- Email: [email protected]
Protezowanie tchawicy za pomocą stentów u chorych leczonych z powodu raka krtani
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
523
Protezowanie tchawicy za pomocą stentów u chorych leczonych z powodu raka krtani Tracheal stenting in patients treated due to carcinoma of the larynx Robert Juszkat¹, Tomasz Kopeć², Maciej Błaszyk³, Łukasz Borucki², Witold Szyfter² SUMMARY Introduction: Stenosis of the trachea and main bronchia can occur in patients with lung, larynx, thyroid gland, esophagus, in metastatic tumors, can be also caused by trauma and foreign bodies. Treatment in this condition can be difficult. Tracheal stenosis in patients after total removal of the larynx is relatively rare. It can be caused by recidiv tumor and inflammation processes. Aim of the study: was to evaluate usefulness of stents in patient with stenosis of the trachea after total laryngectomy due to squamous cell carcinoma. Material and methods: Authors described two cases of patient after total laryngectomy. Nitinol, expandable, tracheal stents were used in both cases. Placement of the stent into the trachea was relatively simple. Patients have undergone this procedure in short general anesthesia. Results: After stenting patients exhibited dramatic improvement in their respiratory symptoms and quality of life. Conclusions: Stents are useful in cases of tracheal stenosis and the effect is related to the reason of stenosis. Hasła indeksowe: rak krtani, zwężenia tchawicy, stenty Key words: carcinoma of the larynx, tracheal stenosis, stents
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 24.09.2009 Zaakceptowano do druku/Accepted: 30.10.2009 1 Katedra Radiologii UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik prof. dr hab. W. Paprzycki 2 Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik prof. dr hab. W. Szyfter 3 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik prof. dr hab. L. Drobnik Wkład pracy autorów/Authors contribution: Według kolejności Konflikt interesu/Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Tomasz Kopeć adres pocztowy: Klinika Otolaryngologii UM w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49 60-355 Poznań
Wstęp Zwężenie tchawicy i głównych oskrzeli jest stanem o trudnym postępowaniu terapeutycznym i niepewnym rokowaniu [1]. Wraz z postępem w leczeniu chorób nowotworowych szyi i klatki piersiowej wzrasta liczba chorych wymagających przywracania drożności górnych dróg oddechowych [2, 3]. Wg Stohra i wsp. u prawie 30% chorych z nowotworem płuc rozwija się zwężenie tchawicy lub dużych oskrzeli (ZTiDO) [4]. Innymi częstymi stanami prowadzącymi do ZTiDO są nowotwory krtani, tarczycy, przełyku oraz zmiany o charakterze przerzutowym [5]. Zwężenie tchawicy po całkowitym usunięciu krtani jest stosunkowo rzadkie, występuje u około 1% przypadków rocznie i ma różne przyczyny (zapalna, nowotworowa) [5]. Wskazaniem laryngologicznym do zakwalifikowania chorego do założenia stentu jest brak możliwości zabezpieczenia drożności dróg oddechowych za pomocą rurki tracheotomijnej. Do innych rzadszych przyczyn zwężenia tchawicy dochodzi w wyniku zmian pozapalnych w przebiegu gruźlicy, sarkoidozy lub ziarniniaka Wegenera [5, 6]. Urazy zewnętrzne i wewnętrzne, w tym jatrogenne, długotrwała intubacja lub tracheostomia mogą również usposabiać do ZTiDO [5, 7]. Szerokie zastosowanie znalazło również protezowanie tchawicy za pomocą stentów w leczeniu O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
paliatywnym zmian obturacyjnych górnych dróg oddechowych [5, 8, 9]. Po raz pierwszy zastosowanie silikonowej protezy dotchawiczej opisane zostało w 1965 roku przez Montgomery’ego [10]. Współcześnie w użyciu występują dwa rodzaje stentów: silikonowe oraz wykonane z metalu [5]. Te ostatnie różnią się sposobem rozprężania (montowane na balonie lub samorozprężalne) a także materiałem, z którego są zbudowane [5, 9]. Zazwyczaj stosuje się stenty wykonane ze stali nierdzewnej lub nitinolu (połączenie niklu i tytanu) [5]. Ich budowa pozwala na ścisłe dopasowanie do kalibru tchawicy lub oskrzela oraz umożliwia prawidłowe funkcjonowanie transportu śluzoworzęskowego [5]. Stenty nitinolowe znajdują obecnie znacznie szersze zastosowanie z uwagi na znikomą liczbę odległych powikłań, stosunkowo łatwą implantację oraz dobre dostosowywanie się do zmiennych średnic tchawicy i głównych oskrzeli [11]. Natomiast wadą ich jest słaba widoczność podczas fluoroskopii oraz trudna do przewidzenia skracalność podczas rozprężania [11]. Przedstawiamy opisy dwóch przypadków wszczepienia stentów nitinolowych u dwóch chorych ze zwężeniem tchawicy powstałym w wyniku raka płaskonabłonkowego krtani.
