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La restaurativa dei settori posteriori con metodiche chairside
Speciale digitale
La restaurativa dei settori posteriori con metodiche chairside Roberto Spreafico Socio attivo dell’Accademia Italiana di Conservativa; presidente Digital Dental Academy; libero professionista in Busto Arsizio (VA)
INTRODUZIONE Sebbene fosse nota già alla fine degli anni Ottanta [1], la tecnica di acquisizione dell’impronta con metodiche digitali e la realizzazione di manufatti protesici per mezzo di sistemi a controllo numerico hanno conosciuto un nuovo impulso negli anni 2000 [2,3]. I fattori che vi hanno contribuito sono stati essenzialmente l’evoluzione dei software di progettazione protesica e il miglioramento dei materiali a disposizione [4]. Entrambi hanno consentito la fabbricazione di restauri complessi indiretti in composito o in ceramica attraverso procedure di fresatura con macchine di ridotte dimensioni, alloggiabili nello studio odontoiatrico, oppure con sistematiche, le cosiddette tecniche CAD/CAM da laboratorio, di cui oggi si fa un gran parlare. Tra queste sistematiche, quelle che prevedono l’impiego di una telecamera intraorale, di un software di manipolazione dell’immagine implementato su personal computer e la progettazione del manufatto protesico, parziale o totale, direttamente all’interno dello studio odontoiatrico sono dette “chairside” (alla poltrona dell’ambulatorio). Unitamente a questi strumenti, per completare il sistema, un’unità di fresaggio e un forno di cottura divengono gli strumenti essenziali per chiudere il cerchio produttivo.
Fig. 1 I due restauri in amalgama devono essere rimossi per frattura (molare) e per infiltrazione cervicale (premolare). Saranno rimpiazzati da due intarsi in composito con la tecnica CAD-CAM chairside
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Con tale apparecchiatura è quindi possibile preparare una cavità o un moncone protesico, rilevare un’impronta di precisione digitale, progettare sull’immagine della stessa un manufatto, fresare il manufatto nei materiali a disposizione, rifinirlo e cementarlo nella bocca del paziente in un arco di tempo variabile da un’ora e mezza a due ore a seconda della difficoltà del caso e dell’abilità dell’operatore. Non sono escluse al riguardo le procedure che portano al confezionamento del manufatto protesico, provvisorio o definitivo. Numerosi sono gli studi di letteratura che conferiscono dignità qualitativa a questi materiali; Wrbas et al. [5], in uno studio longitudinale condotto in un lasso di tempo di circa due anni su ricostruzioni parziali eseguite addirittura da studenti, hanno osservato una sopravvivenza dei restauri pari al 93,3%. Otto et al. [6], in uno studio longitudinale durato 17 anni, quindi iniziato con macchinari ben diversi da quelli attualmente a disposizione, hanno verificato una quota di fallimenti pari all’11%, utilizzando ricostruzioni in ceramica feldspatica. Tali riscontri sono di gran lunga inferiori a quelli riportati da Zimmer et al. [7] che, eseguendo intarsi in materiale ceramico in un gruppo di 95 pazienti, osservarono il 94,7% di successi a 5 anni e l’85,7% di successi a 10 anni.
