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La grossesse : une maladie à éradiquer ?
DIiBIIiI SAN TEl Les enjeux des nouveaux vaccins
a grossesse •• une ladie a eradiquer ? Par Fra~ BretOn*
La vaccination contre la grossesse peut-elle devenir une methode contraceptive? Outre leurs effets secondaires encore mal connus, les vaccins antifecondite presentent le double inconvenient de negliger la uolonte et la securite des femmes. D'ou une vive controverse.
* Journaliste
aParis
(1)Programmes finances en particuuer parla Banque rnondiale, Ie Fonds des Nations unies pourlapopulation (FNUAP), IeProgramme des Nations unies pour Ie developpement (PNUD), lafondation Rockefeller, I'US Agency for International Development (USAID), IeCentre derecherches pour Iedeveloppernent international (CRDI, Canada), et de multiples pays, dont l'Aliemagne, laGrande-Bretagne, I'lnde, laNorveqe, laSuede et les Etats-Unis.
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'est sous la forme d'une manifestation de femmes en colere que la controverse scientifique et socio-politique autour du developpemenr des vaccins anrifecondire s'est rappelce au souvenir des participants au 10 e Congres international d'immunologie, qui s'est tenu l'automne dernier it New Delhi, en Inde. L'idee d'utiliser Ie systerne immunitaire it des fins contraceptives ri'est pas nouvelle. Elle a emerge it la fin du siecle dernier, lorsque Karl Landsteiner et Elie Metchnikoff ont decouvert, independarnment, que l'injection de spermatozoides chez un animal pouvait entrainer la formarion d'anticorps diriges contre ces gametes. Si quelques essais cliniques decevants ont exploite cette idee dans les annees vingt et trente, c'est en fait it partir du debut des annees soixante-dix que la recherche sur les vaccins antifecondite, ou immunocontraceptifs, comme on prefere les appeler aujourd'hui, a reellernent debute et mobilise des moyens importants. Elle s'est aussi elargie, puisque les vaccins antihormonaux - consistant it induire la synthese danticorps diriges contre des hormones impliquees dans la reproduction - ont occupe Ie devant de la scene, releguant au second plan ceux diriges contre les sperrnatozoides ou les ovocytes (voir l'encadre p. 25). La majeure partie des travaux dans ce domaine ont ere realises ou coordonnes, depuis cette epoque, par les programmes de recherche sur la reproduction humaine (HRP) de I'organisation mondiale de la sante (OMS),
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I'Institut national d'immunologie (NIl) it New Delhi (Inde), Ie Population Council it New York (Erats-Unis) - une ONG creee en 1952 par la famille Rockefeller et financee par des fonds prives et publics -, Ie Contraceptive Research and Development Program (CONRAD) it Norfolk (Virginie, Etats-Unis) et Ie National Institute for Child Health and Development (NICHD) it Bethesda (Etats-Unisl (1). Differentes hormones sont VI sees par ces programmes. L'hormone de liberation des gonadotrophines (GnRH), secrctcc par l'hypothalamus et provoquant la liberation de substances hypophysaires qui agissent sur les testicules et les ovaires, en est un exemple. Un autre vaccin cible l'hormone folliculostimulante (FSH), l'une des gonadotrophines hypophysaires presenre chez les deux sexes et stimulant la formation des gametes. Enfin, la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) constitue une autre piste ; produite par I'embryon au moment de son implantation dans la paroi uterine, elle est indispensable it la poursuite de la grossesse. La plupart de ces travaux sont encore balbutiants. Seuls les vaccin anti-hCG, developpes par I'OMS, Ie NIl et Ie Population Council ont atteint Ie stade des essais eliniques. C'esr done sur eux que s'est cristallisee la controverse sur les immunocontraceptifs.
> Une panacea finalement peu universelle Dans les annees soixante-dix, Ie vaccin anti-hCG apparaissait comme la panacee, Son mode d'action est simple: en suscitant une reaction immunitaire it l'encontre de cette hormone, on ernpeche la nidation de l'embryon et, par consequent, on provoque son expulsion des ses premiers jours. Les recherches perrnettaient d'esperer l'obtention d'une protection de longue duree,
Les vaccins antltecondlte, jadis consideres comme une des solutions du controle dernoqraphlque, risquent de discredlter les systernes de sante.
grace
a une simple injection; une methode contraceptive
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d'innocuite sur un petit nombre de personnes) en Austra\\'t, '1>'U'i: 'Y:j kmm't'1> '1>th\ks ~'l~.
