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La procalcitonine: Un marqueur d'intérêt pour l'orientation diagnostique devant un syndrome inflammatoire
Mddecine interne
l' analyse globale des diagnostics proposals (seulement 3 patients sent d6c6d6s et 5 perdus de vue). Les difficult6s th6rapeutiques ont port6 sur des maladies n6oplasiques pour 23 patients (33,3 %), syst6miques pour 20 patients (29 %) et d'antres pathologies chez 27 patients (37,7 %). Au terme des six arts, 76 patients (54,3 %) avaient 6t6 revus au moins une lois darts le service, alors que 21 patients (15 %) ont 6t6 perdus de rue. On comptait 43 dgc~s (30,7 %), l'Sge moyen en 1995 dans ce groupe 6tant de 63,3 ans.
75 S
C o n c l u s i o n : la moiti6 des difficult6s rencontrdes dans notre pratique clinique sont d'ordre diagnostique. La discussion coll6giale est utile darts les cas difficiles, avec un diagnostique possible pr6coce (avant 3 mois) pour 60,6 % des patients. Des probl~mes th6rapeutiques se d6tachent les maladies syst6miques et n6oplasiques. Un tiers des patients sont d6c6d6s apr~s six ans.
Service de m#decine interne, centre hospitalier Lyon Sud, chemin du Grand Revoyet, 69310 Pierre-B#nite, France
Utilisation de I'exercice dans le traitement des syndromes de fatigue chronique et de fibromyalgie. I~tude prdliminaire sur 20 sujets soumis taun entrainement en endurance L. Feasson 1, D. Gouttefangeasl, P. Cathebras 2
L'intoldrance ~tl'exercice et les douleurs musculaires accompagnant l'effort sent les sympt6mes principaux des syndromes de fatigue chronique et de fibromyalgie. Ces deux affections pr6sentent de nombreuses similitudes symptomatiques et leurs prises en charge th6rapeutiques sent voisines. Le r61e du d6conditionnement musculaire dans ces deux pathologies a 6t6 mis en 6vidence dans plusieurs 6tudes. En cons6quence, l'utilisation de la rdadaptation progressive ~tl'effort peut &re propos6e en association ~td' autres traitements, tels que les antalgiques et antid6presseurs. Nous rapportons les rdsultats pr61iminaires d'un protocole de r6adaptation par l'exercice endurant r6alis6 chez 20 patients stdphanois. Deux sdances hebdomadaires d'exercice contr616 (puissance et dur6e impos6es, enregistrement de la fr6quence cardiaque) sent soutenues pendant 12 semaines en moyenne. La dur6e de la sdance progresse de 30 minutes ~t 1 heure lors des premieres semaines, puis l'intensit6 de l'effort
est augmentde. Une 6valuation pr6alable par une 6preuve d'effort progressif permet d'ajuster les param~tres de ddpart. Cette 6preuve est r6p6t6e en fin de programme d'entrainement afin d'objectiver les modifications de performances. L'dvolution de la fatigue et des douleurs est estim6e par deux 6chelles visuelles analogiques quotidiennes, objectivant la tol6rance et l'efficacit6 du protocole d'entrainement. Sur les 20 patients inclus, 16 se sent entra~n6s 2 mois au moins. Quinze patients ont am61ior6 leur aptitude ~t l'exercice et 11 ont constat6 une diminution des douleurs effou de la fatigue. La r6adaptation ~t l'effort peut ~tre b6ndfique pour les patients souffrant de syndrome de fatigue chronique ou de fibromyalgie, toutefois 1' amdlioration pent rester partielle et n6cessite un entretien r6gulier. ~Service d'explorations cardiorespiratoires et de m#decine du sport, hSpital de Saint-Jean-Bonnefonds, 2service de m6decine interne, hdpital Nord, 42055 Saint-E-tienne cedex 2, France
La procalcitonine : un marqueur d'inter~t pour I'orientation diagnostique devant un syndrome inflammatoire F. Ghiringhelli 1, V. Lemaire 2, S. Berthier 1, B. Bonnotte, B. Lorcerie 1
