- Email: [email protected]
La scintigraphie pulmonaire de perfusion permet la prevision du shunt intra-pulmonaire durant la ventilation unipulmonaire lors des transplantations pulmonaires
VENTILATION ET P N E U M O P A T H I E S
LA
SCINTIGRAPHIE
DUIh~IT M.
R187
Fischler*,
PULMONAIRE
DE
PERFUSION
LA V E N T I L A T I O N
UNIPUI~ONAIRE
L.
Stern**,
Raffin*,
Services d'Anesth~sie*, 92151 Suresnes, France
M.
P.
de Pneumologie**
INTRODUCTION: L'hypox~mie est une complication habituelle de la p~riode de ventilation unipulmonaire qui est obligatoire durant les interventions de transplantation pulmonaire. Elle peut n~cessiter le recours ~ une ventilation en pression positive permanente (CPAP) ou ~ la ventilation en haute-fr~quence. Le but de ce travail a ~t~ de d~terminer si l'importance de l'hypox~mie survenant durant la ventilation unipulmonaire pouvait ~tre pr~vue gr&ce ~ la d ~ t e r m i n a t i o n pr~-op~ratoire de la r6partition de la p e r f u s i o n pulmonaire (i). ET METHODES : 9 patients transplant~s pulmonaires, ~g~s de 36 ~ 55 ans, ont ~t~ ~tudi~s. 5 souffraient de bronchopneumopathie chronique obstructive, 4 de fibrose. La r~partition r~gionale de la perfusion et de la ventilation a ~t~ obtenue par des scintigraphies au technetium et au x~non. L'activit~ de chaque poumon est exprim~e en pourcentage par rapport ~ l'activit~ totale. L'anesth~sie associe l'administration IV d'alfentanil, de midazolam et de v~curonium et p~ridurale d'alfentanil. Un tube de Carlens est mis en place, sa position est v~rifi~e cliniquement (2). La fr~quence de ventilation et le volume courant sont ajust~s de mani~re ~ maintenir la PaCO 2 ~ un niveau proche de celui mesur~ avant l'induction anesth~sique ; la FiO2 est comprise entre 40 et 100% selon les besoins. Un catheter art~riel f~moral et un catheter art~riel pulmonaire muni de fibres optiques sont mis en place apr~s l'induction. L'analyse des gaz du sang est r~alis~e imm~diatement apr~s le pr~l~vement (Corning). L ' ~ v a l u a t i o n du shunt intra-pulmonaire (Qs/Qt) utilise la formule habituelle ; elle est r~alis~e durant la ventilation des deux poumons natifs, durant la ventilation unipulmonaire et apr~s l a ligature de l'art~re pulmonaire du poumon qui sera retire. Les r~sultats sont exprim~s en moyenne ± ~carttype, l'analyse statistique utilise la r~gression lin~aire et le test de correlation de Spearman. PATIENTS
f RESULTATS : En pr~-op~ratoire, les pourcentages respectifs de perfusion et de ventilation du poumon transplant~ sont de 39,2 • 8,9 % (extremes 21-49) et 42,2 ± 5,7 % (38-49). La pression art~rielle pulmonaire m o y e n n e pr~-op~ratoire ~tait de 27,2± 8,9 m m H g (18-44). ~s/Qt ~tait de 14,7 ± 9,4 % (435) durant la ventilation des deux poumons, de 38,1 ± 10,9 % (18-53) durant la ventilation unipulmonaire et de 12,7 ~ 8,8 % (5-33) apr~s ligature de l'art~re pulmonaire. La distribution pr~-op~ratoire de la perfusion pulmonaire et l'amplitude du shunt durant la ventilation u n i p u l m o n a i r e sont corr~l~es (figure i).
PERMET
LA
LORS
PREVISION
DES
DU
SHUNT
TRANSPLANTATIONS
Bonnette***,
A.
