du kyste était présente dans 7 % des cas de la série. 3.3. Analyse spécifique de la douleur La gêne douloureuse seule représentait 54 % des cas de demandes d’ablation chirurgicale. La gêne cosmétique (voussure dorsale) seule ne représentait que 11 % des cas. Les cas de gêne mixte (algies plus aspect cosmétique) représentaient 35 %. Au total, la douleur au poignet était invoquée dans 89 %, alors que la déformation inesthétique dans 46 %. Nous retrouvons ainsi des résultats comparables à la littérature [6,7]. Dans l’étude prospective, une analyse plus fine de la douleur a été réalisée. Elle n’était qualifiée de « continue » ou permanente, que dans 22 % des cas et était plutôt induite chez l’ensemble des patients par des mouvements forcés de flexion et/ou d’extension du poignet. La douleur qualifiée de « basse » était en moyenne de 2/10 sur une échelle visuelle analogique (EVA) avec des extrêmes de 0/10 à 3/10, alors que la douleur ressentie avec des pics douloureux avait une moyenne de 5/10 sur l’EVA (avec des extrêmes de 2/10 à 8/10). 4. Discussion 4.1. Série rétrospective Les résultats de cette étude nous montrent que les patients sont globalement satisfaits de leur intervention (94 % des patients ont constaté une amélioration de la douleur, 92 % étaient satisfaits du résultat esthétique, et 92 % des patients conseilleraient cette intervention à leur entourage) alors qu’on note un taux de récidive de 15 %. Nous avons pu isoler un « patient type » pour le kyste de la face dorsale du poignet. Il s’agit d’une femme jeune, ayant un travail
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non manuel ou manuel ne nécessitant pas de force de poigne, et pratiquant des activités de loisir ou sportives sans poigne. Nous nous sommes intéressés aux récidives kystiques en recherchant des corrélations statistiques. Chez les patients ayant présenté une récidive kystique, nous avons retrouvé une corrélation avec le type d’activité professionnelle (manuel lourd), une reprise rapide d’activité sportive ou de loisir. Nous avons également retrouvé de fac¸on significative, chez les patients présentant une récidive kystique plus de patients n’ayant pu reprendre leurs activités antérieures ou seulement avec une baisse de niveau et plus de patients non améliorés sur le plan de la douleur et non satisfaits du résultat esthétique. Le sexe ou l’âge n’ont pas d’incidence sur la survenue d’une récidive kystique. L’immobilisation postopératoire n’a pas d’incidence sur la survenue d’une récidive kystique. Nous n’avons pas retrouvé de différence concernant la récidive kystique entre chirurgie arthroscopique et chirurgie à ciel ouvert. Enfin, nous n’avons pas noté de différence suivant la voie d’abord arthroscopique utilisée (médiocarpienne ou radiocarpienne) pour la résection du kyste. 4.2. Étude prospective Les résultats de cette étude n’ont pas permis de retrouver de facteurs de risque à l’apparition du kyste dorsal du poignet. Les traumatismes, l’activité manuelle, les sports ou loisirs nécessitant de la poigne et l’hyperlaxité ne sont pas présents chez la majorité des patients traités. Le patient type qui se dégage de cette série est d’ailleurs une femme de 30 ans, sans antécédents traumatiques ou microtraumatiques répétés, ne travaillant pas manuellement et pratiquant des loisirs légers en termes de contraintes mécaniques sur le poignet. Lorsque nous avons essayé de corréler la douleur à différents éléments comme la taille du kyste, les traumatismes, l’hyperlaxité, l’âge ou le sexe, aucune évidence « statistique » n’est apparue non plus. Le caractère multicentrique de l’étude a permis de mettre en évidence les tendances actuelles en France aujourd’hui en termes de prise en charge chirurgicale des kystes dorsaux du poignet. Il existe un biais dans le fait que tous les opérateurs de l’étude sont rompus à la pratique de l’arthroscopie du poignet, mais l’arthroscopie n’a-t-elle pas démontré sa supériorité en ce qui concerne la ranc¸on cicatricielle sur la face sociale de la main par rapport à la chirurgie à ciel ouvert ? [8]. Le kyste synovial se traite donc volontiers sous anesthésie locorégionale, en ambulatoire et sous arthroscopie. La technique utilisée est une capsulectomie vraie : il est important de voir les tendons extenseurs par l’orifice de capsulectomie pour qu’elle soit de pleine épaisseur [9]. La voie d’abord choisie est souvent médiocarpienne pure mais le plus souvent mixte : radiocarpienne et médiocarpienne. D’autant que ces deux voies d’abord sont nécessaires à une bonne évaluation du DCSS et de la stabilité scapholunaire par des tests de dissociation arthroscopiques. Il ressort de cette étude qu’il est important de dépister les instabilités scapholunaires pré-dynamiques [10] de manière à pouvoir les traiter en peropératoire, par un « shrinkage » de la portion dorsale du ligament ou une capsulodèse arthroscopique [11].
