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La vacuna tetravalente del VPH protege frente a las lesiones de bajo grado atribuibles a los tipos de VPH de la vacuna; para otros genotipos de VPH en población no expuesta, la eficacia baja al 30%
P REVENCIÓN La vacuna tetravalente del VPH protege frente a las lesiones de bajo grado atribuibles a los tipos de VPH de la vacuna; para otros genotipos de VPH en población no expuesta, la eficacia baja al 30% Dillner J, Kjaer SK, Wheeler CM, Sigurdsson K, Iversen OE, Hernandez-Avila M, et al; FUTURE I/II Study Group. Four year efficacy of prophylactic human papillomavirus quadrivalent vaccine against low grade cervical, vulvar, and vaginal intraepithelial neoplasia and anogenital warts: randomised controlled trial. BMJ. 2010;341:c3493. Objetivo. Evaluar la eficacia de la vacuna del virus del papiloma humano (VPH) (tipos 6-11-16-18) frente a la neoplasia intraepitelial cervical, vulvar, vaginal de bajo grado y los condilomas acuminados. Diseño. Dos ensayos internacionales, FUTURE I-FUTURE II, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. Emplazamiento. Multicéntrico, en centros de atención primaria y la universidad u hospital asociado a dichos centros, en 24 países de todo el mundo (Europa, América Latina, América del Norte y Asia-Pacífico). Población de estudio. Consistió en 17.622 mujeres de 16-26 años incluidas entre diciembre 2001-mayo 2003. Criterios de exclusión: haber tenido > 4 parejas sexuales en su vida, resultados anteriores de citologías anormales y embarazo en curso. Intervención. Tres dosis de vacuna tetravalente VPH (serotipos 6, 11, 16 y 18) o placebo en el día 1, mes 2 y mes 6. El día 1 toma cervical para citología en medio líquido, serología y tomas endo-exocervicales, vaginales, de vulva, de periné y ano para determinar mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ADN-VPH. Se repiten todas las tomas al mes 7 para realizar PCR y citología. Aleatorización 1:1. Medición del resultado. Variable combinada para definir caso: incidencia de neoplasia intraepitelial cervical, vaginal y vulvar grado I, y de condilomas acuminados. Se realizó análisis por protocolo de 15.334 mujeres, de las que 7.665 pertenecían al grupo de intervención: con 3 dosis vacuna, citología normal día 1, resultados negativos de serología y PCR para ADN-VPH (6-11, 16-18) en tomas de cérvix-vagina-vulva-periné-ano. PCR y citología negativas, visita mes 7. Además, se presentan: resultados de un análisis por intención de tratar 17.391mujeres (8.689 grupo intervención); del subgrupo de 17.029 mujeres no expuestas a VPH (6-11-16-18) y del subgrupo de mujeres no expuestas a VPH (6-11-16-18) ni ninguno de los otros 10 genotipos que se estudiaron por PCR. En estos tres subgrupos las mujeres tienen 1-2 dosis de vacuna y primera visita de seguimiento. Resultados. Tiempo de seguimiento 42 meses después de la primera dosis de vacuna. La eficacia de la vacuna en el grupo intervención es del 96% (intervalo de confianza [IC] 95%, 91-98) para neoplasia intraepitelial cervical-I (CIN-I); 100% (IC 95%, 74-100) para neoplasia intraepitelial-I vaginal; 100% (IC 95%, 64-100) para neoplasia intraepitelial-I vulvar, y del 99% (IC 95% 96-100%) para condiloma. La eficacia de la vacuna frente a cualquier lesión (independientemente del tipo de VPH) en población no expuesta fue del 30% (IC 95%, 17-41) para CIN-I, 75% (IC 95%, 22-94) para neoplasia intraepitelial vaginal, 48% (IC 95%,10-71) para neoplasia intraepitelial vulvar y 83% (IC 95%,74-89) para condiloma. Conclusiones. La vacuna tetravalente VPH (6-11-16-18) protege frente a lesiones de bajo grado, atribuibles a los tipos de VPH de la vacuna, tras 42 meses de seguimiento. Para otros genotipos de VPH, la eficacia de la vacuna en población no expuesta fue del 30% frente a cualquier lesión. Registro de ensayos. NCT00092534 NCT00092521. Comentario La infección por VPH es un factor causal necesario, aunque no suficiente, para las lesiones neoplásicas de cérvix, vagina y vulva.
