Laryngektomia jako postępowanie ratujące u chorych z nasilonym odczynem popromiennym po radioterapii raka krtani

PRACE ORYGINALNE

Laryngektomia jako post´powanie ratujàce u chorych z nasilonym odczynem popromiennym po radioterapii raka krtani Laryngectomy as a salvage procedure of the patients with massive postradiation injury of the larynx S∏awomir Marian Piotrowski Oddzia∏ Otolaryngologii Szpitala Miejskiego im. J. Brudziƒskiego w Gdyni Ordynator: dr med. S. M. Piotrowski

F Summary Introduction. Author discusses problems and treatment principles of patients with massive postradiation injury, who had laryngectomy procedure as a result of insufficience of the farmacological treatment. Material and methods. There were 12 patients who were performed laryngectomy as a treatment of massive postradiation injury of the larynx in the period 1975–2005. We suspected presence of persistent neoplasm with postradiation changes. Seven laryngectomies were performed after confirmation of the neoplasm in 1–3 biopsies. Three patients were treated operatively without this confirmation in spite of two biopsies which were negatively, and two patients were treated in this way without biopsies. Results. Two patients had tomour free postlaryngectomy specimens in the histopathological examinations, and among 10 others the reccurence of the tumour after radiotherapy was present during the post-laryngectomy histopathological examinations. In 7 cases this reccurence was proved with massive postradiation injury in endoscopic biopsies before laryngectomy. Discussion. Author presents his own problems and presents methods of treatment of the patients with massive postradiation injury of the larynx described in literature. H a s ∏ a i n d e k s o w e : laryngektomia ratujàca, martwica popromienna krtani, wznowa nowotworu K e y w o r d s : salvage laryngectomy, postradiation laryngeal necrosis, reccurence of the neoplasm Otolaryngol Pol 2007; LXI (3): 243–253

© 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owy i Szyi

F Ze wzgl´du na coraz doskonalsze metody planowania, dawkowania i techniki radioterapii, leczenie promieniami jonizujàcymi chorych z rakiem krtani znajduje coraz wi´kszà liczb´ zwolenników, pozwala bowiem zachowaç narzàd g∏osu najmniej uszkodzony po zakoƒczeniu leczenia w stosunku do metod chirurgicznych. Jednak˝e pomimo coraz doskonalszych technik radioterapii nadal zdarzajà si´ przypadki, w których dochodzi do wystàpienia nasilonych zmian popromiennych, w znaczàcym stopniu prowadzàcych do uszkodzenia krtani. Próby klasyfikacji zmian popromiennych i proponowanego ich leczenia przedstawiane by∏y przez Klonowskiego i P´szyƒskiego w 1965 r.[16], Chan-

dlera (1979) [5], zespo∏y RTOG/EORTC (1987) [16], Dischego (1988) [16], Jordana i wsp. (1995) [16]. We wszystkich tych klasyfikacjach wyró˝nia si´ najwy˝szy stopieƒ odczynów popromiennych odpowiadajàcy rozleg∏emu stanowi zapalnemu i martwicy tkanek krtani, w tym jej chrzàstek. Uwa˝a si´ powszechnie, ˝e wspó∏czesne techniki radioterapii prowadzà do znacznego zmniejszenia cz´stoÊci wyst´powania nasilonych odczynów popromiennych [7]. Przyk∏adowo jednak˝e w artykule z 2000 r. dotyczàcym stosowania radioterapii u chorych na raka krtani w podesz∏ym wieku Allal i wsp. [1] podajà, ˝e nasilone póêne odczyny popromienne 3 i 4 stopnia wg klasyfikacji RTOG/EORTC

Autorzy nie zg∏aszajà konfliktu interesów.

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 3

243

244

?

15

Chandler/ 1979/ po la USA

11

500 (planowana 464 radioterapia przedoperacyjna)

14

–

Weymuller/ 1978/ USA

Ulkowski/ 1974/ Polska Ward i wsp./ 1975/ USA

11

46

Soko∏owski/ 1974/ Polska

na wyko-

20

41

Kagan i wsp./ 1974/ USA

46

8 3 nie operowanych 4

W tym liczba chorych ze wznowà lub nawrotem nowotworu

Calcaterra i wsp./ 11 1972/ USA Stell i Morrison/ 12 1973/ W. Brytania

Liczba chorych z nasilonym odczynem popromiennym

2

–

2

6

3

Liczba chorych, u których w materiale pooperacyjnym nie stwierdzono nowotworu

36

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 3

brak danych co do

4 opisy przypadków, 4 pobierano wycinki,

36 (nie pobierano)

2 (pobierano 2 wycinki wielokrotnie)

2 (?)

– (zawsze potwierdzenie)

2 (pobierano wycinki)

8 (pobierano wycinki od 2 do 4 razy) 10 (pobierano wycinki wielokrotnie)

Liczba chorych, u których wykonano laryngektomi´ bez potwierdzenia obecnoÊci nowotworu przed operacjà

Uwagi

ryngektomii zmar∏o z powodu p´kni´cia t´tnicy szyjnej.

naç laryngektomi´ bez uprzedniej pozytywnej biopsji. Losy 11 chorych z popromiennà martwicà krtani: 4 zmar∏o z powodu zach∏ystowego zapalenia p∏uc, 1 pope∏ni∏ samobójstwo z powodu nasilonych dolegliwoÊci, u 2 wykonano laryngektomi´, a u 4 dosz∏o do wyleczenia. Uzyskanie dodatniego wyniku biopsji jest trudne. W obrazach histologicznych nab∏onek ulega metaplazji, obserwowane sà zakrzepy w naczyniach, nacieki leukocytarne, przestrzenie torbielowate, a ogniska raka mniejsze ni˝ 0,5 mm mogà byç rozrzucone w poprzedniej lo˝y guza. Je˝eli dochodzi do martwicy popromiennej krtani bez nowotworu i narastajàcych objawów uszkodzenia krtani pomimo leczenia farmakologicznego, przeprowadzenie laryngektomii w celu ochrony p∏uc jest konieczne. Przebadano materia∏ pooperacyjny po planowanych radioterapii i nast´powej laryngektomii. Z pierwotnie 39 przypadków, w których nie stwierdzono nowotworu, odrzucono 3 (w 2 okaza∏o si´, ˝e nowotwór jednak wyst´powa∏ a trzeci mia∏ pierwotnie drugi nowotwór w krtani). W 5 przypadkach stwierdzono obecnoÊç nowotworu w biopsjach przedoperacyjnych, pomimo ostatecznie braku guza w materiale pooperacyjnym. Jedna chora po laryngektomii, wyleczona bez powik∏aƒ, jeden chory po laryngektomii mia∏ p´kni´cie t´tnicy szyjnej i rozleg∏à martwic´, którà zamkni´to dopiero po 6 zabiegach plastycznych, dwóch innych chorych

