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Le chemin de croix du développement professionnel continu (DPC)
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Sante´ publique
Mise au point
Presse Med. 2014; 43: 1189–1194 ß 2014 Elsevier Masson SAS Tous droits réservés.
Le chemin de croix du développement professionnel continu (DPC) Patrice François
CHU de Grenoble, pôle de santé publique, unité d’évaluation médicale, pavillon Taillefer, BP 217, 38043 Grenoble, France [email protected]
Key points The via crucis of continuing professional development Continuing professional development (CPD) is a new approach to continuing medical education and is based on: the assessment of the practitioner needs, pedagogy centered on practices and the consideration of the practitioner social accountability. In France, CPD became mandatory for all health professionals in 2009. However, we observe a delay in its implementation, due to several regulatory aspects. The main obstacles are the unique model of CPD for all occupations, the constraint of a single operator and the lack of scale quantifying the professional investment. By correcting these drawbacks, the CPD could really contribute to the continuous improvement of the quality and safety of care.
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e progrès rapide de la médecine et des technologies médicales impose aux praticiens de poursuivre leur formation tout au long de leur vie professionnelle. Cette évidence a conduit de nombreux pays, dont la France, à rendre obligatoire la formation médicale continue (FMC). Cependant, la FMC traditionnelle, qu’elle soit volontaire ou obligatoire, n’a jamais fait la preuve qu’elle entraînait les changements attendus des tome 43 > n811 > novembre 2014 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.03.030
Points essentiels Le développement professionnel continu (DPC) est une nouvelle approche de la formation médicale continue fondée sur : l’évaluation des besoins du praticien, une pédagogie centrée sur les pratiques et la prise en compte de la responsabilité sociale du médecin. Le DPC est devenu obligatoire en France de par une loi de 2009 pour tous les professionnels de santé. On observe un retard de mise en oeuvre du DPC, dû à certaines caractéristiques du dispositif réglementaire. Les principaux obstacles sont le modèle unique de DPC pour tous les métiers, la contrainte de l’opérateur unique et l’absence de barème quantifiant l’investissement du professionnel. Ces défauts du dispositif devraient être corrigés pour que le DPC puisse réellement contribuer à l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
pratiques médicales et les études qui ont évalué son impact sur la qualité et la sécurité des soins n’ont montré que des effets faibles ou non significatifs [1–4]. Ce constat des limites de la FMC traditionnelle, fondée sur l’actualisation des connaissances, a amené dans les années 1990, à lui substituer le concept de développement professionnel continu (DPC) [1]. Le DPC est un modèle de formation pour adultes, issu des travaux des sciences de l’éducation, fondé sur le maintien et
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l’amélioration des compétences et pas seulement des savoirs. Il relève d’une démarche intégrative : intégration des diverses dimensions du professionnalisme (savoirs théoriques et praxis), intégration des enjeux sociétaux du champ professionnel et intégration des pratiques individuelles dans des fonctionnements collectifs [5]. Le concept de DPC a été adopté par le monde de la santé, d’abord en Amérique du Nord, avec le but explicite d’améliorer la qualité et la sécurité des soins par l’amélioration des pratiques médicales [6]. Les principes centraux du DPC des médecins sont : l’évaluation des besoins du praticien, une pédagogie centrée sur les pratiques et la prise en compte de la responsabilité sociale du médecin [1,4,7–10]. L’évaluation des besoins de formation s’appuie sur l’analyse des pratiques professionnelles (APP) en utilisant des méthodes reconnues, dont il est recommandé qu’elles s’appliquent à un niveau collectif et dans l’interdisciplinarité [1,7,8,11]. La formation repose sur une pédagogie interactive, ou réflexive, centrée sur des situations cliniques et pouvant se dérouler dans des contextes formels (formation présentielle) ou informels (travail personnel à propos d’un cas) [1,6]. L’amélioration des pratiques ne doit pas se limiter aux compétences techniques mais aussi aux pratiques managériales, à l’éthique et à la communication [12]. La responsabilité sociale du médecin consiste à prendre en compte le contexte sociétal de l’action médicale et à intégrer la pratique du médecin dans un fonctionnement collectif. Il s’agit de prendre en compte les déterminants de la santé liés au contexte social et à l’environnement, les besoins de santé de la population et à développer la collaboration interprofessionnelle et le travail en équipe [1,9,13,14]. Dans les pays qui mettent en place une recertification périodique des médecins, le DPC est un élément central de ce processus [1,7]. On manque de recul pour documenter les effets du DPC sur les pratiques professionnelles et la qualité des soins [15]. Il est souhaitable que ce concept et ses applications fassent l’objet d’études dans le champ de la recherche sur les services de santé. Cette évaluation du dispositif devrait bénéficier d’un regard des sciences humaines telles que la sociologie et les sciences de l’éducation.