Otolaryngol Pol 2009; 63 (6): 523-527
524
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Opis przypadków
Metodyka
Pacjent 1. Pacjent B.K. lat 70 przyjęty w trybie pilnym do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z powodu nasilonej duszności wdechowo-wydechowej. Pacjent po przebytym usunięciu krtani z powodu raka płaskonabłonkowego tego narządu w 2003 roku. Chory nie zgłosił się na uzupełniającą radioterapię i nie zgłaszał się na rutynowe kontrole w Poradni Przyklinicznej. W chwili przyjęcia pasaż powietrza przez tracheostomę znacznie ograniczony. Oczyszczono tchawicę ze strupów i zasychającej wydzieliny - tchawica zwężona o nierównych ścianach. Założono rurkę intubacyjną uzyskując polepszenie stanu ogólnego. W kolejnych dniach hospitalizacji wykonano nieskuteczną próbę założenia rurki tracheotomijnej metalowej (nie zabezpieczała całej długości tchawicy i doszło do zwężenia poniżej rurki a w konsekwencji duszności). W badaniu tracheoskopowym stwierdzono wznowę procesu nowotworowego w tchawicy. Zwężanie tchawicy rozciągało się na długości około 4 cm, dochodząc do poziomu 1 cm powyżej podziału tchawicy na oskrzela główne. Chorego zakwalifikowano do paliatywnego zaprotezowania tchawicy stentem. Zabieg wykonano bez powikłań . Chory został wypisany do domu bez duszności w 4 dobie po zabiegu, odmawiając dalszego leczenia onkologicznego. W dniu 25.06.2005 przyjęty ponownie do Kliniki z powodu duszności. Wykonano tracheoskopię i stwierdzono zwężenie tchawicy spowodowane przerośnięciem przez nowotwór. Chorego przekazano na oddział hospicyjno-paliatywny.
U obu chorych przeprowadzono badanie KT tchawicy oraz głównych oskrzeli. Wykonano je aparatem jednorzędowym marki GE stosując warstwy o grubości 5 mm z przesuwem stołu 5 mm. Na podstawie badania KT dobrano odpowiedni stent dostosowany do warunków anatomicznych tchawicy i rozległości oraz przewężenia. W obu przypadkach zastosowano samorozprężalne stenty nitynolowe firmy Balton (Polska). Średnica obu zastosowanych stentów wynosiła 20 mm, długość w przypadku pierwszego chorego wynosiła 50 mm, w drugim przypadku 40 mm. Oba zabiegi wykonano w znieczuleniu ogólnym. Strategia postępowania anestezjologicznego oparta została na poniższych założeniach: 1. Zapewnienie chorym wymiany gazowej zapewniającej prawidłowe SpO2 i PetCO2. 2. Utrzymanie własnego napędu oddechowego z zapewnieniem adekwatnego poziomu anestezji i analgezji. 3. Nieskrępowany dostęp do „pola operacyjnego”. Obaj chorzy z tracheostomią, po totalnej resekcji krtani z powodu raka płaskonabłonkowego, poddani zostali ocenie anestezjologicznej w przeddzień operacji (ASA II) i nie wymagali dodatkowych zaleceń. Po przybyciu do pracowni radiologicznej chorym założono linię żylną i podłączono podstawowe monitorowanie czynności życiowych (EKG, ciśnienie tętnicze skurczowe, rozkurczowe i średnie metodą nieinwazyjną, pulsoksymetria). Na 5-10 minut przed indukcją znieczulenia chorym podano w premedykacji midazolam (0,05 mg/kg masy ciała) drogą dożylną i podłączono tlen w układzie otwartym, do rurek intubacyjnych które czasowo protezowały zwężoną tchawicę i zastępowały rurki tracheotomijne. Indukcję znieczulenia przeprowadzono metodą dożylną podając fentanyl (0,1 mg) i propofol w dawkach frakcjonowanych (po 10 mg) aż do wywołania snu z zachowaniem własnej aktywności oddechowej. Następnie wymieniono rurki intubacyjne na nowe, sterylne i połączono z układem anestetycznym aparatu do znieczulenia (Fabius CE Dräger). Do połączenia wykorzystano specjalny łącznik z portem do wykonywania bronchofiberoskopii, który posłużył wprowadzeniu stentu do tchawicy. Chorych wentylowano mieszaniną tlenu i powietrza (F iO2 0,3) z 1MAC izofluranu, zachowując oddech spontaniczny (wspomagany co trzy, cztery oddechy przy pomocy worka oddechowego, aby PetCO2 utrzymać w granicach 35-45 mmHg). Po kontroli radiologicznej podciągnięto rurkę intubacyjną tak, aby połowa stentu znalazła się poza jej światłem (ryc. 1). Następnie wraz z rozprężaniem stentu równoczasowo podciągano rurkę intubacyjną ku górze (ryc. 2) aż do całkowitego rozprężenia stentu (ryc. 3). Po rozprężeniu stentu mankiet uszczelniający
Pacjent 2 Pacjent P.T. lat 70 przyjęty w trybie pilnym do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z powodu nasilonej duszności wdechowo-wydechowej. Pacjent po przebytym usunięciu krtani z powodu raka płaskonabłonkowego tego narządu w 2004 roku z następową radioterapią. Chory obciążony był dodatkowo cukrzycą. Oczyszczono tchawicę ze strupów i zasychającej wydzieliny - tchawica zwężona i łukowato wygięta. Założono rurkę intubacyjną uzyskując polepszenie stanu ogólnego. W kolejnych dniach hospitalizacji wykonano nieskuteczną próbę założenia rurki tracheotomijnej metalowej (nie zabezpieczała całej długości tchawicy i doszło do zwężenia poniżej rurki a w konsekwencji duszności). W przeprowadzonych badaniach tracheoskopii i tomografii komputerowej (TK) nie stwierdzono obecności procesu nowotworowego w obrębie tchawicy. Wszczepiono stent uzyskując dobry pasaż powietrza przez tchawicę (ryc. 1, 2 i 3). Kontrolna fiberoskopia potwierdziła dobre rozprężenie stentu. Chory pozostawał pod kontrolą Poradni Przyklinicznej przez okres roku.
