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Stratégies diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë : place actuelle et perspectives de la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion
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Stratégies diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë : place actuelle et perspectives de la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion§ Diagnostic strategies for suspected acute pulmonary embolism: Current status and future perspectives of pulmonary ventilation–perfusion scintigraphy P.-Y. Le Roux a,*, J. Rousset b, G. Le Gal c,d, P.-Y. Salaün a a
EA3878 (GETBO) IFR 148, service de médecine nucléaire, université européenne de Bretagne, université de Brest, CHRU de la Cavale-Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29200 Brest, France b EA3878 (GETBO) IFR 148, service de radiologie, université européenne de Bretagne, université de Brest, hôpital d’instruction des Armées, rue Colonel-Fonferrier, 29200 Brest, France c Inserm CIC 05-02 IFR148, département de médecine interne et de pneumologie, université européenne de Bretagne, université de Brest, CHRU de la Cavale-Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29200 Brest, France d Ottawa Hospital Research Institute, University of Ottawa, Ottawa, Canada Reçu le 18 juillet 2014 ; accepté le 12 août 2014
Résumé La prise en charge diagnostique d’un patient présentant une suspicion d’embolie pulmonaire ne repose pas sur la réalisation d’un seul et unique examen, mais sur l’application de stratégies diagnostiques, intégrant la probabilité clinique, les D-dimères et des examens d’imagerie. Les algorithmes diagnostiques validés à ce jour utilisent comme pierre angulaire l’angioscanner pulmonaire ou la scintigraphie pulmonaire planaire de ventilation–perfusion, chacun présentant des avantages et des inconvénients. La tomoscintigraphie pulmonaire offre des perspectives intéressantes pour se positionner comme une alternative idéale à ces deux examens. La validation d’un algorithme diagnostique intégrant la tomoscintigraphie demeure néanmoins nécessaire. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Embolie pulmonaire ; Stratégie diagnostique ; Scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion ; Tomoscintigraphie pulmonaire de ventilation– perfusion ; Angioscanner pulmonaire
Abstract Diagnostic management of a patient with suspected acute pulmonary embolism is not based on a single and definitive test but on the application of integrated diagnostic strategies including clinical probability assessment, D-dimer, and imaging tests. Currently validated diagnostic algorithm use as cornerstone either computed tomography pulmonary angiography, or planar pulmonary ventilation–perfusion, each with advantages and drawbacks. Pulmonary single photon emission computed tomography provides interesting perspectives to position itself as an ideal alternative to these two diagnostic tests. However, the validation of a diagnostic strategy including pulmonary single photon emission computed tomography is still required. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
§
Présentation faite lors des Hivernales 2014 (26 au 30 janvier 2014). * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.Y. Le Roux).
http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.006 0928-1258/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Le Roux P-Y, et al. Stratégies diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë : place actuelle et perspectives de la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.006
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Keywords: Pulmonary embolism; Diagnostic strategy; Pulmonary ventilation–perfusion planar scintigraphy; Pulmonary ventilation–perfusion single photon emission computed tomography; Computed tomography pulmonary angiography
1. Introduction L’embolie pulmonaire (EP) est un enjeu diagnostique et thérapeutique. Le risque de décès d’une EP non traitée est d’environ 30 % [1]. D’un autre côté, il existe un traitement efficace, le traitement anticoagulant, mais il est contraignant, coûteux et à l’origine d’un risque hémorragique non négligeable (2 % d’accidents hémorragiques majeurs par an), lui-même potentiellement fatal (10 % des accidents hémorragiques) [2,3]. De plus, on s’oriente actuellement vers des durées de traitement anticoagulant de plus en plus longues, une anticoagulation au long cours dès le premier épisode thromboembolique idiopathique étant même discutée [4]. L’EP constitue donc une pathologie pour laquelle une exactitude diagnostique est nécessaire. Or, les signes cliniques comme les examens complémentaires de base (radiographie thoracique, électrocardiogramme, gazométrie artérielle) ne sont ni suffisamment sensibles, ni suffisamment spécifiques pour éliminer ou confirmer le diagnostic. Le recours à des examens complémentaires, en particulier d’imagerie, est donc indispensable. Il n’existe cependant pas à ce jour d’examen idéal, c’est-à-dire, d’examen présentant des performances diagnostiques élevées, sans risques pour le patient, avec un rapport coût/efficacité acceptable. Le diagnostic d’EP ne repose donc pas sur la réalisation d’un seul et unique examen, mais sur l’application de stratégies diagnostiques associant de manières séquentielles différentes explorations. 2. Pourquoi utiliser des algorithmes diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire ? 2.1. Limiter l’utilisation de l’angiographie pulmonaire Le premier examen disponible pour le diagnostic de l’EP fut l’angiographie pulmonaire. Même s’il est toujours considéré comme le gold standard, cet examen invasif est devenu désuet. En effet, des investigations dites « non invasives » se sont progressivement imposées, notamment les D-dimères, la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion, puis l’angioscanner pulmonaire. Cependant, aucun de ces examens diagnostiques n’a une sensibilité ou une spécificité suffisante pour permettre une décision diagnostique dans toutes les situations cliniques. Cette constatation a conduit les experts à passer du concept d’examen diagnostique unique à celui de stratégie diagnostique. En effet, la valeur prédictive négative (VPN) et la valeur prédictive positive (VPP) d’un test diagnostique dépendent des caractéristiques intrinsèques du test (sensibilité et spécificité), mais également de la prévalence de la maladie. La sélection de sous-groupes de patients ayant une probabilité d’EP plus ou moins forte (probabilité pré-test ou probabilité clinique) permet donc d’augmenter les performances diagnostiques des tests dans une situation clinique donnée.
