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Le carcinome à petites cellules de la vulve
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006 ; 35 (cahier 1) : 834-837.
Fait clinique Le carcinome à petites cellules de la vulve À propos d’un cas avec revue de la littérature A. Mharrech, N. Benchakroun, N. Tawfiq, H. Jouhadi, A. Acharki, S. Sahraoui, A. Benider Centre d’Oncologie Ibn Rochd, Casablanca, Maroc. RÉSUMÉ Le carcinome à petites cellules est une tumeur rare qui survient le plus fréquemment au niveau du poumon. C’est une tumeur très agressive et dont le pronostic grave est lié à la survenue de métastases systémiques précoces même pour les tumeurs de bas grade. L’atteinte du tractus génital féminin est rare. La localisation au niveau du col utérin est alors la plus habituelle. L’atteinte vulvaire est exceptionnelle. Le diagnostic repose sur l’examen anatomopathologique avec présence d’amas de petites cellules uniformes qui est compatible avec un carcinome neuroendocrine. Dans ce travail, nous rapportons le cinquième cas de carcinome à petites cellules de la vulve chez une patiente de 34 ans révélé 3 mois avant son admission par un nodule de la fourchette vulvaire augmentant progressivement de volume. L’examen clinique avait noté la présence d’adénopathies inguinales bilatérales. L’examen anatomopathologique avec étude immuno-histochimique de la pièce de biopsie exérèse du nodule a posé le diagnostic. Le bilan d’extension a révélé la présence d’adénopathies iliaques droites à la tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne et une extension médullaire à la biopsie ostéo-médullaire (BOM). Les TDM cérébrale et thoracique étaient normales. La patiente a reçu 6 cures de chimiothérapie à base d’etoposide (100 mg/m2 j1 j2 j3) et de cisplatine (80 mg/m2 j1) suivie d’une radiothérapie sur la vulve et les aires ganglionnaires inguinales à la dose de 50 Gy. L’évolution a été marquée par une progression sous radiothérapie et le décès après un délai de 7 mois. Le carcinome à petites cellules de la vulve est une tumeur très rare. Comme c’est le cas avec les autres localisations du carcinome à petites cellules, le traitement locorégional n’est pas suffisant et l’utilisation de la chimiothérapie pourrait améliorer la survie. Mots-clés : Carcinome • Petites cellules • Vulve. SUMMARY: Small-cell carcinoma of the vulva. Small-cell carcinoma is a rare and aggressive malignancy; this tumor is lethal due to the propensity to metastasize early in the course of the disease. It occurs most frequently in the lung. Small-cell cancer also rarely may occur in the female genital tract, usually in the cervix. This article concerns the fifth reported case of small-cell carcinoma of the vulva in a 34-year-old women who had developed a vulvar mass3 months earlier. The physical examination revealed bilateral inguinal lymph nodes. The mass was excised and the histological finding was a small-cell carcinoma. Postoperative search for metastasis included computed tomography scan of the abdomen, pelvis, chest and brain that showed right iliac lymph nodes. The osteo medullar biopsy was positive. The patient was treated with 6 cycles of chemotherapy including cisplatinum (80mg/m2 d1) and etoposide (100mg/m2 d1 d2 d3). Adjuvant radiotherapy (50Gy) was administered but the disease progressed and the patient died after 7 months. Small-cell carcinoma of the vulva is a very rare tumor. Similarly to small-cell cancers arising in other sites, it appears that regional therapy is not a sufficient treatment for this tumor. Chemotherapy should be used to improve outcome. Key words: Small-cell carcinoma • Vulva.
Le carcinome à petites cellules est une tumeur rare qui survient le plus souvent au niveau du poumon. Seulement 5 % des cas sont de localisation extrapulmonaire. En ce qui concerne le tractus génital féminin, l’atteinte du col utérin est la plus habituelle,
cependant, le carcinome à petites cellules peut se développer au niveau de l’ovaire, l’endomètre, le vagin et la vulve. Quelle que soit la localisation, le carcinome à petites cellules est une tumeur très agressive dont le pronostic
Correspondance : A. Mharrech, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 10 février 2006. Avis du Comité de Lecture le 10 avril 2006. Définitivement accepté le 16 août 2006.