U 3 pacjentów, u których potwierdzono obecnoÊç nowotworu przed laryngektomià, trzeba by∏o wykonywaç biopsj´ kilkakrotnie. Post´pujàca pomimo intensywnego leczenia martwica chrzàstek krtani bez wspó∏istnienia nowotworu jest wskazaniem do laryngektomii w celu ochrony przed powik∏aniami p∏ucnymi. W pierwszym okresie wystàpienie martwicy popromiennej wymaga leczenia farmakologicznego, a w przypadku nasilenia dusznoÊci – tracheotomii. Konieczna jest endoskopia w celu wykluczenia nawrotu choroby nowotworowej. Jest powszechna zgoda na to, ˝e jedynym leczeniem dla tych pacjentów, którzy nie reagujà na zachowawcze post´powanie, jest laryngektomia. Chirurg, który przeprowadzi laryngektomi´ z powodu innego ni˝ rak krtani, mo˝e byç oskar˝ony o z∏e rozpoznanie. Jednak˝e obrz´k popromienny i martwica mogà byç tak nasilone, ˝e wykonanie laryngektomii jest jedynym rozwiàzaniem. Martwica popromienna mo˝e wystàpiç u wszystkich chorych napromienianych, a przetrwanie obrz´ku d∏u˝ej ni˝ 6 mies. wynika z nawrotu choroby nowotworowej u wi´kszoÊci chorych, ale potwierdzenie obecnoÊci nowotworu w biopsji jest cz´sto trudne. Istnienie przetrwa∏ego obrz´ku krtani stwarza du˝e utrudnienie w ocenie krtani po radioterapii, a do negatywnych wyników biopsji nale˝y ustosunkowaç si´ z pewnà rezerwà. W celu uzyskania pozytywnego wyniku badania mikroskopowego zaleca si´ nawet rozczepienie krtani i badanie Êródoperacyjne. Wyjàtkowo tylko w przypadkach, w których gwa∏towny przebieg zapalenia chrzàstek ∏àczy si´ z ci´˝kim stanem ogólnym mo˝-

Tabela I. Omówienie piÊmiennictwa dotyczàcego nasilonych odczynów popromiennych i ich leczenia

Autorzy/ Rok/ Kraj

S.M. Piotrowski

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 3

2 1 7 (?)

–

58

?

2

5 (wycinki pobierano)

12 (pobierano)

22

–

1 (?)

50

3 (pobierano wycinki)

5

5

16

?

52 (nie pobierano 2 wycinków)

1

7

1

Berger i wsp./ 3 1984/ Kanada Flood i Brightwell/ 18 1984/ W.Brytania Bahadur i wsp./ 52 1985/ Indie Jordan i wsp./ 22 1986/ Polska Wendt i wsp./ 8 1989/ USA Viani i wsp./ 64 1991/ W.Brytania Kaanders i wsp./ 1 1992/ Holandia Rowley i wsp./ 9 1995/ Irlandia Haffty i wsp./ 14 1999/ USA Fruba i wsp./ 5 2004/ Polska

Zmiany w obrazie klinicznym martwicy popromiennej chrzàstek sà podobne do tych wynikajàcych z obecnoÊci raka. Autorzy zalecajà laryngektomi´ w razie bólu, upoÊledzenia funkcji krtani z aspiracjà, kiedy jest du˝e prawdopodobieƒstwo obecnoÊci nowotworu. Artyku∏ dotyczy nowych technik napromieniaƒ wszystkich guzów krtani (od T2-T4 i N0 – N3). Wskaênik powa˝nych powik∏aƒ po 5 latach od zastosowanego leczenia wynosi∏ 42%.

U 12 chorych, u których klinicznie podejrzewano nowotwór przy istniejàcych trudnoÊciach w uzyskaniu jego potwierdzenia w biopsjach, w 6 przypadkach obecnoÊç nowotworu w krtani ujawniono dopiero po jej usuni´ciu. Artyku∏ dotyczy∏ nowej techniki napromieniaƒ guzów krtani.

Ocenia nowà technik´ napromieniaƒ.

Prace szeregu autorów wykazujà, ˝e wyci´cie krtani jest przyj´tà metodà leczenia dlugotrwa∏ych i niepoddajàcych si´ leczeniu farmakologicznemu odczynów popromiennych.

Laryngektomia oparta na ocenie klinicznej, bez potwierdzenia hist.-pat. przed operacjà.

U dwóch chorych, u których nie stwierdzono nowotworu w obr´bie wyci´tej krtani, w obu przypadkach stwierdzono przerzuty w w´z∏ach ch∏onnych.

Uzyskanie potwierdzenia histopatologicznego powinno byç konieczne przed wykonaniem laryngektomii, choç niekiedy zbyt wiele czasu stracono na to rozpoznanie, a laryngektomie przeprowadzono za póêno. Autor zaleca stosowanie steroido- i antybiotykoterapii oraz staranne wykonywanie endoskopii, stroboskopii i odradza wykonywanie laryngektomii. Sam jednak stwierdza, ˝e w tych przypadkach nie mo˝na stosowaç ogólnych zaleceƒ. U 3 pacjentów obrz´k by∏ tak powa˝ny, ˝e trzeba by∏o wykonaç tacheotomi´ (u 1 czasowà, u 2 sta∏à). U 1 chorego po biopsji dosz∏o do martwicy popromiennej tkanek mi´kkich okolicy nadg∏oÊniowej. Kiedy obrz´k krtani post´puje i nie reaguje na post´powanie farmakologiczne, powinno si´ przeprowadzaç wielokrotnie powtarzane biopsje a˝ do ustalenia nawrotu choroby. Pacjent z nawrotem choroby nowotorowej zmar∏, u drugiego jest stale utrzymywana tracheostoma, trzeci jest wyleczony po laryngektomii.