Les résultats ont ainsi montré de nombreux passages d’instabilités de stades 2 et 3 au stade 1 (absence d’instabilité selon la classification EWAS). Enfin cette étude a permis de confirmer, comme d’autres travaux [12] qu’une capsulectomie arthroscopique n’induit pas d’instabilité scapholunaire : aucun patient n’a vu son stade arthroscopique s’aggraver après la procédure de capsulectomie. 5. Conclusions Le traitement chirurgical du kyste dorsal du poignet est encore controversé. S’il doit être réalisé, autant qu’il le soit par une technique fiable et peu agressive. L’arthroscopie est dans ce domaine d’un apport indéniable : elle permet de réséquer à la demande la portion de capsule articulaire malade sans léser les structures avoisinantes. Elle permet aussi de dépister les instabilités scapholunaires débutantes et les lésions du DCSS et de les traiter dans le même temps, tout ceci avec une très faible ranc¸on cicatricielle. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Remerciements Les auteurs remercient le Dr Mathilde Gras (Paris), le Dr Olivier Mares (Nîmes) et le Dr Franc¸ois Loisel (Besanc¸on) pour leur participation à cette étude. Références [1] Beighton P. Lethal complications of the Ehlers-Danlos syndrome. Br Med J 1968;3:656–9. [2] Beighton P, De Paepe A, Steinmann B, Steinmann, Tsipouras P, Wenstrup R. Ehlers-Danlos syndrome: revised nosology. Am J Med Genet 1998;77:31–7. [3] Van Overstraeten L, Camus E, Wahegaonkar A, Messina J, Tandara A, Binder A, et al. Anatomical description of the Dorsal Capsulo-Scapholunate Septum (DCSS)-arthroscopic staging of scapholunate instability after DCSS sectioning. J Wrist Surg 2013;2:149–54. [4] Messina JC, Dreant N, Luchetti R, Lindau T, Mathoulin C. Scapho-lunate tears: a new arthroscopic classification. Chir Main 2009;28:339–44. [5] Dreant N, Dautel G. Development of an arthroscopic severity score for scapholunate instability. Chir Main 2003;22:90–4. [6] Smith E, Ramanan A. Fifteen minute consultation: a structured approach to the management of child hypermobility. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2013;98:212–6. [7] Bulbena A, Duro J, Porta M, Faus S, Vallescar R, Martin-Santos R. L’évaluation clinique de hypermobilité des articulations : assemblage critères. J Rheumatol 1992;19:115–22. [8] Luchetti R, Badia A, Alfarano M, Orbay J, Indriago I, Mustapha B. Arthroscopic resection of dorsal wrist ganglia and treatment of recurrences. J Hand Surg 2000;25:38–40. [9] Osterman A, Raphael J. Arthroscopic resection of dorsal ganglion of the wrist. Hand Clinics 1995;11:7–12. [10] Dautel G, Goudot B, Merle M. Arthroscopic diagnosis of scapho-lunate instability in the absence of X-ray abnormalities. J Hand Surg Br 1993;18:213–8. [11] Mathoulin C, Dauphin N, Wahegaonkar A. Arthroscopic dorsal capsuloligamentous repair in chronic scapholunate ligament tears. Hand Clin 2011;27: 563–72. [12] Chung S, Tay S. Audit of clinical and functional outcomes of arthroscopic resection of wrist ganglions. Hand Surg 2015;20:415–20.