Plusieurs stratégies diagnostiques ont ainsi été validées, prenant en compte la probabilité clinique et le résultat d’un ou plusieurs examens complémentaires, pour confirmer ou exclure de façon fiable et non invasive le diagnostic d’EP. 2.2. Limiter l’utilisation de tests coûteux On observe depuis une dizaine d’années une augmentation significative de l’incidence de l’EP [5]. Il existe à l’inverse une diminution constante de la proportion d’EP confirmées parmi les patients suspects dans les différentes études diagnostiques, traduisant un abaissement du seuil de suspicion clinique [6]. Dans les premières études ayant évalué l’efficacité de l’héparine sur la maladie veineuse thromboembolique, la prévalence de l’EP était de 50 % [7]. Dans l’étude PIOPED (1985), elle était d’environ 30 % [8]. Plus récemment, la prévalence de l’EP n’était plus que de 20 % en Europe [9] et de 5 à 10 % en Amérique du Nord [10,11]. On explore donc de plus en plus de patients pour une suspicion d’EP, mais on en diagnostique de moins en moins parmi ces patients. L’objectif des stratégies est donc de proposer un outil diagnostique sûr, non invasif, tout en limitant le nombre d’examens complémentaires. 2.3. Amélioration globale des performances diagnostiques L’intérêt diagnostique d’une prise en charge selon un algorithme diagnostique validé, suivant les règles de décision clinique, a été mis en évidence dans une étude de cohorte récente. Dans cette étude de Roy et al. portant sur des patients adressés aux urgences, une prise en charge diagnostique inappropriée des patients suspects d’EP était associée à un plus mauvais pronostic [12]. En effet, le risque thromboembolique à trois mois était de 7,7 % pour les patients avec une prise en charge inadaptée, contre 1,2 % pour ceux dont l’EP avait été éliminée en respectant les critères validés. 3. Base communes des stratégies diagnostiques actuellement validées 3.1. Établissement de la probabilité clinique La démarche diagnostique dans l’ensemble des stratégies actuellement validées débute par l’évaluation de la probabilité clinique [13]. Cette étape est essentielle car elle va guider la suite de la prise en charge diagnostique. De plus, certains résultats d’examens d’imagerie seront interprétés en fonction de cette probabilité clinique « a priori ». L’évaluation de la probabilité clinique peut se faire de façon subjective à partir de l’expérience du clinicien. Cette évaluation sans score standardisé s’est notamment révélée pertinente dans l’étude PIOPED [8], avec une prévalence de l’EP de, respectivement, 9 %,
Pour citer cet article : Le Roux P-Y, et al. Stratégies diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë : place actuelle et perspectives de la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.006
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30 % et 68 % dans les groupes de faible, intermédiaire et forte probabilité clinique. Les scores de probabilité clinique permettent une évaluation simple et standardisée de la probabilité clinique. L’évaluation de la probabilité clinique à partir de scores a des performances équivalentes à une évaluation basée sur l’expérience du clinicien, mais elle permet d’améliorer la reproductibilité de l’évaluation clinique, notamment dans les centres non experts. Les principaux scores utilisés sont le score de Wells, le score de Genève et le score de Genève révisé. Le score de Wells et al. a été le plus largement validé [14]. Il inclut un critère intitulé « un diagnostic alternatif est moins probable que l’EP », qui est un facteur prédictif important de l’EP, mais qui constitue la principale limite de ce score. En effet, reposant sur une évaluation subjective du clinicien, cet item est peu reproductible [15]. Le score de Genève original repose sur les résultats de la radiographie thoracique et de la gazométrie artérielle, ce qui limite son utilisation puisque la gazométrie n’est pas réalisée systématiquement chez tous les patients [16]. Le score révisé de Genève a pour objectif de répondre aux limites de ces deux scores, en proposant un modèle indépendant du jugement clinique et du résultat d’examens complémentaires [17]. Dans une méta-analyse récente, les performances diagnostiques de ces différents modèles se sont révélées comparables [18]. La prévalence de l’EP en utilisant ces différents scores est d’environ 10 % en cas de faible probabilité clinique, 30 % en cas de probabilité intermédiaire et 60–70 % en cas de forte probabilité clinique. 3.2. Place des D-dimères La détermination de la probabilité clinique pré-test est donc la première étape indispensable de toutes les stratégies diagnostiques actuellement validées. En cas de probabilité clinique faible ou intermédiaire, le premier examen à réaliser est un dosage des D-dimères. Le grand intérêt du dosage des D-dimères dans la stratégie diagnostique de la maladie veineuse thromboembolique est en effet sa grande sensibilité, d’environ 99 % avec la méthode Élisa. Un dosage des D-dimères inférieur au seuil validé, dans une population dans laquelle la prévalence de l’EP est faible (probabilité clinique faible ou intermédiaire), va ainsi permettre d’éliminer en sécurité le diagnostic d’EP. L’utilisation des D-dimères permet ainsi d’éliminer le diagnostic de façon sûre, sans recours à d’autres investigations, pour environ 30 % des patients présentant une suspicion d’EP [19]. En cas de forte probabilité clinique d’EP, la prévalence de l’EP n’est pas assez faible pour qu’un dosage des D-dimères négatif permette d’éliminer en sécurité le diagnostic d’EP. Pour cette raison, le dosage des D-Dimère n’est pas utile dans ce sous-groupe et on peut passer directement à l’étape suivante de l’algorithme diagnostique [20]. En revanche, la spécificité des D-dimères pour le diagnostic de maladies veineuses thrombo-emboliques (MVTE) est très faible, de l’ordre de 40 %. En effet, leur concentration augmente dans de nombreuses circonstances cliniques (états postopératoires, cancers, maladies hépatiques ou hématologiques
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et toute affection avec un syndrome inflammatoire), mais également lors de la grossesse et avec l’âge, en dehors de toute pathologie intercurrente associée. La spécificité des D-dimères n’est donc pas suffisamment élevée pour confirmer le diagnostic et les investigations doivent donc être poursuivies en cas de test positif [19]. 3.3. Examens d’imagerie En cas de forte probabilité clinique d’EP ou de probabilité clinique faible ou intermédiaire mais avec des D-dimères positifs, les investigations doivent être poursuivies. Les stratégies actuellement validées utilisent alors comme pierre angulaire soit l’angioscanner pulmonaire, soit la scintigraphie pulmonaire planaire de ventilation–perfusion. 4. Angioscanner pulmonaire 4.1. Performances diagnostiques L’angioscanner est apparu à la fin des années 1990 comme un nouvel outil diagnostique non invasif pour le diagnostic d’EP. La première génération de scanner était des scanners monobarrette. Leur spécificité pour le diagnostic d’EP était d’environ 90 % et leur sensibilité de 70 % [21–23]. Quelques années plus tard, est apparu l’angioscanner multibarrette qui a permis d’améliorer les performances diagnostiques de l’examen, en particulier au niveau des artères sous segmentaires. L’étude PIOPED 2 [24], parue en 2006, portait sur 824 patients suspects d’EP. En excluant les 51 examens non conclusifs en raison d’une qualité d’image insuffisante, la sensibilité et la spécificité de l’angioscanner étaient, respectivement, de 83 % (IC95 % : 76 %–92 %) et de 96 % (IC95 % : 93 %–97 %). Cependant, la VPN et la VPP étant influencées par la prévalence de la maladie dans la population étudiée, c’est-àdire, par la probabilité clinique pré-test, la VPP était seulement de 58 % (IC95 % : 40 %–73 %) en cas de faible probabilité clinique et la VPN de 60 % (32 %–83 %) en cas de forte probabilité clinique. L’angioscanner ne pouvait donc pas être utilisé seul, mais devait également intégrer la probabilité clinique, les D-dimères, et d’autres examens d’imagerie. Plusieurs stratégies diagnostiques intégrant probabilité clinique, D-dimères, angioscanner et échographie doppler veineux des membres inférieurs ont ainsi été validées [23,25]. Plus récemment, les performances diagnostiques de l’angioscanner se sont encore améliorées, avec des scanners permettant une résolution de plus en plus fine. Plusieurs études ont évalué des stratégies utilisant seulement la probabilité clinique, les D-dimères et l’angioscanner, sans autres examens additionnels et se sont révélées sûres pour éliminer le diagnostic d’EP [26,27] (Fig. 1). Cette augmentation des performances diagnostiques de l’angioscanner avec des scanners permettant une résolution de plus en plus fine semble cependant conduire à un écueil inattendu. Il existe, en effet, de plus en plus d’arguments plaidant en faveur d’un surdiagnostic ou du moins d’un surtraitement de l’EP par l’angioscanner. Ce possible surdiagnostic de l’EP a été
Pour citer cet article : Le Roux P-Y, et al. Stratégies diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë : place actuelle et perspectives de la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.006
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réellement une EP. Le seul moyen fiable pour apprécier un éventuel surdiagnostic d’une stratégie par rapport à une autre est de réaliser un essai randomisé et de confronter, si les stratégies sont sûres pour éliminer l’EP, la prévalence de l’EP dans chaque groupe. 4.2. Avantages Les stratégies utilisant l’angioscanner sont donc sûres pour éliminer l’EP [26,27]. De plus, elles ont pour grand avantage d’être simples, ne nécessitant que peu d’examens complémentaires (Fig. 1), favorisant ainsi l’observance de la stratégie. Enfin, l’un des points forts de l’angioscanner souvent mis en avant par les cliniciens est la possibilité de proposer ou d’éliminer des diagnostics alternatifs à l’EP (infection broncho-pulmonaire, pathologies pleurales. . .), même si l’intérêt pour la mise en évidence d’un diagnostic non suspecté par ailleurs et ayant un impact réel sur la prise en charge pourrait être limité [33]. Fig. 1. Stratégie diagnostique utilisant l’angioscanner pulmonaire. Diagnostic strategy using CT pulmonary angiography.
