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Reste-t-il une place pour la scintigraphie pulmonaire dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire ?
Séances communes avec les sociétés
89
Afin d’améliorer la performance de ces scores, ceux-ci peuvent être couplés à la réalisation d’un dosage des D-dimères ou d’un échodoppler des membres inférieurs. La multitude des travaux publiés et en cours dans ce domaine souligne le challenge diagnostique que peut parfois représenter l’EP et témoigne du dynamisme de la recherche dans ce domaine.
SCS 25
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.139
Mots clés : Embolie pulmonaire ; Maladie thromboembolique veineuse ; Écho-Doppler veineux Objectif.— Définir le rôle de l’échographie Doppler chez les patients ayant une suspicion clinique d’embolie pulmonaire à la phase aiguë. Matériel et méthode.— Revue de la littérature sur la performance diagnostique et l’utilité de l’écho-Doppler pris de fac ¸on isolée ou intégré dans une stratégie diagnostique chez les patients symptomatiques. Résultats.— Il existe dans la littérature une variabilité importante de la sensibilité et de la spécificité de l’exploration limitée aux veines poplitées et fémorales en rapport avec des prévalences et des méthodes de sélection des patients différentes. Comparées avec une stratégie standard conventionnelle comportant l’estimation de la probabilité clinique, la scintigraphie de ventilation perfusion et l’angiographie pulmonaire chez les mêmes patients, l’exploration complète a une sensibilité de 93 % et une spécificité de 84 % alors que l’exploration limitée n’a qu’une sensibilité de 55 %, mais une spécificité de 96 % [1]. Les revues systématiques et méta-analyses [2,3] montrent une variabilité importante des stratégies de prise en charge diagnostique allant de l’utilisation isolée du scanner hélicoïdal (une seule étude) en rapport avec la très haute performance de cette exploration, jusqu’à l’intégration de la probabilité clinique, du dosage des D-dimères, du scanner hélicoïdal avec ou sans écho-Doppler [4,5]. Conclusion.— L’écho-Doppler ne suffit pas à lui seul au diagnostic et doit être impérativement intégré dans une stratégie comportant l’évaluation de la probabilité clinique, le dosage des D-dimères et l’imagerie. La présence d’une thrombose veineuse proximale permet de porter le diagnostic d’embolie pulmonaire et permet de mettre en route un traitement anticoagulant sans recours obligatoirement à une imagerie pulmonaire dans la majorité des cas. Étant moins spécifique, la présence d’une thrombose veineuse distale isolée ne pourrait pas être utile pour décider de la mise en place d’un traitement anticoagulant sauf peut-être chez les patients ayant une contre-indication à l’angiographie scanner ou ayant une imagerie pulmonaire (scanner ou scintigraphie) non contributive et lorsque la probabilité clinique est forte et qu’il n’existe pas de sur-risque hémorragique. En aucun cas, une exploration par écho-Doppler, surtout une exploration limitée, ne permet d’exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire. Références [1] Elias A, et al. 2004. [2] Moores LK, et al. 2004. [3] Quiroz R, et al. 2005. [4] van Belle A, et al. 2006. [5] Righini M, et al. 2008.