© 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Fait clinique • Carcinome à petites cellules de la vulve
grave est lié à la survenue de métastases systémiques précoces même pour les tumeurs de bas grade. Le traitement jadis reposait sur la chirurgie ou la radiothérapie. Actuellement, grâce à la chimiothérapie, la survie médiane a été nettement allongée. Dans cet article, nous rapportons le cinquième cas de carcinome à petites cellules de la vulve chez une patiente âgée de 34 ans. OBSERVATION Il s’agit d’une patiente âgée de 34 ans, nulligeste, nullipare et sans antécédents pathologiques particuliers. L’histoire clinique remonte à 3 mois avant son admission par l’apparition d’un nodule de la fourchette vulvaire augmentant progressivement de volume avec saignement, sans prurit vulvaire ni autre signe accompagnateur. À l’examen gynécologique, la fourchette vulvaire était le siège d’une tumeur bourgeonnante de 3 × 2 cm. Le vagin et le col étaient d’aspect normal. Il y avait par ailleurs deux adénopathies inguinales gauches, l’une de 5 × 3 cm et l’autre de 4 × 3 cm et une adénopathie inguinale droite de 4 × 3 cm fixées dures très suspectes de malignité. La biopsie exérèse du nodule vulvaire a enlevé une tumeur de 2,5 × 2 × 1,5 cm. À l’étude histologique, on retrouvait une formation tumorale ulcérée en surface qui occupait largement le derme et qui se caractérise par une nappe cellulaire diffuse ou par des travées plus ou moins compactes faites d’éléments de petites taille d’allure lymphocytoïde sans agencement particulier. Les cellules sont pourvues d’un cytoplasme peu abondant et mal délimité. Les noyaux sont arrondis ou ovalaires hyperchromatiques et rarement nucléolés, l’activité mitotique est importante. Le stroma est de nature fibreuse. L’aspect réalisé était celui d’une tumeur maligne à cellules rondes. À l’étude immuno-histochimique, les cellules exprimaient la cytokératine et la chromogranine en faveur d’un carcinome neuroendocrine peu différencié à petites cellules. Le bilan d’extension a consisté en une TDM abdominopelvienne qui a révélé la présence d’adénopathies iliaques droites et inguinales bilatérales sans localisation secondaire hépatique. Les TDM thoracique et cérébrale étaient normales. La biopsie ostéo-médullaire (BOM) a révélé une atteinte médullaire. En raison de la diffusion métastatique de la maladie, la vulvectomie avec curage ganglionnaire a été récusée. La prise en charge a consisté en une chimiothérapie à base d’étoposide (100 mg/m 2 j1-j2-j3) et de cisplatine (80 mg/m 2 j1) qui est le protocole le plus utilisé. Après 3 cycles, la patiente avait une réponse partielle de l’ordre 50 % au niveau ganglionnaire. L’évaluation après six cycles de chimiothérapie a montré une rémission clinique complète au niveau inguinal avec une BOM normale. La patiente a bénéficié par la suite d’une radiothérapie à la dose de 50 Gy sur la vulve en raison des berges d’exérèse insuffisantes et sur les aires ganglionnaires inguinales. En cours d’irradiation, la patiente a présenté une progression avec réapparition des adénopathies inguinales qui ont augmenté de volume. L’état général s’est rapidement altéré. La radiothérapie a été suspendue. La patiente n’a pas pu bénéficié d’une deuxième
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 35, n° 8, cahier 1, 2006
ligne de chimiothérapie en raison de l’altération profonde de l’état général, elle a été mise sous traitement symptomatique. Le décès est survenu après un délai de 7 mois suite à une diffusion métastatique de la maladie.