Lors du congr~s de Montpellier, nous avons rapport6 la 1r~sdrie d'une 6tude 6valuant l'int6rat du dosage de la procalcitonine (PCT) chez les patients hospitalis6s en mddecine interne pour orientation diagnostique et pr6sentant un syndrome inflammatoire. Nous rapportons ici la 2 e s6rie et la synthbse des r6sultats. M d t h o d e : il s'agit d'une 6tude prospective de 6 mois avec 2 p6riodes d'inclusion. Le crit~re d'inclusion dans l'6tude 6tait l'hospitalisation pour orientation diagnostique et la pr6sence d'un syndrome inflammatoire. Pour chaque patient, un dosage de la PCT ainsi qu'une r6partition en 2 groupes (maladies infectieuses ou autre) en fonction de crit~res diagnostiques furent effectuds. R d s u l t a t s : lors de la lrep6riode avec un seuil ~t 0,21 ng/mL, on retrouve une sp6cificit6 (Sp) ~t 89 % et une sensibilit6 (Sn) ~t 9 1 % pour le diagnostic des maladies infectieuses. Dans la
2~ pdriode, le seuil optimum se situe ~t0,30 ng/mL (Sn = 96 % et Sp = 89 %). Entre 0,21 et 0,30 ng/mL, on ne pent pas discriminer les pathologies infectieuses des autres maladies inflammatoires. Comme nos 2 s6ries ne diffgrent que par l'~ge des patients, nous averts effectu6 une analyse par classe d'~ge montrant qne les patients de moins de 60 ans ont un seuil de PCT sup6rieur aux patients plus ~g6s. Nous avons propos6 ~t partir de la 1r~s6rie : le Score d'orientation diagnostique du syndrome inflammatoire : SCODISI = PCT x 1 0 0 0 - (CRP/5). Pour un seuil ~ 205, on obtient une Sn ~t9 1 % et une Sp ~ 94 %. Dans la 2ep6riode et sur la totalit6 de l'effectif, on retrouve le m~me seuil et nne Sn respective de (100 %-95 %) et une Sp de (85 % - 9 1 % ) pour le diagnostic des maladies infectieuses.
Rev M6d Interne 2002 ; 23 Suppl 1
76s
Communications
C o n c l u s i o n : nos r6sultats montrent l'intdr& du dosage de la PCT pour un patient pr6sentant un syndrome inflammatoire adress6 pour orientation diagnosfique. Lorsque la PCT est < 0,21 ou > 0,30 ng/mL, ce dosage permet de s6parer avec une bonne Sn et une bonne Sp les patients atteints de maladies infectieuses de ceux atteints d'autres maladies inflammatoires.
Le score SCODSI pourrait avoir encore plus d'int6r~t en 6vitant les bials lids ~tla variation du seuil de la PCT. 1Service de mddecine interne et immunologie clinique, hdpital du Bocage, 2service de biochimie spOcialis6e, hdpital d'Enfants, 2, bd de Lattre-deTassigny, 21030 Dijon cedex, France
Intdr6t de I'dcho doppler digital dans le diagnostic dtiologique des phdnom~nes de Raynaud C. Cazalets 1, Y. Ro[land2, P. Jdgo 1, P. Guggenbuhl3, B. Grosbois 1
le ph6nombne de Raynaud est un acrosyndrome fr6quent qui ambne l'interniste ~tse poser la question d'une scldrodermie. Les donn6es cliniques, capillaroscopiques et biologiques sont quelquefois insuffisantes pour poser un diagnostic dtiologique pr6coce. Nous 6valuons l'int6rSt de l'6cho doppler digital par sonde matricielle haute fr6quence dans le diagnostic 6tiologique des ph6nom~nes de Raynaud. M a t e r i e l et m ~ t h o d e s : nous avons utilis6 une sonde matricielle haute fr6quence (VFX 5-13 Siemens), qui permet une r6solution de 300 ~tm en lat6ral et de 100 g m e n axial. Nous avons compar6 1' aspect de l'6piderme ainsi que le diambtre des artbres digitales lat6rales et m6diales en mode B. Une analyse de la microcirculation pulpaire a 6galement 6t6 r6alisde en doppler-couleur an niveau de la pulpe dn majeur droit. Une dvaluation semi-quantitative de cette vascularisation a permis de d6finir 5 types. Les Introduction :
mesures sont ex6cut6es ?~25 °C, 45 °C, 11 °C et aprbs rdcup6ration chez des tdmoins (maladie de Raynaud) et des patients scldrodermiques r6pondant aux critbres de I'ACR. les rdsultats montrent des diffdrences significatives entre les denx groupes concernant l'aspect de l'6piderme et les diambtres des artbres digitales. I1 existe 6galement des diffdrences marqudes en ce qui concerne la microcirculation pulpaire 6valu6e de fa~on semi-quantitative. C o n c l u s i o n : les diffdrences observdes sur le plan morphologique et dynamique entre les deux groupes soul,vent l'intdrSt de l'dcho doppler digital darts le bilan initial d'un ph6nombne de Raynaud. Une 6tude prospective d6bute. Rdsultats :