SCS 24
Angioscanner : limites du gold standard entre précision diagnostique et faux-positifs F. Mellot Service de radiologie, hôpital Foch, 92151 Suresnes, France Mots clés : Embolie pulmonaire ; Angioscanner Le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) reste un défi pour le clinicien en 2012. La prévalence de l’EP au sein de populations de patients des urgences cliniquement suspects est de l’ordre de 20 %, ce qui signifie que quatre fois sur cinq, l’urgentiste initie une démarche qui aboutit à rejeter l’hypothèse d’EP. Certaines études récentes montrent une tendance à évoquer l’EP de fac ¸on de plus en plus large, avec une prévalence de l’ordre de 10 %. L’angioscanner (AS) étant l’examen de référence, le diagnostic reste donc également un défi pour un service d’imagerie : le défi est de cibler au mieux la population à explorer. Il est primordial d’établir une probabilité clinique préalable, au mieux à l’aide d’un score (Genève ou Wells simplifiés), ce permet d’homogénéiser les pratiques notamment en secteur hospitalier. Lorsque cette probabilité est faible ou intermédiaire, un dosage des D-dimères, réalisé sous certaines conditions, permet d’exclure l’EP lorsqu’il est négatif. L’AS évalue les artères proximales, segmentaires et soussegmentaires et visualise le parenchyme pulmonaire à la recherche de diagnostics alternatifs, ainsi qu’éventuellement de fac ¸on couplée le réseau veineux cave inférieur et proximal des membres inférieurs, en particulier dans la population à probabilité élevée. De plus, les scanners récents disposant de l’acquisition en « double énergie » permettent l’analyse de la perfusion parenchymateuse de fac ¸on comparable à l’analyse faite par la scintigraphie de perfusion. La précision diagnostique satisfaisante de l’AS pour les artères proximales est établie. Il existe une controverse sur le risque de « sur-diagnostic » d’emboles distaux, non corrélés à une augmentation du taux de complication ultérieure (mortalité ou nouvel évènement thromboembolique). L’irradiation délivrée est un aspect sur lequel l’attention se porte de fac ¸on de plus en plus importante. Les progrès industriels montrent une tendance forte vers des machines de moins en moins irradiantes. Le problème reste actuellement posé chez la femme enceinte chez qui l’examen est recommandé. Il doit être adapté : l’irradiation délivrée au fœtus est alors négligeable si l’examen est limité au thorax. L’attention se porte aussi sur la diminution de la dose d’irradiation délivrée aux seins. La dose d’iode injectée ne pose pas de problème particulier. Si elle est disponible, une IRM des artères pulmonaires peut être envisagée. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.140
Diagnostic de l’embolie pulmonaire aiguë : place de l’écho-Doppler veineux des membres inférieurs A. Elias CH Toulon La Seyne-sur-Mer, hôpital Sainte-Musse, Toulon, France
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.141 SCS 26
Reste-t-il une place pour la scintigraphie pulmonaire dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire ? F. Parent Service de pneumologie-soins intensifs, hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France Mots clés : Embolie pulmonaire ; Scintigraphie pulmonaire Encore aujourd’hui, le diagnostic de l’embolie pulmonaire (EP) reste difficile : les symptômes et signes cliniques sont non spécifiques et aucun examen n’a une sensibilité et une spécificité
90 suffisantes afin de permettre à lui seul de faire le diagnostic, face à une suspicion d’EP. C’est pourquoi les stratégies diagnostiques validées, associant plusieurs examens, doivent être utilisées. À l’heure actuelle, l’angioscanner multibarettes est l’examen pivot de ces stratégies diagnostiques grâce à son accessibilité, son moindre coût et sa meilleure sensibilité par rapport au scanner mono-barette. Reste-t-il une place pour la scintigraphie pulmonaire ? La disponibilité de la scintigraphie est limitée : peu de services, pas de scintigraphie la nuit ou le week-end. Cependant, cet examen peut garder des indications particulières dans le diagnostic de l’EP. En effet, la scintigraphie a une valeur prédictive négative (VPN) élevée. Elle est en particulier intéressante chez un patient ayant une faible probabilité clinique, une radiographie de thorax normale, en l’absence d’antécédents cardiorespiratoires. Elle ne délivre qu’une faible irradiation, par rapport à un angioscanner ; cela est particulièrement important pour les femmes jeunes au niveau mammaire, et pendant la grossesse. Elle garde un intérêt chez les patients présentant une insuffisance rénale, les rares cas d’intolérance aux produits iodés. Chez les patients âgés, qui présentent souvent une insuffisance rénale modérée, la scintigraphie est moins invasive que l’angioscanner ; il a été montré qu’elle garde une rentabilité diagnostique intéressante dans cette population, avec un taux rapporté de 30 % de scintigraphie de haute probabilité chez un groupe de patients de plus de 80 ans. En conclusion, le diagnostic de l’EP aiguë reste difficile et nécessite un éventail d’examens au sein duquel la scintigraphie pulmonaire doit garder une place, et reste indispensable. Des nouvelles techniques, comme les tomo-scintigraphies essayent d’améliorer sa spécificité et sa valeur prédictive positive, mais doivent être validées de fac ¸on rigoureuse. Rappelons que la scintigraphie pulmonaire est au premier plan et indispensable pour rechercher une cause post-embolique dans le bilan de l’hypertension pulmonaire. De plus, sa faible irradiation permet de la répéter pour le suivi après une EP, mais ces indications sont à évaluer. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.142
SCS 27
Quel traitement pour l’embolie pulmonaire en 2013 ? Principales formes cliniques, durée et modalités des traitements, basés sur quelles recommandations G. Meyer Hôpital européen Georges-Pompidou, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, Paris, France Mots clés : Embolie pulmonaire ; Traitement La gravité de l’embolie pulmonaire est liée à ses conséquences hémodynamiques et au terrain sur lequel elle survient. Des outils cliniques sont disponibles pour sélectionner des embolies à très faible risque, les biomarqueurs et l’échocardiographie permettent de sélectionner des embolies pulmonaires de gravité intermédiaire ; enfin, l’existence d’un état de choc définit les formes graves dont la mortalité excède 15 à 20 %. Le traitement initial associe une héparine de bas poids moléculaire ou le fondaparinux rapidement relayé par un antagoniste de la vitamine K. Les inhibiteurs directs du facteur Xa et du facteur IIa ne sont pas moins efficaces et le rivaroxaban semble mieux toléré que les molécules classiques. Ces résultats ont été obtenus sur des populations nombreuses mais sélectionnées, il semble utile de vérifier l’efficacité et l’innocuité de ces nouvelles molécules dans des populations plus âgées que celles étudiées dans les essais initiaux.
