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La reconstruction ligamentaire secondaire de la métacarpo-phalangienne du pouce (MPI)
LA RECONSTRUCTION LIGAMENTAIRE SECONDAIRE DE LA METACARPO-PHALANGIENNE DU POUCE (MPI) THE LATE RECONSTRUCTION OF THE LIGAMENT OF THE METACARPO-PHALANGEAL JOINT OF THE THUMB
G. S E N N W A L D , G. S E G M I J L L E R , A. E G L I
S E N N W A L D G., S E G M I S L L E R G., E G L I A. - - La reconstruction ligamentaire secondaire de la m6tacarpo-phalangiennc du pouce (MPI). (En Franfais et Anglais). Ann Chir Main, 1987, 6, 1, 15-24.
S E N N W A L D G., S E G M O L L E R G . , E G L I A. - - The late reconstruction of the ligament of the m e t a c a r p o - p h a l a n g e a l joint of the thumb. (In French and English). Ann Chir Main, 1987, 6, 1, 15-24.
RI~SUMI~ : La t6noplastie stabilisatrice de la MP du pouce permet <, en secondaire ,, de normaliser la pince pollici-digitale et la fonction du premier rayon. Toutefois, la qualit6 des r6sultats subjectifs n'atteint pas celle d'une suture ,, en primaire -. Le retentissement de la t6nodbse, utile pour des raisons anatomiques, est sans cons6quence fficheuse tant pour la r6cuperation de la force que pour la fonction ; aucun des patients op6r6s n'a d0 changer de m6tier. L ' e m brochage ne semble pas avoir de r61e d6terminant sur la force ou la stabilitY. II n'y a pas de corr61ation entre la qualit6 de la stabilisation et la force r6cup6r6e. La m6thode utilis6e, malgr6 quelques inconv6nients, s'av~re efficace et recommandable.
S U M M A R Y : The disruption of the ligaments at the level of the MP-joint jeopardizes the function by lack of stability. The reconstruction by free tendon grafting, anchored in a dorso-lateral plane in the metacarpal an in the proximal phalanx, restores stability and good functional results in spite of a slight amount of loss of flexion. Two out of 25 operated thumbs failed and fusion of the MP-joint was necessary. A minimal limitation of flexion may be desirable since a tendon graft never restores a full physiological function. O u r data show no need for K-wire transfixation of the MP-joint, since there is no evidence of a difference in late stability with or without such additional fixation. The mean pinch-grip pressure, restored to normal in the majority of cases, was not influenced by the mentioned reduction of flexion nor by the amount of stability restored.
M O T S - C L E S : Mdtacarpo-phalangienne du pouce. - - Force. - - Plastie ligamentaire.
K E Y - W O R D S : M P - j o i n t I. - - Stability. - - Strength. - - Ligamentous reconstruction.
Stabilitd.
INTRODUCTION Stener [7] a d6montr~ qu'en cas de rupture ou d'arrachement du ligament cubital distal de la MPI, l'apon6vrose de l'adducteur du pouce emp6che sa r6duction spontan6e : le ligament fait saillie audessus de l'apon6vrose excluant toute chance de gu6rison. Seule la chirurgie permettra de vaincre l'obstacle a n a t o m i q u e , Massart [6] et coll. Font montr6 sur un collectif de 125 pouces opdr6s. Ce ligament garantit la stabilisation des phalanges du
pouce et, par 1~, la qualit~ de la pince pollici-digitale. Selon Eaton [3], une d6viation d6passant 35 ~' est une indication absolue ~ la chirurgie. Bowers [2] estime qu'il y a rupture ligamentaire si l'articulation 16s6e pr~sente une d6viation sup6rieure de 10" celle de l'articulation controlat6rale. D~partement de Chirurgie de la Main, Service d'Orthop(die, HOpital Cantonal ST-GALL (Suisse). Manuscrlt re~u b la Rq~dactlon le 7 ddcembre 1985. Version remanlq~e revue le 28 mai 1986,
16
METACARPO-PHALANGEAL
CASUISTIQUE I1 peut sembler 6tonnant qu'un service sp6cialis6 comme le n6tre n'ait eu ~ traiter que 26 patients pour instabilit6 chronique de la MPI entre 1971 et 1983. En fait, chirurgiens g6n6ralistes et orthop6distes se disputent cette intervention, de sorte que la part r6serv6e au sp6cialiste reste modeste. Seul un de ces patients a 6t6 trait6 d'embl6e chirurgicalement ; dans deux cas, une attelle a 6t6 ordonn6e pour une p6riode de 15 jours et, pour les 23 pouces restants, aucun traitement n'a 6t6 instaur6 : cette n6gligence est imputable soit au patient (5 cas), soit au m6decin (18 cas).
TABLEAU
I. - -
Nom
Sexe
Age
AE 1940 BA 1955 BM 1914 BM 1959
F H F H
39 26 66 21
BM 1959 BM 1959 CD 1938 EK 1956 El 1942
H H H H F
44 24 38
FM 1969
F
14
WS 1960
F
19
KA 1961
H
19
KF 1920 KG 1959 MM 1959 MR 1964
H F F H
61 22 22 18
C6te
Droit, dominant Droit, dominant Gauche, dominant Gauche, non dominant Droit, dominant Droit, dominant Droit, dominant Droit, dominant Gauche, non dominant Gauche, non dominant Gauche, non dominant Gauche, non dominant Droit, dominant Droit, dominant Droit, dominant Droit, dominant
I. - -
Sport Sport Sport Sport
: ski : ski : autre : basket
Traitement primaire Med+; q-l-rMed/a; T T T Med+;l-I-rMed+; TTT-
Sport :foot
Med+;TTT-
Banal Sport : basket Banal
Med-; TTTMed-; l-I-rMed+;Tl-I--
Sport : autre
Med-; TI-r-
Sport : ski
Med+;Tl-r-
Sport : autre
Med-; l-l-r-
Travail Banal Travail Sport : ski
Med +; I - I - r Med-;T-I-I-M6d+; l - I - r Med+;TTT : pl&tre Med+;TTT-
PM 1926
F
56
F H
32 55
Gauche, non dominant Droit, dominant Droit, dominant
Travail Sport : ski Travail
SK 1946 ST 1940 SK 1941 WE 1954 WJ 1946 WR 1965
H F H H H F
46 39 41 17 35 17
Droit, Droit, Droit, Droit, Droit, Droit,
Banal Sport : ski Sport : volley Sport : volley Banal Sport : volley
du pouce
: casuisUque.
M P joint : case reports.
Type accident
RC 1948 SH 1924
dominant dominant dominant dominant dominant dominant
Nous n'avons pu examiner, cliniquement et radiologiquement, que 23 des 26 patients op6r6s. Le recul moyen entre l'op6ration et les contr61es est de 4,7 ans, le d6lai le plus court 6tant de 2 ans et le plus long de 14 ans. Deux des patients manquant ~ l'appel, 6migr6s outre-mer, ne purent r6pondre h la convocation ; le troisi6me, insatisfait, refusa toute collaboration. Ce collectif de 23 patients comprend 24 pouces, un patient pr6sentant une atteinte bilat6rale (tableau I), mais 25 op6rations, un pouce ayant dfi 6tre op6r6 deux lois pour une double instabilit6 radiale et cubitale. La r6partition selon le sexe est quasi 6gale : l l femmes pour 12 hommes. L'gtge moyen de l'ensem-
Metacarpo-phalangienne TABLE
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
JOINT OF THE THUMB
Med+; TI-F : chir. Med+; 1-1-1- : pl.~tre Med+; T-I-FMed+; T I - r Med+;TTTMed+; l - I - r Med+;lETMed+;TFT-
Ligament IOsd Ulnaire Ulnaire Ulnaire Palmaire Ulnaire Radial Ulnaire Radial Ulnaire
Reconstruction avec et broche
Temps (semaines) d'immobilisation de la broche du pl~tre
Palm. Palm. Palm. Palm.
1 1 1 1
Oui Non Oui Oui
11 10
Palm. Autre Palm. Palm. Palm.
1
Oui Non Non Oui Oui
Inconnu 8 18
1 1 1
6
9
PalPalm. 1 maire Ulnaire Palm. 1
Non Oui
10
Palmaire Ulnaire Ulnaire Ulnaire Ulnaire
FCR
Oui
6
Aucun Palm. 1 Palm. 1 Palm. 1
Oui Non Oui Oui
11
Ulnaire Palm. 1
Oui
7
Ulnaire Autre Radial FCR
Oui Oui
7 9
Oui Oui Non Oui Oui Non
11 8
Radial Ulnaire Ulnaire Radial Ulnaire Ulnaire
Palm. FCR Palm. palm. Palm. Palm.
1 1 1 1 1
10 5 6
12 10 9 5
INTRODUCTION
MATERIALS AND METHODS
Stener [7] has demonstrated that the aponeurosis of the adductor pollicis hinders the spontaneous reduction of the torn ulnar ligament of the MP joint of the thumb and therefore jeopardizes its healing. Massart and coll. have shown the importance of primary surgical repair in a retrospective study of 125 thumbs. The ulnar ligament is essential in the stability and the function of the thumb because it guarantees the strength of the pinch. According to Eaton [3], an ulnar deviation, in fresh cases, of more than 35 o is an absolute indication for a surgical primary exploration. Bowers and Hurst [2] state that a laxity superior to 100 of the injured articulation necessitates a ligamentary tear.
From 1971 to 1983 26 patients had a ligamentous reconstruction of their MP joint. Only one thumb was primarily operated on, two were splinted for two weeks, the remaining 23 had no primary treatment at all : five times the patient didn't seek medical advice, 18 times the doctor neglected the lesion. At the time of review two patients were overseas and one, unsatisfied, refused to attend. There were thus eleven women and twelve men available for a follow-up, with 24 thumbs operated on. One patient was operated as well on the ulnar as well on the radial aspect so we report about 25 operated cases. The average follow-up time was 4.7 years, the shortest being two years and the longest 14
6 NVOLUME o 1 - - 1987
METACARPO-PHALANGIENNE DU POUCE
ble est de 33,5 ans, le patient le plus jeune ayant 14 ans et le plus ~g6 66. Seize patients ont moins de 40 ans, et 4 plus de 50. L'fige moyen des hommes (33,9) est pratiquement 6gal ~ celui des femmes (33,1). La 16sion affecte la main dominante 18 fois sur 24. La douleur chronique est le motif habituel de la consultation ; le manque de force est rarement une plainte spontan6e, m6me si l'anamn6se et l'examen clinique la m e t t e n t r 6 g u l i 6 r e m e n t en 6vidence. L'6tude 6tant r6trospective, il ne nous a pas 6t6 possible de d6terminer le temps 6cou16 entre l'accident et la premi6re consultation dans le service, ni de quantifier la diminution de la force not6e dans le dossier. I1 est n6anmoins possible d'affirmer que le d61ai 6cou16 entre l'accident pr6sum6 et l'op6ration n'a jamais d6pass6 3 ans. Nous d6nombrons dix-sept instabilit6s cubitales, cinq radiales et trois palmaires. Chez un patient (BM), basketteur de profession, il existait une palette pathologique compl6te et bilat6rale : du c6t6 dominant une d6chirure des ligaments ulnaires et radiaux, de l'autre une insuffisance des structures palmaircs. Quinze lois le sport est ~ l'origine de la 16sion : le plus souvent le ski et les jeux de ballon (6 fois chacun). Rarement un accident du travail, 4 cas, ou domestique, 5 cas, est en cause. TECHNIQUES OPI~RATOIRES On peut envisager une reconstruction dynamique [4, 5] ou une reconstruction ligamentaire par greffe pediculde ou libre. Nous utilisons un greffon libre selon une technique proche de celle d6crite par B6h-
years. All patients were reviewed by the junior author (AE). The average age of this series is 33.1 years (man 33.9, women 33,1), the youngest being 16 years old, the oldest 66 years of age. The dominant hand was affected 18 times (Table I). Pain is the main reason for the patient to seek medical advice ; the lack of strength was rarely a spontaneous significant complaint even though clinically present. The study being retrospective it was not possible to determine exactly the time elapsed between the initial injury and the medical consultation. However it was never more than three years. Objective evaluation of grip strength was not done preoperatively. The instability was found on the ulnar side in seventeen thumbs, on the radial in five and on the palmar aspect in the remaining three. One patient, a professional basketball player, presented a complex lesion of both thumbs : on the right dominant hand, the lesion was on the radial and ulnar side, while, on the left side, the ligamentary rupture was palmar. Sport is the major cause of the lesion, namely in 15 cases, it occurred at work in 4 cases and at home in 5 cases.
