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Le bonheur est dans le pré
Rev M~d Interne 2000 ; 21 Suppl 3 : 356-7 2000 Editions scientifiques et medicates Elsevier SAS . Tou s droits reserves
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Le bonheur est dans Ie pre A. Klisnick ', L. Jarrige-, S. Cayot-, M. Capron-, M. Benedit-, F. Nicolas? IService d 'accueil des urgences ; 2 service de reanimation , centre hospitalier general, 10, avenue du General-de-Gaulle, BP 609, 03006 Moulins cedex
naire et la bacteriologic standard (ECBU, hemocultures)
LES FAITS CLINIQUES Un homme de 62 ans etait hospitalise pour une insuffisance renale aigue (IRA) et une thrornbopenie severes, Dans les antecedents de cet agriculteur, on notait une hypertension arterielle traitee par une association valsartan-hydrochlorothiazide, une tuberculose pulmonaire a 23 ans, un tetanos it 42 ans, une infection mal etiquetee du membre superieur droit a la suite d'une morsure d'animal a 47 ans et un botulisme a 56 ans. On notait egalement une hepat ite C chronique, depistee en 1993, non traitee et non biopsiee, dans Ie sui vi de laquelle la biologie du mois de mars 1999 notait les elements suivants : SGOT a 2 x N, SGPT a 3 x N, y-GT normales, plaquettes a 117 Gzmm>, fonction renale normale. Le 5 juillet 1999, Ie patient presentait assez brutalement une fievre a39,5 °C, avec des frissons et des sueurs. Le lendemain s'installaient des myalgies diffuses peu sensibles a l'ibuprofene. Le 9 juillet 1999, la biologie notait une IRA (uree 22,7 mmollL, creatinine 377 ,umollL) associee it une thrornbopenie a 34 G/mm 3. Lors de l'admission en reanimation, Ie 10 juillet 1999, I'examen physique etait peu contributif en dehors de myalgies des membres inferieurs et d'un subictere conjonctivaI. La diurese etait conservee et la tension arterielle (TA) normale. On notait une thrombopenie a 15 G/mm 3 sans saignement, une majoration de I'IRA (uree 32 mmol/L, creatinine 513 ,umollL), des SGOT it 2 x N et des SGPT normales, une hyperbilirubinemie totale it 118 ,umol/L a predominance conjuguee. II existait un syndrome inflammatoire (CRP a170 mgIL, haptoglobine it 3,83 gIL) avec une fraction C3 du complement normale. L'Hb etait a 12 gldL et les GB a 5 Gzrnm? avec une myelemie, Les enzymes musculaires etaient normales. La proteinurie etait mesuree a0,35 g/24 h avec des traces de sang. L'echographie abdominale, la radiographie pulmo-
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etaient normaux. Le rnyelogramme montrait de nombreux megacaryocytes et quelques macrophages actives. Au cours des 48 premieres heures apparaissait une hypoxemic (sous 8litres d'oxygene : Pa02 it 63 mmHg et Sa02 a 92 %) avec un foyer clinique de la base pulmonaire droite, sans anomalie radiologique. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE D'emblee, un syndrome de microangiopathie thrombotique etait elimine en I"absence d'hemolyse. Un lupus systemique ou une cryoglobulinemie associee a I'hepatite C etaient peu compatibles avec la faibIe proteinurie et la normalite du C3. De meme, Ie caractere tubulo-interstitiel de l'atteinte renale et la normalite de la TA plaidaient peu en faveur d'une vascularite. Entin, une cause toxique, plausible pour !'IRA, ne permettait pas d'expliquer I' ensemble syndromique. Parmi les hypotheses infectieuses, l'association d'une IRA a une thrombopenie faisait evoquer de principe un paludisme ou une babesiose, fort peu probables chez ce patient en I'absence de voyage a I'etranger, de residence pres d'un aeroport et surtout d'hemolyse, Un sepsis syndrome dans Ie cadre d'une eventuelle angiochoIite (fievre, insuffisance renale, ictere) etait elimine devant la negativite des hemoculrures et la normalite de l'echographie abdominale. L'echographie cardiaque etait normale. Parmi les viroses, les hypotheses d'une infection aCMV ou a EBV etaient plausibles, bien que I'atteinte renale y soit rare et que la cytolyse soit ici moderee. Une atteinte liee au virus Hantan etait recusee en raison de la discretion de la cytolyse, de l' absence de troubles visuels et du caractere inhabituel de I'atteinte pulmonaire dans la forme europeenne. Finalement, l'hypothese d'une leptospirose ictero-
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hemorragique etait retenue, sur Ie statut d'agriculteur, la saison propice, la chronologie des signes et leur association. Sous amoxycilline, I' evolution etait favorable avec une restitution ad integrum de l'etat clinique et biologique en un mois. Deux serologies (microa gglutination de Martin et Pettit) faites a 15 jours d'intervalle confinnaient la leptospirose avec un titre d'anticorps eleve (800 pour N < 50) au second prelevement pour L. icterohemorhagiae, L. eanieola et L. patoe (coagglutination).