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 1. Fluoroskopia. Wprowadzony stent do tchawicy, nierozprężony.
Ryc. 2. Fluoroskopia. Stent w trakcie rozprężania.
rurki intubacyjnej tkwił w połowie w otworze tracheotomijnym. W tym momencie zakończono podawanie isofluranu i rozpoczęto wyprowadzanie chorych ze znieczulenia. Rurkę intubacyjną usunięto, gdy w powietrzu wydechowym znajdowało się 0,2 Vol% isofluranu a TV wynosiła ok. 500 ml. Chorzy w krótkim czasie odzyskiwali pełną świadomość. Nie zastosowano środków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane. Na drugi dzień po zabiegu u obu chorych wykonano badanie fiberoskopowe oceniające stopień rozprężenia stentu oraz szerokość światła tchawicy stwierdzając dobre rozprężenie stentu i znaczną poprawę drożności dróg oddechowych.
Omówienie ZTiDO spowodowane nieresekcyjnymi zmianami nowotworowymi (np. rak płuc lub przełyku) nie jest rzadko spotykanym stanem w praktyce klinicznej [15]. Może do niego dojść w wyniku egzofitycznego rozrostu wewnątrz światła dróg oddechowych lub w wyniku ucisku przez guz od zewnątrz [15]. Także zwężenia powstałe po przedłużonej intubacji i tracheotomii stanowią wyzwanie. Ich częstość ocenia się na odpowiednio 19% i 31-65% [16, 17]. Do stosowanych w łagodzeniu dolegliwości ZTiDO metod zalicza się stentowanie, ablację laserową, elektrokauteryzację, mechaniczne usuwanie zwężających mas, wewnątrzkrtaniowe poszerzanie, chirurgiczne wycięcie zwężenia wraz z pierwotną anastomozą lub laryngotracheoplastykę z wszczepieniem graftu [18, 19]. Spośród wyżej wymienionych, stentowanie dróg oddechowych jawi się jako metoda najskuteczniejsza [15]. Idealny stent powinien mieć następujące właściwości: łatwość umieszczenia i usunięcia, nie migrujący, O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
Ryc. 3. Fluoroskopia. Stan po wszczepieniu stentu. Całkowite rozprężenie stentu.
biokompatybilny materiał, nie powinien blokować ujść oskrzeli segmentowych, nie powinien zaburzać oczyszczania śluzowo-rzęskowego. Dodatkową cechą powinna być adaptacyjność do zmieniających się wymiarów dróg oddechowych podczas oddychania i kaszlu, jak i widoczność w promieniach rtg [20]. Samorozprężalne stenty metalowe posiadają wszystkie wymienione cechy za wyjątkiem możliwości usunięcia po rozprężeniu [20, 21]. Są dobrze tolerowane, wymagają jedynie wykonania bronchoskopii [20]. Do wad, poza brakiem możliwości usunięcia rozprężonego stentu, co czyni je metodą stałą, należy możliwość erozji do przyległych struktur, wrośnięcie guza przez oczka stentu oraz uformowanie tkanki ziarninującej [19]. Z wyżej
525
526
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS wymienionych względów, Colreavy i wsp. zalecili dużą ostrożność przy stosowaniu stentów w przypadku zmian niezłośliwych prowadzących do ZTiDO [11]. Spośród stentów metalowych, największą popularność zdobyły stenty nitinolowe. Nitinol charakteryzuje się dobrymi właściwościami, takimi jak bardzo dobra elastyczność, biokompatybilność, oporność na skręcenie, stałość napięcia, fizjologiczna kompatybilność, pamięć kształtu, dynamiczna interferencja oraz oporność na zmęczenie materiału [22]. Elastyczność stopu, która wynosi 11%, biodynamicznie najbardziej przypomina tę drzewa tchawiczo-oskrzelowego i jest znacznie większa niż elastyczność stali nierdzewnej, która wynosi 0,5% [23]. W obu opisywanych przypadkach doszło do złagodzenia duszności związanej z ZTiDO. Ponadto, Vergnon i wsp. zauważyli w swojej pracy poprawę wyników testów funkcjonalnych u pacjentów po wszczepieniu stentu [24]. W badaniu Mroza i wsp. u wszystkich pacjentów (n=13) zaobserwowano znaczną poprawę objawów oddechowych po stentowaniu, bez względu na naturę zwężenia [20]. Autorzy nie zaobserwowali ponadto migracji, złamania stentu czy perforacji ściany tchawicy lub oskrzela [20]. U przedstawianych w niniejszej pracy chorych również nie doszło do żadnego z wyżej wymienionych powikłań. W badaniu Miyazawy i wsp., najczęstszym odległym powikłaniem było wrośnięcie guza w stent (24%) oraz przerośnięcie guza przez stent (21%) [22]. Wykorzystanie stentu nitinolowego w postępującej chorobie nowotworowej było wyborem mniejszego ryzyka. Pomimo świadomości, że postępujący rozrost guza spowoduje przerośnięcie stentu, początkowo jego właściwość umożliwiająca utrzymanie transportu śluzowo-rzęskowego wydawała się ważniejsza. Pozwalało to na czasowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i przekazanie pacjenta pod opiekę hospicjum. W przypadku pacjenta 2 zastosowanie stentu z nitinolu związane było z przewagą własności materiału (utrzymanie zdolności do samooczyszczania błony śluzowej). Pomimo, że u żadnego z przedstawionych chorych nie doszło w krótkotrwałej obserwacji do wytworzenia tkanki ziarninującej wokół stentu, w literaturze znaleźć można dość liczne opisy tego powikłania. W pracy Isa i wsp., do jego wystąpienia doszło aż u 4 z 5 chorych w odstępie od 3 tygodni do 41 miesięcy od zabiegu wszczepienia stentu [19]. W leczeniu stosuje się laser CO2 w połączeniu lub bez z antybiotykami i steroidami lub laser CO2 w połączeniu z lokalnym zastosowaniem mitomicyny C [19]. U analizowanych chorych wszczepienie stentu spowodowało ustąpienie dolegliwości oraz znaczną poprawę jakości życia, także u chorego, u którego zabieg wykonano w ramach leczenia paliatywnego. Zastosowanie samorozprężalnego stentu nitinolowego powinno się rozważyć także w bardzo skomplikowanych sytua-
cjach, takich jak bardzo wąskie zwężenia, zwężenia klepsydrowate, krzywolinijne, obustronne zwężenia głównych oskrzeli oraz długie zwężenia o zmieniającej się średnicy [22]. Implantacja samorozprężalnego stentu u chorych ze ZTiDO jest skutecznym leczeniem likwidującym dolegliwości, poprawiającym komfort życia pacjenta przy niewielkim ryzyku wystąpienia powikłań. PIŚMIENNICTWO 1.