1Service de m6decine interne, 2departement de radiologie et d'imagerie medicale, 3service de rhumatologie, hOpital Sud, 16, bd de Bulgarie, BP 5612, 35056 Rennes codex 02, France
Ndcroses digitales rdvdlant un syndrome du marteau hypothdnar : donndes rdtrospectives d'une sdrie de 34 patients V. Delcey 1, U. Michon-Pasturel 1, N. Cailleux2, P.Y. Hatronl, E. Hachulla~, B. Devulde0, H. Ldvesque2
L'artdriopathie professionnelle est une cause frdquente de n6crose digitale (ND), notamment masculine. Nous avons rdcemment mend une 6tude r6trospective sur 22 arts portant sur 278 cas de ND. Dans cette sdrie, les artdriopathies professionnelles repr6sentaient la seconde cause de ND : 48/278 soit 15 % tout sexe confondu, 25 % des 6tiologies chez l'homme. Le syndrome du marteau hypoth6nar (SMH) a dtd retrouv6 chez 34 patients (1,5 %). I1 s' agissait exclusivement d' hommes, d' age moyen 43 + 7 ans, chez qui les critbres anamnestiques et radiologiques permettaient de retenir le diagnostic. Les ldsions cutan6es 6taient principalement unilat6rales, du c6td du membre dominant. Un phdnombne de Raynaud pr6c6dait l'apparition des troubles trophiques chez 62 % des patients, unilat6ral chez 90 % des cas avec un ddlai moyen d'apparition de 10 + 14 mois. La taille des ldsions ne permettait pas d'orienter le diagnostic : millimdtrique dans 50 % des cas, centimdtrique dans 50 %. L'origine 6tait professionnelle chez 28 patients ; r6cr6ative chez 4 patients, d'origine traumatique chez 2. Darts 94 % des cas, il existait un tabagisme important associd, en moyenne chiffrd ~t 28,6 paquet-anndes. Outre le tabagisme, un caractbre polyfacto-
Rev M6d Interne 2002 ; 23 Suppl 1
riel a 6t6 retenu chez prbs de 20 % des patients : soit par l'association 5 une autre pathologie potentiellement compliqu6e de ND (ddfil6 thoracobrachial, scldrodermie, maladie des vibrations, ath6rome, etc.), soit par l'existence d'un facteur d'hyperviscosit6 biologique (cryoglobulindmie, anticorps anticardiolipine, etc.). L'art6riographie et/ou l'6cho doppler art6riel permettaient dans tons les cas de confirmer l'atteinte cubitale (an6vrysme ou thrombose). Sur le plan thdrapeutique, la cicatrisation 6tait obtenue chez tousles patients, dans 59 % des cas par un traitement mddical seul, 14 patients ont b~ndfici6 d'un traitement chirurgical (raise g plat greffe d'un an6vrysme partiellement thrombos6, rdsection greffe ou simple r6section). Darts tousles cas, il n ' y a pas eu de rdcidive isch~mique digitale. En analyse multivari6e sur l'ensemble de la sdrie, le taux d'amputation apparaissait significativement plus faible pour les causes professionnelles compar6es aux antres dtiologies (5 % contre 18,9 %,p = 0,029). Le SMH est une pathologie relativement rare, les 6tudes publides sur des sdries de patients suivis pour ph6nombne de Raynaud retrouvant une pr6valence de 1,7 % (Vayssairat et al. J Vasc
l' analyse globale des diagnostics proposals (seulement 3 patients sent d6c6d6s et 5 perdus de vue). Les difficult6s th6rapeutiques ont port6 sur des maladies n6oplasiques pour 23 patients (33,3 %), syst6miques pour 20 patients (29 %) et d'antres pathologies chez 27 patients (37,7 %). Au terme des six arts, 76 patients (54,3 %) avaient 6t6 revus au moins une lois darts le service, alors que 21 patients (15 %) ont 6t6 perdus de rue. On comptait 43 dgc~s (30,7 %), l'Sge moyen en 1995 dans ce groupe 6tant de 63,3 ans.
