La pédiatrie doit-elle rester silencieuse dans le débat sur la politique familiale?

1998 ; 5 : 1305-9 0 Elsevier, Paris

Arch Ptfdiatr

kditorial

La pbdiatrie doit-elle rester silencieuse dans le dkbat sur la politique familiale ? M Berthier, D Oriot * Service

de p&diatrie,

CHIJ,

3.50, avenw

Jacques-Cavu,

BP 577, 86021

Poitiers,

France

(Rqu le 4 fhrier 1998 ; accept6 le 16 juin 1998)

pbdiitrie / facile Cpolitique de la) pediatrics / family / politics

La politique familiale d’un pays a des r6percussions importantes et reconnues sur 1’6tat de santt des enfants, par son influence sur les >[ 1, 21. La politique familiale fianqaise &ant susceptible de subir des modifications importantes 1 b&we bchtance, il nous par& urgent que la pkdiatrie soit partie prenante dans un &bat qui touche A des questions t&s sensibles dans la sociCd franqaise [3]. La volont6 de devenir une force de proposition a 6d rkemment affirmke par la SociCt6 franqise de pkdiatrie, qui souhaite devenir aune instance de refkence et d’expertise pour les pouvoirs publics dans tous les domaines ayant trait a la santi de l’enfant et s’engager publiquement pour la dkfense de l’enfant et de la jeunesse B [4]. Dans cet tditorial, nous souhaitons Cclairer la discussion par un rappel historique de la politique familiale, avant de la comparer & celle des autres pays europkens et de proposer un certain nombre de mesures concr&es B soutenir. QU’EST CE QUI CARACTeRISE LA POLITIQUE FAMILIALE FRANCAISE L’CvoIution de I’institution perspective historique

?

familiale : L’&olution de la poiitique familiale g la pkriode contemporaine

Au XVIP si&cle, les philosophes contestent les fondements traditionnels de la famille. 11srCclament la ldicitk (sCcularisation de l’ttat civil et du mariage), la libertk du * Correspondawe

et tirPs ci part

choix de 1’6poux(se), du divorce, 1’6galit.6 de droit des @oux, la suppression du dmit d’ainesse, la limitation de la puissance patemelle, la protection des enfants naturels. La R&olution leur dormera satisfaction, puis le code civil de 1804 adoptera un compromis entre les traditions de l’ancienne France et les nouveauds issues de la RCvolution. Sous la Restauration, I’institution familiale devient un sujet d’affrontements entre les N progressistes B qui veulent revenir aux acquis de la R&volution et les c(traditionalistes B voulant retoumer aux droits de 1’Ancien R&ime. On en restera & la ligne de 1804, sauf sur le divorce. Les conceptions &olutionnaires de la famille gagnent progressivement du terrain de 1880 ?I 1914. Des lois de Vichy, issues de conceptions archdiques de la famille, il restera une confusion entre ddfenseurs de la familie et traditionalisme. r&rograde. Ce sont finalement des gouvemements de la p&ode contemporaine qui vont (> l’institution familiale, en y introduisant les principes de libertk et d’t5galitk : libeti du mariage, du non-mariage et du divorce, t5ga.U totale des 6poux, des enfants naturels et adult&ins. Deux sibcles ont pas& et l’esprit des lois r&olutionnaires est indgralement applique [5].

: D Oriot,

m&me

adresse.

La politique familiale comporte un ensemble de transferts financiers et de services, mobilisant plusieurs centaines de milliards de francs chaque an&e destines a exprimer la solidaritk de la communautk nationale ?I 1’Cgard des familles. Les principaux points en sent : la