Lemaire A, Burfeind WR, Toloza E et al. Outcomes of tracheobronchial stents in patients with malignant airway disease. Ann Thorac Surg 2005; 80: 434-438
2.
Simoff MJ. Endobronchial management of advanced lung cancer. Cancer Control 2001; 8: 337-343
3.
Stephens KE Jr, Wood DE. Bronchoscopic management of central airway obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 289-296
4.
Stohr S, Bolliger CT. Stents in the management of malignant airway obstruction. Monaldi Arch Chest Dis. 1999; 54: 264-268
5.
Mróz RM, Chyczewska E. Protezowanie tchawicy I dużych oskrzeli z zastosowaniem stentów tchawiczo-oskrzelowych. Wiad Lek 2006; 59(3-4): 246-249
6.
Hautmann H, Bauer M, Pfeifer KJ et al. Flexible bronchoscopy: a safe method for metal stent implantation in bronchial disease. Ann Thorac Surg 2000; 69: 398-401
7.
Gotway MB, Golden JA, Lasserge JM et al. Bening tracheobronchial stenoses: changes in short-term and longterm pulmonary function testing after expandable metallic stent placement. J Comput Assist Tomogr 2002; 26(4): 564-572
8.
Remacle M, Lawson G, Jamart J et al. Progressive experience in tracheal stenting with self-expandable stents. Eur Arch Otorhino-laryngol 2003; 260(7): 369-373
9.
Xu X, Tajima H, Ishioh M et al. Study on the treatment of tracheobronchial stenosis using expandable metallic stents. J Nippon Med Sch 2001; 68(4): 318-327
10. Montgomery WW. Tracheo-esophageal fistula: sirgical repair. Arch Otolaryngol 1965; 82: 543-545 11. Colreavy MP, Keogh I, Hone S et al. Nitinol stents: their value in tracheo-bronchial obstruction. Clin Otolaryngol Allied Sci 2000; 25: 233-239 12. Moon E. Camporesi EM. Respiratory monitoring. Rozdz. w: Miller R.D. Miller’s Anesthesia, 6th Edition. Churchill Livingstone 2004 13. Conacher ID. Anaesthesia and tracheobronchial stenting for central airway obstruction in adults. Br J Anaesth 2003; 90: 367-374 14. Baraka AS. Siddik SS. Taha SK. Jalbout MI. Massouh FM. Low frequency jet ventilation for stent insertion in a patient with tracheal stenosis. Can J Anaesth 2001; 48: 701-704 15. Pang YK, Liam CK, Leow CH, Shyamala P, Zal AR. Tracheobronchial stenting is safe and effective in relieving upper airway obstruction. Med J Malaysia 2006;61:147-50 O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
KAZUISTYKA / CASE REPORTS 16. Norwood S, Vallina VL, Short K, Saigusa M, Fernandez LG,
21. Vinograd I, Klin B, Brosh T, et al. A new intratracheal stent
McLarty JW. Incidence of tracheal stenosis and other late
made from nitinol, an alloy with “shape memory effect”. J
complications after percutaneous tracheostomy. Ann Surg 2000; 232: 233-41
Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107 :1255-61 22. Miyazawa T, Yamakido M, Ikeda S, Furukawa K, Takigu-
17. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and con-
chi Y, Tada H, Shirakusa T. Implantation of ultraflex niti-
sequences of endotracheal intubation and tracheotomy.
nol stents in malignant tracheobronchial stenoses. Chest.