devait permettre de reduire, voire supprimer, les effets
Les chercheurs du NIl, qui seuls developpent Ie produit
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la pilule. En effet, I'hCG n'erant secretee que par l'ernbryan au cours de la grossesse, mains 1e pcnsaic-on a I'epoque, on ne risquait pas de modifier l'equilibre hormonal de l'utilisatrice. La seule preoccupation portait sur Ie fait que la molecule d'hCG partage sa sous-unite a avec la FSH, avec I'hormone Iuteinisante (LH), autre gonadotrephine hypophysaire et [a thyrotrophine (TSHl, et egalement une partie de sa sous-unite {S avec la LH. II fallait done choisir un antigene qui permette une forte reponse irmmuritratre "a'I' nUt - J!:~e a ~fi:lcaet{e - sans' mhiitre be reacnon croisee avec 'res'norrnones proc'nes.
milieu des annees quatre-vingt, ont privilegie l'efficacite. Leur vaccin vise done h totalire de 1a sous-unioe 8 de I'hCG. Une reaction croisee moderee avec la LH est consideree comme acceptable par les promoteurs tant que les menstruations et l'ovulation restent normales. Gursaran Pran Talwar, directeur du NIl jusqu'a son recent depart a la retraite et coordinateur des recherches indiennes, combine de surcrolt la seas-unite (S de l'hCG avec des fragments de LH ovine, afin de renforcer la reaction irnmuni'talre.'Le vaccm a aussieteceste enjinase'r sur~....priIS·{l.rl:J 'jemmes sremes, Dans'ies annees 9uatre-",;m$t j.). ~. Objet de controverse entre les differents developpeurs du vaccin anti-hCG, la reaction croisee entre hCG et LH pourrait mener a des troubles plus graves qu'un simple desequilibre hormonal. «Quand on immunise contre une molecule biologique, on ne peut jamais etre sur de ne pas induire une hypersensibilisation d'autres sl!.v'SJ.ances an co~s lfYrrm nl'le mm:'mn .'»7Dt'f.Je », ,\;\IUlmente Graham Dukes, biologiste et editeur de The International Journal of Risk and Safety in Medicine, qui fut longtemps membre du bureau europeen de I'OMS (Copenhague). « On risque, a long terme, de provoquer des desordres auto-immuns indetectables au cours des essais cliniques }}. Dans Ie cas de I'hCG, une reaction croisee avec la LH pourrait entrainer, a terme, une •••
au
> le risque de troubles auto-immuns Face a ce problerne, les scientifiques ont adopte differentes demarches. Le programme de recherche sur la reproduction humaine de I'OMS a defini, en 1978, des regles pour Ire cnDlX be ':1 aniw"ene dDlI~. 9U1 on> aDouil "a'm rmse au point d'un vaccin dirige contre une petite partie de la sousunite ~ specifique de l'hCG. Developpe en particulier par Vernon Stevens, de l'Ohio State University (Columbus, Etats-Unis) et Warren Jones, du departernent d'obstetrique et de gynecologic du Flinders Medical Center d' Adelaide (Australie), ce vaccin a ete soumis, dans les annees quatre-vingt, a des essais de phase I (tests de tolerance et
a
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(2)WR. Jones (1988) Lancet 1, 1295-1298. (3) O. Singh etal. (1989} Feml. Sterrl. 52 (5), 739-744, (4) G.P, Talwar etal. I \1,~V'vI\\\·.mCll"
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IiIiIIIIJiI SA ~j TEl Les enjeux des nouveaux vaccins .. .. ..
pathologie hypophysaire. Par aiIIeurs, des travaux plus recents montrent que la sous-unite R de l'hCG est egalement produite par certains organes maternels, tels que la vessie, qui pourraient de ce fait etre touches. La controverse, qui ne concernait jusqu'alors que les scienrifiques, a pris de l'arnplcur au debut des annees quatre-vingt-dix, avec les essais de phase I, puis II (tests de tolerance et d'irnrnunogenicite). Les derniers essais de l'OMS, qui se deroulaient a l'hopital Karolinska de
fournie aux volontaires, ainsi que Ie manque de suivi de ces femmes. Finalement, en 1993, ces groupes ont lance un appel en faveur de I'arret de toutes les recherches sur les immunocontraceptifs. Cette campagne, coordonnee par Ie Women Global Network for Reproductive Rights (WGNRR), Ie reseau mondial des femmes pour les droits sur la reproduction, regroupe les signatures de 232 organisations de defense des droits et de la sante des femmes, appartenant a 18 pays. Ces organisations contestent l'interer merne de la methode pour ses utilisatrices. La femme qui y a recours ri'a en effet aucun moyen de verifier si elle est protegee, ni de stopper l'activite du vaccin, cense agir plusieurs annees durant. Par aiIIeurs, les tests preliminaires et Ie suivi medical indispensables en font une methode inadaptee aux conditions financieres et aux infrastructures medicales des pays pauvres. En revanche, un tel vaccin antifecondite peut facilement etre employe de facon abusive, a des fins de maitrise dernographique forcee,
> Contrer « I'epidemie de grossesse » (5)G.P. Talwar etal. (1994) Proc. Nat! Acad. Sci. USA 91 (18), 8532-8536. (6)G.P. Talwar et al. (1997) Am. J. Reprod. Immnunol. 37 (2), 153-160. (7)G.P. Talwar (1997) Hum. Reprod. 3 (4), 301-310. (8)M. Singh etal. (1998) Am. J. Reprod. Immnunol. 39 (3),395-398. (9) J. Richter (1994) Beyond control: about antifertility vaccines, pregnancy, epidemics and abuse, In: Power anddecision: the social controlof reproduction, Harvard School of Public Health, Cambridge, p.205-231. (101 A.M. Stevens (1996) J. Reprod. Immunol. 35 (3), 148-155.