75 S
C o n c l u s i o n : la moiti6 des difficult6s rencontrdes dans notre pratique clinique sont d'ordre diagnostique. La discussion coll6giale est utile darts les cas difficiles, avec un diagnostique possible pr6coce (avant 3 mois) pour 60,6 % des patients. Des probl~mes th6rapeutiques se d6tachent les maladies syst6miques et n6oplasiques. Un tiers des patients sont d6c6d6s apr~s six ans.
Service de m#decine interne, centre hospitalier Lyon Sud, chemin du Grand Revoyet, 69310 Pierre-B#nite, France
Utilisation de I'exercice dans le traitement des syndromes de fatigue chronique et de fibromyalgie. I~tude prdliminaire sur 20 sujets soumis taun entrainement en endurance L. Feasson 1, D. Gouttefangeasl, P. Cathebras 2
L'intoldrance ~tl'exercice et les douleurs musculaires accompagnant l'effort sent les sympt6mes principaux des syndromes de fatigue chronique et de fibromyalgie. Ces deux affections pr6sentent de nombreuses similitudes symptomatiques et leurs prises en charge th6rapeutiques sent voisines. Le r61e du d6conditionnement musculaire dans ces deux pathologies a 6t6 mis en 6vidence dans plusieurs 6tudes. En cons6quence, l'utilisation de la rdadaptation progressive ~tl'effort peut &re propos6e en association ~td' autres traitements, tels que les antalgiques et antid6presseurs. Nous rapportons les rdsultats pr61iminaires d'un protocole de r6adaptation par l'exercice endurant r6alis6 chez 20 patients stdphanois. Deux sdances hebdomadaires d'exercice contr616 (puissance et dur6e impos6es, enregistrement de la fr6quence cardiaque) sent soutenues pendant 12 semaines en moyenne. La dur6e de la sdance progresse de 30 minutes ~t 1 heure lors des premieres semaines, puis l'intensit6 de l'effort
est augmentde. Une 6valuation pr6alable par une 6preuve d'effort progressif permet d'ajuster les param~tres de ddpart. Cette 6preuve est r6p6t6e en fin de programme d'entrainement afin d'objectiver les modifications de performances. L'dvolution de la fatigue et des douleurs est estim6e par deux 6chelles visuelles analogiques quotidiennes, objectivant la tol6rance et l'efficacit6 du protocole d'entrainement. Sur les 20 patients inclus, 16 se sent entra~n6s 2 mois au moins. Quinze patients ont am61ior6 leur aptitude ~t l'exercice et 11 ont constat6 une diminution des douleurs effou de la fatigue. La r6adaptation ~t l'effort peut ~tre b6ndfique pour les patients souffrant de syndrome de fatigue chronique ou de fibromyalgie, toutefois 1' amdlioration pent rester partielle et n6cessite un entretien r6gulier. ~Service d'explorations cardiorespiratoires et de m#decine du sport, hSpital de Saint-Jean-Bonnefonds, 2service de m6decine interne, hdpital Nord, 42055 Saint-E-tienne cedex 2, France
La procalcitonine : un marqueur d'inter~t pour I'orientation diagnostique devant un syndrome inflammatoire F. Ghiringhelli 1, V. Lemaire 2, S. Berthier 1, B. Bonnotte, B. Lorcerie 1
