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La survie chez les malades opérés d'un cancer du rectum en fonction de l'expérience du chirurgien
Chirurgie
1998 ; 123 : 318-23 0 Elsevier, Paris
Analyses commentkes
La survie chez les malades op&s d’un cancer du rectum en fonction de l’expbrience du chirurgien
Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW, Newman SC. Surgeon-related factors and outcome in rectal cancer. Ann Surg 1998 ; 221 : 157-67 Le but de cette etude Ctaitde savoir si l’experience ou l’entrainement du chirurgien influenqaient le taux de recidives localeset la survie desmalades. Tous les maladesoperes d’un cancer du rectum entre 1983et 1990danslescinq hopitaux generauxd’Edmonton (Alberta, Canada)par 52 chirurgiens differents ont ttt inclus danscette etude. Sur les 52 chirurgiens, cinq Ctaient trbs entrain& et ont rCalisC16 % desoperations. Inversement, 47 % desinterventions ont CtCfaites par deschirurgiens peu entrain& qui ont op&C moins de 21 malades pendantla periode ttudibe. Le troisittme groupe Ctaitconstitd de chirurgiens moyennement entrain& ayant realid plus de 21 interventions pendantla periodeconcernee.Les autrescovariablesetudieesont CtCI’age, le sexedu malade, les conditions de I’intervention (occlusion), les don&es concernant le cancer (fixite, hauteur sur le rectum, stade ; grade, taille, envahissementvasculaire ou nerveux), enfin le traitement(type d’intervention et traitementsadjuvants). Tous lesmaladesont CtCsuivis aumoins5 ansavecun recul moyen de 82 mois. 11a CtCfait une analyseunifactorielle (logrank) puis multifactorielle (modblede Cox) du role des covariablesttudiees sur les rtcidives et la survie. La mortalitt postoperatoirea Bd de 2 %. Le seulfacteur de risque independant a CtC le risque cardiovasculaire. L’entramement ou l’exp&ience deschirurgiens n’a pasinfluence lamortalite postoperatoire.Les chirurgienstresentrain& ont op&? plus de maladesayant un cancer du tiers inferieur ou moyen du rectum que les chirurgiens moins entrain&. Malgrt cela, les chirurgiens tres entrain& ont r6alisCplus de rCsections-anastomoses bassesque les chirurgiensmoinsentrain&s.De m&me,leschirurgiensqui ont realist plus de 2 1resections,ont pratiqut proportionnellement plus de resection-anastomoses que ceux qui avaient fait moins de 21 resections. L’analyse multifactorielle a montre que, pour les malades,le risque de recidive locale ttait multiplie par 25 si l’intervention avait CtCfaite par un chirurgien peu entrain6 et par 1,8 si elle avait Ctepratiquee par un chirurgien moyennemententralne, par rapport a un
chirurgien tres entrain& Les autres variables qui Ctaient bees a une rtcidive locale ont ete le stade de la tumeur, I’absencede traitement adjuvant, le fait que la tumeur ait 6tCperforeeet un envahissementvasculaire ou nerveux. La survie sansrecidive Ctaitegalementmoins bonnesi l’intervention avait tte realiste par un chirurgien peu entrain6 (risque relatif de 15) ou moyennement entrain6 (risque relatif de 1,4) que si elle avait Cd pratiquee par un chirurgien tres entrain& ayant realis&plus de 2 1 resections.Les autres variables independantesqui ont influence la survie ont CtCle grade de la tumeur, l’age du malade,l’existence d’une perforation tumorale, et dun envahissementvasculaire ou nerveux. Les auteurs concluent que les resultatsde la chirurgie d’exerese pour cancer du rectum semblent&tre influences par l’entrainement des chirurgiens. Cela implique que les etudesprospectivescontroltes surle cancerdu rectum tiennentcomptede cesdonneeset que la randomisationsefasse par centresou par chirurgiens. Commentaires Lesresultatsd’une autreetude britannique pouvaient sembler