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La radiothérapie intra- et extracrânienne
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La radiothérapie intra- et extracrânienne J.-P. Perrin (Ingénieur
biomédical)a,
P. Soubigoub
Direction de l’organisation médicale et des relations avec les universités, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 3, avenue Victoria, 75184 Paris cedex 04, France
a
Direction des équipements, hôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
b
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Auteur correspondant. Mail : [email protected]
CONTEXTE STRATÉGIQUE La « radiothérapie externe doit devenir de plus en plus performante avec un parc d’équipements à rénover » (Livre blanc de la radiothérapie, Recommandations pour le 3e Plan cancer, Unicancer : quelle prise en charge des cancers en 2020 ?). Il s’agit de pouvoir disposer rapidement, au bénéfice des patients, des techniques actuellement disponibles pour améliorer les prises en charge avec pour objectifs : • de mieux protéger les tissus sains : la RCMI (radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité). Trente-neuf pour cent des centres privés (34/87) et 45 % (38/85) des centres publics utilisent la RCMI en routine ; • d’améliorer la précision des traitements : l’IGRT (radiothérapie guidée par l’image) et la synchronisation respiratoire : 61 % des centres privés (53/87) et 40 % des centres publics (34/85) ont au moins un accélérateur équipé en imagerie ; • de rendre les traitements plus efficaces et moins contraignants : la radiothérapie stéréotaxique et l’hypofractionnement. Six pour cent des centres privés (5/87) et 25 % des centres publics (21/85) utilisent la radiothérapie stéréotaxique extracrânienne. Ces pourcentages passent respectivement à 6 % et 27 % pour la stéréotaxie intracrânienne.
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Cela entraîne nécessairement des investissements importants, décidés à partir d’études économiques et organisationnelles tenant compte à la fois des filières de patients et des indications, ainsi que d’un secteur d’activité très concurrentiel : CLCC, CHU, libéral (surtout en Île-de-France).
DONNÉES ÉCONOMIQUES ET DÉMOGRAPHIQUES (OBSERVATOIRE NATIONAL DE LA RADIOTHÉRAPIE) La radiothérapie représente environ (transports non compris) 8 % des 10 Mds€ de dépenses pour les soins du cancer. Si le nombre de patients traités par radiothérapie et par an reste stable (∼ 180 000), les moyens mis en regard ont augmenté sur la période 2006–2013 : • nombre d’équipements 23 % (369/ 453) ; • effectifs des médecins 10 % (673/ 740) ; • effectifs des physiciens 64 % (368/ 605) ; • effectifs des manipulateurs 20 % (2000/2400) ; • coût des équipements ∼ 10 %/an. Au total, l’augmentation des coûts de la radiothérapie sur la période 2000– 2010 avoisine les 50 %.
TECHNOLOGIE Schématiquement, 3 sociétés dominent le marché de la radiothérapie :
VARIAN, ELEKTA et ACCURAY. Les 2 premières disposent des gammes complètes d’accélérateurs linéaires du plus simple au plus sophistiqué avec toutes les techniques d’irradiations modernes. ACCURAY propose des équipements très spécifiques dédiés à la radiothérapie stéréotaxique (CyberKnife®) et à la tomothérapie hélicoïdale (TomoTherapy®). Les évolutions techniques récentes implémentées sur ces équipements sont : • la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI/ IMRT), dite dynamique quand les lames du collimateur se déplacent en continu pendant l’irradiation ; • l’arcthérapie volumétrique avec modulation d’intensité (AVMI/ VMAT), (ELEKTA VMAT et VARIAN RapidArc) ; • la radiothérapie stéréotaxique intraet extracrânienne qui est une irradiation des tumeurs de faibles volumes, à haute dose, en une seule séance (radiochirurgie) ou en un faible nombre de séances (hypofractionnement, diminution de l’ordre de 20 séances pour un traitement similaire). Les équipements dédiés à la radiothérapie stéréotaxique les plus connus sont le GammaKnife® de la société ELEKTA, dédié à la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne, le CyberKnife® de la société ACCURAY, le NOVALIS Tx de VARIAN et plus récemment, le Versa
IRBM News 2015 ; 36 (5) © 2015 AGBM. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Tableau 1. Nombre de patients nécessaire selon l'équipement pour générer un million d'euros de recettes. Équipement
Nombre de patients
Nombre de séances par patient
Novalis
76
27
Linac conventionnel
210
22
TomoTherapy
74
28
CyberKnife
151
4
Diffusion fin 2013 en France : • GammaKnife® : 3 centres et 4 équipements en France ; • CyberKnife® : 11 équipements dont 8 en CLCC, 2 en libéral et 1 en CHU ; • NOVALIS Tx : 21 équipements et ELEKTA Versa HD : 2 équipements. HD à très haut débit de dose, dédiés à la radiothérapie stéréotaxique intra- et extracrânienne. La radiothérapie stéréotaxique est possible avec des équipements « haut de gamme » plus polyvalents (dont la diffusion, notamment pour ces équipements polyvalents), s’accélère, avec notamment de nombreux projets identifiés dès 2015.
