L’accessibilité potentielle aux services de santé mentale à Montréal : approche par les systèmes d’information géographique

Revue d’E´pide´miologie et de Sante´ Publique 59 (2011) 369–378

Article original

L’accessibilite´ potentielle aux services de sante´ mentale a` Montre´al : approche par les syste`mes d’information ge´ographique Potential accessibility to mental health services in Montreal: A geographical information system approach A. Ngamini Ngui a,*,b, P. Apparicio b b

a Institut universitaire en sante´ mentale Douglas, 6875, boulevard Lasalle, Verdun, Montre´al (Que´bec), H4H 1R3, Canada Laboratoire d’analyse spatiale et d’e´conomie re´gionale, institut national de la recherche scientifique, centre urbanisation culture socie´te´, universite´ du Que´bec, 385, rue Sherbrooke-Est, Montre´al (Que´bec), H2X 1E3, Canada

Rec¸u le 13 de´cembre 2010 ; accepte´ le 27 mai 2011 Disponible sur Internet le 13 octobre 2011

Abstract Background. – The inequitable spatial distribution of health resources is a major public health problem because it exacerbates the spatial disparities of access and use of health services. However, efforts to quantify the problem and its consequences on public health have been hampered by a lack of adequate measures and methods. This study explores the spatial potential accessibility to mental health services in a heterogeneous urban environment and evaluates inequities in access to services in deprived areas. Methods. – The study examines the spatial accessibility to mental health services in the Island of Montreal. All mental health services were geocoded from the six-digital postal code using the software ArcGIS 9.3. Accessibility was assessed through the two step floating catchment area method using the shortest route through a road network more often called reticular distance. This method takes into account the whole population, which is considered as the potential demand. Results. – In general, accessibility to mental health services seems high in Montreal. It can be seen that at a distance of 1 km, nearly 90% of the territory is accessible. However, we also note that accessibility scores greatly diminish with distance. At 1 km, there are about 10.05 services for 10,000 persons and at 3 km, there is only 1.12 services for 10,000 persons. Over 50% of non-accessible areas are concentrated in the first quartile of deprivation and less than 10% are found in the fourth quartile, indicating good accessibility in severely deprived areas. Conclusion. – Accessibility to health services will always be the dominant issue debate in developing and undeveloped countries over the next decade. It is therefore urgent to develop technical and methodological tools to study and anticipate areas that may face services’ shortage. # 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Spatial accessibility; Potential accessibility; Spatial disparities; Health services; Two step floating catchment area method; Montreal

Re´sume´ Position du proble`me. – La distribution spatiale ine´quitable des ressources en sante´ est un proble`me majeur en sante´ publique puisqu’elle accentue les disparite´s spatiales d’accessibilite´ et d’utilisation des services de sante´. Toutefois, les efforts visant a` quantifier le proble`me et ses conse´quences sur la sante´ des populations ont e´te´ entrave´s par un manque de mesures et de me´thodes satisfaisantes. La pre´sente e´tude cherche a` examiner l’accessibilite´ spatiale potentielle aux services de sante´ mentale dans un milieu urbain tre`s he´te´roge`ne et a` e´valuer les ine´galite´s d’acce`s aux services sur les territoires de´favorise´s. ` l’aide du logiciel ArcGis 9.3, tous Me´thodes. – L’e´tude porte sur l’accessibilite´ spatiale aux services de sante´ mentale sur l’ıˆle de Montre´al. A ´ ´ ´ ´ ´ ` ` ` ´ ´ ´ ´ ´ les services de sante mentale ont ete geocodes a partir du code postal a six caracteres. L’accessibilite a ete evaluee a` l’aide de la me´thode du two step floating catchment area en utilisant le chemin le plus court a` travers un re´seau routier de´nomme´ le plus souvent distance re´ticulaire. Cette me´thode prend en compte la population totale comme e´tant la demande potentielle.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Ngamini Ngui), [email protected] (P. Apparicio). 0398-7620/$ – see front matter # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.respe.2011.05.004

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Re´sultats. – De fac¸on ge´ne´rale, l’accessibilite´ aux services en sante´ mentale semble e´leve´e a` Montre´al. On constate qu’a` une distance de 1 km, ` 1 km, il pre`s de 90 % du territoire est accessible. Toutefois, on note aussi que les scores d’accessibilite´ diminuent beaucoup avec la distance. A existe 10,05 services pour 10 000 personnes et a` 3 km, on n’a plus que 1,12 services pour 10 000 personnes. Plus de 50 % des territoires non accessibles sont concentre´s dans le premier quartile de la « de´favorisation » et moins de 10 % se retrouvent dans le quatrie`me quartile, ce qui traduit une bonne accessibilite´ dans les territoires tre`s de´favorise´s. Conclusion. – L’accessibilite´ aux services de sante´ sera toujours la question dominante des de´bats en sante´ publique dans les pays de´veloppe´s et sous-de´veloppe´s au cours des prochaines de´cennies. Il est donc urgent de de´velopper des outils techniques et me´thodologiques pour e´tudier et anticiper les territoires susceptibles de faire face a` une pe´nurie des services. # 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Accessibilite´ spatiale ; Accessibilite´ potentielle ; Disparite´s spatiales ; Services de sante´ ; Sante´ mentale ; Me´thode du two step floating catchment area ; Montre´al