Brak dok∏adnych Martwica popromienna krtani jest powik∏aniem groênym dla ˝ycia i wymaga intensywnego leczenia farmakodanych (u jedne- logicznego oraz operacyjnego. Mimo negatywnych biopsji ca∏kowita laryngektomia jest zabiegiem operacyjgo chorego nie nym z wyboru przy upoÊledzonej funkcji krtani.

3

6

1

0

2

1 (wykonano 1 laryngektomi´ z powodu martwicy popromiennej krtani). 3 (pobierano 2 wycinki)

17

38

1

Fu i wsp. /1982/ USA

–

2

Wey/ 1979/ Szwajcaria

pozosta∏ych 11 chorych 1 (pobierano wielokrotnie)

Laryngektomia jako post´powanie ratujàce u chorych z nasilonym odczynem popromiennym po radioterapii raka krtani

245

S.M. Piotrowski

wystàpi∏y u 3% chorych w grupie powy˝ej 70 r.˝. i 10% chorych w grupie poni˝ej 70 r.˝. Trzech chorych z nasilonymi odczynami popromiennymi zmar∏o bez objawów choroby: 1 z powodu posocznicy, 2 z powodu zapalenia p∏uc i wyniszczenia. O du˝ym zagro˝eniu dla ˝ycia zwiàzanym z istnieniem nasilonych odczynów popromiennych pisa∏ równie˝ Ulkowski [36]. W pracy z 1974 r., opisujàc losy 11 chorych, u których dosz∏o do popromiennej martwicy krtani, podaje, ˝e 4 z nich zmar∏o z powodu zach∏ystowego zapalenia p∏uc, 1 pope∏ni∏ samobójstwo z powodu nasilonych dolegliwoÊci, u 2 wykonano laryngektomi´, a u 4 dosz∏o do wyleczenia w nast´pstwie stosowanej farmakoterapii. Losy chorych z nasilonymi odczynami popromiennymi, metody post´powania z tymi chorymi oraz wyniki badaƒ mikroskopowych przedstawiane w piÊmiennictwie przez innych autorów zamieszczono w tabeli I.

Ryc. 1. Przypadek 1. Chory S.B. Obraz mikroskopowy Êciany przedsionka krtani – rozproszone ogniska nowotworowe le˝àce w g∏´bi Êciany krtani (prawa strona zdj´cia) pokryte niezmienionym nab∏onkiem paraepidermalnym i nacieczonà zapalnie tkankà ∏àcznà podÊcieliska. H + E, pow. 60x

MATERIA¸ I METODA W przedstawianym materiale uwzgl´dniono 12 chorych leczonych w latach 1975–2005, u których wystàpi∏y nasilone zmiany w przebiegu klinicznym po radioterapii z powodu raka krtani, wymagajàce d∏ugotrwa∏ej antybiotyko- i steroidoterapii, wykonania tracheotomii, a ostatecznie w wyniku utraty funkcji krtani, ca∏kowitego jej usuni´cia. W 3 przypadkach pierwotne zaawansowanie guza okreÊlone by∏o jako T1, a w 9 jako T2, we wszystkich przypadkach przed rozpocz´ciem napromieniaƒ mikroskopowo rozpoznano raka p∏askonab∏onkowego. Wszyscy chorzy byli leczeni na Oddziale Radioterapii Szpitala Morskiego im. PCK w Gdyni Red∏owie. Dawka napromieniaƒ wynosi∏a od 5280 cGy do 6420 cGy w okresie 4–6 tygodni, u ˝adnego chorego nie by∏o przerw w napromienianiu.

WYNIKI U 7 spoÊród 12 chorych laryngektomi´ przeprowadzono po histologicznym potwierdzeniu obecnoÊci wznowy nowotworu po radioterapii: u 3 chorych po pierwszej biopsji, u 1 chorego w drugiej biopsji, u 1 chorego w 3 biopsji i u 2 chorych po czterokrotnie powtarzanych biopsjach. U 3 chorych laryngektomie wykonano bez potwierdzenia wznowy nowotworu po radioterapii, pomimo dwukrotnie przeprowadzanych biopsji; u dwóch chorych nowotwór stwierdzono w materiale pooperacyj-

246

nym, u jednego chorego stwierdzono martwic´ popromiennà bez nowotworu. Dwóch chorych leczono chirurgicznie bez pobierania wycinków jako operacyjne leczenie nasilonego odczynu popromiennego: u jednej chorej w materiale pooperacyjnym stwierdzono obecnoÊç nowotworu, w drugim przypadku stwierdzono martwic´ popromiennà krtani (opis tego przypadku przedstawiany by∏ na zjeêdzie w Poznaniu w 1993 r.) [30]. Opis przebiegu klinicznego u wszystkich analizowanych chorych przedstawiono w tabeli II.

OPISY PRZYPADKÓW Ze wzgl´du na szczególnie interesujàcy przebieg przedstawiono poni˝ej dwa opisy kliniczne. Przypadek 1. Chory SB, lat 42 (nr hist. chor. 226/76). Guz umiejscowiony w okolicy spoid∏a przedniego oraz w przednim odcinku fa∏du przedsionkowego po stronie prawej z prawid∏owà ruchomoÊcià fa∏dów g∏osowych (T2 N0 M0). Rozpoznanie mikroskopowe: Carcinoma planoepitheliale (dr Balk, nr bad. R1 32468). Zastosowano radioterapi´ w dawce 5280 R/g. W jej trakcie obserwowano nasilajàce si´ przekrwienie b∏ony Êluzowej bez obrz´ku. Okresowo stosowano antybiotyko- i steroidoterapi´. Po ukoƒczeniu napromieniania nie stwierdzano obecnoÊci guza, b∏ona Êluzowa krtani by∏a przekrwiona, ruchomoÊç fa∏dów g∏osowych prawid∏owa.