Le vaccin antifecondite peut etre employe abusivement des fins de rnaitrise demoqraphique
torcee,
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Stockholm (Suede), so us la direction de Mar Bygdeman, ont ete interrompus mi-1995, suite a la survenue d'effets secondaires inattendus. Les quatorze premieres personnes rrairces ont en effet souffert de fievre, de douleurs musculaires et articulaires et d'abccs sterile. Les essais indiens de phase II, commences en 1993 sur pres de 150 femmes, montrent que seules 80 % d'entre elles sont protegees efficacement. De plus, il faut pratiquer des injections tous les 3 mois pour maintenir un taux suffisant d'anricorps (5.6,7.8). Les groupes de defense des droits des femmes, comme Ie Saheli Women's Resource Center, en Inde, protestent contre les essais de vaccins a I'Innocuite discutee qui sont menes sur un nombre considerable de femmes. lIs denoncent par aiIIeurs l'information tres insuffisante
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Judith Richter, chercheur au Centre pour I'erhique des sciences, a Tiibingen (AIIemagne), et membre du WGNRR, fait remarquer, a l'appui de cette these, que la recherche sur les vaccins antifecondite s'est developpee au moment OU la croissance dernographique etait denoncee par les scientifiques et les medias comme un fleau a vaincre a tout prix. Le qualificatif de «fleau », associe au terme «vaccin . et a une image de la femme du tiersmonde irresponsable quant a la demographic, a conduit a assimiler la grossesse a une maladie a eradiquer, et a presenter la vaccination anrifecondite comme la panacee pour resoudre «l'epidemie de grossesse », ecrit-elle en subsrance (9). «La preoccupation demographique est omnipresente dans les travaux des chercheurs qui promeuvent ces methodes, explique-r-elle. Les approches demographique et immunologique ont conduit a mettre l'accent sur l'efficacite en termes statistiques. On parle de reduction du taux des naissances ou de proportions de femmes enceintes au cours d'une annee. Et les questions de la fiabilite et de l'innocuite pour l'utilisatrice elle-meme ont ete negligees », conciut-eIIe. Les chercheurs se defendent de vouloir developper un vaccin destine au conrrole dernographique des populations. L'OMS a pris en compte les critiques forrnulees, afin de concevoir un produit acceptable pour les utilisatrices. Les vaccins developpes auront une duree d'activite plus courte, de 6 et 12 mois, et un test saliva ire facilement realisable chez soi est prevu. Mais la plupart du temps, c'est la faisabilite merne du vaccin qui do mine les discussions des chercheurs. David Griffin, responsable du developpement des immunocontraceptifs a l'OMS, trouve dans les resultats des essais indiens de quoi nourrir son optimisme sur I'avenir de cette methode. «Les resultats indiquent qu'il est possible d'atteindre des taux efficaces d'anticorps anti-hCG. On pourra par la suite ameltorer le pourcentage de personnes repondantes », II espere pouvoir commencer un nouvel essai de phase II en Suede, a la fin de l'annee, avec une autre formulation du vaccin (10). A I'oppose, Philippe Bouchard, chef du service d'endocrinologie et des maladies de la reproduction de l'hopital Saint-Antoine, a Paris, et membre de l'lnternational Committee for Contraception Research (ICCR) du Population Council, ne partage pas cet optimisme.
L
es vaccins diriges contre les gametes sexuels presentent I'avantage de ne pas toucher aux interactions hormonales complexes, et de viser de fac;:on hautement specifique des cellules directement impliquees dans la reproduction. II est neanmoins difficile de selectionner un antigene efficace et sans risque parmi les dizaines de candidats actuellement repertories, agissant a differentes etapes de la chaine menant des cellules souches germinales aux gametes matures pretes a la fecondation. En France, l'equlpe de Bernard Jegou, a I'universite de Rennes I, qui beneficie d'une subvention du Population
Council, s'interesse aux proteines des spermatogonies, et Catherine Finaz, du laboratoire Maturation gametique et fecondation de I'lnserm (Clamart), travaille sur des proteines de surface des spermatozoides. Les Indiens, en particulier Geeta Rao Gupta, du Nil, s'interessent aux proteines de la zone pellucide de I'ovocyte, mais ce sont principalement des equipes americaines et canadiennes qui developpent cette approche. L'antigime Ie plus prometteur actuellement est la PH-30, ou fertiline, une proteine de la tete du spermatozoide, decouverte par I'equipe de Paul Primakoff, de l'University of Connecticut Health Center (Farmington, Etats-Unis). « 1/est tres difficile de realiser ce genre de vaccin sans abimer I'organisme ", estime Catherine Finaz.