notamment mis en évidence dans un essai randomisé publié en 2007 par Anderson et al. [28]. L’objectif principal de cette étude était de vérifier qu’une stratégie utilisant l’angioscanner était aussi sûre qu’une stratégie utilisant la scintigraphie pulmonaire planaire pour éliminer l’EP. Dans cette étude, 1407 patients ont été randomisés pour être pris en charge selon l’une des deux stratégies. Parmi les patients pour lesquels l’EP avait été éliminée, il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes concernant le risque d’événement thromboembolique à 3 mois (différence : 0,6 %, IC95 % : 1,6 %–0,3 %), confirmant que la stratégie utilisant l’angioscanner était aussi sûre que celle utilisant la scintigraphie pour éliminer l’EP. En revanche, 133/694 patients (19,2 %) du groupe angioscanner et 101/712 patients (14,2 %) du groupe scintigraphie avaient une évaluation initiale concluant à une EP (différence : 5 %, IC95 %: 1,1 %–8,9 %) et ont été traités par anticoagulants. De façon tout à fait inattendue, la proportion d’EP était donc significativement plus importante avec l’angioscanner, soulevant l’hypothèse d’un surdiagnostic par l’angioscanner. Cette idée a également été renforcée par plusieurs études épidémiologiques récentes [29–32], décrivant depuis une dizaine d’années une augmentation constante de l’incidence de l’EP, parallèlement à l’augmentation de l’utilisation de l’angioscanner. Pourtant, si de plus en plus d’EP sont diagnostiquées, il n’existe pas de diminution associée du nombre de décès imputés à l’EP, faisant s’interroger sur l’intérêt de traiter par anticoagulant ces « nouvelles » EP. Ces observations confortent donc l’idée d’un excès de diagnostics d’EP par l’angioscanner. Ce potentiel surdiagnostic constitue un enjeu majeur compte tenu du risque hémorragique et des coûts du traitement anticoagulant, d’autant plus que l’on s’oriente vers des anticoagulations de plus en plus longues. Cette problématique du surdiagnostic reste cependant difficile à évaluer, car il est bien sûr impossible de déterminer a postériori si un patient traité par anticoagulant avait
4.3. Inconvénients En dehors du possible surtraitement de l’EP, qui constitue un enjeu majeur nécessitant d’être plus largement évalué, l’angioscanner présente plusieurs inconvénients par rapport à l’examen scintigraphique. Tout d’abord, la dose efficace moyenne est environ 3 fois plus élevée que celle d’un examen scintigraphique [34]. De plus, la réalisation d’un angioscanner requiert l’injection de produit de contraste iodé, pouvant être à l’origine d’effets secondaires, notamment d’une toxicité rénale ou de réaction allergique. L’examen est donc contre-indiqué dans un nombre non négligeable de cas (19 % des patients pour insuffisance rénale et 4 % pour antécédents allergiques dans l’étude PIOPED 2 [24]). Enfin, dans environ 10 % des cas, l’angioscanner sera non conclusif à cause d’une qualité d’image insuffisante (essentiellement liée à des artéfacts de mouvements ou à une opacification insuffisante). 5. Scintigraphie pulmonaire planaire de ventilation– perfusion 5.1. Performances diagnostiques L’étude PIOPED, parue en 1990, est la principale étude diagnostique ayant évalué les performances de la scintigraphie pulmonaire planaire pour le diagnostic d’EP [8]. Dans cette étude, la scintigraphie de ventilation était réalisée avec du xénon 133, selon une seule incidence. Les performances de l’examen étaient alors insuffisantes pour classer les examens de façon binaire (i.e. positif ou négatif) et il a alors été proposé de classer les examens en différente classe de probabilité : normale, probabilité faible, intermédiaire ou forte. Une scintigraphie de perfusion normale permet d’exclure en toute sécurité l’EP, quelle que soit la probabilité clinique [28,35–37]. Une scintigraphie de forte probabilité permet la confirmation du diagnostic d’EP en cas de probabilité clinique intermédiaire ou forte. En cas de faible probabilité clinique, la VPP de la scintigraphie planaire est plus faible et un complément
Pour citer cet article : Le Roux P-Y, et al. Stratégies diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë : place actuelle et perspectives de la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.006
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d’investigation peut être proposé. Les scintigraphies de probabilité faible ou intermédiaire sont très souvent regroupées dans la littérature dans une catégorie appelée examens non conclusifs. La combinaison à la probabilité clinique permet alors de limiter le nombre de cas où un recours à d’autres examens est nécessaire pour conclure. Malgré l’absence d’une large validation scientifique, la Société européenne de cardiologie propose d’éliminer le diagnostic d’EP en cas d’examen scintigraphique non conclusif et de faible probabilité clinique [13]. Dans les autres cas, il est recommandé de poursuivre les explorations. La scintigraphie pulmonaire a beaucoup souffert de la complexité de cette terminologie probabiliste proposée par PIOPED, particulièrement difficile à appréhender, en particulier dans les centres non experts. Pourtant, elle demeure à ce jour la seule grande étude diagnostique ayant évalué les performances de la scintigraphie de ventilation–perfusion par rapport à un standard de référence indépendant. Plusieurs algorithmes diagnostiques utilisant la scintigraphie planaire comme pierre angulaire ont été ainsi développés [10,28,38,39] (Fig. 2). La sécurité d’une stratégie utilisant la scintigraphie pulmonaire planaire pour éliminer l’EP est aujourd’hui clairement établie. Elles ont de plus possiblement l’avantage par rapport aux stratégies utilisant l’angioscanner de ne pas diagnostiquer par excès l’EP [28]. 5.2. Avantages Les stratégies utilisant comme pierre angulaire la scintigraphie pulmonaire sont donc sûres pour éliminer l’EP. De plus, elles ont potentiellement l’avantage de ne pas diagnostiquer par excès l’EP, ce qui pourrait devenir un avantage majeur compte tenu des risques iatrogènes du traitement anticoagulant et de Echo-doppler (321)
Négatif (278)
Positif (43)
Scintigraphie PLANAIRE (PIOPED) Normale (46)
Faible (156) Pclin
Faible/Int 143
Forte 14
Intermédiaire (21) Pclin
Faible Int/Forte 8 13
Forte (54) Pclin
Faible 8
Int/Forte 46
CT (35)
Négatif, 23
EP écartée (220) Pas de traitement
Non fait, 3
Positif, 9
EP confirmée (98)
Risque TE à 3 mois 0,5% (0,1-2,9)
Fig. 2. Exemple de stratégie diagnostique utilisant la scintigraphie pulmonaire planaire [39]. Example of diagnostic strategy using planar V/Q scan [39].