un peu contradictoires avec ceux de Singh et al [l]. Elle avait port6 sur 267 maladesopCrCsd’un cancer colorectal de 1987 & 1991par quatre chirurgiens non sptcialises.La mortalite postoperatoireavait CtCde 5 % (13 % pour les maladesopCrCsd’urgence et 2 % pour ceux op&es a froid). I1 avait Cteobserve3 % de fistules, 1 % de ptritonites, et aucuneevisceration. Les survies Ctaientles mCmes entre lesmaladesop&es par I’un ou l’autre desquatre chirurgiens avec des taux de survie a 5 ans de 44 % (62 % aprbsexeresecurative et 9 % aprbsexeresepalliative). Les auteursconcluaient que les conditions de l’intervention et le stadedu cancer influen9aient plus le resultat immediat et la survie que le fait que ce soit un chirurgien ou un autre qui opbre. En fait, les resultatsde cesdeux etudesne sont contradictoires qu’en apparence.En effet, les quatre chirurgiens, dont les resultats ont CtCCtudiCsdans le travail britannique, ayant fait 267 interventions en 5 ans,auraient CtCclassesdansl’ttude de Singh et al comme&ant entrain& (plus de 2 1 interventions pendantla p&ode Ctudiee). Le travail le plus interessantestcelui de McArdle et Hole [2], En effet, cesauteursont analyselesresultatschez 645 maladesoperesd’un cancer colorectal par 13 consultants de la Royal Infirmary de Glasgow. L’interet de ce travail residedans l’utilisation d’une technique d’ajustementqui permet, dans une etude non randomisee,de comparer des
Analyses
resultats g hauteur constante des autres covariables. Dans cette etude, les chances de survie des malades variaient du simple au quadruple apres resection a visee curative selon le chirurgien qui avait opere le malade. Ces etudes montrent, comme il ttait logique de le prevoir, que les chirurgiens experiment& ont de meilleurs resultats que les chirurgiens moins experiment& ou moins entrain&. 11est encore probable qu’a experience similaire, il y a de meilleurs chirurgiens que d’autres. Mais est-il besoin de faire des etudes pour prouver des rtsultats previsibles a priori ? Ces resultats posent en fait le problbme, qui n’a pas tte Cvoque dans l’article de Singh et al, de la formation des chirurgiens. 11 est certain que le controle des chirurgiens en formation ou peu entrain& lorsqu’ils aperent, represente une contrainte. Celle-ci est d’autant plus lourde qu’aujourd’hui la plupart des jeunes chirurgiens en formation ret&lent Ztse former en disstquant des cadavres ou en s’entrainant sur l’animal, ce qui est preferable, n’en deplaise a certains, a la formation sur les malades. RCMrences Singh KK, Barry MK, Ralston P, Henderson MA, McCormick JStC, Walls ADF et al. Audit of colorectal cancer surgery by non-specialist surgeon. Elr J Surg 1997 ; 84 : 343-7 McArdle CS. Hole D. Impact of variability among surgeons on postoperative morbidity and mortality and ultimate survival. Br Med J 1991 ; 302 : 1501-5
M Huguier HBpital Tenon, Paris
Omentoplastie dans la prbvention des Mules aprh rhection-anastomose coiique ou colorectale Merad F, Hay JM, Fingerhut A, Flamant Y, Molkhou JM, Laborde Y and the French Associations for Surgical research. Omentoplasty in the prevention of anastomotic leakage after colonic or rectal resection. A prospective randomized study in 7 12 patients. Ann Sura 1998 ; 227 : 179-86 Aprbs resection-anastomose colique ou colorectale, la fistule anastomotiqueestla plusgrave descomplicationschirurgicales postoperatoires.Parmi les maladesqui ont une fistule, un sur trois ou quatre en meurt. Tout ce qui peut diminuer le risque de fistule est done utile et le but de ce travail Ctait d’evaluer le role de I’omentoplastie pour entourer l’anastomoseetchercheradiminuer ainsile risque et la gravite desfistules.