M Berthier, D Oriot

1306

couverture same des enfants saris surcotisation pour les familles, la gratuite de 1’Education nationale, les aides pour les gardes d’enfants en age prescolaire, les prestations familiales (dont les allocations familiales representent plus de 70 milliards de francs), les deductions f&ales (essentiellement le quotient familial). La reforme des allocations familiales de 1938 et le code de la famille (d&ret-loi du 29 juillet 1939) consacrent une politique familiale nataliste. Le code de la famille privilegie un modele familial parmi d’autres possibles, la famille d’au moins trois enfants oti la mere reste au foyer. L’Etat sait quelles familles il veut, et il adopte un ensemble coherent de mesures favorisant ces familles et penalisant les au&es. La notion de justice redistributive n’en fait pas partie. Par la suite, le systeme evolue et procure une solidarite de plus en plus verticale, ce qui transforme peu a peu le systi?me d’aide et de protection de la famille en un ensemble de mesures de correction des intga1itB.s sociales. Cette evolution s’ac&l&era B partir de 1970, comme en t(smoigne le discours du 5 d&embre 1970 du president de la Republique : a L’heure me semble venue d’inaugurer en matiPre familiale des proce’dures s’apparentant b celles qui ont &? utilishes avec succ&s par ailleurs, sous le nom de contrat de progrh, le but &ant d’assurer aux prestations familiales sous toutes leurs formes, d la fois la stabilitk en valeur t-belle et une progression plus rapide au profit des catt?gories les mains favoris&es et les plus dignes d’int&Q... a De 1970 B 1998, la u redistribution b>se rtpartit de moins en moins en fonction d’un * risque famille* et de plus en plus en for&on d’un <
familiale

Les travaux de 1’Institut de recherche en sciences sociales de York sur les transferts de revenus a caract&e familial en Europe [7, 81 permettent de comparer la politique familiale francaise h celle des 14 autres pays de 1’Union europeenne. La politique familiale de notre pays peut etre qualifi6e de ti genereuse >p,classee en quatribme position pour les aides a l’enfant hors depenses de Sante, de scolarite, de garde et de logement, en troisieme position hors couverture des

depenses de logement, derriere le Luxembourg et la Belgique, en deuxieme position toutes couvertures incluses, derriere le Luxembourg. La politique familiale franqaise a des particularites et des points communs avec les autres politiques europeennes. Les pays de 1’Union europeenne, a l’exception de la G&e, de 1’Espagne et de l’halie, ont unsystbme oil il existe des aides universelles a l’enfant et a la famille, in&pendant des revenus. Dix pays ont mis leur systbme d’allocations familiales sous condition de ressources. Tous les pays, h l’exception de 1’Allemagne et du Royaume-Uni, font participer les familles avec deux revenus au financement des coats de sante. Sept pays font participer les families ayant des revenus BlevBs aux fiais de scolarite. Deux pays, la France et la Belgique, ont des coots negligeables pour une garde d’enfant a temps plein pour les couples ayant des revenus inferieurs a une fois et demie le salaire moyen masculin et feminin. Deux pays, la France et le Luxembourg, ont conserve un sysdme de quotient familial. Jusqu’au plafond, plus le revenu de la famille est tlevt, plus le benefice est important. On peut ainsi effectuer des regroupements en foncdon de la g&&ositi des Stats. Trois groupes sont identifies par cet institut : dans le groupe 1, le plus g&r&eux, la France cbtoie le Luxembourg et 1’Allemagne; dans b groupe 3 se trouvent les PaysBas, l’halie, la G&X, 1’Espagne et le Portugal. Les sept autres pays de 1’Union europ&me sont dans une position intermediaite. Obwrvons, B present, l’efficacite des diff&entes politiques familiales : tow les pays de 1’Union europ&tme ont, parmi les objectifs de leur politique familiale, la reduction des niveaux de pauvrete des families et, la plupart, une compensation du handicap &onomique reptisentlt! par la presence des enfartts. Cependant, le n&au de pauvrete des families avec enfant(s) et jeune(s) n&H pas en rapport avec la gBn&ositi des politiques famili&s. 11 est mc?me surprenant d’observer que certains pays places dans le troisitme groupe ont un n&au de pauvretts faible des enfants et des familles (les Pays-Baa, par exemple) alors que d’autres, du premier groupe (la France, par exemple), ont un niveau relativement 6levt [9- 11J. Comment expliquer qu’avec des modeles de developpement economique pooches, des niveaux de richesse dleves et cornparables, des investissements tres importants pour la politique familiale, la situation des familles, particuhbrement eelles du bas du continuum socioeconomique, soit aussi differente ? [l I- 131 Pour tenter d’apporter des elements de rtponse a cette question, observons m&tenant quelles familles (dans le continuum des revenus) vont, selon les pays, b&&icier pn5ferentiellement de la politique familiale. Pour cela, comparons le montant des aides ii l’enfant (prestations et abattements d’im@ts) pour un couple