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l’évolution vers des durées d’anticoagulation de plus en plus longues. L’examen scintigraphique présente, par ailleurs, une dosimétrie favorable. La dose efficace d’une scintigraphie réalisée avec un traceur de ventilation technétié correspond à environ 30 % de la dose reçue avec un angioscanner pulmonaire et seulement 3 % de la dose au niveau de la glande mammaire [34]. Ces considérations dosimétriques font que la scintigraphie est probablement plus adaptée pour le suivi, compte tenu de la fréquence des suspicions de récidive chez un patient ayant présenté un premier épisode thromboembolique [40]. Elle a, de plus, pour avantage de ne pas nécessiter d’injection de produit de contraste iodé et donc de pouvoir être réalisée chez quasiment tous les patients. Les examens non interprétables pour problèmes liés à l’acquisition sont exceptionnels. 5.3. Inconvénients L’inconvénient principal des stratégies utilisant la scintigraphie pulmonaire est leur complexité, particulièrement difficile à appréhender dans les centres non experts (Fig. 2). Cette complexité est en grande partie liée à la terminologie probabiliste de PIOPED. Une classification des résultats selon une terminologie binaire (positif ou négatif) a été proposée dans plusieurs publications. Cependant, ces travaux n’ont jamais été validés dans des études prospectives de validations pragmatiques. Ainsi, toutes les stratégies diagnostiques actuellement validées basées sur la scintigraphie pulmonaire de ventilation– perfusion utilisent comme critères d’interprétation les critères de PIOPED. Outre le coût et les contraintes inhérentes à la réalisation de plusieurs examens, l’inconvénient de stratégies complexes est le risque de non-respect de la stratégie, notamment dans les centres non experts. En particulier, le diagnostic d’EP risque d’être éliminé avant d’avoir obtenu une certitude suffisante. Dans l’étude de Roy et al. [12] quand le diagnostic avait été écarté sans aller jusqu’au bout du cheminement diagnostique, le risque de survenue d’un évènement thromboembolique était ainsi six fois plus important que lorsque le diagnostic avait été récusé sur des arguments validés. De plus, la scintigraphie planaire ne permet pas, à la différence de l’angioscanner, de proposer ou d’éliminer des diagnostics alternatifs à l’EP. 6. Tomoscintigraphie pulmonaire de ventilation– perfusion Le mode d’acquisition tomographique présente un avantage théorique indéniable sur l’acquisition planaire pour le diagnostic de l’EP : absence de superposition, visualisation du segment médiastino-basal, meilleure appréciation de la localisation, de la taille et la forme des défects, etc. . . Cette amélioration des performances diagnostiques offre des perspectives intéressantes pour réduire le nombre d’examens non conclusifs de l’examen scintigraphique. En effet, le principal reproche imputé à la scintigraphie planaire est le nombre important d’examens non diagnostiques, notamment lorsque l’on utilise la terminologie probabiliste de PIOPED. Cette terminologie a été proposée à
Pour citer cet article : Le Roux P-Y, et al. Stratégies diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë : place actuelle et perspectives de la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.006
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Tableau 1 Avantages des stratégies utilisant l’angioscanner, la scintigraphie pulmonaire planaire et la tomoscintigraphie pulmonaire pour le diagnostic d’embolie pulmonaire. Advantages of diagnostic strategies based on CT pulmonary angiography, planar V/Q scintigraphy, and V/Q SPECT for pulmonary embolism diagnosis. Angioscanner
Tomoscintigraphie
Scintigraphie planaire
Stratégies sures Simplicité Diagnostic différentiel
Stratégies sures ? Simplicité ? Diagnostic différentiel (Tomodensitométrie faible dose) Dosimétrie Absence d’injection de produit de contraste iodé Problèmes techniques exceptionnels Suivi/récidive Absence de surdiagnostic ?
Stratégies sures
l’époque car les performances de l’examen ne permettaient pas de répondre de façon fiable selon une terminologie binaire « EP » ou « absence d’EP ». Depuis l’étude PIOPED, d’importants progrès ont été réalisés au niveau des gamma-caméras et des radiopharmaceutiques. L’amélioration des performances diagnostiques grâce à la tomoscintigraphie offre encore des perspectives d’amélioration qui pourraient permettre de réduire considérablement le nombre d’examens non conclusifs. Plusieurs travaux ont confirmé les performances diagnostiques élevées de la tomoscintigraphie pulmonaire pour le diagnostic de l’EP [41–44]. La plupart des équipes ont utilisé une terminologie binaire (EP ou absence d’EP) pour l’interprétation. Dans une étude récente portant sur 249 patients, différents seuils de positivité ont été évalués par rapport à un standard de référence indépendant [45]. Le seuil optimal était « un segment ou 2 sous segments mismatchés », soit le critère proposé par un consensus d’experts dans le cadre des guidelines européens publiés en 2009 [46]. L’utilisation de ce seuil diagnostique permettait d’obtenir une sensibilité de 92 % (IC 95 %: 84 %–100 %) et une spécificité de 91 % (IC 95 %: 87 %– 95 %). Surtout, la probabilité post-test d’EP d’une tomoscintigraphie négative était, respectivement, de 0,010, 0,037 et 0,119 en cas de probabilité clinique faible, intermédiaire ou forte et la probabilité post-test d’EP d’une tomoscintigraphie positive était, respectivement, de 0,531, 0,814 et 0,939 pour une probabilité clinique faible, intermédiaire ou forte. Ces résultats étaient donc très prometteurs en vue d’une potentielle simplification des stratégies diagnostiques. Plus récemment, la sureté d’une prise en charge diagnostique incluant une tomoscintigraphie pulmonaire interprétée selon ces critères (interprétation binaire avec comme seuil de positivité « 1 segment ou 2 sous segments mismatchés ») pour éliminer l’EP a été confirmée dans une étude observationnelle portant sur 393 patients [47]. Ces différents résultats positionnent donc la tomoscintigraphie comme une alternative très prometteuse à l’angioscanner et à la scintigraphie pulmonaire planaire pour le diagnostic d’EP. La tomoscintigraphie pourrait, en effet, potentiellement combiner les avantages (Tableau 1) : de l’angioscanner : examen conclusif permettant des algorithmes diagnostiques simples,
Dosimétrie Absence d’injection de produit de contraste iodé Problèmes techniques exceptionnels Suivi/récidive Absence de surdiagnostic ?
possibilité de proposer un diagnostic alternatif à l’EP en couplant la tomoscintigraphie à une tomodensitométrie faible dose ; de l’examen scintigraphique : faible irradiation, absence de contre-indications/complications liées à l’injection de produit de contraste iodé, taux d’examens non diagnostiques pour problème technique très faible, examen mieux adapté pour le suivi, absence de surdiagnostic ? Il n’a cependant pas, à ce jour, été validé de stratégie diagnostique basée sur la tomoscintigraphie pulmonaire pour le diagnostic d’EP. La dernière étape de validation nécessaire est donc désormais la réalisation d’une grande étude pragmatique dans laquelle la tomoscintigraphie serait intégrée à l’algorithme décisionnel, avec comme critère de jugement principal le risque d’événement thromboembolique à trois mois chez les patients non traités sur la base de cette stratégie. De plus, une randomisation avec une stratégie utilisant l’angioscanner pulmonaire et avec une stratégie utilisant la scintigraphie pulmonaire planaire pourrait permettre d’évaluer le potentiel de surdiagnostic de l’EP par une ou plusieurs stratégies. 7. Conclusion La prise en charge d’un patient présentant une suspicion d’EP repose sur l’application de stratégies diagnostiques incluant la probabilité clinique, le dosage de D-dimères et des examens d’imagerie. Plusieurs stratégies ont, à ce jour, été validées utilisant comme pierre angulaire, soit la scintigraphie pulmonaire planaire de ventilation–perfusion, soit l’angioscanner pulmonaire. Aucune de ces stratégies n’est cependant idéale. Le principal défaut de la scintigraphie pulmonaire planaire est la fréquence des examens non conclusifs, responsable de stratégies diagnostiques complexes, pouvant conduire à un risque important de non-observance et donc d’erreur diagnostique. Elle ne permet de plus pas de proposer des diagnostics alternatifs à l’EP. L’angioscanner présente quant à lui comme inconvénient sa dosimétrie, les contraintes liées à l’injection de produit de contraste iodé et un nombre non négligeable d’examens non conclusifs pour problème technique. Surtout, une des préoccupations actuelles est
