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La chirurgie dermatologique d’hier – d’aujourd’hui et de demain
Communications orales du jeudi 13 juin 2013
S153
Session plénière du gDEC, 10 h 30—12 h 00 La volumétrie faciale PLT-GDEC01-1
Volumétrie du tiers moyen de la face J.-M. Dallara gDEC, Strasbourg, France
Figure 2. Elles entraînent de fac ¸on variable une diminution du pavillon de l’oreille et il faut donc bien en connaître les indications et les limites pour minimiser les séquelles. Cette réduction de volume est plus acceptable morphologiquement d’arrière en avant que de haut en bas. De ce fait la position tumorale sur le cadre hélicéen tout autant que sa taille (< 2 cm) joue un rôle primordial dans le choix réparateur. L’indication d’une exérèse de pleine épaisseur se justifie pour des raisons anatomiques du fait de liens chondrocutanés forts au niveau du pavillon mais aussi pour des raisons de sécurité carcinologique (CEC). La résection cunéiforme.— Nous analyserons successivement : — le mouvement tissulaire et ses conséquences réparatrices ; — les différents dessins, leurs indications et limites en fonction de la position tumorale dans le cadre hélicéen. Le lambeau d’Antia et Buch.— Décrit en 1967 par des auteurs indiens, ce lambeau d’avancement rotation rétro-auriculaire à composante périphérique chondrocutanée exploite la plasticité de la partie basse de l’oreille et notamment du lobule. Sa capacité réparatrice non déformante est plus importante que la résection cunéiforme (≤ 3 cm) et son indication est optimale pour la partie postéro-supérieure du pavillon. Nous verrons comment optimiser l’avancement et envisagerons les limites du second lambeau décrit par les auteurs. Les indications respectives et complémentaires de ces deux réparations feront la conclusion de cet exposé. Déclaration d’intérêt.— Aucun. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.03.015
Mots clés : Comblement ; Tiers moyen de la face ; Volumétrie La volumétrie, à savoir la prise en compte des ombres et creux du visage par les techniques de comblement (ou de soustraction quand cela est possible) est devenue incontournable en pratique de dermatologie esthétique. Le tiers moyen est la pierre angulaire de cette volumétrie. Elle est souvent la première étape, même si la prise en compte des autres étages s’avèrera indispensable par la suite. La facilité diagnostique de cet étage et la relative simplicité des corrections par injections de comblement sous-entendent une très bonne connaissance des structures anatomiques et des produits utilisables avec leurs spécificités techniques. Néanmoins en raison de certains excès ou de quelques résultats manifestement trop « lisibles » la raison, par une analyse factuelle et la modération doivent nous guider. À l’aide d’exemples cliniques, seront donc abordés les thèmes : — volumétrie raisonnée : ◦ en fonction de l’indication : - en fonction des zones, des unités anatomiques, une description précise sera faite des principes de la correction, des objectifs à atteindre et de l’harmonisation avec les zones adjacentes, ◦ par un plan de traitement : - cette structuration, par la mise en place des priorités et d’un séquenc ¸age prédéterminé permet une reconstruction forcement progressive et prudente ; — volumétrie raisonnable : ◦ en fonction de la zone et de l’indication : - limites cliniques à ne pas dépasser, zones à risque, - volumes conseillés en objectif standard et en volume maximum par indication et zone ; ◦ comment éviter les excès : - règles à respecter lors de ces traitements : dépister les dysmorphophobies même mineures, fixer des limites à la reconstruction dès le départ, s’aider d’une photo antérieure, personnelle, du patient, toujours revoir son propre dossier photographique du départ surtout lors des réinjections, connaître les volumes préconisés et, surtout, avoir un sens esthétique ou le développer. Déclaration d’intérêt.— Aucun. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.03.016
Session plénière commune aux trois groupes, 14 h 00—15 h 30 Session experts internationaux PLC01-1
La chirurgie dermatologique d’hier — d’aujourd’hui et de demain A. Mohan Skaria Service de dermatologie, université Bern, Vevey, Suisse Mots clés : Chirurgie dermatologique ; Perpectives Contrairement à certains avis, la chirurgie a toujours fait partie de la dermatologie. En effet, la chirurgie constitue une modalité thérapeutique essentielle en dermatologie dans le passé comme pour aujourd’hui.