17
Fig. 1. - - Schema de la plastie : Ancrage semblable dans le m(~tacarpien et la base de la phalange. Les tunnels d'ancrage partent du bord dorsal, sont obliques et se terminent sur le bord radial de I'os. Le croisement du 8 doit ~tre place au milieu de I'articulation. L'element longitudinal dorsal a un effet de tenodese.
Fig. 1. - - The ligamentary reconstruction : the anchorage is similar in the metacarpal and in the phalanx, the holes are drilled obliquely, from dorsal to radial. The crossing of the figure of 8 must be on the centre of the joint.
ler 111 en 1972. Pour la reconstruction du ligament collateral cubital nous insistons particuli~rement sur l'ernplacement et l'orientation des tunnels d'ancrage (fig. 1) : ils partent du bord dorsal pour sc terminer sur le versant radial ou cubital de Fos. La suture se fait sous tension maximale, souvent avant la raise en place de la broche qui garantit la position acquise.
OPERATIVE TECHNIQUES Dynamic reconstructions, pediculated or free grafts have been advocated [4, 5]. We prefer a free graft according to the technique described by BShler in 1972 [1] however slightly modified. We emphasize the dorso-lateral Iocalisation and orientation of the anchorage of the ligament (see the drawing) : the holes for insertion are made dorso-radialy (or dorso-ulnarly) ; the suture is put under ,maximal tension of the ligament. A temporary arthrodesis by K-wire can be done. For reconstruction of the palmar structures the graft is placed in a figure of eight crossing over the joint, dorsaly to the flexor pollicis Iongus tendon. It is anchored in bone distaly, proximally this is not always necessary. As a graft we used the palmaris Iongus in nineteen cases, a third of the flexor carpi radialis three times and an extensor tendon of a foot in two cases. Direct reconstruction of the torn ligament was possible in one case. In eighteen cases a temporary K-wire arthrodesis completed the operation. The wires were left in place for an average of nine weeks (min. 4, max. 12). When there was no temporary arthrodesis, the duration of immobilization with an orthoplast splint was performed for an average of 7 weeks (min. 4, max. 12).
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METACARPO-PHALANGEAL
JOINT OF THE THUMB
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Pour la reconstruction des structures palmaires, la greffe libre forme un huit avec entrecroisement palmaire en regard de l'articulation ; l'ancrage proximal et distal se fait dans l'os, l'entrecroisement de la greffe se fait dorsalement par rapport au long fl6chisseur du pouce pr6alablement lib6r6. Ceci 6vite le risque d'instabilit6 secondaire apr6s cure de doigt ressaut ult6rieure. Dans notre collectif, nous avons utilis6 24 greffes tendineuses libres : le palmaris longus 19 lois, le tiers du flexor carpi radialis 3 lois et un extenseur d'orteil 2 lois ; une suture directe des 616ments ligamentaires restants rut possible une lois. Les 18 broches de Kirschner ont 6t6 laiss6es en place 9 semaines en moyenne (min. 5, max. 18). Dans les autres cas, l'immobilisation par plgttre (jusqu'h gu6rison des plaies) puis par orthoplast s'est prolong6e 7 semaines (max. 12, min. 4). MI~THODES D E C O N T R O L E Cliniquement, nous avons mesur6 l'adduction et l'abduction de la MP sous stress en extension, ainsi que la flexion et l'extension. Les mesures, exprim6es en degr6s, ont 6t6 prises avec un goniom~tre. Le pouce non op6r6 sert de r6f6rence. La mesure de la force s'est faite avec l'appareil de Mannerfelt, entre le pouce et l'index (pinch) : elle s'exprime en unit6s Mannerfelt. Les points de rep~res suivants nous ont permis de mesurer en millim6tres les glissements radial et cubital de la phalange par rapport au m6tacarpien (fig. 2) : - - sur le plateau articulaire phalangien : les bords extremes de l'articulation, faciles ~ d6finir ; - - sur le condyle, le lieu de rencontre des lignes articulaires et de la fossette lat6rale. C'est toujours le m6me examinateur qui proc~de tant aux radiographies qu'h toutes les mensurations afin d'en garantir la fid61it6.
EVALUATION
Fig. 2. - - Mesure des glissements points de rep6res suivants : sur phalange : lee bords extremes condyle, le lieu de rencontre dee fossette lat6rale. (x) = mesure du
radial et cubital, grace aux le plateau articulaire de la de I'articulation, sur ie lignes articulaires et de la gliseement.
Fig. 2. - - Recordings of the radial and ulnar shift = ×, which is the distance of the line joining the border of the basis of the phalanx to the point marking the border of the cartilage of the metacarpal condyle in the lateral articular fossa.
Clinically we considered the laxity of the MP-joint under stress in flexion and extension as well as the range of flexion-extension. The mobility of the controlateral thumb served as control. The strength of the pinch was measured with the dynamometer of Mannerfelt and is given in Mannerfelt units. Radiologically the following landmarks help us to measure the radial und ulnar gliding of the joint : - - the lateral borders of the phalangeal bases (easy to define); - - the borders between the fossa and the edge of the articular cartilage of the metacarpal condyles. To diminish the source of error one person only performed both the clinical and the radiological evaluation.
VOLUME 6
MI~TACARPO-PHALANGIENNE DU POUCE
No1 - - 1987
Rt~SULTATS O B J E C T I F S (tableau II) La stabilisation
Ces mesures concernent 20 pouces : les cas arthrodeses sont exclus, de m e m e celui d'atteinte bilaterale (pas de reference possible). Elle est definie par l'amplitude de l'arc compris entre la deviation radiale et cubitale maximale. Le cet6 non opere donne les valeurs de reference. L'operation donne une stabilite satisfaisante puisque la deviation standard du lot opere est inferieure celle des pouces temoins (STla). D ' a u t r e part, l'amplitude moyenne des deux lots observes ne differe pas significativement. Elle est diminuee 7 fois, augmentee 12 lois et identique une lois. Nous verrons plus loin te rele de ta stabilite sur la force du pinch et l'importance qu'il faut attribuer ~ ces valeurs. I1 n'existe pas de difference statistiquement significative entre les patients immobilises par broches ou par attelles externes, comme le prouvent les resultats du t-Test (STlb). Les mouvements de flexion-extension
Nous mesurons la flexion et l'extension du c6te sain (FS+Es) et du cete opere ( F o + E o ) . La difference obtenue entre ces deux valeurs permet d'apprecier les consequences de la plastie ligamentaire sur la mobilite. L'effet de la tdnodese est evident : 16 cas ont une mobilite diminuee alors que 4 cas seulement presentent une mobilite identique au cete non opere, presume sain. L'importance de la tenodese des patients immobilises par broche ne diffbre pas significativement de celle des patients immobilises par plfitre (ST2).
RESULTS (Table II) Stabilisation
The evaluation was done on 20 thumbs. Two cases of fusion as well as the bilateral case were excluded. The quality of the stability is defined by the arc performed by the maximal ulnar and radial deviation. The results are listed in the STla. The difference between the operated group and the controls is not significant ; the standard deviation in the operated sample is less than on the controls. Furthermore the values between the groups which were stabilized with or without temporary arthrodesis are (STlb) not statistically different. Flexion-extension
The mobility of the control side (Fs + Es) compared to the side of operation (Fo + Eo) indicates that the technique which was used, is a limiting factor for the extent of the movements. There seems to be no correlation between the effect of tenodesis and the use of K-wires (ST2). Pinch-strength
Half of the patients regained a pinch-strength similar or better than that of the control side. There is no significant statistical difference (ST3). Also, the type of immobilisa-
19
La force (ST3)
Sa recuperation est satisfaisante puisque la moiti6 du collectif analyse (soit 10 pouces) a une force egale ou m e m e superieure /t celle du cet6 sain presume normal. La recuperation est comparable pour les deux sexes. C o m p a r a i s o n ~ f o r c e normale-force r(cup~r~e ,,
La force moyenne developpee par les 22 pouces operes (286) est statistiquement semblable /~ celles des 20 pouces normaux (302) (ST3) ; la reconstruction ligamentaire restaure doric un pinch quasi normal. La recuperation de la force ne semble pas d6pendre du type d'immobilisation puisque les valeurs moyennes des echantillons traites par broche (300) et sans broche (250) ne different pas significativement l'une de l'autre (ST4). Comparaison ~ force-stabilisation ,,
Nous n'avons pu etablir de relation entre la stabilisation articulaire et la force recuperee. La stabilisation articulaire est ddfinie par l'amplitude de l'arc compris entre les deviations radiale et cubitale maximales mesurees en degre ou par le glissement radiologique exprime en millimetres. Les valeurs trouvees sont ordonnees par ordre croissant et c o m p a r e e s / t la force de l'articulation correspondante. Ceci p e r m e t d'utiliser l'indice de correlation g a m m a dont on peut definir la signification par le calcul du Z correspondant (ST5). Nous pouvons, par la m e m e m e t h o d e statistique (ST6), demontrer la correlation existant entre les valeurs cliniques et radiologiques, temoignant du soin apport6/~ nos mesures. Nous ne trouvons aucune relation entre la recuperation de la force et la limitation de la flexion-extension (ST7).
tion (K-wire or splint) seems not to influence the final results (ST4). We found no correlation between the strength of the pinch and the post-operative stability as defined previously (ST5). It is of interest to notice that there is a good correlation between the clinical and radiological results (ST6) which demonstrates the value of the clinical examination. No correlation could be found between the final strength and the post-operative extensor-tenodesis. Complications
An arthrodesis was performed in the two cases immobilized by K-wire, once for 6 weeks, once for eleven weeks. A technical mistake seems to be the cause of one failure ; the cause for the second failure cannot be determined. A iatrogenic lesion through overheating of the pins is possible. Three patients complained of dysaethesia dorso-ulnar. A superficial infection healed without sequelae for the joint in spite of a transitory algodystrophy. One K-wire fractured after 8 weeks, obviously the diameter of the pin was too small. Complaints
Twenty patients used their thumb normaly but ten of them indicated some residual pain, either occasionally (4 times), or on strain (6 times). In two patients there was discomfort. No one had to change their professional activity, and no compensation was necessary.
METACARPO-PHALANGEAL
20
T A B L E A U II. - -
M(~tacarpo-phalangienne T A B L E II. - -
Nom AE BA BM BM BM BM CD EL El FM WS KA KF KG MM MR PM RC SH SK ST SK WE WJ WR
Sexe 1940 1955 1914 1959 1959 1959 1938 1956 1942 1969 1960 1961 1920 1959 1959 1964 1926 1948 1924 1946 1940 1941 1954 1946 1965
F H F H H H H H F F F H H F F H F F H H F H H H F
Moyennes
Mobilit(~ C6t(~ oper(~ Flex. Ext.
R~f(~rences Flex. Ext.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
JOINT OF THE THUMB du pouce
: r(~sultats o b j e c t i f s .