commentkes
319
Les 705 maladesinclus danscette etude muhicentrique (20 centres) avaient des cancers(n = 465) plus rarement dessigmoi’ditesdiverticulaires (n = 131) ou d’autres pathologies benignes (n = 109). Tous les maladesont eu une preparationmecaniquedu chlon et uneantibioprophylaxie. Les anastomosesont Cte faites & la main (n = 4 11) ou ?Ila pince (n = 294). L’CtanchCitt a I’air a Btt testee(sauf pour lesanastomoses ileo- ou cola-anales).Si besoin,despoints ont tte ajoutes.Chez les maladesqui ont eu une omentoplastie, l’omentum a le plus souvent CtCmobilise a partir des vaisseauxomento-gastriquesgauches.Le drainagede la cavid abdominalea ete laisseau choix deschirurgiens. Le principal critbre de jugement a Ctela fistule anastomotique clinique (ecoulementpar un drain, rtintervention, autopsie) ou radiologique (lavement opaque avec un contraste hydrosoluble au 7” jour chez les malades asymptomatiques).Les effectifs ont Ctt calcules en esptrant reduire le taux de fistules de 8 B4 % pour un risquede ne pas choisir le plus mauvais traitement de 1 % (risque gamma). Les groupesCtaient cornparablessauf pour les facteurs septiqueslocaux et le drainage qui ont CtCplus frequents chez les maladesqui n’ont pas eu d’omentoplastie.II y a eu 35 fistules(4,9 %), dont 11cliniques, taux simiiairedans les deux groupes,m&meapt-esajustementsur le caractere septiquelocal et le drainage. Par ailleurs, les autres complications ont ete similairesdans les deux groupes(abces de paroi, peritonitesou complications extra-abdominales). La mortalite (n = 32, soit 4,5 %) a CgalementCtesimilaire dans les deux groupes, la cause du decks ayant bte une fistule anastomotiquechez cinq maladeset une ptkitonite chez un malade qui n’avait pas de fistule. Les autres facteursde risque de fistule ont CtCla diverticulose colique, le site rectal ou analde I’anastomose,la realisationd’une stomie d’amont, et a l’intervention l’absenced’etancheite de l’anastomoseBI’air. Les fistules ont CtCla causede 30 % desreinterventions et 30 % des fistules ont necessiteune reintervention. Les auteurscon&tent que I’omentoplastiepour proteger une anastomosene diminue ni le taux ni la gravite des fistules anastomotiques.La difference d’apprtkiation du taux de fistule entre les etudesest probablement liee aux criteres de jugement cliniques et/au radiologiquesencore que dansce demier cas,lescriteres soientsouvent peuprecises.Le plus grand risque de fistule sur les anastomoses rectalesou analesest connu. La non-Ctanchtite initiale de l’anastomose?II’air augmentele risque de fistule malgre les points complementairesqui sont faits, ce qui pourrait alors indiquer de protkger I’anastomosepar une stomie d’amont. Les stomiesde protection ont CtCassocitesa un plus grand risque de fistule mais les fistules ont alors ete moins graves ; ces colostomies ont CtC faites chez des maladesdont l’anastomoseparaissaitprecaire. Enfin, les auteurs citent les complications specitiquesdes omento-
1998 ; 123 : 318-23 0 Elsevier, Paris
Analyses commentkes
La survie chez les malades op&s d’un cancer du rectum en fonction de l’expbrience du chirurgien
Porter GA, Soskolne CL, Yakimets WW, Newman SC. Surgeon-related factors and outcome in rectal cancer. Ann Surg 1998 ; 221 : 157-67 Le but de cette etude Ctaitde savoir si l’experience ou l’entrainement du chirurgien influenqaient le taux de recidives localeset la survie desmalades. Tous les maladesoperes d’un cancer du rectum entre 1983et 1990danslescinq hopitaux generauxd’Edmonton (Alberta, Canada)par 52 chirurgiens differents ont ttt inclus danscette etude. Sur les 52 chirurgiens, cinq Ctaient trbs entrain& et ont rCalisC16 % desoperations. Inversement, 47 % desinterventions ont CtCfaites par deschirurgiens peu entrain& qui ont op&C moins de 21 malades pendantla periode ttudibe. Le troisittme groupe Ctaitconstitd de chirurgiens moyennement entrain& ayant realid plus de 21 interventions pendantla periodeconcernee.Les autrescovariablesetudieesont CtCI’age, le sexedu malade, les conditions de I’intervention (occlusion), les don&es concernant le cancer (fixite, hauteur sur le rectum, stade ; grade, taille, envahissementvasculaire ou nerveux), enfin le traitement(type d’intervention et traitementsadjuvants). Tous lesmaladesont CtCsuivis aumoins5 ansavecun recul moyen de 82 mois. 11a CtCfait une analyseunifactorielle (logrank) puis multifactorielle (modblede Cox) du role des covariablesttudiees sur les rtcidives et la survie. La mortalitt postoperatoirea Bd de 2 %. Le seulfacteur de risque independant a CtC le risque cardiovasculaire. L’entramement ou l’exp&ience deschirurgiens n’a pasinfluence lamortalite postoperatoire.Les chirurgienstresentrain& ont op&? plus de maladesayant un cancer du tiers inferieur ou moyen du rectum que les chirurgiens moins entrain&. Malgrt cela, les chirurgiens tres entrain& ont r6alisCplus de rCsections-anastomoses bassesque les chirurgiensmoinsentrain&s.De m&me,leschirurgiensqui ont realist plus de 2 1resections,ont pratiqut proportionnellement plus de resection-anastomoses que ceux qui avaient fait moins de 21 resections. L’analyse multifactorielle a montre que, pour les malades,le risque de recidive locale ttait multiplie par 25 si l’intervention avait CtCfaite par un chirurgien peu entrain6 et par 1,8 si elle avait Ctepratiquee par un chirurgien moyennemententralne, par rapport a un