DONNÉES ÉCONOMIQUES Au sein d’un CHU, ces technologies différentes doivent permettre de constituer un parc adapté à toutes les indications de radiothérapie. C’est pourquoi il est indispensable, avant toute décision d’investissement (en remplacement ou en complément de parc), de réfléchir à la fois en termes économique (recettesdépenses) et d’organisation en fonction de la filière de patients. L’implantation de l’une de ces technologies innovantes nécessite obligatoirement une nouvelle répartition de la prise en charge des patients afin d’optimiser l’utilisation de ces équipements. Dans le cas de l’hypofractionnement (diminution du nombre de séances de 25 à 4 en moyenne par traitement avec le CyberKnife®), la filière de patients doit être suffisante pour une utilisation optimale des équipements dédiés. Aujourd’hui, la tarification en secteur public se base sur des coûts de GHS dans des indications validées par l’HAS : 1
• les dépenses, outre les personnels médical et non médical, liées aux technologies sont les suivantes : investissements et amortissements : de 4 à 5 M€ pour l’accélérateur et les équipements annexes et de 0,5 à 2 M€ pour les travaux de réalisation ou d’adaptation du bunker, maintenance : de l’ordre de 400 K€ et contrôles de qualité internes et externes (protocole de CQE pas encore établi par l’ANSM pour l’arcthérapie dynamique), GammaKnife : 0,7 M€ pour le changement des sources de Cobalt tous les 6 ans, prendre en compte les nouveaux besoins en physiciens, dosimétristes et techniciens de mesure physique ; • les recettes : le recrutement de patient nécessaire permettant de générer 1 000 000 € de recettes a été calculé à partir des tarifs de préparation, des tarifs de séance, de l’estimation du nombre moyen de séances par traitement et du temps moyen par séance (tableau 1). L’optimisation de l’activité de ces équipements avec des cibles d’activité plus élevées (par exemple de 300 patients pour le Cyberknife) permet d’obtenir un retour sur investissement de 3 à 4 ans en tenant compte des périodes de montée en charge de l’activité.
EN CONCLUSION L’intérêt médical de ces technologies est déterminant : précision des traite-
ments, protection des tissus sains et diminution du nombre de séances par traitement (hypofractionnement) ; s’accompagnant d’un intérêt économique : bilan recettes-dépenses très positif ; avec probablement la diminution très importante des coûts de transport (∼ 20 transports économisés lors d’un passage à l’hypofractionnement1). Pour un CHU, qu’il s’agisse d’un remplacement ou d’un complément de parc, une étude globale du plateau technique de radiothérapie doit être faite en fonction des technologies les mieux adaptées aux pathologies prises en charge et de l’aspect financier. Il faut cependant s’attendre à une évolution des tarifs suite aux conclusions du groupe de travail de la DGOS « Nouveau modèle de financement de la radiothérapie » et de l’étude ATIH en cours sur les traitements des cancers du sein et de la prostate. Chaque CHU, disposant d’un centre de radiothérapie référent, pourrait être équipé des nouvelles technologies dont l’implantation sera accompagnée dans les services de radiothérapie d’une nouvelle organisation de la prise en charge des patients en fonction des technologies disponibles (équipements dédiés ou polyvalents « haut de gamme » ou standards) et des protocoles de traitement. Il faudra par ailleurs prendre en compte les besoins complémentaires en physiciens, dosimétristes et techniciens de mesure physique.