Fig. 2 Dopo la rimozione dei precedenti restauri e l’asportazione della carie, data la relativa instabilità della diga in gomma, si eseguirà la rilevazione dei margini
Speciale digitale
Fig. 3
Avviate le procedure adesive, con l’ausilio di automatrici viene eseguita l’ibridizzazione della dentina
Fig. 4
Una seconda fase della protezione adesiva della dentina cavitaria
Fig. 5
Le cavità sono ripreparate e pronte per l’impronta con scansione intraorale
Fig. 6
I quadranti superiore e inferiore vengono correlati
Fig. 7
La rilevazione dei margini permette un’ottimale evidenza dei margini da tracciare
Fig. 8
La proposta elaborata dal software viene ritenuta idonea
Fig. 10 I restauri vengono rifiniti e lucidati
Fig. 9 I restauri vengono visionati
Fig. 11 I restauri vengono cementati adesivamente uno alla volta
Fig. 12 I due restauri a distanza di tempo
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| 2014;82(3):189-204 |
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SIGILLO MARGINALE IN RESTAURI DIRETTI E INDIRETTI NELLE CAVITÀ DI CLASSE II ESEGUITI DA OPERATORI ESPERTI E NON ESPERTI* In uno studio condotto su operatori esperti e meno esperti, simulando condizioni cliniche come quelle descritte, sono stati realizzati intarsi in composito e otturazioni dirette in composito. Selezionando 24 molari inferiori si sono create cavità di Classe II con margine cervicale in cemento e sono state eseguite otturazioni in composito con tecniche adesive sia da operatori esperti sia da operatori inesperti. Analogamente, in un egual numero di elementi dentali sono state rilevate impronte delle cavità, colati modelli in gesso e sono stati realizzati intarsi in composito
che, successivamente, sono stati cementati con tecniche adesive. Tutti i restauri sono stati termociclati e sottoposti a microinfiltrazione con colorante. Senza scendere nei dettagli del protocollo, i risultati sono illustrati nella figura 1 ed espressi graficamente nelle figure 2 e 3. Appare evidente come siano emerse differenze statisticamente significative sia per quanto riguarda gli operatori esperti sia nel caso, soprattutto, degli operatori inesperti. In entrambi i casi la metodica indiretta ha mostrato risultati largamente superiori rispetto alla diretta.
*Roberto Armenise. Studio in vitro sul sigillo marginale delle ricostruzioni dirette e indirette in cavità di seconda classe su molari. Tesi di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Università degli Studi di Milano. Correlatore dr. Marco Lombardi.
Fig. 1
Fig. 2
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Fig. 3
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RICOSTRUTTIVA DI ELEMENTI POSTERIORI CONTIGUI La ricostruttiva dei settori posteriori – specie nelle situazioni più complesse, ovvero in quelle in cui più creste marginali, magari anche contigue, devono essere ripristinate – è più affidabile e meno operatore-dipendente se si impiegano restauri di tipo indiretto (si veda il box).
ILLUSTRAZIONE DELL’ESPERIENZA CLINICA CON METODICHE CAD/CAM CHAIRSIDE I più recenti riscontri di letteratura su alcuni materiali ceramici quali, per esempio, il disilicato di litio [8] e i crescenti apporti in favore di tali metodiche, sia con studi clinici longitudinali [9] sia con presentazione di casistiche ragguardevoli [10,11], hanno definitivamente fugato i dubbi sui possibili effetti negativi che queste proposte ricostruttive celavano non appena furono presentate sul mercato odontostomatologico. Il parere illuminato di Christensen [12], voce di riferimento nel panorama dentale d’oltreoceano, ha fatto capire quanto diverso poteva essere l’approccio alle problematiche ricostruttive alla luce delle acquisizioni tecnico-scientifiche raggiungibili con l’associazione di questi materiali con le tecniche indirette in senso lato e con le tecniche chairside in senso più stretto. Proprio con il disilicato di litio, materiale di cui vengono esaltate le qualità meccaniche ed estetiche, Chu [13] ha proposto interessanti soluzioni cliniche; più recentemente Gehrt et al. [14] hanno presentato una casistica a 8 anni con il 94,8% di successi per le corone integrali, mentre Guess et al. [15], in uno studio split-mouth tra overlay realizzati con metodica tradizionale e CAD/CAM, hanno riscontrato un successo pari rispettivamente al 100% e al 97% nelle sistematiche citate. Risultati simili, con corone totali, sono stati recentemente comprovati anche da Reich et al. [16]. Una peculiarità dei sistemi chairside è anche quella di offrire al clinico numerosi materiali per la realizzazione di restauri indiretti, tra questi i compositi, i compositi rinforzati con inse-
rimento di ceramiche e le ceramiche addizionate con zirconia. In proposito è interessante notare come dalla letteratura si possano desumere peculiari riscontri; per esempio, in uno studio condotto su elementi dentali trattati endodonticamente [17] un gruppo spagnolo ha notato come “endocrowns” fabbricate in composito si comportassero meglio rispetto alle medesime ricostruzioni in ceramica. In definitiva, come sostenuto da Fasbinder [18], la varietà dei materiali proposti e la versatilità delle tecniche di preparazione sono da considerare strumenti differenti per risolvere le situazioni cliniche più disparate. Attraverso la breve panoramica offerta nelle figure 1-12 si evidenziano alcune delle peculiarità che il sistema CAD/CAM chairside presenta nel trattamento in un’unica seduta.