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 3

Laryngektomia jako post´powanie ratujàce u chorych z nasilonym odczynem popromiennym po radioterapii raka krtani

Ryc. 2. Przypadek 2. Chory M.M. Obraz TK po radioterapii ujawniajàcy nacieczenie struktur gard∏a dolnego, krtani, z pe∏nym zaj´ciem zachy∏ka gruszkowatego po stronie prawej i cz´Êciowym po lewej, schodzeniem nacieku do podg∏oÊni i tchawicy, zniszczenie przez naciek chrzàstki tarczowatej z obecnoÊcià powietrza w chrzàstce i tkankach sàsiadujàcych, niszczenie chrzàstek tchawicy Dwa miesiàce po napromienianiu zaobserwowano zgrubienie w obr´bie przedniego odcinka fa∏du przedsionkowego prawego. W pobranym wycinku nie stwierdzono histologicznie nowotworu. Pó∏ roku po radioterapii stwierdzono przekrwienie i obrz´k w okolicy nalewek i nag∏oÊni oraz pogrubienie Êciany przedsionka prawego. Zastosowano antybiotyko- i steroidoterapi´, a wobec nieust´powania zmian w okresie 6 tygodni, pobrano ponownie wycinek, w którym histologicznie stwierdzono akantotyczny rozrost nab∏onka wielowarstwowego i naciek zapalny w podÊcielisku. Kontynuowano antybiotyko- i steroidoterapi´, okresowo uzyskujàc niewielkà remisj´. Rok po ukoƒczeniu radioterapii, wobec braku poprawy w obrazie klinicznym pobrano po raz trzeci wycinek, w którym stwierdzono rozrost akantotyczny nab∏onka i naciek zapalny – nowotworu nie stwierdzono. W dalszym ciàgu kontynuowano antybiotyko- i steroidoterapi´, których ∏àczny czas stosowania w okresie pomi´dzy napromienianiem a operacjà wynosi∏ 10 miesi´cy. Po up∏ywie 17 miesi´cy od ukoƒczenia radioterapii, wobec nasi-

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 3

lonego obrz´ku wejÊcia do krtani, pogrubienia Êcian przedsionka po stronie prawej z powierzchownym owrzodzeniem i narastajàcej dusznoÊci wykonano tracheotomi´. W pobranych po raz czwarty wycinkach stwierdzono drobne ogniska raka p∏askonab∏onkowego. Wykonano laryngektomi´. Nast´pstwem póênego rozpoznania by∏a niedoszcz´tnoÊç operacji i zgon chorego 4 miesiàce po laryngektomii. W obrazach mikroskopowych materia∏u operacyjnego stwierdzono w obr´bie fa∏du przedsionkowego prawego rozproszone ogniska nowotworowe le˝àce g∏´boko w tkankach, pokryte niezmienionym nab∏onkiem paraepidermalnym i tkank´ ∏àcznà podÊcieliska nieznacznie obrz´kni´tà i nacieczonà zapalnie (ryc. 1). Lity naciek nowotworowy obserwowano w g∏´bi Êciany przedsionka po stronie prawej – najbardziej powierzchownie naciek ten le˝a∏ w sàsiedztwie owrzodzenia. W obr´bie g∏oÊni, tkanki ∏àcznej podÊcieliskowej nag∏oÊni i Êciany przedsionka po stronie lewej obserwowano obrz´k i naciek zapalny z obszarami martwicy popromiennej i w∏óknienia.

247

248

T2N0M0

T2N0M0

P. A. M 46

S. B. M 42

T1N0M0

O. C. M 50

T1N0M0

T1N0M0

M. J. M 57

R. J. K 44

T2N0M0

L. B. M 40

4/tak

3/tak

2/tak

1/tak

1/tak

4/tak

Inicja∏y chorego Zaawansowanie Ile razy p∏eç, guza przed pobierano wiek rozpocz´ciem wycinek/ czy leczenie (przed ostatecznie radioterapià) wynik biopsji by∏ pozytywny

2 16 1/2

2 7

3 7

42 1/2 43

35 35 1/2

1 1/2 5

Po radioterapii uporczywy obrz´k wejÊcia do krtani, obustronne pogrubienie Êcian przedsionka krtani i ograniczenie ruchomoÊci prawego fa∏du g∏osowego (a˝ do unieruchomienia); dusznoÊç wymagajàca tracheotomii Po radioterapii ca∏kowita regresja nacieku – krtaƒ bez zmian patologicznych przez okres oko∏o 2 lat. 30 mies. po napromienianiach pojawienie si´ uporczywego obrz´ku wejÊcia do krtani i pogrubienie Êcian przedsionka krtani po stronie lewej. 3 mies. póêniej unieruchomienie lewego fa∏du g∏osowego i znaczne ograniczenie ruchomoÊci prawego fa∏du g∏osowego; dusznoÊç wymagajàca tracheotomii; obecnoÊç powi´kszonych w´z∏ów ch∏onnych na szyi (N1) Po radioterapii ustàpienie nacieku w krtani. W póêniejszym okresie wyst´powa∏ przejÊciowo zmienny obrz´k wejÊcia do krtani. 41 mies. po napromienianiach pojawienie si´ uporczywego obrz´ku wejÊcia do krtani oraz obustronnego pogrubienia Êcian przedsionka. Po up∏ywie 1 mies. pojawienie si´ nacieku w okolicy spoid∏a przedniego, unieruchomienie lewego i ograniczenie ruchomoÊci prawego fa∏du g∏osowego; dusznoÊç wymagajàca tracheotomii Po radioterapii obecnoÊç nacieku oraz uporczywego obrz´ku wejÊcia do krtani. 2 mies. póêniej pogrubienie obustronne Êcian krtani. 6 mies. po napromienianiach unieruchomienie lewego fa∏du g∏osowego; dusznoÊç wymagajàca tracheotomii; obecnoÊç powi´kszonych w´z∏ów ch∏onnych na szyi (N2b) 3 mies. po radioterapii pojawienie si´ uporczywego obrz´ku wejÊcia do krtani, sp∏ycenie do∏ków j´zykowo nag∏oÊniowych, unieruchomienie lewego i znaczne ograniczenie ruchomoÊci prawego fa∏du g∏osowego; dusznoÊç wymagajàca tracheotomii 2 mies. po radioterapii pojawienie si´ pogrubienia fa∏du przedsionkowego prawego. 4 mies. póêniej do∏àczy∏ si´ uporczywy obrz´k wejÊcia do krtani. 10 mies. po napromienianiach pogrubienie Êcian przedsionka krtani wi´ksze po stronie prawej. 2 mies. póêniej pojawienie si´ g∏´bokiego owrzodzenia w obr´bie tej Êciany; obustronne upoÊledzenie ruchomoÊci fa∏dów g∏osowych; dusznoÊç wymagajàca tracheotomii

Czas od radiote- Zmiany w obrazie klinicznym w okresie pomi´dzy terapii do pierw- radioterapià a laryngektomià szego pobrania wycinka i wykonania laryngektomii (w mies.)