Évolution de la réglementation française
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En France, l’actualisation des connaissances et l’évaluation des pratiques sont pour les médecins une obligation inscrite depuis longtemps dans le code de déontologie médicale (article 11). Cette obligation morale a été confortée par une obligation réglementaire à partir de l’ordonnance de 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et de ses textes d’application qui ont introduit l’obligation de FMC pour tous les médecins. Des conseils nationaux de la FMC ont été créés pour les médecins libéraux, les médecins hospitaliers et les médecins salariés d’autres organismes. Ces conseils ont élaboré des règles et des critères d’agrément des organismes de FMC et ont
agréé les organismes répondant à ces critères. La loi de 2004 relative à l’assurance maladie a complété le dispositif en introduisant, pour tous les médecins, l’obligation d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Pour la mise en oeuvre de cette obligation, la Haute Autorité de santé (HAS) a proposé des « médecins habilités » pour l’audit des pratiques des médecins libéraux et des « médecins experts extérieurs » pour contribuer à la validation de l’EPP des hospitaliers par les commissions médicale d’établissement (CME). L’ensemble de la profession médicale, dans ses différents modes d’exercices, a accepté ces obligations conjointes de FMC et d’EPP et on a vu se développer des activités d’EPP dans les différents modes d’exercice. En médecine libérale, des groupes de médecins se sont constitués pour analyser collectivement leurs pratiques sous la dénomination de groupes d’échanges de pratiques ou de groupes de pairs [16]. Dans les établissements de santé, les médecins se sont impliqués dans des revues de mortalité et morbidité (RMM), des réunions de concertations multidisciplinaires (RCP), des staffs EPP, des comités de retour d’expérience (CREX) et autres méthodes proposées par la HAS [17–19]. Il faut noter que le développement de l’EPP dans les établissements de santé répondait à une double incitation : la validation individuelle de l’obligation d’EPP des médecins et la certification des établissements de santé qui attend des activités d’EPP des équipes hospitalières dans tous les secteurs. Cependant, le dispositif de contrôle des obligations de FMC et d’EPP, confié au conseil de l’Ordre des médecins, n’a pas été mis en place et il n’a pas été fait non plus de bilan formel de l’implantation et des effets de ces obligations professionnelles. Le cadre réglementaire de l’obligation de FMC et d’EPP a été modifié par la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) de 2009 instaurant le DPC [12]. Il était logique que la France adopte ce concept car FMC et EPP correspondent à deux volets du DPC, ce d’autant plus que le développement de l’EPP en médecine libérale était freiné par des conflits entre certains syndicats médicaux et l’assurance maladie sur la question du financement de cette activité. Le DPC tel que défini par la loi : « a pour objectifs l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé (article L. 4133-1) ». On retrouve ici les principaux éléments de la définition internationale du DPC en santé, avec l’ajout de la maîtrise des dépenses de santé qui, de fait, relève de la responsabilité sociale du médecin [6]. On peut remarquer que ces modifications répétées de la réglementation de la FMC-DPC, génèrent une impression d’instabilité peu propice à l’engagement des praticiens.
Un démarrage difficile On constate que la mise en place du DPC rencontre des difficultés. Les premiers textes d’application ne sont parus tome 43 > n811 > novembre 2014
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Le modèle administratif unique de développement professionnel continu (DPC) Le DPC a été conçu, au plan administratif, comme un dispositif identique pour les différents métiers, pour les différentes spécialités et les différents modes d’exercice d’un même métier. À chaque étape de l’élaboration du dispositif, à chaque décision, il faut obtenir le consensus des diverses représentations, plus ou moins influentes, de tous les métiers. Il se trouve souvent un corps professionnel, un syndicat ou un groupe de pression qui demande des modifications et négocie âprement son accord. Il s’ensuit une grande inertie dans la mise en oeuvre. Mais il s’ensuit surtout l’inflexion vers un dispositif minimal, qui doit rester acceptable par tous, en particulier par les professions les moins bien préparées au DPC. On voit ainsi la HAS publier toutes sortes de fiches méthodes qui comprennent celles éprouvées, telles que les RMM, RPC etc. mais aussi de nouveaux objets dont la pertinence en termes de programme complet de DPC est loin d’être évidente [21]. De la même façon, les orientations nationales, qui doivent définir chaque année les thèmes prioritaires du DPC, ont été rédigées pour 2013 de telle manière qu’elles recouvrent toute la médecine et toutes les pratiques relatives aux soins de santé. Chacun peut y trouver son compte, mais des orientations aussi étendues reviennent à une absence d’orientation.