Speciale digitale
Si noti che questi riscontri sono soggetti a ulteriore verifica poiché i materiali e lo strumentario presenti all’epoca degli studi citati sono qualitativamente molto inferiori a quelli fruibili attualmente, ma certificano la validità di una tecnologia che, in virtù delle tecniche adesive, ha assunto un ruolo sempre più autorevole nell’ambito della restaurativa indiretta.
CONCLUSIONI La sintetica casistica clinica presentata permette di intuire le opportunità che la sistematica chairside offre nella restaurativa indiretta, metodologia idonea per ricostruire al meglio gli elementi dentali dei settori posteriori. BIBLIOGRAFIA 1. Leinfelder KF, Isenberg BP, Essig ME. A new method for generating ceramic restorations: a CAD-CAM system. J Am Dent Assoc 1989;118(6): 703-7. 2. Barghi N, Berry TG. Clinical evaluation of etched porcelain onlays: a 4-year report. Compend Contin Educ Dent 2002;23(7): 657-60, 662, 664 passim; quiz 674. 3. Fasbinder DJ. Clinical performance of chairside CAD/CAM restorations. J Am Dent Assoc 2006;137(Suppl):22-31S. 4. Trost L, Stines S, Burt L. Making informed decisions about incorporating a CAD/CAM system into dental practice. J Am Dent Assoc 2006;137(Suppl):32-6S. 5. Wrbas KT, Hein N, Schirrmeister JF, Altenburger MJ, Hellwig E. Twoyear clinical evaluation of Cerec 3D ceramic inlays inserted by undergraduate dental students. Quintessence Int 2007;38(7):575-81. 6. Otto T, Schneider D. Long-term clinical results of chairside Cerec CAD/ CAM inlays and onlays: a case series. Int J Prosthodont 2008;21(1):539. 7. Zimmer S, Göhlich O, Rüttermann S, Lang H, Raab WH, Barthel CR. Long-term survival of Cerec restorations: a 10-year study. Oper Dent 2008;33(5):484-7. 8. Culp L, McLaren EA. Lithium disilicate: the restorative material of multiple options. Compend Contin Educ Dent 2010;31(9):716-20, 722, 724-5. 9. Valenti M, Valenti A. Retrospective survival analysis of 261 lithium disilicate crowns in a private general practice. Quintessence Int 2009;40(7):573-9. 10. Edelhoff D, Brix O. All-ceramic restorations in different indications: a case series. J Am Dent Assoc 2011;142(Suppl 2):14-9S. 11. Arnetzl GV, Arnetzl G. Reliability of nonretentive all-ceramic CAD/CAM overlays. Int J Comput Dent 2012;15(3):185-97. 12. Christensen GJ. Indirect restoration use: a changing paradigm. J Am Dent Assoc 2012;143(4):398-400.
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13. Chu S.J. Current clinical strategies with lithium-disilicate restorations. Compend Contin Educ Dent 2012;33(1):64-7. 14. Gehrt M, Wolfart S, Rafai N, Reich S, Edelhoff D. Clinical results of lithium-disilicate crowns after up to 9 years of service. Clin Oral Investig 2013;17(1):275-84. 15. Guess PC, Selz CF, Steinhart YN, Stampf S, Strub JR. Prospective clinical split-mouth study of pressed and CAD/CAM all-ceramic partial-coverage restorations: 7-year results. Int J Prosthodont 2013;26(1):21-5.
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16. Reich S, Schierz O. Chair-side generated posterior lithium disilicate crowns after 4 years. Clin Oral Investig 2013;17(7):1765-72. 17. Ramírez-Sebastià A, Bortolotto T, Roig M, Krejci I. Composite vs ceramic computer-aided design/computer-assisted manufacturing crowns in endodontically treated teeth: analysis of marginal adaptation. Oper Dent 2013;38(6):663-73. 18. Fasbinder DJ. Chairside CAD/CAM: an overview of restorative material options. Compend Contin Educ Dent 2012;33(1):50-8.