«
chez l'homme un vaccin anti-FSH (11). Cette voie pourrait cependant se reveler sans avenir, car des equipes finlandaises et arnericaines ont recemrnent montre que la FSH n'est pas indispensable it la sperrnarogenese (12, 13). Un vaccin anti-GnRH, developpe par Ie Population Council, fait l'objer d'essais preliminaires sur des hommes chiliens. Ces deux derniers vaccins sont davantage critiques que l'anti-hCG, dans la mesure OU ils inactivent des hormones des de l'equilibre physiologique et du comportement, et neccssitcnt par consequent des traitements hormonaux complernenraires, qui reduisent leur interet pratique et financier. Dans ce debar, les plus moderes acceptent, moyennant des ameliorations, Ie principe des imrnunocontraceptifs, dans la mesure OU ils elargissent la gamme de choix offerte aux utilisateurs. Les detracteurs de la methode, en revanche, considerenr qu'il est injustifie de soumettre des femmes it des essais potentiellement dangereux, alors qu'ils ne presenrent aucun avantage par rapport aux methodes contraceptives exisranres. Dans ce cas, pourquoi les developper ? lis soulignent aussi que la natalite baisse, meme si la diminution concomitante de la mortalite compense quelque peu l'effet global sur la
(11) N,R. Moudgal (1997) Hum. Reprod, 12 (3), 457-463,
(12)lR. Kumar etal. (1997) Nat. Genet. 15 (2), 201-204, (13)J.S, Tapanainen etal. (1997) Nat. Genet. 15 (2), 205-206
Les antigfimes efficaces que I'on
a testes jusqu's present chez I'animal provoquent I'inflammation des testicules ou des ovaires et, s terme, une sterilite. 1/ faudra de nombreuses anneas avant de savoir si cette methode peut, de fat;on satisfaisante, donner nais• sance s un contraceptif. »
II estime que les resultats obtenus au bout de plus de quinze ans de recherche sont tres decevants, et explique Ie relatif desengagement des industries pharmaceutiques et du Population Council. «On n'arriue pas ii obtenir des taux d'anticorps stables qui garantissent l'efficacite et la [iabilite de la methode, commente-t-il. La question de la reuersibilite de la methode n'est pas reglee non plus, car des taux residuels d'anticorps subsistent apres l'arret des injections »", Selon lui, l'engouement pour les vaccins antifecondite s'est beaucoup refroidi et peu de recherches continuent dans ce domaine.
> Des budgets en baisse Resultats peu convaincants ? Effet des crrtiques nationales et internationales ernanant du milieu scientifique et des groupes signataires de l'appel ? Changement de politique scientifique ? Toujours est-il que les budgets alloues it ces recherches par Ie Departement de biotechnologie indien ont ete reduits de moitie, et qu'au milieu des annees quatre-vingt-dix, les subventions attribuees au groupe de G.P. Talwar par Ie Centre de recherches pour Ie developpement international (CRDI, Ottawa, Canada) ri'ont pas ere renouvelees. De plus, Sandip Basu, Ie nouveau directeur du NIl, a decide de ne pas autoriser les essais de phase III (tests d'efficacire sur un grand nombre de patientes) avant que l'innocuite du vaccin it long terme ne soit dernontree. Si la recherche sur les vaccins anti-hCG marque Ie pas, d'autres methodes immunologiques sont erudiees pour la contraception masculine. N.R. Moudgal, de l'lndian Institute of Science (Bengalore, Inde), a teste
Le controle demoqraphique depend-it de solutions technologiques ou bien de I'information des femmes en matiere de contraception?
population. De plus, selon eux, ce sont l'educarion et l'amelioration des conditions de vie qui ont contribue it rep andre I'usage des contraceptifs, bien plus que les mesures coercitives de controle dernographique, qui ne font que discrediter les sysrernes de sante et les programmes de planning familial. La campagne de sterilisations forcees, qui mena it sa chute Ie gouvernement d'lndira Gandhi, a profondernenr marque les esprits. De merne, des evenernents recenrs, tel Ie scandale des sterilisations avec l'antipaludeen Quinacrine, infligees it des milliers de femmes en partie non informees, dans les annees quatre-vingt-dix, ne font que souligner la facilite avec laquelle surviennent les derives. La controverse sur les vaccins antifecondite n'est done pas prete de 's' ereindre, • BIOFUTUR 189. Mai 1999 25
SileInlernel • International women's health coalition www.iwhc.org
a grossesse •• une ladie a eradiquer ? Par Fra~ BretOn*
La vaccination contre la grossesse peut-elle devenir une methode contraceptive? Outre leurs effets secondaires encore mal connus, les vaccins antifecondite presentent le double inconvenient de negliger la uolonte et la securite des femmes. D'ou une vive controverse.