1. Introduction Malgre´ l’espoir suscite´ par l’OMS en 1978 a` Alma-Atta qui faisait de l’utilisation des soins de sante´ une question de justice sociale et de l’an 2000 une anne´e mythique pour la disparition des maladies et d’autres proble`mes de sante´ dans le monde, on continue d’assister a` la croissance des ine´galite´s d’acce`s et d’utilisation des services de sante´ tant dans les pays industrialise´s que dans les pays sous-de´veloppe´s [1]. Pourtant, plusieurs pays ont emboıˆte´ le pas en faisant de l’e´limination des disparite´s spatiales d’acce`s aux soins de sante´ l’objectif central de la re´forme de leur syste`me de sante´ [2–5]. Malheureusement, les ine´galite´s en sante´ persistent dans la plupart des pays du globe. Aux E´tats-Unis, une e´tude re´cente a re´ve´le´ des disparite´s spatiales importantes dans l’acce`s aux soins primaires chez les personnes aˆge´es [6]. En Grande-Bretagne, une e´tude mene´e par Hippisley-Cox et Pringle (2000) montre que les territoires de´favorise´s ont un faible acce`s a` l’angiographie coronaire et a` la revascularisation [7]. Avec la cre´ation de l’assurance-sante´ universelle, on devrait s’attendre a` une e´galite´ d’acce`s et d’utilisation des services de sante´ au Canada [8]. Cependant, ceci est loin d’eˆtre le cas tant a` l’e´chelle nationale qu’a` l’inte´rieur des provinces [9–11]. En Nouvelle-Ecosse, Veugelers (2003) trouve d’importantes variations ge´ographiques de l’utilisation des services de sante´ dans la ville d’Halifax [12]. En Ontario, Joseph et Boeckh (1981) montrent que l’utilisation des services en sante´ mentale varie selon le territoire et selon le type de diagnostic [10]. Des e´tudes re´ve`lent que la pre´valence de la sante´ mentale est d’environ 9,6 % au Que´bec et plus de 11 % a` Montre´al. Toutefois, 10 % seulement de Que´be´cois utilisent des services en sante´ mentale et environ la meˆme proportion a` Montre´al [13,14]. Ces e´tudes montrent la persistance des ine´galite´s d’acce`s aux services de sante´ mentale au Que´bec en ge´ne´ral et a` Montre´al en particulier. Malgre´ l’importance accorde´e par l’Organisation mondiale de la sante´ et aussi par Sante´ Canada a` la distance physique entre les services de sante´ et les usagers potentiels sur l’utilisation des services, il n’existe a` notre connaissance aucune e´tude traitant de l’accessibilite´ spatiale aux services en sante´ mentale a` Montre´al. Pourtant, il est inde´niable que l’utilisation des services ne peut avoir lieu que s’ils sont physiquement accessibles. L’accessibilite´ pourrait se de´finir comme e´tant la possibilite´ d’un endroit a` eˆtre atteint a` partir d’autres endroits de localisation

ge´ographique diffe´rente. Elle met en jeux deux composantes : l’offre (service) et la demande potentielle (usagers potentiels). La litte´rature classifie l’accessibilite´ selon deux dimensions dichotomiques (potentielle ou re´elle, et spatiale ou aspatiale) et quatre cate´gories a` savoir l’accessibilite´ spatiale potentielle, l’accessibilite´ spatiale re´elle, l’accessibilite´ aspatiale potentielle et l’accessibilite´ aspatiale re´elle [15–17]. L’accessibilite´ re´elle concerne l’accessibilite´ effective aux services tandis que l’accessibilite´ potentielle fait re´fe´rence a` la probabilite´ ou la possibilite´ d’acce`s aux services. Quant a` l’accessibilite´ spatiale, elle met l’emphase sur la distance physique entre l’offre et la demande potentielle alors que l’accessibilite´ aspatiale touche aux aspects socioe´conomiques et de´mographiques [11]. L’objectif de notre e´tude est double. Il s’agit d’examiner l’accessibilite´ spatiale potentielle aux services de sante´ mentale dans un milieu urbain tre`s he´te´roge`ne et dans un second temps, d’e´valuer les ine´galite´s d’acce`s aux services sur les territoires de´favorise´s. Cette de´composition de l’analyse de l’accessibilite´ aux services permettra de proposer une me´thode d’identification des territoires a` risque qui puisse eˆtre utilise´e comme outil d’aide a` la re´forme du syste`me de sante´ mentale en cours au Que´bec. Cet objectif sera atteint en utilisant la me´thode du two step floating catchment area (2SFCA). Contrairement aux autres me´thodes comme le floating catchment area (FCA) qui est plus comparable a` l’aire d’influence d’un service [18], la me´thode du 2SFCA tient a` la fois compte de l’offre (services) et de la demande potentielle (population) dans le calcul de l’accessibilite´. 2. Donne´es et me´thodes d’analyse 2.1. Donne´es La me´thode du 2SFCA ne´cessite le recours a` trois jeux de donne´es : les services (offre), la population (demande potentielle) et la mesure d’accessibilite´. 2.1.1. L’offre : les services de sante´ mentale ` partir du site de l’agence de la sante´ et des services sociaux A de Montre´al, de celui du Re´seau alternatif et communautaire des organismes en sante´ mentale de l’ıˆle de Montre´al (RACORSM) ainsi que de la documentation du centre de re´fe´rence du grand Montre´al, nous avons re´pertorie´ 197 services ` l’aide du logiciel de sante´ mentale sur l’ıˆle de Montre´al. A ArcGis 9.3, nous avons ge´ocode´ ces services a` partir du code