A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med 1981; 70: 65-76 18. Kvale PA, Simoff A, Prakash UBS. Palliative Care. Chest 2003; 123: 284S-311S
2000; 118: 959-65 23. Duerig TW, Pelton AR, Stockel D. Superelastic nitinol for medical device. Med Plast Biomater 1997; March/April:3142
19. Isa AY, Macandie C, Irvine BW. Nitinol stents in the treat-
24. Vergnon JM, Costes F, Bayon MC, et al. Efficacy of trache-
ment of benign proximal tracheal stenosis or tracheoma-
al and bronchial stent placement on respiratory functional
lacia J Laryngol Otol 2006; 120: 32-37
tests. Chest 1995;107 :741-6
20. Mróz RM, Kordecki K, Chyczewska E, Lewczuk A, Bondyra Z. Stenting with expandable metallic stents for central airway obstruction. Pol J Radiol 2003; 69: 81-84
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
527
523
Protezowanie tchawicy za pomocą stentów u chorych leczonych z powodu raka krtani Tracheal stenting in patients treated due to carcinoma of the larynx Robert Juszkat¹, Tomasz Kopeć², Maciej Błaszyk³, Łukasz Borucki², Witold Szyfter² SUMMARY Introduction: Stenosis of the trachea and main bronchia can occur in patients with lung, larynx, thyroid gland, esophagus, in metastatic tumors, can be also caused by trauma and foreign bodies. Treatment in this condition can be difficult. Tracheal stenosis in patients after total removal of the larynx is relatively rare. It can be caused by recidiv tumor and inflammation processes. Aim of the study: was to evaluate usefulness of stents in patient with stenosis of the trachea after total laryngectomy due to squamous cell carcinoma. Material and methods: Authors described two cases of patient after total laryngectomy. Nitinol, expandable, tracheal stents were used in both cases. Placement of the stent into the trachea was relatively simple. Patients have undergone this procedure in short general anesthesia. Results: After stenting patients exhibited dramatic improvement in their respiratory symptoms and quality of life. Conclusions: Stents are useful in cases of tracheal stenosis and the effect is related to the reason of stenosis. Hasła indeksowe: rak krtani, zwężenia tchawicy, stenty Key words: carcinoma of the larynx, tracheal stenosis, stents
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 24.09.2009 Zaakceptowano do druku/Accepted: 30.10.2009 1 Katedra Radiologii UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik prof. dr hab. W. Paprzycki 2 Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik prof. dr hab. W. Szyfter 3 Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik prof. dr hab. L. Drobnik Wkład pracy autorów/Authors contribution: Według kolejności Konflikt interesu/Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Tomasz Kopeć adres pocztowy: Klinika Otolaryngologii UM w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49 60-355 Poznań
Wstęp Zwężenie tchawicy i głównych oskrzeli jest stanem o trudnym postępowaniu terapeutycznym i niepewnym rokowaniu [1]. Wraz z postępem w leczeniu chorób nowotworowych szyi i klatki piersiowej wzrasta liczba chorych wymagających przywracania drożności górnych dróg oddechowych [2, 3]. Wg Stohra i wsp. u prawie 30% chorych z nowotworem płuc rozwija się zwężenie tchawicy lub dużych oskrzeli (ZTiDO) [4]. Innymi częstymi stanami prowadzącymi do ZTiDO są nowotwory krtani, tarczycy, przełyku oraz zmiany o charakterze przerzutowym [5]. Zwężenie tchawicy po całkowitym usunięciu krtani jest stosunkowo rzadkie, występuje u około 1% przypadków rocznie i ma różne przyczyny (zapalna, nowotworowa) [5]. Wskazaniem laryngologicznym do zakwalifikowania chorego do założenia stentu jest brak możliwości zabezpieczenia drożności dróg oddechowych za pomocą rurki tracheotomijnej. Do innych rzadszych przyczyn zwężenia tchawicy dochodzi w wyniku zmian pozapalnych w przebiegu gruźlicy, sarkoidozy lub ziarniniaka Wegenera [5, 6]. Urazy zewnętrzne i wewnętrzne, w tym jatrogenne, długotrwała intubacja lub tracheostomia mogą również usposabiać do ZTiDO [5, 7]. Szerokie zastosowanie znalazło również protezowanie tchawicy za pomocą stentów w leczeniu O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
paliatywnym zmian obturacyjnych górnych dróg oddechowych [5, 8, 9]. Po raz pierwszy zastosowanie silikonowej protezy dotchawiczej opisane zostało w 1965 roku przez Montgomery’ego [10]. Współcześnie w użyciu występują dwa rodzaje stentów: silikonowe oraz wykonane z metalu [5]. Te ostatnie różnią się sposobem rozprężania (montowane na balonie lub samorozprężalne) a także materiałem, z którego są zbudowane [5, 9]. Zazwyczaj stosuje się stenty wykonane ze stali nierdzewnej lub nitinolu (połączenie niklu i tytanu) [5]. Ich budowa pozwala na ścisłe dopasowanie do kalibru tchawicy lub oskrzela oraz umożliwia prawidłowe funkcjonowanie transportu śluzoworzęskowego [5]. Stenty nitinolowe znajdują obecnie znacznie szersze zastosowanie z uwagi na znikomą liczbę odległych powikłań, stosunkowo łatwą implantację oraz dobre dostosowywanie się do zmiennych średnic tchawicy i głównych oskrzeli [11]. Natomiast wadą ich jest słaba widoczność podczas fluoroskopii oraz trudna do przewidzenia skracalność podczas rozprężania [11]. Przedstawiamy opisy dwóch przypadków wszczepienia stentów nitinolowych u dwóch chorych ze zwężeniem tchawicy powstałym w wyniku raka płaskonabłonkowego krtani.