Ptiiatrie et politique familiale

avec deux enfants d’bge scolaire en fonction du niveau de revenu, en parite de pouvoir d’achat. En Italie, en Irlande, en Finlande et au Royaume-Uni, cette famille, lorsqu’elle dispose de la moitit d’un revenu moyen, peqoit environ deux fois plus que lorsqu’elle dispose d’un revenu moyen. On peut qualifier cette politique d’ c). En Belgique, au Danemark, en Allemagne, aux Pays-I&as et en Autriche, cette mCme famille, quels que soient ses revenus, a les mc?mes aides. Cette politique est t( egalitaire >>mais inequitable. La France et le Luxembourg sont dans une position part.iculi&re en Europe puisque les aides B cette famibe sont moms importantes lorsque son revenu est faible. En France, pour 1996, cette famille, lorsqu’elle dispose de la moitit d’un revenu, a des aides mensuelles proches de 100 euros ; ces aides devietment nettement plus cons6quenEes B partir d’un revenu moyen par far&e, augmentent encore t&s sensiblement pour un revenu moyen et demi, atteignan~ pour 1,5 f 1,5 revenus moyen (soit trois revenus moyens pour la famille) des taux t&s nettement sup&ieurs & 200 euros, soit plus du double des aides qui lui sont con&cl&s lorsqu’elle a un demi-revenu. Selon Nnstitut de York, la France se situe ainsi en 12e posltian en pariti de pouvoir d’achat pour l’aide apportbe & cette famille de deux enfants lorsqu’elle a un demi-revenu, juste devant le Portugal, l’Espagm et la G&e, loin den-i&e &s pays classes dans les groupes 2 ou 3 pour leur g&?rositd. Si l’on inclut les couvertures de &penses d’tiucation et de Sante, la France se situe en 9e position [7, 81. Cette politique est inequitable et tigalitaim comme le r&ume rudement Bradshaw : N La France a des prestations genereuses, mais pour les farnil& dent les deux parents travaillent et ont des revenus &ev& P [7].

A PMM’OS DE DEUX MESURES RltCEMlMENT ADQPTltES EN FRANCE Pour la deuxieme an&e cons&utive, le Parlement a exami.& la loi de fmancement de la StZcurit& sociale et la loi de finance pour 1998 a Cti deftitivement adoptie le 18 d&embm 1997. Deux mesures concernant la politique familiale ant Cd adopt&s: la reduction de l’allocation de garde d’enfants a domicile (AGED) et la mise sous condition de ressourc.es des allocations familiales. Selon les termes & la loi, la mise sous condition de ressources des allocations familiales est a transitoire jusqu’a ce que soit d&id& une reforme d’ensemble des prestations et des aides f&ales aux familles >X[ 141. L’allocation de garde d’enfants i?rdomicile

Cette mesure entraine une confusion entre politique de l’emploi et politique familiale. La branche