Los condilomas son otra manifestación de infección por VPH-6 y 11; estos dos genotipos no son oncogénicos. Parte de los resultados ya han sido publicados1 por separado, mostrándose la vacuna eficaz en intervalos de seguimiento menores y lesiones de alto grado. Este trabajo concluye que la vacuna tetravalente, además de proteger frente a lesiones intraepiteliales de alto grado, también protege para lesiones de bajo grado de cérvix, vulvovaginales y condilomas, atribuibles a los genotipos que contiene la vacuna. Las participantes son mujeres jóvenes, edad media 20,0 años; este dato se debe tener en cuenta si se está valorando la eficacia de una intervención, ya que en mujeres jóvenes inmunocompetentes la infección por VPH se resuelve espontáneamente en el 80% de los casos, manteniéndose elevada la probabilidad de remisión de las lesiones celulares hasta los 30 años2. Se ha de calcular la población de los grupos intervención y placebo, ya que en las tablas esta población va cambiando; no recogen pérdidas. Los resultados de eficacia están referidos al análisis por protocolo, en la población que tiene: 3 dosis de vacuna, primera citología normal, primera serología y primera PCR para VPH (6-11, 16-18) negativas en cérvix-vagina-vulva-periné-ano. Segunda PCR y segunda citología negativas, mes 7. También se dan resultados de análisis por intención de tratar de todas las participantes. Además aportan datos de análisis de dos subgrupos: mujeres que no completaron la vacunación, ni todas las visitas de seguimiento, dividiéndolas en no expuestas cuando la serología y PCR para VPH (6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) fueron negativas, y subgrupo de no expuestas-limitadas cuando la serología y la PCR eran negativas solo para VPH (6, 11, 16, 18). Con análisis por intención de tratar la eficacia de la vacuna bajó al 68,8% (61,5-74,7). En población no expuesta a ningún virus la eficacia es del 30% (17-41%). En varios casos el VPH (no contenido en la vacuna) fue detectado en la visita inicial y persistió durante el seguimiento; si en estos dos estudios se ha vacunado a mujeres que ya tenían infección por un VPH, se demuestra que a pesar de la similitud filogenética de la proteína L1 entre varios virus, no siempre se produce inmunidad cruzada, por lo que mientras se avanza en conseguir una vacuna completamente eficaz, se debe continuar con el cribado mediante citología e intentar alcanzar coberturas poblacionales por encima del 80%.
Emilia Bailon Muñoz y Ana Ballesteros Ramos Centro de Salud Albaycin. Granada. España.
Bibliografía 1. Ault KA; Future II Study Group. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet. 2007;369:1861-8. 2. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ, Jay N, Hanson EN, et al. Regression of low-grade squamous intraepithelial lesions in young women. Lancet. 2004;364:1678-83.
FMC. 2011;18(3):183-7 185
Los condilomas son otra manifestación de infección por VPH-6 y 11; estos dos genotipos no son oncogénicos. Parte de los resultados ya han sido publicados1 por separado, mostrándose la vacuna eficaz en intervalos de seguimiento menores y lesiones de alto grado. Este trabajo concluye que la vacuna tetravalente, además de proteger frente a lesiones intraepiteliales de alto grado, también protege para lesiones de bajo grado de cérvix, vulvovaginales y condilomas, atribuibles a los genotipos que contiene la vacuna. Las participantes son mujeres jóvenes, edad media 20,0 años; este dato se debe tener en cuenta si se está valorando la eficacia de una intervención, ya que en mujeres jóvenes inmunocompetentes la infección por VPH se resuelve espontáneamente en el 80% de los casos, manteniéndose elevada la probabilidad de remisión de las lesiones celulares hasta los 30 años2. Se ha de calcular la población de los grupos intervención y placebo, ya que en las tablas esta población va cambiando; no recogen pérdidas. Los resultados de eficacia están referidos al análisis por protocolo, en la población que tiene: 3 dosis de vacuna, primera citología normal, primera serología y primera PCR para VPH (6-11, 16-18) negativas en cérvix-vagina-vulva-periné-ano. Segunda PCR y segunda citología negativas, mes 7. También se dan resultados de análisis por intención de tratar de todas las participantes. Además aportan datos de análisis de dos subgrupos: mujeres que no completaron la vacunación, ni todas las visitas de seguimiento, dividiéndolas en no expuestas cuando la serología y PCR para VPH (6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59) fueron negativas, y subgrupo de no expuestas-limitadas cuando la serología y la PCR eran negativas solo para VPH (6, 11, 16, 18). Con análisis por intención de tratar la eficacia de la vacuna bajó al 68,8% (61,5-74,7). En población no expuesta a ningún virus la eficacia es del 30% (17-41%). En varios casos el VPH (no contenido en la vacuna) fue detectado en la visita inicial y persistió durante el seguimiento; si en estos dos estudios se ha vacunado a mujeres que ya tenían infección por un VPH, se demuestra que a pesar de la similitud filogenética de la proteína L1 entre varios virus, no siempre se produce inmunidad cruzada, por lo que mientras se avanza en conseguir una vacuna completamente eficaz, se debe continuar con el cribado mediante citología e intentar alcanzar coberturas poblacionales por encima del 80%.
Emilia Bailon Muñoz y Ana Ballesteros Ramos Centro de Salud Albaycin. Granada. España.
Bibliografía 1. Ault KA; Future II Study Group. Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet. 2007;369:1861-8. 2. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ, Jay N, Hanson EN, et al. Regression of low-grade squamous intraepithelial lesions in young women. Lancet. 2004;364:1678-83.
FMC. 2011;18(3):183-7 185