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(1)Programmes finances en particuuer parla Banque rnondiale, Ie Fonds des Nations unies pourlapopulation (FNUAP), IeProgramme des Nations unies pour Ie developpement (PNUD), lafondation Rockefeller, I'US Agency for International Development (USAID), IeCentre derecherches pour Iedeveloppernent international (CRDI, Canada), et de multiples pays, dont l'Aliemagne, laGrande-Bretagne, I'lnde, laNorveqe, laSuede et les Etats-Unis.
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'est sous la forme d'une manifestation de femmes en colere que la controverse scientifique et socio-politique autour du developpemenr des vaccins anrifecondire s'est rappelce au souvenir des participants au 10 e Congres international d'immunologie, qui s'est tenu l'automne dernier it New Delhi, en Inde. L'idee d'utiliser Ie systerne immunitaire it des fins contraceptives ri'est pas nouvelle. Elle a emerge it la fin du siecle dernier, lorsque Karl Landsteiner et Elie Metchnikoff ont decouvert, independarnment, que l'injection de spermatozoides chez un animal pouvait entrainer la formarion d'anticorps diriges contre ces gametes. Si quelques essais cliniques decevants ont exploite cette idee dans les annees vingt et trente, c'est en fait it partir du debut des annees soixante-dix que la recherche sur les vaccins antifecondite, ou immunocontraceptifs, comme on prefere les appeler aujourd'hui, a reellernent debute et mobilise des moyens importants. Elle s'est aussi elargie, puisque les vaccins antihormonaux - consistant it induire la synthese danticorps diriges contre des hormones impliquees dans la reproduction - ont occupe Ie devant de la scene, releguant au second plan ceux diriges contre les sperrnatozoides ou les ovocytes (voir l'encadre p. 25). La majeure partie des travaux dans ce domaine ont ere realises ou coordonnes, depuis cette epoque, par les programmes de recherche sur la reproduction humaine (HRP) de I'organisation mondiale de la sante (OMS),
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I'Institut national d'immunologie (NIl) it New Delhi (Inde), Ie Population Council it New York (Erats-Unis) - une ONG creee en 1952 par la famille Rockefeller et financee par des fonds prives et publics -, Ie Contraceptive Research and Development Program (CONRAD) it Norfolk (Virginie, Etats-Unis) et Ie National Institute for Child Health and Development (NICHD) it Bethesda (Etats-Unisl (1). Differentes hormones sont VI sees par ces programmes. L'hormone de liberation des gonadotrophines (GnRH), secrctcc par l'hypothalamus et provoquant la liberation de substances hypophysaires qui agissent sur les testicules et les ovaires, en est un exemple. Un autre vaccin cible l'hormone folliculostimulante (FSH), l'une des gonadotrophines hypophysaires presenre chez les deux sexes et stimulant la formation des gametes. Enfin, la gonadotrophine chorionique humaine (hCG) constitue une autre piste ; produite par I'embryon au moment de son implantation dans la paroi uterine, elle est indispensable it la poursuite de la grossesse. La plupart de ces travaux sont encore balbutiants. Seuls les vaccin anti-hCG, developpes par I'OMS, Ie NIl et Ie Population Council ont atteint Ie stade des essais eliniques. C'esr done sur eux que s'est cristallisee la controverse sur les immunocontraceptifs.
> Une panacea finalement peu universelle Dans les annees soixante-dix, Ie vaccin anti-hCG apparaissait comme la panacee, Son mode d'action est simple: en suscitant une reaction immunitaire it l'encontre de cette hormone, on ernpeche la nidation de l'embryon et, par consequent, on provoque son expulsion des ses premiers jours. Les recherches perrnettaient d'esperer l'obtention d'une protection de longue duree,
Les vaccins antltecondlte, jadis consideres comme une des solutions du controle dernoqraphlque, risquent de discredlter les systernes de sante.
