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L’aérosolthérapie : traitements et pathologies concernées (deuxième partie)
Actualités pharmaceutiques Ř n° 518 Ř Septembre 2012
fiche maintien à domicile
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L’aérosolthérapie : traitements et pathologies concernées
ŘTraitements et pathologies concernées (première partie) ŘTraitements et pathologies concernées (deuxième partie) ŘDispositifs d’inhalation, conseils d’utilisation et précautions d’emploi
(deuxième partie) La voie inhalée permet de minimiser les effets secondaires des voies systémiques pour des doses de principes actifs dix fois plus importantes. Toutefois, son utilisation dans le cadre légal reste limitée à des indications et des médicaments biens cadrés par les autorisations de mise sur le marché.
L
e pharmacien doit être rigoureux dans la dispensation du traitement de l’aérosolthérapie : préparation du produit à nébuliser, mode ventilatoire adapté, durée de la séance, conseils liés aux médicaments inhalés, iatrogénie...
Précautions d’emploi Ř Diverses précautions d’emploi doivent être respectées lors de toute séance d’aérosolthérapie. Les conditionnements des médicaments destinés à être inhalés sont prévus pour une seule séance d’aérosol, quelle que soit leur contenance. Pas question de réutiliser un mélange préparé le matin pour la séance du soir, même si la solution est conservée au réfrigérateur toute la journée : il faut ouvrir un nouveau flacon ou une nouvelle ampoule à chaque fois. Il est nécessaire d’utiliser un kit de nébulisation par produit médicamenteux en raison des éventuelles incompatibilités. L’ordre de passage des médicaments à nébuliser doit être respecté : bronchodilatateurs, corticoïdes, puis antibiotiques. Avant de verser le médicament dans la cuve de nébulisation, il convient de se laver les mains.
Conseils destinés aux enfants Ř Utiliser un masque bucconasal chez les enfants de 3 à 6 ans. Ř Ne pas appliquer de crème grasse sur le visage. Ř L’enfant doit être en position assise, jamais couché. Ř S’assurer qu’il respire normalement, détourner son attention (lui lire une histoire). Ř La séance ne doit pas excéder 10 minutes.
Ř Une dilution peut s’avérer nécessaire : pour les bronchodilatateurs, le volume sera ramené à 5 mL environ ; pour les antibiotiques, il peut aller jusqu’à 10 mL, voire au-delà. La dilution se réalise à l’aide d’un solvant compatible avec la stabilité du produit : soit avec de l’eau stérile (eau PPI) en ampoules de verre, soit avec du sérum physiologique en dosettes à usage unique. Ř L’appareil doit être maintenu en position verticale dès que le produit a été versé dans le réservoir pour ne pas perdre de solution médicamenteuse. Ř La durée d’une séance doit être de 10 minutes pour un enfant, et comprise entre 15 et 20 minutes pour un adulte, sauf mentions médicales contraires. Ř Il ne faut pas sortir à l’extérieur après une séance aérosol pour ne pas exposer au froid des muqueuses sensibles. Ř Il est nécessaire de bien rincer la bouche et son pourtour avec de l’eau en fin de séance si des corticoïdes ont été nébulisés afin de prévenir la survenue de candidoses. Ř L’adaptation du mode ventilatoire à la zone cible à traiter est un point important à expliquer au patient. Il faut s’assurer de la bonne compréhension, quitte à mimer l’inspiration en question devant le patient luimême (tableau 1). Tableau 1 : Adaptation du mode ventilatoire en fonction de la zone à traiter Zone ORL Zone bronchique Zone Pulmonaire
Inspiration rapide par le nez ou la bouche selon la cible ORL Inspiration lente par la bouche Inspiration lente et profonde par la bouche puis apnée
Iatrogénie Ř Toux Fréquente lors de la première séance, la survenue d’une toux inhabituelle doit faire rechercher une mauvaise tolérance par la suite. Elle est plus courante lorsque la solution nébulisée n’a pas un pH neutre ou présente une osmolarité très élevée. Elle peut traduire un phénomène allergique vis-à-vis du principe actif inhalé ou d’un excipient. Ř Dyspnée Le patient doit interrompre de toute urgence la séance en cas de survenue d’une dyspnée ; une nouvelle séance ne pourra se dérouler que sous contrôle médical strict.