La contrainte de l’opérateur unique Un autre point qui pose question est le concept d’opérateur unique. Un programme de DPC doit intégrer l’action cognitive et l’analyse des pratiques (APP), nouvelle appellation de l’EPP, sur un même thème et doit être délivré par un seul organisme de DPC (ODPC). Dans la réalité du monde hospitalier, un praticien analyse ses pratiques dans le cadre d’un programme de son tome 43 > n811 > novembre 2014
équipe (RMM, CREX, etc.) et actualise ses connaissances par ses lectures, par des discussions entre pairs et en participant à des événements de formation, réunions scientifiques ou séminaires, organisés, le plus souvent, par les sociétés savantes. Les deux activités relèvent d’opérateurs différents, la commission médicale d’établissement pour l’APP, la société savante pour la formation cognitive. Dans les deux cas, les thèmes abordés sont multiples mais se complètent : un besoin d’amélioration identifié lors d’une activité d’APP va trouver une réponse dans l’activité « cognitive » du praticien. L’opérateur unique peut difficilement prendre en compte la diversité des situations de formations formelles et informelles qui irriguent le quotidien du médecin. Cela pose aussi le problème de la prise en compte des réunions scientifiques internationales qui sont indispensables pour le développement professionnel des spécialistes de haut niveau. Certes, les organisations médicales vont trouver des astuces pour contourner l’obstacle en passant des conventions de sous-traitance entre opérateurs. Par exemple, les universités tendent à s’associer avec les hôpitaux pour offrir l’un la partie cognitive du DPC sous forme de diplôme d’université (ou autres formations) et l’autre la partie APP par les RMM, CREX, RCP et autres dispositifs implantés dans les équipes médicales. Mais il eut été plus simple d’imaginer d’emblée qu’un professionnel puisse bâtir son programme de DPC en faisant appel à des opérateurs différents. C’est dans cet esprit que la fédération des spécialités médicales (FSM) a proposé le concept de « portefeuille du DPC », comportant, d’une part, une liste d’actions cognitives et, d’autre part, une liste de méthodes d’analyse des pratiques. Un praticien peut alors composer son programme de DPC en choisissant des actions de chaque liste, une « brique » formation et une « brique » APP pouvant relever d’opérateurs différents [22]. Ce concept est proche de celui qui a été mis en place au Canada sous le terme de DPC-autogéré [23]. Le praticien y dispose d’un dossier professionnel personnel en ligne ou portfolio. Il définit ses besoins de formation, il choisit librement, parmi l’offre, les propositions qui répondent au mieux à ses besoins, enregistre ce qu’il fait en termes de formation et d’analyse des pratiques (avec l’attestation des opérateurs), et fait le bilan de son DPC en fin d’année.
L’absence de barème L’absence de quantification de l’investissement personnel du professionnel pose aussi un problème. L’offre de programmes de DPC comporte une large gamme d’actions de formation qui va du diplôme d’université (plus de 60 heures d’enseignement présentiel) à une séance de e-learning de 2 heures, en passant par des séminaires ou ateliers de durées variées. En l’absence d’unité de mesure, toutes ces propositions sont équivalentes en tant que DPC, ce qui constitue une forme d’injustice. Le risque est de voir des professionnels opter pour les propositions les plus simples et les plus courtes pour satisfaire, à moindre effort,
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qu’en 2012 et quatre ans après la promulgation de la loi HPST, le DPC n’est toujours pas opérationnel. Pour expliquer ce retard, il y a d’abord une question de volume. La loi HPST a étendu l’obligation de DPC à l’ensemble des professionnels de santé. Cette option est louable sur le fond car les soins de santé sont une production collective et il est logique d’inciter tous les professionnels contribuant aux soins à s’engager dans des démarches d’amélioration continue de leurs pratiques. Cependant, cela entraîne un changement d’échelle pour l’administration du système. La France n’a pas réussi en 15 ans à mettre en place l’obligation de FMC, puis d’EPP pour 218 000 médecins, et il n’est pas sûr que d’élargir la cible à 1,14 millions de professionnels de santé soit de nature à faciliter l’implémentation du dispositif [20]. Au-delà de cet effet volume qui pose des problèmes de gestion, certaines options de mise en oeuvre du DPC génèrent des difficultés pratiques. Nous en développerons trois : le modèle administratif unique de DPC, la contrainte de l’opérateur unique et l’absence de barème.
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leur obligation de DPC. L’absence de barème ne permet pas de valoriser les situations diverses de maintien et d’acquisition des compétences qui font partie du quotidien du médecin. La plupart des pays industrialisés se sont dotés d’une unité de mesure des activités de FMC ou de DPC fondée sur la durée de l’activité et ont fixé des seuils minimum que chaque praticien doit atteindre. Qu’elle soit comptée en points ou en crédits, l’unité de temps correspond généralement à une heure d’activité avec parfois des nuances selon l’importance du contenu de l’activité. Au niveau européen, l’Union Européenne des Médecins Spécialistes propose un barème fondé sur des crédits, l’European Continuing Medical Education Credit, et a mis en place l’European Accreditation Council for Continuing Medical Education chargé d’accréditer les événements de formation, présentiels ou à distance dans les différents pays [6,24,25]. La mise en place du DPC était, et reste, une opportunité de rejoindre le système européen. En France, le rejet de l’idée de barème découle de l’option du modèle administratif unique et de la contrainte de l’opérateur unique. Tant que l’on restera dans l’idée d’un DPC identique pour tous, il est impossible d’envisager un seuil minimum d’investissement personnel qui puisse convenir à tous les métiers et tous les modes d’exercice. En Australie par exemple, les seuils minimaux sont définis par spécialité [26]. Ainsi, les anesthésistes doivent obtenir chaque année 100 crédits de formation et 100 crédits par des activités de gestion de la qualité alors que les médecins généralistes doivent obtenir 20 crédits de formation par an et 20 crédits d’évaluation des pratiques tous les 3 ans [26].