Pour citer cet article : Le Roux P-Y, et al. Stratégies diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë : place actuelle et perspectives de la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.006
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le possible surdiagnostic de l’EP engendré par l’utilisation de l’angioscanner. La tomoscintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion offre des perspectives intéressantes pour le diagnostic d’EP. L’amélioration des performances diagnostiques permises par le mode d’acquisition tomographique pourrait, en effet, permettre de s’affranchir du principal défaut de la scintigraphie pulmonaire planaire en étant beaucoup plus souvent conclusif. Ainsi, la tomoscintigraphie pourrait se positionner comme une alternative idéale à l’angioscanner et à la scintigraphie pulmonaire planaire, en proposant des stratégies simples, tout en conservant tous les avantages de l’examen scintigraphique (faible irradiation, absence de contre-indication, absence de surdiagnostic ?. . .). Cependant, aucune étude de validation pragmatique n’a à ce jour validé une stratégie incluant la tomoscintigraphie pour le diagnostic de l’EP. Cette ultime étape est aujourd’hui indispensable pour confirmer l’intérêt de cet examen dans la prise en charge d’un patient présentant une suspicion d’EP.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Pour citer cet article : Le Roux P-Y, et al. Stratégies diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë : place actuelle et perspectives de la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.006
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ScienceDirect www.sciencedirect.com Médecine Nucléaire xxx (2014) xxx–xxx
Mise au point
Stratégies diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë : place actuelle et perspectives de la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion§ Diagnostic strategies for suspected acute pulmonary embolism: Current status and future perspectives of pulmonary ventilation–perfusion scintigraphy P.-Y. Le Roux a,*, J. Rousset b, G. Le Gal c,d, P.-Y. Salaün a a
EA3878 (GETBO) IFR 148, service de médecine nucléaire, université européenne de Bretagne, université de Brest, CHRU de la Cavale-Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29200 Brest, France b EA3878 (GETBO) IFR 148, service de radiologie, université européenne de Bretagne, université de Brest, hôpital d’instruction des Armées, rue Colonel-Fonferrier, 29200 Brest, France c Inserm CIC 05-02 IFR148, département de médecine interne et de pneumologie, université européenne de Bretagne, université de Brest, CHRU de la Cavale-Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29200 Brest, France d Ottawa Hospital Research Institute, University of Ottawa, Ottawa, Canada Reçu le 18 juillet 2014 ; accepté le 12 août 2014
Résumé La prise en charge diagnostique d’un patient présentant une suspicion d’embolie pulmonaire ne repose pas sur la réalisation d’un seul et unique examen, mais sur l’application de stratégies diagnostiques, intégrant la probabilité clinique, les D-dimères et des examens d’imagerie. Les algorithmes diagnostiques validés à ce jour utilisent comme pierre angulaire l’angioscanner pulmonaire ou la scintigraphie pulmonaire planaire de ventilation–perfusion, chacun présentant des avantages et des inconvénients. La tomoscintigraphie pulmonaire offre des perspectives intéressantes pour se positionner comme une alternative idéale à ces deux examens. La validation d’un algorithme diagnostique intégrant la tomoscintigraphie demeure néanmoins nécessaire. # 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Embolie pulmonaire ; Stratégie diagnostique ; Scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion ; Tomoscintigraphie pulmonaire de ventilation– perfusion ; Angioscanner pulmonaire
Abstract Diagnostic management of a patient with suspected acute pulmonary embolism is not based on a single and definitive test but on the application of integrated diagnostic strategies including clinical probability assessment, D-dimer, and imaging tests. Currently validated diagnostic algorithm use as cornerstone either computed tomography pulmonary angiography, or planar pulmonary ventilation–perfusion, each with advantages and drawbacks. Pulmonary single photon emission computed tomography provides interesting perspectives to position itself as an ideal alternative to these two diagnostic tests. However, the validation of a diagnostic strategy including pulmonary single photon emission computed tomography is still required. # 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
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Présentation faite lors des Hivernales 2014 (26 au 30 janvier 2014). * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P.Y. Le Roux).
http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.006 0928-1258/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Pour citer cet article : Le Roux P-Y, et al. Stratégies diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë : place actuelle et perspectives de la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.006
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Keywords: Pulmonary embolism; Diagnostic strategy; Pulmonary ventilation–perfusion planar scintigraphy; Pulmonary ventilation–perfusion single photon emission computed tomography; Computed tomography pulmonary angiography
1. Introduction L’embolie pulmonaire (EP) est un enjeu diagnostique et thérapeutique. Le risque de décès d’une EP non traitée est d’environ 30 % [1]. D’un autre côté, il existe un traitement efficace, le traitement anticoagulant, mais il est contraignant, coûteux et à l’origine d’un risque hémorragique non négligeable (2 % d’accidents hémorragiques majeurs par an), lui-même potentiellement fatal (10 % des accidents hémorragiques) [2,3]. De plus, on s’oriente actuellement vers des durées de traitement anticoagulant de plus en plus longues, une anticoagulation au long cours dès le premier épisode thromboembolique idiopathique étant même discutée [4]. L’EP constitue donc une pathologie pour laquelle une exactitude diagnostique est nécessaire. Or, les signes cliniques comme les examens complémentaires de base (radiographie thoracique, électrocardiogramme, gazométrie artérielle) ne sont ni suffisamment sensibles, ni suffisamment spécifiques pour éliminer ou confirmer le diagnostic. Le recours à des examens complémentaires, en particulier d’imagerie, est donc indispensable. Il n’existe cependant pas à ce jour d’examen idéal, c’est-à-dire, d’examen présentant des performances diagnostiques élevées, sans risques pour le patient, avec un rapport coût/efficacité acceptable. Le diagnostic d’EP ne repose donc pas sur la réalisation d’un seul et unique examen, mais sur l’application de stratégies diagnostiques associant de manières séquentielles différentes explorations. 2. Pourquoi utiliser des algorithmes diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire ? 2.1. Limiter l’utilisation de l’angiographie pulmonaire Le premier examen disponible pour le diagnostic de l’EP fut l’angiographie pulmonaire. Même s’il est toujours considéré comme le gold standard, cet examen invasif est devenu désuet. En effet, des investigations dites « non invasives » se sont progressivement imposées, notamment les D-dimères, la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion, puis l’angioscanner pulmonaire. Cependant, aucun de ces examens diagnostiques n’a une sensibilité ou une spécificité suffisante pour permettre une décision diagnostique dans toutes les situations cliniques. Cette constatation a conduit les experts à passer du concept d’examen diagnostique unique à celui de stratégie diagnostique. En effet, la valeur prédictive négative (VPN) et la valeur prédictive positive (VPP) d’un test diagnostique dépendent des caractéristiques intrinsèques du test (sensibilité et spécificité), mais également de la prévalence de la maladie. La sélection de sous-groupes de patients ayant une probabilité d’EP plus ou moins forte (probabilité pré-test ou probabilité clinique) permet donc d’augmenter les performances diagnostiques des tests dans une situation clinique donnée.