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postal a` six caracte`res [19–21] (Fig. 1a). Au Canada, le ge´ocodage au code postal est une alternative tre`s simple, largement utilise´ et relativement pre´cise spatialement puisqu’en milieu urbain, un tronc¸on de rue comprend ge´ne´ralement un ou deux codes postaux [22,23]. Toutefois, certains auteurs pre´conisent la ge´olocalisation des services a` partir de l’adresse civique du service, me´thode qui serait plus pre´cise [18]. Mais, des e´tudes re´centes ont montre´ qu’elle pouvait introduire des biais dans l’estimation de l’accessibilite´ [24–26]. Dans un re´cent article, mettant en relation la qualite´ du ge´ocodage et l’e´valuation de l’exposition aux polluants environnementaux par les enfants vivant pre`s des routes a` fort trafic [27], les auteurs ont constate´ que le ge´ocodage a` l’adresse civique produisait une erreur me´diane de 41 me`tres, 100 me`tres au

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90e percentile, 137 me`tres 95e percentile et 273 me`tres au 99e percentile. Les auteurs recommandent alors de ge´ocoder au roˆle foncier (cadastre) pour maximiser la pre´cision et e´viter les biais potentiels [28]. Bien que la spatialisation au code postal soit ainsi moins pre´cise, nous l’avons toutefois privile´gie´e, et ce, puisque certains services de sante´ mentale a` Montre´al ont souhaite´ garder leur adresse confidentielle. En effet, apre`s plusieurs ne´gociations te´le´phoniques, ils ont accepte´ de nous donner uniquement leur code postal. 2.1.2. La demande potentielle : les utilisateurs potentiels des services de sante´ mentale Cette e´tude est base´e sur l’ıˆle Montre´al. Selon les donne´es du recensement 2006 de Statistique Canada, Montre´al comptait

Fig. 1. Localisation spatiale des services de sante´ mentale a` Montre´al en 2010 : a : Distribution spatiale des services de sante´ mentale ; b : Densite´ de services de sante´ mentale.

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1 906 811 habitants vivant sur 483 km2. Montre´al est divise´e en 522 secteurs de recensement (SR) subdivise´s a` leur tour en 3175 aires de diffusion (AD). Chaque SR comprend de 2500 a` 8000 habitants contre 400 a` 700 habitants pour une AD [29]. Dans la pre´sente e´tude, nous utilisons l’AD comme l’unite´ d’analyse puisqu’il s’agit de la plus petite unite´ spatiale utilise´e par Statistique Canada pour diffuser les informations de recensement. Nous avons exclu 28 AD parce qu’elles e´taient, soit inhabite´es, soit sans donne´es sociode´mographiques. 2.1.3. Mesure de la distance Un des parame`tres les plus importants dans la mesure de l’accessibilite´ spatiale est le type de distance utilise´ pour mesurer l’e´cart spatial entre l’offre et la demande potentielle. Les principales mesures de distance utilise´es dans la litte´rature sont les distances carte´siennes (euclidienne et de Manhattan) et les distances calcule´es a` travers un re´seau de rues (le chemin le plus court ou le chemin le plus rapide) [30–33]. Dans la pre´sente e´tude, nous utilisons le chemin le plus court a` travers un re´seau routier de´nomme´ le plus souvent distance re´ticulaire. Elle a e´te´ calcule´e a` partir du fichier du re´seau routier canadien CanMap de DMTI [34] a` l’aide de l’extension Network Analyst de ArcGIS [35]. Certains auteurs soutiennent que la distancetemps est ide´ale pour e´tudier l’accessibilite´ aux services de sante´ [36]. Cependant, Wang (2006) soutien que la distancetemps ne devrait eˆtre utilise´e que si le re´seau routier ne dessert pas uniforme´ment la zone e´tudie´e ou encore la limite de vitesse varie conside´rablement d’un secteur de la zone d’e´tude a` un autre [17], ce qui n’est pas le cas pour Montre´al. En outre, dans une e´tude visant a` comparer diffe´rentes mesures d’accessibilite´ aux services de sante´ a` Montre´al, Apparicio et al. (2008) ont trouve´ une corre´lation de 0,992 ( p < 0,0001) entre la distance re´ticulaire et la distance-temps [30], ce qui indique l’une ou l’autre me´thode donnerait des re´sultats similaires. 2.2. Me´thodes d’analyse 2.2.1. Mesures d’accessibilite´ Pendant longtemps, les e´pide´miologistes et les planificateurs de la sante´ ont e´tudie´ l’accessibilite´ aux services de sante´ en ne s’inte´ressant qu’aux aspects aspatiaux et a` l’accessibilite´ effective e´value´e par l’utilisation des services [37–39]. Mais, depuis la de´mocratisation des syste`mes d’information ge´ographique (SIG) et la prolife´ration des donne´es spatialement agre´ge´es, on assiste a` une nouvelle tendance visant a` examiner les disparite´s spatiales d’accessibilite´ aux services de sante´ pour mieux identifier les secteurs en pe´nurie de services [30,40,41]. Les approches des SIG vont du ratio entre le nombre de services et la population par unite´ spatiale de recensement a` la mesure de la distance entre le service et le centre de l’unite´ d’enqueˆte. L’approche du FCA est reste´e longtemps la me´thode la plus utilise´e pour e´valuer l’accessibilite´ spatiale aux services de sante´. Il s’agit d’une me´thode permettant de circonscrire des zones de captage flottant constitue´es de tampons circulaires autour des centroı¨des des unite´s de recensement calcule´s a` partir du ratio population-service [42]. Certains chercheurs estimaient que la me´thode du FCA optimiserait l’accessibilite´