Un dispositif sous-dimensionné
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À ces questions conceptuelles s’ajoutent des difficultés de gestion. Les ressources nécessaires à l’OGDPC pour gérer l’ensemble du dispositif ont été manifestement sous-estimées. Bâti à partir de l’organisme qui s’occupait uniquement de la FMC des médecins libéraux, l’OGDPC n’a pas été conçu ni doté de moyens pour gérer le DPC de 1,14 millions de professionnels de statuts très différents [20]. Ce d’autant plus que l’obligation quinquennale est devenue annuelle, ce qui va amener à traiter un flux d’information considérable. Par ailleurs, l’OGDPC s’est concentré sur la fonction de gestion du financement des programmes de DPC pour les professionnels libéraux et ne s’est pas impliqué dans les réflexions de fond sur les conditions d’application du DPC des professionnels salariés des établissements de santé, des organismes de l’état, de l’assurance maladie, des collectivités territoriales ou d’autres organismes intervenant dans le champ de la santé. Le système d’information de l’OGDPC, peu ergonomique, a été conçu pour les professionnels libéraux et reste centré sur le calcul du coût des programmes et les processus de facturation. Le DPC est financé par l’assurance maladie dans le but de faciliter son indépendance vis-à-vis de l’industrie du médicament. Cependant, le dispositif de financement du DPC apparaît
complexe et peu lisible. Il existe 3 circuits principaux : les libéraux sont financés par l’OGDPC, les hospitaliers par le budget de la FMC de leur établissement qui peut en confier la gestion à l’Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) et les autres salariés par leur employeur selon des conventions collectives qui peuvent être très variables. Pour les hospitaliers, le budget disponible est plus que doublé si l’hôpital adhère à l’ANFH grâce à une redistribution de la taxe perçue sur l’industrie pharmaceutique. Mais peu d’hôpitaux ont pu en bénéficier en 2013 car l’information sur les circuits administratifs était confuse et fluctuante. Nul ne savait vraiment quelles étaient les sommes disponibles et quel était le plafond du budget par programme de DPC ou par praticien. Ce plafond a varié en cours d’année et nous avons appris fin 2013 qu’un praticien pouvait faire prendre en charge plusieurs programmes de DPC dans une année. De plus, se pose la question de l’ouverture du marché du DPC à la concurrence dans le cadre de l’espace européen. Les enjeux financiers du DPC ont tendance à occulter son intérêt premier qui devrait rester l’amélioration des pratiques professionnelles [6].
Les points positifs Il faut néanmoins tempérer cette vision quelque peu pessimiste en signalant les éléments positifs du dispositif. Il faut remarquer d’abord que les corps professionnels concernés par l’obligation de DPC semblent en avoir admis le principe. Nous n’avons pas trouvé d’écrit ni entendu de critiques exprimant une remise en cause du fondement même du DPC. Ce que nous disent les professionnels de terrain c’est que le dispositif est complexe, qu’ils n’y comprennent rien, et qu’ils attendent d’y voir plus clair pour s’y engager. Le deuxième élément très positif est que la mise en place du DPC a créé une dynamique de regroupement des différents organismes qui représentent un métier ou une spécialité. Ainsi, toutes les spécialités médicales (ou presque) sont parvenues à créer des Conseils nationaux professionnels de la spécialité (CNP) qui regroupent les sociétés savantes, les collèges universitaires, les syndicats et diverses associations professionnelles d’une même spécialité. Les CNP de spécialité réunissent tous les modes d’exercice de la spécialité et débattent activement de l’organisation du DPC en fonction des besoins et des particularités de la spécialité. Les CNP de spécialité sont regroupés dans la fédération des spécialités médicales (FSM) qui est aussi un lieu de débats, d’échanges d’expériences et de production d’idées orientés vers la mise en oeuvre du DPC. La FSM est mandatée par les CNP de spécialité pour être l’interlocuteur unique des tutelles et des instances de gestion du DPC pour l’ensemble des spécialités médicales. Ce mouvement qui conduit à avoir un organe de réflexion et de proposition pour le DPC d’une spécialité est à encourager et à développer pour chaque métier et chaque spécialité, y compris pour la médecine générale, afin de simplifier les interfaces avec l’administration. Il permet une représentation tome 43 > n811 > novembre 2014
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des médecins dans la régulation du DPC, qui se substitue au défaut d’engagement du conseil de l’ordre des médecins dans le champ de la qualité des pratiques professionnelles.
Propositions Notre propos n’est pas de remettre en cause le concept de DPC, qui représente une évolution positive de la FMC et a été adopté par de nombreux pays [1,26,27]. Il s’agit de faire évoluer sa mise en oeuvre afin de l’adapter aux besoins des professionnels et pour qu’il soit un réel vecteur d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins pour les patients [13]. Pour ce qui concerne les professionnels des établissements de santé, le DPC doit être une incitation pour déployer des programmes d’EPP collectifs, intégrés dans le fonctionnement des équipes, fondés sur l’analyse des pratiques réelles et orientés vers l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, en cohérence avec les attentes de la certification des établissements de santé [1,4,9]. Pour ce faire, nous proposons trois pistes de réflexion :
abandonner le modèle administratif unique de DPC et élaborer avec les organismes professionnels regroupés en CNP des modèles de DPC adaptés à chaque métier ; supprimer la contrainte de l’opérateur unique et permettre aux professionnels de faire appel à des opérateurs différents pour la formation et pour l’évaluation des pratiques ; définir un barème qui permette de quantifier l’effort du professionnel et de prendre en compte la diversité des situations formatives, et définir, par métier et par mode d’exercice, le niveau d’exigence minimal. La route est parfois longue pour qu’une belle idée s’inscrive dans la réalité. Le DPC suit un chemin semé d’obstacles et il ne faudrait pas que ces difficultés amènent à renoncer au principe même de DPC pour tous les professionnels de santé. En mettant en lumière certains de ces obstacles, nous espérons contribuer à faciliter la mise en oeuvre du DPC dans notre pays.