1307

famille, deficitaire, consacre 2 milliards de francs a une mesure qui n’est pas utile aux familles en general (stir 9 700 000 familles, 66 000 seulement utilisent cette disposition), qui permet d’avoir une personne employee de maison (p&s des trois quarts de ces familles indiquent que cette personne reahse des travaux menagers) dont le prix de revient est inferieur de 30 % au co& moyen, ce qui evite d’embaucher une femme de menage. Les familles aisles utilisent un (t effet d’aubaine Y)puisque 70 8 d’entre elles (revenus mensuels nets moyens de 33 530 francs) d&&rent qu’elles auraient de toute man&e recours a une personne employ&e pour garder leur(s) enfant(s) B domicile. Cette mesure a des repcrcussions nefastes sur les modes de garde de jeunes enfants les plus utilises. La creche et l’assistante maternelle ne peuvent rivaliser avec ce mode de garde, du point de vue de la flexibiliti, de la souplesse des horaires et de l’execution des tlches domestiques. Elles perdent done une clientHe a&e, sit&e dans les tranches &levees du b&me de participation 1151. Le plafonnement des allocations familiales CeEte mesure touche 2,3 8 des familles,

soit 8 % de celles qui persoivent les allocations familiales. A partir d’avril 1998, le plafonnement est intervenu 21partir de 25 000 francs nets mensuels, major+ de 7000 francs lorsque les deux parents travaillent ou en cas de monopamntaliti, et de SO00 francs par enfant a charge a partir du troisiif,me. Par exemple, une famille de trois enfants dont les deux parents travaillent n’est concern& qu’a partir de 37ooO francs ne$s mensuels. Cette mesure, si elle permet une Cconomie de 3 milliards de francs, pose deux sortes de problemes : d’une part, il existe une port& * symbohque * des allocations familiales qui est sp&fique a notre pays et toute vell&it& de remise en cause provoque des reactions t&s vives; d’autre part, il existe un aeffet de seuil,, qui rend l’effort proportiormellement plus important pour ceux qui sont juste audessus & la barre (les plus nombreux) que pour ceux qui sont tr&s loin au-dessus [16]. Si le pediatre ne peut contester la necessite d’un effort de solidaritt de la part des familles aistes, il devrait ntanmoins faire remarquer que parmi Ies (( hauts revenus pb, ce sont uniquement ceux avec enfant(s) qui sont mis ici ;i contribution. La B(compensation )), qui est le principe de base de la politique familiale franqaise, n’est plus respectee. Le 12 juin 1998, lors de la Conf&ence de la famille, vient d’etre annoncee la suppression du plafonnement des allocations familiales, remplace par une modification du quotient familial. Cette nouvelle orientation &pond probablement a la vigueur du debat sur le sujet.

M Berthier,

1308 QUELLES MESURES LE PkDIATRE POURRAIT-IL ENCOURAGER? Prestations

familiales

et dbduction

fiscale

Le pkdiatre ne peut que souhaiter et encourager le maintien et meme le developpement d’une politique familiale g&&reuse, done d’un transfert important de la collectiviti en direction de l’ensemble des familles. Un des principaux <
Le pkdiatre prendra position pour que tous les enfants puissent &re soignes dans les mCmes conditions. Deux <>d’enfants et d’adolescents n’ont plus acc&s aux soins en France. Un premier groupe n’a pas ou plus de couvertnre sociale : 4<1’Assurance universelle Y devrait <>les 300 000 personnes environ qui restent concernCes. Cela est particulii?rement important pour les 16-25 ans qui ne sont plus scolaris& et n’ont pas de travail car, n’ayant pas acds au RMI, un nombre rapidement croissant d’entre eux n’a plus du tout accbs aux soins. De m$me, les enfants de parents &rangers en situation irrkgulikre ont actuellement, en France, droit B la scolaritt et 2 la sand dans les dispositifs publics. Le @diatre devra $tre particu-