INTRA-PULMONAIRE
PULMONAIRES
Bisson***
et de Chirurgie
Thoracique***,
H6pital
Foch,
COMMENTAIRES : L'hypox~mie survenant durant la ventilation unipulmonaire est due essentiellement la persistance d'une perfusion du poumon non ventil~ et donc ~ un shunt intra-pulmonaire. La gravit~ de l'hypox~mie est ~troitement reli~ ~ la distribution de la perfusion pulmonaire pr~op~ratoire comme cela a ~t~ montr~ chez des patients subissant des interventions habituelles de chirurgie thoracique (1). La faible correlation que nous avons retrouv~ pourrait s'expliquer par une r~traction incompl~te du poumon non ventil~, particuli~rement lorsqu'il existe une bronchopneumopathie chronique obstructive, ou par une perte de l'effet protecteur de la vasoconstriction hypoxique lorsque la pression art~rielle pulmonaire augmente. L ' i m p o s s i b i l i t ~ d'une pr~vision fiable du degr~ d'hypox~mie oblige ~ la surveillance constante de ce param~tre et ~ la possibilit~ de recours ~ une CPAP, une v e n t i l a t i o n en haute-fr~quence voire une circulation extra-corporelle. /t REFERENCES
:
1 - HURFORD W.E., KOLKER A.C., STRAUSS H.W. The use of ventilation/perfusion lung scans to predict oxygenation d u r i n g one lung anesthesia. Anesthesiology, 67: 841-844, 1987. 2 - EHRENWERTH J. Proper p o s i t i o n i n g of a double-lumen endobronchial tube can only be accomplished with endoscopy : Con. J. Cardiothorac. Anesth., ~: i01-104, 1988.
Figure 1 SHUNT INTRA-PULMONAIRE EN VENTILATION UNI-PULMONAIRE E T P O U R C E N T A G E D E P E R F U S I O N DU P O U M O N O P E R E
6s / 6t (~) 60. y = 6,18 + (0,74. x)
•
r = 0,681
45
p=
@
-
/
0,05 -
30
15 f
15
!
i
25
;
3'5
'
DEBIT S A N G U I N DANS L E P O U M O N O P E R E (%)
LA
SCINTIGRAPHIE
DUIh~IT M.
R187
Fischler*,
PULMONAIRE
DE
PERFUSION
LA V E N T I L A T I O N
UNIPUI~ONAIRE
L.
Stern**,
Raffin*,
Services d'Anesth~sie*, 92151 Suresnes, France
M.
P.
de Pneumologie**
INTRODUCTION: L'hypox~mie est une complication habituelle de la p~riode de ventilation unipulmonaire qui est obligatoire durant les interventions de transplantation pulmonaire. Elle peut n~cessiter le recours ~ une ventilation en pression positive permanente (CPAP) ou ~ la ventilation en haute-fr~quence. Le but de ce travail a ~t~ de d~terminer si l'importance de l'hypox~mie survenant durant la ventilation unipulmonaire pouvait ~tre pr~vue gr&ce ~ la d ~ t e r m i n a t i o n pr~-op~ratoire de la r6partition de la p e r f u s i o n pulmonaire (i). ET METHODES : 9 patients transplant~s pulmonaires, ~g~s de 36 ~ 55 ans, ont ~t~ ~tudi~s. 5 souffraient de bronchopneumopathie chronique obstructive, 4 de fibrose. La r~partition r~gionale de la perfusion et de la ventilation a ~t~ obtenue par des scintigraphies au technetium et au x~non. L'activit~ de chaque poumon est exprim~e en pourcentage par rapport ~ l'activit~ totale. L'anesth~sie associe l'administration IV d'alfentanil, de midazolam et de v~curonium et p~ridurale d'alfentanil. Un tube de Carlens est mis en place, sa position est v~rifi~e cliniquement (2). La fr~quence de ventilation et le volume courant sont ajust~s de mani~re ~ maintenir la PaCO 2 ~ un niveau proche