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Série aérosolthérapie
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Tableau 2 : Mélange des médicaments dans les nébuliseurs Atrovent® (ipratropium bromure) Beclospin® (béclométasone dipropinate)
Bricanyl® (terbutaline)
Colimycine® (colistiméthate sodique)
Lomudal® Pulmicort® (cromoglicate de (budésonide) sodium) Beclospin® (béclométasone dipropinate)
Pulmozyme (rhDNase®)
Tobi® (tobramycine)
Ventoline® (salbumol)
Atrovent® (ipratropium bromure) Bricanyl® (terbutaline) Colimycine® (colistiméthate sodique) Lomudal® (cromoglicate de sodium) Pulmicort® (budésonide) Beclospin® (béclométasone dipropinate) Pulmozyme® (rhDNase) Tobi® (tobramycine) Ventoline® (salbumol) Mélange autorisé
Mélange non recommandé
L’hyperréactivité bronchique est la cause principale des dyspnées déclenchées par l’aérosol. Elle peut être due à l’allergie au principe actif ou à un excipient, à une solution de pH ou d’osmolarité non adapté, à des contaminations bactériennes ou mycosiques sur un appareil mal nettoyé, etc.
Incompatibilités médicamenteuses Les incompatibilités médicamenteuses doivent être connues (tableau 2). Quel que soit le type de générateur choisi, il faut éviter les produits huileux (sauf le Goménol soluble®) du fait d’un risque de pneumopathie lipidique, l’eau pure, les solutés hypotoniques et les préparations contenant des additifs potentiellement dangereux (sulfites), ainsi que les produits qui précipitent en mélange (antibiotiques/ corticoïdes). Les médicaments en suspension, tels que Pulmicort®, doivent être nébulisés à l’aide d’appareils pneumatiques.
Pathologies concernées et stratégie thérapeutique Les principales indications de l’aérosolthérapie en médecine d’urgence sont l’asthme, les bronchiolites, les laryngites et la décompensation d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et d’une hypertension artérielle pulmonaire primitive (HTAP). En dehors du cadre de l’urgence, l’aérosolthérapie peut être utilisée pour la prise en charge des bronchopneumopathies, de la pneumocystose et de la mucoviscidose. Notons qu’un aérosol non médicamenteux peut être utilisé pour humidifier les voies respiratoires.
Oto-rhino-laryngologie (ORL) En ORL, les principales prescriptions pour aérosolthérapie concernent les antibiotiques, les corticoïdes, les mucorégulateurs et les huiles essentielles. Toutefois, aucune spécialité pharmaceutique ne possède d’auto-
risation de mise sur le marché (AMM) pour cette voie d’administration en ORL, exception faite du Goménol® dont l’utilisation reste limitée. Les indications concernent les laryngites croûteuses et les laryngites subaiguës dyspnéisantes virales ou bactériennes et, par ailleurs, les sinusites et les otites pour les voies respiratoires supérieures et les laryngites et les pharyngites pour les voies respiratoires inférieures. Ř Les sinusites chroniques L’aérosolthérapie doit être utilisée avec un nébuliseur sonique pour une meilleure efficacité. Ř Les otites séromuqueuses et les otites chroniques La proximité des trompes d’Eustache avec les sinus fait de la nébulisation un traitement possible à condition d’utiliser un matériel adéquat : un aérosol manosonique avec surpression pour permettre un accès vers les trompes d’Eustache. Le générateur manosonique est utilisé pour les traitements des affections tubo-tympaniques : barotraumatismes des plongeurs et des aviateurs, dysperméabilité de la trompe d’Eustache, otites séreuses... Sa prise en charge n’est possible que lorsqu’il est prescrit par des spécialistes ORL ou des pédiatres. L’interface appareil-patient est un embout narinaire. Les experts soulignent l’intérêt de l’humidification réalisée par nébulisation de sérum hypertonique dans la prise en charge des otites chroniques. L’humidification réalisée permet de rétablir le mouvement mucociliaire physiologique et exerce une action kinésithérapique en forçant le passage de l’aérosol vers l’oreille. Ř La laryngite sous-glottique Le traitement des laryngites aiguës de l’enfant s’effectue de la façon suivante : – nébulisation d’adrénaline 0,05 à 0,1 mg/kg, Pulmicort suspension® 1 mg (2 mL), sérum physiologique (QSP 4 mL) ; – aérosol réalisé sous oxygène (6 L/min.) renouvelable si besoin au bout de 15 min. au masque bucconasal ;
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– association avec les corticoïdes par voie intramusculaire ; – humidification de l’atmosphère. La nébulisation pneumatique est recommandée car la phase solide de la suspension de Pulmicort® est mal nébulisée avec un générateur ultrasonique.