M P joint : objective results.
Diff6rence
Force Op. Ref.
D0viation GUssement (clinique) : radiologique : Radiale Cubitale Radial Cubital Op. R(~f. Op. R(~f. Op. R(~f. Op. Rdf.
50 45 50 30
0 0 0 -5
50 80
0 0
0 -35
400 240 400 400
400 280
11 17 11 0
11 15
5 12 6 7
10 9
2 4 0.5 0
1 2
2 2 3 1
30 60 60 55 60 50 40 30 15 50 35 45 60
0 -10 0 -5 0 -15 -10 0 0 -5 0 -5 -10
65 60 60 55 60 50 90 55 75 45 80 50 65
0 0 0 0 0 -5 0 0 0 0 0 -5 0
-35 -10 0 -5 0 -10 -60 -25 -60 0 -45 -5 -15
230 400 240 240 140 400 260 120 240 240 200 320 260
330 400 280 400 180 400 150 180 170 240 300 320 400
9 10 12 18 1 8 5 21 0 12 2 31 2
11 13 8 16 11 14 2 11 9 9 13 11 0
7 8 9 1 22 1 7 10 9 6 1 14 2
13 19 12 16 12 11 22 11 9 12 8 12 12
1.5 3 2 3 1 3 0 3.5 0.5 3 3 5 0.5
1.1 1.5 0 0.5 1 2 2 0.5 1 1.5 2 1.5 2
1 1.5 1 2 3 0 3 1.5 2.5 1.5 1 1.5 0.5
2 2 2 3 1 4 0.5 1 2 2 2 3
75 50 55 50 50
0 0 -10 -15 0
80 55 65 60 75
0 0 0 -10 0
-5 -5 -20 -15 -25
260 300 400 400 210
240 350 370 400 250
15 11 15 5 0
13 7 7 8 18
11 29 0 19 21
10 26 24 12 18
4 2 2 1 0
3 1.5 2 2.5 2
2 3 0 4 3
2 4 2 2 1
-18.8
286.4
302
2
1.5
1.8
2.1
47.5
-4.1
63.8
-1
STla.C o m p a r a i s o n de I ' a m p l i t u d e clinique, mesur(~e en degr(~, du p o u c e op(~re et non op(~r(~ : 20 c o m p a r a i s o n s possibles.
9.8
10.4
9.4
13.9
2 2
ST1 a. - - Quality of the mobility b y c o m p a r i n g t w o s a m p l e s using the S t u d e n t t-test.
ST1 b. - - Stabilisation lat(~rale : C o m p a r a i s o n de d e u x (~chantillons par t-test. Les chiffres dans les colonnes sont rationnels ;iis resultent de la difference d'amplitude des m o u v e m e n t s d'ad- et d'abduction (en degre) par rapport a la norme. Ao-Ar = (Deviation cubitaleop + deviation radiateop) - (Deviation cubitalerer + deviation radiale ref). A droite, les chiffres des pouces stabilises par broche (N : 14). A gauche, celle des pouces (N : 6) immobilises uniquement par contention externe. Toutes les donnees sont independantes les unes des autres.
The data are rational, the columns are dependant one another, the rows are independant.
ST1 b. - - Quality of the stability tested by comparing two samples using the Student t-test.
Les vaieurs sont rationnelles, les colonnes sont dependantes I'une de I'autre et chaque rangee represente un echantillon i n d , pendant. Ar : A m p l i t u d e p o u c e s temoins. Ao : A m p l i t u d e p o u c e s operes.
Ar : Arc controls. Ao : Arc operated.
Ar 16 29 16 18 21 19 23 9 12 31 9 18 3 45 4 26 40 15 24 21
Ao 21 24 24 32 20 32 23 25 24 22 18 21 21 23 12 23 33 31 20 36
Moyenne 19,95 24,25 Deviation standard 10,78 5,84
t = 1,83, 19 degres de liberte significatif a 5 % si t = > 2,09 pour une courbe bilaterale. Conclusion : La stabilite obtenue par la tenoplastie est plus uniforme que le groupe temoin, la d#viation standard est plus faible que dans le groupe temoin. Elle ne differe pas significativement du groupe t~moin.
Conclusion : The difference between the operated group and the control is not significant. The standard deviation in the operated sample is less than in the control group.
The data in the columns are ratio scales and the groups independent, the data are based on the difference of the arcs comprised between the max. Abduction and adduction in the operated and in the nonoperated thumbs : Ao-Ar = Arc op - Arc control. The left column represents the cases stabilized by temporary arthrodesis, the right one the cases without K-wire. Avec Broche - 18 - 16 -16 -14 -12 - 9 8 - 3 0 + 1 + 3 + 4 + 5 + 22
Sans Broche - 15 - 13 8 - 5 7 9
Moyenne 4,36 - 4,17 Deviation standard 11,1 10,1
t - 0,03, 11 degres de liberte. Valeur critique (5 %) pour courbe bilaterale : 2,22. Conclusion : La restauration de la stabilisation est comparable dans les deux echantillonnages.
Conclusion : the stability of the two samples is statistically comparable.
VOLUME N,, 1 - -
6
MI~TACARPO-PHALANGIENNE DU POUCE
1987
ST2. - - C o m p a r a i s o n des limitations de la f l e x i o n - e x t e n s i o n par rapport au c b t e p r e s u m e sain d e s p o p u l a t i o n s i m m o b i l i s e e s par b r o c h e et par pl~tre. Question : Existe-t-il une difference significative de la mobilite, la limite de la signification etant 5 % ? Reponse par t-test. Valeur trouvee = ( F o + Eo) (Fs+ Es) ou Fs = Flexion en degre c6te sain. Fo = Flexion en degre c6te o p e r & Es - Extension en degre c6te sain. Eo = Extension en degre c6te o p e r e Ces valeurs sent independantes les unes des autres. ~3T2. - - T h e f l e x i o n / e x t e n s i o n range of the two g r o u p s with and without the use of K-wire. Question : are the value significantly different ? Student t-test. Data ratio scale, i n d e p e n d e n t as well as the groups. D a t a - (Fo + Eo) - (Fs + Es) Fs = flexion of the controls Fo = flexion of the operated group. Es = extension of the controls. Eo = extension of the operated group.
Comparaison possible : 20. Avec Sans Broche Broche 60 - 35 60 - 25 45 - 25 - 35 - 5 - 20 - 5 15 0 T = 0,48, 16 degres de liberte. -15 Valeur critique & 5 % : 2,12 pour une courbe bila-10 terale. -10 Conclusion : Les deux moyennes ne different pas - 5 significativement I'une de I'autre - 5 0 0 Conclusion : There is no difference of the mean value of the two groups. Moyenne - 20,00 15,83 Deviation standard 21,39 14,29
COMPLICATIONS (tableau III) Les deux cas qui ont n6cessit6 une arthrod6se avaient Et6 stabilisEs par broche laissEe pour Fun 6 semaines, pour l'autre 11 semaines. Un montage dEfectueux semble h l'origine de l'un des Echecs ; en effet, totalement instable et douloureux, le pouce ne permettait pas la reprise du travail. Darts l'autre cas, la stabilit6 Etait parfaite, mais les douleurs constantes ; elles semblaient d'origine articulaire : nous ignorons s'il s'agit de douleurs secondaires h une lEsion par forage (6chauffement) ou imputables ~ l'accident lui-m6me, Des troubles sensitifs 8ur irritation de la branche dorso-ulnaire sent not6s dans 3 cas ; ils tEmoignent de la vulndrabilitE de cette ramification du nerf radial puisqu'aucune lesion nerveuse n'est ~ deplorer pour les autres voles d'abord. Notre 8eule infection est restEe superficielle et sans consdquence pour l'articulation. Peut-6tre futelle ~ l'origine de la dystrophie mineure observEe par la suite. La fracture de la broche semble r6sulter de la combinaison de deux facteurs : l'indolence d'un patient particulierement actif et le calibre insuffisant de la broche laissEe en place trop longtemps. La fracture est survenue h la 8 ~ semaine. RI~SULTATS S U B J E C T I F S 22 p o u c e s
A 20 reprises, ['utilisation du pouce cst d~clar~e normale ; deux lois le patient se plaint d'une certaine gene. Si Futilisation est normale, elle n'est pas exempte de douleur chez 10 patients : celle-d peut
T A B L E A U III. - - M e t a c a r p o - p h a l a n g i e n n e T A B L E III. - Nom
Sexe
R6sultats globaux
21
du p o u c e
: complications.
M P joint : complications. Utilisation
Duree incapacite de travail (semaines)
AE
1940
F
Arthrodese
Forte g6ne
?
BA BM BM BM BM CD EL El FM WS KA KF KG MM MR PM RC SH SK ST SK WE WJ WR
1955 1914 1959 1959 1959 1938 1956 1942 1969 1960 1961 1920 1959 1959 1964 1926 1948 1924 1946 1940 1941 1954 1946 1965
H F H H H H H F F F H H F F H F F H H F H H H F
Ben Ben Douleurs & I'efforl
Normale Normale Normale
Douleurs a I'effort Douleurs occasionnelles Ben Douleurs occasionnelles Ben Douleurs occasionnelles Ben Ben Douleurs & I'effort Ben Douleurs & I'effort Douleurs occasionnelles Ben Douleurs a Veffort Arthrodese Ben Ben Ben Douleurs a I'effort Ben
Normale Normale Normale Normale Normale Normale Normale G~ne discrete G6ne discrete Normale Normale Normale Normale Normale Normale Normale Normale Nermale Normale Normale
10 6 8 8 8 12 6 1 14 6 15 9 10 16 1 12 4 8
Complications
? Instabilite broche et irritation nerveuse. Arthrodese
Infection/dystrophie
Lesion nerveuse Lesion nerveuse
Fracture broche Arthrodese
METACARPO-PHALANGEAL
22
ST3. - - Comparaison des mesures de la force moyenne du c6te sain (colonne de droite) et du c6t(~ op(~re. Les valeurs sont rationnelles, les valeurs des colonnes sont interd(~pendantes, puisque au pouce opere dolt correspondre le pouce sain ; les valeurs de chaque rangee, elles, sont independantes I'une de I'autre. Question : ¥ a-t-il une difference significative entre les moyennes de ces 2 mesures. La limite de signification est 5 %. ST3. - - The mean strength of the control side (right column) is compared to the operated side (left column). Ratio scales, the data in the columns are dependent, the data in the rows are independent. Question : Is the mean value of the operated sample significantly different from the controls. C6te opere 400 240 230 400 240 240 140 400 260 120 240 240 20O 320 260 260 300 400 400 210 400 400
Refe~nce 400 280 330 400 280 400 180 400 150 180 170 240 30O 320 400 240 350 370 400 250 impossible impossible
t = 0,55, 41 degres de liberte. Significatif a 5 % sit = :> 2,0 pour une courbe bilaterale. Conclusion : II n'y a pas de difference significative entre la force moyenne developpee du c6te normal et celle du cSte opere.
Conclusion : there is no significant difference•
ST4. - - Comparaison de la force des pouces immobilises par broche et par plStre. Les mesures sont independantes les unes des autres. Question : Existe-t-il une difference significative entre la force des uns et des autres, la limite de signification etant de 5 % ? ST4. - - The mean strength of the thumb stabilised by K-wire compared to the thumbs splinted. Question : Is the mean value of the thumb immobifized by K-wire significantly different from the non operated one ?