DÉCLARATION D’INTÉRÊTS Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
En 2012, en France, 166 000 patients, 177 000 traitements et 3 700 000 séances, soit en moyenne 22,3 séances par traitement (source INCa).
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Direction de l’organisation médicale et des relations avec les universités, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, 3, avenue Victoria, 75184 Paris cedex 04, France
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Direction des équipements, hôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France
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CONTEXTE STRATÉGIQUE La « radiothérapie externe doit devenir de plus en plus performante avec un parc d’équipements à rénover » (Livre blanc de la radiothérapie, Recommandations pour le 3e Plan cancer, Unicancer : quelle prise en charge des cancers en 2020 ?). Il s’agit de pouvoir disposer rapidement, au bénéfice des patients, des techniques actuellement disponibles pour améliorer les prises en charge avec pour objectifs : • de mieux protéger les tissus sains : la RCMI (radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité). Trente-neuf pour cent des centres privés (34/87) et 45 % (38/85) des centres publics utilisent la RCMI en routine ; • d’améliorer la précision des traitements : l’IGRT (radiothérapie guidée par l’image) et la synchronisation respiratoire : 61 % des centres privés (53/87) et 40 % des centres publics (34/85) ont au moins un accélérateur équipé en imagerie ; • de rendre les traitements plus efficaces et moins contraignants : la radiothérapie stéréotaxique et l’hypofractionnement. Six pour cent des centres privés (5/87) et 25 % des centres publics (21/85) utilisent la radiothérapie stéréotaxique extracrânienne. Ces pourcentages passent respectivement à 6 % et 27 % pour la stéréotaxie intracrânienne.
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Cela entraîne nécessairement des investissements importants, décidés à partir d’études économiques et organisationnelles tenant compte à la fois des filières de patients et des indications, ainsi que d’un secteur d’activité très concurrentiel : CLCC, CHU, libéral (surtout en Île-de-France).
DONNÉES ÉCONOMIQUES ET DÉMOGRAPHIQUES (OBSERVATOIRE NATIONAL DE LA RADIOTHÉRAPIE) La radiothérapie représente environ (transports non compris) 8 % des 10 Mds€ de dépenses pour les soins du cancer. Si le nombre de patients traités par radiothérapie et par an reste stable (∼ 180 000), les moyens mis en regard ont augmenté sur la période 2006–2013 : • nombre d’équipements 23 % (369/ 453) ; • effectifs des médecins 10 % (673/ 740) ; • effectifs des physiciens 64 % (368/ 605) ; • effectifs des manipulateurs 20 % (2000/2400) ; • coût des équipements ∼ 10 %/an. Au total, l’augmentation des coûts de la radiothérapie sur la période 2000– 2010 avoisine les 50 %.
TECHNOLOGIE Schématiquement, 3 sociétés dominent le marché de la radiothérapie :
VARIAN, ELEKTA et ACCURAY. Les 2 premières disposent des gammes complètes d’accélérateurs linéaires du plus simple au plus sophistiqué avec toutes les techniques d’irradiations modernes. ACCURAY propose des équipements très spécifiques dédiés à la radiothérapie stéréotaxique (CyberKnife®) et à la tomothérapie hélicoïdale (TomoTherapy®). Les évolutions techniques récentes implémentées sur ces équipements sont : • la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI/ IMRT), dite dynamique quand les lames du collimateur se déplacent en continu pendant l’irradiation ; • l’arcthérapie volumétrique avec modulation d’intensité (AVMI/ VMAT), (ELEKTA VMAT et VARIAN RapidArc) ; • la radiothérapie stéréotaxique intraet extracrânienne qui est une irradiation des tumeurs de faibles volumes, à haute dose, en une seule séance (radiochirurgie) ou en un faible nombre de séances (hypofractionnement, diminution de l’ordre de 20 séances pour un traitement similaire). Les équipements dédiés à la radiothérapie stéréotaxique les plus connus sont le GammaKnife® de la société ELEKTA, dédié à la radiothérapie stéréotaxique intracrânienne, le CyberKnife® de la société ACCURAY, le NOVALIS Tx de VARIAN et plus récemment, le Versa
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Diffusion fin 2013 en France : • GammaKnife® : 3 centres et 4 équipements en France ; • CyberKnife® : 11 équipements dont 8 en CLCC, 2 en libéral et 1 en CHU ; • NOVALIS Tx : 21 équipements et ELEKTA Versa HD : 2 équipements. HD à très haut débit de dose, dédiés à la radiothérapie stéréotaxique intra- et extracrânienne. La radiothérapie stéréotaxique est possible avec des équipements « haut de gamme » plus polyvalents (dont la diffusion, notamment pour ces équipements polyvalents), s’accélère, avec notamment de nombreux projets identifiés dès 2015.