de celui mesur~ avant l'induction anesth~sique ; la FiO2 est comprise entre 40 et 100% selon les besoins. Un catheter art~riel f~moral et un catheter art~riel pulmonaire muni de fibres optiques sont mis en place apr~s l'induction. L'analyse des gaz du sang est r~alis~e imm~diatement apr~s le pr~l~vement (Corning). L ' ~ v a l u a t i o n du shunt intra-pulmonaire (Qs/Qt) utilise la formule habituelle ; elle est r~alis~e durant la ventilation des deux poumons natifs, durant la ventilation unipulmonaire et apr~s l a ligature de l'art~re pulmonaire du poumon qui sera retire. Les r~sultats sont exprim~s en moyenne ± ~carttype, l'analyse statistique utilise la r~gression lin~aire et le test de correlation de Spearman. PATIENTS
f RESULTATS : En pr~-op~ratoire, les pourcentages respectifs de perfusion et de ventilation du poumon transplant~ sont de 39,2 • 8,9 % (extremes 21-49) et 42,2 ± 5,7 % (38-49). La pression art~rielle pulmonaire m o y e n n e pr~-op~ratoire ~tait de 27,2± 8,9 m m H g (18-44). ~s/Qt ~tait de 14,7 ± 9,4 % (435) durant la ventilation des deux poumons, de 38,1 ± 10,9 % (18-53) durant la ventilation unipulmonaire et de 12,7 ~ 8,8 % (5-33) apr~s ligature de l'art~re pulmonaire. La distribution pr~-op~ratoire de la perfusion pulmonaire et l'amplitude du shunt durant la ventilation u n i p u l m o n a i r e sont corr~l~es (figure i).
PERMET
LA
LORS
PREVISION
DES
DU
SHUNT
TRANSPLANTATIONS
Bonnette***,
A.
INTRA-PULMONAIRE
PULMONAIRES
Bisson***
et de Chirurgie
Thoracique***,
H6pital
Foch,
COMMENTAIRES : L'hypox~mie survenant durant la ventilation unipulmonaire est due essentiellement la persistance d'une perfusion du poumon non ventil~ et donc ~ un shunt intra-pulmonaire. La gravit~ de l'hypox~mie est ~troitement reli~ ~ la distribution de la perfusion pulmonaire pr~op~ratoire comme cela a ~t~ montr~ chez des patients subissant des interventions habituelles de chirurgie thoracique (1). La faible correlation que nous avons retrouv~ pourrait s'expliquer par une r~traction incompl~te du poumon non ventil~, particuli~rement lorsqu'il existe une bronchopneumopathie chronique obstructive, ou par une perte de l'effet protecteur de la vasoconstriction hypoxique lorsque la pression art~rielle pulmonaire augmente. L ' i m p o s s i b i l i t ~ d'une pr~vision fiable du degr~ d'hypox~mie oblige ~ la surveillance constante de ce param~tre et ~ la possibilit~ de recours ~ une CPAP, une v e n t i l a t i o n en haute-fr~quence voire une circulation extra-corporelle. /t REFERENCES
:
1 - HURFORD W.E., KOLKER A.C., STRAUSS H.W. The use of ventilation/perfusion lung scans to predict oxygenation d u r i n g one lung anesthesia. Anesthesiology, 67: 841-844, 1987. 2 - EHRENWERTH J. Proper p o s i t i o n i n g of a double-lumen endobronchial tube can only be accomplished with endoscopy : Con. J. Cardiothorac. Anesth., ~: i01-104, 1988.
Figure 1 SHUNT INTRA-PULMONAIRE EN VENTILATION UNI-PULMONAIRE E T P O U R C E N T A G E D E P E R F U S I O N DU P O U M O N O P E R E
6s / 6t (~) 60. y = 6,18 + (0,74. x)
•
r = 0,681
45
p=
@
-
/
0,05 -
30
15 f
15
!
i
25
;
3'5
'
DEBIT S A N G U I N DANS L E P O U M O N O P E R E (%)