DISCUSSION
Le carcinome à petites cellules a été décrit pour la première fois en 1972 par Toker [1]. C’est une tumeur rare, très agressive avec une propension métastatique même pour les tumeurs de petite taille (T1 vulvaire). Au niveau du tractus génital féminin, elle siège habituellement au niveau du col utérin [2, 3] et de l’ovaire [4]. Le carcinome à petites cellules de la vulve est une entité très rare, seulement 4 cas ont été rapportés dans la littérature (tableau I). Le diagnostic de certitude repose sur l’examen anatomopathologique de la biopsie tumorale ou de la pièce d’exérèse. L’étude microscopique objective des nappes de petites cellules uniformes avec présence de nombreuses granulations sécrétoires de 100 à 200 um de diamètre [5] avec des microfilaments périnucléaires. L’examen au microscope seul est généralement très difficile, le recours à l’étude immuno-histochimique et la positivité de la neuron-specific-enolase (NSE) peut aider au diagnostic [5]. Le caractère agressif et métastatique de ce type de tumeur nécessite un bilan d’extension général complet avant tout traitement. Les métastases surviennent généralement au niveau des ganglions inguinaux et para-aortiques, du poumon, du cerveau et la moelle osseuse. Le bilan d’extension comporte une TDM thoraco-abdomino-pelvienne et cérébrale et une BOM. Auparavant, le traitement était basé sur la chirurgie et la radiothérapie, mais vu le potentiel métastatique élevé du carcinome à petites cellules de la vulve et en se basant sur les études faites sur le carcinome à petites cellules du poumon, la chimiothérapie est de plus en plus utilisée avec une bonne réponse estimée approximativement à 50 % des cas. Plusieurs schémas thérapeutiques existent, ils utilisent le plus souvent l’association cisplatine-etoposide [6], carboplatine-etoposide et cyclophosphamidedoxorubicine-vincristine [7] (tableau II). Aucun protocole n’a démontré sa supériorité en ce qui concerne le gain en survie. En ce qui concerne la vulve, 3 cas décrits dans la littérature ont développé des métastases après traitement
835
A. Mharrech et collaborateurs
Tableau I
Carcinome à petites cellules de la vulve : 5 cas rapportés. Small-cell carcinoma of the vulva: five reported cases.
Âge (ans) Tang et al. [13]
67
Bottles et al. [14]
73
Copeland et al. [5]
59
Cliby et al. [15]
35
Notre cas
34
Taille/siège 1,5 cm
Métastases/récidive
3 cm grande lèvre G
8 cm grande lèvre G (glande bartholin) 1 cm lèvre droite
3 cm fourchette vulvaire BOM +
Survie
Excision large
2 ans : métastases ganglionnaires inguinales traitées par radiothérapie, 3 mois après : métastases osseuses et pulmonaires
Décès après 2,5 ans (pas d’autopsie)
Vulvectomie totale + curage ganglionnaire gauche
Découvertes lors de l’autopsie : métastases ganglionnaires inguinales et paraaortiques gauches, corps vertébraux et poumons
Décès à J11 postop. par un IDM
Hémivulvectomie G + curage ganglionnaire inguinal G superficiel (N+). Radiothérapie postop
Récidive inguinale G + métastases pulmonaires
Décès après 12 mois (pas d’autopsie)
Hémivulvectomie droite + curage ganglionnaire inguinal bilatéral superficiel (N–) + 6 cures (cyclophosphamide + vincristine + doxorubicine)
–
Après 21 mois de la fin traitement : bien portante
Excision, 6 cures (etoposide + cisplatine). Radiothérapie sur vulve + gg inguinaux
Reprise évolutive des adénopathies inguinales bilatérales sous radiothérapie
Décès après 7 mois par progression tumorale
petite lèvre G
gg inguinaux bilatéraux
Tableau II
Traitement
Principaux schémas de chimiothérapie intraveineuse pour le traitement des carcinomes à petites cellules. Chemotherapy in small-cell carcinoma.
Protocole
Molécules
Doses
Jour
Fréquence
80 mg/m2 100 mg/m2
J1 J1-3
Toutes les 3 semaines
50 mg/m2 1 000 mg/m2 2 mg
J1 J1 J1
Toutes les 3 semaines
300 mg/m2 120 mg/m2
J1 J1-3
Toutes les 4 semaines
1 000 mg/m2 40-50 mg/m2 100-120 mg/m2
J1 J1 J1-3
Toutes les 3 semaines
EP [6]
Cisplatine Etoposide
CAV [7]
Doxorubicine Cyclophosphamide Vincristine
CE [16]
Carboplatine Etoposide
CAE [17]
Cyclophosphamide Doxorubicine Etoposide
Paclitaxel [18]
Paclitaxel
175 mg/m2
J1
Toutes les 3 semaines
Irinotecan Cisplatine [9]
Irinotecan Cisplatine
60 mg/m2 60 mg/m2
J1, 8,15 J1
Toutes les 4 semaines
locorégional seul. Le 4e cas a eu une longue survie du fait de la chimiothérapie adjuvante utilisée malgré le caractère limité de la maladie avec l’absence d’atteinte ganglionnaire. Ces observations associées aux données de la littérature sur le carcinome à petites cellules notamment le poumon, renforcent la place de la chimiothérapie dans l’arsenal thérapeutique du carcinome à petites cellules de la vulve.