Pneumologie En pneumologie, les indications retenues par l’AMM pour l’aérosolthérapie par nébulisation concernent la mucoviscidose, l’asthme, les exacerbations de BPCO, l’HTAP et la prévention des infections pulmonaires à Pneumocystis carinii. L’administration de pentamidine (Pentacarinat®) dans la prévention des infections pulmonaires à P. carinii est réalisée au cours de séances hospitalières. Cette dernière indication n’est qu’exceptionnellement concernée par la mise à disposition, à domicile, d’un système de nébulisation. Ř L’asthme Le traitement vise à : – améliorer la maladie asthmatique et l’hyperréactivité bronchique dans le cadre d’autres bronchopathies ; – réaliser un traitement continu anti-inflammatoire de l’asthme allergique persistant léger (cromoglycate) ; – réaliser un traitement continu anti-inflammatoire de l’asthme allergique persistant de l’enfant après échec des autres traitements (budésonide, béclométhasone) ; – réaliser un traitement symptomatique des asthmes aigus sévères et des asthmes rebelles au traitement classique (terbutaline, salbutamol, bromure d’ipratropium). Dans la prise en charge de l’asthme persistant sévère de l’enfant, le budésonide est un traitement de première intention continu anti-inflammatoire. L’administration de ce médicament par voie nébulisée correspond aux situations cliniques suivantes : – l’enfant de moins de 5 ans ayant un asthme mal contrôlé par les bronchodilatateurs et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (les doses administrées sont alors de 0,25 mg à 1 mg/jour) ; – l’enfant âgé de plus de 5 ans, uniquement si son état nécessite des doses importantes de corticoïdes inhalés pour un asthme sévère et s’il n’est pas capable d’utiliser les autres modes d’administration par voie inhalée (les doses administrées sont alors de 0,5 à 4 mg/jour). L’asthme aigu grave et les décompensations de BPCO nécessitent une prise en charge spécifique. Le plus souvent, dans les situations d’urgence, le médecin, qui doit disposer d’un nébuliseur, fournit la spécialité acquise dans le cadre de sa trousse d’urgence. Une très faible proportion de ces patients devrait donc être concernée par la prescription d’un système de nébulisation,
pour laquelle la situation d’urgence doit être anticipée. Il s’agit notamment des patients ayant des antécédents de crises sévères suraiguës d’asthme, pour lesquels le médecin aura prescrit de façon préventive médicament et nébuliseur. L’administration d’un bronchodilatateur à l’aide d’un nébuliseur doit être réservée aux situations aiguës graves nécessitant l’administration d’une posologie élevée de produit par voie inhalée. Seront administrés : Bricanyl solution®, 2 doses (4 mL), ou Ventoline®, 50 mg/10 mL (2 mL), avec Atrovent adulte solution®, 1 dose (2 mL). Le premier aérosol est réalisé à domicile par le médecin à l’aide d’une bouteille d’oxygène. En l’absence d’indication d’hospitalisation, les suivants le seront avec un générateur ultrasonique avec embout buccal à raison de trois aérosols par jour (le deuxième pouvant être prévu 20 minutes après le premier), jusqu’à six aérosols par jour, sans dépasser une dose totale de trois Atrovent® par jour. Ř Les BPCO En urgence, les exacerbations de BPCO nécessitent, en première intention, des séances de nébulisation de bêta-2 mimétiques de courte durée d’action, associées le plus souvent à une kinésithérapie de drainage bronchique en cas d’encombrement. Au long cours, les nébulisations de bêta-2 mimétiques de courte durée d’action, le plus souvent associés aux anticholinergiques, peuvent être requises en complément des autres thérapeutiques dans les formes graves de BPCO, a fortiori s’il existe une hyperréactivité. Ř La mucoviscidose La nébulisation occupe une place importante pour l’administration de médicaments. Sur les 4 500 patients recensés par l’Observatoire national de la mucoviscidose (ONM) en 2004, 75 % reçoivent des aérosols au long cours. Parmi eux, certains reçoivent deux médicaments par cette voie d’administration (un antibiotique et un mucomodificateur), 41 %, des antibiotiques pour traiter l’infection chronique à Pseudomonas (tobramycine ou Colimycine®) et 46 %, de la rhDNase (pour la fluidification des sécrétions bronchiques). En cas d’hyperréactivité bronchique, une thérapie par bronchodilatateurs est associée, et une corticothérapie en cas d’asthme. Les patients atteints de mucoviscidose reçoivent souvent des nébulisations en coordination avec la kinésithérapie (une séance de kinésithérapie 30 minutes après une nébulisation avec Pulmozyme®). Les personnes concernées sont le plus souvent des jeunes, infectés, recevant de nombreux traitements. Le dispositif de nébulisation ne doit pas être trop bruyant, avec un débit suffisant pour que la séance soit courte