D Oriot

litrement vigilant & ce que la mise en place de I’Assurance universelle n’entraine pas, paradoxalement, l’exclusion des soins de ces enfants. Un second groupe, qui rassemble une majoritt de ceux qui n’acc&ient plus aux soins, a une couverture sociale en bonne et due forme. Nous avons analysk le mkcanisme de leur mise B distance progressive des structures sanitaires [l]. Le prsdiatre doit faire des propositions pour que ces enfants puissent rtSindgrer les circuits sanitaires de droit commun. 11doit &re p&sent dans les domaines oti s’engagent des actions majeures de sank? publique qui touchent exclusivement les jeunes enfants et s’appuient sur des vole& de la politique familiale. On peut titer en exemple le saturnisme, qui conceme des milliers d’enfants (plus probablement des dizaines de miIliers). Le financement du valet logement de la loi doit Etre rtalisk sur les fonds de solidark? logement (FSL) avec, pour 1998, une augmentation de 21 % pour l&at et pour les Cons&Es gbnbraux. Mais, il est prtScisC que les FSL adevront disposer de recettes complkmentaires >>[18]. Le +diatre, attentif & l’actualitt sociale, exprime la crainte que ces recettes complkmentaires soient recherchbes dans les fonds sociaux des Assedic, d’une part, et les caisses d’allocations familiales, d’autre part. II doit s’opposer ?I ce que la &affectation du plafonnement (temporaire) des allocations famiIiales twit utiliske pour complker les FSL au pr&exte que ceux-ci vont &re utilisks contre le satumisme. Le financement des mesures prdsentes dans ces textes doit &tre rapidement prtscisC. En effet, il n’est plus possible d’observer un phCnom&ne d’une telle gravid sans mettre en ceuvre les solutions connues et efficaces. Sur 14 216 enfants dkpistks de 1992 & 1997, 2 745 sent en rupture de suivi parmi les 4 314 (32 $6) dont la plomb&nie initiale est supdrieure & 100 &L (seuil d’intoxication admis par le Center for Disease Control [CDC] depuis 1991), et 865 ont vu leur plombkmie augmenter avec le temps. Or, il suffit de soustraire ces enfants 2 l’exposition pour voir leur plombtmie dkroitre. La suppression de la source de plomb (quasiment toujours les peintures de l’babitation) est cruciale. 11 est dkmontrt, depuis plusieurs an&es, qu’Zt partir de 100 ,ug/L, on observe chez l’enfant un infkhissement durable et significatif des fonctions neurodBveloppementales, dont l’apprentissage de la lecture et les autres fonctions cognitives [ 19, 201. Les aides pour les gardes d’enfants en Ige prbscolaire

11 s’agit d’un crvolet, t&s ipportant de la politique familiale. Aujourd’hui, aux Etats-Unis, air 72 8 des femmes ayant des enfants ont un travail, la garde

1309

Ptdiatrie et politique familiale

d’enfants est prtsentee comme le theme politique majeur de la campagne pour les prochaines elections. Si les propositions faites au Congrbs sont approuvees, elles se traduiront par une aide de 22 milliards de dollars SW 5 ans pour financer la garde de 2 millions d’enfants, au lieu de 1 million actuellement [21]. Le pediatre doit dtfendre le developpement des syst&mes de garde pour enfants. Toutes les familles qui ont recours A des systemes de gardes doivent &r-e aid&es. Les aides devraient &re d’autant plus importantes que le revenu des familles est faible. Les systbmes de gardes qui ponctionnent des parts importantes de la politique familiale, pour un faible nombre de familles, en vue de la creation d’emplois domestiques, sont peu efficaces dans le domaine de I’emploi, inequitables, et ils desorganisent les autres modes de garde. Le principal obstacle au developpement et B l’utilisation des modes de garde collectifs est le manque de souplesse. Les meres ont, de plus en plus souvent, des emplois a horaires compliques qui ne s’accommodent plus de modes de garde fonctionnant de 8 heures a 18 heures, 5 jours sur Sept. Un effort conjoint de r&ffectation financier-e et d’adaptation du fonctionnement aux caracteristiques de l’emploi actuel des meres est mkessaire pour ameliorer ce remarquabIe dispositif de santk publique pkdiatrique. Pour une politique familiale g&&reuse et dquitable