chirurgien tres entrain& Les autres variables qui Ctaient bees a une rtcidive locale ont ete le stade de la tumeur, I’absencede traitement adjuvant, le fait que la tumeur ait 6tCperforeeet un envahissementvasculaire ou nerveux. La survie sansrecidive Ctaitegalementmoins bonnesi l’intervention avait tte realiste par un chirurgien peu entrain6 (risque relatif de 15) ou moyennement entrain6 (risque relatif de 1,4) que si elle avait Cd pratiquee par un chirurgien tres entrain& ayant realis&plus de 2 1 resections.Les autres variables independantesqui ont influence la survie ont CtCle grade de la tumeur, l’age du malade,l’existence d’une perforation tumorale, et dun envahissementvasculaire ou nerveux. Les auteurs concluent que les resultatsde la chirurgie d’exerese pour cancer du rectum semblent&tre influences par l’entrainement des chirurgiens. Cela implique que les etudesprospectivescontroltes surle cancerdu rectum tiennentcomptede cesdonneeset que la randomisationsefasse par centresou par chirurgiens. Commentaires Lesresultatsd’une autreetude britannique pouvaient sembler un peu contradictoires avec ceux de Singh et al [l]. Elle avait port6 sur 267 maladesopCrCsd’un cancer colorectal de 1987 & 1991par quatre chirurgiens non sptcialises.La mortalite postoperatoireavait CtCde 5 % (13 % pour les maladesopCrCsd’urgence et 2 % pour ceux op&es a froid). I1 avait Cteobserve3 % de fistules, 1 % de ptritonites, et aucuneevisceration. Les survies Ctaientles mCmes entre lesmaladesop&es par I’un ou l’autre desquatre chirurgiens avec des taux de survie a 5 ans de 44 % (62 % aprbsexeresecurative et 9 % aprbsexeresepalliative). Les auteursconcluaient que les conditions de l’intervention et le stadedu cancer influen9aient plus le resultat immediat et la survie que le fait que ce soit un chirurgien ou un autre qui opbre. En fait, les resultatsde cesdeux etudesne sont contradictoires qu’en apparence.En effet, les quatre chirurgiens, dont les resultats ont CtCCtudiCsdans le travail britannique, ayant fait 267 interventions en 5 ans,auraient CtCclassesdansl’ttude de Singh et al comme&ant entrain& (plus de 2 1 interventions pendantla p&ode Ctudiee). Le travail le plus interessantestcelui de McArdle et Hole [2], En effet, cesauteursont analyselesresultatschez 645 maladesoperesd’un cancer colorectal par 13 consultants de la Royal Infirmary de Glasgow. L’interet de ce travail residedans l’utilisation d’une technique d’ajustementqui permet, dans une etude non randomisee,de comparer des
Analyses
resultats g hauteur constante des autres covariables. Dans cette etude, les chances de survie des malades variaient du simple au quadruple apres resection a visee curative selon le chirurgien qui avait opere le malade. Ces etudes montrent, comme il ttait logique de le prevoir, que les chirurgiens experiment& ont de meilleurs resultats que les chirurgiens moins experiment& ou moins entrain&. 11est encore probable qu’a experience similaire, il y a de meilleurs chirurgiens que d’autres. Mais est-il besoin de faire des etudes pour prouver des rtsultats previsibles a priori ? Ces resultats posent en fait le problbme, qui n’a pas tte Cvoque dans l’article de Singh et al, de la formation des chirurgiens. 11 est certain que le controle des chirurgiens en formation ou peu entrain& lorsqu’ils aperent, represente une contrainte. Celle-ci est d’autant plus lourde qu’aujourd’hui la plupart des jeunes chirurgiens en formation ret&lent Ztse former en disstquant des cadavres ou en s’entrainant sur l’animal, ce qui est preferable, n’en deplaise a certains, a la formation sur les malades. RCMrences Singh KK, Barry MK, Ralston P, Henderson MA, McCormick JStC, Walls ADF et al. Audit of colorectal cancer surgery by non-specialist surgeon. Elr J Surg 1997 ; 84 : 343-7 McArdle CS. Hole D. Impact of variability among surgeons on postoperative morbidity and mortality and ultimate survival. Br Med J 1991 ; 302 : 1501-5
M Huguier HBpital Tenon, Paris
Omentoplastie dans la prbvention des Mules aprh rhection-anastomose coiique ou colorectale Merad F, Hay JM, Fingerhut A, Flamant Y, Molkhou JM, Laborde Y and the French Associations for Surgical research. Omentoplasty in the prevention of anastomotic leakage after colonic or rectal resection. A prospective randomized study in 7 12 patients. Ann Sura 1998 ; 227 : 179-86 Aprbs resection-anastomose colique ou colorectale, la fistule anastomotiqueestla plusgrave descomplicationschirurgicales postoperatoires.Parmi les maladesqui ont une fistule, un sur trois ou quatre en meurt. Tout ce qui peut diminuer le risque de fistule est done utile et le but de ce travail Ctait d’evaluer le role de I’omentoplastie pour entourer l’anastomoseetchercheradiminuer ainsile risque et la gravite desfistules.