Force 140 200 240 240 240 240 26O 260 320 320 400 400 400 400 400 4O0
ANNALES DE CHIRURG1E DE LA MAIN
ST5. - - Indice gamma : il permet la recherche d'une corrdlation entre la force du pouce et la stabilisation mesuree cliniquement. Les valeurs de deviation (glissement), colonne de gauche, sont ordonnees par ordre croissant ; la valeur de la force correspondante se trouve dans la colonne de droite. On recherche le nombre de concordances p a r rapport au n o m b r e d'inversions : chaque r a n g e e est i n d e p e n d a n t e d e I'autre, par contre les colonnes sont d e p e n d a n t e s par definition, puisque la force est compar~e a la deviation ou au glissement. ST5. - - Gamma-Test : for testing the presence or the absence of association between the stability and the strength of the repaired thumbs. The stability is ranked in the /eft column (mm or degree), the values are given in an ascending order. On the right, the corresponding values of the strength. Deviation clinique (degre)
6 300 6 040 Moyenne 286,4 302 Deviation Standard 90,00 88,06
Broches (16)
JOINT OF THE THUMB
3 4 7 9 9 12 15 16 16 17 18 18 19 21 21 23 24 26 29 31 40 45
Force Unite Mannerfett
Glissement radiologique (mm)
22 pouces etudies et compares 200 1 260 1 400 2 240 2,5 400 3 260 3 400 3 230 3 400 3 400 3,5 240 4 400 4 240 4 210 4,5 240 4,5 140 5 400 5 260 5 240 5 120 6 300 6 320 6,5
Gamma = - 0,140 avec 83 concordances et 110 inversions 193 pai~s effectives 231 paires possibles Z= -0,42
Force Unite Mannerfelt
260 400 400 230 210 240 240 260 400 400 140 2O0 400 240 400 120 240 300 400 240 260 320
Gamma = - 0,091 avec 80 concordances et 96 inversions 176 paires effectives 231 paires possibles Z= -0,26
Valeur significative si Z = > 1,65 (alpha = 5,0 %, courbe unilaterale). Conclusion : II n'y a aucune correlation entre la force acquise et la stabilite clinique ou radiologique. Conclusion : there is no correlation between the clinical or radiological stability and the recovery of the strength.
Pl&tres (6) = Total 22. Force 120 210 230 240 300 400
Moyenne 300 250 Deviation Standard 87,64 93,81
DISCUSSION
t = 1,05, 9 degres de tiberte. Valeur significative a 5 % sit = > 2,26 pour une courbe de repartition bilaterale. Conclusion: Les valeurs moyennes des deux echantillons ne different pas significativement I'une de I'autre.
Conclusion : their is no significant difference•
A l t h o u g h in o u r s e r i e s it is n o t p o s s i b l e to e v a l u a t e t h e a d e q u a c y o f t h e p r i m a r y t r e a t m e n t , it s e e m s t h a t t h e imp a c t o f this i n j u r y is n o t w e l l a p p r e c i a t e d • S i x t e e n o u t o f t h e n i n e t e e n p a t i e n t s w h o s o u g h t m e d i c a l a d v i c e did receive a non operative therapy immediately following the
injury. Our technique of secondary surgical repair produces some dorsal tenodesis and limits therefore flexion of the MP-joint ; this functional impairement seems to be negligeable since the strength of pinch is not affected by residual mobility (at least 15°). The partial tenodesis may even be useful for it counterbalances the weakened adductor. If one goal of the operation is to regain a strong good pinch, we reached it.
VOLUME 6 No 1 - - 1987
MI~TACARPO-PHALANGIENNE DU POUCE
~tre occasionnelle (4 x ) ou survenir ~ l'effort (6 x ) . Aucun des patients, m6me arthrodEsEs, n'a dfi se reclasser ou 6tre mis au bEnEfice d'une rente. DISCUSSION Pour juger de la fr6quence des traitements primairement inad6quats, il faudrait connaitre la fr6quence r6elle des traumatismes du pouce. I1 n'en reste pas moins vrai que la grande majorit6 des patients qui ont abouti chez nous n'ont pas eu de traitement primaire efficace : sur 19 consultations, 16 traitements symptomatiques face ~ une lesion majeure quant ~a son retentissement fonctionnel ! C'est dire que tous les probl6mes d'enseignement et d'information ne sont pas encore rEsolus. La mEthode que nous utilisons provoque une tEnod6se avec, pour corollaire, une limitation de la flexion. Celle-ci n'a aucune consequence sur la fonction puisqu'une mobilitE utile de 15" au moins est conservEe et que la force n'est pas affectEe. Elle peut m6me 6tre utile puisqu'elle compense la faiblesse de l'adducteur affaibli par la chirurgie et, peut-Etre, par le traumatisme, tout en supprimant le probl6me de la stabilisation en flexion; en effet, une greffe ligamentaire primitive n'est pas capable de modifier sa tension en fonction de la position articulaire c o m m e le ligament originel. Si le but de l'opEration est la restauration de la force et de la fonction, nous l'avons atteint.
The value of a temporary arthrodesis by K-wire is controversial : the gain of stability is questionable, the pinning is difficult and it may cause overheating and subsequent necrosis of cartilage and articular pain ; the pin may rupture or cause a local irritation of either the skin, the cutaneous nerve or both. If it simplifies the post-operative rehabilitation (no splint), it seems not to shorten the time off work (8.8 weeks with pin and 10.2 without). A second procedure to remove the pin is needed. Although the patients appreciate recovery of strength, the values do not reach those of the control side. The fusion of the MP-joint is but the ultimate treatment of the ligamentary instability. We do not recommand the primary arthrodesis since ligamentary reconstruction seems to provide healing and stability, so the basket ball player resumes his sportive activities without restrain. Of course arthritis or any major osseous lesion of the joint represent contraindications to ligamentary repair. In these cases primary fusion is the treatment of choice.
CONCLUSIONS The ligamentary reconstruction as we use it, is followed by excellent functional results. A partial tenodesis is inherent to the method and may be useful since lateral stabilisation by flexion of the MP-joint is not easy obtained by any reconstructive procedure. However, the reduced mobility obviously does not impair the quality of the resuits nor the strength. The temporary pinning remains controversial. The vulnerability of the dorsalis branch of the radial nerve to injury is well known even though difficult to explain.
23
ST6. - - Recherche d'une correlation entre la clinique (d6viation radiale + d(~viation cubitale mesur(~es en degr(~) et la rad i o l o g i e ( d e v i a t i o n r a d i a l e mesur(~e en m m sur le cliche + d(~viation cubitale). Question : Existe-t-il une correlation entre les valeurs cliniques et radiologiques Iorsque ces valeurs sont ordonnees en ordre croissant. Dans la colonne de gauche nous avons les valeurs cliniques, dans celle de droite, les donnees radiologiques, ces valeurs dependent les unes des autres. Les rangees representent les valeurs de chaque echantillon, elles sent independantes les unes des autres. ST6. - - Gamma-Test : for testing the reliability of the clinical observations compared to the radiological findings, The clinical stability recorded in degrees are ranked in an ascending order on the left, the corresponding radiological value on the nght. Degre 3 4 7 9 9 12 15 16 16 17 18 18 19 21 21 23 24 26 29 31 40 45
mm 4 1 1 3 3 3 2 2,5 4 3,5 4,5 4,5 5 3 3 4 5 6 6 5 5 6,5
Gamma - 0,673, 174 correlations, 34 inversions, 208 paires effectives, 231 possibles. Z : 2,80 soit p < 0,003 II depasse la valeur critique de 1,65. La probabilite d'une correlation entre les valeurs cliniques et radiologiques est prouvee statistiquement. La clinique donne une bonne indication quant & I'etat de stabilite articulaire. Conclusion : The correlation between the cfinical and radiological measures is statistically significant (p < 0.003). Thus, the clinical observation may be used to evaluate the stability of the joint.
ST7. - - Indice gamma : recherche d'une correlation entre la force du pouce et I'amplitude de flexion-extension. Les valeurs de I'amplitude sont ordonnees. On recherche le hombre de variations concordantes et inverses. Les colonnes ont doric des valeurs dependantes ; les rangees, elles sont independantes puisque chaque pouce analyse est independant de I'autre. ST7. - - G a m m a - T e s t : for testing an association between the power of the pinch and the amplitude of flexion-extension. Their is no correlation between the range of flexion-extension and the power of the pinch. Amplitude de flexionextension 15 30 30 30 35 35 35 40 45 45 45 50 50 50 50 50 50 60 60 75
Force correspondante 240 120 230 260 200 400 400 320 240 240 400 210 240 260 300 400 400 140 240 260
Gamma = 0,048, 76 concordances, 69 inversions, 145 paires reelles pour 190 possibles. Z correspondant 0,13, valeur significative & 5 % (courbe unilaterale) 1,65. Conclusion : there is no correlation between the clinical or radiological stability and the recovery of the strength.
24
MI~TACARPO-PHALANGIENNE DU POUCE
La broche ne semble pas am61iorer la qualit6 des r6sultats ; sa raise en place est d61icate, elle implique une seconde intervention, menace l'articulation en cas d'embrochage r6p6t6 ou de forage h grande vitesse (6chauffement), se rompt parfois et peut provoquer des irritations locales (cutan~es ou nerveuses). Mais elle simplifie consid6rablement le traitement et prot6ge le patient /~ son insu. Elle ne diminue pas notablement le temps d'arr~t de travail : 8,8 semaines pour les broches, 10,2 pour les plfitres. En conclusion, son utilisation est sujette t~ controverse. La r6cup6ration de la force semble bonne ; d a n s la majorit6 des cas, elle n'atteint cependant pas la norme d6termin6e sur le c6t6 non dominant. L'am6liorer parait difficile. Par contre il devrait 6tre possible, en veillant particuli~rement aux 616ments nerveux, de r6duire la fr6quence des paresth6sies si g~nantes. Ce probl~me est peut-~tre li6 au fait que la teneur en fibrocytes du tissu cellulo-adipeux est augment6e par l'accident et l'ced6me cons6cutif, rendant les 616ments nerveux encore plus vuln6rables au traumatisme chirurgical. L'arthrod6se de la MP, c o m m e le montrent nos deux 6checs, sera l'ultime 6tape de la 16sion ligamentaire m6connue ou n6glig6e de la MP du pouce. La r e c o m m a n d e r d'embl6e, au vu de nos r6sultats, ne parait pas raisonnable,/~ moins que la destruction ligamentaire ne soit particuli6rement 6tendue ou que l'arthrose contre-indique tout geste reconstructif. Si la suture primaire reste sup6rieure h la reconstruction, cette derni~re demeure une m6thode tr6s valable puisque, le cas 6ch6ant, elle permet la reprise d'une activit6 sportive normale : notre basketteur professionnel, qui n'a pas encore r6ussi ~t 16ser ses ligaments tout neufs, en est la meilleure preuve.
mmm
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
CONCLUSIONS Notre technique p e r m e t de normaliser la fonction de la MPI au prix d'une certaine t6nod6se. Cet inconv6nient est inh6rent h la m6thode de reconstruction : la fonction stabilisatrice du transplant est efficace mais grossi6re et ne peut 6galer le m6canisme subtile du complexe ligamentaire intact qui, lui, stabilise l'articulation h tous les degr6s de flexion. Pourtant, la limitation de la flexion ne semble influencer ni la force, ni la qualit6 du r6sultat final. La stabilisation par broche reste un sujet controvers6 : le nombre de nos observations ne permet pas de trancher p 6 r e m p t o i r e m e n t , m ~ m e si, statistiquement, l'utilit6 de ce moyen auxiliaire rassurant semble contestable. La vuln6rabilit6 du neff radial est connue ; elle est p r o b a b l e m e n t exacerb6e par le traumatisme et la discr6te fibrose qui en r6sulte.