Plusieurs stratégies diagnostiques ont ainsi été validées, prenant en compte la probabilité clinique et le résultat d’un ou plusieurs examens complémentaires, pour confirmer ou exclure de façon fiable et non invasive le diagnostic d’EP. 2.2. Limiter l’utilisation de tests coûteux On observe depuis une dizaine d’années une augmentation significative de l’incidence de l’EP [5]. Il existe à l’inverse une diminution constante de la proportion d’EP confirmées parmi les patients suspects dans les différentes études diagnostiques, traduisant un abaissement du seuil de suspicion clinique [6]. Dans les premières études ayant évalué l’efficacité de l’héparine sur la maladie veineuse thromboembolique, la prévalence de l’EP était de 50 % [7]. Dans l’étude PIOPED (1985), elle était d’environ 30 % [8]. Plus récemment, la prévalence de l’EP n’était plus que de 20 % en Europe [9] et de 5 à 10 % en Amérique du Nord [10,11]. On explore donc de plus en plus de patients pour une suspicion d’EP, mais on en diagnostique de moins en moins parmi ces patients. L’objectif des stratégies est donc de proposer un outil diagnostique sûr, non invasif, tout en limitant le nombre d’examens complémentaires. 2.3. Amélioration globale des performances diagnostiques L’intérêt diagnostique d’une prise en charge selon un algorithme diagnostique validé, suivant les règles de décision clinique, a été mis en évidence dans une étude de cohorte récente. Dans cette étude de Roy et al. portant sur des patients adressés aux urgences, une prise en charge diagnostique inappropriée des patients suspects d’EP était associée à un plus mauvais pronostic [12]. En effet, le risque thromboembolique à trois mois était de 7,7 % pour les patients avec une prise en charge inadaptée, contre 1,2 % pour ceux dont l’EP avait été éliminée en respectant les critères validés. 3. Base communes des stratégies diagnostiques actuellement validées 3.1. Établissement de la probabilité clinique La démarche diagnostique dans l’ensemble des stratégies actuellement validées débute par l’évaluation de la probabilité clinique [13]. Cette étape est essentielle car elle va guider la suite de la prise en charge diagnostique. De plus, certains résultats d’examens d’imagerie seront interprétés en fonction de cette probabilité clinique « a priori ». L’évaluation de la probabilité clinique peut se faire de façon subjective à partir de l’expérience du clinicien. Cette évaluation sans score standardisé s’est notamment révélée pertinente dans l’étude PIOPED [8], avec une prévalence de l’EP de, respectivement, 9 %,
Pour citer cet article : Le Roux P-Y, et al. Stratégies diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë : place actuelle et perspectives de la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.006
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30 % et 68 % dans les groupes de faible, intermédiaire et forte probabilité clinique. Les scores de probabilité clinique permettent une évaluation simple et standardisée de la probabilité clinique. L’évaluation de la probabilité clinique à partir de scores a des performances équivalentes à une évaluation basée sur l’expérience du clinicien, mais elle permet d’améliorer la reproductibilité de l’évaluation clinique, notamment dans les centres non experts. Les principaux scores utilisés sont le score de Wells, le score de Genève et le score de Genève révisé. Le score de Wells et al. a été le plus largement validé [14]. Il inclut un critère intitulé « un diagnostic alternatif est moins probable que l’EP », qui est un facteur prédictif important de l’EP, mais qui constitue la principale limite de ce score. En effet, reposant sur une évaluation subjective du clinicien, cet item est peu reproductible [15]. Le score de Genève original repose sur les résultats de la radiographie thoracique et de la gazométrie artérielle, ce qui limite son utilisation puisque la gazométrie n’est pas réalisée systématiquement chez tous les patients [16]. Le score révisé de Genève a pour objectif de répondre aux limites de ces deux scores, en proposant un modèle indépendant du jugement clinique et du résultat d’examens complémentaires [17]. Dans une méta-analyse récente, les performances diagnostiques de ces différents modèles se sont révélées comparables [18]. La prévalence de l’EP en utilisant ces différents scores est d’environ 10 % en cas de faible probabilité clinique, 30 % en cas de probabilité intermédiaire et 60–70 % en cas de forte probabilité clinique. 3.2. Place des D-dimères La détermination de la probabilité clinique pré-test est donc la première étape indispensable de toutes les stratégies diagnostiques actuellement validées. En cas de probabilité clinique faible ou intermédiaire, le premier examen à réaliser est un dosage des D-dimères. Le grand intérêt du dosage des D-dimères dans la stratégie diagnostique de la maladie veineuse thromboembolique est en effet sa grande sensibilité, d’environ 99 % avec la méthode Élisa. Un dosage des D-dimères inférieur au seuil validé, dans une population dans laquelle la prévalence de l’EP est faible (probabilité clinique faible ou intermédiaire), va ainsi permettre d’éliminer en sécurité le diagnostic d’EP. L’utilisation des D-dimères permet ainsi d’éliminer le diagnostic de façon sûre, sans recours à d’autres investigations, pour environ 30 % des patients présentant une suspicion d’EP [19]. En cas de forte probabilité clinique d’EP, la prévalence de l’EP n’est pas assez faible pour qu’un dosage des D-dimères négatif permette d’éliminer en sécurité le diagnostic d’EP. Pour cette raison, le dosage des D-Dimère n’est pas utile dans ce sous-groupe et on peut passer directement à l’étape suivante de l’algorithme diagnostique [20]. En revanche, la spécificité des D-dimères pour le diagnostic de maladies veineuses thrombo-emboliques (MVTE) est très faible, de l’ordre de 40 %. En effet, leur concentration augmente dans de nombreuses circonstances cliniques (états postopératoires, cancers, maladies hépatiques ou hématologiques
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et toute affection avec un syndrome inflammatoire), mais également lors de la grossesse et avec l’âge, en dehors de toute pathologie intercurrente associée. La spécificité des D-dimères n’est donc pas suffisamment élevée pour confirmer le diagnostic et les investigations doivent donc être poursuivies en cas de test positif [19]. 3.3. Examens d’imagerie En cas de forte probabilité clinique d’EP ou de probabilité clinique faible ou intermédiaire mais avec des D-dimères positifs, les investigations doivent être poursuivies. Les stratégies actuellement validées utilisent alors comme pierre angulaire soit l’angioscanner pulmonaire, soit la scintigraphie pulmonaire planaire de ventilation–perfusion. 4. Angioscanner pulmonaire 4.1. Performances diagnostiques L’angioscanner est apparu à la fin des années 1990 comme un nouvel outil diagnostique non invasif pour le diagnostic d’EP. La première génération de scanner était des scanners monobarrette. Leur spécificité pour le diagnostic d’EP était d’environ 90 % et leur sensibilité de 70 % [21–23]. Quelques années plus tard, est apparu l’angioscanner multibarrette qui a permis d’améliorer les performances diagnostiques de l’examen, en particulier au niveau des artères sous segmentaires. L’étude PIOPED 2 [24], parue en 2006, portait sur 824 patients suspects d’EP. En excluant les 51 examens non conclusifs en raison d’une qualité d’image insuffisante, la sensibilité et la spécificité de l’angioscanner étaient, respectivement, de 83 % (IC95 % : 76 %–92 %) et de 96 % (IC95 % : 93 %–97 %). Cependant, la VPN et la VPP étant influencées par la prévalence de la maladie dans la population étudiée, c’est-àdire, par la probabilité clinique pré-test, la VPP était seulement de 58 % (IC95 % : 40 %–73 %) en cas de faible probabilité clinique et la VPN de 60 % (32 %–83 %) en cas de forte probabilité clinique. L’angioscanner ne pouvait donc pas être utilisé seul, mais devait également intégrer la probabilité clinique, les D-dimères, et d’autres examens d’imagerie. Plusieurs stratégies diagnostiques intégrant probabilité clinique, D-dimères, angioscanner et échographie doppler veineux des membres inférieurs ont ainsi été validées [23,25]. Plus récemment, les performances diagnostiques de l’angioscanner se sont encore améliorées, avec des scanners permettant une résolution de plus en plus fine. Plusieurs études ont évalué des stratégies utilisant seulement la probabilité clinique, les D-dimères et l’angioscanner, sans autres examens additionnels et se sont révélées sûres pour éliminer le diagnostic d’EP [26,27] (Fig. 1). Cette augmentation des performances diagnostiques de l’angioscanner avec des scanners permettant une résolution de plus en plus fine semble cependant conduire à un écueil inattendu. Il existe, en effet, de plus en plus d’arguments plaidant en faveur d’un surdiagnostic ou du moins d’un surtraitement de l’EP par l’angioscanner. Ce possible surdiagnostic de l’EP a été
Pour citer cet article : Le Roux P-Y, et al. Stratégies diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë : place actuelle et perspectives de la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.006
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réellement une EP. Le seul moyen fiable pour apprécier un éventuel surdiagnostic d’une stratégie par rapport à une autre est de réaliser un essai randomisé et de confronter, si les stratégies sont sûres pour éliminer l’EP, la prévalence de l’EP dans chaque groupe. 4.2. Avantages Les stratégies utilisant l’angioscanner sont donc sûres pour éliminer l’EP [26,27]. De plus, elles ont pour grand avantage d’être simples, ne nécessitant que peu d’examens complémentaires (Fig. 1), favorisant ainsi l’observance de la stratégie. Enfin, l’un des points forts de l’angioscanner souvent mis en avant par les cliniciens est la possibilité de proposer ou d’éliminer des diagnostics alternatifs à l’EP (infection broncho-pulmonaire, pathologies pleurales. . .), même si l’intérêt pour la mise en évidence d’un diagnostic non suspecté par ailleurs et ayant un impact réel sur la prise en charge pourrait être limité [33]. Fig. 1. Stratégie diagnostique utilisant l’angioscanner pulmonaire. Diagnostic strategy using CT pulmonary angiography.