grace
a une simple injection; une methode contraceptive
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devait permettre de reduire, voire supprimer, les effets
Les chercheurs du NIl, qui seuls developpent Ie produit
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la pilule. En effet, I'hCG n'erant secretee que par l'ernbryan au cours de la grossesse, mains 1e pcnsaic-on a I'epoque, on ne risquait pas de modifier l'equilibre hormonal de l'utilisatrice. La seule preoccupation portait sur Ie fait que la molecule d'hCG partage sa sous-unite a avec la FSH, avec I'hormone Iuteinisante (LH), autre gonadotrephine hypophysaire et [a thyrotrophine (TSHl, et egalement une partie de sa sous-unite {S avec la LH. II fallait done choisir un antigene qui permette une forte reponse irmmuritratre "a'I' nUt - J!:~e a ~fi:lcaet{e - sans' mhiitre be reacnon croisee avec 'res'norrnones proc'nes.
milieu des annees quatre-vingt, ont privilegie l'efficacite. Leur vaccin vise done h totalire de 1a sous-unioe 8 de I'hCG. Une reaction croisee moderee avec la LH est consideree comme acceptable par les promoteurs tant que les menstruations et l'ovulation restent normales. Gursaran Pran Talwar, directeur du NIl jusqu'a son recent depart a la retraite et coordinateur des recherches indiennes, combine de surcrolt la seas-unite (S de l'hCG avec des fragments de LH ovine, afin de renforcer la reaction irnmuni'talre.'Le vaccm a aussieteceste enjinase'r sur~....priIS·{l.rl:J 'jemmes sremes, Dans'ies annees 9uatre-",;m$t j.). ~. Objet de controverse entre les differents developpeurs du vaccin anti-hCG, la reaction croisee entre hCG et LH pourrait mener a des troubles plus graves qu'un simple desequilibre hormonal. «Quand on immunise contre une molecule biologique, on ne peut jamais etre sur de ne pas induire une hypersensibilisation d'autres sl!.v'SJ.ances an co~s lfYrrm nl'le mm:'mn .'»7Dt'f.Je », ,\;\IUlmente Graham Dukes, biologiste et editeur de The International Journal of Risk and Safety in Medicine, qui fut longtemps membre du bureau europeen de I'OMS (Copenhague). « On risque, a long terme, de provoquer des desordres auto-immuns indetectables au cours des essais cliniques }}. Dans Ie cas de I'hCG, une reaction croisee avec la LH pourrait entrainer, a terme, une •••
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> le risque de troubles auto-immuns Face a ce problerne, les scientifiques ont adopte differentes demarches. Le programme de recherche sur la reproduction humaine de I'OMS a defini, en 1978, des regles pour Ire cnDlX be ':1 aniw"ene dDlI~. 9U1 on> aDouil "a'm rmse au point d'un vaccin dirige contre une petite partie de la sousunite ~ specifique de l'hCG. Developpe en particulier par Vernon Stevens, de l'Ohio State University (Columbus, Etats-Unis) et Warren Jones, du departernent d'obstetrique et de gynecologic du Flinders Medical Center d' Adelaide (Australie), ce vaccin a ete soumis, dans les annees quatre-vingt, a des essais de phase I (tests de tolerance et
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(2)WR. Jones (1988) Lancet 1, 1295-1298. (3) O. Singh etal. (1989} Feml. Sterrl. 52 (5), 739-744, (4) G.P, Talwar etal. I \1,~V'vI\\\·.mCll"
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pathologie hypophysaire. Par aiIIeurs, des travaux plus recents montrent que la sous-unite R de l'hCG est egalement produite par certains organes maternels, tels que la vessie, qui pourraient de ce fait etre touches. La controverse, qui ne concernait jusqu'alors que les scienrifiques, a pris de l'arnplcur au debut des annees quatre-vingt-dix, avec les essais de phase I, puis II (tests de tolerance et d'irnrnunogenicite). Les derniers essais de l'OMS, qui se deroulaient a l'hopital Karolinska de
fournie aux volontaires, ainsi que Ie manque de suivi de ces femmes. Finalement, en 1993, ces groupes ont lance un appel en faveur de I'arret de toutes les recherches sur les immunocontraceptifs. Cette campagne, coordonnee par Ie Women Global Network for Reproductive Rights (WGNRR), Ie reseau mondial des femmes pour les droits sur la reproduction, regroupe les signatures de 232 organisations de defense des droits et de la sante des femmes, appartenant a 18 pays. Ces organisations contestent l'interer merne de la methode pour ses utilisatrices. La femme qui y a recours ri'a en effet aucun moyen de verifier si elle est protegee, ni de stopper l'activite du vaccin, cense agir plusieurs annees durant. Par aiIIeurs, les tests preliminaires et Ie suivi medical indispensables en font une methode inadaptee aux conditions financieres et aux infrastructures medicales des pays pauvres. En revanche, un tel vaccin antifecondite peut facilement etre employe de facon abusive, a des fins de maitrise dernographique forcee,
> Contrer « I'epidemie de grossesse » (5)G.P. Talwar etal. (1994) Proc. Nat! Acad. Sci. USA 91 (18), 8532-8536. (6)G.P. Talwar et al. (1997) Am. J. Reprod. Immnunol. 37 (2), 153-160. (7)G.P. Talwar (1997) Hum. Reprod. 3 (4), 301-310. (8)M. Singh etal. (1998) Am. J. Reprod. Immnunol. 39 (3),395-398. (9) J. Richter (1994) Beyond control: about antifertility vaccines, pregnancy, epidemics and abuse, In: Power anddecision: the social controlof reproduction, Harvard School of Public Health, Cambridge, p.205-231. (101 A.M. Stevens (1996) J. Reprod. Immunol. 35 (3), 148-155.