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(si possible, pas plus que 5 minutes pour des enfants et 10 minutes pour des adultes). L’ensemble du dispositif médical doit être facile à nettoyer. L’emploi de l’embout buccal est préféré dans tous les cas où cela est possible, les masques n’étant utilisés que chez les très jeunes. Ř La pneumocystose La nébulisation de Pentacarinat® est prescrite selon les indications de l’AMM en prévention primaire ou secondaire de la pneumocystose après intolérance ou échec d’un traitement par sulfaméthoxazole-triméthoprime. Le patient ne doit être traité, que ce soit à l’hôpital ou à domicile, que dans des pièces bien aérées. Un nébuliseur spécifique est nécessaire pour ce traitement. Il fonctionne avec de l’air comprimé, un générateur puissant ou un système ultrasonique produisant des particules de moins de 2 μm et permettant la délivrance de la dose en 30 minutes (séance mensuelle). Ř La bronchopneumopathie de l’adulte Elle est traitée avec Goménol soluble®, 5 mL, Pulmicort suspension® ou Solumédrol® 40 (sans le soluté). Il est prescrit deux aérosols par jour en utilisant un générateur pneumatique et un embout buccal. L’huile essentielle Melaleuca viridiflora est le seul médicament ayant l’AMM dans cette indication. Ř La bronchiolite aiguë du nourrisson La nébulisation de bêta-2 mimétiques est justifiée en cas de réponse clinique favorable initiale. Les corticoïdes inhalés ne sont pas validés dans cette indication. Les services de pédiatrie utilisent le plus souvent des systèmes de nébulisation à usage unique branchés sur l’air comprimé (ou à défaut l’oxygène) de l’hôpital. Les nébuliseurs sont des cuves à patient unique et les masques faciaux sont souvent utilisés. Seuls les enfants de plus 6 ans utilisent l’embout buccal. L’éducation des patients, réalisée en particulier par le kinésithérapeute, aide à adapter le matériel. Dans les services de pédiatrie, un certain éventail de système de nébulisation est justifié afin d’entraîner les
enfants à utiliser l’appareil ultrasonique ou pneumatique dont ils disposeront à domicile. Ř L’HTAP classe III L’HTAP est une maladie rare qui touche entre 400 et 500 personnes en France. Le traitement de l’HTAP classe III est à base d’iloprost, selon les indications de l’AMM. La population susceptible de bénéficier le plus de l’iloprost (Ventavis®) est constituée par les patients présentant des contre-indications ou une intolérance hépatique au bosentan (Tracleer®) et chez qui l’administration d’époprosténol (Flolan®) par injection intraveineuse continue n’est pas appropriée, soit au maximum 50 personnes. La durée du traitement par iloprost (Ventavis®) dépend de l’état clinique du patient. Si celui-ci se détériore malgré tout, l’administration intraveineuse de prostacycline doit être envisagée. Le traitement par iloprost nécessitant le recours à une inhalation toutes les 3 ou 4 heures, donc la proximité d’un nébuliseur adapté, est contraignant. Ces contraintes sont plus importantes qu’avec l’administration orale de bosentan (Tracleer®), mais moins qu’avec les perfusions d’époprosténol (Flolan®).
Conclusion De nouvelles approches thérapeutiques sont à l’étude par voie inhalée. Elles concernent des molécules qui génèrent de nombreux et conséquents effets indésirables par les autres voies d’administration : les opiacés (traumatisés thoraciques), la ciclosporine (greffon pulmonaire), les polypeptides (cancers bronchiques), la L-arginine (HTAP), l’héparine (effet anticoagulant, propriétés anti-inflammatoires et mucolytiques), le furosémide (action protectrice contre le bronchospasme)... Valérie Battu Pharmacien orthopédiste, Limoges (87) [email protected]
Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Les indications de l’aérosolthérapie en bref La prise en charge par les caisses d’assurance maladie est assurée pour l’administration de médicaments ayant reçu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette voie d’administration et selon les conditions de prescription du médicament définies par l’AMM et dont les indications concernées sont les suivantes : – traitement symptomatique des asthmes aigus graves ; – poussées aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive ;
– traitement continu anti-inflammatoire de l’asthme persistant sévère de l’enfant ; – traitement au long cours des infections chroniques à Pseudomonas aeruginosa chez les patients atteints de mucoviscidose ; – traitement de l’encombrement bronchique chez les patients atteints de mucoviscidose ; – traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire primitive ; – prévention des infections pulmonaires à Pneumocystis carinii ;
– humidification des voies aériennes par nébulisation (chlorure de sodium à 0,9 % ou sérum hypertonique) dans certaines situations telles que patients trachéostomisés ou trachéotomisés (nébuliseurs avec réchauffeur), complément du drainage mécanique en pathologie rhinosinusienne chronique, otites séromuqueuses.