Otolaryngol Pol 2009; 63 (6): 523-527
524
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS
Opis przypadków
Metodyka
Pacjent 1. Pacjent B.K. lat 70 przyjęty w trybie pilnym do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z powodu nasilonej duszności wdechowo-wydechowej. Pacjent po przebytym usunięciu krtani z powodu raka płaskonabłonkowego tego narządu w 2003 roku. Chory nie zgłosił się na uzupełniającą radioterapię i nie zgłaszał się na rutynowe kontrole w Poradni Przyklinicznej. W chwili przyjęcia pasaż powietrza przez tracheostomę znacznie ograniczony. Oczyszczono tchawicę ze strupów i zasychającej wydzieliny - tchawica zwężona o nierównych ścianach. Założono rurkę intubacyjną uzyskując polepszenie stanu ogólnego. W kolejnych dniach hospitalizacji wykonano nieskuteczną próbę założenia rurki tracheotomijnej metalowej (nie zabezpieczała całej długości tchawicy i doszło do zwężenia poniżej rurki a w konsekwencji duszności). W badaniu tracheoskopowym stwierdzono wznowę procesu nowotworowego w tchawicy. Zwężanie tchawicy rozciągało się na długości około 4 cm, dochodząc do poziomu 1 cm powyżej podziału tchawicy na oskrzela główne. Chorego zakwalifikowano do paliatywnego zaprotezowania tchawicy stentem. Zabieg wykonano bez powikłań . Chory został wypisany do domu bez duszności w 4 dobie po zabiegu, odmawiając dalszego leczenia onkologicznego. W dniu 25.06.2005 przyjęty ponownie do Kliniki z powodu duszności. Wykonano tracheoskopię i stwierdzono zwężenie tchawicy spowodowane przerośnięciem przez nowotwór. Chorego przekazano na oddział hospicyjno-paliatywny.
U obu chorych przeprowadzono badanie KT tchawicy oraz głównych oskrzeli. Wykonano je aparatem jednorzędowym marki GE stosując warstwy o grubości 5 mm z przesuwem stołu 5 mm. Na podstawie badania KT dobrano odpowiedni stent dostosowany do warunków anatomicznych tchawicy i rozległości oraz przewężenia. W obu przypadkach zastosowano samorozprężalne stenty nitynolowe firmy Balton (Polska). Średnica obu zastosowanych stentów wynosiła 20 mm, długość w przypadku pierwszego chorego wynosiła 50 mm, w drugim przypadku 40 mm. Oba zabiegi wykonano w znieczuleniu ogólnym. Strategia postępowania anestezjologicznego oparta została na poniższych założeniach: 1. Zapewnienie chorym wymiany gazowej zapewniającej prawidłowe SpO2 i PetCO2. 2. Utrzymanie własnego napędu oddechowego z zapewnieniem adekwatnego poziomu anestezji i analgezji. 3. Nieskrępowany dostęp do „pola operacyjnego”. Obaj chorzy z tracheostomią, po totalnej resekcji krtani z powodu raka płaskonabłonkowego, poddani zostali ocenie anestezjologicznej w przeddzień operacji (ASA II) i nie wymagali dodatkowych zaleceń. Po przybyciu do pracowni radiologicznej chorym założono linię żylną i podłączono podstawowe monitorowanie czynności życiowych (EKG, ciśnienie tętnicze skurczowe, rozkurczowe i średnie metodą nieinwazyjną, pulsoksymetria). Na 5-10 minut przed indukcją znieczulenia chorym podano w premedykacji midazolam (0,05 mg/kg masy ciała) drogą dożylną i podłączono tlen w układzie otwartym, do rurek intubacyjnych które czasowo protezowały zwężoną tchawicę i zastępowały rurki tracheotomijne. Indukcję znieczulenia przeprowadzono metodą dożylną podając fentanyl (0,1 mg) i propofol w dawkach frakcjonowanych (po 10 mg) aż do wywołania snu z zachowaniem własnej aktywności oddechowej. Następnie wymieniono rurki intubacyjne na nowe, sterylne i połączono z układem anestetycznym aparatu do znieczulenia (Fabius CE Dräger). Do połączenia wykorzystano specjalny łącznik z portem do wykonywania bronchofiberoskopii, który posłużył wprowadzeniu stentu do tchawicy. Chorych wentylowano mieszaniną tlenu i powietrza (F iO2 0,3) z 1MAC izofluranu, zachowując oddech spontaniczny (wspomagany co trzy, cztery oddechy przy pomocy worka oddechowego, aby PetCO2 utrzymać w granicach 35-45 mmHg). Po kontroli radiologicznej podciągnięto rurkę intubacyjną tak, aby połowa stentu znalazła się poza jej światłem (ryc. 1). Następnie wraz z rozprężaniem stentu równoczasowo podciągano rurkę intubacyjną ku górze (ryc. 2) aż do całkowitego rozprężenia stentu (ryc. 3). Po rozprężeniu stentu mankiet uszczelniający
Pacjent 2 Pacjent P.T. lat 70 przyjęty w trybie pilnym do Kliniki Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z powodu nasilonej duszności wdechowo-wydechowej. Pacjent po przebytym usunięciu krtani z powodu raka płaskonabłonkowego tego narządu w 2004 roku z następową radioterapią. Chory obciążony był dodatkowo cukrzycą. Oczyszczono tchawicę ze strupów i zasychającej wydzieliny - tchawica zwężona i łukowato wygięta. Założono rurkę intubacyjną uzyskując polepszenie stanu ogólnego. W kolejnych dniach hospitalizacji wykonano nieskuteczną próbę założenia rurki tracheotomijnej metalowej (nie zabezpieczała całej długości tchawicy i doszło do zwężenia poniżej rurki a w konsekwencji duszności). W przeprowadzonych badaniach tracheoskopii i tomografii komputerowej (TK) nie stwierdzono obecności procesu nowotworowego w obrębie tchawicy. Wszczepiono stent uzyskując dobry pasaż powietrza przez tchawicę (ryc. 1, 2 i 3). Kontrolna fiberoskopia potwierdziła dobre rozprężenie stentu. Chory pozostawał pod kontrolą Poradni Przyklinicznej przez okres roku.
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
KAZUISTYKA / CASE REPORTS
Ryc. 1. Fluoroskopia. Wprowadzony stent do tchawicy, nierozprężony.