Lors du congr~s de Montpellier, nous avons rapport6 la 1r~sdrie d'une 6tude 6valuant l'int6rat du dosage de la procalcitonine (PCT) chez les patients hospitalis6s en mddecine interne pour orientation diagnostique et pr6sentant un syndrome inflammatoire. Nous rapportons ici la 2 e s6rie et la synthbse des r6sultats. M d t h o d e : il s'agit d'une 6tude prospective de 6 mois avec 2 p6riodes d'inclusion. Le crit~re d'inclusion dans l'6tude 6tait l'hospitalisation pour orientation diagnostique et la pr6sence d'un syndrome inflammatoire. Pour chaque patient, un dosage de la PCT ainsi qu'une r6partition en 2 groupes (maladies infectieuses ou autre) en fonction de crit~res diagnostiques furent effectuds. R d s u l t a t s : lors de la lrep6riode avec un seuil ~t 0,21 ng/mL, on retrouve une sp6cificit6 (Sp) ~t 89 % et une sensibilit6 (Sn) ~t 9 1 % pour le diagnostic des maladies infectieuses. Dans la
2~ pdriode, le seuil optimum se situe ~t0,30 ng/mL (Sn = 96 % et Sp = 89 %). Entre 0,21 et 0,30 ng/mL, on ne pent pas discriminer les pathologies infectieuses des autres maladies inflammatoires. Comme nos 2 s6ries ne diffgrent que par l'~ge des patients, nous averts effectu6 une analyse par classe d'~ge montrant qne les patients de moins de 60 ans ont un seuil de PCT sup6rieur aux patients plus ~g6s. Nous avons propos6 ~t partir de la 1r~s6rie : le Score d'orientation diagnostique du syndrome inflammatoire : SCODISI = PCT x 1 0 0 0 - (CRP/5). Pour un seuil ~ 205, on obtient une Sn ~t9 1 % et une Sp ~ 94 %. Dans la 2ep6riode et sur la totalit6 de l'effectif, on retrouve le m~me seuil et nne Sn respective de (100 %-95 %) et une Sp de (85 % - 9 1 % ) pour le diagnostic des maladies infectieuses.
Rev M6d Interne 2002 ; 23 Suppl 1
76s
Communications
C o n c l u s i o n : nos r6sultats montrent l'intdr& du dosage de la PCT pour un patient pr6sentant un syndrome inflammatoire adress6 pour orientation diagnosfique. Lorsque la PCT est < 0,21 ou > 0,30 ng/mL, ce dosage permet de s6parer avec une bonne Sn et une bonne Sp les patients atteints de maladies infectieuses de ceux atteints d'autres maladies inflammatoires.
Le score SCODSI pourrait avoir encore plus d'int6r~t en 6vitant les bials lids ~tla variation du seuil de la PCT. 1Service de mddecine interne et immunologie clinique, hdpital du Bocage, 2service de biochimie spOcialis6e, hdpital d'Enfants, 2, bd de Lattre-deTassigny, 21030 Dijon cedex, France
Intdr6t de I'dcho doppler digital dans le diagnostic dtiologique des phdnom~nes de Raynaud C. Cazalets 1, Y. Ro[land2, P. Jdgo 1, P. Guggenbuhl3, B. Grosbois 1
le ph6nombne de Raynaud est un acrosyndrome fr6quent qui ambne l'interniste ~tse poser la question d'une scldrodermie. Les donn6es cliniques, capillaroscopiques et biologiques sont quelquefois insuffisantes pour poser un diagnostic dtiologique pr6coce. Nous 6valuons l'int6rSt de l'6cho doppler digital par sonde matricielle haute fr6quence dans le diagnostic 6tiologique des ph6nom~nes de Raynaud. M a t e r i e l et m ~ t h o d e s : nous avons utilis6 une sonde matricielle haute fr6quence (VFX 5-13 Siemens), qui permet une r6solution de 300 ~tm en lat6ral et de 100 g m e n axial. Nous avons compar6 1' aspect de l'6piderme ainsi que le diambtre des artbres digitales lat6rales et m6diales en mode B. Une analyse de la microcirculation pulpaire a 6galement 6t6 r6alisde en doppler-couleur an niveau de la pulpe dn majeur droit. Une dvaluation semi-quantitative de cette vascularisation a permis de d6finir 5 types. Les Introduction :