Wykonano laryngektomi´ ca∏kowità, wznowa miejscowa, zgon chorego 4 mies. po operacji (szczegó∏owy opis w tekÊcie)

Wykonano laryngektomi´ ca∏kowità, wznowa miejscowa, zgon chorej 5 mies. po operacji

Wykonano laryngektomi´ ca∏kowità z doszcz´tnà operacjà szyjnà po stronie lewej, wznowa miejscowa, zgon chorego 9 mies. po operacji

Wykonano laryngektomi´ ca∏kowità z obustronnà zachowawczà operacjà szyjnà, wznowa wokó∏ tracheostomy, zgon 2 lata po operacji.

Wykonano laryngektomi´ ca∏kowità z selektywnà operacjà szyjnà po stronie lewej, wznowa miejscowa, zgon chorego 7 mies. po operacji

Wykonano laryngektomi´ ca∏kowità, wznowa w obr´bie tracheostomy, zgon chorego 5 mies. po operacji

Dalsze losy chorych

Tabela II. Zestawienie materia∏u chorych, u których wykonano laryngektomi´ z powodu nasilonych zmian popromiennych po radioterapii raka krtani

S.M. Piotrowski

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 3

T2N0M0

T2N0M0

T2N1M0

T2N1M0

T2N0M0

T2N0M0

S. J. M 49

J. S. M 58

M. M. M 52

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 3

R. H. M 52

B. W. K 50

C. W. M 40

nie pobierano

nie pobierano

2/nie

2/nie

2/nie

1/tak

8

7

2 1/2 4 1/2

3 9

10 11

4 4 1/2

ObecnoÊç nacieku po radioterapii. 1 mies. po napromienianiach unieruchomienie prawego fa∏du g∏osowego, 2 mies. póêniej wystàpienie uporczywego obrz´ku wejÊcia do krtani; dusznoÊç wymagajàca tracheotomii Niewielka regresja nacieku po radioterapii, unieruchomienie lewego fa∏du g∏osowego z upoÊledzeniem ruchomoÊci prawego fa∏du g∏osowego, pogrubienie Êciany przedsionka wi´ksze po stronie prawej, uporczywy obrz´k wejÊcia do krtani; dusznoÊç wymagajàca tracheotomii Du˝y d∏ugotrwa∏y (>6 mies.) obrz´k wejÊcia do krtani zaciskajàcy Êwiat∏o krtani, zarysy krtani ukryte w nacieku tkanek szyi okolicy przedkrtaniowej, palpacyjnie szyja bolesna, nacieczenie tkanek mi´kkich szyi uniemo˝liwiajàce swobodne po∏ykanie, cz´ste nawrotowe zapalenia p∏uc, d∏ugotrwa∏a antybiotyko- i steroidoterapia. Stale utrzymywana tracheotomia D∏ugotrwa∏y (> 3 mies.) obrz´k wejÊcia do krtani, niewielka regresja nacieku po radioterapii, pogrubienie Êcian przedsionka krtani po stronie prawej, unieruchomienie prawego fa∏du g∏osowego, ograniczenie ruchomoÊci lewego fa∏du g∏osowego, dusznoÊç wymagajàca tracheotomii, silne bóle promieniujàce do uszu, wyczuwalne w´z∏y ch∏onne na szyi (N2a) ObecnoÊç nacieku przechodzàcego na zachy∏ek gruszkowaty, obrz´k wejÊcia do krtani z pogrubieniem Êcian przedsionka krtani wi´kszym po stronie lewej, unieruchomienie fa∏dów g∏osowych, dusznoÊç wymagajàca tracheotomii D∏ugotrwa∏y obrz´k krtani, pogrubienie Êcian przedsionka krtani, unieruchomienie fa∏du g∏osowego prawego, ograniczenie ruchomoÊci fa∏du g∏osowego lewego, dusznoÊç wymagajàca tracheotomii, wyczuwalne w´z∏y ch∏onne na szyi (N2a) Wykonano laryngektomi´ ca∏kowità z selektywnà operacjà szyjnà po stronie prawej, chory ˝yje 17 lat po operacji bez objawów wznowy, w materiale pooperacyjnym nie stwierdzono obecnoÊci nowotworu, a tylko obszary rozleg∏ej martwicy popromiennej i w∏óknienia

Wykonano laryngektomi´ ca∏kowità, chora ˝yje 18 lat po operacji bez objawów wznowy, w materiale pooperacyjnym stwierdzono obecnoÊç nowotworu

Wykonano laryngektomi´ ca∏kowità. W materiale pooperacyjnym nie stwierdzono nowotworu, a jedynie martwic´ popromiennà i w∏óknienie. Przez 18 miesi´cy d∏ugotrwa∏a przetoka gard∏owo-skórna i rozleg∏a martwica rany pooperacyjnej szyi. Po 2 latach obecnoÊç nowotworu w gardle, chory zmar∏ 3 lata po operacji (opis w tekÊcie) Wykonano laryngektomi´ ca∏kowità z radykalnà operacjà szyjnà po stronie prawej, rak i zmiany popromienne (martwica, w∏óknienie), wznowa miejscowa, zgon 24 mies. po operacji.

Wykonano laryngektomi´ ca∏kowità, w materiale pooperacyjnym obecnoÊç raka i zmiany popromienne (martwica, w∏óknienie) wznowa miejscowa, zgon 16 mies. po operacji

Wykonano laryngektomi´ ca∏kowità, chory ˝yje 13 lat po operacji bez objawów wznowy

Laryngektomia jako post´powanie ratujàce u chorych z nasilonym odczynem popromiennym po radioterapii raka krtani