Séances communes avec les sociétés Le traitement fibrinolytique semble devoir être réservé aux formes graves et les filtres caves aux échecs ou contre-indications du traitement anticoagulant. Quand un cancer est associé à l’embolie pulmonaire, la prolongation du traitement par héparine de bas poids moléculaire, sans relais oral, est associée à une réduction du risque de récidive thromboembolique. La durée optimale du traitement est encore mal définie, elle semble être de trois mois en cas d’embolie provoquée par un facteur de risque majeur et transitoire. Les embolies survenues spontanément ou après un facteur déclenchant mineur semblent devoir être traitées trois ou six mois, le rapport entre le risque hémorragique en cas de poursuite du traitement et le risque de récidive à l’arrêt de celuici, doit alors être évalué. Le niveau de preuve des recommandations sur la durée du traitement et principalement sur l’évaluation du risque hémorragique d’un traitement prolongé est toutefois limité. Des scores ont été développés pour évaluer le risque de récidive à l’arrêt du traitement ; ils sont actuellement en cours de validation. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.143 SCS 28
Embolie pulmonaire : particularités de la prise en charge aux urgences P.-M. Roy a,∗ , A. Penaloza b L’Unam université, université Angers, département de médecine d’urgence, service des urgences adultes, CHU d’Angers, Angers, France b Université catholique de Louvain, service des urgences, cliniques universitaires Saint Luc, Bruxelles, Belgique
a
Mots clés : Embolie pulmonaire ; Urgences correspondant. L’embolie pulmonaire (EP) expose à deux risques principaux aux urgences, méconnaître le diagnostic et exposer des patients à des investigations voire des traitements inutiles. Suspicion d’EP.— Investiguer une EP devant toute dyspnée ou douleur thoracique inexpliquée est une notion subjective. La règle PERC a été validée aux États-Unis mais pas en Europe. Elle pourrait être utile en cas de faible suspicion clinique empirique. Probabilité clinique.— Étape initiale indispensable, elle va définir la stratégie d’investigation et la mise en route ou non d’un traitement d’attente. Il n’y a pas d’argument scientifique pour privilégier un score de probabilité par rapport à un autre ou par rapport au jugement implicite du clinicien. D-dimères.— Les techniques réalisables au lit du patient semblent intéressantes aux urgences, mais leurs performances sont limitées ne permettant d’exclure une EP de fac ¸on fiable que lorsque la probabilité clinique est faible. L’adaptation du seuil à l’âge après 50 ans (âge ×10) permettrait d’augmenter l’utilité des D-dimères quantitatifs sans en limiter la fiabilité (étude prospective en cours). Échographie veineuse.— Réalisable par l’urgentiste au lit du patient, elle permet de confirmer le diagnostic lors de la mise en évidence d’une veine proximale non compressible (poplitée ou supra). Négatif, il n’a aucune valeur d’exclusion. Angioscanner thoracique.— C’est le test de référence, mais sa réalisation en situation d’urgence peut être non optimale avec un risque d’erreur en particulier en cas de discordance entre son résultat et la probabilité clinique. Analyse de gravité.— Elle est en premier clinique s’appuyant sur la recherche d’une hypotension et le calcul du score PESI ou PESI simplifié. Traitement initial et orientation.— Les EP avec signe de chocs justifient l’initiation en urgence d’un traitement fibrinolytique, voire en cas de contre-indication, d’une désobstruction mécanique ou chirurgicale. À l’opposé, les patients à faible risque de complications peuvent être traités en ambulatoire, sous réserve d’une parfaite organisation de la poursuite de la prise en charge.