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(deuxième partie) La voie inhalée permet de minimiser les effets secondaires des voies systémiques pour des doses de principes actifs dix fois plus importantes. Toutefois, son utilisation dans le cadre légal reste limitée à des indications et des médicaments biens cadrés par les autorisations de mise sur le marché.
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e pharmacien doit être rigoureux dans la dispensation du traitement de l’aérosolthérapie : préparation du produit à nébuliser, mode ventilatoire adapté, durée de la séance, conseils liés aux médicaments inhalés, iatrogénie...
Précautions d’emploi Ř Diverses précautions d’emploi doivent être respectées lors de toute séance d’aérosolthérapie. Les conditionnements des médicaments destinés à être inhalés sont prévus pour une seule séance d’aérosol, quelle que soit leur contenance. Pas question de réutiliser un mélange préparé le matin pour la séance du soir, même si la solution est conservée au réfrigérateur toute la journée : il faut ouvrir un nouveau flacon ou une nouvelle ampoule à chaque fois. Il est nécessaire d’utiliser un kit de nébulisation par produit médicamenteux en raison des éventuelles incompatibilités. L’ordre de passage des médicaments à nébuliser doit être respecté : bronchodilatateurs, corticoïdes, puis antibiotiques. Avant de verser le médicament dans la cuve de nébulisation, il convient de se laver les mains.
Conseils destinés aux enfants Ř Utiliser un masque bucconasal chez les enfants de 3 à 6 ans. Ř Ne pas appliquer de crème grasse sur le visage. Ř L’enfant doit être en position assise, jamais couché. Ř S’assurer qu’il respire normalement, détourner son attention (lui lire une histoire). Ř La séance ne doit pas excéder 10 minutes.
Ř Une dilution peut s’avérer nécessaire : pour les bronchodilatateurs, le volume sera ramené à 5 mL environ ; pour les antibiotiques, il peut aller jusqu’à 10 mL, voire au-delà. La dilution se réalise à l’aide d’un solvant compatible avec la stabilité du produit : soit avec de l’eau stérile (eau PPI) en ampoules de verre, soit avec du sérum physiologique en dosettes à usage unique. Ř L’appareil doit être maintenu en position verticale dès que le produit a été versé dans le réservoir pour ne pas perdre de solution médicamenteuse. Ř La durée d’une séance doit être de 10 minutes pour un enfant, et comprise entre 15 et 20 minutes pour un adulte, sauf mentions médicales contraires. Ř Il ne faut pas sortir à l’extérieur après une séance aérosol pour ne pas exposer au froid des muqueuses sensibles. Ř Il est nécessaire de bien rincer la bouche et son pourtour avec de l’eau en fin de séance si des corticoïdes ont été nébulisés afin de prévenir la survenue de candidoses. Ř L’adaptation du mode ventilatoire à la zone cible à traiter est un point important à expliquer au patient. Il faut s’assurer de la bonne compréhension, quitte à mimer l’inspiration en question devant le patient luimême (tableau 1). Tableau 1 : Adaptation du mode ventilatoire en fonction de la zone à traiter Zone ORL Zone bronchique Zone Pulmonaire
Inspiration rapide par le nez ou la bouche selon la cible ORL Inspiration lente par la bouche Inspiration lente et profonde par la bouche puis apnée
Iatrogénie Ř Toux Fréquente lors de la première séance, la survenue d’une toux inhabituelle doit faire rechercher une mauvaise tolérance par la suite. Elle est plus courante lorsque la solution nébulisée n’a pas un pH neutre ou présente une osmolarité très élevée. Elle peut traduire un phénomène allergique vis-à-vis du principe actif inhalé ou d’un excipient. Ř Dyspnée Le patient doit interrompre de toute urgence la séance en cas de survenue d’une dyspnée ; une nouvelle séance ne pourra se dérouler que sous contrôle médical strict.
L’aérosolthérapie : traitements et pathologies concernées (deuxième partie)
Série aérosolthérapie
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Tableau 2 : Mélange des médicaments dans les nébuliseurs Atrovent® (ipratropium bromure) Beclospin® (béclométasone dipropinate)
Bricanyl® (terbutaline)
Colimycine® (colistiméthate sodique)
Lomudal® Pulmicort® (cromoglicate de (budésonide) sodium) Beclospin® (béclométasone dipropinate)
Pulmozyme (rhDNase®)
Tobi® (tobramycine)
Ventoline® (salbumol)
Atrovent® (ipratropium bromure) Bricanyl® (terbutaline) Colimycine® (colistiméthate sodique) Lomudal® (cromoglicate de sodium) Pulmicort® (budésonide) Beclospin® (béclométasone dipropinate) Pulmozyme® (rhDNase) Tobi® (tobramycine) Ventoline® (salbumol) Mélange autorisé
Mélange non recommandé
L’hyperréactivité bronchique est la cause principale des dyspnées déclenchées par l’aérosol. Elle peut être due à l’allergie au principe actif ou à un excipient, à une solution de pH ou d’osmolarité non adapté, à des contaminations bactériennes ou mycosiques sur un appareil mal nettoyé, etc.