en faisant chevaucher la zone tampon sur plusieurs unite´s de recensement [17,43]. Mais assez toˆt, on s’est rendu compte que la me´thode du FCA ignorait la demande potentielle et que tous les calculs e´taient base´s sur l’offre seulement [44,45]. Pour corriger cette lacune, Radke et Mu (2000) ont de´veloppe´ une nouvelle me´thode de de´composition spatiale d’accessibilite´ inspire´e du mode`le gravitaire et tenant a` la fois compte de l’offre et de la demande potentielle [46]. Luo et Wang ont vulgarise´ plus tard cette approche sous le nom de la me´thode du 2SFCA [47,48]. Cette nouvelle me´thode d’estimation de l’accessibilite´ permet de de´terminer le ratio service-population dans une unite´ spatiale de recensement centre´e sur l’emplacement du service tout en re´sumant du meˆme coup les ratios pour les re´sidents vivant dans des zones ou les limites d’influence des services se chevauchent [17,49,50]. Elle se calcule en deux e´tapes : (1) pour la localisation de chaque service j, on recherche la localisation de toutes les demandes potentielles k se trouvant a` l’inte´rieur d’une certaine distance euclidienne d0 de j, ce qui permet de calculer le ratio entre l’offre et la demande potentielle Rj a` l’inte´rieur de la zone de desserte [49], ce qui est obtenue par l’e´quation suivante : Rj ¼ P

Sj k 2 fdk j d0 g

Dk

 10000

(1)

Ou` dkj est la distance entre k et j, Dk la demande potentielle au point de la localisation de k qui tombe dans la zone de desserte et Sj la quantite´ de l’offre dans le bassin d’influence de j [17]. (2) la seconde e´tape est la sommation des ratios (Rj) dans les zones de desserte chevauchantes ou` les re´sidents peuvent acce´der a` plusieurs points de services [49]. Pour toute localisation i, on recherche toutes les offres de services j qui sont situe´es a` une certaine d0 du point i, et on somme les Rj de ces points pour obtenir l’accessibilite´ totale AiF a` la localisation de i. L’e´quation finale de l’accessibilite´ s’e´crit donc : ! X X S j P AFi ¼  10000 Rj ¼ k 2 fdk j d 0 g Dk j 2 fd i j d0 g j 2 fdi j d0 g (2) Ou` dij est la distance entre i et j, et Rj le ratio entre l’offre et la demande potentielle j tombant a` l’inte´rieur de la zone de desserte de i. 2.2.2. Mesures de la « de´favorisation » Les scores de la « de´favorisation » mate´rielle et sociale sont emprunte´s des travaux de Pampalon sur la « de´favorisation » et l’utilisation des services de sante´ au Que´bec [51–54] et disponibles par AD sur le site de l’institut national de sante´ publique du Que´bec (www.inspq.qc.ca). Ces deux mesures de la « de´favorisation » ont largement e´te´ utilise´es dans les e´tudes de sante´ des populations au Que´bec [52,54,55]. Ces scores sont construits a` partir des variables suivantes : proportion de personnes n’ayant pas de certificat d’e´tudes secondaires, du rapport emploi/population, du revenu moyen, de la proportion de personnes se´pare´es, divorce´es ou veuves, de la proportion de