∗ Auteur
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Afin d’améliorer la performance de ces scores, ceux-ci peuvent être couplés à la réalisation d’un dosage des D-dimères ou d’un échodoppler des membres inférieurs. La multitude des travaux publiés et en cours dans ce domaine souligne le challenge diagnostique que peut parfois représenter l’EP et témoigne du dynamisme de la recherche dans ce domaine.
SCS 25
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.139
Mots clés : Embolie pulmonaire ; Maladie thromboembolique veineuse ; Écho-Doppler veineux Objectif.— Définir le rôle de l’échographie Doppler chez les patients ayant une suspicion clinique d’embolie pulmonaire à la phase aiguë. Matériel et méthode.— Revue de la littérature sur la performance diagnostique et l’utilité de l’écho-Doppler pris de fac ¸on isolée ou intégré dans une stratégie diagnostique chez les patients symptomatiques. Résultats.— Il existe dans la littérature une variabilité importante de la sensibilité et de la spécificité de l’exploration limitée aux veines poplitées et fémorales en rapport avec des prévalences et des méthodes de sélection des patients différentes. Comparées avec une stratégie standard conventionnelle comportant l’estimation de la probabilité clinique, la scintigraphie de ventilation perfusion et l’angiographie pulmonaire chez les mêmes patients, l’exploration complète a une sensibilité de 93 % et une spécificité de 84 % alors que l’exploration limitée n’a qu’une sensibilité de 55 %, mais une spécificité de 96 % [1]. Les revues systématiques et méta-analyses [2,3] montrent une variabilité importante des stratégies de prise en charge diagnostique allant de l’utilisation isolée du scanner hélicoïdal (une seule étude) en rapport avec la très haute performance de cette exploration, jusqu’à l’intégration de la probabilité clinique, du dosage des D-dimères, du scanner hélicoïdal avec ou sans écho-Doppler [4,5]. Conclusion.— L’écho-Doppler ne suffit pas à lui seul au diagnostic et doit être impérativement intégré dans une stratégie comportant l’évaluation de la probabilité clinique, le dosage des D-dimères et l’imagerie. La présence d’une thrombose veineuse proximale permet de porter le diagnostic d’embolie pulmonaire et permet de mettre en route un traitement anticoagulant sans recours obligatoirement à une imagerie pulmonaire dans la majorité des cas. Étant moins spécifique, la présence d’une thrombose veineuse distale isolée ne pourrait pas être utile pour décider de la mise en place d’un traitement anticoagulant sauf peut-être chez les patients ayant une contre-indication à l’angiographie scanner ou ayant une imagerie pulmonaire (scanner ou scintigraphie) non contributive et lorsque la probabilité clinique est forte et qu’il n’existe pas de sur-risque hémorragique. En aucun cas, une exploration par écho-Doppler, surtout une exploration limitée, ne permet d’exclure le diagnostic d’embolie pulmonaire. Références [1] Elias A, et al. 2004. [2] Moores LK, et al. 2004. [3] Quiroz R, et al. 2005. [4] van Belle A, et al. 2006. [5] Righini M, et al. 2008.
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Angioscanner : limites du gold standard entre précision diagnostique et faux-positifs F. Mellot Service de radiologie, hôpital Foch, 92151 Suresnes, France Mots clés : Embolie pulmonaire ; Angioscanner Le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) reste un défi pour le clinicien en 2012. La prévalence de l’EP au sein de populations de patients des urgences cliniquement suspects est de l’ordre de 20 %, ce qui signifie que quatre fois sur cinq, l’urgentiste initie une démarche qui aboutit à rejeter l’hypothèse d’EP. Certaines études récentes montrent une tendance à évoquer l’EP de fac ¸on de plus en plus large, avec une prévalence de l’ordre de 10 %. L’angioscanner (AS) étant l’examen de référence, le diagnostic reste donc également un défi pour un service d’imagerie : le défi est de cibler au mieux la population à explorer. Il est primordial d’établir une probabilité clinique préalable, au mieux à l’aide d’un score (Genève ou Wells simplifiés), ce permet d’homogénéiser les pratiques notamment en secteur hospitalier. Lorsque cette probabilité est faible ou intermédiaire, un dosage des D-dimères, réalisé sous certaines conditions, permet d’exclure l’EP lorsqu’il est négatif. L’AS évalue les artères proximales, segmentaires et soussegmentaires et visualise le parenchyme pulmonaire à la recherche de diagnostics alternatifs, ainsi qu’éventuellement de fac ¸on couplée le réseau veineux cave inférieur et proximal des membres inférieurs, en particulier dans la population à probabilité élevée. De plus, les scanners récents disposant de l’acquisition en « double énergie » permettent l’analyse de la perfusion parenchymateuse de fac ¸on comparable à l’analyse faite par la scintigraphie de perfusion. La précision diagnostique satisfaisante de l’AS pour les artères proximales est établie. Il existe une controverse sur le risque de « sur-diagnostic » d’emboles distaux, non corrélés à une augmentation du taux de complication ultérieure (mortalité ou nouvel évènement thromboembolique). L’irradiation délivrée est un aspect sur lequel l’attention se porte de fac ¸on de plus en plus importante. Les progrès industriels montrent une tendance forte vers des machines de moins en moins irradiantes. Le problème reste actuellement posé chez la femme enceinte chez qui l’examen est recommandé. Il doit être adapté : l’irradiation délivrée au fœtus est alors négligeable si l’examen est limité au thorax. L’attention se porte aussi sur la diminution de la dose d’irradiation délivrée aux seins. La dose d’iode injectée ne pose pas de problème particulier. Si elle est disponible, une IRM des artères pulmonaires peut être envisagée. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.140