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Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Points essentiels Le développement professionnel continu (DPC) est une nouvelle approche de la formation médicale continue fondée sur : l’évaluation des besoins du praticien, une pédagogie centrée sur les pratiques et la prise en compte de la responsabilité sociale du médecin. Le DPC est devenu obligatoire en France de par une loi de 2009 pour tous les professionnels de santé. On observe un retard de mise en oeuvre du DPC, dû à certaines caractéristiques du dispositif réglementaire. Les principaux obstacles sont le modèle unique de DPC pour tous les métiers, la contrainte de l’opérateur unique et l’absence de barème quantifiant l’investissement du professionnel. Ces défauts du dispositif devraient être corrigés pour que le DPC puisse réellement contribuer à l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.
pratiques médicales et les études qui ont évalué son impact sur la qualité et la sécurité des soins n’ont montré que des effets faibles ou non significatifs [1–4]. Ce constat des limites de la FMC traditionnelle, fondée sur l’actualisation des connaissances, a amené dans les années 1990, à lui substituer le concept de développement professionnel continu (DPC) [1]. Le DPC est un modèle de formation pour adultes, issu des travaux des sciences de l’éducation, fondé sur le maintien et
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l’amélioration des compétences et pas seulement des savoirs. Il relève d’une démarche intégrative : intégration des diverses dimensions du professionnalisme (savoirs théoriques et praxis), intégration des enjeux sociétaux du champ professionnel et intégration des pratiques individuelles dans des fonctionnements collectifs [5]. Le concept de DPC a été adopté par le monde de la santé, d’abord en Amérique du Nord, avec le but explicite d’améliorer la qualité et la sécurité des soins par l’amélioration des pratiques médicales [6]. Les principes centraux du DPC des médecins sont : l’évaluation des besoins du praticien, une pédagogie centrée sur les pratiques et la prise en compte de la responsabilité sociale du médecin [1,4,7–10]. L’évaluation des besoins de formation s’appuie sur l’analyse des pratiques professionnelles (APP) en utilisant des méthodes reconnues, dont il est recommandé qu’elles s’appliquent à un niveau collectif et dans l’interdisciplinarité [1,7,8,11]. La formation repose sur une pédagogie interactive, ou réflexive, centrée sur des situations cliniques et pouvant se dérouler dans des contextes formels (formation présentielle) ou informels (travail personnel à propos d’un cas) [1,6]. L’amélioration des pratiques ne doit pas se limiter aux compétences techniques mais aussi aux pratiques managériales, à l’éthique et à la communication [12]. La responsabilité sociale du médecin consiste à prendre en compte le contexte sociétal de l’action médicale et à intégrer la pratique du médecin dans un fonctionnement collectif. Il s’agit de prendre en compte les déterminants de la santé liés au contexte social et à l’environnement, les besoins de santé de la population et à développer la collaboration interprofessionnelle et le travail en équipe [1,9,13,14]. Dans les pays qui mettent en place une recertification périodique des médecins, le DPC est un élément central de ce processus [1,7]. On manque de recul pour documenter les effets du DPC sur les pratiques professionnelles et la qualité des soins [15]. Il est souhaitable que ce concept et ses applications fassent l’objet d’études dans le champ de la recherche sur les services de santé. Cette évaluation du dispositif devrait bénéficier d’un regard des sciences humaines telles que la sociologie et les sciences de l’éducation.