S154 Les avancées des moyens diagnostics infracliniques ont conduit à une palette thérapeutique plus large, plus diversifiée et plus ciblée, y compris du point de vue chirugical. Cette évolution nous permet de choisir de manière plus précise un traitement spécifique au sein d’un vaste arsenal thérapeutique qu’aucune autre spécialité n’est à même d’offrir dans le domaine de la dermato-oncologie. Cette évolution démontre que les connaissances sur la peau à un niveau infraclinique permettent d’optimiser les choix thérapeutiques, et ce au service du patient. Les progrès de la chirurgie dermatologique se manifestent à tous les niveaux : oncologique-corrective, corrective et esthétique. Les connaissances des dermatologues ont permis des progrès considérables des traitements par lasers et des traitements esthétiques, ceux-ci devenant un traitement dermatobiologique. Le spectre thérapeutique s’élargit, mais malgré tout, la dermatochirurgie reste la base de toutes ces évolutions. L’activité chirurgicale de chacun d’entre nous a changé notre spécialité et de bonnes connaissances chirurgicales élémentaires constituent le fondement sur lequel se base l’application des traitements dermato-esthétiques personnalisés. Déclaration d’intérêt.— Aucun. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.03.017
Session commune aux trois groupes, 16 h—17 h Communications libres CO01
Anatomie de la région labiale et mécanisme de son vieillissement I. Mehri a,∗ , K. Bchir b , M. Mighri c , S. Sassi c Unité de chirurgie maxillofaciale, service de chirurgie générale, Nabeul, Tunisie b Service de médecine légale, Nabeul, Tunisie c Service de chirurgie générale, Nabeul, Tunisie ∗ Auteur correspondant.
a
Mots clés : Lèvres ; Modiolus ; Orbiculaire Introduction.— La région labiale ou péri-labiale est centrée par les lèvres et délimitée par des replis. Cette région, par son expression orale (phonation, préhension alimentaire, relationnelle) et faciale (mimique, sourire) constitue un mode de relation électif de l’homme. La morphologie, la statique et la dynamique labiale dépendent de plusieurs éléments anatomiques interdépendants. Matériel et méthodes.— Des dissections, de cadavres frais, de sujets masculins et féminins décédés à un âge jeune, adulte et vieillard ont été réalisés. L’étude a intéressé l’aspect cutané (texture et mensuration), sous-cutané ou plan graisseux et musculaire. Résultats : — les mensurations des lèvres et leur projection dépendent de l’âge, du sexe et de l’état dentaire ; — la musculature labiale intrinsèque et extrinsèque a été étudiée ; — la vascularisation a été mise en évidence sur nos dissections ; — l’environnement graisseux péri-labial a été décrit. À partir de ces éléments anatomiques, le mécanisme du vieillissement de la région péri-labiale a été déduit. Discussion.— Nombreux auteurs se sont intéressés à l’anatomie descriptive, fonctionnelle phylogénique et moderne de cette région en vue d’implications thérapeutiques afin de restaurer cette région. L’anatomie musculaire de la région péri-labiale est complexe et même controversée ! L’anatomie classique distingue 11 muscles labiaux intrinsèques et extrinsèques se rejoignant au niveau d’une structure fibreuse (modiolus). Certains auteurs considèrent ce modiolus un noyau musculaire important dans l’équilibre labial et dans la synchronisation oro-oculaire. Sa destruction ou son déplacement entraînera des anomalies morpho-fonctionnelles. Le muscle
JDIP 2013 buccinateur est considéré pour certains anatomistes une continuité du muscle orbiculaire des lèvres. Les modifications du tissu adipeux péri-labial et jugal influent sur l’aspect et l’esthétique de cette zone. Conclusion.— La région péri-labiale joue un rôle important dans l’expressivité faciale inférieure qui est étroitement liée à l’expressivité péri-oculaire. Cet équilibre est assuré par le modiolus et les boucles neuromusculaires. Quant au « sourire », il ne change jamais avec l’âge, mais c’est son environnement qui vieillit en surface et en profondeur justifiant des gestes réparateurs. Déclaration d’intérêts.— Aucun. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.03.018 CO02