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Le carcinome à petites cellules métastatique de l’ovaire [4] et du poumon [8] répond à des protocoles de polychimiothérapie. L’expérience la plus importante concerne le poumon [8] où la chimiothérapie est à la base du traitement. Récemment, un regain d’intérêt a été donné grâce à l’émergence de nouvelles drogues comme l’irinotecan [9] et la gemcitabine qui sont utilisés en combinaison
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Fait clinique • Carcinome à petites cellules de la vulve
avec les sels de platine en 4 à 6 cycles de chimiothérapie dans le carcinome à petites cellules du poumon [10]. Pour ce qui est des personnes âgés, l’association carboplatine-etoposide est la plus appropriée. Il existe également une 3e génération d’agents cytotoxiques comme les taxanes, la gemcitabine et la vinorelbine qui ont une moindre toxicité [11]. Malgré la forte chimiosensibilité à la première ligne de chimiothérapie, la majorité des patients rechutent. Dans ce cas, une chimiothérapie de 2e ligne peut être utilisée. L’utilisation de chimiothérapie orale d’entretien est en cours de développement [10, 12]. La radiothérapie garde toujours une place, son rôle est d’assurer le contrôle locorégional et d’éviter les récidives. Le pronostic du carcinome à petites cellules de la vulve demeure grave avec métastases systémiques précoces et rechutes après traitement. CONCLUSION
Le carcinome à petites cellules de la vulve est une tumeur très rare, très agressive, dont le diagnostic doit conduire à un bilan d’extension général à la recherche de métastases. Le traitement régional (chirurgie/radiothérapie) est insuffisant comme traitement. Le recours à la chimiothérapie s’avère nécessaire afin d’améliorer la survie. Le pronostic est grave avec métastases systémiques précoces et rechutes après traitement. L’absence de standards thérapeutiques est liée à la rareté de cette pathologie. RÉFÉRENCES 1. Toker C. Trabecular carcinoma of the skin. Arch Dermatol 1972; 105: 107-10. 2. Walker AN, Mills SE, Taylor PT. Cervical neuroendocrine carcinoma: a clinical and light microscopic study of 43 cases. Int J Gynecol Pathol 1988; 7: 64-74. 3. Van Nagell JR, Donaldson ES, Wood EG. Small cell cancer of the uterine cervix. Cancer 1977; 40: 2243.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 35, n° 8, cahier 1, 2006
4. Senekjian EK, Weiser PA, Talerman A, Herbst AL. Vinblastine, cisplatin, cyclophosphamide, bleomycin, doxorubicin, and etoposide in the treatment of small cell carcinoma of the ovary. Cancer 1989; 64: 1183-7. 5. Copeland LJ, Cleary K, Smeigle N, Edwards C. Neuroendocrine carcinoma of the vulva: a case report and review of the literature. Gynecol Oncol 1985; 22: 367-78. 6. Takada M, Fukuoka M, Kawahara M, Sugiura T, Yokoyama A, Yokota S, et al. Phase III study of concurrent versus sequential thoracic radiotherapy in combination with cisplatine and etoposid for limited stage small cell lung cancer: results of the Japan clinical oncology group study 9104. J Clin Oncol 2002; 20: 3054-60. 7. Greco FA, Richardson RL, Snell JD, Stroup SL, Oldham RK. Small cell lung cancer. Complete remission and improved survival. Am J Med 1979; 66: 625-30. 8. Smyth JF. Chemotherapy of small lung cancer. Chest 1989; 96: 61-2. 9. Noda K, Nishiwaki Y, Kawahara M, Negoro S, Sugiura T, Yokoyama A, Fukuoka M, et al. Irinotecan plus cisplatine compared with etoposide plus cisplatine for extensive small cell lung cancer. N Engl J Med 2002; 346: 85-91. 10. Rossi A. The role of new targeted therapies in small cell lung cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2004; 51: 45-53. 11. Gridelli C. Management of small lung cancer in the elderly. Crit Rev Oncol Hematol 2002; 41:79-88. 12. Davis AM. Treatment of recurrent small cell lung cancer. Hematol Oncol Clin North Am 2004; 18: 387-416. 13. Tang C, Nedwich A, Toker C, Zaman AN. Unusual cutaneous carcinoma with features of small cell and squamous cell carcinomas. Am J Dermato Pathol 1982; 4: 537-48. 14. Bottles K, Lacey CG, Goldberg J, Lanner-Cusin K, Hom J, Miller TR. Merkel cell carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 1984; 63: 618. 15. Cliby W, Soisson AP, Berchuck A, Clarke-Pearson DL. Stage I small cell carcinoma of the vulva treated with vulvectomy, lymphadenectomy, and adjuvant chemotherapy. Cancer 1991; 67: 2415-7. 