Évolution de la réglementation française
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En France, l’actualisation des connaissances et l’évaluation des pratiques sont pour les médecins une obligation inscrite depuis longtemps dans le code de déontologie médicale (article 11). Cette obligation morale a été confortée par une obligation réglementaire à partir de l’ordonnance de 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et de ses textes d’application qui ont introduit l’obligation de FMC pour tous les médecins. Des conseils nationaux de la FMC ont été créés pour les médecins libéraux, les médecins hospitaliers et les médecins salariés d’autres organismes. Ces conseils ont élaboré des règles et des critères d’agrément des organismes de FMC et ont
agréé les organismes répondant à ces critères. La loi de 2004 relative à l’assurance maladie a complété le dispositif en introduisant, pour tous les médecins, l’obligation d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Pour la mise en oeuvre de cette obligation, la Haute Autorité de santé (HAS) a proposé des « médecins habilités » pour l’audit des pratiques des médecins libéraux et des « médecins experts extérieurs » pour contribuer à la validation de l’EPP des hospitaliers par les commissions médicale d’établissement (CME). L’ensemble de la profession médicale, dans ses différents modes d’exercices, a accepté ces obligations conjointes de FMC et d’EPP et on a vu se développer des activités d’EPP dans les différents modes d’exercice. En médecine libérale, des groupes de médecins se sont constitués pour analyser collectivement leurs pratiques sous la dénomination de groupes d’échanges de pratiques ou de groupes de pairs [16]. Dans les établissements de santé, les médecins se sont impliqués dans des revues de mortalité et morbidité (RMM), des réunions de concertations multidisciplinaires (RCP), des staffs EPP, des comités de retour d’expérience (CREX) et autres méthodes proposées par la HAS [17–19]. Il faut noter que le développement de l’EPP dans les établissements de santé répondait à une double incitation : la validation individuelle de l’obligation d’EPP des médecins et la certification des établissements de santé qui attend des activités d’EPP des équipes hospitalières dans tous les secteurs. Cependant, le dispositif de contrôle des obligations de FMC et d’EPP, confié au conseil de l’Ordre des médecins, n’a pas été mis en place et il n’a pas été fait non plus de bilan formel de l’implantation et des effets de ces obligations professionnelles. Le cadre réglementaire de l’obligation de FMC et d’EPP a été modifié par la loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) de 2009 instaurant le DPC [12]. Il était logique que la France adopte ce concept car FMC et EPP correspondent à deux volets du DPC, ce d’autant plus que le développement de l’EPP en médecine libérale était freiné par des conflits entre certains syndicats médicaux et l’assurance maladie sur la question du financement de cette activité. Le DPC tel que défini par la loi : « a pour objectifs l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé (article L. 4133-1) ». On retrouve ici les principaux éléments de la définition internationale du DPC en santé, avec l’ajout de la maîtrise des dépenses de santé qui, de fait, relève de la responsabilité sociale du médecin [6]. On peut remarquer que ces modifications répétées de la réglementation de la FMC-DPC, génèrent une impression d’instabilité peu propice à l’engagement des praticiens.
Un démarrage difficile On constate que la mise en place du DPC rencontre des difficultés. Les premiers textes d’application ne sont parus tome 43 > n811 > novembre 2014
Le chemin de croix du développement professionnel continu (DPC)
Le modèle administratif unique de développement professionnel continu (DPC) Le DPC a été conçu, au plan administratif, comme un dispositif identique pour les différents métiers, pour les différentes spécialités et les différents modes d’exercice d’un même métier. À chaque étape de l’élaboration du dispositif, à chaque décision, il faut obtenir le consensus des diverses représentations, plus ou moins influentes, de tous les métiers. Il se trouve souvent un corps professionnel, un syndicat ou un groupe de pression qui demande des modifications et négocie âprement son accord. Il s’ensuit une grande inertie dans la mise en oeuvre. Mais il s’ensuit surtout l’inflexion vers un dispositif minimal, qui doit rester acceptable par tous, en particulier par les professions les moins bien préparées au DPC. On voit ainsi la HAS publier toutes sortes de fiches méthodes qui comprennent celles éprouvées, telles que les RMM, RPC etc. mais aussi de nouveaux objets dont la pertinence en termes de programme complet de DPC est loin d’être évidente [21]. De la même façon, les orientations nationales, qui doivent définir chaque année les thèmes prioritaires du DPC, ont été rédigées pour 2013 de telle manière qu’elles recouvrent toute la médecine et toutes les pratiques relatives aux soins de santé. Chacun peut y trouver son compte, mais des orientations aussi étendues reviennent à une absence d’orientation.
La contrainte de l’opérateur unique Un autre point qui pose question est le concept d’opérateur unique. Un programme de DPC doit intégrer l’action cognitive et l’analyse des pratiques (APP), nouvelle appellation de l’EPP, sur un même thème et doit être délivré par un seul organisme de DPC (ODPC). Dans la réalité du monde hospitalier, un praticien analyse ses pratiques dans le cadre d’un programme de son tome 43 > n811 > novembre 2014
équipe (RMM, CREX, etc.) et actualise ses connaissances par ses lectures, par des discussions entre pairs et en participant à des événements de formation, réunions scientifiques ou séminaires, organisés, le plus souvent, par les sociétés savantes. Les deux activités relèvent d’opérateurs différents, la commission médicale d’établissement pour l’APP, la société savante pour la formation cognitive. Dans les deux cas, les thèmes abordés sont multiples mais se complètent : un besoin d’amélioration identifié lors d’une activité d’APP va trouver une réponse dans l’activité « cognitive » du praticien. L’opérateur unique peut difficilement prendre en compte la diversité des situations de formations formelles et informelles qui irriguent le quotidien du médecin. Cela pose aussi le problème de la prise en compte des réunions scientifiques internationales qui sont indispensables pour le développement professionnel des spécialistes de haut niveau. Certes, les organisations médicales vont trouver des astuces pour contourner l’obstacle en passant des conventions de sous-traitance entre opérateurs. Par exemple, les universités tendent à s’associer avec les hôpitaux pour offrir l’un la partie cognitive du DPC sous forme de diplôme d’université (ou autres formations) et l’autre la partie APP par les RMM, CREX, RCP et autres dispositifs implantés dans les équipes médicales. Mais il eut été plus simple d’imaginer d’emblée qu’un professionnel puisse bâtir son programme de DPC en faisant appel à des opérateurs différents. C’est dans cet esprit que la fédération des spécialités médicales (FSM) a proposé le concept de « portefeuille du DPC », comportant, d’une part, une liste d’actions cognitives et, d’autre part, une liste de méthodes d’analyse des pratiques. Un praticien peut alors composer son programme de DPC en choisissant des actions de chaque liste, une « brique » formation et une « brique » APP pouvant relever d’opérateurs différents [22]. Ce concept est proche de celui qui a été mis en place au Canada sous le terme de DPC-autogéré [23]. Le praticien y dispose d’un dossier professionnel personnel en ligne ou portfolio. Il définit ses besoins de formation, il choisit librement, parmi l’offre, les propositions qui répondent au mieux à ses besoins, enregistre ce qu’il fait en termes de formation et d’analyse des pratiques (avec l’attestation des opérateurs), et fait le bilan de son DPC en fin d’année.