La graisse faciale : surveillée ou courtisée I. Mehri a,∗ , K. Bchir b , M. Mighri c , S. Sassi c Unité de chirurgie maxillofaciale et esthétique, service de chirurgie générale, hôpital Mohamed Tahar Maamouri, Nabeul, Tunisie b Service de médecine légale, hôpital Mohamed Tahar Maamouri, Nabeul, Tunisie c Service de chirurgie générale, hôpital Mohamed Tahar Maamouri, Nabeul, Tunisie ∗ Auteur correspondant. a
Mots clés : Boule de Bichat ; Tissu adipeux ; Vieillissement Introduction.— La graisse faciale est une structure complexe et systématisée ayant un rôle morphofonctionnel. Sa distribution au niveau de la face contribue à créer les reliefs et les volumes du visage. Elle joue un rôle important dans le vieillissement et le glissement des différents plans, en tant que syssarcose. Matériel et méthodes.— À partir d’une revue de littérature et de travaux de dissection sur cadavres frais, nous avons étudié la graisse sous-cutanée, la graisse sous-fasciale et les localisations graisseuses appropriées notamment sourcilière, périorbitaire et temporale. Résultats : — au niveau de la face se distinguent deux types de graisse de par la localisation (superficielle et profonde) ; — nous étudions le rôle des différentes localisations dans la constitution de la volumétrie faciale et leurs implications lors du vieillissement. Discussion.— Le visage comprend différents organes sensoriels, des zones péri-orificielles, des reliefs et des dépressions. Il est caractérisé par un perpétuel mouvement, une souplesse cutanée suivant ces mouvements : c’est le rôle essentiellement de la graisse profonde qui est stable par rapport aux variations pondérales mais influenc ¸able au fil du temps par la force de la pesanteur. Quant à la graisse superficielle, elle participe à la qualité du revêtement cutané et à la profondeur de certaines dépressions qui apparaissent au niveau de face. Cette graisse est sujette aux variations pondérales. Conclusion.— Les études anatomiques de la graisse faciale ont permis la compréhension de son rôle dans la constitution des volumes et reliefs faciaux. Sa perte ou sa migration altère les contours, les volumes et l’éclat du visage. D’où son importance revient au niveau de la face contrairement à d’autres localisations corporelles. Déclaration d’intérêts.— Aucun. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.03.019 CO03
Réparation de perte de substance des membres par double lambeau d’avancement rotation dit OZ T. Wiart a,∗ , D. Lebas b , P. Modiano a Nord, France b GHICLl, Lille, France
a
S153
Session plénière du gDEC, 10 h 30—12 h 00 La volumétrie faciale PLT-GDEC01-1
Volumétrie du tiers moyen de la face J.-M. Dallara gDEC, Strasbourg, France
Figure 2. Elles entraînent de fac ¸on variable une diminution du pavillon de l’oreille et il faut donc bien en connaître les indications et les limites pour minimiser les séquelles. Cette réduction de volume est plus acceptable morphologiquement d’arrière en avant que de haut en bas. De ce fait la position tumorale sur le cadre hélicéen tout autant que sa taille (< 2 cm) joue un rôle primordial dans le choix réparateur. L’indication d’une exérèse de pleine épaisseur se justifie pour des raisons anatomiques du fait de liens chondrocutanés forts au niveau du pavillon mais aussi pour des raisons de sécurité carcinologique (CEC). La résection cunéiforme.— Nous analyserons successivement : — le mouvement tissulaire et ses conséquences réparatrices ; — les différents dessins, leurs indications et limites en fonction de la position tumorale dans le cadre hélicéen. Le lambeau d’Antia et Buch.— Décrit en 1967 par des auteurs indiens, ce lambeau d’avancement rotation rétro-auriculaire à composante périphérique chondrocutanée exploite la plasticité de la partie basse de l’oreille et notamment du lobule. Sa capacité réparatrice non déformante est plus importante que la résection cunéiforme (≤ 3 cm) et son indication est optimale pour la partie postéro-supérieure du pavillon. Nous verrons comment optimiser l’avancement et envisagerons les limites du second lambeau décrit par les auteurs. Les indications respectives et complémentaires de ces deux réparations feront la conclusion de cet exposé. Déclaration d’intérêt.— Aucun. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.03.015