249

S.M. Piotrowski

Ryc. 3. Przypadek 2. Chory M.M. Przeparat pooperacyjny krtani po laryngektomii – obrz´k wejÊcia do krtani i zmiany wrzodziejàco-bliznowate z wydzielaniem mas martwiczych Przypadek 2. Chory MM, lat 51 (nr hist. chor. 15111/2003). Guz umiejscowiony w okolicy spoid∏a przedniego oraz w przednim odcinku fa∏du g∏osowego, kieszonki krtaniowej i podg∏oÊni po stronie prawej (T2 N0 M0). Rozpoznanie mikroskopowe: Carcinoma planoepitheliale male differentiatum (dr L. Pikiel, nr bad. 219300). Przed rozpocz´ciem radioterapii wykonano tracheotomi´ ze wzgl´du na zaznaczonà dusznoÊç wysi∏kowà. Chory g∏´boko niedowidzàcy. Zastosowano radioterapi´ w dawce 6580 R/g. W jej trakcie obserwowano nasilajàce si´ przekrwienie b∏ony Êluzowej bez obrz´ku. Okresowo stosowano antybiotyko- i steroidoterapi´. Po ukoƒczeniu napromieniania nie stwierdzano obecnoÊci guza, b∏ona Êluzowa krtani by∏a przekrwiona, ruchomoÊç fa∏dów g∏osowych prawid∏owa. Dwa miesiàce po napromienianiu zaobserwowano znaczny obrz´k wejÊcia do krtani obejmujàcy nag∏oÊni´ i fa∏dy nalewkowo-nag∏oÊniowe oraz Êciany przedsionków, zaciskajàcy Êwiat∏o krtani. Chory mia∏ stale utrzymywanà tracheostom´ od czasu radioterapii. Zastosowano antybiotyko- i steroidoterapi´ nieprzerwanie przez 9 miesi´cy. Wobec nieust´powania zmian po 5 miesiàcach od ukoƒczenia napromieniaƒ pobrano wycinek, w którym histologicznie nie stwierdzono nowotworu, a jedynie odczyn zapalny. Kontynuowano antybiotyko- i steroidoterapi´, okresowo uzyskujàc niewielkà remisj´. 9 miesi´cy po ukoƒczeniu radiote-

250

rapii ponownie pobrano wycinek, w którym stwierdzono rozrost akantotyczny nab∏onka i naciek zapalny – nowotworu nie stwierdzono. Chory skar˝y∏ si´ na nasilajàcy si´ ból szyi i znaczne trudnoÊci w po∏ykaniu z krztuszeniem si´. Stwierdzono pogrubienie szyi z deskowatym stwardnieniem tkanek i nasilajàcym si´ obrz´kiem twarzy, który w okresie pooperacyjnym przyjmowa∏ niespotykane nasilenie. W wykonanym badaniu TK (ryc. 2) stwierdzano: nacieczenie struktur gard∏a dolnego, krtani, z pe∏nym zaj´ciem zachy∏ka gruszkowatego po stronie prawej i cz´Êciowym po lewej, naciek schodzi do podg∏oÊni i tchawicy (Êciana tchawicy do 9 mm), zniszczenie chrzàstki tarczowatej z obecnoÊcià powietrza w chrzàstce i tkankach sàsiadujàcych, niszczenie chrzàstek tchawicy, naciek zamyka Êwiat∏o prze∏yku. Wykonano laryngektomi´. Stwierdzono bardzo du˝y obrz´k wejÊcia do krtani, w obr´bie krtani zmiany wrzodziejàcobliznowate z wydzielaniem mas martwiczych (ryc. 3). W badaniu mikroskopowym pooperacyjnym stwierdzano martwic´ tkanek ∏àcznie z chrzàstkà tarczowatà, martwic´ tkanek mi´kkich sàsiadujàcych z uszkodzeniem mi´Êni, natomiast nie stwierdzono obecnoÊci nowotworu (ryc. 3 i 4) (dr L.Pikiel, nr bad. 244690-2). W przebiegu pooperacyjnym dosz∏o do rozleg∏ej martwicy tkanek szyi z wydzielaniem tkanek martwiczych. Okres chirurgicznego zamykania ubytku tkanek szyi trwa∏ 18 miesi´cy. W 2 lata po laryngektomii u chorego stwierdzono obecnoÊç choroby nowotworowej w obr´bie gard∏a i nasady j´zyka po stronie prawej. Wobec wyczerpania mo˝liwoÊci leczenia przeciwnowotworowego chory zosta∏ poddany opiece hospicyjnej. Zmar∏ 3 lata po laryngektomii.

OMÓWIENIE We wszystkich przedstawianych pracach autorzy podkreÊlajà koniecznoÊç wykonania laryngektomii w przypadku bardzo nasilonych odczynów popromiennych zagra˝ajàcych ˝yciu [1–41]. Wielu autorów podkreÊla mo˝liwoÊç wspó∏istnienia nasilonych odczynów popromiennych z przetrwa∏ym nowotworem. Natomiast ró˝ne jest podejÊcie tych autorów co do sposobu post´powania w takich przypadkach. Soko∏owski [32], Wey [40], McGovern i wsp. [23] zalecajà wielokrotne powtarzanie biopsji i usprawiedliwiajà wykonanie laryngektomii bez potwierdzenia histopatologicznego obecnoÊci nowotworu po radioterapii jedynie w przypad-

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 3

Laryngektomia jako post´powanie ratujàce u chorych z nasilonym odczynem popromiennym po radioterapii raka krtani

Ryc. 4. Przypadek 2. Chory M. M. Obrazy mikroskopowe krtani przedstawiajàce rozleg∏e zmiany popromienne: A. Martwica Êciany przedsionka krtani – H + E, pow. 250x; B. Martwica fa∏du g∏osowego – H + E, pow. 250x; C. Martwica chrzàstki tarczowatej – H + E, pow. 250x; D. Martwica w obr´bie nag∏oÊni – H + E, pow. 250x ku nasilonych odczynów popromiennych zagra˝ajàcych ˝yciu. Z kolei Bahadur i wsp. [2], Calcaterra i wsp. [4], Chandler [5], Kagan i wsp. [22], Rowley i wsp. [31], Stell i Morrison [33], Viani i wsp. [37], Ward i wsp. [38] uwa˝ajà, ˝e laryngektomi´ mo˝na przeprowadziç w przypadku mniej nasilonych odczynów popromiennych (d∏ugotrwa∏y obrz´k krtani, unieruchomienie fa∏dów g∏osowych, pogrubienie Êcian krtani i zewn´trznych zarysów krtani), niereagujàcych na stosowane d∏ugotrwale leczenie farmakologiczne, gdy˝ w tych przypadkach istnieje bardzo du˝e prawdopodobieƒstwo przetrwania ognisk raka trudnych do potwierdzenia w badaniach endoskopowych, a uzyskanie ostatecznego potwierdzenia ich obecnoÊci przed laryngektomià mo˝e nastàpiç zbyt póêno i negatywnie decydowaç o dalszych losach chorego.