Le vaccin antifecondite peut etre employe abusivement des fins de rnaitrise demoqraphique
torcee,
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Stockholm (Suede), so us la direction de Mar Bygdeman, ont ete interrompus mi-1995, suite a la survenue d'effets secondaires inattendus. Les quatorze premieres personnes rrairces ont en effet souffert de fievre, de douleurs musculaires et articulaires et d'abccs sterile. Les essais indiens de phase II, commences en 1993 sur pres de 150 femmes, montrent que seules 80 % d'entre elles sont protegees efficacement. De plus, il faut pratiquer des injections tous les 3 mois pour maintenir un taux suffisant d'anricorps (5.6,7.8). Les groupes de defense des droits des femmes, comme Ie Saheli Women's Resource Center, en Inde, protestent contre les essais de vaccins a I'Innocuite discutee qui sont menes sur un nombre considerable de femmes. lIs denoncent par aiIIeurs l'information tres insuffisante
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Judith Richter, chercheur au Centre pour I'erhique des sciences, a Tiibingen (AIIemagne), et membre du WGNRR, fait remarquer, a l'appui de cette these, que la recherche sur les vaccins antifecondite s'est developpee au moment OU la croissance dernographique etait denoncee par les scientifiques et les medias comme un fleau a vaincre a tout prix. Le qualificatif de «fleau », associe au terme «vaccin . et a une image de la femme du tiersmonde irresponsable quant a la demographic, a conduit a assimiler la grossesse a une maladie a eradiquer, et a presenter la vaccination anrifecondite comme la panacee pour resoudre «l'epidemie de grossesse », ecrit-elle en subsrance (9). «La preoccupation demographique est omnipresente dans les travaux des chercheurs qui promeuvent ces methodes, explique-r-elle. Les approches demographique et immunologique ont conduit a mettre l'accent sur l'efficacite en termes statistiques. On parle de reduction du taux des naissances ou de proportions de femmes enceintes au cours d'une annee. Et les questions de la fiabilite et de l'innocuite pour l'utilisatrice elle-meme ont ete negligees », conciut-eIIe. Les chercheurs se defendent de vouloir developper un vaccin destine au conrrole dernographique des populations. L'OMS a pris en compte les critiques forrnulees, afin de concevoir un produit acceptable pour les utilisatrices. Les vaccins developpes auront une duree d'activite plus courte, de 6 et 12 mois, et un test saliva ire facilement realisable chez soi est prevu. Mais la plupart du temps, c'est la faisabilite merne du vaccin qui do mine les discussions des chercheurs. David Griffin, responsable du developpement des immunocontraceptifs a l'OMS, trouve dans les resultats des essais indiens de quoi nourrir son optimisme sur I'avenir de cette methode. «Les resultats indiquent qu'il est possible d'atteindre des taux efficaces d'anticorps anti-hCG. On pourra par la suite ameltorer le pourcentage de personnes repondantes », II espere pouvoir commencer un nouvel essai de phase II en Suede, a la fin de l'annee, avec une autre formulation du vaccin (10). A I'oppose, Philippe Bouchard, chef du service d'endocrinologie et des maladies de la reproduction de l'hopital Saint-Antoine, a Paris, et membre de l'lnternational Committee for Contraception Research (ICCR) du Population Council, ne partage pas cet optimisme.
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es vaccins diriges contre les gametes sexuels presentent I'avantage de ne pas toucher aux interactions hormonales complexes, et de viser de fac;:on hautement specifique des cellules directement impliquees dans la reproduction. II est neanmoins difficile de selectionner un antigene efficace et sans risque parmi les dizaines de candidats actuellement repertories, agissant a differentes etapes de la chaine menant des cellules souches germinales aux gametes matures pretes a la fecondation. En France, l'equlpe de Bernard Jegou, a I'universite de Rennes I, qui beneficie d'une subvention du Population
Council, s'interesse aux proteines des spermatogonies, et Catherine Finaz, du laboratoire Maturation gametique et fecondation de I'lnserm (Clamart), travaille sur des proteines de surface des spermatozoides. Les Indiens, en particulier Geeta Rao Gupta, du Nil, s'interessent aux proteines de la zone pellucide de I'ovocyte, mais ce sont principalement des equipes americaines et canadiennes qui developpent cette approche. L'antigime Ie plus prometteur actuellement est la PH-30, ou fertiline, une proteine de la tete du spermatozoide, decouverte par I'equipe de Paul Primakoff, de l'University of Connecticut Health Center (Farmington, Etats-Unis). « 1/est tres difficile de realiser ce genre de vaccin sans abimer I'organisme ", estime Catherine Finaz.