REFERENCES 1. BOHLER J, - - Die Eingriffe an Knochen und Gelcnken. In : Die Operationen an den Extremit&en. dritter Tell. Die Operationen an der Hand. p. 184. Berlin, Heidelberg, New York, Springer-Verlag, 1972. 2. BOWERS W.H., HURST L.C. - - Gamekeeper's thumb, Evaluation by arthrography and stress roentgenography. J Bone Joint Surg. 1977, 59 A. 519-524, 3. EATON R.G., DRAY G.J. - - Dislocations and ligament injuries in the digits. In : Operative Hand Surgery, Vol 1, p. 654. New York, Edinburgh. London, Melbourne, Churchill Livingstone. 4. KAPLAN E.B. - - T h e pathology and treatment of radial subluxation of the thumb with ulnar displacement of the head of the first metacarpal, J Bone Joint Surg. 1961.43 A. 541-546. 5. MASSART P,. BEZE H. - - L'entorse grave m~tacarpo-phalangienne du pouce au cours des accidcnts de ski. Ann Chir Main. 1984, 3. 101112. .6, NEVIASER R.J., WILSON J.N., L I E V A N O A. - - Rupture of the ulnar collateral ligament of the thumb. J Bone Joint Surg. 1971.53 A, 1357-1364. 7. STENER B. - - Displacement of the ruptured metacarpophalangeal joint of the thumb. A clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg, 1962, 44 B, 869-879.
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RI~SUMI~ : La t6noplastie stabilisatrice de la MP du pouce permet <, en secondaire ,, de normaliser la pince pollici-digitale et la fonction du premier rayon. Toutefois, la qualit6 des r6sultats subjectifs n'atteint pas celle d'une suture ,, en primaire -. Le retentissement de la t6nodbse, utile pour des raisons anatomiques, est sans cons6quence fficheuse tant pour la r6cuperation de la force que pour la fonction ; aucun des patients op6r6s n'a d0 changer de m6tier. L ' e m brochage ne semble pas avoir de r61e d6terminant sur la force ou la stabilitY. II n'y a pas de corr61ation entre la qualit6 de la stabilisation et la force r6cup6r6e. La m6thode utilis6e, malgr6 quelques inconv6nients, s'av~re efficace et recommandable.
S U M M A R Y : The disruption of the ligaments at the level of the MP-joint jeopardizes the function by lack of stability. The reconstruction by free tendon grafting, anchored in a dorso-lateral plane in the metacarpal an in the proximal phalanx, restores stability and good functional results in spite of a slight amount of loss of flexion. Two out of 25 operated thumbs failed and fusion of the MP-joint was necessary. A minimal limitation of flexion may be desirable since a tendon graft never restores a full physiological function. O u r data show no need for K-wire transfixation of the MP-joint, since there is no evidence of a difference in late stability with or without such additional fixation. The mean pinch-grip pressure, restored to normal in the majority of cases, was not influenced by the mentioned reduction of flexion nor by the amount of stability restored.
M O T S - C L E S : Mdtacarpo-phalangienne du pouce. - - Force. - - Plastie ligamentaire.
K E Y - W O R D S : M P - j o i n t I. - - Stability. - - Strength. - - Ligamentous reconstruction.
Stabilitd.
INTRODUCTION Stener [7] a d6montr~ qu'en cas de rupture ou d'arrachement du ligament cubital distal de la MPI, l'apon6vrose de l'adducteur du pouce emp6che sa r6duction spontan6e : le ligament fait saillie audessus de l'apon6vrose excluant toute chance de gu6rison. Seule la chirurgie permettra de vaincre l'obstacle a n a t o m i q u e , Massart [6] et coll. Font montr6 sur un collectif de 125 pouces opdr6s. Ce ligament garantit la stabilisation des phalanges du
pouce et, par 1~, la qualit~ de la pince pollici-digitale. Selon Eaton [3], une d6viation d6passant 35 ~' est une indication absolue ~ la chirurgie. Bowers [2] estime qu'il y a rupture ligamentaire si l'articulation 16s6e pr~sente une d6viation sup6rieure de 10" celle de l'articulation controlat6rale. D~partement de Chirurgie de la Main, Service d'Orthop(die, HOpital Cantonal ST-GALL (Suisse). Manuscrlt re~u b la Rq~dactlon le 7 ddcembre 1985. Version remanlq~e revue le 28 mai 1986,
16
METACARPO-PHALANGEAL
CASUISTIQUE I1 peut sembler 6tonnant qu'un service sp6cialis6 comme le n6tre n'ait eu ~ traiter que 26 patients pour instabilit6 chronique de la MPI entre 1971 et 1983. En fait, chirurgiens g6n6ralistes et orthop6distes se disputent cette intervention, de sorte que la part r6serv6e au sp6cialiste reste modeste. Seul un de ces patients a 6t6 trait6 d'embl6e chirurgicalement ; dans deux cas, une attelle a 6t6 ordonn6e pour une p6riode de 15 jours et, pour les 23 pouces restants, aucun traitement n'a 6t6 instaur6 : cette n6gligence est imputable soit au patient (5 cas), soit au m6decin (18 cas).
TABLEAU
I. - -
Nom
Sexe
Age
AE 1940 BA 1955 BM 1914 BM 1959
F H F H
39 26 66 21
BM 1959 BM 1959 CD 1938 EK 1956 El 1942
H H H H F
44 24 38
FM 1969
F
14
WS 1960
F
19
KA 1961
H
19
KF 1920 KG 1959 MM 1959 MR 1964
H F F H
61 22 22 18
C6te
Droit, dominant Droit, dominant Gauche, dominant Gauche, non dominant Droit, dominant Droit, dominant Droit, dominant Droit, dominant Gauche, non dominant Gauche, non dominant Gauche, non dominant Gauche, non dominant Droit, dominant Droit, dominant Droit, dominant Droit, dominant
I. - -
Sport Sport Sport Sport
: ski : ski : autre : basket
Traitement primaire Med+; q-l-rMed/a; T T T Med+;l-I-rMed+; TTT-
Sport :foot
Med+;TTT-
Banal Sport : basket Banal
Med-; TTTMed-; l-I-rMed+;Tl-I--
Sport : autre
Med-; TI-r-
Sport : ski
Med+;Tl-r-
Sport : autre
Med-; l-l-r-
Travail Banal Travail Sport : ski
Med +; I - I - r Med-;T-I-I-M6d+; l - I - r Med+;TTT : pl&tre Med+;TTT-
PM 1926
F
56
F H
32 55
Gauche, non dominant Droit, dominant Droit, dominant
Travail Sport : ski Travail
SK 1946 ST 1940 SK 1941 WE 1954 WJ 1946 WR 1965
H F H H H F
46 39 41 17 35 17
Droit, Droit, Droit, Droit, Droit, Droit,
Banal Sport : ski Sport : volley Sport : volley Banal Sport : volley
du pouce
: casuisUque.
M P joint : case reports.
Type accident
RC 1948 SH 1924
dominant dominant dominant dominant dominant dominant
Nous n'avons pu examiner, cliniquement et radiologiquement, que 23 des 26 patients op6r6s. Le recul moyen entre l'op6ration et les contr61es est de 4,7 ans, le d6lai le plus court 6tant de 2 ans et le plus long de 14 ans. Deux des patients manquant ~ l'appel, 6migr6s outre-mer, ne purent r6pondre h la convocation ; le troisi6me, insatisfait, refusa toute collaboration. Ce collectif de 23 patients comprend 24 pouces, un patient pr6sentant une atteinte bilat6rale (tableau I), mais 25 op6rations, un pouce ayant dfi 6tre op6r6 deux lois pour une double instabilit6 radiale et cubitale. La r6partition selon le sexe est quasi 6gale : l l femmes pour 12 hommes. L'gtge moyen de l'ensem-
Metacarpo-phalangienne TABLE
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
JOINT OF THE THUMB
Med+; TI-F : chir. Med+; 1-1-1- : pl.~tre Med+; T-I-FMed+; T I - r Med+;TTTMed+; l - I - r Med+;lETMed+;TFT-
Ligament IOsd Ulnaire Ulnaire Ulnaire Palmaire Ulnaire Radial Ulnaire Radial Ulnaire
Reconstruction avec et broche
Temps (semaines) d'immobilisation de la broche du pl~tre
Palm. Palm. Palm. Palm.
1 1 1 1
Oui Non Oui Oui
11 10
Palm. Autre Palm. Palm. Palm.
1
Oui Non Non Oui Oui
Inconnu 8 18
1 1 1
6
9
PalPalm. 1 maire Ulnaire Palm. 1
Non Oui
10
Palmaire Ulnaire Ulnaire Ulnaire Ulnaire
FCR
Oui
6
Aucun Palm. 1 Palm. 1 Palm. 1
Oui Non Oui Oui
11
Ulnaire Palm. 1
Oui
7
Ulnaire Autre Radial FCR
Oui Oui
7 9
Oui Oui Non Oui Oui Non
11 8
Radial Ulnaire Ulnaire Radial Ulnaire Ulnaire
Palm. FCR Palm. palm. Palm. Palm.
1 1 1 1 1
10 5 6
12 10 9 5
INTRODUCTION
MATERIALS AND METHODS
Stener [7] has demonstrated that the aponeurosis of the adductor pollicis hinders the spontaneous reduction of the torn ulnar ligament of the MP joint of the thumb and therefore jeopardizes its healing. Massart and coll. have shown the importance of primary surgical repair in a retrospective study of 125 thumbs. The ulnar ligament is essential in the stability and the function of the thumb because it guarantees the strength of the pinch. According to Eaton [3], an ulnar deviation, in fresh cases, of more than 35 o is an absolute indication for a surgical primary exploration. Bowers and Hurst [2] state that a laxity superior to 100 of the injured articulation necessitates a ligamentary tear.
From 1971 to 1983 26 patients had a ligamentous reconstruction of their MP joint. Only one thumb was primarily operated on, two were splinted for two weeks, the remaining 23 had no primary treatment at all : five times the patient didn't seek medical advice, 18 times the doctor neglected the lesion. At the time of review two patients were overseas and one, unsatisfied, refused to attend. There were thus eleven women and twelve men available for a follow-up, with 24 thumbs operated on. One patient was operated as well on the ulnar as well on the radial aspect so we report about 25 operated cases. The average follow-up time was 4.7 years, the shortest being two years and the longest 14
6 NVOLUME o 1 - - 1987
METACARPO-PHALANGIENNE DU POUCE
ble est de 33,5 ans, le patient le plus jeune ayant 14 ans et le plus ~g6 66. Seize patients ont moins de 40 ans, et 4 plus de 50. L'fige moyen des hommes (33,9) est pratiquement 6gal ~ celui des femmes (33,1). La 16sion affecte la main dominante 18 fois sur 24. La douleur chronique est le motif habituel de la consultation ; le manque de force est rarement une plainte spontan6e, m6me si l'anamn6se et l'examen clinique la m e t t e n t r 6 g u l i 6 r e m e n t en 6vidence. L'6tude 6tant r6trospective, il ne nous a pas 6t6 possible de d6terminer le temps 6cou16 entre l'accident et la premi6re consultation dans le service, ni de quantifier la diminution de la force not6e dans le dossier. I1 est n6anmoins possible d'affirmer que le d61ai 6cou16 entre l'accident pr6sum6 et l'op6ration n'a jamais d6pass6 3 ans. Nous d6nombrons dix-sept instabilit6s cubitales, cinq radiales et trois palmaires. Chez un patient (BM), basketteur de profession, il existait une palette pathologique compl6te et bilat6rale : du c6t6 dominant une d6chirure des ligaments ulnaires et radiaux, de l'autre une insuffisance des structures palmaircs. Quinze lois le sport est ~ l'origine de la 16sion : le plus souvent le ski et les jeux de ballon (6 fois chacun). Rarement un accident du travail, 4 cas, ou domestique, 5 cas, est en cause. TECHNIQUES OPI~RATOIRES On peut envisager une reconstruction dynamique [4, 5] ou une reconstruction ligamentaire par greffe pediculde ou libre. Nous utilisons un greffon libre selon une technique proche de celle d6crite par B6h-
years. All patients were reviewed by the junior author (AE). The average age of this series is 33.1 years (man 33.9, women 33,1), the youngest being 16 years old, the oldest 66 years of age. The dominant hand was affected 18 times (Table I). Pain is the main reason for the patient to seek medical advice ; the lack of strength was rarely a spontaneous significant complaint even though clinically present. The study being retrospective it was not possible to determine exactly the time elapsed between the initial injury and the medical consultation. However it was never more than three years. Objective evaluation of grip strength was not done preoperatively. The instability was found on the ulnar side in seventeen thumbs, on the radial in five and on the palmar aspect in the remaining three. One patient, a professional basketball player, presented a complex lesion of both thumbs : on the right dominant hand, the lesion was on the radial and ulnar side, while, on the left side, the ligamentary rupture was palmar. Sport is the major cause of the lesion, namely in 15 cases, it occurred at work in 4 cases and at home in 5 cases.