DONNÉES ÉCONOMIQUES Au sein d’un CHU, ces technologies différentes doivent permettre de constituer un parc adapté à toutes les indications de radiothérapie. C’est pourquoi il est indispensable, avant toute décision d’investissement (en remplacement ou en complément de parc), de réfléchir à la fois en termes économique (recettesdépenses) et d’organisation en fonction de la filière de patients. L’implantation de l’une de ces technologies innovantes nécessite obligatoirement une nouvelle répartition de la prise en charge des patients afin d’optimiser l’utilisation de ces équipements. Dans le cas de l’hypofractionnement (diminution du nombre de séances de 25 à 4 en moyenne par traitement avec le CyberKnife®), la filière de patients doit être suffisante pour une utilisation optimale des équipements dédiés. Aujourd’hui, la tarification en secteur public se base sur des coûts de GHS dans des indications validées par l’HAS : 1
• les dépenses, outre les personnels médical et non médical, liées aux technologies sont les suivantes : investissements et amortissements : de 4 à 5 M€ pour l’accélérateur et les équipements annexes et de 0,5 à 2 M€ pour les travaux de réalisation ou d’adaptation du bunker, maintenance : de l’ordre de 400 K€ et contrôles de qualité internes et externes (protocole de CQE pas encore établi par l’ANSM pour l’arcthérapie dynamique), GammaKnife : 0,7 M€ pour le changement des sources de Cobalt tous les 6 ans, prendre en compte les nouveaux besoins en physiciens, dosimétristes et techniciens de mesure physique ; • les recettes : le recrutement de patient nécessaire permettant de générer 1 000 000 € de recettes a été calculé à partir des tarifs de préparation, des tarifs de séance, de l’estimation du nombre moyen de séances par traitement et du temps moyen par séance (tableau 1). L’optimisation de l’activité de ces équipements avec des cibles d’activité plus élevées (par exemple de 300 patients pour le Cyberknife) permet d’obtenir un retour sur investissement de 3 à 4 ans en tenant compte des périodes de montée en charge de l’activité.
EN CONCLUSION L’intérêt médical de ces technologies est déterminant : précision des traite-
ments, protection des tissus sains et diminution du nombre de séances par traitement (hypofractionnement) ; s’accompagnant d’un intérêt économique : bilan recettes-dépenses très positif ; avec probablement la diminution très importante des coûts de transport (∼ 20 transports économisés lors d’un passage à l’hypofractionnement1). Pour un CHU, qu’il s’agisse d’un remplacement ou d’un complément de parc, une étude globale du plateau technique de radiothérapie doit être faite en fonction des technologies les mieux adaptées aux pathologies prises en charge et de l’aspect financier. Il faut cependant s’attendre à une évolution des tarifs suite aux conclusions du groupe de travail de la DGOS « Nouveau modèle de financement de la radiothérapie » et de l’étude ATIH en cours sur les traitements des cancers du sein et de la prostate. Chaque CHU, disposant d’un centre de radiothérapie référent, pourrait être équipé des nouvelles technologies dont l’implantation sera accompagnée dans les services de radiothérapie d’une nouvelle organisation de la prise en charge des patients en fonction des technologies disponibles (équipements dédiés ou polyvalents « haut de gamme » ou standards) et des protocoles de traitement. Il faudra par ailleurs prendre en compte les besoins complémentaires en physiciens, dosimétristes et techniciens de mesure physique.
DÉCLARATION D’INTÉRÊTS Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
En 2012, en France, 166 000 patients, 177 000 traitements et 3 700 000 séances, soit en moyenne 22,3 séances par traitement (source INCa).
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