La restaurativa dei settori posteriori con metodiche chairside Roberto Spreafico Socio attivo dell’Accademia Italiana di Conservativa; presidente Digital Dental Academy; libero professionista in Busto Arsizio (VA)
INTRODUZIONE Sebbene fosse nota già alla fine degli anni Ottanta [1], la tecnica di acquisizione dell’impronta con metodiche digitali e la realizzazione di manufatti protesici per mezzo di sistemi a controllo numerico hanno conosciuto un nuovo impulso negli anni 2000 [2,3]. I fattori che vi hanno contribuito sono stati essenzialmente l’evoluzione dei software di progettazione protesica e il miglioramento dei materiali a disposizione [4]. Entrambi hanno consentito la fabbricazione di restauri complessi indiretti in composito o in ceramica attraverso procedure di fresatura con macchine di ridotte dimensioni, alloggiabili nello studio odontoiatrico, oppure con sistematiche, le cosiddette tecniche CAD/CAM da laboratorio, di cui oggi si fa un gran parlare. Tra queste sistematiche, quelle che prevedono l’impiego di una telecamera intraorale, di un software di manipolazione dell’immagine implementato su personal computer e la progettazione del manufatto protesico, parziale o totale, direttamente all’interno dello studio odontoiatrico sono dette “chairside” (alla poltrona dell’ambulatorio). Unitamente a questi strumenti, per completare il sistema, un’unità di fresaggio e un forno di cottura divengono gli strumenti essenziali per chiudere il cerchio produttivo.
Fig. 1 I due restauri in amalgama devono essere rimossi per frattura (molare) e per infiltrazione cervicale (premolare). Saranno rimpiazzati da due intarsi in composito con la tecnica CAD-CAM chairside
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Con tale apparecchiatura è quindi possibile preparare una cavità o un moncone protesico, rilevare un’impronta di precisione digitale, progettare sull’immagine della stessa un manufatto, fresare il manufatto nei materiali a disposizione, rifinirlo e cementarlo nella bocca del paziente in un arco di tempo variabile da un’ora e mezza a due ore a seconda della difficoltà del caso e dell’abilità dell’operatore. Non sono escluse al riguardo le procedure che portano al confezionamento del manufatto protesico, provvisorio o definitivo. Numerosi sono gli studi di letteratura che conferiscono dignità qualitativa a questi materiali; Wrbas et al. [5], in uno studio longitudinale condotto in un lasso di tempo di circa due anni su ricostruzioni parziali eseguite addirittura da studenti, hanno osservato una sopravvivenza dei restauri pari al 93,3%. Otto et al. [6], in uno studio longitudinale durato 17 anni, quindi iniziato con macchinari ben diversi da quelli attualmente a disposizione, hanno verificato una quota di fallimenti pari all’11%, utilizzando ricostruzioni in ceramica feldspatica. Tali riscontri sono di gran lunga inferiori a quelli riportati da Zimmer et al. [7] che, eseguendo intarsi in materiale ceramico in un gruppo di 95 pazienti, osservarono il 94,7% di successi a 5 anni e l’85,7% di successi a 10 anni.