Mots clés : Comblement ; Tiers moyen de la face ; Volumétrie La volumétrie, à savoir la prise en compte des ombres et creux du visage par les techniques de comblement (ou de soustraction quand cela est possible) est devenue incontournable en pratique de dermatologie esthétique. Le tiers moyen est la pierre angulaire de cette volumétrie. Elle est souvent la première étape, même si la prise en compte des autres étages s’avèrera indispensable par la suite. La facilité diagnostique de cet étage et la relative simplicité des corrections par injections de comblement sous-entendent une très bonne connaissance des structures anatomiques et des produits utilisables avec leurs spécificités techniques. Néanmoins en raison de certains excès ou de quelques résultats manifestement trop « lisibles » la raison, par une analyse factuelle et la modération doivent nous guider. À l’aide d’exemples cliniques, seront donc abordés les thèmes : — volumétrie raisonnée : ◦ en fonction de l’indication : - en fonction des zones, des unités anatomiques, une description précise sera faite des principes de la correction, des objectifs à atteindre et de l’harmonisation avec les zones adjacentes, ◦ par un plan de traitement : - cette structuration, par la mise en place des priorités et d’un séquenc ¸age prédéterminé permet une reconstruction forcement progressive et prudente ; — volumétrie raisonnable : ◦ en fonction de la zone et de l’indication : - limites cliniques à ne pas dépasser, zones à risque, - volumes conseillés en objectif standard et en volume maximum par indication et zone ; ◦ comment éviter les excès : - règles à respecter lors de ces traitements : dépister les dysmorphophobies même mineures, fixer des limites à la reconstruction dès le départ, s’aider d’une photo antérieure, personnelle, du patient, toujours revoir son propre dossier photographique du départ surtout lors des réinjections, connaître les volumes préconisés et, surtout, avoir un sens esthétique ou le développer. Déclaration d’intérêt.— Aucun. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.03.016
Session plénière commune aux trois groupes, 14 h 00—15 h 30 Session experts internationaux PLC01-1
La chirurgie dermatologique d’hier — d’aujourd’hui et de demain A. Mohan Skaria Service de dermatologie, université Bern, Vevey, Suisse Mots clés : Chirurgie dermatologique ; Perpectives Contrairement à certains avis, la chirurgie a toujours fait partie de la dermatologie. En effet, la chirurgie constitue une modalité thérapeutique essentielle en dermatologie dans le passé comme pour aujourd’hui.
S154 Les avancées des moyens diagnostics infracliniques ont conduit à une palette thérapeutique plus large, plus diversifiée et plus ciblée, y compris du point de vue chirugical. Cette évolution nous permet de choisir de manière plus précise un traitement spécifique au sein d’un vaste arsenal thérapeutique qu’aucune autre spécialité n’est à même d’offrir dans le domaine de la dermato-oncologie. Cette évolution démontre que les connaissances sur la peau à un niveau infraclinique permettent d’optimiser les choix thérapeutiques, et ce au service du patient. Les progrès de la chirurgie dermatologique se manifestent à tous les niveaux : oncologique-corrective, corrective et esthétique. Les connaissances des dermatologues ont permis des progrès considérables des traitements par lasers et des traitements esthétiques, ceux-ci devenant un traitement dermatobiologique. Le spectre thérapeutique s’élargit, mais malgré tout, la dermatochirurgie reste la base de toutes ces évolutions. L’activité chirurgicale de chacun d’entre nous a changé notre spécialité et de bonnes connaissances chirurgicales élémentaires constituent le fondement sur lequel se base l’application des traitements dermato-esthétiques personnalisés. Déclaration d’intérêt.— Aucun. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.03.017
Session commune aux trois groupes, 16 h—17 h Communications libres CO01
Anatomie de la région labiale et mécanisme de son vieillissement I. Mehri a,∗ , K. Bchir b , M. Mighri c , S. Sassi c Unité de chirurgie maxillofaciale, service de chirurgie générale, Nabeul, Tunisie b Service de médecine légale, Nabeul, Tunisie c Service de chirurgie générale, Nabeul, Tunisie ∗ Auteur correspondant.