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 3

W przedstawionym materiale w∏asnym, spoÊród 12 chorych, u których stwierdzano nasilone zmiany popromienne, jedynie w 2 przypadkach (16,7%) stwierdzono w badaniu pooperacyjnym, ˝e by∏y one nast´pstwem nasilonych zmian popromiennych, jak martwica i w∏óknienie, a w pozosta∏ych 10 przypadkach (83,3%) wspó∏istnia∏ z nimi nowotwór. W grupie 5 chorych, u których nie uzyskano potwierdzenia obecnoÊci nowotworu przed wykonaniem laryngektomii, w 3 przypadkach jego obecnoÊç stwierdzono dopiero w materiale pooperacyjnym. W zebranym przez nas materiale piÊmiennictwa [1–41], spoÊród 157 przypadków, w których laryngektomi´ wykonano bez potwierdzenia obecnoÊci nowotworu przed operacjà u 83 chorych (52,9%), nie stwierdzono jego obecnoÊci w materiale poope-

251

S.M. Piotrowski

racyjnym. W materiale z piÊmiennictwa zebranym przez O’Briena [25] spoÊród 748 chorych, u których wykonano laryngektomi´ z powodu zmian popromiennych stwierdzanych w obrazie klinicznym, w 62 przypadkach (8,3%) nie stwierdzono obecnoÊci nowotworu w materiale pooperacyjnym. W ostatnich latach opisywano mo˝liwoÊci ujawnienia przetrwa∏ych ognisk raka krtani po napromienianiu w badaniu FDG-PET [7]. Stokkel i wsp. [34] przedstawiali prac´, której celem by∏a ocena wartoÊci PET desoksyglukozy znaczonej fluorem w okreÊlaniu lokalnych nawrotów raków krtani i gard∏a dolnego po radioterapii. Stwierdzili oni, ˝e we wszystkich przypadkach, w których w badaniu PET nie stwierdzono obecnoÊci nowotworu, nie dosz∏o do jego nawrotów w dalszej obserwacji. Natomiast w oko∏o 30% przypadków badanie PET mia∏o fa∏szywie dodatni wynik wynikajàcy z nasilonych zmian popromiennych. Podobne wnioski znajdujemy w pracach Ichimury i wsp. [11] oraz Grevena i wsp. [9]. Rozwa˝ajàc zagadnienia zwiàzane z tym tematem warto przytoczyç opini´ Rowley’a i wsp. [31] z pracy z 1995 r.: „Zalecamy ca∏kowità laryngektomi´ w nast´pujàcych przypadkach, po pierwsze w przypadku pacjenta z bolesnà, nie funkcjonujàcà krtanià, szczególnie gdy zach∏ystywanie jest znaczàcym problemem i po drugie u pacjentów, u których jest silne kliniczne podejrzenie guza pomimo powtarzanych negatywnych biopsji. OczywiÊcie te ostatnie przypadki przedstawiajà medycznoprawny problem, ale te wskazania sà podtrzymywane sugestiami wiodàcych autorytetów, którzy pisali o tych warunkach w przesz∏oÊci i na nieszcz´Êcie nic pomocnego w rozwiàzaniu tych problemów nie zasz∏o od tamtych czasów”. Warto te˝ przytoczyç s∏owa radiobiologa Klausa R. Trotta [35] z Londynu wyg∏oszone w 1989 r. na Uniwersytecie Jagielloƒskim w Krakowie z okazji uroczystego nadania mu medalu im. Marii Sk∏odowskiej-Curie: „...Ból i cierpienie sà najwa˝niejszymi klinicznymi objawami uszkodzenia popromiennego. Tych objawów nie umiemy ani oceniç, ani okreÊliç iloÊciowo w modelach doÊwiadczalnych. Zarówno dla chorego, jak i dla lekarza w∏aÊnie te subiektywne objawy ubocznych skutków leczenia sà wa˝niejsze od obiektywnych wskaêników uszkodzenia tkanki. Pomimo to w celu naukowego zbadania, tj. iloÊciowej oceny stopnia uszkodzenia popromiennego, musimy stosowaç obiektywne, wymierne kryteria.” „...Morfologiczne kryteria oceny póênych uszkodzeƒ popromiennych sà przydatne tylko w niektórych szczególnych przypadkach. Cz´Êciej jednak

252

ich przydatnoÊç jest ograniczona, a niekiedy nawet mogà prowadziç do b∏´dów...”

PIÂMIENNICTWO 01. Allal AS, Maire D, Becker M, Dulguerov pP. Feasibility and early results of accelerated radiotherapy for head and neck carcinoma in the eldery. Cancer 2000; 88(3, 1): 648. 02. Bahadur S, Amatya RC, Kacker SK. The enigma of post-radiation oedema and residual or recurrent carcinoma of the larynx and pyriform fossa. J Laryngol Otol 1985; 99: 763. 03. Berger G, Freeman JL, Briant DFR, Berry M, Noyek AM. Late post radiation necrosis and fibrosis of the larynx. J Otolaryngol 1984; 13(3): 160. 04. Calcaterra TC, Stern F, Ward PH. Dilema of delayed radiation injury of the larynx. Ann Otol 1972; 81: 501. 05. Chandler JR. Radiation fibrosis and necrosis of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol 1979; 88(4): 509. 06. Flood LM, Brightwell AP. Clinical assesment of the irradiated larynx. Salvage laryngectomy in the absence of histological confirmation of residual or recurrent carcinoma. J Laryngol Otol 1984; 98: 493. 07. Fruba J, Chustecki A, Szwedowicz P. Martwica popromienna krtani. Otolaryngol Pol 2004; 58(5): 915. 08. Fu KK, Woodhouse RJ, Quivey JM, Phillips TL, Dedo HH. The significance of laryngeal edema following radiotherapy of carcinoma of the vocal cord. Cancer 1982; 49: 655. 09. Greven KM, Williams III DW, Keyers JW, McGuirt WF, Watson Jr NE, Case LD. Can position emission tomography distinguish tumor recurrence from irradiation sequelae in patients treated for larynx cancer? Cancer J Sci Am 1997; 3(6): 353. 10. Haffty BG, Hurley RA, Peters LG. Carcinoma of the larynx treated with hypofractionated radiation and hyperbaric oxygen: long-term tumor control and complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 45(1): 13. 11. Ichimura K, Sugasawa M, Nibu K, Takasago E, Hesezawa K. The significance of arytenoid edema following radiotherapy of laryngeal carcinoma with respect to residual and recurrent tumour. Auris Nasus Larynx 1997; 24: 391. 12. Janczewski G. Otolaryngologia u schy∏ku XX wieku. Gdaƒsk: Via Medica; 2001. p. 60. 13. Jordan J. Przetoki i ubytki Êciany gard∏a po wyci´ciu krtani u chorych na raka. Ann Acad Med Gedan 1984; 14: 53. 14. Jordan E, Jordan J. Zmiany popromienne u chorych na raka krtani. Med Kom 1989; 5: 105. 15. Jordan J, Jordan E, Chwia∏kowski P, Turoƒ J. Ocena zmian popromiennych krtani w aspekcie leczenia chirurgicznego. Otolaryngol Pol 1986; 40(supl. 1): 144. 16. Jordan J, Jordan E, Piotrowski SM. W sprawie podzia∏ów odczynów popromiennych krtani w klasyfikacji RTOG/EORTC. Otolaryngol Pol 1996; 49(supl. 20): 367.