Ryc. 2. Fluoroskopia. Stent w trakcie rozprężania.
rurki intubacyjnej tkwił w połowie w otworze tracheotomijnym. W tym momencie zakończono podawanie isofluranu i rozpoczęto wyprowadzanie chorych ze znieczulenia. Rurkę intubacyjną usunięto, gdy w powietrzu wydechowym znajdowało się 0,2 Vol% isofluranu a TV wynosiła ok. 500 ml. Chorzy w krótkim czasie odzyskiwali pełną świadomość. Nie zastosowano środków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane. Na drugi dzień po zabiegu u obu chorych wykonano badanie fiberoskopowe oceniające stopień rozprężenia stentu oraz szerokość światła tchawicy stwierdzając dobre rozprężenie stentu i znaczną poprawę drożności dróg oddechowych.
Omówienie ZTiDO spowodowane nieresekcyjnymi zmianami nowotworowymi (np. rak płuc lub przełyku) nie jest rzadko spotykanym stanem w praktyce klinicznej [15]. Może do niego dojść w wyniku egzofitycznego rozrostu wewnątrz światła dróg oddechowych lub w wyniku ucisku przez guz od zewnątrz [15]. Także zwężenia powstałe po przedłużonej intubacji i tracheotomii stanowią wyzwanie. Ich częstość ocenia się na odpowiednio 19% i 31-65% [16, 17]. Do stosowanych w łagodzeniu dolegliwości ZTiDO metod zalicza się stentowanie, ablację laserową, elektrokauteryzację, mechaniczne usuwanie zwężających mas, wewnątrzkrtaniowe poszerzanie, chirurgiczne wycięcie zwężenia wraz z pierwotną anastomozą lub laryngotracheoplastykę z wszczepieniem graftu [18, 19]. Spośród wyżej wymienionych, stentowanie dróg oddechowych jawi się jako metoda najskuteczniejsza [15]. Idealny stent powinien mieć następujące właściwości: łatwość umieszczenia i usunięcia, nie migrujący, O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
Ryc. 3. Fluoroskopia. Stan po wszczepieniu stentu. Całkowite rozprężenie stentu.
biokompatybilny materiał, nie powinien blokować ujść oskrzeli segmentowych, nie powinien zaburzać oczyszczania śluzowo-rzęskowego. Dodatkową cechą powinna być adaptacyjność do zmieniających się wymiarów dróg oddechowych podczas oddychania i kaszlu, jak i widoczność w promieniach rtg [20]. Samorozprężalne stenty metalowe posiadają wszystkie wymienione cechy za wyjątkiem możliwości usunięcia po rozprężeniu [20, 21]. Są dobrze tolerowane, wymagają jedynie wykonania bronchoskopii [20]. Do wad, poza brakiem możliwości usunięcia rozprężonego stentu, co czyni je metodą stałą, należy możliwość erozji do przyległych struktur, wrośnięcie guza przez oczka stentu oraz uformowanie tkanki ziarninującej [19]. Z wyżej
525
526
KAZU ISTYKA / CASE REPORTS wymienionych względów, Colreavy i wsp. zalecili dużą ostrożność przy stosowaniu stentów w przypadku zmian niezłośliwych prowadzących do ZTiDO [11]. Spośród stentów metalowych, największą popularność zdobyły stenty nitinolowe. Nitinol charakteryzuje się dobrymi właściwościami, takimi jak bardzo dobra elastyczność, biokompatybilność, oporność na skręcenie, stałość napięcia, fizjologiczna kompatybilność, pamięć kształtu, dynamiczna interferencja oraz oporność na zmęczenie materiału [22]. Elastyczność stopu, która wynosi 11%, biodynamicznie najbardziej przypomina tę drzewa tchawiczo-oskrzelowego i jest znacznie większa niż elastyczność stali nierdzewnej, która wynosi 0,5% [23]. W obu opisywanych przypadkach doszło do złagodzenia duszności związanej z ZTiDO. Ponadto, Vergnon i wsp. zauważyli w swojej pracy poprawę wyników testów funkcjonalnych u pacjentów po wszczepieniu stentu [24]. W badaniu Mroza i wsp. u wszystkich pacjentów (n=13) zaobserwowano znaczną poprawę objawów oddechowych po stentowaniu, bez względu na naturę zwężenia [20]. Autorzy nie zaobserwowali ponadto migracji, złamania stentu czy perforacji ściany tchawicy lub oskrzela [20]. U przedstawianych w niniejszej pracy chorych również nie doszło do żadnego z wyżej wymienionych powikłań. W badaniu Miyazawy i wsp., najczęstszym odległym powikłaniem było wrośnięcie guza w stent (24%) oraz przerośnięcie guza przez stent (21%) [22]. Wykorzystanie stentu nitinolowego w postępującej chorobie nowotworowej było wyborem mniejszego ryzyka. Pomimo świadomości, że postępujący rozrost guza spowoduje przerośnięcie stentu, początkowo jego właściwość umożliwiająca utrzymanie transportu śluzowo-rzęskowego wydawała się ważniejsza. Pozwalało to na czasowe zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i przekazanie pacjenta pod opiekę hospicjum. W przypadku pacjenta 2 zastosowanie stentu z nitinolu związane było z przewagą własności materiału (utrzymanie zdolności do samooczyszczania błony śluzowej). Pomimo, że u żadnego z przedstawionych chorych nie doszło w krótkotrwałej obserwacji do wytworzenia tkanki ziarninującej wokół stentu, w literaturze znaleźć można dość liczne opisy tego powikłania. W pracy Isa i wsp., do jego wystąpienia doszło aż u 4 z 5 chorych w odstępie od 3 tygodni do 41 miesięcy od zabiegu wszczepienia stentu [19]. W leczeniu stosuje się laser CO2 w połączeniu lub bez z antybiotykami i steroidami lub laser CO2 w połączeniu z lokalnym zastosowaniem mitomicyny C [19]. U analizowanych chorych wszczepienie stentu spowodowało ustąpienie dolegliwości oraz znaczną poprawę jakości życia, także u chorego, u którego zabieg wykonano w ramach leczenia paliatywnego. Zastosowanie samorozprężalnego stentu nitinolowego powinno się rozważyć także w bardzo skomplikowanych sytua-
cjach, takich jak bardzo wąskie zwężenia, zwężenia klepsydrowate, krzywolinijne, obustronne zwężenia głównych oskrzeli oraz długie zwężenia o zmieniającej się średnicy [22]. Implantacja samorozprężalnego stentu u chorych ze ZTiDO jest skutecznym leczeniem likwidującym dolegliwości, poprawiającym komfort życia pacjenta przy niewielkim ryzyku wystąpienia powikłań. PIŚMIENNICTWO 1.