a
Mots clés : Lèvres ; Modiolus ; Orbiculaire Introduction.— La région labiale ou péri-labiale est centrée par les lèvres et délimitée par des replis. Cette région, par son expression orale (phonation, préhension alimentaire, relationnelle) et faciale (mimique, sourire) constitue un mode de relation électif de l’homme. La morphologie, la statique et la dynamique labiale dépendent de plusieurs éléments anatomiques interdépendants. Matériel et méthodes.— Des dissections, de cadavres frais, de sujets masculins et féminins décédés à un âge jeune, adulte et vieillard ont été réalisés. L’étude a intéressé l’aspect cutané (texture et mensuration), sous-cutané ou plan graisseux et musculaire. Résultats : — les mensurations des lèvres et leur projection dépendent de l’âge, du sexe et de l’état dentaire ; — la musculature labiale intrinsèque et extrinsèque a été étudiée ; — la vascularisation a été mise en évidence sur nos dissections ; — l’environnement graisseux péri-labial a été décrit. À partir de ces éléments anatomiques, le mécanisme du vieillissement de la région péri-labiale a été déduit. Discussion.— Nombreux auteurs se sont intéressés à l’anatomie descriptive, fonctionnelle phylogénique et moderne de cette région en vue d’implications thérapeutiques afin de restaurer cette région. L’anatomie musculaire de la région péri-labiale est complexe et même controversée ! L’anatomie classique distingue 11 muscles labiaux intrinsèques et extrinsèques se rejoignant au niveau d’une structure fibreuse (modiolus). Certains auteurs considèrent ce modiolus un noyau musculaire important dans l’équilibre labial et dans la synchronisation oro-oculaire. Sa destruction ou son déplacement entraînera des anomalies morpho-fonctionnelles. Le muscle
JDIP 2013 buccinateur est considéré pour certains anatomistes une continuité du muscle orbiculaire des lèvres. Les modifications du tissu adipeux péri-labial et jugal influent sur l’aspect et l’esthétique de cette zone. Conclusion.— La région péri-labiale joue un rôle important dans l’expressivité faciale inférieure qui est étroitement liée à l’expressivité péri-oculaire. Cet équilibre est assuré par le modiolus et les boucles neuromusculaires. Quant au « sourire », il ne change jamais avec l’âge, mais c’est son environnement qui vieillit en surface et en profondeur justifiant des gestes réparateurs. Déclaration d’intérêts.— Aucun. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.03.018 CO02
La graisse faciale : surveillée ou courtisée I. Mehri a,∗ , K. Bchir b , M. Mighri c , S. Sassi c Unité de chirurgie maxillofaciale et esthétique, service de chirurgie générale, hôpital Mohamed Tahar Maamouri, Nabeul, Tunisie b Service de médecine légale, hôpital Mohamed Tahar Maamouri, Nabeul, Tunisie c Service de chirurgie générale, hôpital Mohamed Tahar Maamouri, Nabeul, Tunisie ∗ Auteur correspondant. a
Mots clés : Boule de Bichat ; Tissu adipeux ; Vieillissement Introduction.— La graisse faciale est une structure complexe et systématisée ayant un rôle morphofonctionnel. Sa distribution au niveau de la face contribue à créer les reliefs et les volumes du visage. Elle joue un rôle important dans le vieillissement et le glissement des différents plans, en tant que syssarcose. Matériel et méthodes.— À partir d’une revue de littérature et de travaux de dissection sur cadavres frais, nous avons étudié la graisse sous-cutanée, la graisse sous-fasciale et les localisations graisseuses appropriées notamment sourcilière, périorbitaire et temporale. Résultats : — au niveau de la face se distinguent deux types de graisse de par la localisation (superficielle et profonde) ; — nous étudions le rôle des différentes localisations dans la constitution de la volumétrie faciale et leurs implications lors du vieillissement. Discussion.— Le visage comprend différents organes sensoriels, des zones péri-orificielles, des reliefs et des dépressions. Il est caractérisé par un perpétuel mouvement, une souplesse cutanée suivant ces mouvements : c’est le rôle essentiellement de la graisse profonde qui est stable par rapport aux variations pondérales mais influenc ¸able au fil du temps par la force de la pesanteur. Quant à la graisse superficielle, elle participe à la qualité du revêtement cutané et à la profondeur de certaines dépressions qui apparaissent au niveau de face. Cette graisse est sujette aux variations pondérales. Conclusion.— Les études anatomiques de la graisse faciale ont permis la compréhension de son rôle dans la constitution des volumes et reliefs faciaux. Sa perte ou sa migration altère les contours, les volumes et l’éclat du visage. D’où son importance revient au niveau de la face contrairement à d’autres localisations corporelles. Déclaration d’intérêts.— Aucun. http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.03.019 CO03
Réparation de perte de substance des membres par double lambeau d’avancement rotation dit OZ T. Wiart a,∗ , D. Lebas b , P. Modiano a Nord, France b GHICLl, Lille, France
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