Diagnostic de l’embolie pulmonaire aiguë : place de l’écho-Doppler veineux des membres inférieurs A. Elias CH Toulon La Seyne-sur-Mer, hôpital Sainte-Musse, Toulon, France
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.141 SCS 26
Reste-t-il une place pour la scintigraphie pulmonaire dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire ? F. Parent Service de pneumologie-soins intensifs, hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France Mots clés : Embolie pulmonaire ; Scintigraphie pulmonaire Encore aujourd’hui, le diagnostic de l’embolie pulmonaire (EP) reste difficile : les symptômes et signes cliniques sont non spécifiques et aucun examen n’a une sensibilité et une spécificité
90 suffisantes afin de permettre à lui seul de faire le diagnostic, face à une suspicion d’EP. C’est pourquoi les stratégies diagnostiques validées, associant plusieurs examens, doivent être utilisées. À l’heure actuelle, l’angioscanner multibarettes est l’examen pivot de ces stratégies diagnostiques grâce à son accessibilité, son moindre coût et sa meilleure sensibilité par rapport au scanner mono-barette. Reste-t-il une place pour la scintigraphie pulmonaire ? La disponibilité de la scintigraphie est limitée : peu de services, pas de scintigraphie la nuit ou le week-end. Cependant, cet examen peut garder des indications particulières dans le diagnostic de l’EP. En effet, la scintigraphie a une valeur prédictive négative (VPN) élevée. Elle est en particulier intéressante chez un patient ayant une faible probabilité clinique, une radiographie de thorax normale, en l’absence d’antécédents cardiorespiratoires. Elle ne délivre qu’une faible irradiation, par rapport à un angioscanner ; cela est particulièrement important pour les femmes jeunes au niveau mammaire, et pendant la grossesse. Elle garde un intérêt chez les patients présentant une insuffisance rénale, les rares cas d’intolérance aux produits iodés. Chez les patients âgés, qui présentent souvent une insuffisance rénale modérée, la scintigraphie est moins invasive que l’angioscanner ; il a été montré qu’elle garde une rentabilité diagnostique intéressante dans cette population, avec un taux rapporté de 30 % de scintigraphie de haute probabilité chez un groupe de patients de plus de 80 ans. En conclusion, le diagnostic de l’EP aiguë reste difficile et nécessite un éventail d’examens au sein duquel la scintigraphie pulmonaire doit garder une place, et reste indispensable. Des nouvelles techniques, comme les tomo-scintigraphies essayent d’améliorer sa spécificité et sa valeur prédictive positive, mais doivent être validées de fac ¸on rigoureuse. Rappelons que la scintigraphie pulmonaire est au premier plan et indispensable pour rechercher une cause post-embolique dans le bilan de l’hypertension pulmonaire. De plus, sa faible irradiation permet de la répéter pour le suivi après une EP, mais ces indications sont à évaluer. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.142
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Quel traitement pour l’embolie pulmonaire en 2013 ? Principales formes cliniques, durée et modalités des traitements, basés sur quelles recommandations G. Meyer Hôpital européen Georges-Pompidou, Assistance publique—Hôpitaux de Paris, université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, Paris, France Mots clés : Embolie pulmonaire ; Traitement La gravité de l’embolie pulmonaire est liée à ses conséquences hémodynamiques et au terrain sur lequel elle survient. Des outils cliniques sont disponibles pour sélectionner des embolies à très faible risque, les biomarqueurs et l’échocardiographie permettent de sélectionner des embolies pulmonaires de gravité intermédiaire ; enfin, l’existence d’un état de choc définit les formes graves dont la mortalité excède 15 à 20 %. Le traitement initial associe une héparine de bas poids moléculaire ou le fondaparinux rapidement relayé par un antagoniste de la vitamine K. Les inhibiteurs directs du facteur Xa et du facteur IIa ne sont pas moins efficaces et le rivaroxaban semble mieux toléré que les molécules classiques. Ces résultats ont été obtenus sur des populations nombreuses mais sélectionnées, il semble utile de vérifier l’efficacité et l’innocuité de ces nouvelles molécules dans des populations plus âgées que celles étudiées dans les essais initiaux.