17
Fig. 1. - - Schema de la plastie : Ancrage semblable dans le m(~tacarpien et la base de la phalange. Les tunnels d'ancrage partent du bord dorsal, sont obliques et se terminent sur le bord radial de I'os. Le croisement du 8 doit ~tre place au milieu de I'articulation. L'element longitudinal dorsal a un effet de tenodese.
Fig. 1. - - The ligamentary reconstruction : the anchorage is similar in the metacarpal and in the phalanx, the holes are drilled obliquely, from dorsal to radial. The crossing of the figure of 8 must be on the centre of the joint.
ler 111 en 1972. Pour la reconstruction du ligament collateral cubital nous insistons particuli~rement sur l'ernplacement et l'orientation des tunnels d'ancrage (fig. 1) : ils partent du bord dorsal pour sc terminer sur le versant radial ou cubital de Fos. La suture se fait sous tension maximale, souvent avant la raise en place de la broche qui garantit la position acquise.
OPERATIVE TECHNIQUES Dynamic reconstructions, pediculated or free grafts have been advocated [4, 5]. We prefer a free graft according to the technique described by BShler in 1972 [1] however slightly modified. We emphasize the dorso-lateral Iocalisation and orientation of the anchorage of the ligament (see the drawing) : the holes for insertion are made dorso-radialy (or dorso-ulnarly) ; the suture is put under ,maximal tension of the ligament. A temporary arthrodesis by K-wire can be done. For reconstruction of the palmar structures the graft is placed in a figure of eight crossing over the joint, dorsaly to the flexor pollicis Iongus tendon. It is anchored in bone distaly, proximally this is not always necessary. As a graft we used the palmaris Iongus in nineteen cases, a third of the flexor carpi radialis three times and an extensor tendon of a foot in two cases. Direct reconstruction of the torn ligament was possible in one case. In eighteen cases a temporary K-wire arthrodesis completed the operation. The wires were left in place for an average of nine weeks (min. 4, max. 12). When there was no temporary arthrodesis, the duration of immobilization with an orthoplast splint was performed for an average of 7 weeks (min. 4, max. 12).
18
METACARPO-PHALANGEAL
JOINT OF THE THUMB
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
Pour la reconstruction des structures palmaires, la greffe libre forme un huit avec entrecroisement palmaire en regard de l'articulation ; l'ancrage proximal et distal se fait dans l'os, l'entrecroisement de la greffe se fait dorsalement par rapport au long fl6chisseur du pouce pr6alablement lib6r6. Ceci 6vite le risque d'instabilit6 secondaire apr6s cure de doigt ressaut ult6rieure. Dans notre collectif, nous avons utilis6 24 greffes tendineuses libres : le palmaris longus 19 lois, le tiers du flexor carpi radialis 3 lois et un extenseur d'orteil 2 lois ; une suture directe des 616ments ligamentaires restants rut possible une lois. Les 18 broches de Kirschner ont 6t6 laiss6es en place 9 semaines en moyenne (min. 5, max. 18). Dans les autres cas, l'immobilisation par plgttre (jusqu'h gu6rison des plaies) puis par orthoplast s'est prolong6e 7 semaines (max. 12, min. 4). MI~THODES D E C O N T R O L E Cliniquement, nous avons mesur6 l'adduction et l'abduction de la MP sous stress en extension, ainsi que la flexion et l'extension. Les mesures, exprim6es en degr6s, ont 6t6 prises avec un goniom~tre. Le pouce non op6r6 sert de r6f6rence. La mesure de la force s'est faite avec l'appareil de Mannerfelt, entre le pouce et l'index (pinch) : elle s'exprime en unit6s Mannerfelt. Les points de rep~res suivants nous ont permis de mesurer en millim6tres les glissements radial et cubital de la phalange par rapport au m6tacarpien (fig. 2) : - - sur le plateau articulaire phalangien : les bords extremes de l'articulation, faciles ~ d6finir ; - - sur le condyle, le lieu de rencontre des lignes articulaires et de la fossette lat6rale. C'est toujours le m6me examinateur qui proc~de tant aux radiographies qu'h toutes les mensurations afin d'en garantir la fid61it6.
EVALUATION
Fig. 2. - - Mesure des glissements points de rep6res suivants : sur phalange : lee bords extremes condyle, le lieu de rencontre dee fossette lat6rale. (x) = mesure du
radial et cubital, grace aux le plateau articulaire de la de I'articulation, sur ie lignes articulaires et de la gliseement.
Fig. 2. - - Recordings of the radial and ulnar shift = ×, which is the distance of the line joining the border of the basis of the phalanx to the point marking the border of the cartilage of the metacarpal condyle in the lateral articular fossa.
Clinically we considered the laxity of the MP-joint under stress in flexion and extension as well as the range of flexion-extension. The mobility of the controlateral thumb served as control. The strength of the pinch was measured with the dynamometer of Mannerfelt and is given in Mannerfelt units. Radiologically the following landmarks help us to measure the radial und ulnar gliding of the joint : - - the lateral borders of the phalangeal bases (easy to define); - - the borders between the fossa and the edge of the articular cartilage of the metacarpal condyles. To diminish the source of error one person only performed both the clinical and the radiological evaluation.
VOLUME 6
MI~TACARPO-PHALANGIENNE DU POUCE
No1 - - 1987
Rt~SULTATS O B J E C T I F S (tableau II) La stabilisation
Ces mesures concernent 20 pouces : les cas arthrodeses sont exclus, de m e m e celui d'atteinte bilaterale (pas de reference possible). Elle est definie par l'amplitude de l'arc compris entre la deviation radiale et cubitale maximale. Le cet6 non opere donne les valeurs de reference. L'operation donne une stabilite satisfaisante puisque la deviation standard du lot opere est inferieure celle des pouces temoins (STla). D ' a u t r e part, l'amplitude moyenne des deux lots observes ne differe pas significativement. Elle est diminuee 7 fois, augmentee 12 lois et identique une lois. Nous verrons plus loin te rele de ta stabilite sur la force du pinch et l'importance qu'il faut attribuer ~ ces valeurs. I1 n'existe pas de difference statistiquement significative entre les patients immobilises par broches ou par attelles externes, comme le prouvent les resultats du t-Test (STlb). Les mouvements de flexion-extension
Nous mesurons la flexion et l'extension du c6te sain (FS+Es) et du cete opere ( F o + E o ) . La difference obtenue entre ces deux valeurs permet d'apprecier les consequences de la plastie ligamentaire sur la mobilite. L'effet de la tdnodese est evident : 16 cas ont une mobilite diminuee alors que 4 cas seulement presentent une mobilite identique au cete non opere, presume sain. L'importance de la tenodese des patients immobilises par broche ne diffbre pas significativement de celle des patients immobilises par plfitre (ST2).
RESULTS (Table II) Stabilisation
The evaluation was done on 20 thumbs. Two cases of fusion as well as the bilateral case were excluded. The quality of the stability is defined by the arc performed by the maximal ulnar and radial deviation. The results are listed in the STla. The difference between the operated group and the controls is not significant ; the standard deviation in the operated sample is less than on the controls. Furthermore the values between the groups which were stabilized with or without temporary arthrodesis are (STlb) not statistically different. Flexion-extension
The mobility of the control side (Fs + Es) compared to the side of operation (Fo + Eo) indicates that the technique which was used, is a limiting factor for the extent of the movements. There seems to be no correlation between the effect of tenodesis and the use of K-wires (ST2). Pinch-strength
Half of the patients regained a pinch-strength similar or better than that of the control side. There is no significant statistical difference (ST3). Also, the type of immobilisa-
19
La force (ST3)
Sa recuperation est satisfaisante puisque la moiti6 du collectif analyse (soit 10 pouces) a une force egale ou m e m e superieure /t celle du cet6 sain presume normal. La recuperation est comparable pour les deux sexes. C o m p a r a i s o n ~ f o r c e normale-force r(cup~r~e ,,
La force moyenne developpee par les 22 pouces operes (286) est statistiquement semblable /~ celles des 20 pouces normaux (302) (ST3) ; la reconstruction ligamentaire restaure doric un pinch quasi normal. La recuperation de la force ne semble pas d6pendre du type d'immobilisation puisque les valeurs moyennes des echantillons traites par broche (300) et sans broche (250) ne different pas significativement l'une de l'autre (ST4). Comparaison ~ force-stabilisation ,,
Nous n'avons pu etablir de relation entre la stabilisation articulaire et la force recuperee. La stabilisation articulaire est ddfinie par l'amplitude de l'arc compris entre les deviations radiale et cubitale maximales mesurees en degre ou par le glissement radiologique exprime en millimetres. Les valeurs trouvees sont ordonnees par ordre croissant et c o m p a r e e s / t la force de l'articulation correspondante. Ceci p e r m e t d'utiliser l'indice de correlation g a m m a dont on peut definir la signification par le calcul du Z correspondant (ST5). Nous pouvons, par la m e m e m e t h o d e statistique (ST6), demontrer la correlation existant entre les valeurs cliniques et radiologiques, temoignant du soin apport6/~ nos mesures. Nous ne trouvons aucune relation entre la recuperation de la force et la limitation de la flexion-extension (ST7).
tion (K-wire or splint) seems not to influence the final results (ST4). We found no correlation between the strength of the pinch and the post-operative stability as defined previously (ST5). It is of interest to notice that there is a good correlation between the clinical and radiological results (ST6) which demonstrates the value of the clinical examination. No correlation could be found between the final strength and the post-operative extensor-tenodesis. Complications
An arthrodesis was performed in the two cases immobilized by K-wire, once for 6 weeks, once for eleven weeks. A technical mistake seems to be the cause of one failure ; the cause for the second failure cannot be determined. A iatrogenic lesion through overheating of the pins is possible. Three patients complained of dysaethesia dorso-ulnar. A superficial infection healed without sequelae for the joint in spite of a transitory algodystrophy. One K-wire fractured after 8 weeks, obviously the diameter of the pin was too small. Complaints
Twenty patients used their thumb normaly but ten of them indicated some residual pain, either occasionally (4 times), or on strain (6 times). In two patients there was discomfort. No one had to change their professional activity, and no compensation was necessary.
METACARPO-PHALANGEAL
20
T A B L E A U II. - -
M(~tacarpo-phalangienne T A B L E II. - -
Nom AE BA BM BM BM BM CD EL El FM WS KA KF KG MM MR PM RC SH SK ST SK WE WJ WR
Sexe 1940 1955 1914 1959 1959 1959 1938 1956 1942 1969 1960 1961 1920 1959 1959 1964 1926 1948 1924 1946 1940 1941 1954 1946 1965
F H F H H H H H F F F H H F F H F F H H F H H H F
Moyennes
Mobilit(~ C6t(~ oper(~ Flex. Ext.