Fig. 2 Dopo la rimozione dei precedenti restauri e l’asportazione della carie, data la relativa instabilità della diga in gomma, si eseguirà la rilevazione dei margini
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Avviate le procedure adesive, con l’ausilio di automatrici viene eseguita l’ibridizzazione della dentina
Fig. 4
Una seconda fase della protezione adesiva della dentina cavitaria
Fig. 5
Le cavità sono ripreparate e pronte per l’impronta con scansione intraorale
Fig. 6
I quadranti superiore e inferiore vengono correlati
Fig. 7
La rilevazione dei margini permette un’ottimale evidenza dei margini da tracciare
Fig. 8
La proposta elaborata dal software viene ritenuta idonea
Fig. 10 I restauri vengono rifiniti e lucidati
Fig. 9 I restauri vengono visionati
Fig. 11 I restauri vengono cementati adesivamente uno alla volta
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SIGILLO MARGINALE IN RESTAURI DIRETTI E INDIRETTI NELLE CAVITÀ DI CLASSE II ESEGUITI DA OPERATORI ESPERTI E NON ESPERTI* In uno studio condotto su operatori esperti e meno esperti, simulando condizioni cliniche come quelle descritte, sono stati realizzati intarsi in composito e otturazioni dirette in composito. Selezionando 24 molari inferiori si sono create cavità di Classe II con margine cervicale in cemento e sono state eseguite otturazioni in composito con tecniche adesive sia da operatori esperti sia da operatori inesperti. Analogamente, in un egual numero di elementi dentali sono state rilevate impronte delle cavità, colati modelli in gesso e sono stati realizzati intarsi in composito
che, successivamente, sono stati cementati con tecniche adesive. Tutti i restauri sono stati termociclati e sottoposti a microinfiltrazione con colorante. Senza scendere nei dettagli del protocollo, i risultati sono illustrati nella figura 1 ed espressi graficamente nelle figure 2 e 3. Appare evidente come siano emerse differenze statisticamente significative sia per quanto riguarda gli operatori esperti sia nel caso, soprattutto, degli operatori inesperti. In entrambi i casi la metodica indiretta ha mostrato risultati largamente superiori rispetto alla diretta.
*Roberto Armenise. Studio in vitro sul sigillo marginale delle ricostruzioni dirette e indirette in cavità di seconda classe su molari. Tesi di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Università degli Studi di Milano. Correlatore dr. Marco Lombardi.
Fig. 1
Fig. 2
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Fig. 3
| 3/2014
RICOSTRUTTIVA DI ELEMENTI POSTERIORI CONTIGUI La ricostruttiva dei settori posteriori – specie nelle situazioni più complesse, ovvero in quelle in cui più creste marginali, magari anche contigue, devono essere ripristinate – è più affidabile e meno operatore-dipendente se si impiegano restauri di tipo indiretto (si veda il box).
ILLUSTRAZIONE DELL’ESPERIENZA CLINICA CON METODICHE CAD/CAM CHAIRSIDE I più recenti riscontri di letteratura su alcuni materiali ceramici quali, per esempio, il disilicato di litio [8] e i crescenti apporti in favore di tali metodiche, sia con studi clinici longitudinali [9] sia con presentazione di casistiche ragguardevoli [10,11], hanno definitivamente fugato i dubbi sui possibili effetti negativi che queste proposte ricostruttive celavano non appena furono presentate sul mercato odontostomatologico. Il parere illuminato di Christensen [12], voce di riferimento nel panorama dentale d’oltreoceano, ha fatto capire quanto diverso poteva essere l’approccio alle problematiche ricostruttive alla luce delle acquisizioni tecnico-scientifiche raggiungibili con l’associazione di questi materiali con le tecniche indirette in senso lato e con le tecniche chairside in senso più stretto. Proprio con il disilicato di litio, materiale di cui vengono esaltate le qualità meccaniche ed estetiche, Chu [13] ha proposto interessanti soluzioni cliniche; più recentemente Gehrt et al. [14] hanno presentato una casistica a 8 anni con il 94,8% di successi per le corone integrali, mentre Guess et al. [15], in uno studio split-mouth tra overlay realizzati con metodica tradizionale e CAD/CAM, hanno riscontrato un successo pari rispettivamente al 100% e al 97% nelle sistematiche citate. Risultati simili, con corone totali, sono stati recentemente comprovati anche da Reich et al. [16]. Una peculiarità dei sistemi chairside è anche quella di offrire al clinico numerosi materiali per la realizzazione di restauri indiretti, tra questi i compositi, i compositi rinforzati con inse-
rimento di ceramiche e le ceramiche addizionate con zirconia. In proposito è interessante notare come dalla letteratura si possano desumere peculiari riscontri; per esempio, in uno studio condotto su elementi dentali trattati endodonticamente [17] un gruppo spagnolo ha notato come “endocrowns” fabbricate in composito si comportassero meglio rispetto alle medesime ricostruzioni in ceramica. In definitiva, come sostenuto da Fasbinder [18], la varietà dei materiali proposti e la versatilità delle tecniche di preparazione sono da considerare strumenti differenti per risolvere le situazioni cliniche più disparate. Attraverso la breve panoramica offerta nelle figure 1-12 si evidenziano alcune delle peculiarità che il sistema CAD/CAM chairside presenta nel trattamento in un’unica seduta.