Incompatibilités médicamenteuses Les incompatibilités médicamenteuses doivent être connues (tableau 2). Quel que soit le type de générateur choisi, il faut éviter les produits huileux (sauf le Goménol soluble®) du fait d’un risque de pneumopathie lipidique, l’eau pure, les solutés hypotoniques et les préparations contenant des additifs potentiellement dangereux (sulfites), ainsi que les produits qui précipitent en mélange (antibiotiques/ corticoïdes). Les médicaments en suspension, tels que Pulmicort®, doivent être nébulisés à l’aide d’appareils pneumatiques.
Pathologies concernées et stratégie thérapeutique Les principales indications de l’aérosolthérapie en médecine d’urgence sont l’asthme, les bronchiolites, les laryngites et la décompensation d’une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et d’une hypertension artérielle pulmonaire primitive (HTAP). En dehors du cadre de l’urgence, l’aérosolthérapie peut être utilisée pour la prise en charge des bronchopneumopathies, de la pneumocystose et de la mucoviscidose. Notons qu’un aérosol non médicamenteux peut être utilisé pour humidifier les voies respiratoires.
Oto-rhino-laryngologie (ORL) En ORL, les principales prescriptions pour aérosolthérapie concernent les antibiotiques, les corticoïdes, les mucorégulateurs et les huiles essentielles. Toutefois, aucune spécialité pharmaceutique ne possède d’auto-
risation de mise sur le marché (AMM) pour cette voie d’administration en ORL, exception faite du Goménol® dont l’utilisation reste limitée. Les indications concernent les laryngites croûteuses et les laryngites subaiguës dyspnéisantes virales ou bactériennes et, par ailleurs, les sinusites et les otites pour les voies respiratoires supérieures et les laryngites et les pharyngites pour les voies respiratoires inférieures. Ř Les sinusites chroniques L’aérosolthérapie doit être utilisée avec un nébuliseur sonique pour une meilleure efficacité. Ř Les otites séromuqueuses et les otites chroniques La proximité des trompes d’Eustache avec les sinus fait de la nébulisation un traitement possible à condition d’utiliser un matériel adéquat : un aérosol manosonique avec surpression pour permettre un accès vers les trompes d’Eustache. Le générateur manosonique est utilisé pour les traitements des affections tubo-tympaniques : barotraumatismes des plongeurs et des aviateurs, dysperméabilité de la trompe d’Eustache, otites séreuses... Sa prise en charge n’est possible que lorsqu’il est prescrit par des spécialistes ORL ou des pédiatres. L’interface appareil-patient est un embout narinaire. Les experts soulignent l’intérêt de l’humidification réalisée par nébulisation de sérum hypertonique dans la prise en charge des otites chroniques. L’humidification réalisée permet de rétablir le mouvement mucociliaire physiologique et exerce une action kinésithérapique en forçant le passage de l’aérosol vers l’oreille. Ř La laryngite sous-glottique Le traitement des laryngites aiguës de l’enfant s’effectue de la façon suivante : – nébulisation d’adrénaline 0,05 à 0,1 mg/kg, Pulmicort suspension® 1 mg (2 mL), sérum physiologique (QSP 4 mL) ; – aérosol réalisé sous oxygène (6 L/min.) renouvelable si besoin au bout de 15 min. au masque bucconasal ;
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– association avec les corticoïdes par voie intramusculaire ; – humidification de l’atmosphère. La nébulisation pneumatique est recommandée car la phase solide de la suspension de Pulmicort® est mal nébulisée avec un générateur ultrasonique.