R~f(~rences Flex. Ext.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
JOINT OF THE THUMB du pouce
: r(~sultats o b j e c t i f s .
M P joint : objective results.
Diff6rence
Force Op. Ref.
D0viation GUssement (clinique) : radiologique : Radiale Cubitale Radial Cubital Op. R(~f. Op. R(~f. Op. R(~f. Op. Rdf.
50 45 50 30
0 0 0 -5
50 80
0 0
0 -35
400 240 400 400
400 280
11 17 11 0
11 15
5 12 6 7
10 9
2 4 0.5 0
1 2
2 2 3 1
30 60 60 55 60 50 40 30 15 50 35 45 60
0 -10 0 -5 0 -15 -10 0 0 -5 0 -5 -10
65 60 60 55 60 50 90 55 75 45 80 50 65
0 0 0 0 0 -5 0 0 0 0 0 -5 0
-35 -10 0 -5 0 -10 -60 -25 -60 0 -45 -5 -15
230 400 240 240 140 400 260 120 240 240 200 320 260
330 400 280 400 180 400 150 180 170 240 300 320 400
9 10 12 18 1 8 5 21 0 12 2 31 2
11 13 8 16 11 14 2 11 9 9 13 11 0
7 8 9 1 22 1 7 10 9 6 1 14 2
13 19 12 16 12 11 22 11 9 12 8 12 12
1.5 3 2 3 1 3 0 3.5 0.5 3 3 5 0.5
1.1 1.5 0 0.5 1 2 2 0.5 1 1.5 2 1.5 2
1 1.5 1 2 3 0 3 1.5 2.5 1.5 1 1.5 0.5
2 2 2 3 1 4 0.5 1 2 2 2 3
75 50 55 50 50
0 0 -10 -15 0
80 55 65 60 75
0 0 0 -10 0
-5 -5 -20 -15 -25
260 300 400 400 210
240 350 370 400 250
15 11 15 5 0
13 7 7 8 18
11 29 0 19 21
10 26 24 12 18
4 2 2 1 0
3 1.5 2 2.5 2
2 3 0 4 3
2 4 2 2 1
-18.8
286.4
302
2
1.5
1.8
2.1
47.5
-4.1
63.8
-1
STla.C o m p a r a i s o n de I ' a m p l i t u d e clinique, mesur(~e en degr(~, du p o u c e op(~re et non op(~r(~ : 20 c o m p a r a i s o n s possibles.
9.8
10.4
9.4
13.9
2 2
ST1 a. - - Quality of the mobility b y c o m p a r i n g t w o s a m p l e s using the S t u d e n t t-test.
ST1 b. - - Stabilisation lat(~rale : C o m p a r a i s o n de d e u x (~chantillons par t-test. Les chiffres dans les colonnes sont rationnels ;iis resultent de la difference d'amplitude des m o u v e m e n t s d'ad- et d'abduction (en degre) par rapport a la norme. Ao-Ar = (Deviation cubitaleop + deviation radiateop) - (Deviation cubitalerer + deviation radiale ref). A droite, les chiffres des pouces stabilises par broche (N : 14). A gauche, celle des pouces (N : 6) immobilises uniquement par contention externe. Toutes les donnees sont independantes les unes des autres.
The data are rational, the columns are dependant one another, the rows are independant.
ST1 b. - - Quality of the stability tested by comparing two samples using the Student t-test.
Les vaieurs sont rationnelles, les colonnes sont dependantes I'une de I'autre et chaque rangee represente un echantillon i n d , pendant. Ar : A m p l i t u d e p o u c e s temoins. Ao : A m p l i t u d e p o u c e s operes.
Ar : Arc controls. Ao : Arc operated.
Ar 16 29 16 18 21 19 23 9 12 31 9 18 3 45 4 26 40 15 24 21
Ao 21 24 24 32 20 32 23 25 24 22 18 21 21 23 12 23 33 31 20 36
Moyenne 19,95 24,25 Deviation standard 10,78 5,84
t = 1,83, 19 degres de liberte significatif a 5 % si t = > 2,09 pour une courbe bilaterale. Conclusion : La stabilite obtenue par la tenoplastie est plus uniforme que le groupe temoin, la d#viation standard est plus faible que dans le groupe temoin. Elle ne differe pas significativement du groupe t~moin.
Conclusion : The difference between the operated group and the control is not significant. The standard deviation in the operated sample is less than in the control group.
The data in the columns are ratio scales and the groups independent, the data are based on the difference of the arcs comprised between the max. Abduction and adduction in the operated and in the nonoperated thumbs : Ao-Ar = Arc op - Arc control. The left column represents the cases stabilized by temporary arthrodesis, the right one the cases without K-wire. Avec Broche - 18 - 16 -16 -14 -12 - 9 8 - 3 0 + 1 + 3 + 4 + 5 + 22
Sans Broche - 15 - 13 8 - 5 7 9
Moyenne 4,36 - 4,17 Deviation standard 11,1 10,1
t - 0,03, 11 degres de liberte. Valeur critique (5 %) pour courbe bilaterale : 2,22. Conclusion : La restauration de la stabilisation est comparable dans les deux echantillonnages.
Conclusion : the stability of the two samples is statistically comparable.
VOLUME N,, 1 - -
6
MI~TACARPO-PHALANGIENNE DU POUCE
1987
ST2. - - C o m p a r a i s o n des limitations de la f l e x i o n - e x t e n s i o n par rapport au c b t e p r e s u m e sain d e s p o p u l a t i o n s i m m o b i l i s e e s par b r o c h e et par pl~tre. Question : Existe-t-il une difference significative de la mobilite, la limite de la signification etant 5 % ? Reponse par t-test. Valeur trouvee = ( F o + Eo) (Fs+ Es) ou Fs = Flexion en degre c6te sain. Fo = Flexion en degre c6te o p e r & Es - Extension en degre c6te sain. Eo = Extension en degre c6te o p e r e Ces valeurs sent independantes les unes des autres. ~3T2. - - T h e f l e x i o n / e x t e n s i o n range of the two g r o u p s with and without the use of K-wire. Question : are the value significantly different ? Student t-test. Data ratio scale, i n d e p e n d e n t as well as the groups. D a t a - (Fo + Eo) - (Fs + Es) Fs = flexion of the controls Fo = flexion of the operated group. Es = extension of the controls. Eo = extension of the operated group.
Comparaison possible : 20. Avec Sans Broche Broche 60 - 35 60 - 25 45 - 25 - 35 - 5 - 20 - 5 15 0 T = 0,48, 16 degres de liberte. -15 Valeur critique & 5 % : 2,12 pour une courbe bila-10 terale. -10 Conclusion : Les deux moyennes ne different pas - 5 significativement I'une de I'autre - 5 0 0 Conclusion : There is no difference of the mean value of the two groups. Moyenne - 20,00 15,83 Deviation standard 21,39 14,29
COMPLICATIONS (tableau III) Les deux cas qui ont n6cessit6 une arthrod6se avaient Et6 stabilisEs par broche laissEe pour Fun 6 semaines, pour l'autre 11 semaines. Un montage dEfectueux semble h l'origine de l'un des Echecs ; en effet, totalement instable et douloureux, le pouce ne permettait pas la reprise du travail. Darts l'autre cas, la stabilit6 Etait parfaite, mais les douleurs constantes ; elles semblaient d'origine articulaire : nous ignorons s'il s'agit de douleurs secondaires h une lEsion par forage (6chauffement) ou imputables ~ l'accident lui-m6me, Des troubles sensitifs 8ur irritation de la branche dorso-ulnaire sent not6s dans 3 cas ; ils tEmoignent de la vulndrabilitE de cette ramification du nerf radial puisqu'aucune lesion nerveuse n'est ~ deplorer pour les autres voles d'abord. Notre 8eule infection est restEe superficielle et sans consdquence pour l'articulation. Peut-6tre futelle ~ l'origine de la dystrophie mineure observEe par la suite. La fracture de la broche semble r6sulter de la combinaison de deux facteurs : l'indolence d'un patient particulierement actif et le calibre insuffisant de la broche laissEe en place trop longtemps. La fracture est survenue h la 8 ~ semaine. RI~SULTATS S U B J E C T I F S 22 p o u c e s
A 20 reprises, ['utilisation du pouce cst d~clar~e normale ; deux lois le patient se plaint d'une certaine gene. Si Futilisation est normale, elle n'est pas exempte de douleur chez 10 patients : celle-d peut
T A B L E A U III. - - M e t a c a r p o - p h a l a n g i e n n e T A B L E III. - Nom
Sexe
R6sultats globaux
21
du p o u c e
: complications.
M P joint : complications. Utilisation
Duree incapacite de travail (semaines)
AE
1940
F
Arthrodese
Forte g6ne
?
BA BM BM BM BM CD EL El FM WS KA KF KG MM MR PM RC SH SK ST SK WE WJ WR
1955 1914 1959 1959 1959 1938 1956 1942 1969 1960 1961 1920 1959 1959 1964 1926 1948 1924 1946 1940 1941 1954 1946 1965
H F H H H H H F F F H H F F H F F H H F H H H F
Ben Ben Douleurs & I'efforl
Normale Normale Normale
Douleurs a I'effort Douleurs occasionnelles Ben Douleurs occasionnelles Ben Douleurs occasionnelles Ben Ben Douleurs & I'effort Ben Douleurs & I'effort Douleurs occasionnelles Ben Douleurs a Veffort Arthrodese Ben Ben Ben Douleurs a I'effort Ben
Normale Normale Normale Normale Normale Normale Normale G~ne discrete G6ne discrete Normale Normale Normale Normale Normale Normale Normale Normale Nermale Normale Normale
10 6 8 8 8 12 6 1 14 6 15 9 10 16 1 12 4 8
Complications
? Instabilite broche et irritation nerveuse. Arthrodese
Infection/dystrophie
Lesion nerveuse Lesion nerveuse
Fracture broche Arthrodese
METACARPO-PHALANGEAL
22
ST3. - - Comparaison des mesures de la force moyenne du c6te sain (colonne de droite) et du c6t(~ op(~re. Les valeurs sont rationnelles, les valeurs des colonnes sont interd(~pendantes, puisque au pouce opere dolt correspondre le pouce sain ; les valeurs de chaque rangee, elles, sont independantes I'une de I'autre. Question : ¥ a-t-il une difference significative entre les moyennes de ces 2 mesures. La limite de signification est 5 %. ST3. - - The mean strength of the control side (right column) is compared to the operated side (left column). Ratio scales, the data in the columns are dependent, the data in the rows are independent. Question : Is the mean value of the operated sample significantly different from the controls. C6te opere 400 240 230 400 240 240 140 400 260 120 240 240 20O 320 260 260 300 400 400 210 400 400
Refe~nce 400 280 330 400 280 400 180 400 150 180 170 240 30O 320 400 240 350 370 400 250 impossible impossible
t = 0,55, 41 degres de liberte. Significatif a 5 % sit = :> 2,0 pour une courbe bilaterale. Conclusion : II n'y a pas de difference significative entre la force moyenne developpee du c6te normal et celle du cSte opere.
Conclusion : there is no significant difference•
ST4. - - Comparaison de la force des pouces immobilises par broche et par plStre. Les mesures sont independantes les unes des autres. Question : Existe-t-il une difference significative entre la force des uns et des autres, la limite de signification etant de 5 % ? ST4. - - The mean strength of the thumb stabilised by K-wire compared to the thumbs splinted. Question : Is the mean value of the thumb immobifized by K-wire significantly different from the non operated one ?