En France, les donnees epidemiologiques du BEA recensaient 950 cas de leptospirose en 1997, dont deux tiers dans les DOM- TOM [3]. En metropole, les zones correspondant aux ,grands bassins hydrographiques sont les plus touchees, A ce titre, Ie bassin de I' Allier reste a faible incidence puisque deux cas seulement y ont ere repertories en 1997 [3]. Les agriculteurs eleveurs constituent actuellement un groupe professionnel arisque puisque un cas de leptospirose sur cinq les conceme.
DISCUSSION
REFERENCES
La presentation clinique de notre patient est typique de la presentation actuelle de la leptospirose dite «Icterohemorragique », avec son tableau initial (syndrome myalgique febrile brutal) suivi des manifestations viscerales (IRA, hcpatite retentionnelle, atteinte pulmonaire) [I, 2]. En realite, l'ictere est absent dans la moitie des cas et Ie plus souvent discret, de merne que les hemorragies [3]. Par ailleurs, en depit de sa relative frequence (l0 % a 30 %), l' atteinte pulmonaire fait encore souvent errer et retarder Ie diagnostic etiologique, surtout lorsqu ' elle precede les signes visceraux [4].
Bourrier P. Chennebault JM, Achard J, Barrier J. Becq-Giraudon B, Niyongabo T, et aI. Leptospiroses: analyse retrospective de 99 cas observes en 10 ans dans Ie Centre-Ouest de la France. Med Mal Infect 1988 ; I : 4-8. 2 Ragnaud JM. Morlat P, Buisson M, Longy-Boursier M, Monlun E, Wone C, et aI. Aspects epidemiologiques. cliniques, biologiques et evolutifs de la leptospirose : a propos de 30 observations recueillies en Aquitaine. Rev Med Interne 1994 ; 15 : 452-9. 3 Baranton G, Postic D. La leptospirose en France en 1997. Bull Epiderniol Ann. France 1997; 105-7. 4 Lambert M, Noel C, Hazzan M, Bourdon F, Tonnel AB, Lelievre . Au mois de mai, fais ce quil te plait... Rev Med Interne 1998 ; 19 Suppl 2 : 26 (-3.