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familles monoparentales et de la proportion de personnes vivant seules. Les auteurs de´montrent que l’analyse en composantes principales re´alise´e sur ces variables avec une rotation varimax fait ressortir deux dimensions : la premie`re qu’il nomme « de´favorisation » mate´rielle regroupe les personnes sans diploˆme secondaire, la proportion de personnes en emploi et le revenu moyen et la deuxie`me dimension qu’il qualifie de « de´favorisation » sociale regroupe les autres indicateurs [53,56]. 3. Re´sultats 3.1. Localisation spatiale des services de sante´ mentale La Fig. 1 pre´sente la localisation spatiale des services de sante´ mentale sur l’ıˆle de Montre´al en 2010. On note une forte concentration des services dans les territoires du centre local de sante´ communautaire (CLSC)1 Me´tro, Plateau-Mont-Royal, Saint-Louis-du-Parc et Saint-Henri qui pourtant ne concentrent pas les plus gros effectifs de la population. Ces territoires ont en commun le fait d’eˆtre au centre-ville ou tout proche. La valeur de l’indice du plus proche voisin (0,47) confirme la concentration spatiale des services [19]. Par ailleurs, l’ellipse de dispersion standard autour du centre moyen de la distribution montre que meˆme si les services de sante´ semblent apparemment disperse´s sur toute l’e´tendue de l’ıˆle, la majorite´ de ces services sont plus proche ou a` l’inte´rieur de la zone de´limite´e par l’ellipse [19]. Le rapprochement spatial entre les services est aussi confirme´ par la faible distance observe´e du plus proche voisin qui est de 376 me`tres.

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Tableau 1 Nombre de services de sante´ mentale potentiellement accessibiles a` Montre´al.

n Moyenne E´cart-type Asyme´trie Aplatissement Minimum Maximum Percentiles 5% 25 % Q1 50 % me´diane 75 % Q3 95 %

1 km

2 km

3 km

2812 10,050 8,534 1,7025 3,248 0,489 47,535

2819 2,406 1,801 1,033 0,232 0,163 8,233

2819 1,148 0,847 0,989 0,058 0,068 3,922

1,819 4,050 7,231 13,909 28,010

0,367 0,966 1,933 3,385 6,252

0,182 0,517 0,909 1,653 2,945

maximum de services accessibles est de 8,233 pour 10 000 personnes dans les AD accessibles contre 3,922 pour les AD accessibles a` 3 km. La Fig. 2 permet de visualiser les re´sultats du Tableau 1 et de constater les disparite´s spatiales d’accessibilite´ aux services de sante´ mentale sur l’ıˆle de Montre´al quelle que soit la distance conside´re´e. De fac¸on ge´ne´rale, l’accessibilite´ spatiale potentielle aux services de sante´ mentale est tre`s e´leve´e au centre-ville et diminue ensuite graduellement vers la pe´riphe´rie. On note cependant qu’une grande partie des territoires du CLSC Saint-Laurent et du CLSC du Lac SaintLouis a` l’ouest de l’ıˆle est le plus inaccessible quelle que soit la distance conside´re´e. Ces deux territoires sont aussi les plus de´pourvus en services de sante´ mentale avec respectivement un et deux services.

3.2. Cartographie et mesure de l’accessibilite´

3.3. Relation entre accessibilite´ et « de´favorisation »

Le Tableau 1 montre que le nombre d’AD qui be´ne´ficient d’au moins un service dans leur zone d’influence augmente sensiblement avec la distance tandis que le score moyen ` 1 km par exemple, 2812 AD ont au d’accessibilite´ diminue. A moins un service dans leur zone d’influence, ce qui repre´sente environ 89,35 % des AD habite´es de l’ıˆle. Le score d’accessibilite´ varie ici de 0,489 a` 47,535 (ET = 8,534). Toutefois, 25 % des AD accessibles a` 1 km ont un score d’accessibilite´ infe´rieur a` 4,050 contre 28,010 pour 95 % des AD accessibles dans ce meˆme rayon. Ce re´sultat montre que dans 95 % des territoires ou` les services sont accessibles a` 1 km, il existe au maximum 28,010 services pour 10 000 personnes. On constate aussi qu’a` 2 et 3 km, 89,58 % des AD ont ` 2 km au moins un service dans leur zone d’influence. A cependant, le score d’accessibilite´ varie entre 0,163 et 8,233 (ET = 1,801) et 5 % des AD accessibles a` 2 km ont un score ` 3 km, les scores d’accessibilite´ sont d’accessibilite´ de 0,367. A ` 2 km, le nombre plus faibles et varient entre 0,068 et 3,922. A

