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TE R A P É U T I C A La terapia ocupacional mejora la funcionalidad de los pacientes con demencia y reduce la sobrecarga del cuidador Graff MJL, Vernooij-Dassen JM, Thijssen M, Dekker J, Hoefnagels WHL, Olde Rikkert MGM. Community based occupational therapy for patients with dementia and their care givers: randomised controlled trial. BMJ. 2006;333:1196. Objetivo. Valorar la efectividad de un programa de terapia ocupacional (TO) comunitaria en la funcionalidad de los pacientes con demencia y en el sentido de competencia de sus cuidadores. Diseño. Ensayo clínico, aleatorizado, simple ciego, con un seguimiento de 12 semanas. Emplazamiento. Clínica de la memoria y hospital de día de un departamento de geriatría. Población de estudio. Se reclutó a 135 personas (desde abril de 2001 hasta enero de 2005) mayores de 65 años, diagnosticadas de demencia leve o moderada (según criterios del DSM-IV), que vivían en la comunidad y que tenían a un cuidador que podía hacerse cargo de ellos al menos una vez por semana. Fueron excluidos pacientes con resultados > 12 en la escala de depresión geriátrica, con graves síntomas conductuales y psicológicos relacionados con la demencia, con enfermedades graves a juicio de un geriatra, o los pacientes en quienes el terapeuta ocupacional no podía definir objetivos o en los que el tratamiento farmacológico de la demencia no estaba estabilizado (menos de 3 meses con la misma dosis en un inhibidor de la acetilcolinesterasa o de memantina). También se excluyó a los cuidadores con enfermedades graves. A las 12 semanas se perdieron para el seguimiento 15 pacientes de cada grupo (22%). Intervención. En el grupo control se incluyó a 67 pacientes y a 68 en el grupo intervención. Se realizaron 10 sesiones de TO, de 1 h de duración, durante 5 semanas, que incluían intervenciones cognitivas y conductuales, en que los pacientes se ejercitaban en ayudas para compensar el declive cognitivo y los cuidadores en el afrontamiento de las conductas y la supervisión. Medición de resultado. A las 12 semanas se alcanzaba una diferencia significativa en los 3 resultados medidos, con un 37% en el grupo intervención y un 2% en el grupo control. En relación con los resultados de proceso, la entrevista sobre la funcionalidad y el sentido de competencia de los cuidadores, encontramos en el grupo intervención una mejora del 75, 82 y el 48%, frente al 9, 10 y el 24% del grupo control, respectivamente. Resultados principales. Se produjo una mejoría significativa relacionada con la situación basal en los pacientes y cuidadores del grupo intervención comparados con los del grupo placebo, que fue de 1,5 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,3-1,7) con la escala de proceso, de –11,7 (IC del 95%, –13,6 a –9,7) para la escala de funcionalidad y de 11 (IC del 95%, 9,212,8) para la escala de competencia. Estas mejoras eran persistentes y significativas a los 3 meses. El número de pacientes que era necesario tratar (NNT) fue de 1,5 (IC del 95%, 1,4-1,6) para los resultados de proceso, 1,4 (IC del 95%, 1,3-1,5) para los resultados de funcionalidad, 4,2 (IC del 95%, 4-4,4) para los resultados de competencia y 2,8 (IC del 95%, 2,7-2,9) para los 3 resultados conjuntos. Conclusiones. La TO mejora el funcionamiento diario de los pacientes y reduce la sobrecarga en los cuidadores, a pesar de las capacidades de aprendizaje limitadas de los enfermos. Estos efectos permanecen a las 12 semanas.
Comentario El tratamiento de los pacientes afectados de demencia engloba aspectos farmacológicos y no farmacológicos. Entre estos últimos,
destacaríamos las intervenciones sobre el entorno, sobre el propio enfermo y las que se realizan sobre la familia y el cuidador1. En este trabajo los autores seleccionan a un grupo de pacientes que viven en la comunidad, con un grado de deterioro cognitivo leve/moderado (puntuación promedio del Mini Mental State Examination de 19) y con tratamiento farmacológico específico estable. Esta población de pacientes con demencia suele presentar una alta comorbilidad; la presencia de depresión también es un trastorno asociado muy relacionado en estas primeras etapas de la enfermedad y, al ser una población de edad avanzada (en este estudio el promedio de edad del grupo intervención era de 79,1 años), también supone que los cuidadores puedan ser personas mayores con enfermedades y limitaciones en sus actividades de la vida diaria (AVD). Aun teniendo en cuenta las limitaciones expuestas, además del corto período de seguimiento en esta enfermedad crónica, creemos que este estudio aporta evidencias sobre los beneficios del tratamiento no farmacológico en esta población (no se realiza mención de los efectos beneficiosos del tratamiento farmacológico específico), tanto en la competencia en las AVD, en la escala de proceso como en el sentido de competencia de los cuidadores. Este trabajo está en la línea de las publicaciones más recientes2 que sugerían que las intervenciones en estos pacientes afectados de demencia suelen ser más efectivas cuando se centran en las necesidades específicas de los cuidadores (recordemos que en las 4 primeras sesiones se definían los objetivos y los diagnósticos, y que los enfermos y sus cuidadores aprendan a elegir y priorizar las actividades significativas que ellos deseaban mejorar), se dirigen a cuidadores más sobrecargados (echamos en falta una escala de valoración de sobrecarga del cuidador) y que la información sobre la enfermedad, la formación en habilidades para el manejo del paciente y los consejos de autocuidado ayuda a prevenir el malestar psicológico. Por tanto, en nuestra actividad cotidiana en atención primaria al paciente con demencia y a sus cuidadores, debemos hacer hincapié en la línea de tratamiento no farmacológico, sobre todo en los estadios iniciales/intermedios de la enfermedad, ya sea en el propio domicilio o en centros más especializados de la comunidad (centros de día, hospitales de día…).
Sebastià Riu Subirana Centro Geriátrico Llars Mundet. Diputació de Barcelona. Miembro del Grupo de Trabajo de Demencias de la semFYC y de la Societat Catalano-Balear de Geriatria i Gerontologia, así como del Grup de Gent Gran de la CAMfiC. Bibliografía 1. Fernández Merino MC, Garrido Barral A. Tratamiento no farmacológico. En: Riu Subirana S, Rodríguez Cubas JL, editores. Demencias desde la atención primaria. Barcelona: semFYC ediciones; 2006. p. 105-18. 2. Brodaty H, Green A, Koschera A. Meta-analysis of psychosocial interventions for caregivers of people with dementia. J Am Geriatr Soc. 2003;51:657-64.
FMC. 2007;14(5):279-300
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