Pneumologie En pneumologie, les indications retenues par l’AMM pour l’aérosolthérapie par nébulisation concernent la mucoviscidose, l’asthme, les exacerbations de BPCO, l’HTAP et la prévention des infections pulmonaires à Pneumocystis carinii. L’administration de pentamidine (Pentacarinat®) dans la prévention des infections pulmonaires à P. carinii est réalisée au cours de séances hospitalières. Cette dernière indication n’est qu’exceptionnellement concernée par la mise à disposition, à domicile, d’un système de nébulisation. Ř L’asthme Le traitement vise à : – améliorer la maladie asthmatique et l’hyperréactivité bronchique dans le cadre d’autres bronchopathies ; – réaliser un traitement continu anti-inflammatoire de l’asthme allergique persistant léger (cromoglycate) ; – réaliser un traitement continu anti-inflammatoire de l’asthme allergique persistant de l’enfant après échec des autres traitements (budésonide, béclométhasone) ; – réaliser un traitement symptomatique des asthmes aigus sévères et des asthmes rebelles au traitement classique (terbutaline, salbutamol, bromure d’ipratropium). Dans la prise en charge de l’asthme persistant sévère de l’enfant, le budésonide est un traitement de première intention continu anti-inflammatoire. L’administration de ce médicament par voie nébulisée correspond aux situations cliniques suivantes : – l’enfant de moins de 5 ans ayant un asthme mal contrôlé par les bronchodilatateurs et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (les doses administrées sont alors de 0,25 mg à 1 mg/jour) ; – l’enfant âgé de plus de 5 ans, uniquement si son état nécessite des doses importantes de corticoïdes inhalés pour un asthme sévère et s’il n’est pas capable d’utiliser les autres modes d’administration par voie inhalée (les doses administrées sont alors de 0,5 à 4 mg/jour). L’asthme aigu grave et les décompensations de BPCO nécessitent une prise en charge spécifique. Le plus souvent, dans les situations d’urgence, le médecin, qui doit disposer d’un nébuliseur, fournit la spécialité acquise dans le cadre de sa trousse d’urgence. Une très faible proportion de ces patients devrait donc être concernée par la prescription d’un système de nébulisation,
pour laquelle la situation d’urgence doit être anticipée. Il s’agit notamment des patients ayant des antécédents de crises sévères suraiguës d’asthme, pour lesquels le médecin aura prescrit de façon préventive médicament et nébuliseur. L’administration d’un bronchodilatateur à l’aide d’un nébuliseur doit être réservée aux situations aiguës graves nécessitant l’administration d’une posologie élevée de produit par voie inhalée. Seront administrés : Bricanyl solution®, 2 doses (4 mL), ou Ventoline®, 50 mg/10 mL (2 mL), avec Atrovent adulte solution®, 1 dose (2 mL). Le premier aérosol est réalisé à domicile par le médecin à l’aide d’une bouteille d’oxygène. En l’absence d’indication d’hospitalisation, les suivants le seront avec un générateur ultrasonique avec embout buccal à raison de trois aérosols par jour (le deuxième pouvant être prévu 20 minutes après le premier), jusqu’à six aérosols par jour, sans dépasser une dose totale de trois Atrovent® par jour. Ř Les BPCO En urgence, les exacerbations de BPCO nécessitent, en première intention, des séances de nébulisation de bêta-2 mimétiques de courte durée d’action, associées le plus souvent à une kinésithérapie de drainage bronchique en cas d’encombrement. Au long cours, les nébulisations de bêta-2 mimétiques de courte durée d’action, le plus souvent associés aux anticholinergiques, peuvent être requises en complément des autres thérapeutiques dans les formes graves de BPCO, a fortiori s’il existe une hyperréactivité. Ř La mucoviscidose La nébulisation occupe une place importante pour l’administration de médicaments. Sur les 4 500 patients recensés par l’Observatoire national de la mucoviscidose (ONM) en 2004, 75 % reçoivent des aérosols au long cours. Parmi eux, certains reçoivent deux médicaments par cette voie d’administration (un antibiotique et un mucomodificateur), 41 %, des antibiotiques pour traiter l’infection chronique à Pseudomonas (tobramycine ou Colimycine®) et 46 %, de la rhDNase (pour la fluidification des sécrétions bronchiques). En cas d’hyperréactivité bronchique, une thérapie par bronchodilatateurs est associée, et une corticothérapie en cas d’asthme. Les patients atteints de mucoviscidose reçoivent souvent des nébulisations en coordination avec la kinésithérapie (une séance de kinésithérapie 30 minutes après une nébulisation avec Pulmozyme®). Les personnes concernées sont le plus souvent des jeunes, infectés, recevant de nombreux traitements. Le dispositif de nébulisation ne doit pas être trop bruyant, avec un débit suffisant pour que la séance soit courte
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L’aérosolthérapie : traitements et pathologies concernées (deuxième partie)
fiche maintien à domicile
Actualités pharmaceutiques Ř n° 518 Ř Septembre 2012