Nous pensons qu’au-delii de ses preoccupations de discipline mtdicale, la pkdiatrie doit &re presente dans le debat sur la politique familiale en defendant une politique familiale genereuse, equitable et tisolument contemporaine, dont les trois objectifs atlassiques B doivent &re poursuivis, 31savoir : compenser les charges familiales occasionnees par la presence d’enfants, concilier vie famibale et vie professionnelle pour l’homme et la femme, et enfin, favoriser l’bgaliu5 entre l’homme et la femme. Un qua&i&me objectif, lutter contre la pauvretk des familles, ne sera atteint qu’au prix d’un renforcement de ses moyens. La p&iiattie, en optant pour le maintien de quelques dispositions universelles et le dbveloppement des dispositions sous condition de ressources, contribuerait a l’amtilioration de la Sante des enfants. Son avis devrait etre entendu du pouvoir poli-

tique, afin d’engager des actions qui auront un effet preventif sur l’ensemble des pathologies pkiiatriques a determinants sociofamiliaux.

RIII&RENCES I Betthier M, Troller S, Gambert C, Oriot D. Pourquoi les consultations pediatriques augmentent-elles dans les structures de soins pow exclus. Arch PL;diatr 1998 ; 5 : 793-8 Berthier M, Oriot D. Le p&liatre et l’enfant exclu. Arch PPdiurr 1997 ; 4 : 607-14 Actual Sot Hebdomadaires 1997 ; 2 030 : 8-9 Beaufils F. La Societe fran9aise de pMiatrie en pleine mutation. M&d Enfance 1997 ; supplement decembre : II-VI Dupaquier J, Fauve-Chamoux. Histoire de la politique familiale francake. In : La politique familiale. Paris : La documentation fwaise ; 19%. p 9-16 6 Le Gall D, Martin C. Families et politiques socinles. Paris : L’Harrnattan ; 1996. p l-272 7 Bradshaw J. Les transfetts de revenus il caractere familial en Europe en 19%. Futuribles 1997 ; 224 : 69-84 8 Bradshaw J. The level of social assistance in fifteen countries. Benefits 1995 ; 16 : 52-62 9 Commaille J, Singly F. La question familiale en Europe. Paris : L’Hannauan ; 1997 : l-336 IO Reich RB. Une Bonomie ouverte peut-elle preserver la cohesion sociale ? In : Bilan du monde. Edition 1998. Paris : Le Monde ; 1998. p 1-192 11 Chambaz C. La pauvret6 en France et en Europe. INSEE premike 1997 ; 533 : l-4 12 Berthier M, Oriot D. L’enfant de mere settle. Arch Pddiatr 1998 ; 5 : 71-8 13 Berthier M. Enfance et pukarite. In : L&as J. Chauvin P, eds. Prfkarifd et santk. Paris : Fl ammarion mkdecine-science ; 1998. p 87-93 14 Aubry M. Le choix de la solidariti. Adroit Sot 1997 ; I 1 : 903-7 15 Fagnani J. L’allocation de garde d’enfants a domicile : profil des bendficiaires et effet d’aubaine. Droit Sot I997 ; 11 : 944-8 16 Chignon M. Allocations familiales en suspens. Futuribles 1997 ; 224 : 85-9 17 Grignon M, Math A. Simulation des conseouences redistributives de divers modes de renforcement de la dlectivitt? des allocations familiales. &on PrPvision 19% ; 122 : 13-32 I8 Fenoglio J. Une course de vitesse est engag& pour boucler la loi come l’exclusion. Le A4onde 13 janvier 1998 ; p 8 19 Bellinger DC, Stiles KM, Needleman HL. Low level lead exposures, ktelligence and academic achievement: a long term f’ollow up study. Pediatrics 1992 ; 90 : 855-61 20 Berthier M: Probkmes actuels lies au satumisme. Presse Mt;d 1998 ; 27 : 763-5 21 Lampriere L. Clinton se penche sur la garde d’enfants. Le president americain a present6 un projet pour aider les familles modestes. Lib&ration 11 janvier 1998 ; p 18