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 3

Laryngektomia jako post´powanie ratujàce u chorych z nasilonym odczynem popromiennym po radioterapii raka krtani

17. Jordan J, Piotrowski SM. Kliniczne wskazania do laryngektomii u chorych na raka krtani po niepowodzeniu leczenia napromienianiem. Otolaryngol Pol 1994; 48(3): 266. 18. Jordan J, Piotrowski SM. Clinical indications for laryngectomy in patients with carcinoma of the larynx after failed radiotherapy. CEEJOHNS 1997; 1/2, 5/6: 33. 19. Jordan J, Piotrowski SM. Dylematy w ocenie zmian popromiennych krtani. Otolaryngol Pol 1997; 50(supl. 25): 23. 20. Jordan J, Piotrowski SM. Obrz´k krtani po napromienianiu – odczyn popromienny czy obecnoÊç nowotworu (wznowa, nowotwór przetrwa∏y). Otolaryngol Pol 1996; 49(supl. 20): 358. 21. Kaanders JH, van Daal WA, Hoogenraad WJ, van der Kogel AJ. Accelerated fractionation radiotherapy for laryngeal cancer, acute, and late toxicity. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24(3): 497. 22. Kagan AR, Calcaterra T, Ward P, Chan P. Significance of edema of the endolarynx following curative irradiation for carcinoma. Am J Roentgen Radium Ther Nucl Med 1974; 120: 169. 23. Mc Govern FH, Fitz-Hugh JS, Constable W. Post-radiation perichondritis and cartlage necrosis of the larynx. Laryngoscope 1973; 83: 808. 24. McGuirt WF, Greven KM, Keyers Jr JW, Williams III DW, Watson N. Laryngeal radionecrosis versus recurrent cancer: a clinical approach. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107: 293. 25. O’Brien PC. Tumour recurrence or treatment sequelae following radiotherapy for larynx cancer. J Surg Oncol 1996; 63(3): 130. 26. Piotrowski SM. Obrazy mikroskopowe raka krtani po niepowodzeniu leczenia napromienianiem. Otolarygol Pol 1997; 51(supl. 28): 150. 27. Piotrowski SM. TrudnoÊci w rozpoznawaniu i chirurgicznym post´powaniu u chorych na raka krtani po napromienianiu. Streszczenie pracy doktorskiej. Otolarygol Pol 1994; 48: 100. 28. Piotrowski SM. Unieruchomienie fa∏du g∏osowego po radioterapii jako objaw wskazujàcy na obecnoÊç przetrwa∏ego raka krtani. Otolarygol Pol 2000, 54(supl. 31): 49. 29. Piotrowski SM, Jordan J. Wyniki chirurgicznego leczenia chorych z rakiem krtani po niepowodzeniu radioterapii. Otolarygol Pol 2000; 54(supl 31): 225. 30. Piotrowski SM, Jordan J, Doer-Winogradow K. Laryngektomia w przypadku odczynu popromiennego krtani o du˝ym nasileniu. Otolarygol Pol 1994; 48(supl 16): 386.

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 3

31. Rowley H, Walsh M, McShane D, Fraster I, O’Dwyer TP. Chondroradionecrosis of the larynx: still a diagnostic dilema. J Laryngol Otol 1995; 109(3): 218. 32. Soko∏owski S. Mo˝liwoÊci leczenia i rozpoznawania raka krtani po naÊwietlaniu. Otolaryngol Pol 1969; 23: 33. 33. Stell PM, Morrison MD. Radiation necrosis of the larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1973; 98: 111. 34. Stokkel MPM, Terhaard CHJ, Hordijk GJ, van Rijk PP. The detection of local recurrent and neck cancer with fluroine-18 fluorodeoxyglucose dual-head positron emission tomography. Eur J Nucl Med 1999; 26(7): 767. 35. Trott KR. Patogeneza i patofizjologia uszkodzeƒ popromiennych po radioterapii nowotworów. Nowotwory 1990; 40(2): 100. 36. Ulkowski M. Uszkodzenia popromienne po konwencjonalnej radioterapii raka krtani. Pol Przegl Rad Med Nukl 1974; 38: 607. 37. Viani L, Stell PM, Dolby JE. Recurrence after radiotherapy for glottic carcinoma. Cancer 1991; 67: 577. 38. Ward PH, Calcaterra TC, Kagan AR. The enigma of post-radiation edema and recurrent or residual carcinoma of the larynx. Laryngoscope 1975; 85: 522. 39. Wendt CD, Peters LJ, Ang KK, Morrison WH, Maor MH, Goepfert H, i wsp. Hyperfractionated radiotherapy in the treatment of squamous cell carcinomas of the supraglottic larynx. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989; 17(5): 1057. 40. Wey W. Suspicion of persistent or recurrent carcinoma of the larynx after radiation therapy. ORL 1979; 41: 301. 41. Weymüller EA. Prognostic importance of the tumor-free laryngectomy specimen. Arch Otolaryngol 1978; 104(9): 505.

Adres autora: S∏awomir M. Piotrowski ul. S∏upecka 43a 81-313 Gdynia Praca wp∏yn´∏a: 3.03.2006 r.

253