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Le bonheur est dans Ie pre A. Klisnick ', L. Jarrige-, S. Cayot-, M. Capron-, M. Benedit-, F. Nicolas? IService d 'accueil des urgences ; 2 service de reanimation , centre hospitalier general, 10, avenue du General-de-Gaulle, BP 609, 03006 Moulins cedex
naire et la bacteriologic standard (ECBU, hemocultures)
LES FAITS CLINIQUES Un homme de 62 ans etait hospitalise pour une insuffisance renale aigue (IRA) et une thrornbopenie severes, Dans les antecedents de cet agriculteur, on notait une hypertension arterielle traitee par une association valsartan-hydrochlorothiazide, une tuberculose pulmonaire a 23 ans, un tetanos it 42 ans, une infection mal etiquetee du membre superieur droit a la suite d'une morsure d'animal a 47 ans et un botulisme a 56 ans. On notait egalement une hepat ite C chronique, depistee en 1993, non traitee et non biopsiee, dans Ie sui vi de laquelle la biologie du mois de mars 1999 notait les elements suivants : SGOT a 2 x N, SGPT a 3 x N, y-GT normales, plaquettes a 117 Gzmm>, fonction renale normale. Le 5 juillet 1999, Ie patient presentait assez brutalement une fievre a39,5 °C, avec des frissons et des sueurs. Le lendemain s'installaient des myalgies diffuses peu sensibles a l'ibuprofene. Le 9 juillet 1999, la biologie notait une IRA (uree 22,7 mmollL, creatinine 377 ,umollL) associee it une thrornbopenie a 34 G/mm 3. Lors de l'admission en reanimation, Ie 10 juillet 1999, I'examen physique etait peu contributif en dehors de myalgies des membres inferieurs et d'un subictere conjonctivaI. La diurese etait conservee et la tension arterielle (TA) normale. On notait une thrombopenie a 15 G/mm 3 sans saignement, une majoration de I'IRA (uree 32 mmol/L, creatinine 513 ,umollL), des SGOT it 2 x N et des SGPT normales, une hyperbilirubinemie totale it 118 ,umol/L a predominance conjuguee. II existait un syndrome inflammatoire (CRP a170 mgIL, haptoglobine it 3,83 gIL) avec une fraction C3 du complement normale. L'Hb etait a 12 gldL et les GB a 5 Gzrnm? avec une myelemie, Les enzymes musculaires etaient normales. La proteinurie etait mesuree a0,35 g/24 h avec des traces de sang. L'echographie abdominale, la radiographie pulmo-
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hemorragique etait retenue, sur Ie statut d'agriculteur, la saison propice, la chronologie des signes et leur association. Sous amoxycilline, I' evolution etait favorable avec une restitution ad integrum de l'etat clinique et biologique en un mois. Deux serologies (microa gglutination de Martin et Pettit) faites a 15 jours d'intervalle confinnaient la leptospirose avec un titre d'anticorps eleve (800 pour N < 50) au second prelevement pour L. icterohemorhagiae, L. eanieola et L. patoe (coagglutination).
En France, les donnees epidemiologiques du BEA recensaient 950 cas de leptospirose en 1997, dont deux tiers dans les DOM- TOM [3]. En metropole, les zones correspondant aux ,grands bassins hydrographiques sont les plus touchees, A ce titre, Ie bassin de I' Allier reste a faible incidence puisque deux cas seulement y ont ere repertories en 1997 [3]. Les agriculteurs eleveurs constituent actuellement un groupe professionnel arisque puisque un cas de leptospirose sur cinq les conceme.
DISCUSSION
REFERENCES
La presentation clinique de notre patient est typique de la presentation actuelle de la leptospirose dite «Icterohemorragique », avec son tableau initial (syndrome myalgique febrile brutal) suivi des manifestations viscerales (IRA, hcpatite retentionnelle, atteinte pulmonaire) [I, 2]. En realite, l'ictere est absent dans la moitie des cas et Ie plus souvent discret, de merne que les hemorragies [3]. Par ailleurs, en depit de sa relative frequence (l0 % a 30 %), l' atteinte pulmonaire fait encore souvent errer et retarder Ie diagnostic etiologique, surtout lorsqu ' elle precede les signes visceraux [4].
Bourrier P. Chennebault JM, Achard J, Barrier J. Becq-Giraudon B, Niyongabo T, et aI. Leptospiroses: analyse retrospective de 99 cas observes en 10 ans dans Ie Centre-Ouest de la France. Med Mal Infect 1988 ; I : 4-8. 2 Ragnaud JM. Morlat P, Buisson M, Longy-Boursier M, Monlun E, Wone C, et aI. Aspects epidemiologiques. cliniques, biologiques et evolutifs de la leptospirose : a propos de 30 observations recueillies en Aquitaine. Rev Med Interne 1994 ; 15 : 452-9. 3 Baranton G, Postic D. La leptospirose en France en 1997. Bull Epiderniol Ann. France 1997; 105-7. 4 Lambert M, Noel C, Hazzan M, Bourdon F, Tonnel AB, Lelievre . Au mois de mai, fais ce quil te plait... Rev Med Interne 1998 ; 19 Suppl 2 : 26 (-3.