L’absence de barème L’absence de quantification de l’investissement personnel du professionnel pose aussi un problème. L’offre de programmes de DPC comporte une large gamme d’actions de formation qui va du diplôme d’université (plus de 60 heures d’enseignement présentiel) à une séance de e-learning de 2 heures, en passant par des séminaires ou ateliers de durées variées. En l’absence d’unité de mesure, toutes ces propositions sont équivalentes en tant que DPC, ce qui constitue une forme d’injustice. Le risque est de voir des professionnels opter pour les propositions les plus simples et les plus courtes pour satisfaire, à moindre effort,
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qu’en 2012 et quatre ans après la promulgation de la loi HPST, le DPC n’est toujours pas opérationnel. Pour expliquer ce retard, il y a d’abord une question de volume. La loi HPST a étendu l’obligation de DPC à l’ensemble des professionnels de santé. Cette option est louable sur le fond car les soins de santé sont une production collective et il est logique d’inciter tous les professionnels contribuant aux soins à s’engager dans des démarches d’amélioration continue de leurs pratiques. Cependant, cela entraîne un changement d’échelle pour l’administration du système. La France n’a pas réussi en 15 ans à mettre en place l’obligation de FMC, puis d’EPP pour 218 000 médecins, et il n’est pas sûr que d’élargir la cible à 1,14 millions de professionnels de santé soit de nature à faciliter l’implémentation du dispositif [20]. Au-delà de cet effet volume qui pose des problèmes de gestion, certaines options de mise en oeuvre du DPC génèrent des difficultés pratiques. Nous en développerons trois : le modèle administratif unique de DPC, la contrainte de l’opérateur unique et l’absence de barème.
Mise au point
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leur obligation de DPC. L’absence de barème ne permet pas de valoriser les situations diverses de maintien et d’acquisition des compétences qui font partie du quotidien du médecin. La plupart des pays industrialisés se sont dotés d’une unité de mesure des activités de FMC ou de DPC fondée sur la durée de l’activité et ont fixé des seuils minimum que chaque praticien doit atteindre. Qu’elle soit comptée en points ou en crédits, l’unité de temps correspond généralement à une heure d’activité avec parfois des nuances selon l’importance du contenu de l’activité. Au niveau européen, l’Union Européenne des Médecins Spécialistes propose un barème fondé sur des crédits, l’European Continuing Medical Education Credit, et a mis en place l’European Accreditation Council for Continuing Medical Education chargé d’accréditer les événements de formation, présentiels ou à distance dans les différents pays [6,24,25]. La mise en place du DPC était, et reste, une opportunité de rejoindre le système européen. En France, le rejet de l’idée de barème découle de l’option du modèle administratif unique et de la contrainte de l’opérateur unique. Tant que l’on restera dans l’idée d’un DPC identique pour tous, il est impossible d’envisager un seuil minimum d’investissement personnel qui puisse convenir à tous les métiers et tous les modes d’exercice. En Australie par exemple, les seuils minimaux sont définis par spécialité [26]. Ainsi, les anesthésistes doivent obtenir chaque année 100 crédits de formation et 100 crédits par des activités de gestion de la qualité alors que les médecins généralistes doivent obtenir 20 crédits de formation par an et 20 crédits d’évaluation des pratiques tous les 3 ans [26].