mesures sont ex6cut6es ?~25 °C, 45 °C, 11 °C et aprbs rdcup6ration chez des tdmoins (maladie de Raynaud) et des patients scldrodermiques r6pondant aux critbres de I'ACR. les rdsultats montrent des diffdrences significatives entre les denx groupes concernant l'aspect de l'6piderme et les diambtres des artbres digitales. I1 existe 6galement des diffdrences marqudes en ce qui concerne la microcirculation pulpaire 6valu6e de fa~on semi-quantitative. C o n c l u s i o n : les diffdrences observdes sur le plan morphologique et dynamique entre les deux groupes soul,vent l'intdrSt de l'dcho doppler digital darts le bilan initial d'un ph6nombne de Raynaud. Une 6tude prospective d6bute. Rdsultats :
1Service de m6decine interne, 2departement de radiologie et d'imagerie medicale, 3service de rhumatologie, hOpital Sud, 16, bd de Bulgarie, BP 5612, 35056 Rennes codex 02, France
Ndcroses digitales rdvdlant un syndrome du marteau hypothdnar : donndes rdtrospectives d'une sdrie de 34 patients V. Delcey 1, U. Michon-Pasturel 1, N. Cailleux2, P.Y. Hatronl, E. Hachulla~, B. Devulde0, H. Ldvesque2
L'artdriopathie professionnelle est une cause frdquente de n6crose digitale (ND), notamment masculine. Nous avons rdcemment mend une 6tude r6trospective sur 22 arts portant sur 278 cas de ND. Dans cette sdrie, les artdriopathies professionnelles repr6sentaient la seconde cause de ND : 48/278 soit 15 % tout sexe confondu, 25 % des 6tiologies chez l'homme. Le syndrome du marteau hypoth6nar (SMH) a dtd retrouv6 chez 34 patients (1,5 %). I1 s' agissait exclusivement d' hommes, d' age moyen 43 + 7 ans, chez qui les critbres anamnestiques et radiologiques permettaient de retenir le diagnostic. Les ldsions cutan6es 6taient principalement unilat6rales, du c6td du membre dominant. Un phdnombne de Raynaud pr6c6dait l'apparition des troubles trophiques chez 62 % des patients, unilat6ral chez 90 % des cas avec un ddlai moyen d'apparition de 10 + 14 mois. La taille des ldsions ne permettait pas d'orienter le diagnostic : millimdtrique dans 50 % des cas, centimdtrique dans 50 %. L'origine 6tait professionnelle chez 28 patients ; r6cr6ative chez 4 patients, d'origine traumatique chez 2. Darts 94 % des cas, il existait un tabagisme important associd, en moyenne chiffrd ~t 28,6 paquet-anndes. Outre le tabagisme, un caractbre polyfacto-
Rev M6d Interne 2002 ; 23 Suppl 1
riel a 6t6 retenu chez prbs de 20 % des patients : soit par l'association 5 une autre pathologie potentiellement compliqu6e de ND (ddfil6 thoracobrachial, scldrodermie, maladie des vibrations, ath6rome, etc.), soit par l'existence d'un facteur d'hyperviscosit6 biologique (cryoglobulindmie, anticorps anticardiolipine, etc.). L'art6riographie et/ou l'6cho doppler art6riel permettaient dans tons les cas de confirmer l'atteinte cubitale (an6vrysme ou thrombose). Sur le plan thdrapeutique, la cicatrisation 6tait obtenue chez tousles patients, dans 59 % des cas par un traitement mddical seul, 14 patients ont b~ndfici6 d'un traitement chirurgical (raise g plat greffe d'un an6vrysme partiellement thrombos6, rdsection greffe ou simple r6section). Darts tousles cas, il n ' y a pas eu de rdcidive isch~mique digitale. En analyse multivari6e sur l'ensemble de la sdrie, le taux d'amputation apparaissait significativement plus faible pour les causes professionnelles compar6es aux antres dtiologies (5 % contre 18,9 %,p = 0,029). Le SMH est une pathologie relativement rare, les 6tudes publides sur des sdries de patients suivis pour ph6nombne de Raynaud retrouvant une pr6valence de 1,7 % (Vayssairat et al. J Vasc