commentkes
319
Les 705 maladesinclus danscette etude muhicentrique (20 centres) avaient des cancers(n = 465) plus rarement dessigmoi’ditesdiverticulaires (n = 131) ou d’autres pathologies benignes (n = 109). Tous les maladesont eu une preparationmecaniquedu chlon et uneantibioprophylaxie. Les anastomosesont Cte faites & la main (n = 4 11) ou ?Ila pince (n = 294). L’CtanchCitt a I’air a Btt testee(sauf pour lesanastomoses ileo- ou cola-anales).Si besoin,despoints ont tte ajoutes.Chez les maladesqui ont eu une omentoplastie, l’omentum a le plus souvent CtCmobilise a partir des vaisseauxomento-gastriquesgauches.Le drainagede la cavid abdominalea ete laisseau choix deschirurgiens. Le principal critbre de jugement a Ctela fistule anastomotique clinique (ecoulementpar un drain, rtintervention, autopsie) ou radiologique (lavement opaque avec un contraste hydrosoluble au 7” jour chez les malades asymptomatiques).Les effectifs ont Ctt calcules en esptrant reduire le taux de fistules de 8 B4 % pour un risquede ne pas choisir le plus mauvais traitement de 1 % (risque gamma). Les groupesCtaient cornparablessauf pour les facteurs septiqueslocaux et le drainage qui ont CtCplus frequents chez les maladesqui n’ont pas eu d’omentoplastie.II y a eu 35 fistules(4,9 %), dont 11cliniques, taux simiiairedans les deux groupes,m&meapt-esajustementsur le caractere septiquelocal et le drainage. Par ailleurs, les autres complications ont ete similairesdans les deux groupes(abces de paroi, peritonitesou complications extra-abdominales). La mortalite (n = 32, soit 4,5 %) a CgalementCtesimilaire dans les deux groupes, la cause du decks ayant bte une fistule anastomotiquechez cinq maladeset une ptkitonite chez un malade qui n’avait pas de fistule. Les autres facteursde risque de fistule ont CtCla diverticulose colique, le site rectal ou analde I’anastomose,la realisationd’une stomie d’amont, et a l’intervention l’absenced’etancheite de l’anastomoseBI’air. Les fistules ont CtCla causede 30 % desreinterventions et 30 % des fistules ont necessiteune reintervention. Les auteurscon&tent que I’omentoplastiepour proteger une anastomosene diminue ni le taux ni la gravite des fistules anastomotiques.La difference d’apprtkiation du taux de fistule entre les etudesest probablement liee aux criteres de jugement cliniques et/au radiologiquesencore que dansce demier cas,lescriteres soientsouvent peuprecises.Le plus grand risque de fistule sur les anastomoses rectalesou analesest connu. La non-Ctanchtite initiale de l’anastomose?II’air augmentele risque de fistule malgre les points complementairesqui sont faits, ce qui pourrait alors indiquer de protkger I’anastomosepar une stomie d’amont. Les stomiesde protection ont CtCassocitesa un plus grand risque de fistule mais les fistules ont alors ete moins graves ; ces colostomies ont CtC faites chez des maladesdont l’anastomoseparaissaitprecaire. Enfin, les auteurs citent les complications specitiquesdes omento-