Un dispositif sous-dimensionné
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À ces questions conceptuelles s’ajoutent des difficultés de gestion. Les ressources nécessaires à l’OGDPC pour gérer l’ensemble du dispositif ont été manifestement sous-estimées. Bâti à partir de l’organisme qui s’occupait uniquement de la FMC des médecins libéraux, l’OGDPC n’a pas été conçu ni doté de moyens pour gérer le DPC de 1,14 millions de professionnels de statuts très différents [20]. Ce d’autant plus que l’obligation quinquennale est devenue annuelle, ce qui va amener à traiter un flux d’information considérable. Par ailleurs, l’OGDPC s’est concentré sur la fonction de gestion du financement des programmes de DPC pour les professionnels libéraux et ne s’est pas impliqué dans les réflexions de fond sur les conditions d’application du DPC des professionnels salariés des établissements de santé, des organismes de l’état, de l’assurance maladie, des collectivités territoriales ou d’autres organismes intervenant dans le champ de la santé. Le système d’information de l’OGDPC, peu ergonomique, a été conçu pour les professionnels libéraux et reste centré sur le calcul du coût des programmes et les processus de facturation. Le DPC est financé par l’assurance maladie dans le but de faciliter son indépendance vis-à-vis de l’industrie du médicament. Cependant, le dispositif de financement du DPC apparaît
complexe et peu lisible. Il existe 3 circuits principaux : les libéraux sont financés par l’OGDPC, les hospitaliers par le budget de la FMC de leur établissement qui peut en confier la gestion à l’Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) et les autres salariés par leur employeur selon des conventions collectives qui peuvent être très variables. Pour les hospitaliers, le budget disponible est plus que doublé si l’hôpital adhère à l’ANFH grâce à une redistribution de la taxe perçue sur l’industrie pharmaceutique. Mais peu d’hôpitaux ont pu en bénéficier en 2013 car l’information sur les circuits administratifs était confuse et fluctuante. Nul ne savait vraiment quelles étaient les sommes disponibles et quel était le plafond du budget par programme de DPC ou par praticien. Ce plafond a varié en cours d’année et nous avons appris fin 2013 qu’un praticien pouvait faire prendre en charge plusieurs programmes de DPC dans une année. De plus, se pose la question de l’ouverture du marché du DPC à la concurrence dans le cadre de l’espace européen. Les enjeux financiers du DPC ont tendance à occulter son intérêt premier qui devrait rester l’amélioration des pratiques professionnelles [6].
Les points positifs Il faut néanmoins tempérer cette vision quelque peu pessimiste en signalant les éléments positifs du dispositif. Il faut remarquer d’abord que les corps professionnels concernés par l’obligation de DPC semblent en avoir admis le principe. Nous n’avons pas trouvé d’écrit ni entendu de critiques exprimant une remise en cause du fondement même du DPC. Ce que nous disent les professionnels de terrain c’est que le dispositif est complexe, qu’ils n’y comprennent rien, et qu’ils attendent d’y voir plus clair pour s’y engager. Le deuxième élément très positif est que la mise en place du DPC a créé une dynamique de regroupement des différents organismes qui représentent un métier ou une spécialité. Ainsi, toutes les spécialités médicales (ou presque) sont parvenues à créer des Conseils nationaux professionnels de la spécialité (CNP) qui regroupent les sociétés savantes, les collèges universitaires, les syndicats et diverses associations professionnelles d’une même spécialité. Les CNP de spécialité réunissent tous les modes d’exercice de la spécialité et débattent activement de l’organisation du DPC en fonction des besoins et des particularités de la spécialité. Les CNP de spécialité sont regroupés dans la fédération des spécialités médicales (FSM) qui est aussi un lieu de débats, d’échanges d’expériences et de production d’idées orientés vers la mise en oeuvre du DPC. La FSM est mandatée par les CNP de spécialité pour être l’interlocuteur unique des tutelles et des instances de gestion du DPC pour l’ensemble des spécialités médicales. Ce mouvement qui conduit à avoir un organe de réflexion et de proposition pour le DPC d’une spécialité est à encourager et à développer pour chaque métier et chaque spécialité, y compris pour la médecine générale, afin de simplifier les interfaces avec l’administration. Il permet une représentation tome 43 > n811 > novembre 2014
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des médecins dans la régulation du DPC, qui se substitue au défaut d’engagement du conseil de l’ordre des médecins dans le champ de la qualité des pratiques professionnelles.
Propositions Notre propos n’est pas de remettre en cause le concept de DPC, qui représente une évolution positive de la FMC et a été adopté par de nombreux pays [1,26,27]. Il s’agit de faire évoluer sa mise en oeuvre afin de l’adapter aux besoins des professionnels et pour qu’il soit un réel vecteur d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins pour les patients [13]. Pour ce qui concerne les professionnels des établissements de santé, le DPC doit être une incitation pour déployer des programmes d’EPP collectifs, intégrés dans le fonctionnement des équipes, fondés sur l’analyse des pratiques réelles et orientés vers l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, en cohérence avec les attentes de la certification des établissements de santé [1,4,9]. Pour ce faire, nous proposons trois pistes de réflexion :
abandonner le modèle administratif unique de DPC et élaborer avec les organismes professionnels regroupés en CNP des modèles de DPC adaptés à chaque métier ; supprimer la contrainte de l’opérateur unique et permettre aux professionnels de faire appel à des opérateurs différents pour la formation et pour l’évaluation des pratiques ; définir un barème qui permette de quantifier l’effort du professionnel et de prendre en compte la diversité des situations formatives, et définir, par métier et par mode d’exercice, le niveau d’exigence minimal. La route est parfois longue pour qu’une belle idée s’inscrive dans la réalité. Le DPC suit un chemin semé d’obstacles et il ne faudrait pas que ces difficultés amènent à renoncer au principe même de DPC pour tous les professionnels de santé. En mettant en lumière certains de ces obstacles, nous espérons contribuer à faciliter la mise en oeuvre du DPC dans notre pays.
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Déclaration d’intérêts : l’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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