Speciale digitale
Si noti che questi riscontri sono soggetti a ulteriore verifica poiché i materiali e lo strumentario presenti all’epoca degli studi citati sono qualitativamente molto inferiori a quelli fruibili attualmente, ma certificano la validità di una tecnologia che, in virtù delle tecniche adesive, ha assunto un ruolo sempre più autorevole nell’ambito della restaurativa indiretta.
CONCLUSIONI La sintetica casistica clinica presentata permette di intuire le opportunità che la sistematica chairside offre nella restaurativa indiretta, metodologia idonea per ricostruire al meglio gli elementi dentali dei settori posteriori. BIBLIOGRAFIA 1. Leinfelder KF, Isenberg BP, Essig ME. A new method for generating ceramic restorations: a CAD-CAM system. J Am Dent Assoc 1989;118(6): 703-7. 2. Barghi N, Berry TG. Clinical evaluation of etched porcelain onlays: a 4-year report. Compend Contin Educ Dent 2002;23(7): 657-60, 662, 664 passim; quiz 674. 3. Fasbinder DJ. Clinical performance of chairside CAD/CAM restorations. J Am Dent Assoc 2006;137(Suppl):22-31S. 4. Trost L, Stines S, Burt L. Making informed decisions about incorporating a CAD/CAM system into dental practice. J Am Dent Assoc 2006;137(Suppl):32-6S. 5. Wrbas KT, Hein N, Schirrmeister JF, Altenburger MJ, Hellwig E. Twoyear clinical evaluation of Cerec 3D ceramic inlays inserted by undergraduate dental students. Quintessence Int 2007;38(7):575-81. 6. Otto T, Schneider D. Long-term clinical results of chairside Cerec CAD/ CAM inlays and onlays: a case series. Int J Prosthodont 2008;21(1):539. 7. Zimmer S, Göhlich O, Rüttermann S, Lang H, Raab WH, Barthel CR. Long-term survival of Cerec restorations: a 10-year study. Oper Dent 2008;33(5):484-7. 8. Culp L, McLaren EA. Lithium disilicate: the restorative material of multiple options. Compend Contin Educ Dent 2010;31(9):716-20, 722, 724-5. 9. Valenti M, Valenti A. Retrospective survival analysis of 261 lithium disilicate crowns in a private general practice. Quintessence Int 2009;40(7):573-9. 10. Edelhoff D, Brix O. All-ceramic restorations in different indications: a case series. J Am Dent Assoc 2011;142(Suppl 2):14-9S. 11. Arnetzl GV, Arnetzl G. Reliability of nonretentive all-ceramic CAD/CAM overlays. Int J Comput Dent 2012;15(3):185-97. 12. Christensen GJ. Indirect restoration use: a changing paradigm. J Am Dent Assoc 2012;143(4):398-400.
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13. Chu S.J. Current clinical strategies with lithium-disilicate restorations. Compend Contin Educ Dent 2012;33(1):64-7. 14. Gehrt M, Wolfart S, Rafai N, Reich S, Edelhoff D. Clinical results of lithium-disilicate crowns after up to 9 years of service. Clin Oral Investig 2013;17(1):275-84. 15. Guess PC, Selz CF, Steinhart YN, Stampf S, Strub JR. Prospective clinical split-mouth study of pressed and CAD/CAM all-ceramic partial-coverage restorations: 7-year results. Int J Prosthodont 2013;26(1):21-5.
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16. Reich S, Schierz O. Chair-side generated posterior lithium disilicate crowns after 4 years. Clin Oral Investig 2013;17(7):1765-72. 17. Ramírez-Sebastià A, Bortolotto T, Roig M, Krejci I. Composite vs ceramic computer-aided design/computer-assisted manufacturing crowns in endodontically treated teeth: analysis of marginal adaptation. Oper Dent 2013;38(6):663-73. 18. Fasbinder DJ. Chairside CAD/CAM: an overview of restorative material options. Compend Contin Educ Dent 2012;33(1):50-8.