Au Tableau 2, sont reporte´es les corre´lations entre les mesures d’accessibilite´ et de « de´favorisation ». On constate que contrairement a` la « de´favorisation » mate´rielle, la « de´favorisation » sociale est statistiquement plus associe´e a` ` 1 km, la corre´lation entre la « de´favorisation » l’accessibilite´. A sociale et l’accessibilite´ est de 0,291 ( p < 0,0001) et passe a` 0,329 ( p < 0,0001) lorsque la distance atteint 2 km pour terminer a` 0,337 ( p < 0,0001) lorsqu’on arrive a` 3 km. Quant a` la « de´favorisation » mate´rielle, elle passe graduellement de 0,138 ( p < 0,0001) a` 1 km, et se situe a` 0,133 ( p < 0,0001) a` 2 km avant de s’achever a` 0,134 ( p < 0,0001) a` 3 km. La Fig. 3 apporte plus de pre´cisions sur le profil des AD qui n’ont pas de services de sante´ mentale dans leur zone d’influence

1

Pour plus de de´tails sur l’organisation du syste`me de sante´ au Que´bec, on pourrait consulter [Fleuret et Apparicio (2010) dans Le Ge´ographe Canadien ou Fleury, M.-J., et al. (2007), Le syste`me sociosanitaire au Que´bec, Gae¨tan Morin; 552 p].

Tableau 2 Corre´lations non parame´triques de Spearman entre la « de´favorisation » et l’accessibilite´ aux services de sante´ mentale. Accessibilite´

1 km

2 km

3 km

n De´favorisation sociale De´favorisation mate´rielle

2812 0,291** 0,138**

2819 0,329** 0,133**

2819 0,337** 0,134**

**

p < 0,0001.

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Fig. 2. Scores d’accessibilite´ pour 10 000 personnes.

en fonction des quartiles de la « de´favorisation ». De 1 a` 3 km, environ 60 % de ces AD sont concentre´s dans le premier ` partir du deuxie`me quartile de la « de´favorisation » sociale. A quartile, on a moins de 20 % des AD et cette proportion diminue progressivement jusqu’a` moins de 10 % au quatrie`me quartile. Cela signifie les AD sans service de sante´ mentale dans leur zone d’influence sont majoritairement peu de´favorise´es socialement. ` 2 et 3 km, 30 % des AD sans service de sante´ mentale dans A leur zone d’influence se situent au deuxie`me quartile de la « de´favorisation » mate´rielle. Cela montre que contrairement a` la « de´favorisation » sociale, les territoires de´favorise´s mate´riellement sont aussi peu accessibles. En superposant les Fig. 2 et 4, on constate que certains secteurs comme dans les territoires des CLSC de Parc-Extension,

Saint-Michel, Montre´al-Nord, sont non seulement peu accessibles quelle que soit la distance, mais aussi qu’ils sont tre`s de´favorise´s sur le plan mate´riel. Dans le territoire du CLSC ParcExtension qui est tre`s de´favorise´ sur le plan mate´riel, il existe au maximum 0,52 service de sante´ pour 10 000 personnes dans un rayon de 3 km. En outre, le territoire du CLSC Pointe-auxTrembles en grande partie tre`s de´favorise´ sur le plan social compte plusieurs AD non accessibles meˆme a` une distance de 3 km tandis que les AD accessibles dans ce territoire ont au maximum un service pour 10 000 personnes dans un rayon de 3 km. Dans le territoire du CLSC de Dorval-Lachine ou` note une variation importante de la « de´favorisation » mate´rielle et sociale, on observe une absence totale d’accessibilite´ dans les secteurs tre`s de´favorise´s mate´riellement. Par conse´quent, la disparite´ spatiale d’accessibilite´ aux services peut avoir des conse´quences

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Fig. 3. E´volution des aires de diffusion non accessibles en fonction du quartile de la de´favorisation.

Fig. 4. « De´favorisation » sociale et mate´rielle sur l’ıˆle de Montre´al.

sur l’e´quite´ d’acce`s et d’utilisation des services et ainsi soulever une question de justice sociale. 4. Discussion Les analyses nous montrent qu’a` Montre´al, les services de sante´ mentale sont concentre´s autour du centre ville alors que

certains territoires en sont de´pourvus. Cette ine´gale distribution spatiale des services va a` l’encontre des objectifs du syste`me de sante´ canadien en ge´ne´ral et que´be´cois en particulier en ce sens qu’elle accroıˆt les ine´galite´s d’utilisation des services. La forte concentration des services de sante´ dans le centre urbain de Montre´al a e´te´ de´montre´e par d’autres auteurs [30,57]. Cette ine´galite´ spatiale de la localisation des services de sante´