Séances communes avec les sociétés Le traitement fibrinolytique semble devoir être réservé aux formes graves et les filtres caves aux échecs ou contre-indications du traitement anticoagulant. Quand un cancer est associé à l’embolie pulmonaire, la prolongation du traitement par héparine de bas poids moléculaire, sans relais oral, est associée à une réduction du risque de récidive thromboembolique. La durée optimale du traitement est encore mal définie, elle semble être de trois mois en cas d’embolie provoquée par un facteur de risque majeur et transitoire. Les embolies survenues spontanément ou après un facteur déclenchant mineur semblent devoir être traitées trois ou six mois, le rapport entre le risque hémorragique en cas de poursuite du traitement et le risque de récidive à l’arrêt de celuici, doit alors être évalué. Le niveau de preuve des recommandations sur la durée du traitement et principalement sur l’évaluation du risque hémorragique d’un traitement prolongé est toutefois limité. Des scores ont été développés pour évaluer le risque de récidive à l’arrêt du traitement ; ils sont actuellement en cours de validation. http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2012.12.143 SCS 28
Embolie pulmonaire : particularités de la prise en charge aux urgences P.-M. Roy a,∗ , A. Penaloza b L’Unam université, université Angers, département de médecine d’urgence, service des urgences adultes, CHU d’Angers, Angers, France b Université catholique de Louvain, service des urgences, cliniques universitaires Saint Luc, Bruxelles, Belgique
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Mots clés : Embolie pulmonaire ; Urgences correspondant. L’embolie pulmonaire (EP) expose à deux risques principaux aux urgences, méconnaître le diagnostic et exposer des patients à des investigations voire des traitements inutiles. Suspicion d’EP.— Investiguer une EP devant toute dyspnée ou douleur thoracique inexpliquée est une notion subjective. La règle PERC a été validée aux États-Unis mais pas en Europe. Elle pourrait être utile en cas de faible suspicion clinique empirique. Probabilité clinique.— Étape initiale indispensable, elle va définir la stratégie d’investigation et la mise en route ou non d’un traitement d’attente. Il n’y a pas d’argument scientifique pour privilégier un score de probabilité par rapport à un autre ou par rapport au jugement implicite du clinicien. D-dimères.— Les techniques réalisables au lit du patient semblent intéressantes aux urgences, mais leurs performances sont limitées ne permettant d’exclure une EP de fac ¸on fiable que lorsque la probabilité clinique est faible. L’adaptation du seuil à l’âge après 50 ans (âge ×10) permettrait d’augmenter l’utilité des D-dimères quantitatifs sans en limiter la fiabilité (étude prospective en cours). Échographie veineuse.— Réalisable par l’urgentiste au lit du patient, elle permet de confirmer le diagnostic lors de la mise en évidence d’une veine proximale non compressible (poplitée ou supra). Négatif, il n’a aucune valeur d’exclusion. Angioscanner thoracique.— C’est le test de référence, mais sa réalisation en situation d’urgence peut être non optimale avec un risque d’erreur en particulier en cas de discordance entre son résultat et la probabilité clinique. Analyse de gravité.— Elle est en premier clinique s’appuyant sur la recherche d’une hypotension et le calcul du score PESI ou PESI simplifié. Traitement initial et orientation.— Les EP avec signe de chocs justifient l’initiation en urgence d’un traitement fibrinolytique, voire en cas de contre-indication, d’une désobstruction mécanique ou chirurgicale. À l’opposé, les patients à faible risque de complications peuvent être traités en ambulatoire, sous réserve d’une parfaite organisation de la poursuite de la prise en charge.
∗ Auteur