notamment mis en évidence dans un essai randomisé publié en 2007 par Anderson et al. [28]. L’objectif principal de cette étude était de vérifier qu’une stratégie utilisant l’angioscanner était aussi sûre qu’une stratégie utilisant la scintigraphie pulmonaire planaire pour éliminer l’EP. Dans cette étude, 1407 patients ont été randomisés pour être pris en charge selon l’une des deux stratégies. Parmi les patients pour lesquels l’EP avait été éliminée, il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes concernant le risque d’événement thromboembolique à 3 mois (différence : 0,6 %, IC95 % : 1,6 %–0,3 %), confirmant que la stratégie utilisant l’angioscanner était aussi sûre que celle utilisant la scintigraphie pour éliminer l’EP. En revanche, 133/694 patients (19,2 %) du groupe angioscanner et 101/712 patients (14,2 %) du groupe scintigraphie avaient une évaluation initiale concluant à une EP (différence : 5 %, IC95 %: 1,1 %–8,9 %) et ont été traités par anticoagulants. De façon tout à fait inattendue, la proportion d’EP était donc significativement plus importante avec l’angioscanner, soulevant l’hypothèse d’un surdiagnostic par l’angioscanner. Cette idée a également été renforcée par plusieurs études épidémiologiques récentes [29–32], décrivant depuis une dizaine d’années une augmentation constante de l’incidence de l’EP, parallèlement à l’augmentation de l’utilisation de l’angioscanner. Pourtant, si de plus en plus d’EP sont diagnostiquées, il n’existe pas de diminution associée du nombre de décès imputés à l’EP, faisant s’interroger sur l’intérêt de traiter par anticoagulant ces « nouvelles » EP. Ces observations confortent donc l’idée d’un excès de diagnostics d’EP par l’angioscanner. Ce potentiel surdiagnostic constitue un enjeu majeur compte tenu du risque hémorragique et des coûts du traitement anticoagulant, d’autant plus que l’on s’oriente vers des anticoagulations de plus en plus longues. Cette problématique du surdiagnostic reste cependant difficile à évaluer, car il est bien sûr impossible de déterminer a postériori si un patient traité par anticoagulant avait
4.3. Inconvénients En dehors du possible surtraitement de l’EP, qui constitue un enjeu majeur nécessitant d’être plus largement évalué, l’angioscanner présente plusieurs inconvénients par rapport à l’examen scintigraphique. Tout d’abord, la dose efficace moyenne est environ 3 fois plus élevée que celle d’un examen scintigraphique [34]. De plus, la réalisation d’un angioscanner requiert l’injection de produit de contraste iodé, pouvant être à l’origine d’effets secondaires, notamment d’une toxicité rénale ou de réaction allergique. L’examen est donc contre-indiqué dans un nombre non négligeable de cas (19 % des patients pour insuffisance rénale et 4 % pour antécédents allergiques dans l’étude PIOPED 2 [24]). Enfin, dans environ 10 % des cas, l’angioscanner sera non conclusif à cause d’une qualité d’image insuffisante (essentiellement liée à des artéfacts de mouvements ou à une opacification insuffisante). 5. Scintigraphie pulmonaire planaire de ventilation– perfusion 5.1. Performances diagnostiques L’étude PIOPED, parue en 1990, est la principale étude diagnostique ayant évalué les performances de la scintigraphie pulmonaire planaire pour le diagnostic d’EP [8]. Dans cette étude, la scintigraphie de ventilation était réalisée avec du xénon 133, selon une seule incidence. Les performances de l’examen étaient alors insuffisantes pour classer les examens de façon binaire (i.e. positif ou négatif) et il a alors été proposé de classer les examens en différente classe de probabilité : normale, probabilité faible, intermédiaire ou forte. Une scintigraphie de perfusion normale permet d’exclure en toute sécurité l’EP, quelle que soit la probabilité clinique [28,35–37]. Une scintigraphie de forte probabilité permet la confirmation du diagnostic d’EP en cas de probabilité clinique intermédiaire ou forte. En cas de faible probabilité clinique, la VPP de la scintigraphie planaire est plus faible et un complément
Pour citer cet article : Le Roux P-Y, et al. Stratégies diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë : place actuelle et perspectives de la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.006
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d’investigation peut être proposé. Les scintigraphies de probabilité faible ou intermédiaire sont très souvent regroupées dans la littérature dans une catégorie appelée examens non conclusifs. La combinaison à la probabilité clinique permet alors de limiter le nombre de cas où un recours à d’autres examens est nécessaire pour conclure. Malgré l’absence d’une large validation scientifique, la Société européenne de cardiologie propose d’éliminer le diagnostic d’EP en cas d’examen scintigraphique non conclusif et de faible probabilité clinique [13]. Dans les autres cas, il est recommandé de poursuivre les explorations. La scintigraphie pulmonaire a beaucoup souffert de la complexité de cette terminologie probabiliste proposée par PIOPED, particulièrement difficile à appréhender, en particulier dans les centres non experts. Pourtant, elle demeure à ce jour la seule grande étude diagnostique ayant évalué les performances de la scintigraphie de ventilation–perfusion par rapport à un standard de référence indépendant. Plusieurs algorithmes diagnostiques utilisant la scintigraphie planaire comme pierre angulaire ont été ainsi développés [10,28,38,39] (Fig. 2). La sécurité d’une stratégie utilisant la scintigraphie pulmonaire planaire pour éliminer l’EP est aujourd’hui clairement établie. Elles ont de plus possiblement l’avantage par rapport aux stratégies utilisant l’angioscanner de ne pas diagnostiquer par excès l’EP [28]. 5.2. Avantages Les stratégies utilisant comme pierre angulaire la scintigraphie pulmonaire sont donc sûres pour éliminer l’EP. De plus, elles ont potentiellement l’avantage de ne pas diagnostiquer par excès l’EP, ce qui pourrait devenir un avantage majeur compte tenu des risques iatrogènes du traitement anticoagulant et de Echo-doppler (321)
Négatif (278)
Positif (43)
Scintigraphie PLANAIRE (PIOPED) Normale (46)
Faible (156) Pclin
Faible/Int 143
Forte 14
Intermédiaire (21) Pclin
Faible Int/Forte 8 13
Forte (54) Pclin
Faible 8
Int/Forte 46
CT (35)
Négatif, 23
EP écartée (220) Pas de traitement
Non fait, 3
Positif, 9
EP confirmée (98)
Risque TE à 3 mois 0,5% (0,1-2,9)
Fig. 2. Exemple de stratégie diagnostique utilisant la scintigraphie pulmonaire planaire [39]. Example of diagnostic strategy using planar V/Q scan [39].