«
chez l'homme un vaccin anti-FSH (11). Cette voie pourrait cependant se reveler sans avenir, car des equipes finlandaises et arnericaines ont recemrnent montre que la FSH n'est pas indispensable it la sperrnarogenese (12, 13). Un vaccin anti-GnRH, developpe par Ie Population Council, fait l'objer d'essais preliminaires sur des hommes chiliens. Ces deux derniers vaccins sont davantage critiques que l'anti-hCG, dans la mesure OU ils inactivent des hormones des de l'equilibre physiologique et du comportement, et neccssitcnt par consequent des traitements hormonaux complernenraires, qui reduisent leur interet pratique et financier. Dans ce debar, les plus moderes acceptent, moyennant des ameliorations, Ie principe des imrnunocontraceptifs, dans la mesure OU ils elargissent la gamme de choix offerte aux utilisateurs. Les detracteurs de la methode, en revanche, considerenr qu'il est injustifie de soumettre des femmes it des essais potentiellement dangereux, alors qu'ils ne presenrent aucun avantage par rapport aux methodes contraceptives exisranres. Dans ce cas, pourquoi les developper ? lis soulignent aussi que la natalite baisse, meme si la diminution concomitante de la mortalite compense quelque peu l'effet global sur la
(11) N,R. Moudgal (1997) Hum. Reprod, 12 (3), 457-463,
(12)lR. Kumar etal. (1997) Nat. Genet. 15 (2), 201-204, (13)J.S, Tapanainen etal. (1997) Nat. Genet. 15 (2), 205-206
Les antigfimes efficaces que I'on
a testes jusqu's present chez I'animal provoquent I'inflammation des testicules ou des ovaires et, s terme, une sterilite. 1/ faudra de nombreuses anneas avant de savoir si cette methode peut, de fat;on satisfaisante, donner nais• sance s un contraceptif. »
II estime que les resultats obtenus au bout de plus de quinze ans de recherche sont tres decevants, et explique Ie relatif desengagement des industries pharmaceutiques et du Population Council. «On n'arriue pas ii obtenir des taux d'anticorps stables qui garantissent l'efficacite et la [iabilite de la methode, commente-t-il. La question de la reuersibilite de la methode n'est pas reglee non plus, car des taux residuels d'anticorps subsistent apres l'arret des injections »", Selon lui, l'engouement pour les vaccins antifecondite s'est beaucoup refroidi et peu de recherches continuent dans ce domaine.
> Des budgets en baisse Resultats peu convaincants ? Effet des crrtiques nationales et internationales ernanant du milieu scientifique et des groupes signataires de l'appel ? Changement de politique scientifique ? Toujours est-il que les budgets alloues it ces recherches par Ie Departement de biotechnologie indien ont ete reduits de moitie, et qu'au milieu des annees quatre-vingt-dix, les subventions attribuees au groupe de G.P. Talwar par Ie Centre de recherches pour Ie developpement international (CRDI, Ottawa, Canada) ri'ont pas ere renouvelees. De plus, Sandip Basu, Ie nouveau directeur du NIl, a decide de ne pas autoriser les essais de phase III (tests d'efficacire sur un grand nombre de patientes) avant que l'innocuite du vaccin it long terme ne soit dernontree. Si la recherche sur les vaccins anti-hCG marque Ie pas, d'autres methodes immunologiques sont erudiees pour la contraception masculine. N.R. Moudgal, de l'lndian Institute of Science (Bengalore, Inde), a teste
Le controle demoqraphique depend-it de solutions technologiques ou bien de I'information des femmes en matiere de contraception?
population. De plus, selon eux, ce sont l'educarion et l'amelioration des conditions de vie qui ont contribue it rep andre I'usage des contraceptifs, bien plus que les mesures coercitives de controle dernographique, qui ne font que discrediter les sysrernes de sante et les programmes de planning familial. La campagne de sterilisations forcees, qui mena it sa chute Ie gouvernement d'lndira Gandhi, a profondernenr marque les esprits. De merne, des evenernents recenrs, tel Ie scandale des sterilisations avec l'antipaludeen Quinacrine, infligees it des milliers de femmes en partie non informees, dans les annees quatre-vingt-dix, ne font que souligner la facilite avec laquelle surviennent les derives. La controverse sur les vaccins antifecondite n'est done pas prete de 's' ereindre, • BIOFUTUR 189. Mai 1999 25
SileInlernel • International women's health coalition www.iwhc.org