16. Skarlos DV, Samantas E, Kosmidis P, Fountzilas G, Angelidou M, Palamidas P, et al. Randomized comparison of etoposide-cisplatin vs etoposide-carboplatin and irradiation in small cell lung cancer. A Hellenic co-operative oncology group study. Ann Oncol 1994; 5: 601-7. 17. Gregor A, Drings P, Burghouts J, Postmus PE, Morgan D, Sahmoud T, et al. Randomized trial for alternating versus sequential radiotherapy, chemotherapy in limited disease patients with small cell lung cancer: a European organization for research and treatment of cancer lung cancer cooperative group study. J Clin Oncol 1997; 15: 2840-9. 18. Ettinger DS, Finkelstein DM, Sarma RP, Johnson DH. Phase II study of paclitaxel in patients with extensive disease small cell lung cancer: an Eastern cooperative oncology group study. J Clin Oncol 1995; 13: 1430-5.
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Fait clinique Le carcinome à petites cellules de la vulve À propos d’un cas avec revue de la littérature A. Mharrech, N. Benchakroun, N. Tawfiq, H. Jouhadi, A. Acharki, S. Sahraoui, A. Benider Centre d’Oncologie Ibn Rochd, Casablanca, Maroc. RÉSUMÉ Le carcinome à petites cellules est une tumeur rare qui survient le plus fréquemment au niveau du poumon. C’est une tumeur très agressive et dont le pronostic grave est lié à la survenue de métastases systémiques précoces même pour les tumeurs de bas grade. L’atteinte du tractus génital féminin est rare. La localisation au niveau du col utérin est alors la plus habituelle. L’atteinte vulvaire est exceptionnelle. Le diagnostic repose sur l’examen anatomopathologique avec présence d’amas de petites cellules uniformes qui est compatible avec un carcinome neuroendocrine. Dans ce travail, nous rapportons le cinquième cas de carcinome à petites cellules de la vulve chez une patiente de 34 ans révélé 3 mois avant son admission par un nodule de la fourchette vulvaire augmentant progressivement de volume. L’examen clinique avait noté la présence d’adénopathies inguinales bilatérales. L’examen anatomopathologique avec étude immuno-histochimique de la pièce de biopsie exérèse du nodule a posé le diagnostic. Le bilan d’extension a révélé la présence d’adénopathies iliaques droites à la tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne et une extension médullaire à la biopsie ostéo-médullaire (BOM). Les TDM cérébrale et thoracique étaient normales. La patiente a reçu 6 cures de chimiothérapie à base d’etoposide (100 mg/m2 j1 j2 j3) et de cisplatine (80 mg/m2 j1) suivie d’une radiothérapie sur la vulve et les aires ganglionnaires inguinales à la dose de 50 Gy. L’évolution a été marquée par une progression sous radiothérapie et le décès après un délai de 7 mois. Le carcinome à petites cellules de la vulve est une tumeur très rare. Comme c’est le cas avec les autres localisations du carcinome à petites cellules, le traitement locorégional n’est pas suffisant et l’utilisation de la chimiothérapie pourrait améliorer la survie. Mots-clés : Carcinome • Petites cellules • Vulve. SUMMARY: Small-cell carcinoma of the vulva. Small-cell carcinoma is a rare and aggressive malignancy; this tumor is lethal due to the propensity to metastasize early in the course of the disease. It occurs most frequently in the lung. Small-cell cancer also rarely may occur in the female genital tract, usually in the cervix. This article concerns the fifth reported case of small-cell carcinoma of the vulva in a 34-year-old women who had developed a vulvar mass3 months earlier. The physical examination revealed bilateral inguinal lymph nodes. The mass was excised and the histological finding was a small-cell carcinoma. Postoperative search for metastasis included computed tomography scan of the abdomen, pelvis, chest and brain that showed right iliac lymph nodes. The osteo medullar biopsy was positive. The patient was treated with 6 cycles of chemotherapy including cisplatinum (80mg/m2 d1) and etoposide (100mg/m2 d1 d2 d3). Adjuvant radiotherapy (50Gy) was administered but the disease progressed and the patient died after 7 months. Small-cell carcinoma of the vulva is a very rare tumor. Similarly to small-cell cancers arising in other sites, it appears that regional therapy is not a sufficient treatment for this tumor. Chemotherapy should be used to improve outcome. Key words: Small-cell carcinoma • Vulva.