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L’aérosolthérapie : traitements et pathologies concernées (deuxième partie)
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(si possible, pas plus que 5 minutes pour des enfants et 10 minutes pour des adultes). L’ensemble du dispositif médical doit être facile à nettoyer. L’emploi de l’embout buccal est préféré dans tous les cas où cela est possible, les masques n’étant utilisés que chez les très jeunes. Ř La pneumocystose La nébulisation de Pentacarinat® est prescrite selon les indications de l’AMM en prévention primaire ou secondaire de la pneumocystose après intolérance ou échec d’un traitement par sulfaméthoxazole-triméthoprime. Le patient ne doit être traité, que ce soit à l’hôpital ou à domicile, que dans des pièces bien aérées. Un nébuliseur spécifique est nécessaire pour ce traitement. Il fonctionne avec de l’air comprimé, un générateur puissant ou un système ultrasonique produisant des particules de moins de 2 μm et permettant la délivrance de la dose en 30 minutes (séance mensuelle). Ř La bronchopneumopathie de l’adulte Elle est traitée avec Goménol soluble®, 5 mL, Pulmicort suspension® ou Solumédrol® 40 (sans le soluté). Il est prescrit deux aérosols par jour en utilisant un générateur pneumatique et un embout buccal. L’huile essentielle Melaleuca viridiflora est le seul médicament ayant l’AMM dans cette indication. Ř La bronchiolite aiguë du nourrisson La nébulisation de bêta-2 mimétiques est justifiée en cas de réponse clinique favorable initiale. Les corticoïdes inhalés ne sont pas validés dans cette indication. Les services de pédiatrie utilisent le plus souvent des systèmes de nébulisation à usage unique branchés sur l’air comprimé (ou à défaut l’oxygène) de l’hôpital. Les nébuliseurs sont des cuves à patient unique et les masques faciaux sont souvent utilisés. Seuls les enfants de plus 6 ans utilisent l’embout buccal. L’éducation des patients, réalisée en particulier par le kinésithérapeute, aide à adapter le matériel. Dans les services de pédiatrie, un certain éventail de système de nébulisation est justifié afin d’entraîner les
enfants à utiliser l’appareil ultrasonique ou pneumatique dont ils disposeront à domicile. Ř L’HTAP classe III L’HTAP est une maladie rare qui touche entre 400 et 500 personnes en France. Le traitement de l’HTAP classe III est à base d’iloprost, selon les indications de l’AMM. La population susceptible de bénéficier le plus de l’iloprost (Ventavis®) est constituée par les patients présentant des contre-indications ou une intolérance hépatique au bosentan (Tracleer®) et chez qui l’administration d’époprosténol (Flolan®) par injection intraveineuse continue n’est pas appropriée, soit au maximum 50 personnes. La durée du traitement par iloprost (Ventavis®) dépend de l’état clinique du patient. Si celui-ci se détériore malgré tout, l’administration intraveineuse de prostacycline doit être envisagée. Le traitement par iloprost nécessitant le recours à une inhalation toutes les 3 ou 4 heures, donc la proximité d’un nébuliseur adapté, est contraignant. Ces contraintes sont plus importantes qu’avec l’administration orale de bosentan (Tracleer®), mais moins qu’avec les perfusions d’époprosténol (Flolan®).
Conclusion De nouvelles approches thérapeutiques sont à l’étude par voie inhalée. Elles concernent des molécules qui génèrent de nombreux et conséquents effets indésirables par les autres voies d’administration : les opiacés (traumatisés thoraciques), la ciclosporine (greffon pulmonaire), les polypeptides (cancers bronchiques), la L-arginine (HTAP), l’héparine (effet anticoagulant, propriétés anti-inflammatoires et mucolytiques), le furosémide (action protectrice contre le bronchospasme)... Valérie Battu Pharmacien orthopédiste, Limoges (87) [email protected]
Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Les indications de l’aérosolthérapie en bref La prise en charge par les caisses d’assurance maladie est assurée pour l’administration de médicaments ayant reçu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour cette voie d’administration et selon les conditions de prescription du médicament définies par l’AMM et dont les indications concernées sont les suivantes : – traitement symptomatique des asthmes aigus graves ; – poussées aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive ;
– traitement continu anti-inflammatoire de l’asthme persistant sévère de l’enfant ; – traitement au long cours des infections chroniques à Pseudomonas aeruginosa chez les patients atteints de mucoviscidose ; – traitement de l’encombrement bronchique chez les patients atteints de mucoviscidose ; – traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire primitive ; – prévention des infections pulmonaires à Pneumocystis carinii ;
– humidification des voies aériennes par nébulisation (chlorure de sodium à 0,9 % ou sérum hypertonique) dans certaines situations telles que patients trachéostomisés ou trachéotomisés (nébuliseurs avec réchauffeur), complément du drainage mécanique en pathologie rhinosinusienne chronique, otites séromuqueuses.