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expliquerait en grande partie les disparite´s spatiales d’acce`s aux services. D’autres e´tudes nord-ame´ricaines ont aussi trouve´ une concentration des services de sante´ dans les centres-villes et aux alentours [58]. Cependant, certains auteurs sugge`rent de ne pas comparer la localisation des services de sante´ mentale aux autres types de service [59,60] puisque l’utilisation des services en sante´ mentale est impre´visible sur le plan individuel et aussi parce que l’e´tat mental du patient peut l’empeˆcher d’e´valuer objectivement les services. ` la lumie`re des re´sultats de la Fig. 2, le proble`me A d’accessibilite´ aux services de sante´ mentale ne se pose ve´ritablement pas sur l’ıˆle de Montre´al puisque meˆme a` 1 km, pre`s de 90 % des AD sont accessibles. Toutefois, lorsqu’on regarde de plus pre`s les scores d’accessibilite´ et leurs variations spatiales, on constate ne´anmoins une disparite´ spatiale de l’accessibilite´ aux services. Par ailleurs, lorsque la distance augmente, le nombre de services disponibles diminue conside´rablement : il s’e´tablit en moyenne a` 10,05 services pour 10 000 personnes a` 1 km et chute a` 1,15 services a` 3 km. Rappelons la faible accessibilite´ peut eˆtre proble´matique pour les me´nages de´favorise´s. En effet, plusieurs auteurs soutiennent que plus les gens sont affecte´s par la « de´favorisation », que ce soit le manque de revenus, une faible scolarite´ ou des difficulte´s d’acce`s a` l’emploi, plus grand sont leur vulne´rabilite´ a` la sante´ mentale [61–64]. L’association positive entre la « de´favorisation » et l’utilisation des services de sante´ a de´ja` e´te´ signale´e dans d’autres e´tudes tant au Canada [65,66] qu’a` l’e´tranger [67,68]. Cependant, aucune e´tude ne confirme la diminution de l’accessibilite´ lorsque la « de´favorisation » mate´rielle augmente. Pour expliquer cette relation, il est important de comprendre la « de´favorisation » mate´rielle et ses composantes. Par essence, les territoires mate´riellement de´favorise´s sont ceux qui manquent d’infrastructures et d’e´quipements collectifs ade´quats comme l’e´clairage public, les routes de bonne qualite´, les e´coles, les hoˆpitaux [69]. De ce fait, la corre´lation ne´gative entre la « de´favorisation » mate´rielle et l’accessibilite´ aux services pourrait s’expliquer par l’absence des services dans ces territoires. L’absence des services pourrait a` son tour eˆtre en partie explique´e par la the´orie de la de´sorganisation sociale [70]. De´veloppe´e a` l’e´poque par l’e´cole de sociologie de Chicago pour tenter de comprendre pourquoi certains territoires e´taient plus affecte´s par le gangste´risme, la criminalite´ et la violence que d’autres, la the´orie de la de´sorganisation sociale a e´te´ reprise dans les domaines de l’e´ducation et de la sante´ publique [71,72]. Cette the´orie stipule qu’il existerait des relations entre les caracte´ristiques structurelles d’un territoire (pauvrete´, choˆmage, « de´favorisation » socioe´conomique. . .) et le niveau de de´linquance et de criminalite´ du territoire et que de fac¸on ge´ne´rale, les territoires caracte´rise´s par un statut socioe´conomique pre´caire sont conside´re´s comme de´sorganise´s sur le plan social car, leurs re´sidents ont des difficulte´s a` s’organiser pour re´soudre des proble`mes communs. Ces territoires pourraient eˆtre moins attractifs pour les organisations a` l’instar des services de sante´, des organismes communautaires et des e´glises en raison de leur instabilite´ et des risques de violence dans ces territoires. Ce qui se confirme dans notre