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l’évolution vers des durées d’anticoagulation de plus en plus longues. L’examen scintigraphique présente, par ailleurs, une dosimétrie favorable. La dose efficace d’une scintigraphie réalisée avec un traceur de ventilation technétié correspond à environ 30 % de la dose reçue avec un angioscanner pulmonaire et seulement 3 % de la dose au niveau de la glande mammaire [34]. Ces considérations dosimétriques font que la scintigraphie est probablement plus adaptée pour le suivi, compte tenu de la fréquence des suspicions de récidive chez un patient ayant présenté un premier épisode thromboembolique [40]. Elle a, de plus, pour avantage de ne pas nécessiter d’injection de produit de contraste iodé et donc de pouvoir être réalisée chez quasiment tous les patients. Les examens non interprétables pour problèmes liés à l’acquisition sont exceptionnels. 5.3. Inconvénients L’inconvénient principal des stratégies utilisant la scintigraphie pulmonaire est leur complexité, particulièrement difficile à appréhender dans les centres non experts (Fig. 2). Cette complexité est en grande partie liée à la terminologie probabiliste de PIOPED. Une classification des résultats selon une terminologie binaire (positif ou négatif) a été proposée dans plusieurs publications. Cependant, ces travaux n’ont jamais été validés dans des études prospectives de validations pragmatiques. Ainsi, toutes les stratégies diagnostiques actuellement validées basées sur la scintigraphie pulmonaire de ventilation– perfusion utilisent comme critères d’interprétation les critères de PIOPED. Outre le coût et les contraintes inhérentes à la réalisation de plusieurs examens, l’inconvénient de stratégies complexes est le risque de non-respect de la stratégie, notamment dans les centres non experts. En particulier, le diagnostic d’EP risque d’être éliminé avant d’avoir obtenu une certitude suffisante. Dans l’étude de Roy et al. [12] quand le diagnostic avait été écarté sans aller jusqu’au bout du cheminement diagnostique, le risque de survenue d’un évènement thromboembolique était ainsi six fois plus important que lorsque le diagnostic avait été récusé sur des arguments validés. De plus, la scintigraphie planaire ne permet pas, à la différence de l’angioscanner, de proposer ou d’éliminer des diagnostics alternatifs à l’EP. 6. Tomoscintigraphie pulmonaire de ventilation– perfusion Le mode d’acquisition tomographique présente un avantage théorique indéniable sur l’acquisition planaire pour le diagnostic de l’EP : absence de superposition, visualisation du segment médiastino-basal, meilleure appréciation de la localisation, de la taille et la forme des défects, etc. . . Cette amélioration des performances diagnostiques offre des perspectives intéressantes pour réduire le nombre d’examens non conclusifs de l’examen scintigraphique. En effet, le principal reproche imputé à la scintigraphie planaire est le nombre important d’examens non diagnostiques, notamment lorsque l’on utilise la terminologie probabiliste de PIOPED. Cette terminologie a été proposée à
Pour citer cet article : Le Roux P-Y, et al. Stratégies diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë : place actuelle et perspectives de la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.006
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Tableau 1 Avantages des stratégies utilisant l’angioscanner, la scintigraphie pulmonaire planaire et la tomoscintigraphie pulmonaire pour le diagnostic d’embolie pulmonaire. Advantages of diagnostic strategies based on CT pulmonary angiography, planar V/Q scintigraphy, and V/Q SPECT for pulmonary embolism diagnosis. Angioscanner
Tomoscintigraphie
Scintigraphie planaire
Stratégies sures Simplicité Diagnostic différentiel
Stratégies sures ? Simplicité ? Diagnostic différentiel (Tomodensitométrie faible dose) Dosimétrie Absence d’injection de produit de contraste iodé Problèmes techniques exceptionnels Suivi/récidive Absence de surdiagnostic ?
Stratégies sures
l’époque car les performances de l’examen ne permettaient pas de répondre de façon fiable selon une terminologie binaire « EP » ou « absence d’EP ». Depuis l’étude PIOPED, d’importants progrès ont été réalisés au niveau des gamma-caméras et des radiopharmaceutiques. L’amélioration des performances diagnostiques grâce à la tomoscintigraphie offre encore des perspectives d’amélioration qui pourraient permettre de réduire considérablement le nombre d’examens non conclusifs. Plusieurs travaux ont confirmé les performances diagnostiques élevées de la tomoscintigraphie pulmonaire pour le diagnostic de l’EP [41–44]. La plupart des équipes ont utilisé une terminologie binaire (EP ou absence d’EP) pour l’interprétation. Dans une étude récente portant sur 249 patients, différents seuils de positivité ont été évalués par rapport à un standard de référence indépendant [45]. Le seuil optimal était « un segment ou 2 sous segments mismatchés », soit le critère proposé par un consensus d’experts dans le cadre des guidelines européens publiés en 2009 [46]. L’utilisation de ce seuil diagnostique permettait d’obtenir une sensibilité de 92 % (IC 95 %: 84 %–100 %) et une spécificité de 91 % (IC 95 %: 87 %– 95 %). Surtout, la probabilité post-test d’EP d’une tomoscintigraphie négative était, respectivement, de 0,010, 0,037 et 0,119 en cas de probabilité clinique faible, intermédiaire ou forte et la probabilité post-test d’EP d’une tomoscintigraphie positive était, respectivement, de 0,531, 0,814 et 0,939 pour une probabilité clinique faible, intermédiaire ou forte. Ces résultats étaient donc très prometteurs en vue d’une potentielle simplification des stratégies diagnostiques. Plus récemment, la sureté d’une prise en charge diagnostique incluant une tomoscintigraphie pulmonaire interprétée selon ces critères (interprétation binaire avec comme seuil de positivité « 1 segment ou 2 sous segments mismatchés ») pour éliminer l’EP a été confirmée dans une étude observationnelle portant sur 393 patients [47]. Ces différents résultats positionnent donc la tomoscintigraphie comme une alternative très prometteuse à l’angioscanner et à la scintigraphie pulmonaire planaire pour le diagnostic d’EP. La tomoscintigraphie pourrait, en effet, potentiellement combiner les avantages (Tableau 1) : de l’angioscanner : examen conclusif permettant des algorithmes diagnostiques simples,
Dosimétrie Absence d’injection de produit de contraste iodé Problèmes techniques exceptionnels Suivi/récidive Absence de surdiagnostic ?
possibilité de proposer un diagnostic alternatif à l’EP en couplant la tomoscintigraphie à une tomodensitométrie faible dose ; de l’examen scintigraphique : faible irradiation, absence de contre-indications/complications liées à l’injection de produit de contraste iodé, taux d’examens non diagnostiques pour problème technique très faible, examen mieux adapté pour le suivi, absence de surdiagnostic ? Il n’a cependant pas, à ce jour, été validé de stratégie diagnostique basée sur la tomoscintigraphie pulmonaire pour le diagnostic d’EP. La dernière étape de validation nécessaire est donc désormais la réalisation d’une grande étude pragmatique dans laquelle la tomoscintigraphie serait intégrée à l’algorithme décisionnel, avec comme critère de jugement principal le risque d’événement thromboembolique à trois mois chez les patients non traités sur la base de cette stratégie. De plus, une randomisation avec une stratégie utilisant l’angioscanner pulmonaire et avec une stratégie utilisant la scintigraphie pulmonaire planaire pourrait permettre d’évaluer le potentiel de surdiagnostic de l’EP par une ou plusieurs stratégies. 7. Conclusion La prise en charge d’un patient présentant une suspicion d’EP repose sur l’application de stratégies diagnostiques incluant la probabilité clinique, le dosage de D-dimères et des examens d’imagerie. Plusieurs stratégies ont, à ce jour, été validées utilisant comme pierre angulaire, soit la scintigraphie pulmonaire planaire de ventilation–perfusion, soit l’angioscanner pulmonaire. Aucune de ces stratégies n’est cependant idéale. Le principal défaut de la scintigraphie pulmonaire planaire est la fréquence des examens non conclusifs, responsable de stratégies diagnostiques complexes, pouvant conduire à un risque important de non-observance et donc d’erreur diagnostique. Elle ne permet de plus pas de proposer des diagnostics alternatifs à l’EP. L’angioscanner présente quant à lui comme inconvénient sa dosimétrie, les contraintes liées à l’injection de produit de contraste iodé et un nombre non négligeable d’examens non conclusifs pour problème technique. Surtout, une des préoccupations actuelles est
Pour citer cet article : Le Roux P-Y, et al. Stratégies diagnostiques devant une suspicion d’embolie pulmonaire aiguë : place actuelle et perspectives de la scintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion. Médecine Nucléaire (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.mednuc.2014.08.006
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le possible surdiagnostic de l’EP engendré par l’utilisation de l’angioscanner. La tomoscintigraphie pulmonaire de ventilation–perfusion offre des perspectives intéressantes pour le diagnostic d’EP. L’amélioration des performances diagnostiques permises par le mode d’acquisition tomographique pourrait, en effet, permettre de s’affranchir du principal défaut de la scintigraphie pulmonaire planaire en étant beaucoup plus souvent conclusif. Ainsi, la tomoscintigraphie pourrait se positionner comme une alternative idéale à l’angioscanner et à la scintigraphie pulmonaire planaire, en proposant des stratégies simples, tout en conservant tous les avantages de l’examen scintigraphique (faible irradiation, absence de contre-indication, absence de surdiagnostic ?. . .). Cependant, aucune étude de validation pragmatique n’a à ce jour validé une stratégie incluant la tomoscintigraphie pour le diagnostic de l’EP. Cette ultime étape est aujourd’hui indispensable pour confirmer l’intérêt de cet examen dans la prise en charge d’un patient présentant une suspicion d’EP.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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