Force 140 200 240 240 240 240 26O 260 320 320 400 400 400 400 400 4O0
ANNALES DE CHIRURG1E DE LA MAIN
ST5. - - Indice gamma : il permet la recherche d'une corrdlation entre la force du pouce et la stabilisation mesuree cliniquement. Les valeurs de deviation (glissement), colonne de gauche, sont ordonnees par ordre croissant ; la valeur de la force correspondante se trouve dans la colonne de droite. On recherche le nombre de concordances p a r rapport au n o m b r e d'inversions : chaque r a n g e e est i n d e p e n d a n t e d e I'autre, par contre les colonnes sont d e p e n d a n t e s par definition, puisque la force est compar~e a la deviation ou au glissement. ST5. - - Gamma-Test : for testing the presence or the absence of association between the stability and the strength of the repaired thumbs. The stability is ranked in the /eft column (mm or degree), the values are given in an ascending order. On the right, the corresponding values of the strength. Deviation clinique (degre)
6 300 6 040 Moyenne 286,4 302 Deviation Standard 90,00 88,06
Broches (16)
JOINT OF THE THUMB
3 4 7 9 9 12 15 16 16 17 18 18 19 21 21 23 24 26 29 31 40 45
Force Unite Mannerfett
Glissement radiologique (mm)
22 pouces etudies et compares 200 1 260 1 400 2 240 2,5 400 3 260 3 400 3 230 3 400 3 400 3,5 240 4 400 4 240 4 210 4,5 240 4,5 140 5 400 5 260 5 240 5 120 6 300 6 320 6,5
Gamma = - 0,140 avec 83 concordances et 110 inversions 193 pai~s effectives 231 paires possibles Z= -0,42
Force Unite Mannerfelt
260 400 400 230 210 240 240 260 400 400 140 2O0 400 240 400 120 240 300 400 240 260 320
Gamma = - 0,091 avec 80 concordances et 96 inversions 176 paires effectives 231 paires possibles Z= -0,26
Valeur significative si Z = > 1,65 (alpha = 5,0 %, courbe unilaterale). Conclusion : II n'y a aucune correlation entre la force acquise et la stabilite clinique ou radiologique. Conclusion : there is no correlation between the clinical or radiological stability and the recovery of the strength.
Pl&tres (6) = Total 22. Force 120 210 230 240 300 400
Moyenne 300 250 Deviation Standard 87,64 93,81
DISCUSSION
t = 1,05, 9 degres de tiberte. Valeur significative a 5 % sit = > 2,26 pour une courbe de repartition bilaterale. Conclusion: Les valeurs moyennes des deux echantillons ne different pas significativement I'une de I'autre.
Conclusion : their is no significant difference•
A l t h o u g h in o u r s e r i e s it is n o t p o s s i b l e to e v a l u a t e t h e a d e q u a c y o f t h e p r i m a r y t r e a t m e n t , it s e e m s t h a t t h e imp a c t o f this i n j u r y is n o t w e l l a p p r e c i a t e d • S i x t e e n o u t o f t h e n i n e t e e n p a t i e n t s w h o s o u g h t m e d i c a l a d v i c e did receive a non operative therapy immediately following the
injury. Our technique of secondary surgical repair produces some dorsal tenodesis and limits therefore flexion of the MP-joint ; this functional impairement seems to be negligeable since the strength of pinch is not affected by residual mobility (at least 15°). The partial tenodesis may even be useful for it counterbalances the weakened adductor. If one goal of the operation is to regain a strong good pinch, we reached it.
VOLUME 6 No 1 - - 1987
MI~TACARPO-PHALANGIENNE DU POUCE
~tre occasionnelle (4 x ) ou survenir ~ l'effort (6 x ) . Aucun des patients, m6me arthrodEsEs, n'a dfi se reclasser ou 6tre mis au bEnEfice d'une rente. DISCUSSION Pour juger de la fr6quence des traitements primairement inad6quats, il faudrait connaitre la fr6quence r6elle des traumatismes du pouce. I1 n'en reste pas moins vrai que la grande majorit6 des patients qui ont abouti chez nous n'ont pas eu de traitement primaire efficace : sur 19 consultations, 16 traitements symptomatiques face ~ une lesion majeure quant ~a son retentissement fonctionnel ! C'est dire que tous les probl6mes d'enseignement et d'information ne sont pas encore rEsolus. La mEthode que nous utilisons provoque une tEnod6se avec, pour corollaire, une limitation de la flexion. Celle-ci n'a aucune consequence sur la fonction puisqu'une mobilitE utile de 15" au moins est conservEe et que la force n'est pas affectEe. Elle peut m6me 6tre utile puisqu'elle compense la faiblesse de l'adducteur affaibli par la chirurgie et, peut-Etre, par le traumatisme, tout en supprimant le probl6me de la stabilisation en flexion; en effet, une greffe ligamentaire primitive n'est pas capable de modifier sa tension en fonction de la position articulaire c o m m e le ligament originel. Si le but de l'opEration est la restauration de la force et de la fonction, nous l'avons atteint.
The value of a temporary arthrodesis by K-wire is controversial : the gain of stability is questionable, the pinning is difficult and it may cause overheating and subsequent necrosis of cartilage and articular pain ; the pin may rupture or cause a local irritation of either the skin, the cutaneous nerve or both. If it simplifies the post-operative rehabilitation (no splint), it seems not to shorten the time off work (8.8 weeks with pin and 10.2 without). A second procedure to remove the pin is needed. Although the patients appreciate recovery of strength, the values do not reach those of the control side. The fusion of the MP-joint is but the ultimate treatment of the ligamentary instability. We do not recommand the primary arthrodesis since ligamentary reconstruction seems to provide healing and stability, so the basket ball player resumes his sportive activities without restrain. Of course arthritis or any major osseous lesion of the joint represent contraindications to ligamentary repair. In these cases primary fusion is the treatment of choice.
CONCLUSIONS The ligamentary reconstruction as we use it, is followed by excellent functional results. A partial tenodesis is inherent to the method and may be useful since lateral stabilisation by flexion of the MP-joint is not easy obtained by any reconstructive procedure. However, the reduced mobility obviously does not impair the quality of the resuits nor the strength. The temporary pinning remains controversial. The vulnerability of the dorsalis branch of the radial nerve to injury is well known even though difficult to explain.
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ST6. - - Recherche d'une correlation entre la clinique (d6viation radiale + d(~viation cubitale mesur(~es en degr(~) et la rad i o l o g i e ( d e v i a t i o n r a d i a l e mesur(~e en m m sur le cliche + d(~viation cubitale). Question : Existe-t-il une correlation entre les valeurs cliniques et radiologiques Iorsque ces valeurs sont ordonnees en ordre croissant. Dans la colonne de gauche nous avons les valeurs cliniques, dans celle de droite, les donnees radiologiques, ces valeurs dependent les unes des autres. Les rangees representent les valeurs de chaque echantillon, elles sent independantes les unes des autres. ST6. - - Gamma-Test : for testing the reliability of the clinical observations compared to the radiological findings, The clinical stability recorded in degrees are ranked in an ascending order on the left, the corresponding radiological value on the nght. Degre 3 4 7 9 9 12 15 16 16 17 18 18 19 21 21 23 24 26 29 31 40 45
mm 4 1 1 3 3 3 2 2,5 4 3,5 4,5 4,5 5 3 3 4 5 6 6 5 5 6,5
Gamma - 0,673, 174 correlations, 34 inversions, 208 paires effectives, 231 possibles. Z : 2,80 soit p < 0,003 II depasse la valeur critique de 1,65. La probabilite d'une correlation entre les valeurs cliniques et radiologiques est prouvee statistiquement. La clinique donne une bonne indication quant & I'etat de stabilite articulaire. Conclusion : The correlation between the cfinical and radiological measures is statistically significant (p < 0.003). Thus, the clinical observation may be used to evaluate the stability of the joint.
ST7. - - Indice gamma : recherche d'une correlation entre la force du pouce et I'amplitude de flexion-extension. Les valeurs de I'amplitude sont ordonnees. On recherche le hombre de variations concordantes et inverses. Les colonnes ont doric des valeurs dependantes ; les rangees, elles sont independantes puisque chaque pouce analyse est independant de I'autre. ST7. - - G a m m a - T e s t : for testing an association between the power of the pinch and the amplitude of flexion-extension. Their is no correlation between the range of flexion-extension and the power of the pinch. Amplitude de flexionextension 15 30 30 30 35 35 35 40 45 45 45 50 50 50 50 50 50 60 60 75
Force correspondante 240 120 230 260 200 400 400 320 240 240 400 210 240 260 300 400 400 140 240 260
Gamma = 0,048, 76 concordances, 69 inversions, 145 paires reelles pour 190 possibles. Z correspondant 0,13, valeur significative & 5 % (courbe unilaterale) 1,65. Conclusion : there is no correlation between the clinical or radiological stability and the recovery of the strength.
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MI~TACARPO-PHALANGIENNE DU POUCE
La broche ne semble pas am61iorer la qualit6 des r6sultats ; sa raise en place est d61icate, elle implique une seconde intervention, menace l'articulation en cas d'embrochage r6p6t6 ou de forage h grande vitesse (6chauffement), se rompt parfois et peut provoquer des irritations locales (cutan~es ou nerveuses). Mais elle simplifie consid6rablement le traitement et prot6ge le patient /~ son insu. Elle ne diminue pas notablement le temps d'arr~t de travail : 8,8 semaines pour les broches, 10,2 pour les plfitres. En conclusion, son utilisation est sujette t~ controverse. La r6cup6ration de la force semble bonne ; d a n s la majorit6 des cas, elle n'atteint cependant pas la norme d6termin6e sur le c6t6 non dominant. L'am6liorer parait difficile. Par contre il devrait 6tre possible, en veillant particuli~rement aux 616ments nerveux, de r6duire la fr6quence des paresth6sies si g~nantes. Ce probl~me est peut-~tre li6 au fait que la teneur en fibrocytes du tissu cellulo-adipeux est augment6e par l'accident et l'ced6me cons6cutif, rendant les 616ments nerveux encore plus vuln6rables au traumatisme chirurgical. L'arthrod6se de la MP, c o m m e le montrent nos deux 6checs, sera l'ultime 6tape de la 16sion ligamentaire m6connue ou n6glig6e de la MP du pouce. La r e c o m m a n d e r d'embl6e, au vu de nos r6sultats, ne parait pas raisonnable,/~ moins que la destruction ligamentaire ne soit particuli6rement 6tendue ou que l'arthrose contre-indique tout geste reconstructif. Si la suture primaire reste sup6rieure h la reconstruction, cette derni~re demeure une m6thode tr6s valable puisque, le cas 6ch6ant, elle permet la reprise d'une activit6 sportive normale : notre basketteur professionnel, qui n'a pas encore r6ussi ~t 16ser ses ligaments tout neufs, en est la meilleure preuve.
mmm
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
CONCLUSIONS Notre technique p e r m e t de normaliser la fonction de la MPI au prix d'une certaine t6nod6se. Cet inconv6nient est inh6rent h la m6thode de reconstruction : la fonction stabilisatrice du transplant est efficace mais grossi6re et ne peut 6galer le m6canisme subtile du complexe ligamentaire intact qui, lui, stabilise l'articulation h tous les degr6s de flexion. Pourtant, la limitation de la flexion ne semble influencer ni la force, ni la qualit6 du r6sultat final. La stabilisation par broche reste un sujet controvers6 : le nombre de nos observations ne permet pas de trancher p 6 r e m p t o i r e m e n t , m ~ m e si, statistiquement, l'utilit6 de ce moyen auxiliaire rassurant semble contestable. La vuln6rabilit6 du neff radial est connue ; elle est p r o b a b l e m e n t exacerb6e par le traumatisme et la discr6te fibrose qui en r6sulte.
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