Le carcinome à petites cellules est une tumeur rare qui survient le plus souvent au niveau du poumon. Seulement 5 % des cas sont de localisation extrapulmonaire. En ce qui concerne le tractus génital féminin, l’atteinte du col utérin est la plus habituelle,
cependant, le carcinome à petites cellules peut se développer au niveau de l’ovaire, l’endomètre, le vagin et la vulve. Quelle que soit la localisation, le carcinome à petites cellules est une tumeur très agressive dont le pronostic
Correspondance : A. Mharrech, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 10 février 2006. Avis du Comité de Lecture le 10 avril 2006. Définitivement accepté le 16 août 2006.
© 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Fait clinique • Carcinome à petites cellules de la vulve
grave est lié à la survenue de métastases systémiques précoces même pour les tumeurs de bas grade. Le traitement jadis reposait sur la chirurgie ou la radiothérapie. Actuellement, grâce à la chimiothérapie, la survie médiane a été nettement allongée. Dans cet article, nous rapportons le cinquième cas de carcinome à petites cellules de la vulve chez une patiente âgée de 34 ans. OBSERVATION Il s’agit d’une patiente âgée de 34 ans, nulligeste, nullipare et sans antécédents pathologiques particuliers. L’histoire clinique remonte à 3 mois avant son admission par l’apparition d’un nodule de la fourchette vulvaire augmentant progressivement de volume avec saignement, sans prurit vulvaire ni autre signe accompagnateur. À l’examen gynécologique, la fourchette vulvaire était le siège d’une tumeur bourgeonnante de 3 × 2 cm. Le vagin et le col étaient d’aspect normal. Il y avait par ailleurs deux adénopathies inguinales gauches, l’une de 5 × 3 cm et l’autre de 4 × 3 cm et une adénopathie inguinale droite de 4 × 3 cm fixées dures très suspectes de malignité. La biopsie exérèse du nodule vulvaire a enlevé une tumeur de 2,5 × 2 × 1,5 cm. À l’étude histologique, on retrouvait une formation tumorale ulcérée en surface qui occupait largement le derme et qui se caractérise par une nappe cellulaire diffuse ou par des travées plus ou moins compactes faites d’éléments de petites taille d’allure lymphocytoïde sans agencement particulier. Les cellules sont pourvues d’un cytoplasme peu abondant et mal délimité. Les noyaux sont arrondis ou ovalaires hyperchromatiques et rarement nucléolés, l’activité mitotique est importante. Le stroma est de nature fibreuse. L’aspect réalisé était celui d’une tumeur maligne à cellules rondes. À l’étude immuno-histochimique, les cellules exprimaient la cytokératine et la chromogranine en faveur d’un carcinome neuroendocrine peu différencié à petites cellules. Le bilan d’extension a consisté en une TDM abdominopelvienne qui a révélé la présence d’adénopathies iliaques droites et inguinales bilatérales sans localisation secondaire hépatique. Les TDM thoracique et cérébrale étaient normales. La biopsie ostéo-médullaire (BOM) a révélé une atteinte médullaire. En raison de la diffusion métastatique de la maladie, la vulvectomie avec curage ganglionnaire a été récusée. La prise en charge a consisté en une chimiothérapie à base d’étoposide (100 mg/m 2 j1-j2-j3) et de cisplatine (80 mg/m 2 j1) qui est le protocole le plus utilisé. Après 3 cycles, la patiente avait une réponse partielle de l’ordre 50 % au niveau ganglionnaire. L’évaluation après six cycles de chimiothérapie a montré une rémission clinique complète au niveau inguinal avec une BOM normale. La patiente a bénéficié par la suite d’une radiothérapie à la dose de 50 Gy sur la vulve en raison des berges d’exérèse insuffisantes et sur les aires ganglionnaires inguinales. En cours d’irradiation, la patiente a présenté une progression avec réapparition des adénopathies inguinales qui ont augmenté de volume. L’état général s’est rapidement altéré. La radiothérapie a été suspendue. La patiente n’a pas pu bénéficié d’une deuxième
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 35, n° 8, cahier 1, 2006
ligne de chimiothérapie en raison de l’altération profonde de l’état général, elle a été mise sous traitement symptomatique. Le décès est survenu après un délai de 7 mois suite à une diffusion métastatique de la maladie.