Lemaire A, Burfeind WR, Toloza E et al. Outcomes of tracheobronchial stents in patients with malignant airway disease. Ann Thorac Surg 2005; 80: 434-438
2.
Simoff MJ. Endobronchial management of advanced lung cancer. Cancer Control 2001; 8: 337-343
3.
Stephens KE Jr, Wood DE. Bronchoscopic management of central airway obstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 119: 289-296
4.
Stohr S, Bolliger CT. Stents in the management of malignant airway obstruction. Monaldi Arch Chest Dis. 1999; 54: 264-268
5.
Mróz RM, Chyczewska E. Protezowanie tchawicy I dużych oskrzeli z zastosowaniem stentów tchawiczo-oskrzelowych. Wiad Lek 2006; 59(3-4): 246-249
6.
Hautmann H, Bauer M, Pfeifer KJ et al. Flexible bronchoscopy: a safe method for metal stent implantation in bronchial disease. Ann Thorac Surg 2000; 69: 398-401
7.
Gotway MB, Golden JA, Lasserge JM et al. Bening tracheobronchial stenoses: changes in short-term and longterm pulmonary function testing after expandable metallic stent placement. J Comput Assist Tomogr 2002; 26(4): 564-572
8.
Remacle M, Lawson G, Jamart J et al. Progressive experience in tracheal stenting with self-expandable stents. Eur Arch Otorhino-laryngol 2003; 260(7): 369-373
9.
Xu X, Tajima H, Ishioh M et al. Study on the treatment of tracheobronchial stenosis using expandable metallic stents. J Nippon Med Sch 2001; 68(4): 318-327
10. Montgomery WW. Tracheo-esophageal fistula: sirgical repair. Arch Otolaryngol 1965; 82: 543-545 11. Colreavy MP, Keogh I, Hone S et al. Nitinol stents: their value in tracheo-bronchial obstruction. Clin Otolaryngol Allied Sci 2000; 25: 233-239 12. Moon E. Camporesi EM. Respiratory monitoring. Rozdz. w: Miller R.D. Miller’s Anesthesia, 6th Edition. Churchill Livingstone 2004 13. Conacher ID. Anaesthesia and tracheobronchial stenting for central airway obstruction in adults. Br J Anaesth 2003; 90: 367-374 14. Baraka AS. Siddik SS. Taha SK. Jalbout MI. Massouh FM. Low frequency jet ventilation for stent insertion in a patient with tracheal stenosis. Can J Anaesth 2001; 48: 701-704 15. Pang YK, Liam CK, Leow CH, Shyamala P, Zal AR. Tracheobronchial stenting is safe and effective in relieving upper airway obstruction. Med J Malaysia 2006;61:147-50 O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
KAZUISTYKA / CASE REPORTS 16. Norwood S, Vallina VL, Short K, Saigusa M, Fernandez LG,
21. Vinograd I, Klin B, Brosh T, et al. A new intratracheal stent
McLarty JW. Incidence of tracheal stenosis and other late
made from nitinol, an alloy with “shape memory effect”. J
complications after percutaneous tracheostomy. Ann Surg 2000; 232: 233-41
Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107 :1255-61 22. Miyazawa T, Yamakido M, Ikeda S, Furukawa K, Takigu-
17. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and con-
chi Y, Tada H, Shirakusa T. Implantation of ultraflex niti-
sequences of endotracheal intubation and tracheotomy.
nol stents in malignant tracheobronchial stenoses. Chest.
A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med 1981; 70: 65-76 18. Kvale PA, Simoff A, Prakash UBS. Palliative Care. Chest 2003; 123: 284S-311S
2000; 118: 959-65 23. Duerig TW, Pelton AR, Stockel D. Superelastic nitinol for medical device. Med Plast Biomater 1997; March/April:3142
19. Isa AY, Macandie C, Irvine BW. Nitinol stents in the treat-
24. Vergnon JM, Costes F, Bayon MC, et al. Efficacy of trache-
ment of benign proximal tracheal stenosis or tracheoma-
al and bronchial stent placement on respiratory functional
lacia J Laryngol Otol 2006; 120: 32-37
tests. Chest 1995;107 :741-6
20. Mróz RM, Kordecki K, Chyczewska E, Lewczuk A, Bondyra Z. Stenting with expandable metallic stents for central airway obstruction. Pol J Radiol 2003; 69: 81-84
O tolar yngologia Polska tom 63, nr 6 , lis topad – gr udzień 20 0 9
527