e´tude puisque les AD se situant au quatrie`me quartile de la « de´favorisation » mate´rielle sont de´pourvues de services de sante´ mentale. Face a` cette situation, on peut sugge´rer deux pistes de solution : l’une des pouvoirs publics, l’autre des individus et communaute´s. Les pouvoirs publics peuvent de´velopper des incitatifs comme des primes spe´ciales, pour encourager les services de sante´ mentale et les professionnels a` s’installer dans les territoires de´favorise´s ou peu accessibles. Au niveau communautaire, il est ne´cessaire d’encourager le de´veloppement de l’empowerment. Ce concept n’est autre que la prise en main de leur vie par les individus et les collectivite´s [73,74] pour ame´liorer les conditions de vie de leur quartier et le rendre plus attrayant et plus se´curitaire. L’ame´lioration des conditions de vie et la se´curite´ des lieux peuvent attirer des services et des professionnels de sante´. 4.1. Limites et forces de l’e´tude L’une des faiblesses de notre e´tude est le ge´ocodage des services au code postal. Cette me´thode pourrait entraıˆner une pre´cision spatiale moindre lors du ge´ocodage et ainsi dans l’e´valuation de l’accessibilite´ spatiale [75]. Il aurait e´te´ souhaitable d’utiliser le roˆle foncier. Malheureusement, comme nous l’avons signale´ plus haut, plusieurs organismes ont pre´fe´re´ nous donner uniquement leur code postal. De plus, il pourrait aussi eˆtre pertinent de calculer les mesures d’accessibilite´ a` partir du re´seau de transports en commun e´tant donne´ que les me´nages de´favorise´s sont plus souvent non motorise´s. Par ailleurs, les re´sultats de cette e´tude doivent eˆtre interpre´te´s avec une certaine pre´caution en raison de l’« effet de nœud » (edge effects). L’effet de nœud s’explique souvent par le fait que des services hors du territoire (par exemple, les services de la rive Sud ou de la rive Nord en ce qui concerne Montre´al), peuvent eˆtre plus accessibles aux habitants des territoires frontaliers. Et comme ces services ne sont pas pris en compte dans l’analyse, ces territoires donnent une fausse impression de ne pas eˆtre accessibles. Il convient aussi de signaler que nous ne traitons ici que de l’accessibilite´ spatiale potentielle et non de l’accessibilite´ effective aux services de sante´ qui de´pend quant a` elle de plusieurs facteurs comme le contexte de re´sidence, l’aˆge, le sexe, le niveau socioe´conomique, la perception de la maladie, l’appre´ciation des services, etc [76,77]. Il est possible que meˆme avec des scores d’accessibilite´ e´leve´s, certains territoires ne puissent pas jouir d’une accessibilite´ effective ou re´elle aux services parce que l’accessibilite´ effective de´pend aussi des conditions socioe´conomiques. Or, nous n’avons pas pris en compte ces conditions dans la pre´sente e´tude. Malgre´ ces limites, nos re´sultats mettent en e´vidence quelques points forts de l’e´tude. La premie`re force de l’e´tude est surtout son approche me´thodologique. L’approche par le 2SFCA nous a permis d’identifier des territoires non accessibles aux services de sante´ sur l’ıˆle de Montre´al, ce qui en soit est d’une importance capitale pour la planification des services de sante´. De plus, elle re´ve`le les capacite´s du syste`me d’information ge´ographique (SIG) a` ge´rer de grandes

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quantite´s de donne´es sur de vastes zones ge´ographiques pour rendre compte des variations a` l’inte´rieur du territoire avec des niveaux de de´tail pousse´. L’utilisation des SIG pour mode´liser l’accessibilite´ aux services de sante´ a non seulement permis de visualiser les territoires ou` la pe´nurie des services est criante, mais aussi montrer le potentiel des SIG dans les e´tudes en sante´ publique, car il aurait e´te´ presque impossible de faire ressortir visuellement les ine´galite´s d’acce`s aux services avec les techniques d’analyse statistique traditionnelles [78–80]. 5. Conclusion L’accessibilite´ aux services de sante´ sera toujours l’une des questions dominantes des de´bats en sante´ publique dans les pays de´veloppe´s au cours des prochaines de´cennies. Il est donc important de de´velopper des outils techniques et me´thodologiques pour e´tudier et anticiper les territoires susceptibles de faire face a` une pe´nurie des services. La me´thode du 2SFCA semble approprie´e pour ces e´tudes parce qu’elle permet de mesurer l’accessibilite´ spatiale a` une e´chelle spatiale beaucoup plus fine comparativement aux autres me´thodes utilisant les ratios population-service. Notre e´tude va donc dans ce sens puisqu’elle a re´ve´le´ les ine´galite´s spatiales de localisation des services de sante´ mentale et les disparite´s d’acce`s a` ces services. Il serait toutefois souhaitable d’e´tudier l’utilisation effective des services de sante´ mentale a` Montre´al en recourant a` une approche spatiale pour de´terminer si l’utilisation des services est plus faible dans les territoires non accessibles dans notre e´tude. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Re´fe´rences [1] Dixneuf M, Rey J-L. La sante´ : une place croissante dans les politiques internationales. Med Trop 2004;64:561–6. [2] Ham C. Health care reform. Br Med J 1993;306. doi: 10.1136/ bmj.306.6887.1223. [3] Kronick R, Goodman DC, Wennberg J, Wagner E. The marketplace in health care reform – the demographic limitations of managed competition. N Engl J Med 1993;328:148–52. [4] Wennberg JE. Perspective: practice variations and health care reform: connecting the dots. Health Aff 2004;1. doi: 10.1377/hlthaff.var.1140. [5] Pineault R, Lamarche PA, Champagne F, Contandriopoulos A-P, Denis JL. The reform of the Quebec health care system: potential for innovation? J Public Health Policy 1993;14:198–219. [6] Mobley L, Root E, Anselin L, Lozano-Gracia N, Koschinsky J. Spatial analysis of elderly access to primary care services. Int J Health Geogr 2006;5:19. [7] Hippisley-Cox J, Pringle M. Inequalities in access to coronary angiography and revascularisation: the association of deprivation and location to primary care services. Br J Gen Pract 2000;50:449–54. [8] Veugelers PJ, Yip AM. Socioeconomic disparities in health care use: does universal coverage reduce inequalities in health? J Epidemiol Community Health 2003;57:424–8. [9] Joseph AE, Bantock PR. Measuring potential physical accessibility to general practitioners in rural areas: a method and case study. Soc Sci Med 1982;16:82–90.

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