DISCUSSION
Le carcinome à petites cellules a été décrit pour la première fois en 1972 par Toker [1]. C’est une tumeur rare, très agressive avec une propension métastatique même pour les tumeurs de petite taille (T1 vulvaire). Au niveau du tractus génital féminin, elle siège habituellement au niveau du col utérin [2, 3] et de l’ovaire [4]. Le carcinome à petites cellules de la vulve est une entité très rare, seulement 4 cas ont été rapportés dans la littérature (tableau I). Le diagnostic de certitude repose sur l’examen anatomopathologique de la biopsie tumorale ou de la pièce d’exérèse. L’étude microscopique objective des nappes de petites cellules uniformes avec présence de nombreuses granulations sécrétoires de 100 à 200 um de diamètre [5] avec des microfilaments périnucléaires. L’examen au microscope seul est généralement très difficile, le recours à l’étude immuno-histochimique et la positivité de la neuron-specific-enolase (NSE) peut aider au diagnostic [5]. Le caractère agressif et métastatique de ce type de tumeur nécessite un bilan d’extension général complet avant tout traitement. Les métastases surviennent généralement au niveau des ganglions inguinaux et para-aortiques, du poumon, du cerveau et la moelle osseuse. Le bilan d’extension comporte une TDM thoraco-abdomino-pelvienne et cérébrale et une BOM. Auparavant, le traitement était basé sur la chirurgie et la radiothérapie, mais vu le potentiel métastatique élevé du carcinome à petites cellules de la vulve et en se basant sur les études faites sur le carcinome à petites cellules du poumon, la chimiothérapie est de plus en plus utilisée avec une bonne réponse estimée approximativement à 50 % des cas. Plusieurs schémas thérapeutiques existent, ils utilisent le plus souvent l’association cisplatine-etoposide [6], carboplatine-etoposide et cyclophosphamidedoxorubicine-vincristine [7] (tableau II). Aucun protocole n’a démontré sa supériorité en ce qui concerne le gain en survie. En ce qui concerne la vulve, 3 cas décrits dans la littérature ont développé des métastases après traitement
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A. Mharrech et collaborateurs
Tableau I
Carcinome à petites cellules de la vulve : 5 cas rapportés. Small-cell carcinoma of the vulva: five reported cases.
Âge (ans) Tang et al. [13]
67
Bottles et al. [14]
73
Copeland et al. [5]
59
Cliby et al. [15]
35
Notre cas
34
Taille/siège 1,5 cm
Métastases/récidive
3 cm grande lèvre G
8 cm grande lèvre G (glande bartholin) 1 cm lèvre droite
3 cm fourchette vulvaire BOM +
Survie
Excision large
2 ans : métastases ganglionnaires inguinales traitées par radiothérapie, 3 mois après : métastases osseuses et pulmonaires
Décès après 2,5 ans (pas d’autopsie)
Vulvectomie totale + curage ganglionnaire gauche
Découvertes lors de l’autopsie : métastases ganglionnaires inguinales et paraaortiques gauches, corps vertébraux et poumons
Décès à J11 postop. par un IDM
Hémivulvectomie G + curage ganglionnaire inguinal G superficiel (N+). Radiothérapie postop
Récidive inguinale G + métastases pulmonaires
Décès après 12 mois (pas d’autopsie)
Hémivulvectomie droite + curage ganglionnaire inguinal bilatéral superficiel (N–) + 6 cures (cyclophosphamide + vincristine + doxorubicine)
–
Après 21 mois de la fin traitement : bien portante
Excision, 6 cures (etoposide + cisplatine). Radiothérapie sur vulve + gg inguinaux
Reprise évolutive des adénopathies inguinales bilatérales sous radiothérapie
Décès après 7 mois par progression tumorale
petite lèvre G
gg inguinaux bilatéraux
Tableau II
Traitement
Principaux schémas de chimiothérapie intraveineuse pour le traitement des carcinomes à petites cellules. Chemotherapy in small-cell carcinoma.
Protocole
Molécules
Doses
Jour
Fréquence
80 mg/m2 100 mg/m2
J1 J1-3
Toutes les 3 semaines
50 mg/m2 1 000 mg/m2 2 mg
J1 J1 J1
Toutes les 3 semaines
300 mg/m2 120 mg/m2
J1 J1-3
Toutes les 4 semaines
1 000 mg/m2 40-50 mg/m2 100-120 mg/m2
J1 J1 J1-3
Toutes les 3 semaines
EP [6]
Cisplatine Etoposide
CAV [7]
Doxorubicine Cyclophosphamide Vincristine
CE [16]
Carboplatine Etoposide
CAE [17]
Cyclophosphamide Doxorubicine Etoposide
Paclitaxel [18]
Paclitaxel
175 mg/m2
J1
Toutes les 3 semaines
Irinotecan Cisplatine [9]
Irinotecan Cisplatine
60 mg/m2 60 mg/m2
J1, 8,15 J1
Toutes les 4 semaines
locorégional seul. Le 4e cas a eu une longue survie du fait de la chimiothérapie adjuvante utilisée malgré le caractère limité de la maladie avec l’absence d’atteinte ganglionnaire. Ces observations associées aux données de la littérature sur le carcinome à petites cellules notamment le poumon, renforcent la place de la chimiothérapie dans l’arsenal thérapeutique du carcinome à petites cellules de la vulve.
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Le carcinome à petites cellules métastatique de l’ovaire [4] et du poumon [8] répond à des protocoles de polychimiothérapie. L’expérience la plus importante concerne le poumon [8] où la chimiothérapie est à la base du traitement. Récemment, un regain d’intérêt a été donné grâce à l’émergence de nouvelles drogues comme l’irinotecan [9] et la gemcitabine qui sont utilisés en combinaison
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Fait clinique • Carcinome à petites cellules de la vulve
avec les sels de platine en 4 à 6 cycles de chimiothérapie dans le carcinome à petites cellules du poumon [10]. Pour ce qui est des personnes âgés, l’association carboplatine-etoposide est la plus appropriée. Il existe également une 3e génération d’agents cytotoxiques comme les taxanes, la gemcitabine et la vinorelbine qui ont une moindre toxicité [11]. Malgré la forte chimiosensibilité à la première ligne de chimiothérapie, la majorité des patients rechutent. Dans ce cas, une chimiothérapie de 2e ligne peut être utilisée. L’utilisation de chimiothérapie orale d’entretien est en cours de développement [10, 12]. La radiothérapie garde toujours une place, son rôle est d’assurer le contrôle locorégional et d’éviter les récidives. Le pronostic du carcinome à petites cellules de la vulve demeure grave avec métastases systémiques précoces et rechutes après traitement. CONCLUSION
Le carcinome à petites cellules de la vulve est une tumeur très rare, très agressive, dont le diagnostic doit conduire à un bilan d’extension général à la recherche de métastases. Le traitement régional (chirurgie/radiothérapie) est insuffisant comme traitement. Le recours à la chimiothérapie s’avère nécessaire afin d’améliorer la survie. Le pronostic est grave avec métastases systémiques précoces et rechutes après traitement. L’absence de standards thérapeutiques est liée à la rareté de cette pathologie. RÉFÉRENCES 1. Toker C. Trabecular carcinoma of the skin. Arch Dermatol 1972; 105: 107-10. 2. Walker AN, Mills SE, Taylor PT. Cervical neuroendocrine carcinoma: a clinical and light microscopic study of 43 cases. Int J Gynecol Pathol 1988; 7: 64-74. 3. Van Nagell JR, Donaldson ES, Wood EG. Small cell cancer of the uterine cervix. Cancer 1977; 40: 2243.
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